病友提問：我的母親今年62歲。是從當(dāng)年懷我后開始出現(xiàn)的靜脈曲張，至今也有30年，我對照了一些分級圖，應(yīng)該是屬于C3型，癥狀表現(xiàn)方面，她時(shí)不時(shí)會覺得雙腿酸脹無力、瘙癢難忍。我想請教一下鐘主任，像我母親這個(gè)年紀(jì)做手術(shù)的話，老年靜脈曲張手術(shù)會不會有并發(fā)癥，手術(shù)安全嗎？手術(shù)過程難受嗎？我真的不想她受苦，為了我她辛苦了一輩子了？確實(shí)，很多患者子女想到自己的父母年齡較大了，會有很多方面的顧慮。在我這里，做過的手術(shù)中年紀(jì)最大的患者已是98歲高齡，是兩位高齡老夫婦一起來門診因瘙癢難耐執(zhí)意要求做手術(shù)。當(dāng)然，這屬于少數(shù)現(xiàn)象。事實(shí)是，大部分來手術(shù)的患者都是跟這位病友的母親年紀(jì)相仿，五六十歲年紀(jì)上下，所以不用擔(dān)心。關(guān)于靜脈曲張的常見手術(shù)并發(fā)癥有：一、下肢深靜脈血栓、切口感染、隱神經(jīng)損傷、皮下淤血和血腫或出血等。二、麻醉相關(guān)性風(fēng)險(xiǎn)。但以上所提及的第一類并發(fā)癥往往與手術(shù)創(chuàng)面大小成正比，因此傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎和剝脫術(shù)后常見。傳統(tǒng)的開刀手術(shù)的漫長術(shù)后恢復(fù)期、術(shù)后創(chuàng)傷性并發(fā)癥確實(shí)讓人止步。這里簡述其中兩點(diǎn)：1）術(shù)中在解剖、截?cái)啻箅[靜脈時(shí)，會有對隱神經(jīng)造成損傷的可能，而這個(gè)的后果，不僅是患肢的麻木感強(qiáng)烈，更是有可能對患者行動上造成一定程度的阻礙。2）開刀手術(shù)創(chuàng)面大，患者術(shù)后往往需要臥床休息一至兩周，術(shù)后長期久臥容易在深靜脈內(nèi)形成血栓，進(jìn)而出現(xiàn)下肢腫脹甚至肺栓塞。拋開患者在疼痛、臥床等主觀方面的不適，在我們外科醫(yī)生最為在意的還是關(guān)乎生命層次的安全。因此，麻醉勢必是擔(dān)心的最大風(fēng)險(xiǎn)之一，特別對于老年患者，全身麻醉和椎管麻醉一定超越了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)本身，因?yàn)榇祟惾巳号K器代償功能下降，不如年輕人對極限醫(yī)療干預(yù)的耐受力和儲備力那么強(qiáng)大。傳統(tǒng)開刀方式弊端較多，因而我一直以來比較推薦治療靜脈曲張的手術(shù)方式是USG聯(lián)合微創(chuàng)，不僅手術(shù)時(shí)間短、麻醉負(fù)荷低、無疼痛、恢復(fù)快、不留疤，最重要的是術(shù)后并發(fā)癥少，療效確切。

下肢靜脈曲張掛什么科？血管外科！下肢靜脈曲張發(fā)病后會影響血液動力學(xué)，因此除了血管本身，還會涉及到皮膚、肌肉等組織。畢竟血液是貫穿了人體整個(gè)系統(tǒng)。醫(yī)學(xué)表現(xiàn)上的特殊性，導(dǎo)致很多靜脈曲張患者在求醫(yī)的過程中迷茫：我是什么病？掛什么科？找什么醫(yī)生看？排隊(duì)掛號耗費(fèi)了大量時(shí)間和精力卻見不到高效的治療。但是，目前即便很多三甲醫(yī)院也沒建立血管外科。找誰？血管外科屬普外科亞專業(yè)，因此，咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)院普外科的另兩個(gè)分支：肝膽外科或者胃腸外科。下肢靜脈曲張是血管外科最常見的靜脈疾病，沒有之一。初期表現(xiàn)較輕的時(shí)候，我們?？吹降氖恰扒嘟畋┞丁蓖癸@在皮膚外，所以有患者會誤以為是皮膚科疾病。