結節(jié)性硬化是個涉及皮膚、腎臟、肺臟、心臟、眼睛、大腦等多個系統的疾病，雖然涉及多個系統，但是由于其它臟器的疾病不易發(fā)現，癲癇往往是患者就醫(yī)的主要原因。當患者表現為癲癇的時候，首先應做個長程腦電圖監(jiān)測，接下來應藥物治療，藥物治療需要根據患者的癲癇發(fā)作類型而決定，往往需要2-3種藥物或者更多的藥物來控制癲癇，如果藥物控制良好，則繼續(xù)服用藥物治療。但是由于結節(jié)性硬化表現的癲癇中大約50%患者是藥物難治性癲癇，所以藥物治療只能控制一部分患者的病情，藥物控制不理想的患者需要手術治療，手術治療需要詳細的術前評估，需要準備的檢查有長程腦電圖抓發(fā)作監(jiān)測，3T核磁掃描結果，PET結果，詳細病史包括起病年齡，發(fā)作表現，藥物控制情況等等。術前評估決定患者是否可以手術以及哪種手術？如果病灶明確，可以直接切除病灶；如果不明確，需要植入電極進一步確定病灶，然后再切除病灶。手術治療結節(jié)性硬化的成功率為80%左右。另外需要注意的是，患者在診斷結節(jié)性硬化后需要做基因檢測以明確自己的基因突變類型，以及家庭中其它成員是否有基因突變。因為雖然他們沒有表現出癲癇，不代表就沒有結節(jié)性硬化，可能會有其它系統的改變，只是沒有癥狀一直沒有發(fā)現。如果存在基因突變，代表這個基因突變會遺傳給下一代，遺傳概率為50%，另外需要完善和患者一樣的檢查，比如：腹部B超，肺部高分辨CT，眼底檢查（圖1為視網膜錯構瘤），皮膚檢查（圖2A為面部血管纖維瘤，B為指甲纖維瘤，C為白斑，D為鯊魚皮斑），核磁檢查，如果存在異常則需要服藥治療。結節(jié)性硬化患者的這些臟器的改變是會進一步進展的，需要3-5年定期復查這些檢查。

結節(jié)性硬化患者的病灶往往是多個，經常彌漫分布于整個大腦。結節(jié)性硬化中有92%患者臨床表現為癲癇，這其中又有大于50%患者為藥物難治性癲癇，這部分患者需要手術治療。結節(jié)性硬化引起癲癇的部位都是結節(jié)區(qū)域，切除一個或者多個結節(jié)后手術效果往往較好。那結節(jié)性硬化的手術療效如何？國外的文獻總結他們的病例得出對結節(jié)性硬化患者隨訪兩年后無發(fā)作率為40-80%，在隨訪五年后無發(fā)作率下降為：30-75%，無發(fā)作率差別如此之大，主要是由于每個研究的手術技術及患者手術時間差別較大。目前國內還沒有報道過結節(jié)性硬化長時間隨訪的無發(fā)作率的統計結果，我們通過對結節(jié)性硬化患者兩年以上的隨訪發(fā)現結節(jié)性硬化手術治療的效果為80%，不論患者是TSC1基因突變還是TSC2基因突變，目前患者仍在隨訪中。結節(jié)性硬化是個多病灶的疾病，手術前需要詳細的術前評估，術前評估過程中往往需要核磁、PET、腦電圖、發(fā)作癥狀一起來決定致癇結節(jié)，但是腦電圖和發(fā)作癥狀往往更為重要，直接決定能不能找到導致癲癇發(fā)生的結節(jié)。如果發(fā)作期腦電圖和癥狀一致那么往往可以直接切除病灶，如果發(fā)作期腦電圖和癥狀不一致，需要植入電極治療，找到致癇的結節(jié)，然后對結節(jié)實施熱凝，熱凝后如果仍有發(fā)作需要進一步開顱切除病灶。圖中為患者植入電極后。另外，很多患者在術后半年到一年無發(fā)作但是腦電圖仍然有放電，這個比例占60%，這不免給患者及患者家屬帶來了擔憂。目前認為：術后的放電既分布在被切除結節(jié)的周圍也分布在未被切除的結節(jié)腦區(qū)，雖然術后還有放電，但是大部分患者是不發(fā)作的。