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齊新春副主任醫(yī)師 沂源縣人民醫(yī)院 骨一科 脛骨平臺骨折是一種較常見骨折，約占全身骨折的 1％ ～2％。成人脛骨平臺骨折占同期成人脛腓骨骨折的 10.87％。 傳統(tǒng)的切開復位鋼板內(nèi)固定植骨技術(shù)治療在臨床得到廣泛應用，但是，如果處理不當易于出現(xiàn)筋膜間隔綜合征、膝關(guān)節(jié)周圍皮膚軟組織壞死、感染、骨不連、關(guān)節(jié)畸形、不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等諸多并發(fā)癥，嚴重影響患者站立、行走功能。 該例患者采取微創(chuàng)理念指導下閉合復位，透視位置滿意臨時固定，然后僅做皮膚切口，對周圍軟組織基本不進行剝離，維持軟組織張力，降低過多剝離骨膜導致的血運減少，減少暴露時間，降低皮膚壞死及感染率的發(fā)證。 同時給予堅強內(nèi)固定，可以早期進行功能鍛煉，最大限度恢復膝關(guān)節(jié)功能。 術(shù)前影像資料 麻醉下行下肢牽引，同時對分離的脛骨平臺進行手法復位。維持位置透視判斷復位情況，及進一步調(diào)整牽引。 牽引復位前X光片牽引 復位后X光片透視復位滿意后臨時固定。 切開探查 進一步復位、植骨內(nèi)固定術(shù)后復查術(shù)后床上膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉2019年12月08日
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 骨科 一、影像： 1、X片 前后位、側(cè)位、40度內(nèi)斜外斜位（內(nèi)側(cè)斜顯示外側(cè)平臺，反之亦然）。 2、CT 軸位、冠狀位、矢狀位重建。 3、MR 評估半月板、韌帶傷。 二、分型 Schatzker分型：六型 1～3型是脛骨平臺外側(cè)骨折。 4～6型是高能量骨折。 4型是脛骨內(nèi)髁骨折，內(nèi)側(cè)切開復位固定，蝶形鋼板放后內(nèi)側(cè)。 切口是手術(shù)治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，常采用髕旁外側(cè)+后內(nèi)或內(nèi)側(cè)；單純Schatzker 4型 采用髕旁內(nèi)側(cè)切口； 5型是雙側(cè)平臺骨折，脛骨上端輪廓保持不變，但雙髁骨折，鋼板螺絲釘固定，盡量不用內(nèi)外側(cè)雙切口入路鋼板固定，有產(chǎn)生“死骨三明治”風險，可以用單側(cè)鋼板或外架治療。感染率23%（坎貝p2053）?；蚯巴?后內(nèi)切口。 6 型是干骺端- 骨干分離，既需要關(guān)節(jié)面重健，又需要恢復脛骨髁和骨干的連續(xù)性，可經(jīng)皮空心螺絲釘結(jié)合外架固定。 高能量損傷可合并神經(jīng)血管損傷、骨-筋膜室綜合征、深靜脈損傷、軟組織損傷。 三、切口 1、標準外側(cè)切口： 髕骨外緣與腓骨小頭間中點向上下延長。起自髕骨近端上3cm，向遠端延伸超過骨折部位的下緣。平行于髂脛束的前緣切開筋膜，髕骨前面的剝離應在筋膜下進行，避免影響皮膚血運。需要時可將髂脛束自止點翻開。 外髁處做倒L切口，在外髁的前外側(cè)面剝離伸肌起點，顯露骨折。牽開外側(cè)骨折塊顯露塌陷的關(guān)節(jié)面及中央塌陷的松質(zhì)骨。復位打壓植骨。 2、內(nèi)側(cè)切口 ： 側(cè)副韌帶后方開始，向前越過關(guān)節(jié)線，沿脛骨嵴走向遠端前側(cè)，弧形切口。切開半月板下緣冠狀韌帶，抬起半月板暴露脛骨關(guān)節(jié)面，不切斷內(nèi)側(cè)副韌帶。 如需顯露膝后內(nèi)側(cè)部位，可在內(nèi)側(cè)副韌帶后方腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間分離。T形鋼板固定。腓腸肌內(nèi)頭牽向外，半膜肌牽向內(nèi)。 下圖切口起自股骨收肌結(jié)節(jié)近端2cm，于髕骨內(nèi)緣內(nèi)側(cè)約3cm處彎向前下方，止于關(guān)節(jié)間隙遠端6cm的脛骨前內(nèi)側(cè)面。 沿縫匠肌前緣縱形切開筋膜直至距關(guān)節(jié)間隙遠端5cm處；加大膝關(guān)節(jié)屈曲度，使縫匠肌可以被牽向后方，從而顯露半腱肌和股薄肌。（三部分組成鵝足） 然后將鵝足的三個組成部分牽向后方，顯露位于關(guān)節(jié)間隙遠端6～7cm的脛側(cè)副韌帶的脛骨附著點。 顯露脛側(cè)副韌帶 從側(cè)副韌帶前緣切開，從前方顯露關(guān)節(jié)。 如果顯露膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)角，先將鵝足牽向后方。再通過鈍性解剖將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭由后關(guān)節(jié)囊近中線處剝離下來。 于脛側(cè)副韌帶后方切開關(guān)節(jié)囊，從后方顯露關(guān)節(jié)。 或半膜肌牽向內(nèi)側(cè)，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭牽向外側(cè)，找出腘肌上緣并做骨膜下分離，顯露后內(nèi)側(cè)脛骨平臺。 顯露后內(nèi)側(cè)脛骨平臺 下圖顯露腘肌上緣 4型骨折入路選擇： 1）顯露脛骨內(nèi)側(cè)髁的前內(nèi)側(cè)入路： 于髕韌帶內(nèi)側(cè)2cm處自脛骨平臺起，向遠端弧形延伸到脛骨結(jié)節(jié)下端止。沿縫匠肌前緣切開骨膜，骨膜下分離，將鵝足連同骨膜向內(nèi)側(cè)牽開，顯露脛骨內(nèi)髁。 鵝足是縫匠肌、股薄肌、半腱肌三塊肌肉之腱性部分在脛骨近段內(nèi)側(cè)的附著點，外形類似鵝足，故稱鵝足（半膜肌止于股骨內(nèi)側(cè)髁）。 下圖自前向后為縫匠肌、股薄肌、半腱肌 2）后內(nèi)側(cè)、 倒L入路—后柱骨折： 患者仰臥于可透視床上，稍墊高患肢，屈曲患側(cè)膝關(guān)節(jié)，上止血帶。 單純的脛骨平臺后內(nèi)側(cè)柱骨折病例使用的是偏向內(nèi)側(cè)的倒L型切口。 切開皮下筋膜，仔細分離軟組織。術(shù)中注意保護腘窩處的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。當進行后內(nèi)側(cè)入路時，應拉開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，以獲得更好的術(shù)野暴露。 3）4型骨折倒 L 形后內(nèi)側(cè)入路：腓腸肌內(nèi)頭牽向外，半膜肌牽向內(nèi)。 圖：倒L型切口，A-后內(nèi)側(cè)入路 4）4型可膝前外側(cè)加后內(nèi)側(cè)入路， 內(nèi)側(cè)平臺受力較大，必須使用支撐鋼板，避免晚發(fā)膝內(nèi)翻。 骨折在后側(cè)，行內(nèi)后側(cè)切口解剖復位。 根據(jù)骨折部位選擇切口，避免形成大的皮瓣?；蚣佑脙?nèi)側(cè)輔助內(nèi)外固定。 或有限切開復位加外固定架固定。 損傷嚴重可跨關(guān)節(jié)外架暫時固定（4～8周）。 四、顯露固定 1、橫形切開半月板脛骨韌帶，用縫線懸吊半月板脛骨韌帶（冠狀韌帶），半月板下方入路觀察脛骨平臺，并向遠側(cè)探查腓總神經(jīng)。劈裂脛骨外髁像書一樣翻開，可見關(guān)節(jié)塌陷。 抬起塌陷的關(guān)節(jié)面，植骨，克針固定。關(guān)節(jié)面下空釘固定，鋼板固定。 屈膝90度便于顯露，關(guān)節(jié)面下陷可以： 1）將脛骨髁骨折楔形翻開，就像打開書本一樣，打?qū)嵠魃咸Ч钦燮且浦?，克針臨時固定。 從內(nèi)側(cè)向外側(cè)打入克針，不影響接骨板放置。 2）在干骺端皮質(zhì)上圍繞1cm見方區(qū)域開窗，鉆孔4?5個2mm孔，并連通開窗。將開窗骨塊壓入干骺端并植骨。 解剖板固定。可減少剝離范圍。 2、4型：內(nèi)側(cè)平臺骨折移位。 1）髕骨旁內(nèi)側(cè)入路：將鵝足從骨面推開（縫匠肌前面），起于股四頭肌腱內(nèi)側(cè)緣髕骨上方7～10cm，弧形繞過髕骨內(nèi)緣再回到中線，止于脛骨結(jié)節(jié)遠端。 可橫形切斷內(nèi)側(cè)副韌帶，術(shù)后縫合；或?qū)?nèi)側(cè)副韌帶從骨面向下剝離至附麗點，術(shù)后縫回原處。解剖板固定。ACL撕脫，鋼絲固定。 2）經(jīng)前側(cè)或前內(nèi)側(cè)直切口顯露，解剖板固定。 3）復雜骨折可從前向后全層剝離 筋膜-骨膜層；保留內(nèi)側(cè)半月板在這一層次的連續(xù)性，將其連同掀起的全層軟組織牽出關(guān)節(jié)間隙（保留半月板血運），以便完全顯露脛骨近端內(nèi)側(cè)及后內(nèi)側(cè)部分。術(shù)后用全層連續(xù)縫合方法將筋膜-骨膜層重新固定到骨面上。 3、 5型和6型： 外側(cè)支撐板+1/3板內(nèi)側(cè)有限切開； 采用大而廣泛入路，并行雙鋼板固定。！骨膜外放置外側(cè)支撐鋼板或LISS鋼板橋接固定。小支撐鋼板放置于脛骨內(nèi)后側(cè)面。 雙髁骨折，可經(jīng)髕旁外側(cè)入路：脛骨髁板置脛骨外側(cè)面骨膜外。關(guān)節(jié)面塌陷可內(nèi)外側(cè)開窗抬高關(guān)節(jié)面植骨。內(nèi)側(cè)髁固定可用一1／3板固定。 粉碎骨折軟組織損傷可半針式外架固定。 內(nèi)側(cè)可延長的顯露：在內(nèi)側(cè)副韌帶與后斜韌帶間直切口，顯露骨折線。復位用小防滑移鋼板固定（軟組織?。