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尹杰副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 介入血管外科 很多靜脈曲張患者會(huì)有腿癢的癥狀，特別是到了天冷的季節(jié)，站久了或是被涼風(fēng)吹過(guò)，晚上腿上瘙癢難耐，輾轉(zhuǎn)反側(cè)難以入眠，怎一個(gè)癢字了得！撓過(guò)之后起疹子，褐色的一大片，抹點(diǎn)皮炎平什么的不光不起作用，顏色還發(fā)黑了，范圍越來(lái)越大，怎么辦？一、外科手術(shù)能治皮炎？這種情況在醫(yī)學(xué)上有個(gè)專屬名詞，叫下肢淤積性皮炎（stasis dermatitis），是由于下肢靜脈曲張等疾病使下肢靜脈循環(huán)障礙、慢性淤血而導(dǎo)致的微血管病變和慢性皮膚炎癥反應(yīng)，通常合并慢性墜積性水腫、色素沉著、脂質(zhì)硬皮癥，多發(fā)生在小腿下1/3處，久之容易在接近踝部發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙性潰瘍。如處理不當(dāng)容易引起全身泛發(fā)濕疹。下肢淤積性皮炎的患者常常最先到皮膚科就診，單純外用藥物治療該病往往是治標(biāo)不治本，停藥后很快復(fù)發(fā)，病人非常痛苦，給個(gè)人和家庭帶來(lái)巨大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我院皮膚科醫(yī)生在這方面非常有經(jīng)驗(yàn)，遇到下肢瘀滯性皮炎患者首先介紹到血管外科就診，原發(fā)病靜脈的問(wèn)題解決了，皮炎很快能自愈。圖1：靜脈曲張的淤積性皮炎手術(shù)前后對(duì)比效果，微創(chuàng)手術(shù)，不仔細(xì)看可能都找不到手術(shù)的痕跡。二、為什么靜脈曲張容易得皮炎？我們先來(lái)了解一下靜脈曲張是如何產(chǎn)生的。腿部的靜脈血液流回心臟，是逆著重力往上走的，促進(jìn)腿上的靜脈血液回流到心肺的力量有三個(gè)，一個(gè)是小腿肌肉收縮產(chǎn)生的往上擠壓的推力；一個(gè)是人吸氣時(shí)對(duì)血液向上的吸力；還有一個(gè)是心臟舒張時(shí)對(duì)血液向上的吸力。這三個(gè)力會(huì)促使血液向上回流，但人在呼氣以及心臟收縮的時(shí)候，對(duì)血液是沒(méi)有引力的，所以血液會(huì)受重力影響回落，而血管中有一個(gè)類似于剎車(chē)的結(jié)構(gòu)能夠阻止血液倒流，這個(gè)結(jié)構(gòu)就是靜脈瓣膜。它就像是一個(gè)單向的閥門(mén)，血液往上走是打開(kāi)的，往下流的時(shí)候是閉嚴(yán)的。靜脈曲張患者的血管變粗了，原本正好能完全關(guān)閉的靜脈瓣現(xiàn)在關(guān)不嚴(yán)了，或者靜脈瓣彈性變差關(guān)不嚴(yán)了，血液就會(huì)倒流，這些靜脈血液里面的代謝廢物排泄不掉，淤積在患者的腿上，長(zhǎng)時(shí)間下去會(huì)出現(xiàn)脹、癢等癥狀，形成淤積性皮炎。三、出現(xiàn)皮炎代表靜脈曲張發(fā)展到了4級(jí)病變淤積性皮炎屬于靜脈曲張4級(jí)病變。典型表現(xiàn)為長(zhǎng)期水腫的腿上出現(xiàn)紅斑、鱗屑和濕疹樣的斑片或斑塊。當(dāng)瘙癢存在時(shí)可因患者長(zhǎng)期搔抓或摩擦而導(dǎo)致苔蘚樣變。到了這個(gè)時(shí)期，腿的顏色會(huì)逐漸變深，最初是褐色，醫(yī)學(xué)上叫色素沉著，一般從腳脖子向上發(fā)展，越往后皮膚顏色越黑，皮膚隨之開(kāi)始變硬，久而久之形成一個(gè)倒立的酒瓶子形狀。四期的病變很顯著的一個(gè)特點(diǎn)就是很多人會(huì)出現(xiàn)腿癢的癥狀，濕疹會(huì)出現(xiàn)在足踝或小腿，局部紅斑伴有脫屑。許多病人首先到皮膚科就診，不管抹多少錢(qián)藥，皮炎反反復(fù)復(fù)始終不好，因?yàn)檠艿牟「鶝](méi)有祛除，所以得不到根治。有個(gè)專門(mén)的名詞，叫下肢淤滯性皮炎，特指的靜脈曲張四期病變的皮炎。病程進(jìn)展到這一階段，往往需要積極的外科治療。（參考《我的靜脈曲張幾期了？》1級(jí)靜脈曲張的患者，腿部可以看到毛細(xì)血管擴(kuò)張，但不是很?chē)?yán)重，有點(diǎn)像“蜘蛛腿”；2級(jí)曲張就會(huì)看到典型的“蚯蚓腿”；繼續(xù)發(fā)展就是3級(jí)，這樣的患者長(zhǎng)期站立后腿部會(huì)出現(xiàn)水腫；4級(jí)曲張患者的皮膚會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙，皮膚變黑；達(dá)到了5級(jí)，患者的皮膚會(huì)潰爛；6級(jí)會(huì)發(fā)展出現(xiàn)頑固性潰瘍，怎么換藥都治不好的老爛腳。簡(jiǎn)單記憶為1級(jí)小蜘蛛，2級(jí)小蚯蚓，3腫4黑5破6爛。）四、如果暫時(shí)不想手術(shù)，可以選用的淤積性皮炎治療方法淤積性濕疹的處理包括治療基礎(chǔ)慢性靜脈功能不全，皮膚干燥、瘙癢和炎癥的對(duì)癥治療，以及預(yù)防潰瘍形成。