后期發(fā)展到比較嚴(yán)重的情況比如出現(xiàn)皮膚瘙癢、色素沉著、甚至潰瘍時(shí)，患者更加堅(jiān)定不移的掛皮膚科的號?？陀^地講，皮膚科那些激素類藥物可以緩解癥狀，但沒治到病之根本，基礎(chǔ)病變依然在加重，停藥后矛盾更加突兀。我有好幾個(gè)病人，花費(fèi)千元，購買一小瓶所謂“生肌抗炎”藥膏，希望大家擦亮眼睛！應(yīng)急情況下，正規(guī)皮膚科醫(yī)生值得信任，但血管外科才是歸宿。所以，當(dāng)你不確定是否為下肢靜脈曲張時(shí)、當(dāng)你小腿區(qū)域有遷延不愈的皮炎時(shí)，建議到正規(guī)醫(yī)院的血管外科門診就診，完善檢查，明確診斷，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下，選擇恰當(dāng)?shù)姆桨高M(jìn)行治療。#靜脈曲張看什么科醫(yī)生##鐘若雷醫(yī)生#

“鐘大夫。我之前做過手術(shù)，為什么又復(fù)發(fā)了？”“鐘大夫我做過激光、做過CHIVA，效果是有，就是斷不了根！”“我之前打過硬化劑，消下去立竿見影，怎么又長出來了？”“鐘大夫現(xiàn)在方法這么多，我到底該怎么選？”門診經(jīng)常遇到各式各樣的患者，在之前的治療中靜脈曲張問題并沒有得到有效解決，或是在各種治療方法的選擇上無法下決斷。之前我給大家講到過一些比較主流的靜脈曲張治療方式：傳統(tǒng)開放式高位結(jié)扎、激光、射頻、微波、CHIVA、硬化劑等等治療靜脈曲張的利弊，除開放式手術(shù)外，其他幾種都是比較常見的微創(chuàng)方式。那么單一的微創(chuàng)和聯(lián)合微創(chuàng)的區(qū)別在哪里？如上方法我都有較大量的臨床積累，在這里我要跟大家分享幾點(diǎn)我的手術(shù)心得：一、針對不同病因采用不同方式下肢靜脈曲張的病因并不是單一的，除了分級不同，以常見的大、小隱靜脈曲張問題舉例。以這兩種為病變基礎(chǔ)的擴(kuò)張血管（蚯蚓腿）常常走形比較局限。我通常會在USG下執(zhí)腔內(nèi)聯(lián)合微創(chuàng)術(shù)，采用CP-PE和CP的方式。如今靜脈曲張腔內(nèi)治療臨床應(yīng)用廣泛，尤其是腔內(nèi)激光消融和射頻消融。這兩種方式技術(shù)原理是，將激光或射頻熱發(fā)生器植入病變血管腔內(nèi)，通過物理效應(yīng)（熱量）作用于靜脈內(nèi)膜，使靜脈管腔完全閉合。臨床證實(shí)，治療效果與傳統(tǒng)手術(shù)方式效果相當(dāng)，對于某些病變甚至更優(yōu)。而且能實(shí)現(xiàn)真正意義上的微創(chuàng)，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后生活質(zhì)量更高。而射頻的工作溫度恒定且更低，相較激光痛苦更小，患者在治療過程中更為舒適?？此仆瑯拥陌Y狀，處理方式方法還需斟酌，“區(qū)別對待”。另外，我要提到術(shù)后并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率的問題。對USG的使用：術(shù)前評估和術(shù)中導(dǎo)航，找準(zhǔn)病因，分型對癥治療是關(guān)鍵。術(shù)后指導(dǎo)方面，也要因人而異，比如有些是需要壓力治療、血管活性藥物治療，這也非千人一方，而是針對各人體質(zhì)、年齡、病情發(fā)展等不同情況慎重選擇。二、手術(shù)不是目標(biāo)效果才是目的那是不是用射頻就能完全解決問題呢？之前有患者說他在幾種治療方式上糾結(jié)了很久。我告訴他，單一的方式其實(shí)只是工具之一，我們用好這一個(gè)工具固然很重要，但對于人體的不重復(fù)性，只用一種方式勢必不能完全解決患者訴求。