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鄧艷春主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 神經(jīng)內(nèi)科 結(jié)節(jié)性硬化的精準(zhǔn)診療和管理西京醫(yī)院 王萱 鄧艷春結(jié)節(jié)性硬化是一種罕見的遺傳性疾病，可導(dǎo)致身體多部位中正常組織的過度生長形成非癌(良性)腫瘤。結(jié)節(jié)性硬化患者的癥狀和體征大不相同，常在嬰兒期或兒童期被發(fā)現(xiàn)，但有些結(jié)節(jié)性硬化癥患者的體征和癥狀非常輕微，直到成年后才被診斷出來。雖然目前結(jié)節(jié)性硬化癥沒有治愈的方法，其病程或嚴(yán)重程度也無法預(yù)測，但藥物治療可以控制癥狀。1、癥狀結(jié)節(jié)性硬化的癥狀是由身體某些部位的非癌性增生(良性腫瘤)引起的，最常見的部位是大腦、眼睛、腎臟、心臟、肺和皮膚，根據(jù)組織增生的大小和位置，癥狀體征大不相同。雖然結(jié)節(jié)性硬化的體征和癥狀因人而異，但它們包括:（1）皮膚異常。大多數(shù)結(jié)節(jié)性硬化患者的皮膚呈淺色，或在指甲下或周圍出現(xiàn)小塊、無害、光滑的增厚或微紅腫塊。兒童時期面部就開始出現(xiàn)粉刺樣的增生也很常見。（2）癲癇發(fā)作。癲癇可以是結(jié)節(jié)性硬化的首發(fā)癥狀。在嬰幼兒中，一種表現(xiàn)為頭部和腿部的反復(fù)痙攣被稱為嬰兒痙攣的癲癇發(fā)作最為常見。（3）認(rèn)知障礙。結(jié)節(jié)性硬化患者可有發(fā)育遲緩，有時伴有智力障礙或?qū)W習(xí)障礙，也可以發(fā)生精神健康障礙，如自閉癥或注意缺陷/多動障礙(ADHD)。（4）行為問題。常見的行為問題包括多動、自殘或攻擊傾向及情緒調(diào)整問題。（5）腎臟問題。大多數(shù)結(jié)節(jié)性硬化患者的腎臟會出現(xiàn)非癌性增生。（6）心臟的問題。若存在心臟組織的非癌性增生，通常在出生時癌性增生組織體積是最大的，隨著孩子年齡的增長而萎縮。（7）肺的問題。肺部的非癌性組織增生可能會引起咳嗽或呼吸短促，尤其在體育活動或鍛煉時，女性比男性更常見。（8）眼部異常。在眼睛后部(視網(wǎng)膜)的感光組織上，非癌性增生表現(xiàn)為白色斑塊。這些非癌性增生可以不影響視力。2、何時需要看醫(yī)生？結(jié)節(jié)性硬化的體征和癥狀可在出生時被發(fā)現(xiàn)，或者在兒童期疾病最初的跡象和癥狀才被發(fā)現(xiàn)，若注意到上述結(jié)節(jié)性硬化的任何跡象或癥狀，就應(yīng)及時就診。3、病因及危險因素以下兩種情況均可導(dǎo)致結(jié)節(jié)性硬化的發(fā)生：（1）細(xì)胞分裂錯誤。大約三分之二的結(jié)節(jié)性硬化癥患者的TSC1或TSC2基因(與結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的基因)發(fā)生了新的突變，而且沒有結(jié)節(jié)性硬化癥的家族史。（2）遺傳問題。大約三分之一的結(jié)節(jié)性硬化癥患者從父母那里繼承了TSC1或TSC2基因的改變。如果父母一方有結(jié)節(jié)性硬化，則有高達(dá)50%的機(jī)會把這種疾病遺給孩子。4、診斷根據(jù)患者的癥狀和體征不同，結(jié)節(jié)性硬化患者可能在神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、眼科、皮膚科或腎內(nèi)科就診，并做以下檢查以幫助診斷。（1）評估癲癇發(fā)作腦電圖可以記錄大腦的電活動情況，通過腦電圖監(jiān)測評估癲癇發(fā)作。（2）頭顱、肺部、腎臟評估ü 核磁共振（MRI）：可用于評估顱內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞非正常增生。ü CT：可用于評估顱內(nèi)/肺部組織非癌性增生。ü 超聲：多用于評估腎臟組織非癌性增生。（3）心臟評估ü 心臟彩超：使用聲波產(chǎn)生心臟的圖像。ü 心電圖：記錄心臟電活動。（4）眼部檢查重點對視網(wǎng)膜進(jìn)行檢查。（5）發(fā)育與精神行為的評估由精神病學(xué)?？漆t(yī)生、心理醫(yī)生評估患者發(fā)育、智力障礙程度及存在的行為問題。（6） 基因檢測基因檢測是精確診斷結(jié)節(jié)性硬化的重要檢查，患者只需通過抽血即可完成。如果患兒在沒有家族病史的情況下被診斷為結(jié)節(jié)性硬化，父母雙方也可以考慮進(jìn)行基因檢測篩查結(jié)節(jié)性硬化。結(jié)節(jié)性硬化患者在生育年齡之前可以進(jìn)行基因咨詢。5、治療雖然目前結(jié)節(jié)性硬化沒有治愈的方法，但通過治療仍可以控制特定的癥狀。