（一）基礎(chǔ)慢性靜脈功能不全的治療— 治療基礎(chǔ)靜脈高壓癥是淤積性皮炎的主要治療，可能包括：●減輕水腫和靜脈高血壓的一般方法(如，腿抬高、每日散步、運(yùn)動(dòng)和減少體重)●穿醫(yī)用彈力襪或打繃帶。醫(yī)用彈力襪在下肢靜脈曲張患者合理使用。彈力襪的質(zhì)量非常重要，質(zhì)量差的彈力襪不僅不起作用，非常容易引起腿部過(guò)敏、皮疹、瘙癢。●全身治療，包括靜脈活性或靜脈張力調(diào)節(jié)藥物如，消脫止M、邁之靈、羥苯磺酸鈣、類黃酮如地奧司明片?！衿つw護(hù)理 — 需要輕柔地清潔皮膚和頻繁使用溫和的潤(rùn)膚劑，以作為淤積性皮炎相關(guān)的皮膚干燥和瘙癢的對(duì)癥治療。患者應(yīng)該每日使用溫和的、非皂類(人工合成的)清潔液(如玉蘭油、艾維諾)輕柔地清洗腿部以除去鱗屑、細(xì)菌和結(jié)痂。潤(rùn)膚露可通過(guò)形成一層油脂膜以滋潤(rùn)皮膚，從而控制干燥和瘙癢。在降低接觸性致敏的風(fēng)險(xiǎn)方面，含有凡士林基質(zhì)的產(chǎn)品優(yōu)于含有羊毛脂或香料的潤(rùn)膚劑。皮膚濕潤(rùn)時(shí)使用潤(rùn)膚劑效果最佳(如，淋浴或沐浴之后立即使用)，也可在濕敷之后使用潤(rùn)膚劑來(lái)保濕。（二）急性淤積性皮炎患者1、外用皮質(zhì)類固醇— 對(duì)于存在紅斑、瘙癢、水皰和滲出的淤積性皮炎患者，可以外用皮質(zhì)類固醇治療?？蛇x擇皮質(zhì)類固醇軟膏如派瑞松用于受累的皮膚，一日1次或2次，持續(xù)1-2周。應(yīng)避免長(zhǎng)期使用高效皮質(zhì)類固醇，因?yàn)樗鼈兛赡軙?huì)誘發(fā)皮膚萎縮和增加潰瘍形成的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)避免使用含有乳化劑和添加劑的皮質(zhì)類固醇制劑，以盡可能減少致敏風(fēng)險(xiǎn)；由于凡士林不含任何添加劑，所以它是首選的賦形劑。2、濕敷— 對(duì)于有滲出性濕疹的患者，濕敷可能有利于痂皮和滲出液的去除，并能減輕瘙癢。濕敷可使用生理鹽水或具有抗感染作用高錳酸鉀稀釋液。直接將浸濕的軟棉布或油紗敷在受累區(qū)域，再用干燥、輕薄且透氣的紗布覆蓋上。濕敷每次保持2-3小時(shí)，并且每日可做2-3次，或在更嚴(yán)重的病例或有積極性的患者中持續(xù)使用。除去濕敷后可使用潤(rùn)膚劑，以增加水分和達(dá)到保濕作用。濕敷可與外用皮質(zhì)類固醇聯(lián)合使用。在使用外用皮質(zhì)類固醇時(shí)輔以皮膚濕敷可增加皮質(zhì)類固醇的滲透和吸收。3、口服藥物頑固性淤積性皮炎患者 — 外用皮質(zhì)類固醇無(wú)法充分緩解炎癥癥狀的患者可使用短療程的口服全身性皮質(zhì)類固醇治療(如，潑尼松，20-30mg/d，持續(xù)5-7日)。另一種方法是肌肉注射單次劑量的曲安西龍(40mg)。小結(jié)下肢淤積性皮炎是由于下肢靜脈曲張使下肢靜脈循環(huán)障礙，代謝廢物排泄不掉，淤積在腿上，長(zhǎng)時(shí)間下去會(huì)出現(xiàn)瘙癢癥狀。淤積性皮炎屬于靜脈曲張4級(jí)病變。病程進(jìn)展到這一階段，往往需要積極的外科治療，微創(chuàng)手術(shù)可以根除靜脈曲張和皮炎。保守治療方案包括腿抬高、每日散步、運(yùn)動(dòng)和減少體重、穿醫(yī)用彈力襪或打繃帶，以及口服靜脈活性藥物。皮膚護(hù)理方面潤(rùn)膚露可通過(guò)形成一層油脂膜以滋潤(rùn)皮膚，從而控制干燥和瘙癢。皮膚濕潤(rùn)時(shí)使用潤(rùn)膚劑效果最佳(如，淋浴或沐浴之后立即使用)，也可在濕敷之后使用潤(rùn)膚劑來(lái)保濕。外用皮質(zhì)類固醇、使用生理鹽水或具有抗感染作用高錳酸鉀稀釋液濕敷。必要時(shí)口服藥物潑尼松，20-30mg/d，持續(xù)5-7日。本文系尹杰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年11月06日
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周棟主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 血管外科 Hello，各位朋友大家好，我是蘭州大學(xué)第二醫(yī)院血管外科的周醫(yī)生，在2017年8月10日，我推出了自己的第1篇語(yǔ)音科普，靜脈曲張醫(yī)患經(jīng)典問(wèn)答，當(dāng)時(shí)呢，這是一項(xiàng)收費(fèi)的科技，截止今天14天過(guò)去了，點(diǎn)擊收聽(tīng)只有11位，這是什么原因呢？我也在思索，要么是內(nèi)容不實(shí)用，要么是大家還不能夠忍受我的聲音，要么是收費(fèi)的問(wèn)題，所以我嘗試呢，將這篇科教改為免費(fèi)項(xiàng)目，結(jié)果怎么樣呢？結(jié)果是不到4小時(shí)的時(shí)間，點(diǎn)擊收聽(tīng)達(dá)到600位，這說(shuō)明什么，這說(shuō)明我們老百姓對(duì)醫(yī)學(xué)科普的渴望程度還是非常高的，只是大家早已習(xí)慣了免費(fèi)，既然老百姓。