１匾獣r橫行切斷內(nèi)側(cè)副韌帶，剝離顯露骨折，注意修復。 內(nèi)側(cè)壁復雜骨折：可前內(nèi)側(cè)切口直達骨面，從前向后全層分離筋膜-骨膜層，包括內(nèi)側(cè)副韌帶的腱足止點。將內(nèi)側(cè)半月板與掀起的軟組織一起牽出關(guān)節(jié)間隙。顯露骨折。最后全層縫合。 內(nèi)側(cè)置板： 內(nèi)側(cè)干骺端骨折線頂點處的脛骨后內(nèi)側(cè)面或內(nèi)側(cè)面置一1／3管狀板。內(nèi)側(cè)切口要小，螺絲釘可經(jīng)皮置入。 補充：根據(jù)術(shù)前CT掃描確定松質(zhì)骨螺絲釘?shù)奈恢煤头较?，將螺絲釘朝向并穿過髁間骨折線以達到最大的固定作用。 補充： 一、內(nèi)側(cè)平臺的復位 1、25%的冠狀面骨折是由剪切力造成的。從側(cè)位片上可以看到骨折塊。但是關(guān)節(jié)面整體的受累情況最好是在矢狀位CT上觀察。由于內(nèi)側(cè)副韌帶會對半月板下入路造成阻礙，因此內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的復位經(jīng)常通過內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的解剖復位間接獲得（或整體將側(cè)副韌帶 內(nèi)側(cè)半月板 骨膜下剝離）。 如果內(nèi)側(cè)平臺的關(guān)節(jié)面準確復位有困難，可在內(nèi)側(cè)副韌帶的靠近骨折處做一縱行切口。用垂直骨折線放置的點狀復位鉗復位骨塊皮質(zhì)后，調(diào)整關(guān)節(jié)軟骨以獲得關(guān)節(jié)面的解剖復位。 2、內(nèi)側(cè)平臺的固定2017.11.28 孤立的內(nèi)側(cè)平臺骨折（Schatzker IV型）可用預塑性非鎖定鋼板（1/3T型鋼板或重建鋼板）作為支撐鋼板進行手術(shù)固定。 Schatzker V和VI型內(nèi)側(cè)平臺骨折的固定還存在爭議，可通過外側(cè)鋼板和鎖定螺釘單獨固定，也可結(jié)合使用內(nèi)側(cè)鋼板實現(xiàn)雙鋼板結(jié)構(gòu)。兩種固定方式都有生物力學和臨床數(shù)據(jù)支持。盡管單獨的外側(cè)鎖定鋼板能減少手術(shù)時間，降低出血量并減少軟組織的剝離。但內(nèi)側(cè)骨塊的移位會造成膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定、疼痛和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。 因此本節(jié)的作者更推薦通過雙側(cè)入路對后內(nèi)側(cè)骨塊和外側(cè)平臺進行單獨固定。內(nèi)側(cè)鋼板對內(nèi)側(cè)平臺的固定可以避免單一外側(cè)鋼板對后內(nèi)側(cè)骨塊把持力不足的缺點。但是（雙鋼板）這種增加骨折穩(wěn)定性的優(yōu)勢也會被更長的手術(shù)時間和更高的術(shù)后感染率所抵消。研究顯示，雙鋼板固定的術(shù)后感染率為8.4%，而外側(cè)單鋼板固定感染率僅為1.6%。由于目前還沒有比較這兩種固定的前瞻性隨機對照研究，所以內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的解剖復位和獲得足夠的穩(wěn)定性顯得更重要。 二、外側(cè)平臺 1、外側(cè)脛骨平臺的復位 外側(cè)平臺骨折累計關(guān)節(jié)面多見于脛骨平臺高能量骨折。外側(cè)關(guān)節(jié)面的解剖復位需要足夠的視野和一系列復位技術(shù)。必要時可通過半月板下切開入路和外側(cè)股骨撐開器的應用提高關(guān)節(jié)面的顯露效果。將一枚Schanz針平行關(guān)節(jié)面置入股骨干骺端，另一枚置入脛骨鋼板放置鋼板區(qū)域的遠側(cè)。置入脛骨側(cè)Schanz針時要注意保護措施，避免損傷小腿前間室的血管神經(jīng)。撐開技術(shù)可撐開關(guān)節(jié)，顯露外側(cè)平臺。 打開后外側(cè)和前外側(cè)的骨塊（開門）可以顯露更多的視野。 活動的關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊可用小鑷子或小克氏針（0.45mm-0.62mm）復位，并用克氏針臨時固定。受壓的關(guān)節(jié)面骨塊在復位前必須先從松質(zhì)骨上游離。用0.25-0.5英寸（0.64-1.3cm）骨刀將壓縮的關(guān)節(jié)面骨塊抬起1.1-1.5cm。骨塊完全復位后立即用克氏針臨時固定。受壓骨塊復位并臨時固定后，用植骨材料填充空洞的骨缺損，然后將外側(cè)骨塊復位（關(guān)門）。最后用專用的復為鉗將內(nèi)外側(cè)平臺復位并加壓。 單純的壓縮骨折骨缺損若不進行植骨是無法復位的。如果存在不完全骨折，可將不完全骨折完全斷開后按照上述方法復位關(guān)節(jié)面骨塊。若不存在皮質(zhì)的骨折，關(guān)節(jié)面的復位可通過以下兩種技術(shù)中的任意一種完成。這兩種方法均需要松解干骺端處的前間室。 一、種技術(shù)是使用DHS器械和透視，將導針從脛骨干骺端外側(cè)直接插入到受壓骨塊。???然后用DHS的11mm空心鉆打開外側(cè)皮質(zhì)，用骨搗棒頂起受壓骨塊進行復位。通過半月板下入路直視關(guān)節(jié)面以確認關(guān)節(jié)面的解剖復位。 另一種技術(shù)是在外側(cè)皮質(zhì)進行2.0mm的（菱形排列）連續(xù)鉆孔然后用骨刀截骨，最后按照上述方法進行關(guān)節(jié)面的復位。不論使用哪種技術(shù)，在最終固定前都需要用克氏針或植骨對骨折塊進行支撐。 2、外側(cè)平臺的固定 外側(cè)平臺的手術(shù)固定必須將關(guān)節(jié)骨塊復位，堅強固定，并恢復關(guān)節(jié)面與脛骨的力線。關(guān)節(jié)面的固定可通過在軟骨下骨置入多枚平行螺釘實現(xiàn)。這些竹筏樣排列的螺釘能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)面起到支撐作用，近端螺釘可以是3.5mm或4.5mm的螺釘，通過鋼板置入的近端螺釘，或者小骨塊螺釘（2.4或2.7mm）。小骨塊螺釘是關(guān)節(jié)粉碎骨折帶有極小的軟骨下骨骨塊，或鋼板近端螺釘無法置于軟骨下骨時的最佳選擇。 關(guān)節(jié)骨塊的復位可使用撐開法（手工撐開或使用股骨撐開器）。首先，用平行于關(guān)節(jié)面置入的雙皮質(zhì)螺釘將鋼板與近端骨塊固定。然后用一枚雙皮質(zhì)螺釘或一種用于提拉骨干的器械將鋼板與脛骨干固定。要確保骨折在冠狀面上的復位良好，不存在畸形。鎖定螺釘要在保證恢復正常力線后才能置入。 三、脛骨平臺骨折其中常用的入路為前外側(cè)入路和后內(nèi)側(cè)入路，前外側(cè)入路適合于大多數(shù)脛骨平臺骨折。 （Schatzker I，II，III型），當內(nèi)側(cè)平臺骨折累及后側(cè)平臺，脛骨后側(cè)干骺端骨折或者是需要對后側(cè)骨皮質(zhì)加固的骨折多宜采用后內(nèi)側(cè)入路。普通鋼板、鎖定鋼板、雙鋼板法以及外固定支架是處理各型脛骨平臺骨折的重要方式，其中雙鋼板法多用于復雜型脛骨平臺骨折患者。該綜述對X線、CT、磁共振成像在脛骨平臺骨折中的應用進行分類分析。對脛骨平臺骨折的固定方式進行深入探討，為臨床醫(yī)生提供診斷思路以及治療策略。 四、內(nèi)側(cè)入路2017.11.28，2019.4.22 內(nèi)側(cè)入路主要適用于SchatzkerIV型骨折患者。切口平行于脛骨近端后內(nèi)側(cè)緣，將鵝足腱膜抬起（自縫匠肌前緣向后 股薄肌 半腱肌 半膜肌牽向后），復位骨折，然后將內(nèi)植物置于鵝足腱膜下方。術(shù)中需要注意不要將內(nèi)側(cè)半月板抬起。內(nèi)側(cè)入路的缺點是術(shù)中視野較為受限，想要觀察后側(cè)平臺較為困難，但是如果需要的話內(nèi)側(cè)入路一般可以轉(zhuǎn)換為后內(nèi)側(cè)入路。 1）內(nèi)側(cè)切口 ： 側(cè)副韌帶后方開始，向前越過關(guān)節(jié)線，沿脛骨嵴走向遠端前側(cè)，弧形切口。切開半月板下緣冠狀韌帶，抬起半月板暴露脛骨關(guān)節(jié)面，不切斷內(nèi)側(cè)副韌帶。 2）如需顯露膝后內(nèi)側(cè)部位，可在內(nèi)側(cè)副韌帶后方腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間分離。T形鋼板固定。腓腸肌內(nèi)頭牽向外，半膜肌牽向內(nèi)。 3）起自股骨內(nèi)髁上4cm內(nèi)收肌結(jié)節(jié)處，沿半腱半膜肌肌腱向前下斜向延伸，止于脛骨內(nèi)髁。長約8cm。注意保護大隱V 隱N，向后牽開鵝足及縫匠 股薄 半腱 半膜肌肌腱； 在側(cè)副韌帶后緣切開關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)后室；側(cè)副韌帶前緣切開關(guān)節(jié)囊，可顯露關(guān)節(jié)前室。 如需顯露膝后內(nèi)側(cè)部位，可在內(nèi)側(cè)副韌帶后方腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間分離。T形鋼板固定。腓腸肌內(nèi)頭牽向外，半膜肌牽向內(nèi)。 內(nèi)側(cè)前內(nèi) 后內(nèi) 雙板固定 五、術(shù)后早活動晚負重。 3～4天股四頭肌練習。3天后CPM機20～30度范圍活動。6?8周不負重，或10?12周不負重（5?6型）。4周內(nèi)獲得90度活動范圍。 術(shù)后康復方案包括以 CPM 進行膝關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，每天兩次，每次 2 小時，直至膝關(guān)節(jié)伸屈活動范圍達到 0-95 度為止。如果膝關(guān)節(jié)活動度恢復不滿意，則于術(shù)后 4-8 周時考慮手法操作提高關(guān)節(jié)活動度。術(shù)后 8-10 周內(nèi)于保護下患肢不負重行走。??出院后繼續(xù)進行物理治療直至膝關(guān)節(jié)活動度達到 120 度以上為止。通常于術(shù)后 8 周時患肢可部分負重達 50 磅（22.68 kg）。術(shù)后 10 周復查評估關(guān)節(jié)面塌陷程度及固定的穩(wěn)定性。術(shù)后 12 周時恢復患肢完全負重，16 周時可恢復正?；顒印? 六、并發(fā)癥 傷口裂開。感染。膝僵直。2019年04月28日8279
