一個(gè)患者術(shù)后每天都有發(fā)作，發(fā)作情況和術(shù)前情況完全相同，他是目前年齡最小的結(jié)節(jié)性硬化患者，手術(shù)時(shí)僅有4個(gè)月，目前已經(jīng)隨訪近兩年，沒(méi)有任何發(fā)作。患者的智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育均與同齡人相近。術(shù)后腦電圖仍有放電。圖1為其切除范圍。還有1個(gè)患者術(shù)后21天內(nèi)每天發(fā)作二十余次，發(fā)作與之前發(fā)作有相同的發(fā)作類型，也有不同的發(fā)作類型，但是21天后再無(wú)任何發(fā)作，腦電圖術(shù)后仍有不少放電（關(guān)于結(jié)節(jié)性硬化術(shù)后放電在另外一篇文章中已經(jīng)詳細(xì)分析）。目前患者還在隨訪。剛手術(shù)后不到三個(gè)月，還沒(méi)有到復(fù)查腦電圖的時(shí)間。我們會(huì)進(jìn)一步隨訪。以下為切除范圍。圖2為切除范圍，圖3，4為術(shù)后發(fā)作情況。我們隨訪截至2019年底，有78個(gè)患者做了手術(shù)，其中有21個(gè)患者術(shù)后有發(fā)作或者有過(guò)數(shù)次發(fā)作之后再無(wú)發(fā)作。這21個(gè)患者中有9個(gè)（接近一半）是發(fā)作了數(shù)次后再無(wú)發(fā)作。其中有1個(gè)患者術(shù)后已經(jīng)8年了，僅在術(shù)后有兩次發(fā)作，之后再無(wú)發(fā)作。有1個(gè)患者在術(shù)后3個(gè)半月內(nèi)有發(fā)作，已經(jīng)隨訪兩年未發(fā)作；1個(gè)患者術(shù)后2個(gè)月內(nèi)發(fā)作，隨訪接近2年未發(fā)作（病例1）；1個(gè)患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)有發(fā)作，隨訪2年再無(wú)發(fā)作；1個(gè)患者術(shù)后2天有發(fā)作，之后隨訪近2年再無(wú)發(fā)作；其余有3個(gè)患者為高燒時(shí)發(fā)作1次，1個(gè)患者減藥時(shí)發(fā)作1次，之后未發(fā)作。術(shù)后發(fā)作時(shí)間從術(shù)后2天-3.5個(gè)月不等。目前這些患者的基因類型、病灶位置和術(shù)后數(shù)個(gè)月內(nèi)是否發(fā)作還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)特別明顯的相關(guān)性。術(shù)后一周是水腫的高峰期，患者術(shù)后一周內(nèi)發(fā)作多見(jiàn)。另外，結(jié)節(jié)性硬化是個(gè)多系統(tǒng)的疾病，它的致病機(jī)制是細(xì)胞增殖相關(guān)的，它目前具體的機(jī)制都不清楚，我們現(xiàn)在僅能根據(jù)結(jié)節(jié)性硬化的患者術(shù)后情況來(lái)逐步研究。所以結(jié)節(jié)性硬化患者術(shù)后應(yīng)多些耐心。在每個(gè)患者術(shù)前評(píng)估時(shí)我們科所有醫(yī)生都做了最大的努力，并且在工作之余隨時(shí)關(guān)注全球結(jié)節(jié)性硬化的最新文獻(xiàn)報(bào)道，但是關(guān)于機(jī)制這方面報(bào)道內(nèi)容不多。我科是全國(guó)結(jié)節(jié)性硬化患者手術(shù)最多的科室，希望在不久的將來(lái)可以從中找出疾病規(guī)律，幫助患者康復(fù)。

上一期我們向大家介紹了LITT技術(shù)——這一今年8月剛剛在我國(guó)開始使用的最新微創(chuàng)治療癲癇手段，這一期將向大家初步介紹LITT能夠用于哪些疾病，安全性及有效性如何。由于LITT具有激光精準(zhǔn)定位和溫度可控的優(yōu)點(diǎn)，LITT特別適合于位置深在、體積較小、鄰近腦功能區(qū)的神經(jīng)腫瘤及癲癇，而后者又涵蓋了顳葉癲癇、下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤、腦室旁灰質(zhì)異位、局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良、結(jié)節(jié)性硬化、海綿狀血管瘤等癲癇相關(guān)疾病。顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇與海馬硬化：既往而言，前顳葉切除術(shù)（ATL）一直是治療藥物難治性顳葉癲癇的最佳辦法。在一項(xiàng)關(guān)于LITT治療顳葉癲癇的研究中，通過(guò)對(duì)234例接受LITT治療的顳葉癲癇患者進(jìn)行隨訪顯示，術(shù)后1年癲癇無(wú)發(fā)作率為58%，術(shù)后第二年為57.5%。另一項(xiàng)來(lái)自癲癇權(quán)威刊物《Epilepsia》于2017年的報(bào)道，23例顳葉癲癇患者接受LITT，其中有15例存在海馬硬化。結(jié)果顯示術(shù)后1年隨訪時(shí)，65%的患者發(fā)作消失，其中典型海馬硬化患者這一數(shù)字可達(dá)到73%，較無(wú)海馬硬化的患者更加理想。這23例患者中18例患者術(shù)后第二天即出院，4例患者因頭痛惡心等癥狀治療數(shù)日后也康復(fù)出院，僅有1例術(shù)后出現(xiàn)了同向性偏盲。多項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪研究顯示，較開顱手術(shù)相比，顳葉癲癇患者在接受了LITT治療后，記憶、認(rèn)知等功能能夠得到更好的保護(hù)。下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤：下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤一直是較為棘手的一種癲癇綜合征，往往在兒童很小的年齡就開始起病，除了性早熟外，還可以表現(xiàn)出典型的“癡笑樣發(fā)作”，并且隨著時(shí)間的推移會(huì)出現(xiàn)其他的癲癇發(fā)作類型，嚴(yán)重影響患兒的生理及認(rèn)知發(fā)育。過(guò)去數(shù)十年里一直以開顱切除作為治療的金標(biāo)準(zhǔn)，然而由于病變深在，且鄰近重要功能區(qū)，使得這種開顱手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后并發(fā)癥多。