有需要的，那么我們就再擔(dān)當(dāng)一次，今天免費(fèi)推出第2篇語(yǔ)音科普，聊一聊靜脈曲張彈力襪的那些事兒，靜脈曲張彈力襪呢，是我們血管外科醫(yī)生經(jīng)常使用的一種輔助治療方式，也許你也聽(tīng)說(shuō)過(guò)，或許呢，你正在使用，可是我敢說(shuō)，就這么雙簡(jiǎn)單的襪子，你未必就清清楚楚的了解，比如說(shuō)，為什么它有治療效果，是不是人人都能穿，如果我可以穿，該怎么去選擇，我該怎么去穿呢？穿多長(zhǎng)的時(shí)間，配穿的時(shí)候應(yīng)該注意些什么？我在哪里能夠買(mǎi)到安全有效的彈力襪，這些個(gè)問(wèn)題呢非常重要，卻又經(jīng)常困擾著我們多數(shù)的患者，好吧，今天就讓我們徹底的聊一聊這雙不平凡的襪子。你覺(jué)得有收獲，歡迎你點(diǎn)贊，并轉(zhuǎn)發(fā)朋友圈，讓更多的人免費(fèi)收聽(tīng)，讓更多的地球人了解這一雙平淡而又不平凡的襪子，好了，歡迎大家收聽(tīng)。2017年08月25日47019
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周棟主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 血管外科 Hello大家好，我是蘭州大學(xué)第二醫(yī)院血管外科的周棟同學(xué)，首先呢，非常感謝好大夫網(wǎng)站，為我們提供這樣一個(gè)很好的平臺(tái)，讓我們醫(yī)生和患者呢可以做一個(gè)良好的交流，尤其對(duì)于患者來(lái)講，可以通過(guò)這樣的一個(gè)更加直接方便直觀的形式的話，去了解這個(gè)疾病，了解自己的身體狀況，那么當(dāng)代中國(guó)呢，應(yīng)該說(shuō)是有不明顯的，吃保住，早已不存在問(wèn)題，但是呢，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，在我們國(guó)家的話，血管系統(tǒng)的疾病的話，每年都是一個(gè)上升趨勢(shì)，它已經(jīng)成為威脅我們大健康的重要原因之一，那么的話，我也想借助這樣一個(gè)很好的語(yǔ)音平臺(tái)，向大家說(shuō)。這樣的是吧，盡我所能做一些血管系統(tǒng)疾病的科普知識(shí)，讓大家更好的了解自己的身體狀況，了解了解的疾病，以便于正確的有效的，對(duì)這些疾病的話進(jìn)行整治，那么作為這樣一個(gè)科普的話，這系列講座我想今天講的第1個(gè)病例的話就是下靜脈曲張了，在我日常的工作中，無(wú)論是在門(mén)診還是在病房，都會(huì)碰到很多下肢靜脈曲張的患者，那么的話他們的話會(huì)提很多的問(wèn)題，不同的年齡，不同的性別，呃，疾病的嚴(yán)重程度不同，當(dāng)然問(wèn)不行的話也是五花八門(mén)，但是講完了我把這些問(wèn)題呢進(jìn)行了一個(gè)總結(jié)和歸納，大概是10個(gè)方向，這10個(gè)方向的話可以說(shuō)。這是基本代表了我們老百姓對(duì)靜脈曲張的一些共同的困惑，共同的問(wèn)題，共同的想要了解的一些知識(shí)點(diǎn)，我在這里呢，今天盡自己的所能，嗯，采取這個(gè)歸納總結(jié)和一問(wèn)一答的形式，把靜脈曲張?jiān)谶@里給大家普及一下，目的呢就是讓患者了解到底靜脈曲張是怎么一回事？我得了靜脈曲張了又該如何的治療，是大家的話，嗯，最終少走彎路，走正確的路，好的謝謝大家。2017年08月10日64872
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尹杰副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 介入血管外科
再次手術(shù)后該如何護(hù)理，才能降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)？運(yùn)動(dòng)方面：一般建議患者兩周內(nèi)適當(dāng)減少活動(dòng)，每半小時(shí)活動(dòng)一次，每次不超過(guò)5分鐘，不要進(jìn)行劇烈的運(yùn)動(dòng)。兩周左右拆了繃帶穿醫(yī)用彈力襪，醫(yī)用彈力襪可以有效促進(jìn)傷口愈合，活動(dòng)量可以逐漸增加，但是也要避免劇烈運(yùn)動(dòng)，一般像跑步、爬山、游泳在術(shù)后兩個(gè)月的時(shí)候才可以進(jìn)行。飲食方面：正常飲食就可以，但是要注意避免辛辣刺激。因?yàn)樾晾贝碳さ氖澄飳?duì)血管內(nèi)膜有一定的刺激。哪些動(dòng)作或者習(xí)慣會(huì)增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)？