有些患者說我年紀(jì)大了不在意美觀，只要不復(fù)發(fā)就行了；有些年輕人說，能不能讓腿別那么“難看”；有些人自身有基礎(chǔ)病不能承受麻醉風(fēng)險(xiǎn)；有些患者說我怕疼；有些患者說我不想穿彈力襪，有些問能不能第二天就上班，這些我們都要做綜合考慮。前幾年化學(xué)消融也就是硬化劑治療比較風(fēng)靡，尤其是對愛美的年輕人來說，一針下去，曲張的血管不見了。但終歸不是長久之計(jì)，而且復(fù)發(fā)幾乎是必然，還容易誘發(fā)靜脈炎。因此它只能作為輕癥靜脈曲張患者的一個(gè)補(bǔ)充和輔助治療手段。規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)效率，改善臨床癥狀，確保良好的預(yù)后，這就是我制定手術(shù)方案的標(biāo)準(zhǔn)。以此為基礎(chǔ)在舒適度、美觀性上精進(jìn)提升，而只有聯(lián)合微創(chuàng)才能兼顧到患者的多種需求，因而大大降低復(fù)發(fā)率。三、聯(lián)合微創(chuàng)+個(gè)體化治療的優(yōu)勢下肢靜脈曲張治療方式有很多，越來越多的醫(yī)生會建議采取多種治療方式相結(jié)合的辦法，各取精華，強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合?？偨Y(jié)一下，USG下聯(lián)合微創(chuàng)+個(gè)體化治療的優(yōu)勢：系統(tǒng)性：根據(jù)個(gè)體差異制定更適合患者的完整治療方案，突破了單一方式的局限性。更安全：手術(shù)方式成熟且穩(wěn)定性強(qiáng)，效果確鑿，避免并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，大大降低了復(fù)發(fā)率。更快捷：手術(shù)時(shí)間更短，僅需30分鐘，做完即可行走出手術(shù)室。更舒適：采用局部定點(diǎn)神經(jīng)阻滯，治療過程幾乎無疼痛感，術(shù)后不影響正常工作及生活。不留疤：毫米級微針口，2-4周即可恢復(fù)不見。綜上，我認(rèn)為聯(lián)合微創(chuàng)是未來治療靜脈曲張的主流趨勢。

“鐘醫(yī)生，您快看看，我媽媽這個(gè)情況是不是靜脈曲張??？前段時(shí)間，一位黃岡的粉絲給我在后臺留言，她說她媽媽小腿看起來很“打眼”，但是從來不肯去醫(yī)院，還經(jīng)常出現(xiàn)流滲液的情況，看起來就像爛了一樣。我讓患者把小腿內(nèi)側(cè)照片發(fā)我，當(dāng)看到照片后，即便天天接觸“老爛腿”的我也唏噓。照片中，可以明顯的看見，病患的小腿已經(jīng)出現(xiàn)反復(fù)性潰瘍合并感染的情況，屬于C6型靜脈曲張。這種情況必須馬上到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行針對性檢查，特別是年紀(jì)大的人，如果不及時(shí)治療，易誘發(fā)其他合并癥。上周末小胡便陪著他媽媽從黃岡過來就診了，小胡和胡大姐進(jìn)到問診室時(shí)，兩人的表情略有緊張，來漢看病的，似乎都是這個(gè)心理狀態(tài)，期待、焦慮、對疾病預(yù)后的未知各種情感交織一起。胡大姐身形瘦弱，不知所措的站在門口，我讓她別緊張，放松就好了。胡大姐今年六十四歲，年輕時(shí)候是服裝廠的女工，后來在縣里的菜市場開了一家裁縫鋪?zhàn)樱鲋恍┛p縫補(bǔ)補(bǔ)的活計(jì)。在縫紉機(jī)上，一坐就是一輩子。她一邊向我聊起她的病史，一邊掀起自己的褲腳，由于天氣較熱，潰瘍傷口的膿水已經(jīng)和褲子粘連在了一起。我看見胡大姐皺著眉頭，將褲子扯開，發(fā)紅發(fā)黑的傷口，裸露在外。盡管我見過太多這樣的場面，但是看見胡大姐的小腿，我還是不由得一驚。