2015年北京天壇醫(yī)院豐臺(tái)癲癇中心最先在國(guó)內(nèi)使用SEEG引導(dǎo)下射頻熱凝毀損治療下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤，大大降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，有超過(guò)70%的患者發(fā)作完全得到控制。與此同時(shí)，國(guó)外學(xué)者利用LITT治療下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤也取得了令人滿意的效果。根據(jù)全美排名第一的巴洛神經(jīng)外科研究所（Barrow Neurological Institute）在2018年的報(bào)道，該中心治療的71例下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤患者中93%的患者術(shù)后癡笑發(fā)作消失，其中14例接受了2次治療，2例患者接受了3次治療?；屹|(zhì)異位：灰質(zhì)異位是胚胎發(fā)育期神經(jīng)母細(xì)胞自腦室壁向腦皮質(zhì)移行過(guò)程中受阻，使部分灰質(zhì)永久性停留于室管膜與皮質(zhì)之間的一種先天性畸形，根據(jù)發(fā)生部位可分為腦室旁結(jié)節(jié)狀灰質(zhì)異位、皮質(zhì)下灰質(zhì)異位及帶狀灰質(zhì)異位，其中以第一種最為多見(jiàn)，表現(xiàn)為大小不等的神經(jīng)元結(jié)節(jié)襯于側(cè)腦室壁，其引起的最常見(jiàn)的癥狀即癲癇。與下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤一樣，目前國(guó)內(nèi)的主流治療方式多采用SEEG引導(dǎo)下的熱凝毀損。雖然不能像SEEG那樣采集到結(jié)節(jié)的異常放電以確定其致癇性，但LITT必然會(huì)為這種深在的病變提供一種新的毀損選擇方式。結(jié)節(jié)性硬化：結(jié)節(jié)性硬化綜合征即TSC（tuberous sclerosis complex）是一種常染色體顯性基因遺傳所引起的綜合征，主要包括皮膚改變（顏面淡紅色的皮脂腺瘤）及癲癇發(fā)作，可伴有智力減退。神經(jīng)影像學(xué)可顯示顱內(nèi)的多個(gè)結(jié)節(jié)狀異常病灶，目前需通過(guò)MRI、PET及SEEG等手段確定癲癇發(fā)作相關(guān)的結(jié)節(jié)，并進(jìn)行手術(shù)切除。雖然目前已有多個(gè)報(bào)道證實(shí)LITT治療TSC的安全性及有效性，但LITT沒(méi)有診斷作用，尚需結(jié)合SEEG確定致癇性結(jié)節(jié)為治療前提。局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良：局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良又稱FCD（focal cortical dysplasia），是由腦皮質(zhì)神經(jīng)元移行障礙或細(xì)胞增殖障礙所導(dǎo)致的一種疾病，屬于腦皮質(zhì)發(fā)育畸形的一種，在癲癇外科中非常常見(jiàn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)， FCD約占兒童癲癇手術(shù)患者的40-50%，占成人的20%左右。FCD有多種亞型，其中2型FCD較為局灶，手術(shù)預(yù)后更好。目前主要通過(guò)手術(shù)切除FCD以達(dá)到控制發(fā)作的目的，國(guó)外已有報(bào)道通過(guò)LITT對(duì)FCD進(jìn)行消融以控制癲癇發(fā)作。海綿狀血管畸形：海綿狀血管畸形舊稱海綿狀血管瘤，是一類以出血、癲癇為主要臨床表現(xiàn)的腦血管畸形，目前主要治療方式也是以開顱切除為主。據(jù)目前國(guó)外報(bào)道，約有60-80%的患者可以通過(guò)LITT完全控制住癲癇發(fā)作。島葉癲癇：島葉癲癇是局灶性癲癇中非常復(fù)雜的一類，其癥狀學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，必須經(jīng)過(guò)詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估才能確定，加上島葉位置深在，且被覆血管極多，大大增加了手術(shù)難度，因此無(wú)論是診斷還是治療，對(duì)癲癇外科中心都是極大的挑戰(zhàn)。2019年發(fā)表在神經(jīng)外科權(quán)威雜志《Neurosurgery》上的研究顯示，島葉癲癇患者在LITT術(shù)后獲得的無(wú)發(fā)作率為43%，較低于開顱手術(shù)的50%，兩者的安全性及有效性尚需進(jìn)一步研究。胼胝體切開：胼胝體切開術(shù)是癲癇外科中一種傳統(tǒng)的姑息性治療手段，在一些無(wú)法通過(guò)切除局限致癇灶來(lái)控制發(fā)作的病例中，可以嘗試用胼胝體切開術(shù)盡量減少患者發(fā)作，尤其是跌倒發(fā)作，如Lennox-Gastaut綜合征。目前主要通過(guò)開顱手術(shù)離斷兩側(cè)大腦之間的胼胝體，今后有望通過(guò)LITT完成這一離斷過(guò)程，在保證效果的同時(shí)最大程度降低創(chuàng)傷。根據(jù)2020年芝加哥大學(xué)醫(yī)院的報(bào)道，利用LITT對(duì)Lennox-Gastaut患者行胼胝體切開后，10例病人中有6例病人發(fā)作減少80%以上，有2例病人發(fā)作完全消失。總的來(lái)說(shuō)，LITT的優(yōu)勢(shì)在于微創(chuàng)、風(fēng)險(xiǎn)低，術(shù)后患者恢復(fù)快，而且可以實(shí)現(xiàn)多次毀損。LITT治療失敗的患者經(jīng)評(píng)估后仍有機(jī)會(huì)進(jìn)行切除性手術(shù)治療，因此在開顱手術(shù)之前，適宜的患者可以首先考慮LITT，即使失敗也不會(huì)影響后續(xù)治療。作為率先開展該技術(shù)的北京天壇醫(yī)院癲癇外科，目前已經(jīng)完成了LITT對(duì)海馬硬化、下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤、局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良及灰質(zhì)異位的治療，患者術(shù)后均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，并在治療后數(shù)日即出院，明顯少于開顱手術(shù)的術(shù)后平均住院日?，F(xiàn)另有海綿狀血管畸形、胼胝體切開術(shù)、癲癇相關(guān)低級(jí)別膠質(zhì)瘤的患者通過(guò)了術(shù)前評(píng)估及治療方案溝通，目前等待LITT治療，希望在完成對(duì)各個(gè)癲癇病種治療之后，能夠嚴(yán)謹(jǐn)并客觀地評(píng)估該技術(shù)的適應(yīng)癥及效果，以為廣大癲癇患友盡快提供更安全、更先進(jìn)、更有效的治療手段。

