老趙患有乙肝肝硬化病史多年了，最近反復(fù)的嘔血、黑便，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血，每次經(jīng)保守治療出血停止，但仍反復(fù)出血。在家人的陪同下來(lái)到西安交通大學(xué)大學(xué)附屬胸科醫(yī)院消化中心，消化中心張蓉副主任在了解了老趙的病史后，經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前討論、完善的術(shù)前準(zhǔn)備，張蓉副主任為患者行急診胃鏡檢查，內(nèi)鏡下可見(jiàn)食管多條藍(lán)紫色串珠樣曲張靜脈，紅征（+），為他實(shí)施了食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療，經(jīng)過(guò)治療，老趙的病情轉(zhuǎn)危為安。 食管胃靜脈曲張的治療食管胃靜脈曲張破裂出血（esophageal variceal bleeding，EVB）是上消化道出血的第二大病因，屬于臨床常見(jiàn)的危急重癥。EVB多為各種原因所致的肝硬化繼而造成門(mén)脈系統(tǒng)壓力升高所致。由于我國(guó)是肝病大國(guó)，尤其是病毒性肝炎相關(guān)肝硬化的人群數(shù)量巨大，因此EVB的治療是我國(guó)肝病臨床診治中的重要問(wèn)題。 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（endoscopic esophageal varix ligation，EVL)橡皮圈套扎術(shù)在治療食管靜脈曲張中是一種簡(jiǎn)便、安全、有效、副作用少的方法，具有止血速度快、止血率高、副作用少、安全、病人痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，是預(yù)防和治療食管靜脈曲張的一種有效方法。通過(guò)反復(fù)多次套扎可使曲張靜脈消除或明顯變細(xì)，降低再出血率，從而降低死亡率。 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)適應(yīng)癥1、食道靜脈曲張出血經(jīng)藥物止血無(wú)效者； 2、食道靜脈曲張反復(fù)出血，全身狀況差，不能 耐受外科手術(shù)者； 3、擇期預(yù)防消化道出血者。 術(shù)后注意事項(xiàng)1、避免暴飲暴食 恢復(fù)期的患者在飲食上不宜過(guò)量，特別是過(guò)量食用粗糙的食物可機(jī)械性損傷食管靜脈和胃底靜脈而導(dǎo)致出血。 2、避免飲酒 食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化的并發(fā)癥之一，而酒精中間的代謝產(chǎn)物乙醇對(duì)肝臟有直接損害作用，飲酒可加重肝臟的損傷，誘發(fā)出血。 3、禁食辛辣食物 辛辣食品具有強(qiáng)烈的刺激作用，因此在日常生活中，蔥、蒜、胡椒、芥末、辣椒等均應(yīng)少食。 4、限制鈉鹽的攝入 囑患者進(jìn)食清淡易消化的飲食，每日食物中食鹽含量以不超過(guò)5g為宜。 為患者創(chuàng)造安靜、舒適的進(jìn)食環(huán)境，從而提高患者的食欲 科普時(shí)間EVB（食管胃靜脈曲張破裂出血）的治療主要包括以下四個(gè)方面：①預(yù)防首次出血，即一級(jí)預(yù)防；②控制急性EVB；③預(yù)防再次出血，即二級(jí)預(yù)防；④積極改善肝臟功能，即病因治療。分做簡(jiǎn)述如下。 EVB的一級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防主要包括藥物預(yù)防（非選擇性β受體阻滯劑，NSSB）和內(nèi)鏡預(yù)防。 →無(wú)食管靜脈曲張以及輕度食管靜脈曲張但無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)：不主張使用NSSB進(jìn)行預(yù)防。 →輕度食管靜脈曲張但出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高（Child-Pugh分級(jí)為B級(jí)、C級(jí)或紅色征陽(yáng)性）:推薦使用NSSB。 →中到重度食管靜脈曲張者：若出血風(fēng)險(xiǎn)較低，首選NSSB預(yù)防，若患者對(duì)NSSB存在不耐受、有用藥禁忌或用藥依從性差等問(wèn)題，則可選擇內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎（EVL）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防；若出血風(fēng)險(xiǎn)高，可選擇NSSB或EVL進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，二者的預(yù)防效果相當(dāng)。 