一般來(lái)講，長(zhǎng)期站立的人腿部靜脈內(nèi)壓力較大，最容易得靜脈曲張，像教師、商店售貨員、廚師等；其次是長(zhǎng)期坐著不活動(dòng)的人，坐的時(shí)候小腿肌肉不收縮是放松的，同時(shí)腿是彎曲的，血液回流沒(méi)有站著通暢，也容易得靜脈曲張，像長(zhǎng)期坐著不活動(dòng)的病人、辦公族、IT人員長(zhǎng)期坐著不活動(dòng)；再是過(guò)度鍛煉的人，特別是強(qiáng)度非常大的體育鍛煉，比如跑馬拉松，大強(qiáng)度的健身房活動(dòng)，會(huì)造成血管的負(fù)擔(dān)加重，容易增加靜脈曲張的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防靜脈曲張復(fù)發(fā)，具體做法有哪些？ 穿彈力襪、倒立空腿等辦法，有效嗎？①久站或久坐30~45分鐘后，可以坐著或站起來(lái)活動(dòng)10~15分鐘左右；②可以把腿抬高，比如躺在床上，腳底下墊一個(gè)枕頭或者坐著的時(shí)候把腿翹高一些；③穿醫(yī)用彈力襪；④游泳；⑤快步走、慢跑等低強(qiáng)度體育鍛煉；彈力襪如何穿脫以及防護(hù)？如何穿：建議早上醒來(lái)后未下床前，把腳抬高幾分鐘讓腿部血液充分回流，然后再穿上彈力襪，穿的時(shí)候首先把腳后根的位置對(duì)正，膝蓋部位注意別打褶，到小腿的彈力襪一般要提到膝蓋的位置，長(zhǎng)筒彈力襪要提到大腿根部。如果穿的時(shí)候還是很費(fèi)力，可以選擇專門(mén)的助穿器，把彈力襪翻過(guò)來(lái)，扣在助穿套上，然后襪子一直往下翻，翻到腳后跟的位置，再把腳伸到助穿器里，順著大腿往上提，可以很容易穿到膝蓋的位置。如何脫：脫的時(shí)候直接把彈力襪翻過(guò)來(lái)褪到腳后跟的位置，腳后跟用力脫下來(lái)。如何保養(yǎng)：①手洗，不能用洗衣機(jī)洗。不臟的話不用洗，因?yàn)獒t(yī)用彈力襪是橡膠材料做的，洗的越多對(duì)磨損越大；②要用溫水洗，特別燙的水對(duì)彈力襪的彈性有影響；③用肥皂或堿性洗滌成份的洗滌劑清洗，不要用含軟化劑的洗滌劑，比如金紡等，軟化劑對(duì)彈力襪的彈性有影響；④在屋子里面陰干，不要在太陽(yáng)下曬干在暖氣上烤，熱的作用破壞彈性。預(yù)防靜脈血栓有哪些誤區(qū)？①可以熱水泡腳，但要注意水溫不超過(guò)45度。同時(shí)注意不要連腿一起泡，熱脹冷縮會(huì)加重腿部的靜脈曲張。②針灸放血法不可取。在曲張的部位扎針?lè)叛?，把腿上瘀積的血液放出來(lái)，脹的癥狀減輕，患者感覺(jué)輕松一些，曲張似乎也輕一些。但對(duì)于疾病沒(méi)有任何減輕，放完血之后局部傷口反而容易長(zhǎng)不上發(fā)生潰瘍。本文系尹杰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年07月25日13641
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尹杰副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 介入血管外科
很多患者復(fù)發(fā)后一直沒(méi)有再治，認(rèn)為治了還會(huì)復(fù)發(fā)，這樣的想法對(duì)不對(duì)？手術(shù)后靜脈曲張復(fù)發(fā)了，該怎么辦？一旦靜脈曲張復(fù)發(fā)，最主要是要明確是什么原因?qū)е碌膹?fù)發(fā)，再進(jìn)行針對(duì)性的治療。如果是因?yàn)閮H做了微創(chuàng)手術(shù)，主干血管沒(méi)有完全去除的話，復(fù)發(fā)后需要進(jìn)行再次手術(shù)，完全去除主干血管。如果復(fù)發(fā)不嚴(yán)重，只有一點(diǎn)點(diǎn)的血管曲張，可以采取吃藥+穿彈力襪的方式改善癥狀，也可以采取微創(chuàng)的方式把曲張的分支封閉掉。如果復(fù)發(fā)后不治療，可能會(huì)對(duì)患者造成哪些影響？不管前一次治療采取的是哪種手術(shù)方式，都會(huì)讓血管發(fā)生改變，靜脈曲張?jiān)俅螐?fù)發(fā)后，血液回流可能就更加不順暢，血液中的代謝廢物、毒素排泄不徹底，容易堆積在血管中，在腿上容易形成血栓，在小腿的皮膚表面形成色素沉著、潰瘍、濕疹、皮膚硬化等，小腿皮膚會(huì)很癢，有些人會(huì)產(chǎn)生破口，并且這個(gè)破口不愛(ài)愈合，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致老爛腿，整個(gè)小腿皮膚全部潰爛，甚至需要截肢。如果治療，該選擇哪種治療方式呢？如果是另一條下肢靜脈曲張了，該選擇哪種手術(shù)方式？首先要去醫(yī)院明確診斷，看看第一次做手術(shù)做的徹不徹底，如果第一次手術(shù)做的很徹底，只不過(guò)本身工作的原因，患靜脈曲張風(fēng)險(xiǎn)比較高，另外一條下肢靜脈（小隱靜脈）又曲張了，這是屬于再發(fā)靜脈曲張。如果深靜脈是沒(méi)有問(wèn)題的，可以采取跟大隱靜脈同樣的手術(shù)方式或者聯(lián)合手術(shù)方式進(jìn)行治療。如果是小腿上的小血管曲張，該選擇哪種手術(shù)方式？如果說(shuō)是因?yàn)榈谝淮问中g(shù)殘留了一些血管，可以通過(guò)高頻消融、硬化劑把殘存的小血管再封閉一下。如果是上次手術(shù)的靜脈再次曲張了，該怎么辦呢？