小強(qiáng)今年24歲，從出生后第二個(gè)月開始突然出現(xiàn)哆嗦、抽搐，當(dāng)時(shí)家人以為孩子缺鈣，就帶孩子去醫(yī)院治療，但一直無(wú)法確診。直到1歲2個(gè)月的時(shí)候，才被診斷為結(jié)節(jié)性硬化癥。這是一種非常罕見(jiàn)的疾病，發(fā)病率為1/100000~3/100000，而且是一種遺傳性疾病，小強(qiáng)的爸爸從小就患有這種疾病。首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院功能神經(jīng)外科周健這種病的臨床癥狀表現(xiàn)多為面部皮脂腺瘤、癲癇發(fā)作和智力低下。小強(qiáng)的面部臉上有以鼻子為中心、向鼻翼兩段延伸長(zhǎng)出蝴蝶形狀的結(jié)節(jié)點(diǎn)，因此這個(gè)病也叫作“蝴蝶結(jié)癥”。除了臉上有結(jié)節(jié)，小強(qiáng)脖子上、腰背上都長(zhǎng)有一大片、一大片的皮脂腺瘤。（這也是很多結(jié)節(jié)性硬化癥患者的特點(diǎn)）兒子被醫(yī)生判“死刑”后媽媽不離不棄癲癇發(fā)作是困擾小強(qiáng)最厲害的。每天早晨睡醒后就會(huì)抽搐發(fā)作，形式為每次發(fā)作都有右側(cè)腋窩有過(guò)電感，然后右側(cè)上肢不自主抽動(dòng)，最后全身抽搐，完全沒(méi)有了意識(shí)。而且發(fā)作頻率異常頻繁，每天有幾十次之多，每次都要持續(xù)兩三個(gè)小時(shí)之久。曾經(jīng)有兩次，小強(qiáng)的癲癇發(fā)作異常嚴(yán)重，從前一天晚上11點(diǎn)一直抽到第二天上午12點(diǎn)，抽搐了有12小時(shí)之長(zhǎng)，被推進(jìn)ICU重癥監(jiān)護(hù)室搶救，當(dāng)時(shí)醫(yī)生已經(jīng)告訴他們要做好心理準(zhǔn)備。好在最后搶救過(guò)來(lái)。在小強(qiáng)一兩歲的時(shí)候，媽媽帶著他去北京各大醫(yī)院就診，很多醫(yī)生都勸她放棄，更有醫(yī)生斷言：孩子活不過(guò)十三歲，除非有奇跡發(fā)生。但媽媽只聽到了“有奇跡發(fā)生”這句話，沒(méi)有放棄，帶孩子跑遍了北京、天津很多醫(yī)院治療，聽說(shuō)哪兒可以治好，就去哪兒。但遺憾的是，醫(yī)生都告訴他們無(wú)法手術(shù)，只能吃藥治療，但癲癇一直沒(méi)有控制住。這二十多年帶孩子去各醫(yī)院治療掏空了家里積蓄，小強(qiáng)媽媽由于文化水平較低、年齡偏大，只能做一些保潔、后廚工作，收入很低。即使這樣，她仍不放棄孩子的治療。這些年奔波操勞，媽媽臉上皺紋很多，白頭發(fā)也有不少，看起來(lái)比同齡人老了很多。4月底，媽媽抱著最后一搏的心態(tài)帶著小強(qiáng)來(lái)到我院癲癇中心找到了我。多技術(shù)精確定位致癇“石頭”結(jié)節(jié) 實(shí)施定點(diǎn)清除詳細(xì)評(píng)估檢查后發(fā)現(xiàn)，患者顱內(nèi)有多發(fā)結(jié)節(jié)，甚至達(dá)到了幾十個(gè)。如何找到引起癲癇發(fā)作的結(jié)節(jié)是治療最重要的一步。進(jìn)一步評(píng)估發(fā)現(xiàn)，小強(qiáng)腦內(nèi)有一些像“大石頭”一樣的鈣化結(jié)節(jié)點(diǎn)，最突出的位于左額和右頂?shù)膬蓧K大結(jié)節(jié)，但腦電監(jiān)測(cè)后發(fā)現(xiàn)左側(cè)額部的“石頭”（鈣化結(jié)節(jié)點(diǎn)）才是引起癲癇放電的元兇，也叫致癇結(jié)節(jié)。只有將這塊“大石頭”取出，小強(qiáng)的癲癇發(fā)作才有可能控制住。但是左額這塊“大石頭”位于腦深部，通過(guò)腦表面，肉眼無(wú)法看到，而且這塊“大石頭”表面還覆蓋著支配胳膊腿活動(dòng)的大腦組織，那么如何精確找到這塊“大石頭”，定點(diǎn)清除而又保護(hù)好大腦組織是手術(shù)成功的關(guān)鍵。手術(shù)時(shí)應(yīng)用術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)，精確定位了“石頭”部位，發(fā)現(xiàn)這塊石頭就在運(yùn)動(dòng)區(qū)，手術(shù)稍有不慎就會(huì)造成小強(qiáng)下肢活動(dòng)出現(xiàn)問(wèn)題。小強(qiáng)的體重有200多斤，如果真的出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，對(duì)本人及家屬將是一個(gè)沉重負(fù)擔(dān)。術(shù)中又應(yīng)用了電生理監(jiān)測(cè)，精確定位到小強(qiáng)大腦皮層的運(yùn)動(dòng)區(qū)及與“大石頭”之間的關(guān)系選擇好了手術(shù)的路經(jīng)，經(jīng)過(guò)4個(gè)多小時(shí)手術(shù)，順利將這塊“大石頭”完整取出。術(shù)后小強(qiáng)癲癇沒(méi)有再發(fā)作，就連右側(cè)腋窩的過(guò)電感也消失了，已經(jīng)可以自主下地行走，沒(méi)有任何不適感覺(jué)，目前已順利出院。手術(shù)切除帶來(lái)新希望結(jié)節(jié)性硬化癥又稱結(jié)節(jié)性腦硬化，本病可歸類于神經(jīng)皮膚綜合征（亦稱斑痣性錯(cuò)構(gòu)瘤病），是源于外胚層的器官發(fā)育異常所致，病變累及神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚和眼，也可累及中胚層、內(nèi)胚層器官如心、肺、骨、腎和胃腸等。臨床以面部皮脂腺瘤、癲癇發(fā)作及智能減退為特征。我國(guó)有20多萬(wàn)的結(jié)節(jié)性硬化癥患者。針對(duì)結(jié)節(jié)性硬化癥的治療，過(guò)去多認(rèn)為結(jié)節(jié)性硬化患者顱內(nèi)結(jié)節(jié)多發(fā)，有的甚至達(dá)到幾十個(gè)，無(wú)法采取手術(shù)治療，只有反復(fù)調(diào)整藥物，但實(shí)際上這樣治療多數(shù)效果不佳。