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朱述浪副主任醫(yī)師 九江學院第二附屬醫(yī)院 骨科 一、解剖：解剖：1、骨：①內(nèi)側(cè)平臺相對較大，從前向后、從內(nèi)向外都是凹陷的；外側(cè)平臺相對較小，從前向后、從外向內(nèi)都是凸起的。外側(cè)平臺高于內(nèi)側(cè)平臺，這一點一定要記住；另外，從前向后脛骨平臺有大約10°的傾斜。這兩點會知道臨床螺釘打入的方向。②內(nèi)外側(cè)平臺被脛骨的髁間隆起分開。髁間隆起有內(nèi)外兩個結(jié)節(jié)。前交叉韌帶附著于前內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)的前方，后交叉韌帶附著于后側(cè)髁間區(qū)并延伸到干骺端的后側(cè)面。③脛骨結(jié)節(jié)可以用來定位手術(shù)的入路。它位于平臺下2——3厘米處，為髕腱附著。髂脛束沿著脛骨外髁展開，附著于Gerdy結(jié)節(jié)上。2、軟骨：每側(cè)平臺都被一個半月形的纖維軟骨覆蓋，它們通過半月板脛骨韌帶-冠狀韌帶附著于脛骨上。二、損傷機制：1、脛骨平臺的損傷常由于：①由外向內(nèi)（造成外翻畸形，典型的保險杠骨折）或者由內(nèi)向外（造成內(nèi)翻畸形）的側(cè)方暴力——剪切力；②軸向暴力——壓縮力；③軸向和側(cè)方暴力混合。臨床上產(chǎn)生最常見的劈裂骨折、壓縮骨折或兩種皆有的劈裂壓縮骨折。2、單純的劈裂骨折更常見于年輕人。年輕人軟骨下骨較堅固，能抵御壓縮應力，但不能抵御剪切應力；隨著年齡增長，骨質(zhì)密度下降，對壓縮應力的抵抗力也逐漸下降。50歲以后劈裂加壓縮骨折更為常見，甚至可以由低能量損傷引起。3、暴力的大小不僅決定骨折的粉碎程度，還決定關(guān)節(jié)的移位程度，并相關(guān)周圍軟組織的損傷程度。例如：外翻應力導致外側(cè)平臺的骨折合并內(nèi)側(cè)副韌帶和內(nèi)側(cè)半月板的損傷。三、損傷結(jié)果：1、ORIF在脛骨平臺骨折的重要意義：①膝關(guān)節(jié)周圍損傷后如果單純管型石膏固定，超過3周會造成不可接受的關(guān)節(jié)僵硬，理療對其毫無作用。②塌陷的關(guān)節(jié)骨塊沒有任何軟組織聯(lián)系，牽引不會使其復位。因此，只有關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊被解剖復位，下肢的力線被恢復（只有通過ORIF），并且早期主動活動，主要的并發(fā)癥才會避免。2、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)面的壓縮和劈裂都會導致軸向力線的偏斜，而關(guān)節(jié)面的對合不良也會導致力線偏斜。兩者還會導致關(guān)節(jié)不穩(wěn)（側(cè)副韌帶損傷也會導致關(guān)節(jié)不穩(wěn)）——關(guān)節(jié)對位不良、軸向力線的改變、不穩(wěn)定三者可單獨或同時作用，導致出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。3、脛骨平臺骨折常合并嚴重的軟組織損傷，例如半月板、側(cè)副韌帶、交叉韌帶等。4、外側(cè)平臺骨折很少合并血管神經(jīng)的損傷，而內(nèi)側(cè)平臺骨折由于其強大的暴力存在，經(jīng)常伴有自行復位的膝關(guān)節(jié)脫位，故常合并腓總神經(jīng)和腘血管的損傷。動脈損傷很少表現(xiàn)為出血，通常為由于血管完全撕裂或者一個急性血栓形成所致的急性堵塞。脛骨平臺骨折，尤其是延續(xù)到骨干的骨折，會由于血腫導致骨筋膜室綜合癥。四、分類：在北美最廣泛使用和接受的脛骨平臺骨折分類是Schatzker分類。一般情況下，這6類骨折嚴重性逐漸加重，不僅反映了增加的損傷能量，而且有更加嚴重的預后。Ⅰ型：外側(cè)平臺單純楔形劈裂骨折。常為彎曲和軸向暴力作用的結(jié)果。常發(fā)生于年輕人，不易合并關(guān)節(jié)壓縮，有時合并半月板邊緣的撕裂或者半月板陷入骨折間隙內(nèi)。骨折塊移位的方式有三種：骨塊向外側(cè)移位，導致關(guān)節(jié)面增寬，甚至半月板陷于其間；骨塊向下移位，導致關(guān)節(jié)面不平整；骨塊即有向下也有向外移位。由于此類型常發(fā)生于年輕人，一旦移位不能接受（增寬或移位大于4毫米），均應積極手術(shù)干預。Ⅱ型：外側(cè)平臺的劈裂和壓縮骨折。損傷機制通常同Ⅰ型，只是患者年齡偏大，平均超過50歲。此年齡段軟骨下骨較弱，受到關(guān)節(jié)沖擊后除了造成劈裂或楔形骨塊外還有外側(cè)平臺殘留部分的關(guān)節(jié)面的壓縮——可位于關(guān)節(jié)面的前側(cè)、后側(cè)、中央。關(guān)節(jié)內(nèi)嵌壓的骨塊引起的關(guān)節(jié)面的壓縮和缺損將作為永久性關(guān)節(jié)缺損保留下來，從不被纖維軟骨所覆蓋。通過測量內(nèi)側(cè)平臺最低處和外側(cè)平臺最低處之間的垂直距離來估計平臺壓縮的程度。如果外側(cè)平臺壓縮超過4毫米就會導致關(guān)節(jié)對合不良、膝外翻和不穩(wěn)定。膝關(guān)節(jié)功能受影響的程度取決于外側(cè)平臺的增寬程度和外側(cè)平臺中央壓縮的程度。Ⅲ型：單純外側(cè)平臺的壓縮骨折。與Ⅱ型相似，常發(fā)生于55~60歲的人群，骨質(zhì)疏松更明顯。這是最簡單的一種骨折，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性較好，預后較佳。關(guān)節(jié)面的塌陷部位可能波及到關(guān)節(jié)面的任何一個部分，但通常是中央或外側(cè)。穩(wěn)定性可以在麻醉下檢查，分別在伸直和不同的屈曲下進行，外翻≤5~8°則可保守治療。Ⅳ型：內(nèi)側(cè)平臺骨折。除了老年人外，常由強大暴力導致?？赡苁桥鸦蛘邏嚎s骨折，是平臺骨折中預后最差的一種。內(nèi)側(cè)平臺常合并髁間棘的撕脫骨折，提示一個或兩個交叉韌帶斷裂。骨折線常存在于外側(cè)髁間棘的外側(cè)關(guān)節(jié)面，合并外側(cè)平臺的塌陷骨折。內(nèi)翻應力還經(jīng)常導致外側(cè)副韌帶復合體斷裂，甚至導致腓總神經(jīng)和腘血管的損傷。腘血管早期損傷可能是非阻塞的，所以應進行反復的神經(jīng)血管功能檢查，以評價動脈的完整性。有后側(cè)劈裂的內(nèi)側(cè)平臺骨折，可引起股骨髁部的向后半脫位，更增加了關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定——此骨塊是保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵骨塊，必須優(yōu)先復位堅強固定。此型骨折實際上已經(jīng)有膝關(guān)節(jié)的脫位存在，只是這種脫位已在照相前復位。此型骨折的不良預后一部分是由骨折本身引起，更主要的合并的軟組織損傷所致。Ⅴ型：雙髁骨折。雙側(cè)平臺都承受軸向的沖擊力，通常不發(fā)生關(guān)節(jié)面的壓縮（但也不能完全排除）。預后取決于骨折是由關(guān)節(jié)面處劈開，還是從負重區(qū)以外的髁間棘處劈開。雙髁骨折常發(fā)生斷端的短縮，導致雙髁增寬，兩側(cè)的軟組織鉸鏈松弛，從而產(chǎn)生輕微的內(nèi)翻或外翻。對于年輕人或重體力勞動者，這種不穩(wěn)定會嚴重影響關(guān)節(jié)的功能。因此如果年輕患者，骨折發(fā)生移位，應進行手術(shù)干預。Ⅵ型：關(guān)節(jié)面骨折合并干骺端和骨干完全分離。是最復雜的骨折，常由高能量導致，骨折類型多樣。這種骨折還經(jīng)常合并膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織損傷、骨筋膜室綜合癥和神經(jīng)血管的損傷。髁間棘撕脫骨折如果合并高能量的脛骨平臺骨折，尤其是Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，一定要警惕。固定平臺骨折的同時，髁間棘要一并固定。 五、評估（診斷）：（1）、病史：病人很難清楚的描述損傷的機制，但是詢問病史可以讓我們知曉是低速還是高速損傷；受傷的方向和導致的畸形；患者對治療的期望值。（2）、體格檢查：極其重要，而臨床中最易忽略。1、它是判斷局部軟組織損傷的最精確的方法：應重點注意軟組織的完整性以及是否存在水泡、擦傷和潛在的脫套樣損傷——深部的挫傷、血腫的形成和皮膚皺紋的消失。2、它是評價肢體神經(jīng)功能狀態(tài)最精確的方法，并且是判斷血管損傷和側(cè)副韌帶損傷最迅速的方法。反復檢查足背動脈、反復判斷小腿任何一個間隔的腫脹、肌肉的被動牽拉痛。極力推行臂髁指數(shù)。