由于結節(jié)性硬化是多病灶的疾病，很多患者家屬還擔心，沒有切除的結節(jié)會不會繼續(xù)增大，會不會再次導致癲癇？目前認為：未被切除的結節(jié)不會繼續(xù)增長，但是未被切除的結節(jié)是否還會不會導致癲癇，還沒有明確的定論。所以，術后無發(fā)作患者，仍需定期復查腦電圖，建議長程腦電圖檢查（一夜或者24小時腦電圖），以監(jiān)測術后的放電情況及是否有電發(fā)作。結節(jié)性硬化患者應早期手術，如果在規(guī)律服藥情況下患者一直有臨床發(fā)作，會導致患者的智力發(fā)育落后，手術治療可以減少或者消除癲癇放電，促進智力發(fā)育的進步，改善患者的生活水平，減少家庭的困擾。

結節(jié)性硬化是由TSC1和TSC2基因突變導致的，50-60%患者是TSC2基因突變，20-30%是TSC1基因突變，10%未見基因突變，也就是說大部分患者都有基因突變，并且會遺傳給下一代。有基因突變的患者中有60%-70%是新生突變，也就是說大部分患者只是自己發(fā)生了基因突變，不是由父母遺傳來的，父母往往都沒有攜帶基因突變。TSC1基因是位于9號染色體，TSC2基因位于16號染色體，也就是說兩者在人體內染色體的位置不同。位置的不同可能導致了不同基因突變的患者臨床表現和各個臟器的病變程度不同。TSC2和TSC1基因突變患者的區(qū)別在哪里呢？首先是大腦結節(jié)數量的不同，TSC2型比TSC1型的結節(jié)數量更多，像下圖這個圖片，TSC2型雙側大腦半球彌漫性的結節(jié)病灶，結節(jié)體積比較大，TSC1型的結節(jié)就比較少，體積比較小。圖1為TSC1型核磁表現，圖2為TSC2型核磁表現，高信號為結節(jié)。TSC2型比TSC1型的各個器官比如大腦、腎臟，肺，心臟，眼，皮膚病變都較重，智力也更差一些。腦電圖方面， TSC2型比TSC1型的腦電圖發(fā)作起始區(qū)域更局灶，也就是說雖然TSC2型的結節(jié)更大更多但是往往發(fā)作起始腦電圖是一個區(qū)域或者某個結節(jié)起始，更好找到致癇結節(jié)。TSC1雖然結節(jié)少，體積小，但是腦電圖發(fā)作起始比較彌漫一些，就是腦電圖起始更廣一些涉及多個腦區(qū)，這是對多個患者統計的一個結果，但是針對個體這也不是絕對的，如果需要手術評估是要具體評估的。另外，很多家屬都比較關心基因突變類型，因為在基因報告里經常會有“錯義突變，無義突變，移碼突變，剪切突變，大片段缺失或者外顯子缺失”這樣的描述，目前的認識是錯義突變的患者往往臨床表現相對較輕，而無義突變臨床表現較重，大片段缺失臨床表現更重。

結節(jié)性硬化患者在藥物治療一段時間后復查腦電圖，結果顯示是正常的或者有少量放電，并且患者家屬幾年都沒有觀察到患者有臨床發(fā)作，在考慮減藥后又重新出現發(fā)作，這時患者家屬就很疑惑：為什么明明腦電圖正常了，也不發(fā)作了，孩子還會再發(fā)作？且患者智力仍然落后？ 事實上，結節(jié)性硬化患者腦電圖正常也沒有觀察到臨床發(fā)作就確定患者真的就沒有發(fā)作嗎？ 文獻報道，由于結節(jié)性硬化患者的病灶較多，有百分之20%的結節(jié)性硬化患者有電發(fā)作，所謂電發(fā)作就是只能通過腦電圖記錄到，不會表現出來，所以家屬根本觀察不到臨床表現。而很多患者在做腦電圖時往往監(jiān)測時間太短，只監(jiān)測了數個小時，導致不能記錄到電發(fā)作，而此時可能腦電圖也沒有異常放電，所以腦電圖結果顯示為正常。 