不推薦使用內(nèi)鏡下硬化劑治療、外科手術(shù)及經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）進(jìn)行EVB的一級(jí)預(yù)防。NSSB聯(lián)合EVL進(jìn)行一級(jí)預(yù)防并未展現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)且副作用更為突出，因此不推薦二者聯(lián)合用于EVB的一級(jí)預(yù)防。 目前主張使用NSSB進(jìn)行胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防。 急性EVB的控制 急性EVB的處理與急性上消化出血的一般處理原則相同。急性EVB大出血的處理應(yīng)包括糾正低血容量休克、防止胃腸道出血相關(guān)并發(fā)癥、有效控制出血、監(jiān)護(hù)生命體征，考慮ICU條件下進(jìn)行治療。對(duì)于急性EVB少量出血，生命體征穩(wěn)定的患者，可于普通病房進(jìn)行治療和觀察。在維護(hù)好生命體征的基礎(chǔ)上，可進(jìn)行藥物、內(nèi)鏡、外科、介入等方面的治療。 在保證急性EVB患者血流動(dòng)力學(xué)及生命體征穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)藥物的早期應(yīng)用，包括： ①質(zhì)子泵抑制劑（PPI）類(lèi)藥物。對(duì)于急性EVB大出血的患者，推薦按照“大劑量靜脈用藥-標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈用藥-標(biāo)準(zhǔn)劑量口服用藥”的序貫治療策略。一般情況下，PPI為40~80 mg/d，靜脈滴注，對(duì)于難控制的EVB出血患者，可使用按8 mg/h持續(xù)靜脈給藥。早期PPI的應(yīng)用不僅有效提高了出血的控制率，降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可減少EVL后產(chǎn)生的局部潰瘍等并發(fā)癥。 ②降低門(mén)脈壓力藥物。主要包括血管加壓素及其類(lèi)似物（特利加壓素）、十四肽生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物（奧曲肽）。目前已有充分的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，針對(duì)肝硬化EVB患者，在內(nèi)鏡檢查前及時(shí)應(yīng)用降低門(mén)靜脈壓力的藥物，可有效控制EVB急性出血，且上述不同藥物在對(duì)EVB的控制率、再出血率等方面實(shí)際效果相當(dāng)，均可作為一線治療方法。同時(shí)，降低門(mén)脈壓力壓力的藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療，可顯著提高內(nèi)鏡治療安全性和療效，減少近期再出血。 ③抗生素?？股乜山档虴VB再出血率及出血相關(guān)病死率，可作為肝硬化急性EVB出血的輔助治療。常規(guī)首選頭孢三代類(lèi)抗生素，若存在過(guò)敏，則可選擇喹諾酮類(lèi)抗生素。 對(duì)于藥物治療失敗者或在患者生命體征平穩(wěn)后，應(yīng)早期實(shí)施內(nèi)鏡治療。內(nèi)鏡下治療主要包括EVL、硬化劑注射治療（EIS）、鉗夾法或組織黏合劑注射治療。 EVL的適應(yīng)證包括：急性食管靜脈曲張出血；外科手術(shù)等其他方法治療后食管靜脈曲張?jiān)侔l(fā)急性出血；既往有食管靜脈曲張破裂出血史。LDRF分型D1.0-D2.0曲張靜脈適用。 EIS的適應(yīng)證與EVL基本一致，且在不適宜行EVL時(shí)可作為另一治療選擇以供選擇。對(duì)于難治性靜脈曲張出血，且無(wú)法采用其他治療措施時(shí)，內(nèi)鏡下覆膜食管支架可作為挽救治療的手段，具有一定的效果。 TIPS可作為藥物、內(nèi)鏡治療失敗患者的挽救治療措施。此外，對(duì)于存在高風(fēng)險(xiǎn)治療失敗的患者（Child-Pugh評(píng)分＜14的C級(jí)患者；Child-Pugh為B級(jí)合并活動(dòng)性出血；食管靜脈曲張大出血常規(guī)藥物及內(nèi)鏡下治療效果不佳；終末期肝病等待肝移植期間發(fā)生出血等），強(qiáng)調(diào)應(yīng)早期行TIPS治療。 外科手術(shù)僅作為藥物和內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療措施之一，而且目前尚無(wú)證據(jù)支持外科手術(shù)可作為T(mén)IPS治療失敗的挽救治療。 EVB的二級(jí)預(yù)防 與一級(jí)預(yù)防相似，EVB的二級(jí)預(yù)防也包括藥物、內(nèi)鏡、介入、外科手術(shù)等手段。既往有肝硬化EVB史或急性食管胃靜脈曲張出血5天后，均需要進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。 