到這種程度，她得咽下了多少疼痛，真是個(gè)能吃苦的好大嫂。小胡問診的聲音有些小?！扮娽t(yī)生，這到底是怎么回事啊，我媽媽的小腿為什么會爛掉?。俊蔽铱吹贸鲂『鷥?nèi)心的忐忑。我告訴她，小腿潰爛化膿是因?yàn)殪o脈瓣功能不全，而引起的血管內(nèi)血液瘀積過多。由于靜脈血液淤積，代謝產(chǎn)物不能夠及時(shí)的排出體外，從而對皮膚起到刺激性作用。局部皮膚開始從發(fā)紅到發(fā)紫，再到變黑，而且開始發(fā)硬。初期患者會覺得皮膚瘙癢，患者抓撓過后的皮膚傷口很難愈合，容易發(fā)生局部感染，從而導(dǎo)致下肢潰瘍化膿。過了一會，胡大姐小聲詢問到，“這個(gè)要動手術(shù)嗎？”。我看見她抓緊了衣角，像個(gè)犯錯(cuò)的小孩。我點(diǎn)點(diǎn)頭，如果不治療的話，后期還有可能引起靜脈血栓、局部膿腫。小胡緊張的問道，“鐘醫(yī)生，我在網(wǎng)上查過，這個(gè)手術(shù)是不是很疼啊......是不是......是不是很危險(xiǎn)啊?！彼穆曇粲行┥硢。犓f完。同為子女，家有老母的我，也有了些共鳴。我試著安慰著胡大姐和小胡的情緒，胡大姐現(xiàn)在的癥狀就是類似于我們俗話說的“老爛腿”，如果采用單純傳統(tǒng)的剝離手術(shù)，往往會遺漏病因，不能從根本上解決靜脈瓣的問題，易復(fù)發(fā)。針對老爛腿USG聯(lián)合微創(chuàng)修復(fù)術(shù)是最合適的。我們除了要找到靜脈曲張的主干以外，還得注意“穿通支”的問題，此點(diǎn)是難愈性潰瘍經(jīng)常出現(xiàn)的變異。然后考慮創(chuàng)面深淺以及隔絕感染等問題，來對潰瘍化膿的地方進(jìn)行處理。這樣可以在保證效果的同時(shí)，降低患者的痛苦。而且USG聯(lián)合微創(chuàng)修復(fù)術(shù)比傳統(tǒng)的剝離手術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)還要低。聽到我這番話以后，小胡也安心了許多，隨即決定進(jìn)行治療。手術(shù)定在下午進(jìn)行，手術(shù)過程里我擔(dān)心胡大姐緊張，就陪著她嘮家常，她聊起小胡、聊起自己六歲的孫子，滿臉驕傲?！拔覍O子小名叫果果，成績蠻好，老是考第一名。”不知不覺四十分鐘就過去了。手術(shù)圓滿成功，小胡一遍遍詢問著胡大姐的情況。胡大姐有些靦腆的笑著，“我沒事，我不疼，我感覺和鐘醫(yī)生聊著聊著就做完了。”。我正在病房里向胡大姐叮囑著術(shù)后注意事項(xiàng)，胡大姐的小孫子果果推門進(jìn)來?！澳棠?，疼不疼，我?guī)湍愦荡?。”果果趴在病床旁，小心翼翼的幫胡大姐吹著傷口。這樣活潑可愛的小孫子，和我家那個(gè)胖小子一樣，特呵護(hù)奶奶。好啦，言歸正傳，在這里我還是要啰嗦一句，靜脈曲張盡量不要拖，越早治療越好。如果出現(xiàn)潰瘍的癥狀也不要害怕，選擇正規(guī)的醫(yī)院及時(shí)就醫(yī)，對癥治療。#鐘若雷醫(yī)生##下肢靜脈曲張##靜脈潰瘍#

一般認(rèn)為，C2期，即肉眼可見曲張靜脈時(shí)，才應(yīng)該手術(shù)。但這個(gè)病例嘗試挑戰(zhàn)了傳統(tǒng)“權(quán)威”。職業(yè)是護(hù)士，一天工作站久后，下肢明顯酸脹不舒服；查體沒有明顯的曲張靜脈，超聲可以看到大隱靜脈反流信號，直徑4-5mm，輕微擴(kuò)張。主干存在回流通路，ShuntI型。①阻斷N1-N2反流②Rp下方打斷N2靜水壓力柱③保留遠(yuǎn)端N2-N3Ep點(diǎn)引流主干“酸脹感近乎消失，非常滿意?！背暎弘[靜脈主干通暢，直徑約2.5mm；Reflux轉(zhuǎn)為Deflux。掌握好基本原理和公式，靈活解題。＃王謙醫(yī)生＃北京大學(xué)國際醫(yī)院