（3）、影像學檢查：1、標準X線檢查：A、標準的正側(cè)位是不夠的，必須增加內(nèi)外斜位像——關(guān)節(jié)壓縮的位置和程度在斜位上最清楚。內(nèi)側(cè)斜位適宜觀察外側(cè)平臺，外側(cè)斜位適宜觀察內(nèi)側(cè)平臺。B、如果平片顯示有內(nèi)側(cè)平臺骨折或者雙側(cè)平臺骨折，醫(yī)生應高度警惕可能有關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，而且應該重新進行徹底的體格檢查。C、如果計劃手術(shù)治療，牽引下的X線片必不可少。它可幫助確定是否存在韌帶牽引下的骨折復位，也有助于切口的選擇。2、CT檢查：軸位、冠狀位、矢狀位的三維CT已經(jīng)取代了斷層攝影。它使醫(yī)生能系統(tǒng)地三維重建骨折的形態(tài)，描繪出髁部骨折線的位置和范圍以及關(guān)節(jié)內(nèi)碎裂骨折與塌陷的部位和深度。牽引下的CT更有價值。3、MRI：Ⅱ型、Ⅳ型骨折伴發(fā)軟組織損傷較高，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷最常見于Ⅱ型骨折，半月板損傷最常見于Ⅳ型骨折。故MRI在軟組織損傷的診斷上有很大的優(yōu)越性。4、動脈造影：只要有動脈損傷的可能性，均應行動脈造影。動脈的一個初期的撕裂傷可能已經(jīng)存在，但沒有可見的臨床體征，手術(shù)期間即可造成危及肢體存活的閉塞性血栓。這種損傷最易發(fā)生在Ⅳ型骨折中，然而各種高能量損傷均可導致一過性膝關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生甚至損傷血管。故在Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型骨折時要降低動脈造影檢查的門檻。六、治療：（一）理念的改變：1、原來手術(shù)結(jié)合石膏固定最終導致比單純使用石膏更嚴重的關(guān)節(jié)僵硬隨著新技術(shù)和新固定材料的出現(xiàn)改變?yōu)閳詮姸€(wěn)定的固定和早期不負重活動；2、合并軟組織損傷的高能量骨折的處理由原來的保守治療改變?yōu)橛邢耷虚_、間接復位、抗滑動固定的概念；3、當軟組織有嚴重損傷時立即切開復位固定是有風險的，這時應使用跨越損傷區(qū)域的外固定支架來恢復肢體的力線和穩(wěn)定性，以利于軟組織愈合——典型跨越范圍從股骨干到脛骨干，待軟組織損傷修復后，在健康的組織上通過一個安全的切口進行手術(shù)。（二）閉合性與開放性治療的指征：1、任何一個關(guān)節(jié)骨折的治療目的都是：保存關(guān)節(jié)的活動度、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)表面的對稱性和軸向力線、減輕關(guān)節(jié)疼痛、防止術(shù)后的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此，以下四個主要因素決定脛骨平臺骨折的遠期預后：①關(guān)節(jié)面的壓縮程度；②髁部骨折的范圍和分離的程度；③骨干-干骺端的粉碎和分離的程度；④軟組織的損傷程度。2、在處理關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時，必須努力獲得關(guān)節(jié)面的匹配和最大的關(guān)節(jié)接觸面。同時還要努力矯正關(guān)節(jié)力學軸線的紊亂，以防止某一間室負荷過重。新的重建技術(shù)（新鮮的骨移植、半關(guān)節(jié)表面成形術(shù)和全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)）都依賴于正常維持力學軸線。因此，最初的骨折治療應該恢復并保持正常力線，以避免對二次手術(shù)重建造成影響。3、關(guān)節(jié)內(nèi)的嵌壓骨折塊引起的關(guān)節(jié)面的壓縮和缺損將作為永久性缺損保留下來，并且從不為纖維軟骨所填充，故牽引治療并不能恢復正常的關(guān)節(jié)對合和力線，需要手術(shù)處理。（三）治療原則：1、任何導致關(guān)節(jié)失穩(wěn)的脛骨平臺骨折均需要切開復位內(nèi)固定；2、只有通過切開復位才能最大限度恢復關(guān)節(jié)的匹配度；3解剖復位和堅強內(nèi)固定對關(guān)節(jié)軟骨的再生非常重要；4、如果骨折本身或者軟組織損傷復雜性超過了術(shù)者的治療能力，骨折必須行骨牽引加早期活動來治療——石膏固定超過四周是毀滅性的；5、如果常規(guī)的治療是禁忌的，作為選擇，可先早期復位固定關(guān)節(jié)損傷部分，待條件恢復后再處理干骺端骨折；6、如果需要延期，最好應用外固定支架臨時固定（如果沒有外固定支架則需要選用下肢的持續(xù)骨牽引；記住，不能使用石膏作為處理脛骨平臺非手術(shù)治療的準備——較長時間的非手術(shù)治療會使斷端松質(zhì)骨發(fā)生愈合，后期處理會極為困難。）——容易處理和恢復軟組織。（四）非手術(shù)治療：1、許多脛骨平臺骨折適于非手術(shù)治療：低能量損傷導致的不完全或無移位骨折；患者有嚴重的內(nèi)科疾患，不能耐受手術(shù)和麻醉的。2、方法是早期活動并且防止骨折的再移位——膝關(guān)節(jié)鎖定于伸直位1~2周，此后增加活動范圍，傷后四周膝關(guān)節(jié)至少能屈曲到90°，X線顯示骨折線消失后方可負重。3、如果在內(nèi)外翻的應力下從完全伸直到屈曲90°位，運動弧的各個點都沒有超過10°的不穩(wěn)定，則認為此骨折是穩(wěn)定骨折——有一特例——如果骨折累及平臺的后緣，即使內(nèi)外翻應力下穩(wěn)定，在額狀面也會有不穩(wěn)定——手術(shù)治療的絕對適應癥（額狀面超過10°的不穩(wěn)定是不可接受的）。七、手術(shù)治療：（一）治療的時機：1、急診手術(shù)：開放骨折、急性骨筋膜室綜合癥、合并血管損傷。2、單側(cè)復雜的脛骨平臺骨折并不是一種危及生命的損傷，有足夠的時間來徹底檢查、評估損傷的情況。一般來說，低能量損傷可以一期手術(shù)治療，而對于ⅣⅤⅥ三型骨折，均為高能量損傷，手術(shù)時機必須進行調(diào)整，比較復雜的骨折尤其是粉碎很嚴重的骨折最好將手術(shù)適當推遲。3、如果手術(shù)推遲時間較長，患肢不要用長腿石膏托或者其他類型的支具進行固定，因為它們可導致骨折發(fā)生縮短或者移位。此時，應對骨折進行牽引——但現(xiàn)實是牽引需要更長的臥床日期——現(xiàn)在，最好應用外固定架進行跨關(guān)節(jié)固定，直到手術(shù)為止。當然，外固定架的斯氏針要放置在切口的遠端，以不影響下一步手術(shù)切口為佳。（二）術(shù)前計劃：通過仔細檢查患者和閱讀X線片，術(shù)者應制定出詳細的手術(shù)方案：手術(shù)入路、詳細的切開復位和內(nèi)固定步驟——有賴于牽引下的X線片和CT片——包括每個螺釘?shù)臏蚀_位置及其作用；每一塊鋼板的長度及其位置；做好術(shù)中透視和植骨的準備。（三）病人體位：患者仰臥在可透視的手術(shù)臺上，膝關(guān)節(jié)能夠屈曲90°，頭部略降低，防止身體下滑。C臂應能從手術(shù)臺的對側(cè)推入，術(shù)中拍攝包括髕骨位于膝關(guān)節(jié)中點的標準正位像。（四）手術(shù)入路：1、原則：合理的手術(shù)入路要求能達到最大范圍的顯露、最小的創(chuàng)傷、所有重要結(jié)構(gòu)都得以保存——這是先前的手術(shù)入路要求。但對于嚴重創(chuàng)傷的膝關(guān)節(jié)來說，還要考慮到晚期行膝關(guān)節(jié)成形術(shù)時的切口考慮。故此，原來的三射狀（Mercedes切口）、S形和L形切口均被淘汰。2、切口：現(xiàn)在選用的是盡可能接近中線的直切口。故手術(shù)應使用髕前正中切口或髕骨內(nèi)或外側(cè)切口，取決于主要的骨折線所在位置。直接位于患側(cè)的L形切口雖然創(chuàng)傷較小、顯露方便，但如果內(nèi)固定失敗，此切口導致的手術(shù)瘢痕會妨礙后續(xù)的關(guān)節(jié)置換。3、全厚皮瓣：一定要記住，皮膚切口不能直接跨過鋼板，皮瓣的厚度要包括皮膚、皮下脂肪、淺筋膜，直接到闊筋膜和股四頭肌的擴張部，為全厚皮瓣。4、半月板：①作用：半月板能將重力散到一個較寬的平面上，起到一個墊子的作用；并且保護已修復的關(guān)節(jié)軟骨，防止已抬高的骨折塊再移位，并促進軟骨的愈合。②故半月板必須保護，絕對不允許為了顯露方便而切除半月板。③無論切口在關(guān)節(jié)囊的內(nèi)側(cè)或者外側(cè)，關(guān)節(jié)囊韌帶（半月板脛骨韌帶）都應在半月板下方水平切開；可用半月板拉鉤或者縫線牽開半月板及其附著的關(guān)節(jié)囊，獲得關(guān)節(jié)表面的充分顯露；④顯露中如果發(fā)現(xiàn)外側(cè)半月板邊緣撕裂，可在橫韌帶處將前角切斷，但必須保留殘端。然后將半月板向上抬起并牽向外側(cè)，此時可以顯露至腘窩處；⑤閉合時修補撕裂和切開的橫韌帶以及半月板前角，利用現(xiàn)代骨錨定技術(shù)可將半月板脛骨韌帶重新固定到脛骨表面。5、髂脛束：切開皮膚后，以全厚皮瓣的形式將皮瓣翻開，屈膝到90°后，髂脛束滑向后方，此時切開關(guān)節(jié)囊可避免髂脛束的切開；如有必要，也可將髂脛束沿關(guān)節(jié)間隙水平切開，以利于關(guān)節(jié)面的顯露，外側(cè)副韌帶一定要保留；手術(shù)結(jié)束時絲線將髂脛束重新縫合。6、后側(cè)骨折顯露：①術(shù)者應充分認識后側(cè)的劈裂或楔形骨折，最常見于Ⅳ型骨折和其它高能量骨折。②它不能通過前側(cè)的切口來顯露和固定，只能直接通過后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)的入路來顯露固定。