未接受一級(jí)預(yù)防的患者，可選擇NSSB或內(nèi)鏡單獨(dú)治療或二者聯(lián)合治療進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。對(duì)于已接受NSSB進(jìn)行一級(jí)預(yù)防應(yīng)答不佳或用藥不能耐受者，可改為內(nèi)鏡治療。TIPS、外科手術(shù)可作為Child-Pugh分級(jí)為A/B級(jí)患者藥物或內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療，TIPS應(yīng)使用聚四氟乙烯覆膜支架。對(duì)于肝硬化合并頑固性腹水者，禁用NSSB。 原發(fā)病的治療 EVB的治療是一個(gè)綜合性的系統(tǒng)治療過(guò)程，不但要“治標(biāo)”，更要“治本”，而“治本”就要求對(duì)導(dǎo)致肝硬化的原發(fā)病進(jìn)行針對(duì)性治療。目前已知的引起肝硬化的病因主要包括病毒性肝炎、自身免疫性肝病、藥物性肝病、酒精性肝病等，應(yīng)重視對(duì)原發(fā)疾病的治療（如抗病毒、緩解膽汁淤積、減輕肝臟炎癥等），防止代償期肝硬化進(jìn)展為失代償期，降低失代償期肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生率，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)肝纖維化和肝硬化的逆轉(zhuǎn)。 西安市胸科醫(yī)院 陜西省西安市長(zhǎng)安區(qū)航天大道與65國(guó)道交叉口東330米 張蓉 副主任 西安交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院消化中心副主任，副主任醫(yī)師?？哲娷娽t(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)碩士，原唐都醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師。 擅長(zhǎng)：消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病診治，包括消化道早癌的診斷與治療、炎癥性腸病、功能性胃腸病、HP感染與相關(guān)胃疾病、肝硬化、胰腺炎、脂肪肝等。 臨床能力：熟練掌握胃鏡、腸鏡、超聲內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡及多種內(nèi)鏡下治療技術(shù)，如 1.內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）2.內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）3.內(nèi)鏡粘膜下挖除術(shù)（ESE） 4.內(nèi)鏡胃壁全層切除術(shù)（EFR） 5.內(nèi)鏡經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER） 6. 內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)（ERAT）7.內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)（ESVD）8、透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)（CAES）9、消化道支架植入術(shù)等。 學(xué)術(shù)任職：陜西省保健協(xié)會(huì)早癌篩查委員會(huì)消化專(zhuān)業(yè)秘書(shū)兼委員、 陜西省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤內(nèi)鏡專(zhuān)業(yè)委員會(huì)早癌學(xué)組委員、陜西省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)消化病預(yù)防專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員、陜西省國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)消化專(zhuān)業(yè)委員，陜西省抗癌協(xié)會(huì)第一屆腫瘤人工智能與機(jī)器人診療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員。