很多結(jié)節(jié)性硬化癥患者也只能常年忍受癲癇發(fā)作的痛苦。應(yīng)當(dāng)綜合評(píng)估患者結(jié)節(jié)性硬化癥的病情，如可以明確找到引發(fā)癲癇的結(jié)節(jié)位置，就可通過(guò)手術(shù)切除結(jié)節(jié)而獲得癲癇的根治。三博癲癇中心近15年來(lái)手術(shù)治療了100多例結(jié)節(jié)性硬化癥患者，隨診觀察切除性手術(shù)后患者癲癇發(fā)作得到良好控制的比例達(dá)85%以上，證明手術(shù)可以有效緩解甚至治愈結(jié)節(jié)性硬化引起的癲癇。如通過(guò)常規(guī)檢查無(wú)法確定引發(fā)癲癇的結(jié)節(jié)位置，可將顱內(nèi)電極埋藏至腦內(nèi)，探測(cè)導(dǎo)致癲癇發(fā)作的結(jié)節(jié)，明確位置后再行開顱切除手術(shù)。部分患者如癲癇發(fā)作較為廣泛、彌散，無(wú)法定位結(jié)節(jié)點(diǎn)，可通過(guò)迷走神經(jīng)刺激手術(shù)抑制放電進(jìn)行姑息性治療，也稱神經(jīng)調(diào)控治療，可在一定程度上控制癲癇發(fā)作。

本文以2017版中國(guó)結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)腎血管平滑肌脂肪瘤診療與管理專家共識(shí)為藍(lán)本，希望通過(guò)通俗化的解讀幫助患者朋友及其親屬對(duì)單純的腎錯(cuò)構(gòu)瘤及結(jié)節(jié)硬化癥相關(guān)性腎錯(cuò)構(gòu)瘤在診療上的異同有一些初步的了解，從而更好地促進(jìn)醫(yī)患雙方的溝通。但相關(guān)疾病的具體診療措施仍需在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下根據(jù)患者的個(gè)體情況進(jìn)行抉擇。如若有患者朋友以之為依據(jù)對(duì)自身病情進(jìn)行機(jī)械的“自我診療”，則和筆者科普的目的南轅北轍了。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院泌尿外科杜躍軍在接受超聲、CT等影像學(xué)檢查時(shí)，“腎臟實(shí)性占位”是一個(gè)讓患者朋友們視之色變的診斷。關(guān)于腎臟實(shí)性占位，專業(yè)醫(yī)生常常會(huì)提及兩個(gè)“90%”，即約90%是惡性腫瘤，且其中約90%是腎細(xì)胞癌。而在占比約10%的腎臟良性腫瘤中，腎錯(cuò)構(gòu)瘤是最為常見(jiàn)的一個(gè)類型。腎錯(cuò)構(gòu)瘤病因不明，多發(fā)于中年女性，因其由不同比例的脂肪組織、平滑肌及畸形血管構(gòu)成，又稱為腎血管平滑肌脂肪瘤（Renal Angiomyolipoma，RAML）。過(guò)去認(rèn)為RAML是很少見(jiàn)的一種疾病，近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展和人們對(duì)健康體檢的重視，其檢出率逐漸升高。多數(shù)腎錯(cuò)構(gòu)瘤患者在早期并無(wú)明顯癥狀，當(dāng)其體積增大到一定程度后可能引起腹部膨隆并在腹部觸及腫塊，因?yàn)閴浩揉徑鞴俸徒M織還可導(dǎo)致腰腹脹痛等不適。較大體積的腎錯(cuò)構(gòu)瘤可能自發(fā)或因碰撞等外力因素誘發(fā)破裂出血，患者往往會(huì)出現(xiàn)腰腹疼痛和血尿等癥狀，嚴(yán)重的大出血可導(dǎo)致失血性休克，如延誤診治可危及生命。除了小部分脂肪含量極低的腫瘤，多數(shù)腎錯(cuò)構(gòu)瘤可通過(guò)超聲、CT及磁共振（MR）等影像學(xué)檢查手段得以確診。在臨床中約80%的患者屬于單純的腎錯(cuò)構(gòu)瘤，腫瘤多為單側(cè)單發(fā)。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于瘤體小于3cm的無(wú)癥狀患者可以不少于每年1次的頻率密切隨訪。對(duì)于大于3cm的腫瘤，則應(yīng)該根據(jù)腫瘤的大小、數(shù)量及位置采取微創(chuàng)或開放、保腎或全腎切除等不同的手術(shù)方式進(jìn)行治療。隨著早期診斷率的提高和外科技術(shù)上的發(fā)展，目前大部分的腎錯(cuò)構(gòu)瘤可以通過(guò)微創(chuàng)的腹腔鏡/后腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行保腎腫瘤切除。對(duì)于出現(xiàn)破裂出血的的錯(cuò)構(gòu)瘤患者，在急性期我們首先要注意防治休克，如病情穩(wěn)定可以保守治療4-6周后再考慮進(jìn)一步的外科處理，對(duì)于持續(xù)不能自限的出血可首先考慮行選擇性腎動(dòng)脈栓塞，必要時(shí)甚至需切除患腎挽救生命。值得高度重視的是，約有20%的患者，腎錯(cuò)構(gòu)瘤只是一種叫做結(jié)節(jié)性硬化癥（Tuberous Sclerosis Complex，TSC）的全身性疾病的一部分，其腫瘤往往為雙側(cè)、多發(fā)且瘤體較大。TSC是一種由于TSC1或TSC2基因突變導(dǎo)致而引起的常染色體顯性遺傳性病，可能累及人體的所有器官，但以腎、腦、皮膚、心臟和肺表現(xiàn)突出。其中腎臟病變、癲癇及新生兒心臟橫紋肌瘤是TSC患者常見(jiàn)的死因。2012年國(guó)際TSC共識(shí)委員會(huì)制定了臨床診斷和基因診斷兩個(gè)獨(dú)立的TSC診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床診斷主要依靠患者的11個(gè)主要特征和6個(gè)次要特征（表1），具有2個(gè)主要特征或1個(gè)主要特征+2個(gè)及以上次要特征均可確診為TSC；若僅具有1個(gè)主要特征或只有2個(gè)次要特征為可能診斷。在非病變組織中檢測(cè)出TSC1或TSC2基因致病性突變可以確診為TSC，推薦采用外周血標(biāo)本進(jìn)行基因檢測(cè)，但是基因檢測(cè)陰性不能排除TSC的診斷。對(duì)于TSC患者，腎錯(cuò)構(gòu)瘤只是全身性疾病的一部分，如果忽視了對(duì)TSC的診斷，盲目的手術(shù)切除不僅存在極高的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，也可能使患者腎功能難以保存甚至徹底喪失。