例如：（1）藥物治療。雷帕霉素是治療結(jié)節(jié)性硬化最重要的藥物，可以用來治療某些無法通過手術(shù)切除的腦部和腎臟腫瘤?？拱d癇藥物可以用來控制癲癇發(fā)作。氨己烯酸及其他抗癲癇藥也可用于治療結(jié)節(jié)性硬化相關(guān)性癲癇的治療。難治性癲癇患者還可以選擇微創(chuàng)的神經(jīng)調(diào)控療法，例如迷走神經(jīng)刺激術(shù)（VNS）或腦深部電刺激（DBS）。（2）手術(shù)。如果組織的異常增生影響到特定器官(如腎臟或心臟)的功能，可以通過手術(shù)切除這種生長。（3）其他治療。早期干預(yù)幫助有發(fā)育遲緩和行為問題的兒童適應(yīng)課堂和社會生活；與心理醫(yī)生交談幫助孩子接受并適應(yīng)這種疾病。2019年01月31日
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王夢陽主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 神經(jīng)內(nèi)科 結(jié)節(jié)性硬化的患者，很多從嬰兒期就開始出現(xiàn)癲癇，有1/3的會出現(xiàn)嬰兒痙攣，嚴(yán)重影響患兒的智力。如果治療過于拖沓，很可能導(dǎo)致智力損失無法挽回的局面。所以一個好的治療流程非常重要。越早終止發(fā)作，越早獲益。 一旦出現(xiàn)嬰兒痙攣，早期就用ACTH或者甲基強(qiáng)的松龍沖擊，無效后選擇氨基酸口服。如果這些措施不管用，其它藥物再管用的幾率比較低。近年來用雷帕霉素或者依維莫司治療，也取得了一定的效果，但是并非所有的人都敏感，結(jié)節(jié)性硬化的基因診斷很重要。 如果這些措施都不管用，建議三個月無效就可以盡早嘗試生酮飲食，再三個月不管用開始外科治療。能通過外科切除的，要積極行切除性手術(shù)，不可以的，采用迷走神經(jīng)刺激。時間就是健康，時間就是智力。甚至一些持續(xù)放電的結(jié)節(jié)，都會對兒童造成不良影響。所以，結(jié)節(jié)性硬化患者一定要到專業(yè)的癲癇中心，在結(jié)節(jié)硬化性標(biāo)準(zhǔn)治療流程指導(dǎo)下開展治療。 本文系王夢陽醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年07月07日4992
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張華主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 結(jié)節(jié)性硬化癥是一種常染色體顯性遺傳性疾病，該病可影響身體的多個系統(tǒng)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，癲癇是其常見的癥狀之一。 病因： 基因突變是引起結(jié)節(jié)性硬化癥最常見的病因，目前發(fā)現(xiàn)有兩種不同的基因突變，TSC1基因定位于9q34，TSC2定位于16p13.3。雖然結(jié)節(jié)性硬化的兩種突變基因都有很高的自發(fā)性突變率，但還是呈常染色體顯性遺傳。如果父母都有結(jié)節(jié)性硬化癥存在，則子女的再發(fā)概率為50%。 臨床表現(xiàn)： 結(jié)節(jié)性硬化癥的典型表現(xiàn)呈三聯(lián)癥：癲癇、精神發(fā)育遲滯和面部血管纖維瘤。 1、癲癇 80%-90%的患兒有癲癇發(fā)作，多出現(xiàn)在2歲前，有多種發(fā)作類型。 2、精神發(fā)育遲滯 約60%的患兒存在智力低下，特別是2歲以前的發(fā)病者，常于癲癇同時存在。另外，還可出現(xiàn)運動和語言發(fā)育遲緩、記憶障礙、運動過多和攻擊行為。 3、皮膚改變 典型的皮膚改變包括色素脫失斑、面部血管纖維瘤、指（趾）甲纖維瘤和鯊魚皮樣斑，有時也可出現(xiàn)咖啡牛奶斑。約70%-80%的患者可發(fā)現(xiàn)面部血管纖維瘤，以往成為皮脂腺瘤，實際并非皮脂腺，而是由血管和結(jié)締組織所組成。 治療：藥物治療、手術(shù)治療、生酮飲食治療。藥物治療不滿意的患者，經(jīng)綜合評估后可考慮手術(shù)治療。 1、明確致癲癇責(zé)任病灶，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，結(jié)節(jié)性硬化癥為多發(fā)病灶，明確致癲癇的責(zé)任病灶非常重要。 2、對那些不能明確癲癇病灶，臨床表現(xiàn)為嬰兒痙攣癥或Lennox-Gastaut 樣發(fā)作者，可根據(jù)腦電圖結(jié)果和患者的臨床表現(xiàn)，采取胼胝體部分或者全段切開，以減少癲癇的發(fā)作次數(shù)、減輕發(fā)作程度。 3、腦葉切除術(shù)，因結(jié)節(jié)性硬化癥的腦內(nèi)結(jié)節(jié)好發(fā)于顳葉、額葉皮層或者皮層下，在不能明確致癲癇結(jié)節(jié)時，可根據(jù)腦電圖和患者的臨床癥狀學(xué)進(jìn)行綜合評估，在不影響重要功能的前提下，行顳葉或額葉等腦葉切除術(shù)。 生酮飲食療法：無手術(shù)條件的可試用生酮飲食療法。2016年03月03日2408