③個別后側(cè)骨折，尤其是骨折的尖端直接位于脛骨干后側(cè)時，病人應采用俯臥位，S形或L形切口直接通過腘窩延伸到脛骨干的后內(nèi)側(cè)面。腓腸肌腱的內(nèi)側(cè)頭識別后拉向外側(cè)或在腱性區(qū)域緊貼其附著處做分離，水平切開關(guān)節(jié)囊后即可顯露后側(cè)脛骨平臺的關(guān)節(jié)面。7、嚴重的雙側(cè)平臺骨折：①如果需要同時進行雙髁顯露，只有將股四頭肌裝置向上翻起才能獲得這個顯露。②記住：這種入路不能行脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)——在一般情況下，脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)是非常有用且容易固定的顯露方式——嚴重的雙髁骨折中，脛骨結(jié)節(jié)及其周圍可能是唯一完整的前側(cè)皮質(zhì)骨（一是脛骨結(jié)節(jié)可能是唯一用來從前向后固定的前側(cè)骨塊；另外，本身具有風險，如果皮膚條件不好，此處發(fā)生壞死，截斷的脛骨結(jié)節(jié)很容易變成一塊死骨。）。③如果需要廣泛顯露，提倡髕腱的Z字切開顯露。④切開髕腱后，顯露兩髁時不要做骨膜下分離，應通過骨膜外顯露或者通過牽開術(shù)間接顯露復位。⑤手術(shù)結(jié)束后，切斷的肌腱與切開的關(guān)節(jié)囊和股四頭肌擴張部分均應縫合。縫合后在8字張力帶鋼絲（1~1.2mm）加強保護——具體方法參考髕腱斷裂的手術(shù)方法——需要注意的是這種方法的鋼絲在3個月后容易斷裂，需要告知。8、嚴重的雙側(cè)平臺骨折時，一定要先處理相對簡單一側(cè)，通常是內(nèi)側(cè)。9、復雜的骨折模式中，較好的方法是使用間接復位技術(shù)來恢復下肢的力線，并部分恢復骨折對位。最好在屈曲位膝關(guān)節(jié)的每一側(cè)跨關(guān)節(jié)使用一個或兩個股骨牽開器——使一部分骨折復位——再通過一個有限的正中切口對復位進行調(diào)整，而不做進一步的骨折塊的剝離。10、伴有輕度軟組織損傷的雙髁骨折也可采用兩個切口。一般骨折均以外側(cè)平臺骨折為主，因此先采用一個直的髕旁外側(cè)切口；外側(cè)平臺復位后，根據(jù)需要，采用Georgiadis描述的內(nèi)側(cè)或者內(nèi)后側(cè)切口—— 建議第二個切口使用骨膜外剝離技術(shù)，由術(shù)前的CT定位直接達到骨折的中心。（五）關(guān)節(jié)復位和骨移植：1、間接復位：①膝關(guān)節(jié)的屈曲有利于骨折的復位，在平臺的兩側(cè)進行牽引也有助于骨折的復位。②牽開器的2枚Schanz針1枚固定在股骨內(nèi)側(cè)髁上，1枚固定在脛骨最遠骨折線遠端的前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)上，在牽引力的作用下將骨折牽開復位——間接復位——術(shù)前拍攝X線片或CT片子時做牽引下攝片，可以大概評估術(shù)中能使用間接復位（韌帶牽引）的程度和復位情況。③優(yōu)點：間接復位的最大好處是創(chuàng)傷小，將骨折片的失活減低到最低限度；另外，間接復位還能保護周圍的軟組織，一些大的骨塊可以經(jīng)皮空心螺釘固定。這一概念對ⅣⅤⅥ型骨折非常有幫助，因為高能量帶來的復雜骨折常常合并軟組織的嚴重損傷和明顯的腫脹。2、壓縮關(guān)節(jié)面的復位：①被嵌壓的關(guān)節(jié)面最好以整塊的形式從下面抬起。如果直接從關(guān)節(jié)內(nèi)翹起復位，容易引起骨片的失活和進一步的碎裂，很難固定。②復位時要將骨膜起子插入被壓縮的干骺端松質(zhì)骨的深層，通過緩慢的向上打壓，整個骨塊就會松動；更換一個寬的骨打入器，并輕輕敲打其尾部，就會將被嵌壓的關(guān)節(jié)面連同下方的松質(zhì)骨一并逐漸頂起。③關(guān)節(jié)面復位時要做到輕度過度復位。④關(guān)節(jié)鏡對于平臺骨折的復位幫助不大，尤其是ⅣⅤⅥ型骨折，骨折較粉碎而且范圍較大，最好要切開直視下進行復位固定；另外，骨折后由于關(guān)節(jié)面的骨折線和骨干相通，關(guān)節(jié)鏡時的沖洗液有引起骨筋膜室綜合癥的危險。⑤嵌壓的關(guān)節(jié)面復位后，骨折塊有返回干骺端松質(zhì)骨內(nèi)的傾向。此時醫(yī)生有兩種選擇可以使用：A、向關(guān)節(jié)面被抬起后所遺留的干骺端空腔內(nèi)植入大量松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨——松質(zhì)骨能較好依據(jù)不同缺損的形狀來填充缺損，并且用沖擊器打壓后，松質(zhì)骨還具有良好的支撐。邊緣部分使用皮質(zhì)骨支撐，松質(zhì)骨不要用很大的骨塊——填充缺損塑性不好，另外抗壓不夠，不如使用松質(zhì)骨小骨塊進行沖壓植骨為好。B、環(huán)形擠壓平臺的邊緣，然后用拉力螺釘固定。當用力擠壓平臺的邊緣時，骨折后變寬的平臺會回縮到原來的寬度。3、壓縮關(guān)節(jié)面的固定：①嚴禁緊貼軟骨下骨放置內(nèi)固定物：理論上來說，克氏針或螺釘不應該直接插入軟骨下骨板內(nèi)來維持骨折的復位，因為這樣會使軟骨下骨僵硬，并可能導致關(guān)節(jié)軟骨的退變和骨性關(guān)節(jié)炎的產(chǎn)生。因此固定鋼板或骨折的螺釘或克氏針距軟骨下骨至少要有5mm。②支撐鋼板：對干骺端提供支撐，防止其塌陷和移位的鋼板叫支撐鋼板。任何鋼板經(jīng)過塑形，適合于干骺端的形狀都可以作為支撐鋼板來使用。一般來說，內(nèi)側(cè)平臺常使用T形鋼板，外側(cè)平臺常使用L或T型鋼板。經(jīng)過技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在有了低輪廓鋼板——鋼板的橫臂較薄，而縱臂厚度不變，更能方便的放置在脛骨平臺的邊緣而不影響干骺端的固定強度。③支撐鋼板使用規(guī)范：A、支撐鋼板必須和干骺端的形狀完全一致，即使使用先期塑形的鋼板，術(shù)中有時也需要重新塑形；B、如果鋼板有張力或塑形不良，安裝后會導致骨折的進一步移位；C、鋼板放置伏貼后，第一個螺釘要從鋼板的遠端固定，其余螺釘從遠端向近端依次打入。如果先將鋼板的兩端固定，一旦鋼板不是完全塑形或者有張力，再固定中間螺釘就會導致骨折的移位和畸形。近端的拉力螺釘通常在最后一步從鋼板最近端的螺孔擰入，或者從鋼板的一旁擰入——拉力螺釘?shù)奈恢脹Q定于骨折線的位置，而不是鋼板的位置；D、位置：固定平臺內(nèi)側(cè)的鋼板要放在干骺端的前內(nèi)側(cè)，并且在內(nèi)側(cè)副韌帶的前方；固定外側(cè)平臺的鋼板由于受腓骨的影響，鋼板輕微傾斜，遠端和脛骨的前嵴平行，近端位于后外側(cè)；E、對于Ⅴ型或Ⅵ型骨折，術(shù)者一定要先固定骨折較輕的一側(cè)，即先將一側(cè)平臺復位，支撐鋼板臨時固定，然后再重建另一側(cè)骨折。在臨時固定時，近側(cè)松質(zhì)骨螺釘要固定在平臺后側(cè)的骨皮質(zhì)上——因為很多時候，平臺后側(cè)骨質(zhì)是唯一相對完整的骨骼，能承載相當?shù)呢摵?；F、固定近端時，要先恢復脛骨的長度。很顯然，首先恢復的是骨折相對較輕一側(cè)的骨皮質(zhì)的對合和長度，一般來說，內(nèi)側(cè)平臺骨質(zhì)較強，可以發(fā)生大塊骨折移位，但不容易粉碎；G、內(nèi)側(cè)鋼板要相對較短，而粉碎的外側(cè)平臺的支撐鋼板要足夠長，且放置在小腿的外側(cè)。兩個鋼板作為一個支架將粉碎的皮質(zhì)骨攏在一起。鋼板的近端還可以用螺栓一并固定，將兩塊鋼板連接成一塊。④對于復雜骨折，有人使用雙鋼板出現(xiàn)了并發(fā)癥，所以建議閉合復位固定關(guān)節(jié)面和干骺端，然后用外固定支架固定干骺端-骨干部。但關(guān)節(jié)內(nèi)骨折閉合復位不符合關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療原則，必須切開復位，準確復位和牢固固定，如果臺階移位超過2個軟骨厚度，后果是災難性的。經(jīng)驗在于：A、對于高能量損傷，手術(shù)必須推遲，直至軟組織愈合。在術(shù)中使用間接復位和經(jīng)皮螺釘固定技術(shù)，減少骨片滅火和軟組織的進一步損傷；B、開放骨折或合并骨筋膜室綜合癥的病人，緊急手術(shù)，盡快進行骨折的固定——關(guān)節(jié)面復位后，簡單的內(nèi)固定固定關(guān)節(jié)面，再用外固定架跨關(guān)節(jié)固定干骺端以維持肢體長度。待傷口愈合后，再重建干骺端。有時閉合傷口需要旋轉(zhuǎn)皮瓣或游離皮瓣。⑤Schanz針固定干骺端容易發(fā)生感染，并導致化膿性關(guān)節(jié)炎，因此，不主張用普通的外固定架單獨固定平臺骨折，也不主張鋼板和外固定架的聯(lián)合使用固定平臺骨折。如果沒有條件使用鋼板，只能用外固定架做終極固定，所采用的只能是混合外固定架-由一個環(huán)形架和一個直桿外固定架組成，近端的環(huán)形架通過交叉克氏針（注意：不是Schanz針）固定干骺端，骨折的遠端通過Schanz針固定。⑥鎖定鋼板的出現(xiàn)，在一定程度上解決了平臺骨折治療的難題，一塊鋼板結(jié)合的角度穩(wěn)定螺釘即可解決原來需要的兩塊鋼板。⑦在關(guān)節(jié)重建時使用止血帶，既能減少出血，又能改善視野，使關(guān)節(jié)面能更精確的復位。為減少止血帶的使用時間和傷口暴露時間，應在脛骨部分手術(shù)開始之前先取髂骨，并將傷口閉合。(六)不同類型骨折的內(nèi)固定：1、Ⅰ型骨折：①如果有移位≥3mm，即表示為不穩(wěn)定骨折和不穩(wěn)定關(guān)節(jié)，是切開復位內(nèi)固定的絕對手術(shù)適應癥。