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2022年08月14日144
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曲樂豐主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 血管外科 隨著工作節(jié)奏的加快和電子產品的普及，日常生活中頸椎不舒服的人越來越多。學習工作時盯著電腦一動不動，中午休息時自顧自地埋頭玩iPad，下班路上坐地鐵頻繁打開微信搖一搖......我們的頸椎承受了太多壓力，于是頸背疼痛、頭暈、上肢無力、胳膊麻木等一系列頸椎病癥狀就出來了。這該如何是好？很多患者想到了頸部推拿，正規(guī)合理的推拿按摩也的確可以緩解癥狀，使大部分人倍感輕松。 但是，你知道嗎？不恰當的推拿按摩會導致頸動脈夾層,甚至造成嚴重的后果！ 01 / 頸動脈夾層是什么？ 頸動脈夾層，是由于各種因素導致頸動脈血管壁的撕裂，導致血液侵入血管壁內形成壁內血腫，造成血管狹窄、閉塞或假性動脈瘤等。 最常見的3個癥狀包括： ①頭頸部疼痛（多呈漸進性，也可突發(fā)炸裂樣疼痛） ②Horner征 （眼裂及瞳孔變小、一側面部少汗或無汗） ③短暫性腦缺血發(fā)作或腦梗死 （頭暈、單眼盲、失語、雙下肢無力、大小便失禁等） 02 / 頸動脈夾層是如何形成的？ 人的頸部有4條很重要的動脈（雙側頸動脈、雙側椎動脈），它們的任務是將血液輸送到腦部，如果血管比較脆弱的人群，可能無法承受外力的扭動，頸動脈因外力作用容易受損出現(xiàn)“動脈夾層”，最后可能導致中風。 對于“頸動脈夾層”的形成，除了頸部推拿可能誘發(fā)，頸部外傷也是常見原因，另外也可能出現(xiàn)在參加某些劇烈體育運動后（如蹦極）、大幅度轉頭、用力揉脖子、劇烈的咳嗽之后。而高血壓、纖維肌發(fā)育不良、近期感染等也是頸動脈夾層發(fā)病的高危因素。 03 / 頸動脈夾層與中風 美國 AHA/ASA 曾在著名專業(yè)期刊《Stroke》發(fā)表過聯(lián)合聲明。聲明指出：與頸動脈夾層相關的缺血性卒中患者很可能有過不同類型的頸部推拿經歷。對頸部用力的推擠和扭轉可能會導致頸動脈壁的損傷，導致頸動脈夾層形成，最終導致中風。 而“頸動脈夾層”所致的中風占所有中風的2%，8%～25%的青、中年中風為頸動脈夾層所致。 04 / 南京路上血管人來給你支招 1.頸部按摩時，不要隨意讓人劇烈地扭動自己的脖子。 2.盡量避免長時間將頭部懸空或者仰頭。 3.平時活動頸部時，不要向后彎曲或轉動15度以上。謹慎參加蹦極等高風險運動。 4.頸椎不適患者應該到正規(guī)的醫(yī)學中心進行手法治療，而醫(yī)療保健人員在患者進行頸部手法康復治療之前，應該充分告知頸部推拿存在的潛在風險。 5.一旦發(fā)現(xiàn)持續(xù)的頭頸部疼痛、視物感覺異常（眼球內陷、眼瞼下垂）、年輕人的腦梗死，千萬記得要盡早尋求正規(guī)的血管外科、神經腦血管病專業(yè)的醫(yī)生幫助，盡早評估頸部血管情況，及時獲得規(guī)范治療。2021年12月15日696
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陳黎章主治醫(yī)師 華西醫(yī)院 神經內科 頸內動脈夾層導致的搏動性耳鳴陳黎章 華西醫(yī)院神經內科臨床診療過程中，經常面臨的一個問題，如何證明異常發(fā)現(xiàn)與癥狀的相關性？今天分享1例頸內動脈夾層導致的搏動性耳鳴。女，49歲，左側搏動性耳鳴1月。否認有任何病史及藥物治療。正常血壓。查體：耳鼻喉和神經系統(tǒng)檢查均正常。壓迫左側頸動脈，耳鳴可減輕。全血細胞計數和甲狀腺功能均正常。腦部MRI正常。