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姜濤主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 小兒神經(jīng)外科 患者提問：今天剛讓姜大夫看過。病情大夫已了解。北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科姜濤回復(fù)：好的患者提問：疾病:我兒子一歲半時查出結(jié)節(jié)硬化證病情描述:未填寫希望提供的幫助:您建議我服用喜保寧，從病友會買來一盒四五百塊錢，親戚從香港帶的一千多點，差距那么大會不會有假藥。還有那雷帕霉素什么時候可以吃上。所就診醫(yī)院科室:鄭大第一附屬醫(yī)院 兒科治療情況:醫(yī)院科室:未填寫未填寫治療過程:吃這些抗癲癇的藥，整天暈乎乎，走路不穩(wěn)當(dāng)。用藥情況:北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科姜濤回復(fù)： 抱歉，在喜保寧藥物購買方面我沒有任何的發(fā)言權(quán)，我也沒有買過或者賣過該藥物。具體從何處購買，我真的無法提供什么意見；我也不知道該如何鑒別是否為假藥。 雷帕霉素我建議在全面的檢查后再考慮是否應(yīng)用，否則無法判斷患兒對該藥物是否有效的?；颊咛釂枺号?，患者提問：如果孩子癲癇控制住了，走路會穩(wěn)當(dāng)些嗎？北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科姜濤回復(fù)：我也不知道，只有觀察觀察再說?；颊咛釂枺耗愫?，姜大夫，喜保寧買回來了，是和先前的丙戍酸吶片，幾種抗癲癇的藥一起吃，還是分開吃?；颊咛釂枺哼@種是喜保寧嗎？患者提問：weixin 上傳患者提問：weixin 上傳北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科姜濤回復(fù)：可以開始了患者提問：可以一起吃嗎？還要忌什么嗎？上面都是英文，看不懂。北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科姜濤回復(fù)：可以，對視力視野可能會有影響患者提問：我現(xiàn)在早晚各半粒。小孩囗臭很重。怎么辦。北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科姜濤回復(fù)：這個藥物與口臭無關(guān)患者提問：您好姜大夫，藥吃上還要做血藥濃度的檢查嗎。北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科姜濤回復(fù)：喜保寧不用濃度監(jiān)測的，效果怎么樣？患者提問：效果挺好的，早晚半粒。一直沒發(fā)作。擔(dān)心以后產(chǎn)生抗藥性，十來天了，還用加量嗎北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科姜濤回復(fù)：不加患者提問：你好，姜大夫，吃喜保寧快一個月了，以前那種抗癲癇的藥要停掉嗎北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科姜濤回復(fù)：原來吃的幾種？如果方便可以把孩子發(fā)作開始的年齡、頻率、形式、口服的藥物、看病經(jīng)過大概寫寫嗎？我實在是有點想不起來了，抱歉患者提問：以前吃丙戊酸鈉片3粒，笨巴比妥片2粒，氯硝西洋片1粒，拉莫三秦片2粒，一歲兩個月開始發(fā)作，當(dāng)時一天要十來次，眼直，握拳，身體呈弓形，臉敝的紅紅的，身上白點是八個月發(fā)現(xiàn)的，眼角有兩塊纖維瘤。一個月前到你那看，你給推薦喜保寧，從吃上藥至今沒發(fā)作。以前那些抗癲癇藥我一點點的減量，到最后是不是可以停掉。患者提問：還有，孩子從三個月到現(xiàn)在二歲半，跟別的孩子不同的是流口水，曾到醫(yī)院看過都說長牙期就是這樣。我總覺的和這病有關(guān)。北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科姜濤回復(fù)：逐步減量其他藥物 ，爭取停掉患者提問：雷帕霉素什么時候吃上呢？北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科姜濤回復(fù)：你自己決定，我目前不提供任何意見患者提問：我那么信任你，你不提供任何意見，我就迷茫了。