文獻特別強調，一定要監(jiān)測長時間的腦電圖來監(jiān)測患者是否有電發(fā)作，如果有電發(fā)作是不能停止藥物治療的，如果藥物治療兩年仍然顯示電發(fā)作或者有臨床發(fā)作可能還需要手術治療。 門診我們遇到一例患者，家屬詢問“他的孩子已經兩年沒有發(fā)作了，是否可以停藥了？" 在做腦電圖時我們仍然建議他做個長時間腦電圖比如24小時腦電圖，腦電圖結果出來后顯示在腦電圖監(jiān)測的最后一小時顯示患者電發(fā)作數次。 這種情況下我們建議不能停藥，繼續(xù)服藥治療。試想一下如果他只是做了數個小時是不能監(jiān)測出電發(fā)作的，可能已經停藥了，而之后又會重新發(fā)作，這樣反反復復對患者及家屬都是極其煎熬的。這3張圖都是患者在腦電圖監(jiān)測中記錄到的電發(fā)作腦電圖。 所以對于結節(jié)性硬化的致癇結節(jié)的機制還不是很明確的情況下建議患者要做個長時間的腦電圖來排除是否有電發(fā)作。雖然結節(jié)性硬化患者本身由于基因突變的原因導致智力落后， 但是電發(fā)作也會導致患者智力倒退或者遲滯不前，如果患者腦電圖顯示正常但是智力仍然減退，可能不僅要考慮基因突變，也要考慮是否存在電發(fā)作。

Part 1 這是一場“美麗”的遇見那是半年前的一個普通的門診。看了一下午門診，我已經有些疲憊，“28號，吳XX，請進來?！遍T被推開了，是一對母女，母親個子不高，穿著樸素，棕黑色的皮膚上布滿了皺紋，是在強烈的陽光下長期勞作的痕跡。女兒瘦瘦小小的，看上去只有14、15歲的樣子，一直怯生生的躲在她的母親后面，左半邊臉被濃密的劉海遮住，只露出半邊臉，穿著寬大的不合尺寸的運動服，顯得更加瘦小。“醫(yī)生，我?guī)遗畠簛砜床?，在湛江和廣州看了好多醫(yī)院也沒弄明白到底是什么病”，她媽媽首先開口說到。 我點開電腦資料查看一下，是首次來我院就診的患者，沒有任何資料。資料顯示19歲，感覺和她的女兒年齡不符。我抬頭看了看面前的小女孩，一眼就注意到了她臉上不一樣的“蝴蝶斑”，刻意放下來的劉海就是為了遮擋左邊額頭上的斑紋，我立刻想到了一種疾病，多發(fā)性結節(jié)硬化癥，又稱為TSC-AML綜合癥。TSC-AML綜合癥是一種以全身多器官錯構瘤病變?yōu)樘卣鞯某Ｈ旧w顯性遺傳性疾病 。發(fā)病率極低，約0.1/10萬，常累及多個組織器官，主要表現為多處色素脫失斑，臉部血管纖維瘤（蝴蝶斑）或頭部纖維斑塊、腎多發(fā)平滑肌血管脂肪瘤（錯構瘤）、多發(fā)視網膜錯構瘤等病變。

西京醫(yī)院癲癇與遺傳罕見病多學科會診中心概述：結節(jié)性硬化癥是累及多個系統的罕見病。結節(jié)性硬化在眼部的表現常常被忽視。視網膜星形細胞錯構瘤（RAH）是少見的視網膜良性腫瘤，好發(fā)于兒童，尤其是患有結節(jié)性硬化或少數神經纖維瘤病的患者。流行病學特征：約50%的結節(jié)性硬化患者眼內有RAH生長，孤立生長的RAH較罕見。極少數神經纖維瘤病患者也可見眼內RAH。臨床分型：根據眼底表現分為三型。第I型為白色透明/半透明的扁平隆起，第II型是黃白色鈣化的桑葚狀腫物，第III型是前兩型的過渡。臨床特征：多數患眼內的RAH非常穩(wěn)定，定期隨診即可。在少見情況下，RAH可表現為浸潤性生長，造成嚴重的并發(fā)癥，如玻璃體積血、視網膜脫離、新生血管性青光眼等。研究顯示，惡性表現的RAH多發(fā)生于5歲以下的患兒。RAH在眼內的位置、大小及所造成的并發(fā)癥不盡相同，患者視力及視野受損的程度各不相同。