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趙元立主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 至于說頸動脈彈簧圈，到底是。 彈簧圈支架還是密網(wǎng)支架，這個其實是不需要您來判斷的，這個是由醫(yī)生來判斷，因為傳統(tǒng)上說，呃，十年前沒有密網(wǎng)支架，只有彈簧圈啊，就是彈簧圈栓塞，那么密網(wǎng)支架大概有從國外來說可能有十年的歷史，國內(nèi)開始用也有五六年了，那么它的好處就是說，呃，損傷小，可能恢復的快，但缺點就是費用高，他那普通彈簧圈栓塞可能大概10萬塊錢就夠了，密網(wǎng)支架可能一個支架就要18萬，那么這個恐怕不除了效果，效果可能都差不多，但是有一個費用的問題。 這個并不是完全是看這個到底是哪個更合適，其實可以說兩個都能用。2021年09月16日
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劉愛華主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 瘤內(nèi)成袢Solitaire支架結合彈簧圈栓塞基底動脈頂端寬頸動脈瘤病情簡介患者，男性，60歲。主訴左側(cè)肢體麻木1月余。現(xiàn)病史：患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木，無惡心、嘔吐，無意識障礙，數(shù)小時后緩解，就診于當?shù)蒯t(yī)院行相關檢查提示基底動脈尖端動脈瘤。患者為求進一步治療，以“基底動脈動脈瘤”收入我科。查體：生命體征正常平穩(wěn)，一般狀況良好。神清語利。雙瞳等大等圓，直徑2.5 mm，對光反射靈敏，眼動充分，視力視野粗測正常。面紋對稱，伸舌居中，面部感覺正常。肢體活動正常，肌力V級，肌張力正常。頸軟，病理征陰性，生理反射存在。初步診斷：1.動脈瘤(基底動脈)2.高血壓病3.陳舊性腦梗死動脈瘤壓迫癥狀不重，肢體麻木癥狀考慮與腦干梗死可能相關術前討論手術方案基底動脈尖動脈瘤栓塞術手術并發(fā)癥微導管無法到位動脈瘤破裂出血大腦后動脈閉塞丘腦穿動脈血栓術前用藥拜阿司匹林腸溶片100 mg qd波立維 75 mgqd阿托伐他汀片 20 mg qn手術過程患者取平臥位，全麻滿意后，術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，右股動脈行Seldinger穿刺，置入6F動脈鞘，超滑泥鰍導絲攜帶6F Envoy行腦動脈造影，造影見：1.右側(cè)椎動脈開口輕度狹窄，V4段中度狹窄，基底動脈尖動脈瘤，瘤體形態(tài)欠規(guī)則，包繞左側(cè)大腦后動脈，大腦后動脈角度異常，基底動脈尖不規(guī)則狹窄，未見右側(cè)大腦后動脈顯影；2.右側(cè)胚胎型大腦后動脈；3.左側(cè)后交通動脈纖細；4腦血管符合多發(fā)硬化表現(xiàn)。將導引導管置于左側(cè)椎動脈，管頭位置滿意后撤出泥鰍導絲，連接高壓肝素水持續(xù)滴注。路圖指引下，Synchro14微導絲攜帶塑形后Rebar18支架管反復嘗試無法支架選入左側(cè)大腦后動脈，瘤內(nèi)成袢技術Synchro微導絲進入P3段，單純微導絲解袢后無法支撐Rebar通過，遂成袢狀態(tài)下反復調(diào)整張力小心推送Rebar通過動脈瘤進入大腦后動脈P3段，緩慢回撤Rebar解袢，回撤過程中反復調(diào)整微導絲位置提供張力變化，Rebar解袢后頭端位于P2水平，連接高壓肝素水持續(xù)滴注。Synchro微導絲攜帶大C塑形后Echelon10-45°微導管瘤內(nèi)成圈。