北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科姜濤回復(fù)： 有關(guān)雷帕霉素或者依維莫司等藥物和癲癇的關(guān)系，說明如下： 1.目前的多數(shù)文獻(xiàn)或者是動物實驗、病人服用藥物的結(jié)果證明mTOR抑制劑（依維莫司或者雷帕霉素）對于結(jié)節(jié)性硬化患者的癲癇有一定的效果。但是我個人的感覺，該藥物抗癲癇的效果較為輕微，不如其他的抗癲癇藥物有效，但是仍然有著一定的效果； 2.結(jié)節(jié)性硬化病人服用mTOR抑制劑（雷帕霉素或者依維莫司），需要服用較長的時間，最起碼要幾年的時間，或者是幾十年的時間。而如用幾十年的時間會有什么副作用，目前還沒有資料可以證。并且服用藥物的劑量如何，目前還沒有統(tǒng)一的說法。 3.mTOR抑制劑（雷帕霉素或者依維莫司）的最大好處是可能有一定的預(yù)防作用，并且從目前的資料來看其副作用較為輕微。因此許多臨床中心在采用這兩種藥物開展各種臨床試驗，目前來看也取得了一些效果。 4.依維莫司的說明書上，只有針對結(jié)節(jié)性硬化合并室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤的適應(yīng)癥，并沒有針對癲癇的適應(yīng)癥，因此嚴(yán)格來講，患者只能通過參加臨床實驗的方式來獲得藥物。我不能為一名患者隨意的開立該藥物。并且根據(jù)中國的國情，我也不能隨意建議一名患者服用超過說明書適應(yīng)癥的藥物。 5.綜上所述，目前的文獻(xiàn)資料和科研水平支持我們建議結(jié)節(jié)性硬化合并癲癇的患者，可以服用雷帕霉素或者依維莫司。但是服用該藥物的時機(jī)、劑量、時間等均無統(tǒng)一的說法，需要個體化的治療、而且其長期并發(fā)癥如何尚且無人知曉。最為關(guān)鍵的，目前這兩個藥物的說明書上面并沒有關(guān)于癲癇的適應(yīng)癥，所以作為一名臨床醫(yī)生，我無法直接建議一名患者是否服用該藥物，畢竟無人知道一個患者服用該藥物幾十年后會如何的。我們對于該藥物的認(rèn)識是建立在目前的研究水平之上的，需要我們進(jìn)一步的進(jìn)行病人隨訪和研究等等。本文系姜濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年06月18日13343
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林久鑾副主任醫(yī)師 清華大學(xué)玉泉醫(yī)院 癲癇中心 在可以外科治療的癲癇病例中，最重要的一步就是找出癲癇發(fā)作相關(guān)的病灶。找到了，手術(shù)就成功了一大半，剩下的就是把這個病灶進(jìn)行切除。 結(jié)節(jié)性硬化的病人，對于我們癲癇外科醫(yī)生來說，有喜有憂。喜的是這類病人的腦子里有顯而易見的病灶，這相對于有些癲癇病人在影像學(xué)上看不出任何異常要強(qiáng)，因為我們能看到我們的敵人，憂的是結(jié)節(jié)性硬化的病人往往腦子里有很多病灶，每個病灶呈結(jié)節(jié)樣改變，有些可以伴有鈣化，因為結(jié)節(jié)很多，我們無處下手，我們很難分清楚哪些結(jié)節(jié)是導(dǎo)致癲癇的，哪些是不導(dǎo)致癲癇的；或者是哪些結(jié)節(jié)是導(dǎo)致癲癇最主要的原因。如果能找出這樣導(dǎo)致癲癇發(fā)作的結(jié)節(jié)或者是導(dǎo)致癲癇的最主要的結(jié)節(jié)，我們就能根治患者的癲癇，或者是最大程度的減少癲癇發(fā)作，減輕癲癇發(fā)作癥狀。因為技術(shù)的限制，以前碰到這類的病例，我們感覺很棘手，無法確定哪些結(jié)節(jié)導(dǎo)致癲癇，所以很多時候我們選擇放棄不做。 然而隨著立體定向電極技術(shù)的開展，這類病例面臨的問題得到很好的解決。立體定向技術(shù)可以很精確的把這些結(jié)節(jié)設(shè)定為靶點，然后把電極放置到這個結(jié)節(jié)，而且這個電極放置的過程是微創(chuàng)的，不需要開顱，僅需要鉆一些小孔，就可以把這些電極放置到相應(yīng)的結(jié)節(jié)。所以對于結(jié)節(jié)性硬化病人面臨的很多結(jié)節(jié)的問題就解決了，因為這個技術(shù)是微創(chuàng)的，所以我們不怕有很多結(jié)節(jié)，有多少個結(jié)節(jié)我們都可以放入多少個電極，從而通過這些電極就能找出癲癇相關(guān)的結(jié)節(jié)進(jìn)行精確的切除。把精確定位和微創(chuàng)治療的的理念合二為一，為癲癇外科開辟了具有里程碑意義的新篇章。最重要的是為成千上萬的這類病人帶來治愈的希望。2011年10月31日6578