頭頸CT血管造影顯示左頸頸內動脈C1段夾層伴局灶性夾層動脈瘤，狹窄程度為中度至重度。該患者接受阿司匹林100毫克和氯吡格雷75毫克持續(xù)1個月，然而癥狀沒有緩解?；颊邠倪M一步的腦缺血可能，隨后接受了血管內支架治療（圖1）。在支架置入后耳鳴消失，出院繼續(xù)抗血小板治療。頸內動脈夾層，其實大家都已經比較熟悉了。在幾年前，頸內動脈夾層診斷還比較困難，隨著影像學技術的發(fā)展，頸內動脈的夾層診斷已經不再是問題。頸內動脈夾層的臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為夾層局部癥狀、局部體征和頸動脈區(qū)域的缺血癥狀。然而一些少見的癥狀，大家容易忽略頸內動脈夾層的診斷，如搏動性耳鳴。在頸內動脈夾層中，約9.1-16%的患者均伴有搏動性耳鳴，而單獨表現(xiàn)為搏動性耳鳴的患者少之又少。因此，這樣的患者非常容易漏診或者誤診。搏動性耳鳴的診療是復雜的。包括詳細的病史詢問、查體、實驗室檢查及影像學檢查。以及如何證實搏動性耳鳴和異常檢查的相關性是更加困難的。病史的詢問有助于鑒別其他疾病，查體有助于排除高血壓導致的搏動性耳鳴和區(qū)分動靜脈源性還是動靜脈分流異常，實驗室檢查有助于排除貧血和甲亢相關的搏動性耳鳴。而影像學檢查異常，如何證明兩者的因果關系是目前較為困難的。本文經文獻回顧以及根據臨床經驗，提供了三種可用方法：壓迫動靜脈來區(qū)分動靜脈源性搏動性耳鳴；球囊閉塞試驗可進一步來驗證動靜脈源性搏動性耳鳴，以及預測外科手術和支架術后的效果；Solitare可回收支架的使用。正如評審專家所言：The authors describe a case of isolated acquired pulsatile tinnitus as the only symptom of an otherwise silent spontaneous carotid dissection. Such cases are well known, but the discussion of the various methods to assess the relationship between the tinnitus and the dissection is interesting.該文發(fā)表于Neurological Science 2020.2021年03月03日1850
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曲樂豐主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 血管外科 頸動脈血管瘤什么癥狀？曲樂峰上海長征醫(yī)院血管外科主任醫(yī)師，頸動脈血管瘤就是頸動脈血管呢，局部的擴張，像氣球一樣鼓出來的，它一般的癥狀呢，就是在頸部呢，會出現(xiàn)一個比較膨大的搏動性的腫塊，這是呢常見的一個癥狀或者是體征。另外呢，隨著它長大呢，還會產生相關的壓迫癥狀，比如說壓迫了頸內靜脈啊，回流障礙，頭部呢酸脹沉重，我壓迫了頸部的相關的神經，比如說迷走神經啊等等，會出現(xiàn)移走神經相關的癥狀，比如說出現(xiàn)的問題啊啊等等，再長大了之后呢，還會壓迫氣管啊，導致氣管的偏移，甚至導致呼吸困難等等，如果再長大了，或者不小心碰了之后呢，它有可能會破掉，一破了之后呢，就會產生大出血，更嚴重的大出血呢，會產生急性的。 氣管的壓迫導致窒息甚至死亡，除了這個之外呢，另外動脈瘤啊，里面會長很多的血栓，就相當于自來水管道里面有很多鐵銹淤泥一樣，頸動脈呢，是心臟和大腦之間調梁血流不斷的沖擊，頸動脈里垃圾斑塊啊，有可能會脫落到腦子里面去，到了腦子里面去之后呢，走到哪個血管，哪個血管就會產生相關的癥狀，比如說堵到眼動脈，就可能突然眼睛失明，看不見了，堵到顱內的大腦中動脈，就可能引起一系列的中風等相關表現(xiàn)，所以頸動脈的癥狀呢2020年09月30日1668