微導絲瘤內(nèi)成袢進入大腦后動脈，拉直微導絲后微導管無法跟入，再次成袢，反復調(diào)整微導管張力，緩慢送入大腦后動脈。支架管及微導管到位，可見動脈瘤內(nèi)血液已出現(xiàn)滯留，說明基底動脈間斷、左側(cè)P1管腔狹窄，瘤內(nèi)血液瘀滯。沿微導管送入Target 360 SOFT 13 mm×30 cm彈簧圈成籃良好，調(diào)整微導管頭端位置朝向左側(cè)，填入Target 360 SOFT 9 mm×30 cm彈簧圈一枚。沿Rebar送入SAB-4-20一枚，支架頭端錨定于P2段，逐漸回撤釋放，基底動脈尖處適當推擠支架，釋放之后后靜脈給予肝素3000 IU。繼續(xù)送入Target 360 SOFT 8 mm×30 cm、QC-8-30-3D彈簧圈一枚，間斷造影見動脈瘤右側(cè)空缺，大腦后動脈血流同前。微導絲攜帶再次調(diào)整微導管頭端位置，鉆網(wǎng)眼后使微導管朝向右側(cè)，送入MicroPlex10 8 mm/37cm Cosmos10，見彈簧圈分布良好，造影見動脈瘤不顯影，左側(cè)大腦后動脈不顯影。回收彈簧圈仍不見血管復通。撤出Echelon，回收Solitaire，至瘤頸處支架無法回收，整體小心回撤支架。造影見大腦后動脈主干復通。8 ml欣維寧負荷量后給予5 ml/h泵入，等待數(shù)分鐘后復查造影見動脈瘤不顯影，載瘤動脈通暢，大腦后動脈P4分支缺失，可見軟膜少量代償。解脫Solitaire，再次造影同前。遂結束手術，撤出各級導管系統(tǒng)，穿刺點封堵止血滿意后加壓包扎固定良好。患者麻醉清醒后平車送回病房，給予監(jiān)護、控制血壓、吸氧、抗血管痙攣、抗血小板等治療，復查頭部CT，密切觀察患者病情變化，及時對癥處理。術后患者右側(cè)偏盲，第二天緩解，肢體活動正常。術者思考：該病例為基底動脈頂端動脈瘤，累及左側(cè)P1段，處理方式擬采用支架結合彈簧圈的方式，在支架選擇上因為考慮到遠近端管腔較小，且血管條件欠佳，故考慮使用可回收的Solitaire 4 mm×20 mm支架。Lvis可能在瘤頸的處理上會更有優(yōu)勢，但如果支架內(nèi)出現(xiàn)血栓可能導致比較嚴重的后果，且卷軸設計的Solitaire在較小管腔內(nèi)可以呈現(xiàn)出更致密的網(wǎng)眼效果，金屬覆蓋率上考慮比Lvis相差不大。支架管到位是這個手術的難點之一，開始嘗試的時候必須是要嘗試直接通過的，但即使經(jīng)過微導管和微導絲的塑形，仍然無法直接通過。遂采取瘤內(nèi)成袢方式通過，但這樣的方式存在一定的危險，一旦張力過大可能導致動脈瘤的破裂出血，造成災難性后果。術前的核磁對于判斷動脈瘤壁的堅韌程度可以起到一定的輔助作用。如何解袢是另外一個難點，本例中首先嘗試微導絲直接解袢，但這種方式經(jīng)常是難以成功的。進而我們嘗試了微導絲輔助支架管解袢，解袢的要點首先支架管遠端要有足夠的富余量，可以在我們回撤近端支架管的過程中提供足夠的張力，并且給我們提供一定的回撤曠量。另外微導絲的配合也很重要，在本例患者中，在支架管回撤過程中微導絲始終處于瘤內(nèi)圓環(huán)近心端，再回撤過程中動態(tài)調(diào)整。在其他病例中，偶爾還需要通過旋轉(zhuǎn)微導絲的方式提供足夠的力量輔助解袢。再有一種解袢方式是通過支架頭端錨定的方式進行解袢，這一點在使用密網(wǎng)支架治療海綿竇段巨大動脈瘤時偶爾使用，Solitaire首先通過Marksman，通過Solitaire穩(wěn)定頭端后拉直支架管。但因為在輸送支架的過程中動脈瘤壁承受的張力很大，因此在海綿竇段外的動脈瘤中可能存在更大的風險。在栓塞動脈瘤過程中大腦后動脈出現(xiàn)閉塞，考慮彈簧圈的推擠以及局部血栓形成可能性大，而且Solitaire一開始的釋放點也略遠。