這個(gè)屬于嚴(yán)格意義上的復(fù)發(fā)，需要進(jìn)一步做彩超和CTV（CT靜脈造影）的檢查，明確復(fù)發(fā)的原因。如果說(shuō)主干血管沒(méi)有處理或者沒(méi)有處理徹底，需要做一個(gè)主干剝脫手術(shù)。如果是小腿的交通支閉口不完全，可以手術(shù)把這些交通支封閉或者結(jié)扎或者剝脫，用微創(chuàng)的方式可以把交通支問(wèn)題解決了。如果是誤診的原因，包括KT綜合征、深靜脈瓣功能不全、血栓后綜合征、懸靜脈曲張或者布加綜合征，需要診斷清楚，針對(duì)病因采取相應(yīng)的治療措施。上次的手術(shù)方式，會(huì)影響二次手術(shù)的效果嗎？比如有些患者第一次注射的硬化劑，復(fù)發(fā)了還能手術(shù)嗎？第一次手術(shù)后，無(wú)論是靜脈剝脫術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，血管的結(jié)構(gòu)一定發(fā)生了變化，對(duì)第二次手術(shù)的影響非常大。如果患者做了微創(chuàng)手術(shù)之后復(fù)發(fā)了，要做CTV檢查看看到底是主干血管沒(méi)處理干凈還是交通支的問(wèn)題，之后再針對(duì)性處理，徹底解決復(fù)發(fā)問(wèn)題。如果患者第一次做的是射頻或者激光手術(shù)，把大隱靜脈閉合掉，那么復(fù)發(fā)的原因肯定是有一部分大隱靜脈還沒(méi)有閉合。這種情況再次手術(shù)時(shí)，需要把大隱靜脈剝脫出來(lái)，但通常此時(shí)的大隱靜脈是時(shí)斷時(shí)續(xù)、一段通一段不通的，影響二次手術(shù)的效果。如果患者第一次是注射的硬化劑，第二次手術(shù)可以通過(guò)靜脈剝脫術(shù)，把大隱靜脈完全剝離出來(lái)就可以了。二次手術(shù)后，還會(huì)再?gòu)?fù)發(fā)嗎？有沒(méi)有根治靜脈曲張的方法？或者降低復(fù)發(fā)幾率的方法？二次手術(shù)后，靜脈曲張還會(huì)再次復(fù)發(fā)的，可以通過(guò)幾種不同的手術(shù)方式聯(lián)合進(jìn)行，比如微創(chuàng)剝脫高頻消融手術(shù)，大隱靜脈高位結(jié)扎＋激光治療等等，盡可能的減少患者的創(chuàng)傷，降低復(fù)發(fā)幾率，同時(shí)達(dá)到恢復(fù)快的目的。微創(chuàng)剝脫高頻消融手術(shù)是一種什么樣的手術(shù)方式？跟其他手術(shù)方式相比，有什么優(yōu)缺點(diǎn)？微創(chuàng)剝脫高頻消融手術(shù)是一種聯(lián)合手術(shù)方式，手術(shù)把大隱靜脈完全取出來(lái)，再把靜脈曲張嚴(yán)重部位的血管也剝脫掉，在靜脈曲張比較輕的部位，采用微創(chuàng)的方法破壞血管，手術(shù)相對(duì)微創(chuàng)美觀一些。但是這個(gè)手術(shù)相比較只做微創(chuàng)手術(shù)會(huì)更疼一點(diǎn)，術(shù)后恢復(fù)稍微慢一點(diǎn)。一般手術(shù)后一天也可以出院了。本文系尹杰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年07月25日7193
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尹杰副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 介入血管外科
下肢靜脈曲張是一個(gè)常見(jiàn)的疾病，發(fā)病率達(dá)到10％以上。手術(shù)治療非常復(fù)發(fā)率很高，國(guó)外權(quán)威統(tǒng)計(jì)達(dá)到20%到30%。做過(guò)手術(shù)腿上的靜脈曲張又復(fù)發(fā)了該怎么辦？為什么靜脈曲張手術(shù)后容易復(fù)發(fā)？我們先來(lái)了解一下靜脈曲張是如何產(chǎn)生的。腿部的靜脈血液流回心臟，是逆著重力往上走的，就像小汽車(chē)爬坡一樣，促使小車(chē)向上爬的外力有三個(gè)，一個(gè)是小腿肌肉收縮產(chǎn)生的往上擠壓的推力；一個(gè)是人吸氣時(shí)對(duì)血液向上的吸力；還有一個(gè)是心臟舒張時(shí)對(duì)血液向上的吸力。這三個(gè)力會(huì)促使血液小車(chē)向上爬坡，但人在呼氣以及心臟收縮的時(shí)候，對(duì)血液是沒(méi)有吸力的，所以血液小車(chē)會(huì)受重力影響往下滑，而血管中有一個(gè)類似于剎車(chē)的結(jié)構(gòu)能夠阻止小車(chē)向下滑，這個(gè)結(jié)構(gòu)就是靜脈瓣膜。它就像是一個(gè)單向的閥門(mén)，血液往上走是打開(kāi)的，往下流的時(shí)候是閉嚴(yán)的。但如果患者的血管變粗了，原本正好能完全關(guān)閉的靜脈瓣現(xiàn)在關(guān)不嚴(yán)了，或者靜脈瓣彈性變差關(guān)不嚴(yán)了，血液就會(huì)倒流，血液在下肢淤積就形成了靜脈曲張。這些靜脈血液里面的有毒物質(zhì)、代謝廢物排泄不掉，瘀在患者的腿上，長(zhǎng)時(shí)間下去會(huì)出現(xiàn)脹、癢等癥狀。