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周文靜主任醫(yī)師 清華大學(xué)玉泉醫(yī)院 癲癇中心 近來連續(xù)遇到幾位患者咨詢關(guān)于結(jié)節(jié)性硬化伴發(fā)癲癇的治療問題，覺得有必要總結(jié)一下，免去患者的不便。 對于癲癇科的醫(yī)生，結(jié)節(jié)性硬化雖經(jīng)常碰到，但還是屬于比較少見的。準(zhǔn)確地說，這是一種常染色體顯性遺傳性疾病。（順便補(bǔ)充一點，在癲癇領(lǐng)域里，只要很少很少的一部分才遺傳，癲癇患者大可不必為遺傳給后代而擔(dān)憂。）常見主要表現(xiàn)有：頭顱CT掃描可見腦室周圍點狀鈣化灶；面頰部為主的纖維血管瘤（或稱皮脂腺瘤），身體多處皮膚可見片狀的色素脫失斑（白斑或咖啡色班）；心臟橫紋肌瘤或腎臟血管肌肉脂肪瘤；智力低下；癲癇發(fā)作。 上面提到的只是常見的表現(xiàn)，還有一些表現(xiàn)，感興趣者可在網(wǎng)上查詢，有更多、更詳細(xì)、更全面的關(guān)于這個病的介紹，我就不再細(xì)述。下面重點談一下癲癇發(fā)作。 可以看出，癲癇發(fā)作僅僅是結(jié)節(jié)性硬化眾多表現(xiàn)里的一個，很多結(jié)節(jié)性硬化患者都沒有癲癇發(fā)作，而且智力發(fā)育也正常，只不過這些病人較輕，一般不被醫(yī)生遇到。我曾為一個患者做過兩次手術(shù)，他的哥哥和父親都確診為結(jié)節(jié)性硬化，但都可以正常生活、工作，也沒有過癲癇發(fā)作。 結(jié)節(jié)性硬化伴發(fā)的癲癇大多在嬰幼兒期開始出現(xiàn)，很少長大后才出現(xiàn)的。主要還是與腦部損害有關(guān)，其中有些伴有智力低下。結(jié)節(jié)性硬化的其他表現(xiàn)基本都無法治療或不需要治療，所以控制癲癇發(fā)作就是最主要的治療目的。 但是很不幸，就我的經(jīng)驗來看，結(jié)節(jié)性硬化伴發(fā)的癲癇確實不好治!其中合并智力低下的更難治，多數(shù)患者依靠幾種藥物維持，仍不能完全控制發(fā)作，或者干脆無效！關(guān)于藥物的選擇，需要醫(yī)生慢慢摸索與總結(jié)，建議患者最好選擇有經(jīng)驗的醫(yī)生，多次調(diào)整用藥方案，或許可以找到一個最佳的配伍方案。不要頻繁更換醫(yī)生，更不要指望什么特殊奇效的靈丹妙藥，這只會延誤病情。 最后談一下手術(shù)治療。過去這個病不主張手術(shù)，因為即使手術(shù)也無效。近些年通過不斷努力，有了一些新的認(rèn)識。癲癇發(fā)作的原因還是腦部損害，但CT上看到的結(jié)節(jié)樣的鈣化灶并不一定都和癲癇發(fā)作有關(guān)，有些患者通過詳細(xì)的腦部核磁共振檢查，還可發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)更多的結(jié)節(jié)樣的病灶（這些病灶由于沒有鈣化，因而在CT上沒有顯示），而核磁共振上發(fā)現(xiàn)的這些病灶也不一定都是癲癇灶。所以對于結(jié)節(jié)性硬化的外科治療，關(guān)鍵是要找準(zhǔn)哪個病灶是真正的“致癇灶”以及需要切除的范圍有多大，這的確是一個比較復(fù)雜的過程。最近的五年來，截止到2010年底，我一共通過手術(shù)治療了9例明確診斷為結(jié)節(jié)性硬化的癲癇患者，從目前情況來看，只有1例無效，這似乎是一個很好的結(jié)果（我做過的癲癇手術(shù)總體大約有超過20%是無效的），我想是和選擇病人有關(guān)，多數(shù)比較復(fù)雜的結(jié)節(jié)性硬化最終都放棄了手術(shù)。另外有些病人做過手術(shù)的時間還短，也有將來再復(fù)發(fā)的可能。 根據(jù)我的經(jīng)驗，智力發(fā)育情況也是影響手術(shù)的一個重要因素，多數(shù)智力很差的患者都不適合手術(shù)，其實智力差也反映出大腦功能廣泛受損的情況，一般都不能手術(shù)。這個規(guī)律也同樣適用于其它原因引起的癲癇。 關(guān)于手術(shù)的時機(jī)，一旦確定手術(shù)，就要盡早！越早越好。從手術(shù)本身來說，年齡已不是問題。從我對手術(shù)后患者的恢復(fù)情況來看，也是年齡越小，手術(shù)后將來對生活的影響也越小。 以上是我的一些經(jīng)驗性觀點，僅供參考！關(guān)于“結(jié)節(jié)性硬化”這個病的基本情況，我沒詳細(xì)介紹，網(wǎng)上的資料很多。我查了一下，找了一篇我認(rèn)為比較全面的，寫的比我好，摘錄在下面，幫大家省些事，但網(wǎng)上沒寫作者姓名，只好在此致謝！ 引用如下：結(jié)節(jié)性硬化癥(tuberoussclerosis，TSC)又稱結(jié)節(jié)性腦硬化、Bourneville病，是一種罕見的多系統(tǒng)基因疾病，是外胚層的器官發(fā)育異常所致，病變累及神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚和眼，也可累及中胚層內(nèi)胚層器官如心肺骨腎和胃腸等。