鑒別診斷：RAH好發(fā)于兒童，需與視網膜母細胞瘤和視網膜色素上皮聯合錯構瘤進行鑒別診斷。眼底照相、OCT、紅外成像等多模式影像有一定診斷價值。治療建議：目前診斷RAH無特殊治療，應以長期隨訪觀察為主。對于有增生傾向或已造成眼內嚴重并發(fā)癥的病例，可酌情予以視網膜激光光凝、TTT、PDT、瘤體切除、放射敷貼，甚至眼球摘除等治療。在做創(chuàng)傷性較大的治療之前，也可以嘗試mTOR 抑制劑的治療。眼 科 竇國睿 神經內科 鄧艷春

結節(jié)性硬化的精準診療和管理西京醫(yī)院 王萱 鄧艷春結節(jié)性硬化是一種罕見的遺傳性疾病，可導致身體多部位中正常組織的過度生長形成非癌(良性)腫瘤。結節(jié)性硬化患者的癥狀和體征大不相同，常在嬰兒期或兒童期被發(fā)現，但有些結節(jié)性硬化癥患者的體征和癥狀非常輕微，直到成年后才被診斷出來。雖然目前結節(jié)性硬化癥沒有治愈的方法，其病程或嚴重程度也無法預測，但藥物治療可以控制癥狀。1、癥狀結節(jié)性硬化的癥狀是由身體某些部位的非癌性增生(良性腫瘤)引起的，最常見的部位是大腦、眼睛、腎臟、心臟、肺和皮膚，根據組織增生的大小和位置，癥狀體征大不相同。雖然結節(jié)性硬化的體征和癥狀因人而異，但它們包括:（1）皮膚異常。大多數結節(jié)性硬化患者的皮膚呈淺色，或在指甲下或周圍出現小塊、無害、光滑的增厚或微紅腫塊。兒童時期面部就開始出現粉刺樣的增生也很常見。（2）癲癇發(fā)作。癲癇可以是結節(jié)性硬化的首發(fā)癥狀。在嬰幼兒中，一種表現為頭部和腿部的反復痙攣被稱為嬰兒痙攣的癲癇發(fā)作最為常見。（3）認知障礙。結節(jié)性硬化患者可有發(fā)育遲緩，有時伴有智力障礙或學習障礙，也可以發(fā)生精神健康障礙，如自閉癥或注意缺陷/多動障礙(ADHD)。（4）行為問題。常見的行為問題包括多動、自殘或攻擊傾向及情緒調整問題。（5）腎臟問題。大多數結節(jié)性硬化患者的腎臟會出現非癌性增生。（6）心臟的問題。若存在心臟組織的非癌性增生，通常在出生時癌性增生組織體積是最大的，隨著孩子年齡的增長而萎縮。（7）肺的問題。肺部的非癌性組織增生可能會引起咳嗽或呼吸短促，尤其在體育活動或鍛煉時，女性比男性更常見。（8）眼部異常。在眼睛后部(視網膜)的感光組織上，非癌性增生表現為白色斑塊。這些非癌性增生可以不影響視力。2、何時需要看醫(yī)生？結節(jié)性硬化的體征和癥狀可在出生時被發(fā)現，或者在兒童期疾病最初的跡象和癥狀才被發(fā)現，若注意到上述結節(jié)性硬化的任何跡象或癥狀，就應及時就診。3、病因及危險因素以下兩種情況均可導致結節(jié)性硬化的發(fā)生：（1）細胞分裂錯誤。大約三分之二的結節(jié)性硬化癥患者的TSC1或TSC2基因(與結節(jié)性硬化癥相關的基因)發(fā)生了新的突變，而且沒有結節(jié)性硬化癥的家族史。（2）遺傳問題。大約三分之一的結節(jié)性硬化癥患者從父母那里繼承了TSC1或TSC2基因的改變。如果父母一方有結節(jié)性硬化，則有高達50%的機會把這種疾病遺給孩子。4、診斷根據患者的癥狀和體征不同，結節(jié)性硬化患者可能在神經內科、心內科、眼科、皮膚科或腎內科就診，并做以下檢查以幫助診斷。（1）評估癲癇發(fā)作腦電圖可以記錄大腦的電活動情況，通過腦電圖監(jiān)測評估癲癇發(fā)作。（2）頭顱、肺部、腎臟評估ü 核磁共振（MRI）：可用于評估顱內神經細胞非正常增生。ü CT：可用于評估顱內/肺部組織非癌性增生。