研究發(fā)現(xiàn)TSC1或TSC2基因突變引起TSC1/TSC2復(fù)合體功能異常，解除了對(duì)雷帕霉素靶蛋白復(fù)合體1（mechanistic target of rapamycin complex 1，mTORC1）的抑制作用，最終導(dǎo)致了TSC的發(fā)生。這也正是mTOR受體抑制劑依維莫司能夠有效治療TSC相關(guān)腎錯(cuò)構(gòu)瘤的理論基礎(chǔ)。關(guān)于依維莫司對(duì)于TSC相關(guān)腎錯(cuò)構(gòu)瘤（TSC-RAML）的治療，國(guó)際上有一項(xiàng)叫做EXIST-2的高質(zhì)量臨床試驗(yàn)，其結(jié)果顯示經(jīng)過(guò)平均46.9個(gè)月的治療及觀察，高達(dá)58%的患者獲得了腫瘤體積縮小50%以上的顯著療效，這些患者藥物開始見(jiàn)效的平均時(shí)間大約為2.9個(gè)月。并且在治療期間患者腎功能損害的發(fā)生率明顯下降，不良反應(yīng)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度均隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)明顯降低，因?yàn)樗幬锊涣挤磻?yīng)而停藥的比例也極低。2018年，中國(guó)的研究者也證實(shí)了依維莫司在中國(guó)TSC-RAML患者中的療效和安全性，RAML緩解的中位時(shí)間為3個(gè)月，治療3、6、12個(gè)月的RAML緩解率分別為52.9%、58.8%、66.7%，皮膚病變緩解率亦達(dá)到37.5%?；贓XIST-2和中國(guó)的臨床研究中的數(shù)據(jù)，美國(guó)食品藥品管理局（FDA）和中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）分別于2012年和2016年正式批準(zhǔn)依維莫司用于治療TSC-RAML成人患者。依維莫司治療TSC-RAML患者的常見(jiàn)不良反應(yīng)包括口腔炎、鼻咽炎、皮疹、頭痛、咳嗽和高膽固醇血癥，女性患者還會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)；但多數(shù)癥狀較輕不需要調(diào)整依維莫司劑量，部分反應(yīng)較重者可考慮減量或暫停依維莫司，對(duì)于副作用嚴(yán)重者，如難以控制的肝腎功能損害等，則應(yīng)及時(shí)停藥?？谇谎资且谰S莫司作為常見(jiàn)的副作用，常發(fā)生在治療開始后的1個(gè)月內(nèi)，開始服藥時(shí)就預(yù)防性使用0.5 mg/5 ml無(wú)乙醇地塞米松溶液，每次10 ml含漱2 min后吐出，每天重復(fù)3-4次，可以明顯改善口腔炎的發(fā)生。在不良反應(yīng)可控的前提下，應(yīng)盡可能長(zhǎng)期足量使用依維莫司（10mg 口服 1/日）。但是出于減少并發(fā)癥以及節(jié)約費(fèi)用的目的，在足量治療不少于6個(gè)月的基礎(chǔ)上，在醫(yī)生的指導(dǎo)下也可以嘗試間歇性治療或低劑量治療（低劑量治療應(yīng)維持最低血藥濃度8 ng/mL以上為宜）。TSC-RAML患者依維莫司治療期間，應(yīng)在起始2周、6周、12周，其后每3-6個(gè)月評(píng)估其安全性、血壓及腎功能變化，在治療3、6個(gè)月及其后的每6個(gè)月應(yīng)行腹部MRI等影像檢查評(píng)估腫瘤情況。簡(jiǎn)而言之，無(wú)論是否與TSC相關(guān)，對(duì)于小于3cm的腎錯(cuò)構(gòu)瘤，一般進(jìn)行不少于每年一次的隨訪觀察即可。對(duì)于大于3cm的腫瘤，尤其是多發(fā)、雙側(cè)及瘤體較大的，我們應(yīng)注意排除TSC的可能性。如明確與TSC相關(guān)，則原則上應(yīng)把mTOR受體抑制劑作為治療的首選或一線方案，手術(shù)及介入等侵入性治療手段應(yīng)作為二線治療或綜合治療的一部分。對(duì)于mTOR抑制劑治療效果欠佳或小部分（2-4%）有腫瘤惡變風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以考慮外科手術(shù)治療，以保腎手術(shù)治療為主，盡量避免腎切除術(shù)。（南方醫(yī)院 杜躍軍）

結(jié)節(jié)性硬化是個(gè)涉及皮膚、腎臟、肺臟、心臟、眼睛、大腦等多個(gè)系統(tǒng)的疾病，雖然涉及多個(gè)系統(tǒng)，但是由于其它臟器的疾病不易發(fā)現(xiàn)，癲癇往往是患者就醫(yī)的主要原因。結(jié)節(jié)性硬化表現(xiàn)的癲癇中大約50%患者是藥物難治性癲癇，所以藥物治療只能控制一部分患者的病情，藥物控制不理想的患者需要手術(shù)治療。但也不是所有的患者手術(shù)后都不發(fā)作的，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)隨訪半年的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)有73.3%患者術(shù)后達(dá)到無(wú)發(fā)作，有85%患者術(shù)后無(wú)發(fā)作和發(fā)作明顯減少，也就是說(shuō)還有15%患者仍有反復(fù)發(fā)作，仍需要進(jìn)一步進(jìn)行二次手術(shù)評(píng)估治療。那到底是什么因素影響著手術(shù)效果？我們把患者的基因類型，發(fā)作類型，起病年齡，家族史等對(duì)手術(shù)的影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)：無(wú)家族史的患者，也就是基因突變?yōu)樾律蛔兊幕颊咚麄兊男g(shù)后無(wú)發(fā)作率高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而有家族史的患者術(shù)后無(wú)發(fā)作率低一些。其余的因素如起病年齡，發(fā)作類型，基因突變類型并沒(méi)有對(duì)手術(shù)無(wú)發(fā)作率或者發(fā)作減少率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是局灶性發(fā)作患者，未發(fā)現(xiàn)基因突變和TSC2基因突變患者術(shù)后無(wú)發(fā)作或者發(fā)作減少比例高。結(jié)節(jié)性硬化為藥物難治性癲癇，核磁為多結(jié)節(jié)病灶，但是致癇灶往往是單一病灶或者有主要局限區(qū)域，通過(guò)詳細(xì)術(shù)前評(píng)估可準(zhǔn)確識(shí)別出致癇結(jié)節(jié)，獲得很好的手術(shù)療效。所以，建議患者在診斷結(jié)節(jié)性硬化后積極治療，若堅(jiān)持兩年藥物治療效果不好，可考慮手術(shù)治療，目前電極植入技術(shù)可以監(jiān)測(cè)到深部的結(jié)節(jié)病灶，達(dá)到精準(zhǔn)定位地目的，是結(jié)節(jié)性硬化患者的福音。