術(shù)前MRI可以判斷是否有外側(cè)半月板損傷。②如果半月板完整，關(guān)節(jié)面塌陷較輕，麻醉下使用手工內(nèi)翻力量或者股骨牽開器即可復位。使用大號的點狀復位鉗（有時需要使用骨盆固定的復位鉗）經(jīng)皮固定，小切口打入導針，經(jīng)皮擰入2~3枚加墊片的6.5或7.0mm松質(zhì)骨螺釘——年輕人骨質(zhì)較硬，單純螺釘固定即可，老年人合并骨質(zhì)疏松，使用拉力螺釘后最好結(jié)合支撐鋼板固定，防止軸向負重或肌肉收縮造成的骨折再移位。③螺釘?shù)奈恢脩撛谛g(shù)前即由X線片或CT確定，并且螺釘垂直于外側(cè)髁的主要骨折線。④較大的骨折塊或者粉碎骨折及有骨質(zhì)疏松存在時，應使用外側(cè)支撐鋼板或防滑鋼板固定而非單獨使用拉力螺釘。⑤非粉碎骨折或小塊Ⅰ型骨折生物力學研究表明，單獨兩枚拉力螺釘與三枚相同拉力螺釘或兩枚拉力螺釘加一枚抗滑螺釘相比，有較好的生物特性。2、Ⅱ型骨折：①外側(cè)髁有移位的楔形骨折牽引效果出奇的好，但壓縮部分只能通過切開來復位。②屈膝90°，是脛骨平臺和股骨髁的接觸區(qū)后移，同時依靠小腿自身的重量牽開膝關(guān)節(jié)，如果同時使用牽開器，可以很好的顯露骨折并減少切口長度和脛前肌群的剝離牽開范圍。③塌陷的骨塊可通過兩個方式顯露：其一，如果脛骨髁骨折線可以在手術(shù)切口直接顯露或少量剝離脛前肌群，則可像翻開書一樣翻開楔形骨折塊，顯露壓縮骨折。必須在直視下評估壓縮；其二，如果外側(cè)髁骨折線超過切口，為避免過多的剝離脛前肌群，首先應整復主要骨折線，再用大號復位鉗固定，復位情況可以通過半月板下的窗口判斷。然后，在外髁骨折線的基底部用細鉆頭（2mm）橢圓形鉆出一圈小洞，截骨形成一個直徑約1cm的皮質(zhì)骨窗。通過這個窗口插入彎曲的擊入器直接進入干骺端，然后通過這個窗口向干骺端的骨缺損處植骨。④壓縮骨塊的復位：A、使用沖擊器從下方將塌陷骨塊整塊抬起復位，不要試圖從關(guān)節(jié)內(nèi)復位——只會造成復位不良和更多的關(guān)節(jié)骨片游離。在壓縮的骨折塊下方連續(xù)不斷地植骨，并連續(xù)不斷地錘擊植入的骨塊，這樣沖擊器的壓力被分散，關(guān)節(jié)面被逐漸抬高。B、骨折塊應被輕微的過度復位。如果壓縮的骨塊有旋轉(zhuǎn)移位，則需要用小型撬撥器撬撥復位。C、如果關(guān)節(jié)表面嚴重粉碎，軟骨面缺失，可就近采用脛骨或腓骨近端的軟骨表面替代——但如何能固定，使之不游離于關(guān)節(jié)內(nèi)。3、Ⅲ型骨折：①此型骨折的手術(shù)適應癥已有前述，不再贅述。需要著重指出的是術(shù)前必須CT或MRI檢查明確關(guān)節(jié)面塌陷的位置、深度、范圍，以決定開窗沖擊的部位?；蚩筛鶕?jù)CT和X線片術(shù)前畫出開窗部位和沖擊方向——與塌陷的關(guān)節(jié)面垂直沖擊。②此類病員都有嚴重的骨質(zhì)疏松，干骺端的骨皮質(zhì)非常薄弱，皮質(zhì)開窗后進一步減低了骨皮質(zhì)的強度。因此，除了拉力螺釘外，一般均需要支撐鋼板固定——小切口，骨膜外放置鋼板。4、Ⅳ型骨折：①大多數(shù)均為高能量損傷引起，潛在的軟組織損傷被忽略，粉碎骨折通常延續(xù)到髁間棘處，前交叉韌帶脛骨附著區(qū)常有小骨折塊的撕脫。甚至合并外側(cè)副韌帶損傷或腓骨頭的撕脫骨折而導致膝關(guān)節(jié)脫位——可造成嚴重后果的腘血管（常為內(nèi)膜的撕裂傷）和神經(jīng)損傷。②一般均需手術(shù)處理，非手術(shù)治療僅限于無移位（需要注意的是必須確定內(nèi)側(cè)皮質(zhì)沒有重疊或嵌插）的骨折，而且嚴格不負重至少3個月——基于我國實情，普通石膏固定超過4周將會導致嚴重的膝關(guān)節(jié)僵硬，但如果沒有石膏固定，幾乎所有原來沒有移位的骨折會出現(xiàn)移位和力線不良。③對于骨折尖端粉碎或有骨缺失時，必須使用支撐鋼板。④一般而言，內(nèi)側(cè)平臺骨折線起于髁間棘的外側(cè)關(guān)節(jié)面，斜向內(nèi)下，從脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)穿出。髁間棘外側(cè)被嵌壓的關(guān)節(jié)面往往卡在斜行的骨折線內(nèi)，因此在內(nèi)側(cè)骨塊復位和股骨向內(nèi)側(cè)的半脫位糾正之前先要將髁間棘外側(cè)被嵌壓入干骺端的關(guān)節(jié)面復位。⑤此型骨折是剪力和壓縮力聯(lián)合作用的結(jié)果。股骨外髁斜向內(nèi)下將外側(cè)平臺壓縮，股骨內(nèi)髁垂直向下引起內(nèi)側(cè)平臺骨折。此力的方向是向下和向后，因此產(chǎn)生的典型的內(nèi)翻畸形，并使股骨內(nèi)髁向后方發(fā)生半脫位。脛骨近段變寬，脛骨干和脛骨外髁向外發(fā)生半脫位。⑥為了正確放置鋼板，應將整個鵝足連同內(nèi)側(cè)副韌帶淺層一并抬起，剝離必須沿骨膜外進行，防止內(nèi)髁骨塊的游離。⑦髁間棘撕脫骨折塊必須固定：如果足夠大，必須使用螺釘固定；如果太小，可用鋼絲或絲線穿孔固定。⑧大的后側(cè)楔形骨塊必須使用后內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定，通過后內(nèi)側(cè)切口單獨顯露和固定。平臺后緣劈裂的骨折塊是關(guān)節(jié)復位、矯正畸形和穩(wěn)定骨折的關(guān)鍵。5、Ⅴ型和Ⅵ型骨折：①這類損傷常合并嚴重軟組織損傷，骨折類型多樣。除了骨折，主要的注意力應放在軟組織的處理上。Ⅴ型和Ⅵ型骨折區(qū)別的主要依據(jù)是干骺端和骨干分離的程度。②非手術(shù)治療很少用于這種損傷，除非有手術(shù)的禁忌癥，否則這些損傷均應進行手術(shù)治療。③復位方法：建議使用一個或兩個股骨牽開器間接復位，通過韌帶的牽拉作用改善髁部的對線。必要時，可使用克氏針“操縱桿”和大的經(jīng)皮點狀復位鉗在術(shù)前CT的引導下整復髁部的主要骨折塊。④固定：A、復位后，空心釘?shù)慕?jīng)皮固定是髁部的主要方法。B、然后根據(jù)壓縮的部位做一個有限的髕骨中線或髕骨旁切口以顯露脛骨近段。C、通過劈裂骨塊周圍定位后皮質(zhì)開窗，從下向上將任何塌陷、壓縮的骨折塊抬高。D、髁部的固定和脛骨干的雙側(cè)支撐：空心螺釘維持髁部的對位，再將髁部和脛骨干相連。支撐鋼板應用在粉碎更厲害的一側(cè)（通常是外側(cè)），對側(cè)如果較完整，可使用小的1/3管型鋼板或3.5mm加壓鋼板固定；如果對側(cè)也比較粉碎，則必須應用支撐鋼板來固定骨折?，F(xiàn)代力學研究表面，雙側(cè)支撐鋼板和一個外側(cè)支撐鋼板附加一個內(nèi)側(cè)抗滑動鋼板固定雙髁骨折無顯著差異性，但單獨外側(cè)支撐鋼板固定雙側(cè)平臺骨折穩(wěn)定性很差。E、單側(cè)支撐鋼板附加單臂外固定架：如果軟組織條件不允許內(nèi)側(cè)附加小切口，這種情況下可以不用內(nèi)側(cè)鋼板而改用半針外固定架固定——使用1~2枚Schanz螺釘經(jīng)皮平行于內(nèi)側(cè)髁的關(guān)節(jié)面打入干骺端，遠端置入脛骨干，單臂固定。最大問題是近側(cè)干骺端粗大的Schanz螺釘繼發(fā)的感染。F、環(huán)形或混合外固定架：鑒于上述并發(fā)癥的出現(xiàn)，單臂Schanz螺釘改為近端的1.8mm橄欖形克氏針固定加遠端的Schanz螺釘固定所構(gòu)成的混合外固定架。G、無法放置支撐鋼板時的處理：更嚴重的軟組織損傷不能使用外側(cè)鋼板時還可以使用干骺端的空心螺釘附加T型小腿外固定架固定。近端Schanz螺釘?shù)臄[放方式從前下到后上斜行穿入內(nèi)側(cè)和外側(cè)平臺骨折塊，使關(guān)節(jié)周圍的干骺端骨折塊獲得三角穩(wěn)定性。H、有限開放手術(shù)的皮膚指證：骨折后水皰的消失、能觸及膝關(guān)節(jié)所有的骨性標志、皮膚皺紋征出現(xiàn)、廣泛的皮下血腫和淤斑的消失。（七）、脛骨平臺骨折后的外固定技術(shù)：1、基本技術(shù)：①混合外固定架技術(shù)主要依賴韌帶的牽拉作用獲得干骺端的復位，這些技術(shù)并不能整復被壓縮的關(guān)節(jié)面——周圍沒有韌帶或任何軟組織相連，自然起不到軟組織的牽拉復位作用。此時需要有限切口復位壓縮骨塊+外固定架固定。②外固定架使用需要跟骨牽引或脛骨遠端骨牽引將患肢固定于透X線的手術(shù)臺上，或者使用股骨牽開器來獲得韌帶牽拉復位。此時必須使用經(jīng)皮固定和大號點狀復位鉗。③髁部復位后，一定要使用橄欖形克氏針對關(guān)節(jié)平面的各個骨折塊進行加壓，或者經(jīng)皮打入空心螺紋釘加壓固定——必須步驟（無論克氏針還是空心螺釘，進針方向一定要垂直骨折線）——維持髁部骨折塊復位主要是依靠在骨折線任何一側(cè)存在有壓縮力。④為了避免繼發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)敗血癥，克氏針不應該穿過關(guān)節(jié)囊的最遠端，至少在距關(guān)節(jié)軟骨下14mm的地方放置。⑤嚴重的骨折，除去外固定架、空心螺釘外，還可以通過小切口輔以小鋼板固定。2、開放性平臺骨折的處理：①開放性損傷時臨床急癥，必須進行徹底的清創(chuàng)和固定，防止感染；主要目標仍是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊的復位和固定，當然，此步驟要盡可能小的切口或不做切口經(jīng)皮固定——選用最少的內(nèi)植物達到最穩(wěn)定的骨折固定——通常僅限于拉力螺釘和克氏針。②立即內(nèi)固定不能用于所有病例，如果有嚴重的軟組織損傷，手術(shù)應分階段進行：首先進行關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊的固定，嘗試關(guān)閉關(guān)節(jié)腔；外固定架固定干骺端，必要時開放傷口，無需放置引流。