食管胃底靜脈曲張是門(mén)脈高壓癥常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可引起消化道大出血，危及患者生命，因此需早期診斷和治療。該病患者多伴肝硬化、布加氏綜合征等基礎(chǔ)疾病，胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)食管部出現(xiàn)一條或多條靜脈呈藍(lán)紫樣迂曲或穿出改變，而胃底可呈現(xiàn)靜脈瘤團(tuán)改變，如果兩者形成交通支，則出血幾率更大，建議患者早期進(jìn)行一級(jí)內(nèi)鏡下干預(yù)治療。如果患者突發(fā)消化道大出血，建議家屬不要慌張，立刻將其送往醫(yī)院，途中盡量保持頭低腳高，同時(shí)將頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物進(jìn)入氣管引起誤吸，臨床可采用氨基乙酸止血、降低門(mén)脈壓或內(nèi)鏡下止血等治療。

肝硬化食管靜脈曲張中國(guó)是乙肝大國(guó)，全國(guó)有約2億乙肝患者，少部分乙肝患者后期會(huì)發(fā)展為肝硬化甚至是肝癌。食管靜脈曲張是肝硬化患者的特征性表現(xiàn)之一。胃內(nèi)酸性反流物侵蝕食管黏膜、粗硬食物或飲酒所致?lián)p傷等因素會(huì)導(dǎo)致食管靜脈破裂出血，而成為肝硬化門(mén)脈高壓癥患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥和致死原因，因此，對(duì)于合并有食管靜脈曲張的肝硬化患者，如何預(yù)防與治療食管靜脈曲張破裂出血對(duì)于肝硬化患者具有重要的意義。本文將從肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的預(yù)防與治療方面及患者飲食方面給各位病友一些意見(jiàn)與建議，希望大家能夠盡量避免與預(yù)防食管靜脈破裂出血，延長(zhǎng)生存時(shí)間。1.預(yù)防首次出血1.1 無(wú)靜脈曲張的肝硬化患者 此階段的患者暫不推薦藥物及內(nèi)鏡等預(yù)防靜脈曲張，主要應(yīng)積極處理肝硬化的病因防止并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于臨床上首次確診為肝硬化的患者或無(wú)靜脈曲張的代償期患者，應(yīng)每 2年行1次胃鏡檢查；繼續(xù)進(jìn)展為失代償期時(shí)，需立即行內(nèi)鏡檢查且以后每年進(jìn)行1次檢查。1.2 有靜脈曲張但從未出血的肝硬化患者 對(duì)于低危靜脈曲張即直徑≤5mm且無(wú)紅色征的患者(內(nèi)鏡下描述為輕度靜脈曲張)，臨床上暫不推薦廣泛應(yīng)用非選擇性β受體抑制劑，推薦定期行內(nèi)窺鏡檢查。 內(nèi)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)小靜脈曲張（直徑≤5 mm）的肝硬化患者每年有 5％ ～30％可發(fā)展為大靜脈曲張（直徑＞5 mm） 。 對(duì)于有出血高危因素（如Child-Pugh B，C 級(jí)和靜脈曲張出現(xiàn)紅色征）的小靜脈曲張患者，推薦應(yīng)用卡維地洛、標(biāo)準(zhǔn)劑量普萘洛爾可安全、有效地延緩食管小靜脈曲張的進(jìn)展；而對(duì)于中等或大的靜脈曲張患者（直徑＞5 mm），初級(jí)預(yù)防可應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)普萘洛爾或卡維地洛或內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)。2.急性食管靜脈曲破裂出血2.1 內(nèi)鏡下治療 內(nèi)鏡是國(guó)內(nèi)外指南推薦用于診斷與治療肝硬化食管胃靜脈曲張出血的主要方法。 對(duì)于急性靜脈曲張出血的患者，急診內(nèi)鏡應(yīng)盡早安排。 結(jié)合我國(guó)醫(yī)院急診內(nèi)鏡開(kāi)放的時(shí)間，胃鏡檢查建議在出血后12～24h內(nèi)進(jìn)行。 內(nèi)鏡下套扎、硬化劑注射和組織粘合劑注射治療現(xiàn)已成為治療食管胃靜脈曲張出血的一線療法。 具體選用哪種內(nèi)鏡治療方法要結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的具體條件、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和患者的病情等綜合考慮。 內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)主要用于治療食管靜脈曲張出血，與內(nèi)鏡下注射硬化劑相比更有效、更安全 。 一旦選擇食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)控制急性出血或者作為初級(jí)或二級(jí)預(yù)防，應(yīng)每 2～4 周重復(fù)1次直到曲張靜脈獲得完全消除。 靜脈曲張消除以后，要在術(shù)后1個(gè)月，6個(gè)月，12個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡，以后推薦每12個(gè)月復(fù)查1 次，以發(fā)現(xiàn)高危靜脈曲張的復(fù)發(fā)。 