癲癇發(fā)生在80-95%結(jié)節(jié)性硬化患者，很多患者家屬都比較關(guān)注患者的癲癇發(fā)作。當(dāng)然，癲癇發(fā)作是結(jié)節(jié)性硬化患者最主要的臨床表現(xiàn)，并且癲癇會(huì)導(dǎo)致智力低下，如果患者獨(dú)處還有可能發(fā)生生命危險(xiǎn)。但是，結(jié)節(jié)性硬化它是一個(gè)多系統(tǒng)的疾病，會(huì)涉及到皮膚，腎，肺，心，眼睛，大腦等多個(gè)臟器，如果病灶涉及大腦會(huì)導(dǎo)致癲癇及智力低下，但是如果其它臟器也有病變同樣需要引起關(guān)注。接下來(lái)總結(jié)一下結(jié)節(jié)性硬化各個(gè)臟器的病變情況。色素脫失斑是最常見(jiàn)、最早出現(xiàn)的皮膚病，在正常人群發(fā)生率是4.7%，在結(jié)節(jié)性硬化患者是97%。面部血管纖維瘤是第二常見(jiàn)皮膚異常，大約在3-5歲至青春期出現(xiàn)，70-75%患者出現(xiàn)面部血管纖維瘤。甲周纖維瘤會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)會(huì)發(fā)展，大概會(huì)到50歲停止生長(zhǎng)。60-80%患者出現(xiàn)腎的問(wèn)題，主要為腎血管平滑肌瘤，腎囊腫，腎細(xì)胞癌。腎血管平滑肌瘤(AML）是多發(fā)的，發(fā)生在雙側(cè)腎皮質(zhì)，出現(xiàn)年齡一般在10.5歲，在10-20歲之間數(shù)量和大小可逐漸增長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)比較多但是大多對(duì)身體沒(méi)有什么影響。但有可能會(huì)發(fā)生腹膜后出血。有部分會(huì)發(fā)生終末期腎病。腎血管平滑肌瘤是結(jié)節(jié)性硬化患者最常見(jiàn)的死亡原因。20-50%患者出現(xiàn)良性上皮囊腫，3%患者囊腫和多囊腎一起出現(xiàn)。2-4%的TSC患者發(fā)生腎細(xì)胞癌。室管膜下星形細(xì)胞瘤（SEGA）經(jīng)常在兒童或者青少年期生長(zhǎng)，在20歲之后生長(zhǎng)的不多見(jiàn)。部分患者會(huì)出現(xiàn)腦積水，需要手術(shù)切除，如果檢查出SEGA需要每年復(fù)查。肺部的改變一般為肺淋巴管血管平滑肌瘤(LAM)和多灶小結(jié)節(jié)肺細(xì)胞增生（MMPH），LAM主要在女性中出現(xiàn)，男性很少出現(xiàn)，女性中發(fā)生率為26-49%，發(fā)生率和年齡相關(guān)，每年增長(zhǎng)8%，21歲之前發(fā)生率在27%，40歲以后在81%。MMPH男性和女性都會(huì)出現(xiàn)。18歲檢查肺CT經(jīng)常為陰性，如果陰性可以在30歲掃描一次CT，之后5-10年掃描一次；如果陽(yáng)性則2-3年監(jiān)測(cè)一次肺功能和高分辨率CT，如果不治療會(huì)逐漸出現(xiàn)肺功能下降，和嚴(yán)重的呼吸中止。LAM是患者重要的死亡原因。視網(wǎng)膜錯(cuò)構(gòu)瘤發(fā)生在50%結(jié)節(jié)性硬化患者，病變很多年都穩(wěn)定，和年齡無(wú)關(guān)。雖然大多數(shù)視網(wǎng)膜錯(cuò)構(gòu)瘤是靜止的，一般不會(huì)影響視力，但需要每年進(jìn)行檢查。有些患者會(huì)出現(xiàn)視力下降和疼痛。三分之二到四分之三的患者會(huì)出現(xiàn)一個(gè)或者多個(gè)心臟橫紋肌瘤，一般沒(méi)有癥狀，在產(chǎn)前B超可以檢查出。心臟橫紋肌瘤不會(huì)增長(zhǎng)而且會(huì)在幾個(gè)月齡內(nèi)會(huì)縮小。需要定期復(fù)查，如果瘤太大會(huì)導(dǎo)致死亡。對(duì)于有癲癇發(fā)作的結(jié)節(jié)性硬化患者可能在醫(yī)院就診時(shí)醫(yī)生已經(jīng)建議完善腹部B超，心臟彩超，肺部CT，大腦CT，眼底等檢查，可是如果患者TSC基因突變來(lái)自家屬一方，患者家屬仍需要關(guān)注這些檢查，因?yàn)楹苡锌赡懿∽兩婕暗搅似渌K器（包括大腦），只是沒(méi)有表現(xiàn)出癥狀而已。

今天，我想帶領(lǐng)大家認(rèn)識(shí)一種罕見(jiàn)的遺傳性腎腫瘤：結(jié)節(jié)性硬化癥-腎血管平滑肌脂肪瘤（簡(jiǎn)稱TSC-RAML）。可能很多人對(duì)此很陌生，聞所未聞。這種遺傳性疾病發(fā)病率較低，在臨床不多見(jiàn)，但往往病情較為嚴(yán)重，需要我們每一位患者引起重視。1、什么是結(jié)節(jié)性硬化癥-腎血管平滑肌脂肪瘤（簡(jiǎn)稱TSC-RAML）我們先來(lái)了解一下什么是結(jié)節(jié)性硬化癥（TSC）？TSC是一種以全身多器官錯(cuò)構(gòu)瘤病變?yōu)樘卣鞯某Ｈ旧w顯性遺傳性疾病，可以累積人體多個(gè)器官組織，包括大腦、腎臟、肺、皮膚等諸多器官。TSC的新生兒發(fā)病率為1/10000~1/6000，目前國(guó)內(nèi)尚缺乏相關(guān)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，推測(cè)中國(guó)有超過(guò)10萬(wàn)的TSC患者。基因診斷可以作為獨(dú)立診斷標(biāo)準(zhǔn)，如果發(fā)現(xiàn)TSC1/TSC2兩個(gè)致病性基因突變，則直接確診為TSC。TSC-RAML是此病在腎臟病變的一種表現(xiàn)，是一種不同于常稱為腎臟錯(cuò)構(gòu)瘤（或單純性腎血管平滑肌脂肪瘤）的特殊遺傳性疾病。絕大多數(shù)患者可表現(xiàn)為雙側(cè)腎臟同時(shí)發(fā)病，70-90%呈現(xiàn)雙側(cè)多發(fā)性錯(cuò)構(gòu)瘤表現(xiàn)。約10%腎AML患者合并TSC，TSC患者中超過(guò)80%有腎臟AML表現(xiàn)。臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為：發(fā)病年齡小、雙側(cè)多發(fā)、易出血等。下面幾張圖是一位女性患者的腎臟CT平掃影像，可以發(fā)現(xiàn)雙腎均有多發(fā)錯(cuò)構(gòu)瘤的表現(xiàn)。