③骨折和傷口的徹底清洗和清創(chuàng)是預防感染的最主要步驟，此外，主要骨折的終極和臨時固定也是預防繼發(fā)感染的必要手段。④嚴重污染傷口或損傷，清創(chuàng)后48小時內(nèi)進手術(shù)室重新評價傷口；一旦獲得清潔的傷口，就該實施關(guān)節(jié)和軟組織缺損的旋轉(zhuǎn)或游離皮瓣覆蓋，最好在5~7天內(nèi)完成。⑤當軟組織已充分愈合且傷口無感染表現(xiàn)后，即可進行干骺端-骨干缺損的重建。使用皮瓣覆蓋的患肢，此類手術(shù)需要延期到術(shù)后3~4周為宜。⑥更嚴重的損傷，無法使用鋼板，可選擇跨關(guān)節(jié)外固定架固定，保持下肢力線和骨折的大致對位對線。隨著軟組織的愈合，跨膝關(guān)節(jié)外固定架可以在3~6周內(nèi)調(diào)整為關(guān)節(jié)使用克氏針、干骺端使用半針固定的典型混合型固定支架，以允許膝關(guān)節(jié)活動；對于骨干-干骺端存在骨缺損的病例，此時也可行骨移植術(shù)，以促進愈合。3、多發(fā)創(chuàng)傷患者的處理：①高能量損傷導致的腘血管損傷，如果需要修補血管，應首先盡快應用橋接外固定架來恢復長度和穩(wěn)定性，然后再修復血管——此種情況下，前方單臂跨關(guān)節(jié)外固定架較為有利，同時可使用股骨牽開器提供穩(wěn)定，修復血管后，再完成有限的關(guān)節(jié)內(nèi)固定。②大多數(shù)血管外科醫(yī)生都使用相當廣泛的內(nèi)后側(cè)入路，因此不推薦在血管吻合傷口愈合前進一步行干骺端重建。③一般情況下，筋膜切開術(shù)應協(xié)同血管修補進行。只要缺血時間超過6小時或者其它因素提示有再灌注引起骨筋膜室綜合癥的危險，均應切開腓腸肌筋膜。干骺端重建也要推遲，直至筋膜切開傷口已愈合而無任何感染征兆。（八）相關(guān)韌帶損傷和半月板損傷的處理原則：1、韌帶損傷：①破裂的韌帶和關(guān)節(jié)囊要認真修復；②如果交叉韌帶從韌帶實質(zhì)處斷裂，應暫時不做處理，如果將來出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)再行韌帶重建；③如果韌帶涉及撕脫骨片的損傷，需行一期處理，這現(xiàn)在已成定論；④如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)側(cè)副韌帶的損傷，應進行修復。術(shù)后患者佩戴帶鉸鏈的石膏管型支具進行早期的膝關(guān)節(jié)伸屈活動，直至韌帶的愈合。2、半月板損傷：①應盡一切可能保留半月板，撕裂的半月板盡可能進行修復；②即使半月板修復失敗，后期需要半月板切除，也比立即切除半月板效果要好。六、術(shù)后處理：1、平臺骨折的術(shù)后處理主要根據(jù)術(shù)中的骨折情況和固定后獲得的穩(wěn)定程度決定。2、術(shù)后用全下肢的彈力繃帶加壓包扎，閉合負壓引流至少24小時或引流物很少時。加壓包扎對預防術(shù)后關(guān)節(jié)積液沒有什么幫助，而負壓吸引對預防關(guān)節(jié)內(nèi)積血比較有效。3、如果關(guān)節(jié)面和干骺端骨折復位良好，內(nèi)固定又很穩(wěn)定，則應在包扎傷口后將患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲45°~60°，放在Broun架上。4、術(shù)后開始被動活動。如果傷口沒有并發(fā)癥，2~3天后鼓勵患者主動活動膝關(guān)節(jié)。一般術(shù)后一周就能將膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲達到正常功能的90％，到2~3周恢復正常屈曲；如果存在明顯的腫脹或縫線上張力較大，被動活動延續(xù)到術(shù)后2~3天，腫脹消退后加強主動活動。5、對于所有骨折類型，為防止關(guān)節(jié)面下陷嚴格不負重至術(shù)后10~12周。長期隨訪表面，股四頭肌力量的缺失與功能結(jié)果的降低直接相關(guān)。因此，術(shù)前、術(shù)后均應進行股四頭肌的主被動鍛煉。6、Ⅴ型和Ⅵ型骨折可能在干骺端-骨干連接處有粉碎骨折片的缺失，尤其在開放骨折中。此區(qū)域愈合會延遲，術(shù)后8~10周復診時如果仍沒有明顯愈合征象應在負重前早期進行骨移植。7、對于使用混合型或環(huán)形外固定架固定的患者：A、術(shù)中一定要明確骨圓針周圍的軟組織張力被充分松解，術(shù)后盡可能早期不負重主動功能鍛煉。B、術(shù)后，逐漸調(diào)整支架來重建肢體的力線并增加粉碎骨折局部小區(qū)域的壓力；隨著骨折的逐步愈合，開始部分負重；骨折愈合后，可將支架近端和遠端環(huán)之間的連接松開，使支架動力化，促進骨完全愈合。C、如果支架動力化后，患者疼痛增加或出現(xiàn)X線片上的微小改變，可認為是骨折愈合不完全。如果這樣，需要重新擰緊支架直至骨愈合，或考慮同時植骨。故外固定支架動力化后負重10天即要復查X線片，同時了解患者的主訴。并發(fā)癥：（一）感染和壞死：1、在不恰當?shù)臅r機通過損傷軟組織廣泛的切開暴露常導致傷口壞死和感染，一般可通過認真評價軟組織條件、延期手術(shù)、限制皮瓣范圍、對骨折塊采用骨膜外剝離以及減小骨折端軟組織剝離等方法來降低危險。2、術(shù)前CT掃描有助于確定外科切口，使其直接到達骨折部位，減小切開的皮膚；使用間接復位技術(shù)和經(jīng)皮螺釘固定以及外固定架技術(shù)能顯著降低軟組織的損傷。3、一旦發(fā)生傷口組織壞死，即使看起來很表淺，也要立刻外科手術(shù)干預。①必須對所有失活的皮膚、肌肉和骨進行沖洗和清創(chuàng)；②只有在傷口無張力時才考慮一期關(guān)閉傷口并放置負壓引流；③如果發(fā)生深部膿腫，傷口應該開放并填充，并在48小時內(nèi)再次沖洗、清創(chuàng)，同時做菌培養(yǎng)和切片檢查。如果傷口分泌物為陰性方可二期關(guān)閉傷口；④如果傷口缺損較小，可以采用內(nèi)側(cè)或外側(cè)的腓腸肌-比目魚肌旋轉(zhuǎn)皮瓣。少數(shù)情況下，需要吻合血管的游離皮瓣方能覆蓋創(chuàng)面；⑤應保留能夠穩(wěn)定骨折的內(nèi)固定物。如果明顯松動或不能提供足夠穩(wěn)定，則應將其取出，并用跨關(guān)節(jié)外固定架固定肢體——最終會導致關(guān)節(jié)的強直和融合。（二）關(guān)節(jié)纖維化和僵硬：嚴重骨折或術(shù)后沒有及時活動的關(guān)節(jié)即可發(fā)生關(guān)節(jié)纖維化。①為了減少關(guān)節(jié)伸肌攣縮的危險，對于不能進行被動膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉的患者，在其忍耐程度下術(shù)后前3天患膝放置在屈曲60°~90°范圍內(nèi)固定；②去除限制后，鼓勵主動活動；③一般術(shù)后1~2周膝關(guān)節(jié)屈曲≥100°。如果術(shù)后4周還沒有屈曲到90°，則需要在麻醉下配合輕微手法行關(guān)節(jié)鏡下松解。（三）干骺端和骨干連接處的非感染性骨不連：高能量損傷時最容易此部位出現(xiàn)粉碎而導致延期愈合。①這些病變一旦明確，盡早干預；②在某些情況下，需要調(diào)整固定。尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)的主要骨折塊發(fā)生再移位影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定時，應及早處理。晚期調(diào)整相當困難；③如果力學軸線改變，則需要進行截骨術(shù)。老年人必要時可行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。總結(jié)和結(jié)論：（一）總結(jié)：1、治療的目的和要求：脛骨平臺骨折是累及大的負重關(guān)節(jié)的骨折，為達到良好功能，術(shù)者必須盡可能實現(xiàn)關(guān)節(jié)面的解剖復位，恢復軸向力線和穩(wěn)定性，并達到滿意的活動范圍。2、關(guān)節(jié)損傷的處理順序：關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和明顯的對位不良是兩個明確的手術(shù)適應證。就此兩因素來說，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的后果更嚴重，更容易導致關(guān)節(jié)的破壞。因此，按照重要性的順序，治療的目的應該是恢復力線，保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和關(guān)節(jié)面的對位。3、內(nèi)側(cè)平臺骨折：造成內(nèi)側(cè)平臺骨折的暴力很大，沒有移位的內(nèi)側(cè)平臺骨折即使使用外固定晚期也會出現(xiàn)移位。因此，對內(nèi)側(cè)平臺骨折即使移位很少，也盡可能手術(shù)干預。年齡和骨質(zhì)疏松不是手術(shù)的禁忌癥。（二）結(jié)論：1、無創(chuàng)傷的解剖復位：在韌帶沒有損失的情況下，恢復關(guān)節(jié)面的對位和軸向力線，保證關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和良好對位。2、壓縮的關(guān)節(jié)面要整塊抬起：只有這樣才能保留骨塊的血液供應，而且復位的準確性和完整性更好。3、干骺端骨缺損要植骨：必須進行植骨，防止繼發(fā)的復位丟失。4、穩(wěn)定內(nèi)固定：①關(guān)節(jié)面和干骺端的垂直骨折線必須使用拉力螺釘加壓固定——垂直于骨折線的方向。②干骺端必須使用支撐鋼板固定，防止軸向負重時出現(xiàn)移位。③穩(wěn)定固定可促進軟骨愈合，還能術(shù)后早期主動活動，恢復關(guān)節(jié)活動度。5、早期活動：對關(guān)節(jié)的功能恢復非常重要，而且對關(guān)節(jié)軟骨的愈合也有重要意義。6、微創(chuàng)理念的誤區(qū)：①對高能量損傷導致的骨折，最精確的方法仍然是直視下進行關(guān)節(jié)面的復位，不能為了微創(chuàng)放棄關(guān)節(jié)面的準確復位；②使用普通鋼板，必須精確塑形，否則會造成復位丟失；③鋼板固定前，骨折必須已經(jīng)復位。鋼板的作用是維持已有的復位，而不是提供復位——術(shù)中透視非常必要。7、嚴重的或開放性損傷對功能影響極大，尤其是復合傷，患者不能配合術(shù)后練習。關(guān)節(jié)面要及早準確復位和穩(wěn)定固定，干骺端的固定根據(jù)具體情況可延后處理，即使局部出現(xiàn)不良后果，患者也會有一個滿意的穩(wěn)定關(guān)節(jié)和伸屈良好的關(guān)節(jié)。2010年12月15日15417