我們首先嘗試回收彈簧圈，但證實無效。于是我們嘗試整體回收Solitaire再次釋放，但在瘤頸處無法回收，整體回撤Solitaire是一個非常規(guī)操作，但在該病例中起到了重要作用，在回撤支架后閉塞的大腦后動脈出現(xiàn)再通，遠端P4小分支考慮為血栓脫落可能性大，沒有再次進行騷擾，而是采取了欣維寧溶栓的方式?；颊咝g后出現(xiàn)視野缺損癥狀，但很快緩解，考慮溶栓有效，且代償尚可。本例患者術后瘤內(nèi)彈簧圈分布欠滿意，但反復造影均不見動脈瘤顯影，考慮到術中已經(jīng)出現(xiàn)血栓，再次操作需要重新鉆網(wǎng)眼，血流勢必再次受到影響，可能出現(xiàn)二次血管閉塞風險，因此停止操作，近期隨訪。2020年12月16日1613
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張世榮主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 神經(jīng)外科 在介入栓塞治療動脈瘤的過程中，解脫后的彈簧圈移位或逃逸是比較棘手的并發(fā)癥之一。所謂彈簧圈移位或逃逸，是指原本解脫在瘤腔內(nèi)的彈簧圈受血流沖擊或后續(xù)彈簧圈的推擠，移位或逃逸到正常動脈里，如果堵塞了該動脈的血流，就會造成該動脈供血區(qū)的腦梗塞。那么，如何防止彈簧圈移位或逃逸呢? “腔大口小”的動脈瘤，我們稱之為窄頸動脈瘤，彈簧圈不容易從瘤腔內(nèi)跑出來，我們單純用微導管栓塞瘤腔就可以了;但對于“腔小口大”的動脈瘤，我們稱之為寬頸動脈瘤，則必須要應用輔助工具以保證彈簧圈老老實實待在瘤腔內(nèi)。這些輔助工具包括球囊和支架。 先說說球囊的使用。將封堵球囊系統(tǒng)放置在動脈瘤開口處，將微導管插入動脈瘤腔內(nèi)。用造影劑充盈球囊封閉瘤開口，經(jīng)微導管送入彈簧圈填塞瘤腔，排空球囊，若彈簧圈穩(wěn)定即解脫之;若彈簧圈不穩(wěn)定、有漂移則調(diào)整其位置或換用直徑大一些的彈簧圈，直至其穩(wěn)定再解脫之。重復上述過程填入后續(xù)彈簧圈，直至動脈瘤填塞滿意為止。最后球囊系統(tǒng)是要撤出來的，不留在體內(nèi)。 再說說支架的應用。支架實際上是一個金屬絲編織的筒，可以借用特制的輸送系統(tǒng)送入血管內(nèi)，緊緊貼在血管內(nèi)壁上。同樣適用于寬頸動脈瘤。通過支架輔助治療把支架終生留置于載瘤動脈內(nèi)，支架就像牢籠一樣將彈簧圈屏蔽在動脈瘤腔內(nèi)，在閉塞動脈瘤的同時保障載瘤動脈的血流暢通。由于順序式技術要求微導管穿過支架網(wǎng)眼進入瘤腔，增大了操作難度，所以平行式技術在臨床上更為常用。 支架和球囊的區(qū)別就在于支架是跟彈簧圈一樣要永久留在體內(nèi)的，而球囊完成任務后就撤出來。那么，什么時候用球囊、什么時候用支架呢?簡單說，寬頸用球囊，更寬頸用支架;稍具體說，瘤體和瘤頸寬度差不多的圓柱狀動脈瘤可以用球囊輔助栓塞，當然也可以用支架輔助，但瘤頸寬度大于瘤體寬度的圓錐形動脈瘤或梭形、夾層動脈瘤就必須要用支架輔助了。研究表明，支架因其血管塑形和血流導向作用，有利于降低動脈瘤遠期復發(fā)率，所以目前支架輔助在動脈瘤介入治療中的應用越來越廣泛，從材料學上各廠家也出品了不同物理性能、不同解脫方式、不同適應癥的多種支架，以便于介入醫(yī)生臨床上選用。 當然，即使有球囊和支架的輔助，偶爾仍然會發(fā)生彈簧圈的逃逸，多見于最后填塞瘤頸的小型彈簧圈在撤除球囊保護后被血流沖走，或從支架的網(wǎng)眼里漏出來成為“漏網(wǎng)之魚”。如果彈簧圈遠遁入載瘤動脈遠端的不重要的分支，則可以聽之任之隨它去。如果彈簧圈堵住了重要分支，也不需要緊張，我們還有特制的捕撈器能夠把它撈出來。兵欲善其事，必先利其器，豐富多彩的介入材料如同十八般武器，保證了我們的血管內(nèi)操作游刃有余、克敵制勝。2020年07月08日2509