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經外科 自發(fā)性頸-腦動脈夾層上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院神經外科魏社鵬動脈管壁破了，出現(xiàn)了管壁內的分離，從而導致了動脈夾層的形成。結果是，管腔狹窄或動脈閉塞，或動脈外面鼓個包，叫做夾層動脈瘤。這種患者本身動脈管壁就不好！本來就有缺損，加上外部因素，包括輕微外傷，結合在一起可能導致了夾層的形成。發(fā)生率為3例/十萬，占青年卒中的1/4。以頸痛或頭痛作為先兆。這個很重要！頭痛說明夾層在顱內，脖子痛，說明夾層在顱外的頸動脈。夾層最常導致腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作。罕見情況下，可導致蛛網膜下腔出血。傳統(tǒng)的血管造影已經被MRA或CTA所代替，用于夾層的診斷。頭痛患者，最可怕的病因就是顱內出血了?；ㄎ宸昼姇r間，做個頸部和腦部血管的CTA，基本就明確了有無動脈瘤和夾層?。?！如何治療，看癥狀。腦梗了？溶栓！取栓！看時間窗。沒法溶栓取栓的腦梗？抗栓治療！和夾層相關的頭痛和頸痛，通?？梢杂脝渭冎雇磩﹣碇委?。在大部分病例，由自發(fā)性夾層導致的管腔狹窄或不規(guī)則，會在初次缺血事件后的第1個月內經歷再通和愈合。相反，有限的數據認為，大部分顱內夾層動脈瘤并不會自發(fā)消失。醫(yī)學生，請看專業(yè)版自發(fā)性頸-腦動脈夾層定義動脈管壁的分離導致了夾層的形成；動脈血滲透進入血管壁，能形成一個假性腔隙。內出血的來源血管內膜的撕裂、或滋養(yǎng)血管的斷裂，或其它病理機制導致了夾層內出血的形成。夾層的結果內膜下的夾層，會引起管腔狹窄或動脈閉塞；反之，外膜下的的夾層則大多會導致夾層動脈瘤的形成。誘發(fā)因素動脈管壁本來的缺損和外部因素，包括輕微外傷，結合在一起可能導致了夾層的形成。許多已經提出來的危險因素和激發(fā)活動都和夾層形成相關。發(fā)病率就全部年齡段而言，自發(fā)性頸-腦動脈夾層的發(fā)生率為3例/十萬，占青年階段卒中患者的比例接近1/4。臨床表現(xiàn)來自人群的和以醫(yī)院為基礎的報道認為，夾層最常導致缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，通常以局部癥狀，例如，頸痛或頭痛作為先兆。然而，這些研究可能低估了無癥狀或僅有局部癥狀的夾層患者的發(fā)病率。罕見情況下，顱內動脈夾層可導致蛛網膜下腔出血。診斷頸-腦動脈夾層的診斷，依據的是神經影像檢查結果，尤其是長的、逐漸變細的動脈狹窄、逐漸變細的閉塞、夾層動脈瘤、一個內膜活瓣、雙腔或壁內血腫。許多神經影像方法都被用來確定診斷。在大部分醫(yī)療中心，傳統(tǒng)的血管造影已經被MRA或CTA所代替。治療原則現(xiàn)有證據表明，對于符合條件的、因顱外頸動脈夾層導致的早期急性缺血性卒中患者，不應停止溶栓治療。在超急性期之后，抗血栓治療被認為是治療由顱外動脈剝離引起的缺血性中風和短暫性腦缺血發(fā)作的是個可接受的治療方案，盡管兩者之間的選擇存在爭議。另外，由 單純的顱內動脈夾層或 顱外夾層延伸至顱內所引起的缺血癥狀，因為存在蛛網膜下腔出血風險增加的可能，到底是使用溶栓劑還是抗栓劑仍然也存在著爭議。血管內修復或外科修復主要用于那些盡管已經接受了抗栓治療 但仍存在復發(fā)缺血癥狀的血管夾層患者。治療推薦1.阿替普酶溶栓我們建議對合格的、急性缺血性卒中患者，給以靜脈內 阿替普酶溶栓治療，包括那些孤立的、顱外或顱內頸動脈夾層的患者，倘若可以在癥狀發(fā)生后3小時內開始(Grade 1A)。