靜脈曲張患者，從大腿根到腳脖子整條大隱靜脈可能都有血液返流，只是不一定全程都表現(xiàn)出曲張。如果用海水的壓力來(lái)比喻腿部靜脈內(nèi)的壓力，那么大腿的靜脈內(nèi)壓力就好比海平面的壓力，比較小，所以曲張不明顯；而小腿的靜脈內(nèi)壓力就好比海底的壓力，比較大，曲張比較明顯，小腿更容易出現(xiàn)腫脹、癢等癥狀。所以，如果第一次手術(shù)時(shí)曲張的靜脈血管處理得不徹底，或者選擇微創(chuàng)手術(shù)，只處理大隱靜脈主干一部分，其他分支血管沒(méi)有處理，剩余的部分血管變粗或靜脈瓣膜彈性變差，還是非常容易再次出現(xiàn)靜脈曲張的。大隱靜脈剝脫手術(shù)的復(fù)發(fā)率，會(huì)比微創(chuàng)手術(shù)低一些嗎？大隱靜脈剝脫手術(shù)是把大隱靜脈血管從大腿根到腳脖子全部取出來(lái)，然后再把大隱靜脈的五個(gè)分支血管也結(jié)扎起來(lái)，同時(shí)把小腿上發(fā)生靜脈曲張的血管也要取出來(lái)，所以手術(shù)中刀口比較多、比較大，術(shù)后患者恢復(fù)比較慢，留得疤痕也比較多。如果手術(shù)操作嚴(yán)格，復(fù)發(fā)率很低。 而微創(chuàng)手術(shù)一般沒(méi)有大切口，只是把發(fā)生靜脈曲張的血管用各種方式關(guān)閉掉就行了，創(chuàng)傷小，患者當(dāng)天就可以出院。但大隱靜脈主干問(wèn)題沒(méi)有解決，術(shù)后很容易復(fù)發(fā)。有的患者第一次手術(shù)直接把大隱靜脈剝脫了，怎么還會(huì)復(fù)發(fā)呢？有的患者分支血管跟大隱靜脈一樣的粗，醫(yī)生手術(shù)時(shí)容易分辨不清，沒(méi)有把大隱靜脈剝脫出來(lái)，就會(huì)再次出現(xiàn)靜脈曲張。造成術(shù)后復(fù)發(fā)的原因有哪些？造成術(shù)后復(fù)發(fā)的原因主要有三種：① 大隱靜脈主干處理不徹底：圖中左側(cè)腿是完整的靜脈分布圖，手術(shù)要把從大腿根一直到腳脖子的大隱靜脈都去除或者完整閉合，如果手術(shù)沒(méi)有完全處理干凈，大腿中還有殘留的大隱靜脈，靜脈曲張就容易復(fù)發(fā)。如圖，右側(cè)腿的大腿根到大腿中段是沒(méi)有大隱靜脈的，但中段以下的大隱靜脈都沒(méi)有處理，血液可以通過(guò)其他的血管再流入余下的大隱靜脈中，引起靜脈曲張。② 交通支出現(xiàn)靜脈曲張：有些患者可能大隱靜脈主干處理很徹底，但術(shù)后還是復(fù)發(fā)了，而且靜脈曲張集中在小腿這段，這是怎么回事呢？如下圖CT檢查結(jié)果所示，右側(cè)的大隱靜脈已經(jīng)都處理干凈看不見(jiàn)了，但發(fā)現(xiàn)小腿中有很多彎彎曲曲的蚯蚓狀血管，這些血管是連接大腿深靜脈與淺靜脈的小血管（也叫做交通支），它們發(fā)生了擴(kuò)張，造成的下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)。③ 誤診。把其他疾病誤診成靜脈曲張，比如KT綜合征、血栓后綜合征、原發(fā)性的深靜脈瓣膜功能不全、布加綜合征、小隱靜脈曲張。KT綜合征：如圖，患者也會(huì)有淺靜脈曲張，同時(shí)曲張的這條腿會(huì)增粗增長(zhǎng)，腿的外側(cè)會(huì)有大塊的紅斑。血栓后綜合征：腿部的靜脈血管有深靜脈和淺靜脈，如圖，患者因?yàn)樯铎o脈有血栓，大量的血液只能從較細(xì)的淺靜脈流通，使淺靜脈血管增粗，形成的靜脈曲張。這樣的患者如果血栓還在，再做淺靜脈剝脫術(shù)，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)腿腫的癥狀；如果血栓不在了，是可以做深靜脈瓣膜修復(fù)手術(shù)再加淺靜脈的剝脫手術(shù)。原發(fā)性的深靜脈瓣膜功能不全：這種情況必須通過(guò)CTV靜脈造影的檢查能發(fā)現(xiàn)患者的深靜脈出現(xiàn)返流。醫(yī)生會(huì)通過(guò)CTV檢查結(jié)果來(lái)判斷患者需要做哪些手術(shù)。如果血液返流只到達(dá)大腿中部，患者可以直接做靜脈剝脫術(shù)，術(shù)后深靜脈返流的癥狀也能得到緩解。但是如果返流達(dá)到了膝蓋位置，除了靜脈剝脫術(shù)還需要再進(jìn)行瓣膜修補(bǔ)手術(shù)。布加綜合征：這類患者不但腿上有靜脈曲張，腿的顏色比較深，而且患者肚子上也會(huì)能看到明顯的血管，這種情況單做靜脈曲張手術(shù)是不能解決問(wèn)題的。小隱靜脈曲張：如圖，患者小腿也會(huì)有靜脈曲張，但是是小隱靜脈造成的，它與大隱靜脈是兩根不同的血管，如果做手術(shù)把大隱靜脈完全剝脫或閉合了，但小隱靜脈曲張還在，還會(huì)再?gòu)?fù)發(fā)。怎么才能知道自己是哪一種復(fù)發(fā)情況呢？如果術(shù)后復(fù)發(fā)了，需要找醫(yī)生來(lái)鑒別復(fù)發(fā)的原因?；颊呖梢宰鲆粋€(gè)靜脈CTV檢查（如圖，CT的靜脈成像），圖像可以清楚看到復(fù)發(fā)的原因，是交通支處理不徹底引起的復(fù)發(fā)，同時(shí)伴有小隱靜脈曲張。復(fù)發(fā)靜脈曲張發(fā)展到什么情況下需要手術(shù)？