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陳連旭主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 骨科與運動醫(yī)學中心 膝關(guān)節(jié)運動中最易遭受外翻的外力損傷，因此運動外傷中所見到的脛骨平臺骨折也是外側(cè)多于內(nèi)側(cè)。一般來說青年運動員骨質(zhì)強度大，在膝部外傷中韌帶較易斷裂，較少發(fā)生脛骨平臺骨折。值得注意的是運動員發(fā)生脛骨平臺骨折時常伴有側(cè)副韌帶和交叉韌帶的損傷，診治時應和骨折的處置一并考慮?！揪植拷馄省?脛骨是下肢的主要負重骨。脛骨近端增寬為內(nèi)髁和外髁，脛骨的骨性關(guān)節(jié)面從前往后有10?傾斜。在兩側(cè)平臺之間位于髁面的隆起部有內(nèi)外脛骨嵴，是半月板和交叉韌帶的附著點。髁下部位的突起是肌腱的止點，脛骨結(jié)節(jié)位于脛前脊、關(guān)節(jié)面以下2.5~3cm，為髕腱的附著點。Gerly結(jié)節(jié)位于脛骨外側(cè)的前外側(cè)面，有髂脛束的植入。腓骨與脛骨在近端形成上脛腓關(guān)節(jié)，位于脛骨髁的后外側(cè)。腓骨作為脛骨近端運動的支撐點，同時也是外側(cè)副韌帶、股二頭肌腱的附著點。脛骨平臺被透明軟骨覆蓋，內(nèi)側(cè)平臺大約厚3mm，外側(cè)約4mm，內(nèi)側(cè)平臺較大，從前緣向后緣呈凹狀；外側(cè)平臺較小，從前邊到后邊呈凸狀。每個平臺的外側(cè)部分由半月板覆蓋。外側(cè)半月板較內(nèi)側(cè)覆蓋的面積要大。鐮狀韌帶附著在半月板到脛骨平臺的邊緣?！竟钦鄯中汀?脛骨平臺骨折的分類方法很多，所有的分類都是基于骨折的部位和移位的程度。1956年Hohl和Luck提出了一種分類，包括無移位、局部壓縮、劈裂壓縮和劈裂骨折。后來Hohl又將該分類進行了擴展，并修訂為無移位、局部壓縮、劈裂壓縮、全髁骨折、劈裂骨折和粉碎骨折。Mooer和AO也有各自的分類方法。目前臨床應用比較廣泛的分類方法是Schatzker分類法，他把平臺骨折分為六型I 型 沒有關(guān)節(jié)面壓縮的外側(cè)平臺劈裂骨折。II 型 脛骨外側(cè)平臺的劈裂、壓縮骨折。III型 單純外側(cè)平臺壓縮。IV型 內(nèi)側(cè)平臺骨折。V 型 雙側(cè)平臺骨折伴不同程度的關(guān)節(jié)面壓縮和髁的移位。VI型 雙側(cè)平臺骨折合并干骺端骨折?！九R床診斷】 運動員最常見的是外翻損傷病史。膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及傷肢不能負重。查體時，膝關(guān)節(jié)主、被動活動受限，并可引起疼痛。觸壓脛骨近端和關(guān)節(jié)面可有局部壓痛，可及骨折端和骨擦感。必須同時檢查記錄皮膚與軟組織損傷的情況，特別是確定是否有潛行脫套傷的存在；下肢筋膜室的情況；足背動脈搏動和神經(jīng)情況。輔助檢查主要是X光片。如果臨床檢查可疑骨折，而上述X光片又未顯示，應拍照40度內(nèi)外斜位X線片。內(nèi)側(cè)斜位顯示外側(cè)平臺，外側(cè)斜位顯示內(nèi)側(cè)平臺。骨折的壓縮及移位程度必須清楚以便能選擇最佳治療。如果對關(guān)節(jié)面的壓縮或粉碎的程度不能確定，為了術(shù)前制定周密的手術(shù)方案，應進行螺旋CT檢查。立體圖像可以幫助醫(yī)生選擇最佳的入路、內(nèi)固定的材料和方法。因為脛骨平臺骨折引起的韌帶損傷的幾率很高，必要時可行膝部MRI檢查，及時明確診斷并在手術(shù)過程中做出相應的處理方法?！臼中g(shù)適應癥】 脛骨平臺骨折治療的目的是獲得穩(wěn)定、對位對線良好、功能正常而無痛的關(guān)節(jié)，以及減少骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。要制定合理的治療方案，必須掌握病人的受傷史，明確臨床查體，了解相關(guān)的影像資料，并且要熟知脛骨平臺的各種治療方法。1．保守治療 對于無移位或不全骨折，移位很小，穩(wěn)定的外側(cè)平臺骨折，以及合并一些不適合手術(shù)的疾病患者，可以采用非手術(shù)治療，包括閉合復位、骨牽引和長腿石膏固定。一些學者主張帶鉸鏈可調(diào)的石膏或支架。2．手術(shù)治療（1）絕對適應癥：①開放性脛骨平臺骨折； ② 脛骨平臺骨折合并急性筋膜室綜合癥； ③ 脛骨平臺骨折合并血管損傷。（2）相對手術(shù)指征：①平臺壓縮超過1cm；②外側(cè)平臺骨折造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)； ③多數(shù)移位的內(nèi)側(cè)平臺骨折；④大多數(shù)移位的雙側(cè)平臺骨折?！倔w位與麻醉】 仰臥位，使用可折彎的手術(shù)臺可以使膝關(guān)節(jié)屈曲至90?，在術(shù)中能比較容易的暴露和觀察關(guān)節(jié)。全麻或硬膜外麻醉。應用氣性止血帶，最好準備好C形臂影像增強機。【手術(shù)步驟和術(shù)中注意事項】1、根據(jù)受累的平臺，選擇內(nèi)或外側(cè)髕旁切口，也可選擇中線直切口。有時復雜的骨折必須用兩個切口，前側(cè)加后內(nèi)或后外側(cè)切口。皮膚的切口必須仔細設(shè)計，以減少壞死的機會。皮瓣不應掀起太多，造成軟組織和皮膚損傷。同時切口不應直接位于鋼板之上。2、根據(jù)不同的骨折類型，選擇不同的治療方法。I型 當脛骨外側(cè)平臺的劈裂骨折有移位時，經(jīng)常合并半月板邊緣分離和破裂，半月板有時會陷入骨折部位。應首先行關(guān)節(jié)鏡探查，觀察骨折和半月板情況。在關(guān)節(jié)鏡觀察之下，骨折復位，2~3枚空心螺釘或松質(zhì)骨螺釘固定。注意固定螺釘應與關(guān)節(jié)面平行。II 型 外側(cè)平臺劈裂骨折合并不同程度的關(guān)節(jié)面壓縮、塌陷，治療時必須抬起有力的塌陷骨折碎片。關(guān)節(jié)鏡探查，觀察骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)的其他損傷。從骨折下應用嵌壓器將塌陷的骨折塊抬高，植骨支撐。關(guān)節(jié)鏡下觀察復位理想后，點復位器維持。外側(cè)平臺骨折塊完整或碎片較小時可用空心釘固定，最好要用墊圈。如果外側(cè)髁是粉碎的或者骨質(zhì)疏松時，必須用支撐鋼板。III型 此種骨折類型外側(cè)關(guān)節(jié)面的壓縮并不伴有外側(cè)髁的劈裂，壓縮可以是中心也可以是邊緣。一般人認為壓縮在4-10mm以內(nèi)可以保守治療。但力學研究證實，但壓縮后關(guān)節(jié)面的階梯樣改變超過3mm時，抬高是有意義的。對于運動員來說，應該以此為標準，避免骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。在脛骨前外側(cè)做骨皮質(zhì)開窗，在關(guān)節(jié)鏡直視下，用嵌壓器將壓縮的關(guān)節(jié)面抬高，植骨，平行關(guān)節(jié)面經(jīng)皮放置拉力螺釘固定。IV型 是內(nèi)側(cè)平臺骨折，多由高能損傷引起，常合并其他損傷。骨折常累及脛骨嵴。在關(guān)節(jié)鏡直視下復位，支撐鋼板固定。V型和VI型 是雙側(cè)脛骨平臺骨折包括不同的損傷，以內(nèi)外側(cè)平臺同時受累為特征。在X線下復位，用支撐鋼板或雙支撐鋼板固定。根據(jù)具體情況給與植骨螺釘固定。對于軟組織損傷嚴重的病例，可應用組合式外固定器固定。【術(shù)后處理和康復】1．術(shù)后殘腔放置引流管，棉花腿包扎，應用抗生素。2． 早期進行勾腳和股四頭肌等長收縮等練習。3． 4天去棉花腿，進行膝關(guān)節(jié)的被動和主動彎曲，根據(jù)術(shù)中固定的穩(wěn)定程度和合并傷決定康復計劃，以防 止關(guān)節(jié)粘連和股四頭肌的萎縮。4． 一般在術(shù)后10周開始負重，避免過早負重造成骨折處塌陷，形成膝內(nèi)外翻畸形。5. 注意血管損傷、神經(jīng)損傷和其他各種復合傷的處理。6． 注意各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生：骨筋膜室綜合征、切口感染、皮膚壞死、骨不愈合或畸形愈合，膝關(guān)節(jié)纖 維性粘連等，并及時處理。本文系陳連旭醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2009年09月18日9396
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