對(duì)于胃底靜脈曲張出血的患者，有條件者首選內(nèi)鏡下曲張靜脈注射組織粘合劑閉塞血管（如氰基丙烯酸鹽）。 某些情況下也可使用內(nèi)鏡下套扎和硬化劑注射治療。 2.2 介入治療 TIPS是指經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體系統(tǒng)支架分流術(shù)，這是一種微創(chuàng)透視引導(dǎo)治療，意在肝靜脈與肝內(nèi)門(mén)靜脈之間通過(guò)一個(gè)支架創(chuàng)建一個(gè)分流，能控制 90％ ～100％的急性靜脈曲張出血的患者。 當(dāng)使用血管活性藥物和內(nèi)鏡治療仍不能控制出血或出血后5天內(nèi)再次出血的患者，此時(shí)如果沒(méi)有禁忌證，這些患者推薦急診行TIPS。 如果在5天內(nèi)沒(méi)有嚴(yán)重的再出血，可繼續(xù)應(yīng)用血管活性藥物，在考慮行補(bǔ)救 TIPS 治療之前，可以進(jìn)行第二次內(nèi)鏡治療。急診 TIPS控制出血十分有效，但仍具有很高的死亡率，約為40％，可能是由于出血未控制使肝功能惡化。 TIPS 幾乎完全取代了外科分流術(shù)，因?yàn)閮烧呔哂邢嗤寞熜?，但能減少手術(shù)并發(fā)癥以及死亡率。2.3外科治療 外科治療如脾腎分流能有效降低門(mén)靜脈壓力，但會(huì)導(dǎo)致生存期縮短，尤其是增加肝硬化患者肝病腦病的發(fā)生，不推薦用于胃底靜脈曲張急性出血，其死亡率可高達(dá)70％。 部分脾栓塞術(shù)可作為難治性食管靜脈曲張出血的有效治療方案3 肝硬化伴食管靜脈曲張的患者飲食方法應(yīng)該注意什么？3.1 對(duì)于行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張破裂出血治療患者，術(shù)后24-72小時(shí)內(nèi)應(yīng)禁食，過(guò)早進(jìn)食易導(dǎo)致套扎橡皮圈過(guò)早脫落而引起術(shù)后大出血。術(shù)后2-3天根據(jù)患者的恢復(fù)情況開(kāi)始給予流質(zhì)飲食如牛奶、米湯等無(wú)渣食物，5天后可以進(jìn)食半流飲食如稀飯、米粉等，7-10天后可以過(guò)度到軟食如面條。術(shù)后禁忌過(guò)早、過(guò)多的進(jìn)食，尤其不能進(jìn)食粗糙食物。3.2 肝硬化伴食道靜脈曲張患者平時(shí)飲食方面應(yīng)吃少渣易消化的質(zhì)軟的食物，勿食過(guò)熱及含粗纖維過(guò)多的食物，如芹菜、黃豆芽等。禁吃辛辣食物、帶骨、刺及一切堅(jiān)硬的食物和油炸食物、咸魚(yú)臘肉，防止刺破食道血管而引起急性大出血。肝硬化病人一般都有不同程度的腹脹、食欲不振、消化不良等癥狀。因此，每日所吃食物盡量多樣化，食物烹調(diào)要軟爛可口、容易消化。此外，心情愉快，情緒樂(lè)觀，堅(jiān)持力所能及的體力活動(dòng)等，對(duì)本病的康復(fù)也是非常重要。3.3 滴酒不沾 只要有肝方面的疾病，不管是肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝癌，首先必須遠(yuǎn)離的就是“酒”，因?yàn)榫凭饕扛闻K代謝，而當(dāng)肝細(xì)胞已經(jīng)受損，對(duì)酒精的代謝能力極低，喝酒容易造成使肝功能惡化，另外，肝硬化患者宜少飲或不飲茶或咖啡。3.4吃易消化的蛋白質(zhì)食品肝硬化患者在挑選食物應(yīng)該建立正確觀念，可以少油脂，但是醣類(lèi)的淀粉攝取不可缺少，但也不能過(guò)多。多吃一些容易消化的蛋白質(zhì)食品，如深海魚(yú)類(lèi)、低脂牛奶、蛋白、豆腐等都是不錯(cuò)的選擇3.5 忌食鹽過(guò)量肝硬化病人肝臟破壞抗利尿素的功能減弱，因此尿量減少，使鹽潴留在體內(nèi)，加之血漿蛋白的減低而出現(xiàn)浮腫或腹水。因此，肝硬化病人應(yīng)嚴(yán)格控制食鹽的攝入量。肝硬化無(wú)腹水或肝腹水輕微者，每日吃鹽不得超過(guò)5克;水腫嚴(yán)重者，鹽的攝入量不得超過(guò)1克。3.6 忌食過(guò)多的蛋白質(zhì)肝硬化病人多吃一些蛋白質(zhì)，不僅能提高血漿蛋白含量，防止或減少肝臟的脂肪浸潤(rùn)，而且還可以促進(jìn)肝組織恢復(fù)和再生。然而，如果一日三餐吃進(jìn)去的蛋白質(zhì)總量超過(guò)了每天每公斤體重2～3.5克的限度，就會(huì)有副作用。過(guò)量的蛋白質(zhì)在體內(nèi)產(chǎn)生過(guò)多的氨，肝臟不能將其轉(zhuǎn)化為無(wú)毒物質(zhì)排出，最終結(jié)果是導(dǎo)致肝昏迷。如果已經(jīng)發(fā)生過(guò)肝昏迷或有肝昏迷前兆的病人，更應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入量，每天每公斤體重不應(yīng)超過(guò)0.5克?？梢?jiàn)，對(duì)肝硬化患者，根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量有著非常重要的意義。