本病可歸類于神經(jīng)皮膚綜合征(亦稱斑痣性錯構(gòu)瘤病)，于1880年由Désiré-MagloireBourneville首次報道，是一種常染色體顯性遺傳性疾病，外顯率可變。TSC是由于TS1和TS2基因突變所致，這兩種基因分別編碼hamartin和tuberin蛋白，這些蛋白的作用是抑制腫瘤生長并調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖和分化【流行病學(xué)】：其發(fā)生率為1/9500～1/20000。男女之比約2~3∶1。本病有陽性家族史者占20%～30%，60%～70%無陽性家族史。本病的致病基因有兩種類型，I型定位于第9號染色體(9q34)，Ⅱ型定位于16號染色體(16p13.3)。Ⅰ型和Ⅱ型引起的表現(xiàn)型可完全相同。在I型中有陽性家族史的比例較大，而Ⅱ型中散發(fā)病例較多?！景l(fā)病機(jī)制】：神經(jīng)膠質(zhì)增生性硬化結(jié)節(jié)廣泛發(fā)生于大腦皮質(zhì)白質(zhì)、基底節(jié)和室管膜下常伴鈣質(zhì)沉積，可出現(xiàn)異位癥及血管增生等腦部的病理變化為大腦皮質(zhì)有很多硬實的結(jié)節(jié)白質(zhì)內(nèi)有異位細(xì)胞團(tuán)腦室壁內(nèi)亦有小結(jié)節(jié)。皮質(zhì)結(jié)節(jié)的數(shù)目為1～40個不等，以額葉為最多但也可發(fā)生于丘腦基底節(jié)小腦、腦干和脊髓。結(jié)節(jié)大小不一有的直徑可超過3cm而表現(xiàn)為巨腦回畸形。組織學(xué)檢查結(jié)節(jié)由非常致密的細(xì)膠元纖維組成內(nèi)含形態(tài)異常的膠質(zhì)細(xì)胞以及正?；虿坏湫偷纳窠?jīng)元結(jié)節(jié)內(nèi)可有鈣鹽沉積或發(fā)生囊性變。正常的皮質(zhì)結(jié)構(gòu)常發(fā)生紊亂腦室室管膜下的小結(jié)節(jié)突入室內(nèi)，呈閃亮白色，質(zhì)地堅硬形成所謂的“燭淚”征。有時可阻塞腦脊液循環(huán)通路而引起腦積水。白質(zhì)內(nèi)的異位細(xì)胞核團(tuán)也是由于膠質(zhì)細(xì)胞和變形的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞所組成神經(jīng)纖維較少主要分布在腦室壁和大腦皮質(zhì)之間。腦部病損一般無惡性變的可能皮膚的皮脂腺瘤是由過度增生的皮脂腺結(jié)締組織和擴(kuò)張的毛細(xì)血管所組成本病?？砂橛幸暰W(wǎng)膜膠質(zhì)瘤，心臟和腎臟腫瘤或畸形尚發(fā)現(xiàn)有甲狀腺、胸腺乳腺、胃、腸肝、脾胰腺腎上腺、卵巢、膀胱和子宮等器官的腫瘤【遺傳特征】：一般指親代常染色體上帶有一個病理性基因。只要有一個這樣的基因傳遞給下一代，子代即可得病。遺傳的特征是：1）雙親中起碼有一人患?。s合子），代代相傳，發(fā)病遲；2）子代男女均可發(fā)?。?）基本子代1/2患??；4）近親婚配無意義，如雙親無病，子女一般不會發(fā)病（除非出現(xiàn)新的基因突變）?！九R床表現(xiàn)】：1、皮膚表現(xiàn) 典型皮膚改變包括色素脫失斑、面部血管纖維瘤、指(趾)甲纖維瘤及鯊魚皮樣斑。不一定每個病兒都具備這些全部改變。本病有時也可有咖啡牛奶斑，但數(shù)目不多。90%的病兒在出生時即可發(fā)現(xiàn)皮膚色素脫失斑，白色，與周圍皮膚界限清楚，呈橢圓形或其他形狀。由于色素脫失斑形狀如桉樹葉，有些文獻(xiàn)又稱此斑為桉樹葉斑。大小不等，長徑從1cm至數(shù)厘米?？梢娪谲|干及四肢，分布不對稱，面部很少見到。頭皮部位有時可見到，該處頭發(fā)亦變白。色素脫失斑在黃種人或黑種人體檢時很容易發(fā)現(xiàn)，白種人有時則較難看出，但在紫外線燈(Wood氏燈)照射下很容易顯出。每個病人色素脫失斑的數(shù)目多少不等，少時一塊也沒有，多時可達(dá)10余塊。正常人有時也可見到1～2塊色素脫失斑，無診斷意義。有些病人還可見到成簇的、數(shù)目較多的、形狀不規(guī)則、面積較小的似紙屑狀的小塊色素脫失斑。面部血管纖維瘤為本病所特有的體征，以往稱為皮脂腺瘤(adenomasebaceum)，實際并非皮脂腺，而是由血管及結(jié)締組織所組成，顏色呈紅褐色或與皮膚色澤一致，隆起于皮膚，呈丘疹狀或融合成小斑塊狀，表明光滑無滲出或分泌物。散布在鼻的兩旁及鼻唇溝的皮膚上，數(shù)目多時可延及下頜部位，有時額部也可見到。面部血管纖維瘤出生時見不到，4～10歲后逐漸增多，此體征有診斷價值，但并非全部病人均有此表現(xiàn)，大約70%～80%病人可見到。指(趾)甲纖維瘤位于指(趾)甲周圍和指甲下面，象一小塊肉狀的小結(jié)節(jié)。