指南上把靜脈曲張的嚴(yán)重程度進(jìn)行了分成了7級(jí)，從0級(jí)到6級(jí)，不同級(jí)別靜脈曲張的嚴(yán)重程度是不一樣的。0級(jí)腿部皮膚表面看看正常，但站立久了患者會(huì)有明顯的酸脹感；1級(jí)靜脈曲張的患者，腿部可以看到血管鼓起，但不是很?chē)?yán)重，有點(diǎn)像“蜘蛛腿”；2級(jí)曲張就會(huì)看到典型的“蚯蚓腿”；繼續(xù)發(fā)展就是3級(jí)，這樣的患者長(zhǎng)期站立后腿部會(huì)出現(xiàn)水腫；4級(jí)曲張患者的皮膚會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙，皮膚變黑；達(dá)到了5級(jí)，患者的皮膚會(huì)潰爛；6級(jí)會(huì)發(fā)展出現(xiàn)頑固性潰瘍，怎么換藥都治不好的老爛腳。簡(jiǎn)單記憶為1級(jí)小蜘蛛，2級(jí)小蚯蚓，3腫4黑5破6爛。如圖，如果患者病情與圖片中1、2、3級(jí)情況類似，可以選擇保守治療（吃藥、穿彈力襪），也可以選擇手術(shù)；但如果病情與4、5、6級(jí)的情況接近，就建議患者做手術(shù)了。本文系尹杰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年07月25日14142
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2017年07月23日4692
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余鉆標(biāo)主治醫(yī)師 寧波市第二醫(yī)院 血管外科 5.關(guān)于復(fù)發(fā)問(wèn)題的解答： 這是很多術(shù)后患者最擔(dān)心的問(wèn)題：首先我們了解下肢靜脈的主要結(jié)構(gòu)系統(tǒng)。下肢靜脈共分為三個(gè)系統(tǒng)：深靜脈系統(tǒng)（深部），淺靜脈系統(tǒng)（即引起患者靜脈曲張的根源，也就是我們需要手術(shù)去除的皮下表淺靜脈，包括大隱靜脈，小隱靜脈，及其分支），交通支（連接深靜脈系統(tǒng)，及淺靜脈系統(tǒng)的樞紐）。而關(guān)于深靜脈系統(tǒng)，我們術(shù)前檢查，包括下肢深靜脈造影，下肢靜脈B超等，其目的就是確保深靜脈通常的前提下，去處理淺靜脈系統(tǒng)，而對(duì)于靜脈曲張C4-6期（如下肢皮膚瘙癢等濕疹樣改變，下肢局部潰瘍糜爛）則術(shù)中不僅要去除曲張的淺靜脈系統(tǒng)，而且還要處理小腿上的交通支，才能獲得很好的根治。因此對(duì)于靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的原因總結(jié)，我大致歸納為以下幾點(diǎn)：1.局部小隱靜脈或交通支因靜脈曲張殘留引起 2.術(shù)后過(guò)早的干重體力活，如農(nóng)活，3,久坐久站，如有些術(shù)后患者長(zhǎng)時(shí)間的坐著打麻將等等引起下肢血管回流較差等等 4.穿彈力襪的時(shí)間太短（至少3個(gè)月，我們建議術(shù)后回家1周內(nèi)可白天晚上都穿，接下來(lái)的2個(gè)多月，白天日常生活可以穿，晚上睡覺(jué)時(shí)可以脫掉，對(duì)于術(shù)前靜脈曲張較多的患者，我們建議可適當(dāng)?shù)难舆t穿醫(yī)用彈力襪的時(shí)間。） 當(dāng)然對(duì)于患者出現(xiàn)靜脈曲張的復(fù)發(fā)，那么處理上有什么措施呢?通常我們所指的復(fù)發(fā)的靜脈曲張問(wèn)題，大多均為細(xì)小血管，如術(shù)前正常的血管分支發(fā)生新的病變引起，因?yàn)樾g(shù)中對(duì)曲張的大隱靜脈及其病變的靜脈我們已經(jīng)術(shù)中切除，所以術(shù)后曲張靜脈的復(fù)發(fā)大多為分支靜脈引起。這里大致總結(jié)三種復(fù)發(fā)情況： 1.對(duì)于局部較小的靜脈曲張，我們可以局部硬化劑治療，目的是通過(guò)硬化劑藥物，將曲張凸起的靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，從而致靜脈纖維化，達(dá)到治療目的。 2．對(duì)于靜脈曲張復(fù)發(fā)較多的 ，我們也可以再次手術(shù)治療，將復(fù)發(fā)的曲張靜脈予以抽剝結(jié)扎。在臨床工作中，我們?cè)龅届o脈曲張較多的患者曾行4次手術(shù)治療，當(dāng)然這是個(gè)別情況，由于患者在當(dāng)?shù)卦\所行手術(shù)治療同時(shí)，未將大隱靜脈主干抽剝掉，導(dǎo)致術(shù)后不斷的復(fù)發(fā)。 3．對(duì)于多次行手術(shù)治療出現(xiàn)復(fù)發(fā)問(wèn)題：患者應(yīng)該再次完善相關(guān)檢查，如下肢深靜脈造影，了解深靜脈是否存在壓迫出現(xiàn)長(zhǎng)期的靜脈高壓，引起靜脈曲張復(fù)發(fā)凸起，排除其他復(fù)發(fā)的誘因是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。