2015年我國(guó)《肝硬化門(mén)靜脈高壓食管靜脈曲張出血的防治指南》建議：初次確診肝硬化的患者均應(yīng)常規(guī)行胃鏡檢查以篩查其是否存在ＧＯＶ及其嚴(yán)重程度。建議無(wú)靜脈曲張的代償期肝硬化患者每２年檢查１次胃鏡有輕度靜脈曲 張每年檢查１次胃鏡。失代償期肝硬化患者半年到１年檢查１次胃鏡。另外，內(nèi)鏡治療后的肝硬化門(mén)靜脈高壓食管靜脈曲張患者，首次治療后需要每1-2月檢查１次胃鏡。根據(jù)LDRf分型進(jìn)行治療時(shí)機(jī)選擇：Rf0, D0.3：（一級(jí)預(yù)防）不治療，每年一次內(nèi)鏡檢查；D1.0：擇期ＥＶＬ或每 半年一次內(nèi)鏡檢查；D1.5：食管靜脈曲張擇期內(nèi)鏡下硬 化劑治療(EIS)＋賁門(mén)部組織膠注射，或每３個(gè)月到半年一次內(nèi)鏡檢查；食管以外曲張靜脈 組織膠注射，或每３個(gè)月到半年一次內(nèi)鏡檢查（Ｃ，２）。Rf1：３個(gè)月內(nèi)進(jìn)行治療。

TIPS介入——食管胃靜脈曲張出血、頑固性腹水的克星 余強(qiáng) 解放軍第302醫(yī)院介入科 1、TIPS是干什么的？ TIPS微創(chuàng)介入手術(shù)創(chuàng)傷大嗎？ TIPS手術(shù)全稱(chēng)是經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔分流術(shù)，在局麻狀態(tài)下，醫(yī)生在頸靜脈建立一個(gè)小孔，將特殊器材送入到肝臟，通過(guò)球囊擴(kuò)張、支架撐開(kāi)的方法，在門(mén)靜脈和肝靜脈間建立一個(gè)分流道。TIPS是一個(gè)微創(chuàng)介入手術(shù)，國(guó)內(nèi)從上世紀(jì)90年代就開(kāi)展了，已經(jīng)是一個(gè)較為成熟的手術(shù)，但手術(shù)難度較大，也有一定風(fēng)險(xiǎn)，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生才能開(kāi)展。 醫(yī)生在門(mén)靜脈、肝靜脈之間建立了一個(gè)人工分流通道，門(mén)靜脈血流就是通過(guò)這個(gè)通道“泄洪”，分流到肝靜脈，最終回到心臟。 2、哪些患者適合做TIPS介入手術(shù)？ 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化學(xué)分會(huì)介入學(xué)組制定的《TIPS治療肝硬化門(mén)靜脈高壓共識(shí)意見(jiàn)》，肝硬化患者食管胃靜脈曲張的發(fā)生率30-70%，1年內(nèi)30%患者有曲張靜脈破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。急性出血停止后，1-2年內(nèi)再出血率60%，死亡率33%。所以，對(duì)于中、重度靜脈曲張或有破裂出血病史的患者，應(yīng)及早進(jìn)行TIPS手術(shù)，消除靜脈曲張破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。最近著名的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的研究發(fā)現(xiàn)盡早進(jìn)行TIPS可以改善患者肝功能，改善預(yù)后。 3、TIPS還適合肝硬化引起的難治性腹水 肝硬化引起的難治性腹水，采用利尿、補(bǔ)充蛋白、放腹水、抗感染等多種方法均不能有效消退腹水，患者生活質(zhì)量極差，平均生存期為6個(gè)月?！豆沧R(shí)意見(jiàn)》推薦TIPS為一線治療方案。TIPS介入手術(shù)不僅降低門(mén)靜脈壓力，還可改善尿鈉排泄和腎臟功能。TIPS緩解腹水和提高生存率方面均優(yōu)于腹腔穿刺抽腹水。 但患者出現(xiàn)的腹水原因與低蛋白、門(mén)靜脈高壓、感染等多種因素有關(guān)，TIPS只是改變了其中一種因素。故TIPS術(shù)后患者腹水是完全消退還是部分減輕或無(wú)效，取決于患者對(duì)治療的反應(yīng)。但術(shù)后多數(shù)患者腹水都有不同程度的緩解。 4、TIPS患者術(shù)后注意事項(xiàng)。 a、TIPS只是建立了一個(gè)泄洪道，降低或消除了食管胃靜脈曲張出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)肝硬化原發(fā)病沒(méi)有治療作用。因此，術(shù)后患者應(yīng)積極治療原發(fā)病，如保肝、抗肝炎病毒治療、戒酒，并注意休息等。 b、TIPS術(shù)后肝性腦病，主要為一過(guò)性的意識(shí)、精神狀態(tài)異常，與肝功能不佳、便秘、感染、蛋白攝入過(guò)多有關(guān)。如果發(fā)生，在普通醫(yī)院的消化內(nèi)科常規(guī)處理都可恢復(fù)正常。采取恰當(dāng)措施可避免肝性腦病的發(fā)生?；颊咝g(shù)后應(yīng)注意：（1）每天一次大便，保持大便通暢；（2）控制蛋白質(zhì)攝入，每天進(jìn)食50-100克雞肉、魚(yú)肉等優(yōu)質(zhì)蛋白。（3）若出現(xiàn)便秘，可服用乳果糖或在醫(yī)院進(jìn)行灌腸處理。 期望患者獲益！ 本文系余強(qiáng)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