大約15%～20%病人有此表現(xiàn)，女孩較男孩多見，但青春期前較少見到。多發(fā)的指(趾)甲纖維瘤對本病有診斷價值。部分病人在軀干兩側(cè)或背部有較多鯊魚皮樣斑，微微隆起于皮膚，邊界不規(guī)則，表皮粗糙，青春期以后的病人20%～30%可見到此病變。有些病兒在出生時即可見到前額部皮膚有微微隆起的斑塊，對診斷本病有幫助。2、眼的病變TSC視網(wǎng)膜病變第一次由VanderHoeve于1921年描述,他闡述了視網(wǎng)膜的斑痣狀錯構(gòu)瘤的構(gòu)成,現(xiàn)在已經(jīng)清楚視網(wǎng)膜的斑痣狀錯構(gòu)瘤是星形細(xì)胞瘤。Rowley等對100例TSC患者進(jìn)行了眼底和視力的檢查,發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜錯構(gòu)瘤的發(fā)生率為40%,其中34%為雙側(cè)性的。最常見的瘤體形態(tài)是扁平的半透明損害(占70%),其次為草莓樣結(jié)節(jié)性損害(占55%),介于上述兩型之間的過渡型占9%。30%患者同時有兩種或兩種以上形態(tài)的視網(wǎng)膜錯構(gòu)瘤。除了視網(wǎng)膜錯構(gòu)瘤外,還發(fā)現(xiàn)有其他的眼部病變,如:眼瞼的血管纖維瘤、非麻痹性斜視和眼部結(jié)構(gòu)的缺損。3、心血管病變TSC的心臟病變主要表現(xiàn)為心臟的橫紋肌瘤,一般發(fā)生于多個腔室。在6歲以前一半以上的患者可以無任何癥狀或瘤體發(fā)生退行性改變。臨床最常出現(xiàn)的癥狀是心律失常,甚至是致命性的。如果瘤體巨大而橫貫心臟的傳導(dǎo)通路,則很容易引起房室折返性心動過速。TSC心律失?？蓪?dǎo)致嬰兒突發(fā)性死亡,但由于最早可以在產(chǎn)前應(yīng)用聲波測定儀診斷出來,故可以通過外科手術(shù)達(dá)到治愈。 TSC的血管病變主要表現(xiàn)為動脈瘤,但不常見?？砂l(fā)生于主動脈、頸動脈、腋動脈、腎動脈、顱內(nèi)動脈等。個別表現(xiàn)為巨大型或多發(fā)性,部分顱內(nèi)動脈瘤與多囊肝關(guān)聯(lián),可能是相鄰基因綜合征的表現(xiàn)。組織學(xué)上,動脈瘤的動脈壁失去彈性,與馬凡病相似。由于動脈瘤發(fā)生破裂的概率較高,目前傾向于擇期修復(fù)手術(shù)4、肺部病變TSC肺部的主要病變是淋巴管平滑肌瘤病。該病變在TSC中的發(fā)病明顯高于普通人群。其特征為肺部組織囊泡被高彈性的平滑肌細(xì)胞扭曲。胸部的CT掃描顯示薄壁肺泡。組織學(xué)上表現(xiàn)為在支氣管樹和肺泡間隔散布結(jié)節(jié)性的纖維瘤組織。TSC最常出現(xiàn)的肺部癥狀是干咳、咯血、呼吸困難或自發(fā)性氣胸,嚴(yán)重者可以出現(xiàn)呼吸衰竭,在育齡期最常出現(xiàn)的癥狀是呼吸困難和氣胸。肺淋巴管平滑肌瘤病預(yù)后差,無特效治療方法。報告的病例幾乎均發(fā)生于女性。5、腎臟病變 TSC腎臟的病變僅次于神經(jīng)系統(tǒng),也是TSC主要的臨床表現(xiàn)和死亡原因之一。Ewalt等隨訪了TSC的兒童,發(fā)現(xiàn)53%有腎臟的受累,腎臟受累的平均年齡為6·9歲。TSC的腎臟病變包括腎血管肌脂肪瘤、腎囊腫、腎細(xì)胞癌、嗜酸粒細(xì)胞瘤等,以前兩者常見。腎血管肌脂肪瘤是TSC腎臟損害中最常見的,女性多于男性,絕大部分是雙側(cè)性的。TSC腎血管肌脂肪瘤的腎細(xì)胞來源于嗜鉻神經(jīng)嵴細(xì)胞的遷移和分化。幾乎一半的TSC腎血管肌脂肪瘤平滑肌細(xì)胞的黃體酮受體染色呈陽性,所有的黃體酮受體陽性的TSC血管肌脂肪瘤都發(fā)生于50歲以下的婦女,提示性激素可能參與了TSC腎臟病變的過程。TSC腎臟血管肌脂肪瘤臨床癥狀的嚴(yán)重程度與瘤體的大小和柔韌性有關(guān),大部分患者沒有癥狀,肉眼血尿是血管肌脂肪瘤最常見的癥狀,其次還有肋腹部疼痛、可觸知的腹部包塊、高血壓等。直徑>3·5cm的腫瘤發(fā)生大出血的可能性為35%,故對于直徑>3·5cm的腎血管肌脂肪瘤應(yīng)行擇期手術(shù),以防止大出血。 TSC的腎血管肌脂肪瘤與智力障礙有一定的關(guān)聯(lián)性。Dabora等研究發(fā)現(xiàn)并發(fā)腎血管肌脂肪瘤的TSC患者中76%伴有智力障礙,且程度較嚴(yán)重;不并發(fā)腎血管肌脂肪瘤的TSC患者僅44%伴智力障礙。O′Callaghan等亦發(fā)現(xiàn)合并學(xué)習(xí)能力缺陷的TSC兒童100%患有腎血管肌脂肪瘤,而擁有正常智力的TSC患者中僅38%患有腎血管肌脂肪瘤。腎囊腫性疾病是TSC患者第二常見的腎臟病變。近一半的TSC有腎囊腫,并可與腎血管肌脂肪瘤同時發(fā)生。大部分的囊腫是多發(fā)和雙側(cè)性的。一般囊腫的大小和數(shù)量隨時間的推移而增大和增多,但Ewalt等卻發(fā)現(xiàn)10例兒童中有5例患者囊腫自然消失。