其中右側(cè)錯(cuò)構(gòu)瘤已于5年前行手術(shù)一次，當(dāng)時(shí)已經(jīng)切除了絕大部分的錯(cuò)構(gòu)瘤。左腎最大的錯(cuò)構(gòu)瘤有12cmx10cm大小。2、如何診斷結(jié)節(jié)性硬化癥（TSC）TSC的診斷主要包括兩個(gè)方面：臨床診斷和基因診斷：（一）臨床診斷：TSC的臨床特征分為11個(gè)主要特征和6個(gè)次要特征，患者具有2個(gè)主要特征或1個(gè)主要特征以及2個(gè)以上次要特征可確診為TSC。如果患者具有1個(gè)主要特征或2個(gè)次要特征為TSC可疑診斷。臨床診斷“11主+6次”具體內(nèi)容見(jiàn)表1。表1：TSC臨床診斷“11主+6次”標(biāo)準(zhǔn)（二）基因診斷：檢測(cè)到TSC1或TSC2基因致病性突變可以確診為TSC。值得注意的是，應(yīng)用傳統(tǒng)的基因檢測(cè)方式有10-25％的TSC患者無(wú)法檢出基因突變。因此，基因檢測(cè)陰性不能排除TSC。此時(shí)需要結(jié)合臨床診斷全面評(píng)估。表2：TSC診斷流程圖3、如何治療TSC-RAML由于TSC是一種全身性遺傳疾病，目前無(wú)有效的根治手段。TSC-RAML治療總體原則是最大限度的保留腎臟功能，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。主要治療方法包括：觀察等待、藥物治療、動(dòng)脈栓塞和手術(shù)。（1）、觀察等待：是一種非藥物、非手術(shù)的治療措施。對(duì)于直徑＜3cm的無(wú)癥狀的腎錯(cuò)構(gòu)瘤患者可以選擇定期到門診隨訪，檢測(cè)錯(cuò)構(gòu)瘤生長(zhǎng)變化、腎功能、血壓等臨床指標(biāo)。（2）藥物治療：mTOR抑制劑（依維莫司/飛尼妥為代表藥）是目前主要治療的藥物。臨床研究表明：RAML緩解的中位時(shí)間為3個(gè)月，治療3、6、12個(gè)月的RAML緩解率分別為52.9%、58.8%、66.7%?？梢?jiàn)口服3個(gè)月的依維莫司可縮小接近50%的瘤體。治療劑量為依維莫司10 mg，每天1次，口服。定期監(jiān)測(cè)患者血藥濃度，每3-6個(gè)月進(jìn)行腎臟MRI或CT檢查，以評(píng)估RAML大小變化情況。（3）選擇性腎動(dòng)脈栓塞（DSA）：對(duì)于那些有血尿的患者，可以選擇考慮先用DSA栓塞出血的腎動(dòng)脈。有些患者通過(guò)使用DSA栓塞起到縮小或者延緩腫瘤發(fā)展的目的。但此種治療也有其局限性，因?yàn)門SC-RAML往往具有雙側(cè)、多發(fā)的特點(diǎn)，單個(gè)病灶的DSA栓塞并不能起到完全緩解的作用，同時(shí)DSA栓塞也會(huì)帶來(lái)一些并發(fā)癥，如腰痛腰酸、急性腎衰、出血和感染等問(wèn)題。（4）手術(shù)：對(duì)于mTOR抑制劑治療無(wú)效或進(jìn)展的TSC-RAML、具有惡性潛能的上皮樣AML以及部分單個(gè)巨大的TSC-RAML患者，手術(shù)治療是一種有效的選擇。但是由于RAML往往呈現(xiàn)雙側(cè)多發(fā)等特點(diǎn)，手術(shù)往往不能完整切除所有病灶，過(guò)若干年后腫瘤復(fù)發(fā)會(huì)再次增大。同時(shí)手術(shù)也有相應(yīng)并發(fā)癥，包括出血、感染、殘留腎臟萎縮、腎功能丟失等等。手術(shù)遵循的原則是：除因大量出血需進(jìn)行搶救性手術(shù)外，應(yīng)盡量避免腎切除術(shù)等導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥的手術(shù)。4、總結(jié)（1）TSC是一種常染色體顯性遺傳性疾病，其臨床表現(xiàn)個(gè)體化差異大，常常累及人體多個(gè)器官和系統(tǒng)。累及腎臟主要表現(xiàn)為雙側(cè)多發(fā)的腎錯(cuò)構(gòu)瘤。（2）TSC的診斷主要包括臨床診斷和基因診斷。臨床診斷遵循“11主+6次”標(biāo)準(zhǔn)；基因診斷為檢測(cè)到TSC1或TSC2突變。（3）TSC-RAML目前主要通過(guò)藥物和手術(shù)綜合治療，要秉承一種理念“三分手術(shù)，七分綜合”。以依維莫司/飛尼妥為代表的mTOR抑制劑是TSC-RAML治療的基石。參考文獻(xiàn)：2020年《結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)腎血管平滑肌脂肪瘤診療與管理專家共識(shí)》

患者男，33歲。出生3個(gè)月后出現(xiàn)成簇樣點(diǎn)頭動(dòng)作，當(dāng)時(shí)診斷為“嬰兒痙攣癥”，口服藥物（具體不詳）未再發(fā)后自行停藥。 1986年（7歲）無(wú)明顯原因出現(xiàn)四肢強(qiáng)直抽搐，伴嘴角抽動(dòng)，眼球上翻、意識(shí)喪失等動(dòng)作，就診于新華醫(yī)院行頭顱CT后結(jié)果回示：雙側(cè)腦室旁多發(fā)散在斑點(diǎn)狀鈣化影，右側(cè)明顯，出院診斷為“結(jié)節(jié)性硬化癥”，并予以卡馬西平片（0.1gqn）口服，患者不規(guī)律服藥，此后至今全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作平均每月1-2次，近一個(gè)月口服藥物自行加為（早0.15g 晚0.2g） 患者面部出現(xiàn)丘疹具體時(shí)間不詳，平素體健。智力較同齡人差，初中畢業(yè)，在家跟隨父親修摩托車，無(wú)藥物食物過(guò)敏史，無(wú)肝炎、肺結(jié)核等傳染病史。 查體;鼻及兩側(cè)對(duì)稱分布粟粒至綠豆大圓形丘疹，咖啡色。中心較密集，周邊較散在，呈離心性分布。最上可至額部，最下達(dá)下頜，兩側(cè)可波及眉尖。一般體檢及神經(jīng)科體檢未見(jiàn)明顯異常。骶尾部有鯊魚皮樣稍隆起于皮膚的肥厚性斑塊，形狀不規(guī)則,邊界較清晰。其余各系統(tǒng)表現(xiàn)：心臟受累：三尖瓣輕度反流，心功能未受明顯影響。肝臟、腎臟受累：存在多發(fā)強(qiáng)回聲占位病變。腦CT檢查：雙側(cè)側(cè)腦室室管膜下、右側(cè)側(cè)腦室旁室散在數(shù)個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)狀鈣化影。腦液腔系統(tǒng)未見(jiàn)明顯擴(kuò)張，中線結(jié)構(gòu)居中。掃描野內(nèi)顱骨骨質(zhì)未見(jiàn)異常。結(jié)節(jié)性硬化概述：又稱結(jié)節(jié)性腦硬化、Bourneville病、斑痣性錯(cuò)構(gòu)瘤?。