當(dāng)然這需要去血管外科專科大醫(yī)院就診，完善相關(guān)專科檢查，才能排除相關(guān)誘因。 同時(shí)，在這里，教大家一個(gè)較為簡(jiǎn)便的方法，對(duì)于時(shí)間較短的術(shù)后患者（術(shù)后半年內(nèi)），如何區(qū)別是術(shù)后局部硬塊，還是復(fù)發(fā)的靜脈曲張：對(duì)于局部血腫硬塊或激光燒灼過(guò)后局部凸起，通常在術(shù)后3-4個(gè)月一般大多能吸收好轉(zhuǎn)，而且壓迫患處后，局部無(wú)明顯充盈。而復(fù)發(fā)的靜脈曲張一般當(dāng)患者臥床，抬高患肢后凸起消失，而站立時(shí)凸起復(fù)現(xiàn)，時(shí)間若大于4個(gè)月后出現(xiàn)上述情況，則一般考慮可能存在分支復(fù)發(fā)現(xiàn)象。 總結(jié)：術(shù)后復(fù)發(fā)并不是一件令人恐懼的事情，只要科學(xué)合理的處理，并排除相關(guān)復(fù)發(fā)誘因，日常生活中做好相關(guān)防范，并注意避免劇烈運(yùn)動(dòng)，比如跑、跳、幅度較大的下蹲，可以正常的散步，也可以從事輕體力的工作。同時(shí)，對(duì)于復(fù)發(fā)的靜脈曲張患者，建議日常生活中穿彈力襪是預(yù)防的十分有效的方法，包括上述的局部復(fù)發(fā)還是大幅度的曲張復(fù)發(fā)等。 本文系余鉆標(biāo)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年05月09日4248
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崔健主任醫(yī)師 亳州市人民醫(yī)院 血管外科 一說(shuō)老爛腿，看這名字就感到挺嚇人，民間口口相傳，如果治不好就會(huì)截肢，其實(shí)只要詳細(xì)了解，就不會(huì)相信這些所謂的經(jīng)驗(yàn)之談。讓我們先了解一下什么是老爛腿，老爛腿”也叫“臁瘡?fù)取保∽儾课欢嘣谙轮⊥葍?nèi)側(cè),外側(cè),脛前,脛后,踝部出現(xiàn)的潰瘍，一般病程較長(zhǎng)，早期皮膚的瘙癢，紅斑，漸起圓形紅斑或褐紅色斑片，有時(shí)可呈紫癜樣斑片，自覺(jué)瘙癢明顯，常抓破糜爛和結(jié)痂等。日久漸皮膚粗糙、脫屑、增厚、皸裂，后皮膚呈深褐色，逐漸發(fā)展，如果不慎抓破或外傷等原因?qū)е缕茲?，?chuàng)面逐漸擴(kuò)大，不易愈合，中醫(yī)屬“惡脈”多因久勞，熱盛濕涼，血瘀絡(luò)脈而致。文獻(xiàn)有“褲邊瘡”、“裙邊瘡”之稱，多發(fā)生于長(zhǎng)期站立、負(fù)重行走，伴有下肢靜脈曲張的患者。注意要診斷老爛腿，一個(gè)重要條件是有靜脈曲張。下肢靜脈曲張分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性靜脈曲張是由于大隱靜脈瓣膜功能破壞、靜脈壁本身薄弱等原因?qū)е麓箅[靜脈血液瘀滯、回流不暢進(jìn)而導(dǎo)致靜脈迂曲、擴(kuò)張。還有繼發(fā)性靜脈曲張主要原因是下肢深靜脈瓣膜功能不全、髂靜脈壓迫、下腔靜脈阻塞、深靜脈血栓形成后遺癥等原因?qū)е孪轮o脈系統(tǒng)高壓而導(dǎo)致淺靜脈曲張。對(duì)于老爛腿一定不能和血栓閉塞性脈管炎,糖尿病足,下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥等疾病混淆。這些病也可以產(chǎn)生潰爛，傷口長(zhǎng)期不愈合，但它們不能稱為老爛腿。明確了老爛腿的定義，再讓我們看看治療吧：首先要詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解靜脈曲張發(fā)生時(shí)間，有無(wú)血栓發(fā)生病史，血絲蟲(chóng)病史，治療史，基礎(chǔ)疾病史等等。接著做詳細(xì)的全面檢查，做下肢血管超聲，腹部血管超聲，并行下肢靜脈造影，髂靜脈造影，必要時(shí)行下腔靜脈造影，明確病因。確定治療方案。治療：首先對(duì)潰瘍面進(jìn)行積極的控制感染，行膿培養(yǎng)，創(chuàng)面處理，可先用0.1%～0.5%（雷佛奴爾）或0.5%碘伏溶液濕敷，待分泌物減少后再外用莫匹羅星（百多邦）等抗生素藥膏或外科換藥。接著針對(duì)病因進(jìn)行治療，大隱靜脈曲張導(dǎo)致行大隱靜脈剝脫手術(shù)或激光閉合治療，交通支離斷術(shù)。髂靜脈壓迫綜合征行球囊擴(kuò)張及支架置入治療，布加綜合征的則行下腔靜脈成型術(shù)，深靜脈血栓形成后綜合征行髂靜脈成形術(shù)或壓迫療法。解除病因后，再積極針對(duì)潰瘍換藥治療，必要時(shí)行局部負(fù)壓吸引治療及植皮治療。最終可取得良好的治療效果。我們亳州市人民醫(yī)院血管外科有多年針對(duì)老爛腿治療經(jīng)驗(yàn)，并取得良好的治療效果，歡迎廣大患者來(lái)院治療。本文系崔健醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年05月07日3085
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