ü 超聲：多用于評估腎臟組織非癌性增生。（3）心臟評估ü 心臟彩超：使用聲波產生心臟的圖像。ü 心電圖：記錄心臟電活動。（4）眼部檢查重點對視網膜進行檢查。（5）發(fā)育與精神行為的評估由精神病學專科醫(yī)生、心理醫(yī)生評估患者發(fā)育、智力障礙程度及存在的行為問題。（6） 基因檢測基因檢測是精確診斷結節(jié)性硬化的重要檢查，患者只需通過抽血即可完成。如果患兒在沒有家族病史的情況下被診斷為結節(jié)性硬化，父母雙方也可以考慮進行基因檢測篩查結節(jié)性硬化。結節(jié)性硬化患者在生育年齡之前可以進行基因咨詢。5、治療雖然目前結節(jié)性硬化沒有治愈的方法，但通過治療仍可以控制特定的癥狀。例如：（1）藥物治療。雷帕霉素是治療結節(jié)性硬化最重要的藥物，可以用來治療某些無法通過手術切除的腦部和腎臟腫瘤?？拱d癇藥物可以用來控制癲癇發(fā)作。氨己烯酸及其他抗癲癇藥也可用于治療結節(jié)性硬化相關性癲癇的治療。難治性癲癇患者還可以選擇微創(chuàng)的神經調控療法，例如迷走神經刺激術（VNS）或腦深部電刺激（DBS）。（2）手術。如果組織的異常增生影響到特定器官(如腎臟或心臟)的功能，可以通過手術切除這種生長。（3）其他治療。早期干預幫助有發(fā)育遲緩和行為問題的兒童適應課堂和社會生活；與心理醫(yī)生交談幫助孩子接受并適應這種疾病。

結節(jié)性硬化的患者，很多從嬰兒期就開始出現癲癇，有1/3的會出現嬰兒痙攣，嚴重影響患兒的智力。如果治療過于拖沓，很可能導致智力損失無法挽回的局面。所以一個好的治療流程非常重要。越早終止發(fā)作，越早獲益。 一旦出現嬰兒痙攣，早期就用ACTH或者甲基強的松龍沖擊，無效后選擇氨基酸口服。如果這些措施不管用，其它藥物再管用的幾率比較低。近年來用雷帕霉素或者依維莫司治療，也取得了一定的效果，但是并非所有的人都敏感，結節(jié)性硬化的基因診斷很重要。 如果這些措施都不管用，建議三個月無效就可以盡早嘗試生酮飲食，再三個月不管用開始外科治療。能通過外科切除的，要積極行切除性手術，不可以的，采用迷走神經刺激。時間就是健康，時間就是智力。甚至一些持續(xù)放電的結節(jié)，都會對兒童造成不良影響。所以，結節(jié)性硬化患者一定要到專業(yè)的癲癇中心，在結節(jié)硬化性標準治療流程指導下開展治療。 本文系王夢陽醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

結節(jié)性硬化癥(tuberous sclerosis complex，TSC)是神經皮膚綜合征中相對常見的一種，人群患病率為1/(6000-10000)。TSC是一種常染色體顯性遺傳性疾病，但約2/3無陽性家族史?？沙霈F腦、皮膚、周圍神經、腎等多器官受累，臨床特征是面部血管纖維瘤、癲癇發(fā)作和智能減退，腦部常見神經元移行障礙，典型表現為多發(fā)性結節(jié)，可見于室管膜下和大腦皮層。TSC一直缺乏特異性治療，預后不良。近年明確了其致病性基因突變，揭示了哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)通路過度激活在TSC發(fā)病中的特異性意義，從而發(fā)現了可能逆轉甚至治愈本病的靶點，并且很有前景的治療藥物（雷帕霉素即西羅莫司、依維莫司等）已經上市，使得治愈或者控制本病成為希望。2012年最新的診斷標準：臨床診斷標準：對改良Gomez標準進行歸納簡化，把TSC的主要表現分為主要指標(11項)和次要指標(6項)。