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 自發(fā)性頸-腦動脈夾層上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院神經(jīng)外科魏社鵬動脈管壁破了，出現(xiàn)了管壁內(nèi)的分離，從而導致了動脈夾層的形成。結果是，管腔狹窄或動脈閉塞，或動脈外面鼓個包，叫做夾層動脈瘤。這種患者本身動脈管壁就不好！本來就有缺損，加上外部因素，包括輕微外傷，結合在一起可能導致了夾層的形成。發(fā)生率為3例/十萬，占青年卒中的1/4。以頸痛或頭痛作為先兆。這個很重要！頭痛說明夾層在顱內(nèi)，脖子痛，說明夾層在顱外的頸動脈。夾層最常導致腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作。罕見情況下，可導致蛛網(wǎng)膜下腔出血。傳統(tǒng)的血管造影已經(jīng)被MRA或CTA所代替，用于夾層的診斷。頭痛患者，最可怕的病因就是顱內(nèi)出血了?；ㄎ宸昼姇r間，做個頸部和腦部血管的CTA，基本就明確了有無動脈瘤和夾層?。?！如何治療，看癥狀。腦梗了？溶栓！取栓！看時間窗。沒法溶栓取栓的腦梗？抗栓治療！和夾層相關的頭痛和頸痛，通常可以用單純止痛劑來治療。在大部分病例，由自發(fā)性夾層導致的管腔狹窄或不規(guī)則，會在初次缺血事件后的第1個月內(nèi)經(jīng)歷再通和愈合。相反，有限的數(shù)據(jù)認為，大部分顱內(nèi)夾層動脈瘤并不會自發(fā)消失。醫(yī)學生，請看專業(yè)版自發(fā)性頸-腦動脈夾層定義動脈管壁的分離導致了夾層的形成；動脈血滲透進入血管壁，能形成一個假性腔隙。內(nèi)出血的來源血管內(nèi)膜的撕裂、或滋養(yǎng)血管的斷裂，或其它病理機制導致了夾層內(nèi)出血的形成。夾層的結果內(nèi)膜下的夾層，會引起管腔狹窄或動脈閉塞；反之，外膜下的的夾層則大多會導致夾層動脈瘤的形成。誘發(fā)因素動脈管壁本來的缺損和外部因素，包括輕微外傷，結合在一起可能導致了夾層的形成。許多已經(jīng)提出來的危險因素和激發(fā)活動都和夾層形成相關。發(fā)病率就全部年齡段而言，自發(fā)性頸-腦動脈夾層的發(fā)生率為3例/十萬，占青年階段卒中患者的比例接近1/4。臨床表現(xiàn)來自人群的和以醫(yī)院為基礎的報道認為，夾層最常導致缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，通常以局部癥狀，例如，頸痛或頭痛作為先兆。然而，這些研究可能低估了無癥狀或僅有局部癥狀的夾層患者的發(fā)病率。罕見情況下，顱內(nèi)動脈夾層可導致蛛網(wǎng)膜下腔出血。診斷頸-腦動脈夾層的診斷，依據(jù)的是神經(jīng)影像檢查結果，尤其是長的、逐漸變細的動脈狹窄、逐漸變細的閉塞、夾層動脈瘤、一個內(nèi)膜活瓣、雙腔或壁內(nèi)血腫。許多神經(jīng)影像方法都被用來確定診斷。在大部分醫(yī)療中心，傳統(tǒng)的血管造影已經(jīng)被MRA或CTA所代替。治療原則現(xiàn)有證據(jù)表明，對于符合條件的、因顱外頸動脈夾層導致的早期急性缺血性卒中患者，不應停止溶栓治療。在超急性期之后，抗血栓治療被認為是治療由顱外動脈剝離引起的缺血性中風和短暫性腦缺血發(fā)作的是個可接受的治療方案，盡管兩者之間的選擇存在爭議。