粴w類于神經(jīng)皮膚綜合征；源于外胚層的器官發(fā)育異常所致；病變累及神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚和眼,也可累及中胚層和內(nèi)胚層器官如心肺、骨、腎和胃腸等；以面部血管纖維瘤、癲癇發(fā)作及智能減退為臨床主要特征；病因：常染色體顯性遺傳病,常見(jiàn)散發(fā)病例；基因定位于9q34或16p13.3,即TSC1和TSC2基因的突變或受精卵中攜帶有TSC的突變。臨床表現(xiàn)：常侵犯多臟器及組織、且任何器官或組織幾乎均可受累,故臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣；以癲癇發(fā)作、面部血管纖維瘤和智力障礙最常見(jiàn)；可僅有三癥之一,亦有完全無(wú)癥狀而病理檢查發(fā)現(xiàn)；最常見(jiàn),常為主要診斷依據(jù)：血管纖維瘤，色素脫失斑：發(fā)生率85%，葉形、卵圓形或不規(guī)則形白斑，軀干及上下肢均可出現(xiàn),在紫外線下更明顯綠色顆粒狀皮斑：發(fā)生率20%，多見(jiàn)于腰及下背部皮膚，局部增厚而粗糙略高出皮膚灰褐色,直徑自幾毫米至5～6cm指(趾)甲下纖維瘤：發(fā)生于青春期，自甲溝長(zhǎng)出，有時(shí)為本病惟一的皮膚損害，可見(jiàn)牛奶咖啡色素斑,皮膚纖維瘤等

面部長(zhǎng)時(shí)間的“青春痘”可能為痤瘡，但是還有一種可能是面部血管纖維瘤，它是結(jié)節(jié)性硬化皮膚改變的一種。面部纖維瘤經(jīng)常長(zhǎng)在鼻翼兩側(cè)，呈"蝴蝶狀"，使用各種激素及抗生素并不能使其消除，反而隨著年齡的增長(zhǎng)還會(huì)繼續(xù)擴(kuò)大，它不是僅在青春期出現(xiàn)。如果出現(xiàn)這種情況就要警惕是不是患結(jié)節(jié)性硬化。結(jié)節(jié)性硬化（Tuberous Sclerosis Complex,TSC）是一個(gè)累及多系統(tǒng)的疾病，主要臨床特征包括皮膚方面疾病，癲癇發(fā)作和智力低下，另外還有心臟、腎臟和肺等多臟器受累。發(fā)病率為1/6000-1/10000，沒(méi)有性別的區(qū)分。皮膚方面會(huì)出現(xiàn)鯊魚皮斑，略高出正常皮膚，局部皮膚增厚粗糙，呈灰褐色或微棕色斑塊；甲床下纖維瘤；色素脫失斑；牛奶咖啡斑；另外還有今天所說(shuō)的血管纖維瘤。肺出現(xiàn)淋巴管肌瘤病，心臟出現(xiàn)橫紋肌瘤，腎出現(xiàn)血管平滑肌脂肪瘤（AML）和腎囊腫，50%患者有視網(wǎng)膜膠質(zhì)瘤，稱為晶體瘤。并不是所有患者都會(huì)在以上多個(gè)系統(tǒng)有病變，有些患者僅累及皮膚，正因?yàn)槿绱撕芏嗷颊卟](méi)有引起重視，也不知道自己得了結(jié)節(jié)性硬化。那么結(jié)節(jié)性硬化是由什么原因?qū)е碌模瑸槭裁闯霈F(xiàn)如此廣泛的臨床表現(xiàn)？它是由TSC1和TSC2基因突變導(dǎo)致的遺傳性疾病，它根據(jù)致病基因的不同，將結(jié)節(jié)性硬化分為TSC1和TSC2。TSC1基因和TSC2基因均為腫瘤抑制基因，他們編碼的蛋白質(zhì)不同，編碼的蛋白質(zhì)在組織中廣泛表達(dá)，于體內(nèi)形成Hamartin-Tuberin復(fù)合體，基因突變后信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路異常激活，導(dǎo)致結(jié)節(jié)性硬化的發(fā)生。如果發(fā)現(xiàn)自身有面部血管纖維瘤，建議做個(gè)基因檢測(cè)，重點(diǎn)關(guān)注TSC基因，如果檢測(cè)出有基因突變，則會(huì)有遺傳給下一代的風(fēng)險(xiǎn)，概率大約為50%。目前沒(méi)有辦法進(jìn)行基因治療的，但是各個(gè)系統(tǒng)的改變可以治療。血管纖維瘤也不例外，它是可以減少的，比如下圖在涂抹了雷帕霉素后病變會(huì)減少。雷帕霉素是一種免疫抑制劑，對(duì)結(jié)節(jié)性硬化的各個(gè)臟器病變都可以起到減少甚至消失的作用，建議在醫(yī)生的建議下使用。

結(jié)節(jié)性硬化是個(gè)涉及皮膚、腎臟、肺臟、心臟、眼睛、大腦等多個(gè)系統(tǒng)的疾病，雖然涉及多個(gè)系統(tǒng)，但是由于其它臟器的疾病不易發(fā)現(xiàn)，癲癇往往是患者就醫(yī)的主要原因。當(dāng)患者表現(xiàn)為癲癇的時(shí)候，首先應(yīng)做個(gè)長(zhǎng)程腦電圖監(jiān)測(cè)，接下來(lái)應(yīng)藥物治療，藥物治療需要根據(jù)患者的癲癇發(fā)作類型而決定，往往需要2-3種藥物或者更多的藥物來(lái)控制癲癇，如果藥物控制良好，則繼續(xù)服用藥物治療。但是由于結(jié)節(jié)性硬化表現(xiàn)的癲癇中大約50%患者是藥物難治性癲癇，所以藥物治療只能控制一部分患者的病情，藥物控制不理想的患者需要手術(shù)治療，手術(shù)治療需要詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估，需要準(zhǔn)備的檢查有長(zhǎng)程腦電圖抓發(fā)作監(jiān)測(cè)，3T核磁掃描結(jié)果，PET結(jié)果，詳細(xì)病史包括起病年齡，發(fā)作表現(xiàn)，藥物控制情況等等。術(shù)前評(píng)估決定患者是否可以手術(shù)以及哪種手術(shù)？如果病灶明確，可以直接切除病灶；如果不明確，需要植入電極進(jìn)一步確定病灶，然后再切除病灶。手術(shù)治療結(jié)節(jié)性硬化的成功率為80%左右。另外需要注意的是，患者在診斷結(jié)節(jié)性硬化后需要做基因檢測(cè)以明確自己的基因突變類型，以及家庭中其它成員是否有基因突變。因?yàn)殡m然他們沒(méi)有表現(xiàn)出癲癇，不代表就沒(méi)有結(jié)節(jié)性硬化，可能會(huì)有其它系統(tǒng)的改變，只是沒(méi)有癥狀一直沒(méi)有發(fā)現(xiàn)。如果存在基因突變，代表這個(gè)基因突變會(huì)遺傳給下一代，遺傳概率為50%，另外需要完善和患者一樣的檢查，比如：腹部B超，肺部高分辨CT，眼底檢查（圖1為視網(wǎng)膜錯(cuò)構(gòu)瘤），皮膚檢查（圖2A為面部血管纖維瘤，B為指甲纖維瘤，C為白斑，D為鯊魚皮斑），核磁檢查，如果存在異常則需要服藥治療。結(jié)節(jié)性硬化患者的這些臟器的改變是會(huì)進(jìn)一步進(jìn)展的，需要3-5年定期復(fù)查這些檢查。