患有肝硬化后有一部分患者會(huì)發(fā)展為食道靜脈曲張，這些粘膜下的曲張靜脈團(tuán)一旦破裂出血往往是致命的，這是因?yàn)樵撎庫(kù)o脈壓力大、患者多存在凝血和止血功能障礙，使出血量大、速度快，短時(shí)間內(nèi)即可發(fā)生休克。因此，在胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)有食道靜脈曲張后應(yīng)注意預(yù)防出血。預(yù)防出血的方法有口服藥物、內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療。但首先是患者本人在生活起居方面要重視。不吃刺激性食物以及帶刺、帶骨的食物可防止曲張靜脈團(tuán)表面的粘膜破損，吃飯不能過(guò)快，要細(xì)嚼慢咽，一方面可防止食物團(tuán)劃破食道粘膜，另一方面可防止門(mén)靜脈壓力短時(shí)間劇烈升高而將曲張團(tuán)脹破。吃飯也不能太燙。患者還應(yīng)保持情緒穩(wěn)定，我們有一部分患者是在焦躁焦急時(shí)發(fā)生大出血。也不能用力過(guò)猛，當(dāng)用力增加腹壓時(shí)也可使門(mén)靜脈壓力升高。藥物鏡治療。目前臨床最常使用的藥物是心得安，該藥物已證實(shí)能降低門(mén)靜脈壓力，可在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。但僅50%的患者有效。 還可以通過(guò)胃鏡直接在食道胃底擴(kuò)張的靜脈曲長(zhǎng)團(tuán)內(nèi)注射硬化劑或者套扎曲張的靜脈，使擴(kuò)張的靜脈閉塞，從而達(dá)到治療目的。這種治療方法需住院治療，在三甲醫(yī)院一般都可以做。如患者有過(guò)出血史，或雖未出過(guò)血但胃食道靜脈曲張嚴(yán)重甚至在胃鏡下看到紅色征時(shí)，需要手術(shù)治療。手術(shù)治療目前較常用的方法是斷流術(shù)和分流術(shù)，兩種手術(shù)目前各有優(yōu)缺點(diǎn)，必須根據(jù)患者的血管走向及醫(yī)院的條件選擇手術(shù)方案。寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科均在手術(shù)前進(jìn)行門(mén)靜脈CT及彩色多普勒血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，根據(jù)患者的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)選擇實(shí)施“選擇性斷流術(shù)”和“選擇性分流術(shù)”，均獲得良好的治療效果。（寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科田明國(guó)）

食管胃底靜脈曲張出血最好在24-48小時(shí)行內(nèi)鏡下治療，如果客觀因素影響，治療時(shí)間可以延后，但是一旦發(fā)生出血，再出血隨時(shí)可能發(fā)生，并且?guī)?lái)的風(fēng)險(xiǎn)更大。所以，應(yīng)該盡早行內(nèi)鏡下治療。靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎治療術(shù)（EVL）一般3-4周做一次，平均需要治療3-4次，每次術(shù)后應(yīng)該住院觀察7-10天，因?yàn)樾g(shù)后5-7天套扎環(huán)脫落期易合并出血；硬化劑注射術(shù)（EIS）一般7-10天做一次，平均需要治療4次左右，硬化術(shù)后住院應(yīng)用抗生素3天左右?；颊呙看蝺?nèi)鏡治療術(shù)后一般24-48小時(shí)后可進(jìn)流食。胃底組織膠注射術(shù)內(nèi)鏡復(fù)查時(shí)間為4-8周，患者排膠時(shí)間差異較大，一般需4-12周，有的可能6個(gè)月左右。

食管、胃靜脈曲張出血對(duì)肝硬化病人來(lái)說(shuō)是一個(gè)極其嚴(yán)重的并發(fā)癥，急性大出血的死亡率非常高，出血停止后的再出血率也非常高。積極預(yù)防大出血顯得尤其重要。1 低鹽細(xì)軟飲食，避免生硬、刺激性食管，戒煙酒，積極治療咳嗽，便秘，輕微鍛煉或體力勞動(dòng)；2 定期消化門(mén)診檢查，必要時(shí)復(fù)查胃鏡，了解曲張靜脈的變化和數(shù)量；3 乙型肝炎肝硬化病人及時(shí)了解病毒是否復(fù)制，在醫(yī)生的指導(dǎo)下積極抗病毒治療；4 若曲張靜脈達(dá)到了需要內(nèi)鏡下治療的程度，要服從醫(yī)生的建議，住院治療；內(nèi)鏡下的治療因病情而異，方法有內(nèi)鏡下硬化劑注射，曲張靜脈套扎治療，胃底靜脈組織膠注射治療等等。5 隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下檢查和治療的不適和反應(yīng)越來(lái)越小，沒(méi)有必要對(duì)此感到恐懼。