那些不能在3小時之內開始阿替普酶治療者，我們還是建議給以阿替普酶溶栓治療，倘若可以在癥狀發(fā)生后的4.5小時內開始 (Grade 2A)。2.直接取栓由前循環(huán)近端的顱內動脈閉塞導致的急性缺血性卒中患者，在大的卒中中心，由專業(yè)的治療團隊采用二代支架取栓裝置，實施取栓治療是適當的，而不論患者是否已經接受了靜脈內阿替普酶治療。3.抗栓治療由顱外動脈夾層導致的急性缺血性神經癥狀的患者，我們建議采用阿司匹林而不是抗凝治療來實施抗栓治療(Grade 2B)。然而，有些專家，包括我們其中的一些，傾向于采取抗凝治療而不是阿司匹林?？顾ㄖ委煴仨氃谌芩ㄖ委熃Y束24小時后進行，但是那些沒有經過靜脈溶栓治療的患者則必須立即開始抗栓治療。選擇抗血小板治療抑或是抗凝治療 應當取決于由臨床醫(yī)師的經驗、患者的、價值觀和喜好、共患疾病 以及 對這些制劑的耐受情況而選擇。顱內動脈夾層導致的缺血性神經癥狀的患者，我們建議給以抗血小板治療而不是抗凝治療(Grade 2C)。由顱外頸動脈夾層引起的有非缺血性癥狀的患者，我們建議給以抗血小板治療作為缺血性卒中的初級預防 (Grade 2C)。4.手術修復血管內治療或外科修復都被用來治療動脈夾層。主要適用于那些盡管給以抗栓治療卻依然再次發(fā)生腦缺血的患者；同樣也用于顱內動脈夾層后出現(xiàn)了蛛網膜下腔出血的患者。5.蛛網膜下腔出血的治療由 顱內動脈夾層導致的蛛網膜下腔出血的治療原則和囊性動脈瘤破裂后蛛網膜下腔出血治療遵循相同的原則。6.止痛治療和夾層相關的頭痛和頸痛，通?？梢杂脝渭冎雇磩﹣碇委?。預后頸-腦動脈夾層的預后主要和相關的缺血性卒中或蛛網膜下腔出血的嚴重性相關。顱外頸動脈夾層患者當中，有70~85%會獲得完全或極好的康復，而10~25%的患者則會遺留殘疾，死亡患者占5~10%。顱內動脈夾層患者的致殘率和死亡率會更高。在大部分病例，由自發(fā)性夾層導致的管腔狹窄或不規(guī)則，會在初次缺血事件后的第1個月內經歷再通和愈合。相反，有限的數據認為，大部分顱內夾層動脈瘤并不會自發(fā)消失。復發(fā)率頸-腦動脈夾層的復發(fā)率尚不確定。在許多研究當中，夾層發(fā)生后的缺血癥狀的復發(fā)率 是0~13%。由夾層所導致的復發(fā)缺血性卒中的實際發(fā)生率很有可能是在此范圍的下限。2020年05月05日2147
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蓋延廷主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 神經外科 1. 最常見的癥狀就是突發(fā)的疼痛，頸動脈和椎動脈頸段的動脈夾層表現(xiàn)是頸部疼痛。但是引起頸部疼痛的原因實在太多，疼痛這一癥狀沒有任何特異性，頸部肌肉緊張、勞累、落枕、頸椎病、椎間盤突出、骨質增生等都可以引起頸部疼痛不適。因此需要結合病史和影像檢查認真鑒別。2. 腦梗塞：常發(fā)生在頸部疼痛之后的幾天之內，兩周內最常見?？梢员憩F(xiàn)為一過性黒蒙、肢體無力等。3. 動脈夾層引起腦梗的原因：首先動脈血管夾層是由于動脈內膜撕裂后血流沖流到內外膜之間形成，內膜被壁間血腫擠壓向動脈管內導致動脈血管狹窄，嚴重時可以閉塞動脈，導致腦部組織缺血后梗塞。其次，位于內外膜夾層內的壁間血腫部分脫落，被血流沖擊流向顱內，堵塞顱內動脈血管，導致相應部位的腦缺血梗塞。4. 其他癥狀：不同程度的視力障礙（患側瞳孔縮小，眼瞼下垂，又稱為Honer綜合征）、疼痛側頭面部無汗癥，大約11%的患者伴有搏動性耳鳴。2019年12月04日2292
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