另外，由 單純的顱內(nèi)動脈夾層或 顱外夾層延伸至顱內(nèi)所引起的缺血癥狀，因為存在蛛網(wǎng)膜下腔出血風險增加的可能，到底是使用溶栓劑還是抗栓劑仍然也存在著爭議。血管內(nèi)修復或外科修復主要用于那些盡管已經(jīng)接受了抗栓治療 但仍存在復發(fā)缺血癥狀的血管夾層患者。治療推薦1.阿替普酶溶栓我們建議對合格的、急性缺血性卒中患者，給以靜脈內(nèi) 阿替普酶溶栓治療，包括那些孤立的、顱外或顱內(nèi)頸動脈夾層的患者，倘若可以在癥狀發(fā)生后3小時內(nèi)開始(Grade 1A)。那些不能在3小時之內(nèi)開始阿替普酶治療者，我們還是建議給以阿替普酶溶栓治療，倘若可以在癥狀發(fā)生后的4.5小時內(nèi)開始 (Grade 2A)。2.直接取栓由前循環(huán)近端的顱內(nèi)動脈閉塞導致的急性缺血性卒中患者，在大的卒中中心，由專業(yè)的治療團隊采用二代支架取栓裝置，實施取栓治療是適當?shù)模徽摶颊呤欠褚呀?jīng)接受了靜脈內(nèi)阿替普酶治療。3.抗栓治療由顱外動脈夾層導致的急性缺血性神經(jīng)癥狀的患者，我們建議采用阿司匹林而不是抗凝治療來實施抗栓治療(Grade 2B)。然而，有些專家，包括我們其中的一些，傾向于采取抗凝治療而不是阿司匹林。抗栓治療必須在溶栓治療結束24小時后進行，但是那些沒有經(jīng)過靜脈溶栓治療的患者則必須立即開始抗栓治療。選擇抗血小板治療抑或是抗凝治療 應當取決于由臨床醫(yī)師的經(jīng)驗、患者的、價值觀和喜好、共患疾病 以及 對這些制劑的耐受情況而選擇。顱內(nèi)動脈夾層導致的缺血性神經(jīng)癥狀的患者，我們建議給以抗血小板治療而不是抗凝治療(Grade 2C)。由顱外頸動脈夾層引起的有非缺血性癥狀的患者，我們建議給以抗血小板治療作為缺血性卒中的初級預防 (Grade 2C)。4.手術修復血管內(nèi)治療或外科修復都被用來治療動脈夾層。主要適用于那些盡管給以抗栓治療卻依然再次發(fā)生腦缺血的患者；同樣也用于顱內(nèi)動脈夾層后出現(xiàn)了蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者。5.蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療由 顱內(nèi)動脈夾層導致的蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療原則和囊性動脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血治療遵循相同的原則。6.止痛治療和夾層相關的頭痛和頸痛，通?？梢杂脝渭冎雇磩﹣碇委煛ｎA后頸-腦動脈夾層的預后主要和相關的缺血性卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚴重性相關。顱外頸動脈夾層患者當中，有70~85%會獲得完全或極好的康復，而10~25%的患者則會遺留殘疾，死亡患者占5~10%。顱內(nèi)動脈夾層患者的致殘率和死亡率會更高。在大部分病例，由自發(fā)性夾層導致的管腔狹窄或不規(guī)則，會在初次缺血事件后的第1個月內(nèi)經(jīng)歷再通和愈合。相反，有限的數(shù)據(jù)認為，大部分顱內(nèi)夾層動脈瘤并不會自發(fā)消失。復發(fā)率頸-腦動脈夾層的復發(fā)率尚不確定。在許多研究當中，夾層發(fā)生后的缺血癥狀的復發(fā)率 是0~13%。由夾層所導致的復發(fā)缺血性卒中的實際發(fā)生率很有可能是在此范圍的下限。2020年05月05日2147
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