主要指標包括：(1)色素脫失斑(≥3處，直徑≥5mm)；(2)面部血管纖維瘤(≥3處)或頭部纖維斑塊；(3)指(趾)甲纖維瘤(≥2處)；(4)鯊魚皮樣斑；(5)多發(fā)性視網膜錯構瘤；(6)腦皮層發(fā)育不良(包括皮質結節(jié)和白質放射狀移行線)；(7)室管膜下結節(jié)；(8)SEGA；(9)心臟橫紋肌瘤；(10)LAM(如果和血管平滑肌脂肪瘤同時存在，則合并為1項主要指標)；(11)AML(≥2處)。次要指標包括：(1)“斑斕”皮損；(2)牙釉質點狀凹陷(＞3處)；(3)口內纖維瘤(≥2處)；(4)視網膜色素脫失斑；(5)多發(fā)性腎囊腫；(6)非腎性錯構瘤。診斷簡化為2層，更便于臨床應用：(1)確定診斷：至少滿足2項主要指標或1項主要指標加2項次要指標；(2)可能診斷：滿足1項主要指標或2項次要指標。那么那些病人需要行基因檢測呢：1.臨床診斷尚不明確，比如只有一項主要診斷標準，或1項主要指標加1項次要指標或2項次要指標。換句話說就是不能確診診斷的，需要行基因檢測來明確。國際2012基因診斷標準：只要證實存在TSC1或TSC2的致病性突變，即可明確診斷本病，從而明確了基因診斷的特異性地位。2.臨床已經確診，是否需要做基因檢測？回答是需要的。目的：（1）明確基因類型，不同基因類型臨床轉歸不一樣，病情的輕重程度也會有區(qū)別。（2）明確基因突變類型，可用于分析家庭成員可能的患病風險。如家里多個孩子，患病的孩子明確了基因突變類型，可用于驗證其他無臨床癥狀或者臨床癥狀很輕的孩子的基因類型，是否患病。父母患病可以檢測孩子是否患病（可能暫無癥狀或者癥狀很輕）。有些臨床無癥狀父母有生育二胎的意愿，可以待明確患病孩子的基因突變類型來指導產前診斷，將來出生一個健康的孩子。隨著患兒的長大，也存在將來結婚生育的問題，只有明確了患者的基因突變類型，將來才可能指導下一代的產前診斷，出生一個正常孩子。3.但10％-25％的TSC患者TSC1或TSC2突變檢測陰性，這些患者，目前復旦大學附屬兒科醫(yī)院神經內科可以進行高精度測序，能在這些陰性患兒中找到大部分基因突變，明確基因突變類型?，F在有國家課題支持，病家只需負擔一半費用（4500元，課題承擔另外4500元），因為費用比較高，課題經費有限，所以名額有限，有需要的患者可以前來我科結節(jié)性硬化門診就診咨詢，或在平臺上聯系我。TSC是少見的多系統疾病，大多呈現為隱匿發(fā)生、不斷發(fā)展加重的疾病過程，臨床應重視系統的長期隨訪，把握各種輔助檢查的適應證，以協助早期發(fā)現患者尚無明顯癥狀的病灶。針對令臨床醫(yī)師困惑的上述問題，2012年TSC國際共識會議提出了相應建議和規(guī)范：對于新診斷或待確診的TSC患者，應詳細詢問家族史，常規(guī)行皮膚、口腔和眼科檢查；建議行基因檢測；同時行腦、腎、肺的功能和影像檢查。對于3歲以下嬰幼兒，應常規(guī)行超聲心動圖檢查。對有癲癇或可疑癲癇發(fā)作者，及時檢查腦電圖。對于明確診斷或高度懷疑的TSC患者，應定期復查腦部影像學檢查(25歲以下無癥狀者，建議每年行腦磁共振成像檢查)。指南還特別關注TSC相關的精神、神經、行為障礙，尤其是兒童患者。在發(fā)育的各關鍵階段，如0-＜3歲、3-＜6歲、6-＜9歲、12-＜16歲以及18-＜25歲，建議開展行為、智力、神經精神系統評估，成年后必要時仍需全面評估。本文系丁一峰醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。