一、先從食管靜脈曲張出血說(shuō)起。正常情況下，食管壁只有細(xì)小的血管，在異常情況下，這些血管出現(xiàn)壓力增高，管腔增粗，血流量急劇增大，導(dǎo)致食管壁的靜脈增粗，擴(kuò)張、迂曲，形成食管靜脈曲張。隨著疾病的發(fā)展，食管靜脈曲張逐漸加重，管腔越來(lái)越大，靜脈壁變薄，突出在食管內(nèi)表面。靜脈曲張嚴(yán)重時(shí)，有十余條手指粗的靜脈攀在食管壁上，凸向食管腔。這些高度擴(kuò)張的靜脈充滿(mǎn)了血液，就像一座蓄水超過(guò)警戒線的水庫(kù)，非常危險(xiǎn)，隨時(shí)有破潰出血的危險(xiǎn)。這種病同我們?cè)谌粘Ｉ钪幸?jiàn)到的小腿靜脈曲張形成的機(jī)制是一樣的，都是由于靜脈壓力增高導(dǎo)致，只是出現(xiàn)的部位不一樣。靜脈壓力進(jìn)一步加大，加上進(jìn)食時(shí)食物的摩擦，就會(huì)出現(xiàn)靜脈壁破裂出血！輕度患者有黑大便、頭暈等癥狀，重度患者，出血量可達(dá)幾百至數(shù)千毫升，出現(xiàn)吐血、暗紅色血便、休克、甚至死亡。 胃鏡圖像，顯示嚴(yán)重突出的食管靜脈曲張。二、食管靜脈曲張的原因是什么？正常情況下，胃、腸道的靜脈血經(jīng)過(guò)門(mén)靜脈，流向肝臟，經(jīng)過(guò)肝臟過(guò)濾處理后，經(jīng)過(guò)肝靜脈回到心臟。當(dāng)患者罹患乙肝、丙肝、酒精性肝病等各種肝臟疾病后，疾病發(fā)展可引起肝硬化，導(dǎo)致肝臟縮小、發(fā)硬，門(mén)靜脈流向肝臟阻力加大，壓力增高，最終形成門(mén)靜脈高壓！門(mén)靜脈高壓發(fā)生后，門(mén)靜脈內(nèi)大量的血流就像洶涌的洪水，不能流向肝臟，就在門(mén)靜脈這個(gè)封閉的系統(tǒng)內(nèi)到處找出路。最常見(jiàn)的出路是經(jīng)過(guò)食管周?chē)撵o脈，回到心臟。大量的門(mén)靜脈血源源不斷地經(jīng)過(guò)食管周?chē)撵o脈，增大了管腔內(nèi)壓力，撐開(kāi)靜脈管腔，最終導(dǎo)致食管靜脈曲張。食管靜脈曲張示意圖三、如何診斷食管靜脈曲張？診斷食管靜脈曲張的方法有食管吞鋇檢查、胃鏡、腹部增強(qiáng)CT，可根據(jù)患者自身情況進(jìn)行選擇。肝硬化患者，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張，合理應(yīng)對(duì)。四、如何應(yīng)對(duì)食管靜脈曲張？患者朋友如果發(fā)現(xiàn)了食管靜脈曲張，也不用驚慌。首先飲食應(yīng)注意避免進(jìn)食生、冷、硬的食物，進(jìn)食松軟、溫和易于消化的食物，防止損傷食管表面。其次可考慮通過(guò)胃鏡進(jìn)行結(jié)扎食管表面曲張的靜脈。但是，食管靜脈曲張的根本原因是門(mén)靜脈高壓，雖然通過(guò)胃鏡結(jié)扎了曲張靜脈，高壓的門(mén)靜脈血流仍會(huì)在食管壁的其余部位形成靜脈曲張，造成靜脈曲張復(fù)發(fā)和再次出血。五、“肝臟里的都江堰水利工程——”TIPS微創(chuàng)手術(shù)治療食管靜脈曲張的原理？正常情況下，門(mén)靜脈血液通過(guò)肝臟的毛細(xì)血管流向肝臟的肝靜脈，再通過(guò)肝靜脈回到心臟。就像長(zhǎng)江和黃河一樣，門(mén)靜脈和肝靜脈沒(méi)有直接的通道相連。醫(yī)生可以通過(guò)特殊的方法，在門(mén)靜脈和肝靜脈之間建立一個(gè)通道，將一部分門(mén)靜脈血流通過(guò)這個(gè)通道分流到肝靜脈，再流回到心臟。這個(gè)通道就像都江堰水利工程的外江，將洪水分流走，避免內(nèi)江洪水泛濫。這樣一來(lái)，門(mén)靜脈的壓力就會(huì)有效降低，曲張的食管靜脈內(nèi)的血流量減少了，壓力降低了，出血的風(fēng)險(xiǎn)也就消除了。因此，TIPS微創(chuàng)介入又被譽(yù)為“肝臟里的都江堰水利工程”。同時(shí)，根據(jù)不同情況，醫(yī)生可以在術(shù)中對(duì)食管曲張靜脈進(jìn)行栓塞，進(jìn)一步降低出血風(fēng)險(xiǎn)。就像大禹治水一樣，通過(guò)“疏”——“外江分流”，“堵”——栓塞食管曲張靜脈，將無(wú)路可走的門(mén)靜脈血液，經(jīng)過(guò)分流道疏泄到心臟，最終成功地將洪水（門(mén)靜脈血液）引到大海（回到心臟）。本文系劉源醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載