腎囊腫要比腎血管肌脂肪瘤更容易引起高血壓和腎功能不全。6、其他表現(xiàn)本病常合并有其他臟器的腫瘤，如骨腫瘤、肺囊性纖維腫瘤，心橫紋肌瘤口腔纖維瘤或乳頭狀瘤等；視網(wǎng)膜晶體瘤亦是本病特征性表現(xiàn)之一，通常位于眼球的后極呈黃白或灰黃色而略帶閃光，圓形或橢圓形，表面稍隆起而不規(guī)則，邊緣呈齒輪狀大小為視盤的一半至兩倍。并有隨年齡增大而增多的趨勢晶狀體瘤通常不引起癥狀僅偶爾導(dǎo)致失明其他尚可見有小眼球、突眼青光眼、晶體混濁、白內(nèi)障、玻璃體出血色素性視網(wǎng)膜炎，視網(wǎng)膜出血和原發(fā)性視神經(jīng)萎縮等眼部表現(xiàn)此外可因顱內(nèi)壓增高而發(fā)生視盤水腫和繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮。并發(fā)癥：本病常侵犯多個臟器及組織，任何器官或組織幾乎均可受累臨床表現(xiàn)因病變部位的不同而復(fù)雜多樣?？沙霈F(xiàn)腎功能衰竭、心力衰竭、癲癇持續(xù)狀態(tài)、呼吸衰竭等并發(fā)癥【影像表現(xiàn)】X線：平片可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)鈣化點。CT：1.CT平掃可見兩側(cè)室管膜下及腦室周圍多發(fā)高密度結(jié)節(jié)影，部分有鈣化，皮層或白質(zhì)內(nèi)有時見多發(fā)小結(jié)節(jié)狀鈣化，其密度比腦室壁鈣化低，邊緣不清楚。2.增強(qiáng)掃描非鈣化的結(jié)節(jié)可以強(qiáng)化，無占位效應(yīng)。3.可出現(xiàn)腦溝增寬等腦萎縮表現(xiàn)。4.伴顱內(nèi)巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤時可見側(cè)腦室室間孔區(qū)軟組織腫塊，壞死部分表現(xiàn)為低密度，增強(qiáng)掃描腫瘤實性部分可強(qiáng)化。同時伴有梗阻性腦積水表現(xiàn)。MRI表現(xiàn)：①室管膜下結(jié)節(jié)；②腦白質(zhì)異常；③皮質(zhì)結(jié)節(jié)；④室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤；⑤囊狀異常信號。MR檢查T1WI發(fā)現(xiàn)室管膜下結(jié)節(jié)敏感，T2WI發(fā)現(xiàn)白質(zhì)異常信號較為敏感，F(xiàn)LAIR序列顯示皮質(zhì)結(jié)節(jié)更為清晰。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】：主要指標(biāo):1.面部血管纖維瘤2.多發(fā)性指(趾)甲纖維瘤3.腦皮層結(jié)節(jié)(組織學(xué)證實)4.室管膜下結(jié)節(jié)或巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤(組織學(xué)證實)5.多發(fā)性室管膜下鈣化結(jié)節(jié)伸向腦室(放射學(xué)證實)6.多發(fā)的視網(wǎng)膜星形細(xì)胞瘤二級指標(biāo)1.心臟橫紋肌瘤(組織學(xué)或放射學(xué)證實)2.其他視網(wǎng)膜錯構(gòu)瘤或無色性斑塊3.腦部結(jié)節(jié)(放射學(xué)證實)4.非鈣化性室管膜下結(jié)節(jié)(放射學(xué)證實)5.鯊魚皮樣斑6.前額斑塊7.肺淋巴血管肌瘤病(組織學(xué)證實)8.腎血管肌脂瘤(組織學(xué)或放射學(xué)證實)9.結(jié)節(jié)性硬化癥多囊腎(組織學(xué)證實)三級指標(biāo)1.色素脫失斑2.皮膚"紙屑樣"色素脫失斑3.腎囊樣變(放射學(xué)證實)4.乳牙或恒牙不規(guī)則的牙釉質(zhì)破壞凹陷5.直腸息肉錯構(gòu)瘤(組織學(xué)證實)6.骨囊性變(放射學(xué)證實)7.肺淋巴血管肌瘤(放射學(xué)證實)8.腦白質(zhì)"移行痕跡"或灰質(zhì)異位(放射學(xué)證實)9.牙齦纖維瘤10.腎以外器官血管肌脂瘤(組織學(xué)證實)11.嬰兒痙攣【診斷條件】1.確診本病需具有表24-1所列的1條主要指標(biāo)；或2條二級指標(biāo)；或l條二級指加上2條三級指標(biāo)。2.可能為本病具有表24-1所列1條二級指標(biāo)加上l條三級指標(biāo)；或3條三級指標(biāo)。3.懷疑為本病1條二級指標(biāo)或2條三級指標(biāo)。【治療原則】應(yīng)積極控制癲癇發(fā)作。對伴發(fā)的顱內(nèi)腫瘤治療同腦瘤2011年02月10日14339
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