頸椎骨折伴有脊髓損傷非常嚴(yán)重，嚴(yán)重者會立即死亡，比較重者會有呼吸困難或者四肢癱瘓癥狀。頸椎損傷根據(jù)部位一般分為上頸椎損傷和下頸椎損傷，上頸椎損傷是指第1-2頸椎損傷，如寰樞椎損傷；下頸椎損傷是指第3-7頸椎損傷。支配門膈肌神經(jīng)是頸4神經(jīng)，而膈肌作為腹式呼吸，所以當(dāng)頸4以上完全性脊髓損傷時，可導(dǎo)致無膈肌進行腹式呼吸，無腹式呼吸時也無胸式呼吸，若無法呼吸病人則無法生存。所以，能到醫(yī)院就診者多為頸4以上不完全性損傷，或者頸4神經(jīng)以下完全性或不完全性損傷。

22歲女性，因外傷導(dǎo)致頸部疼痛伴活動受限，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頸椎CT檢查顯示：樞椎骨折。如圖示：當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議患者前往上級醫(yī)院治療。隨后患者慕名前來西安紅會醫(yī)院脊柱外科就診，經(jīng)詳細(xì)查體、詳詢病史和仔細(xì)閱片后，最終診斷為：樞椎齒狀突骨折。此類患者傳統(tǒng)的手術(shù)方式是行寰樞椎固定融合術(shù)，即通過釘棒固定寰樞椎，并植骨融合，達到穩(wěn)定骨折以促進骨折愈合的目的，但卻使寰樞椎喪失了活動性?？紤]到本例患者年齡較小，且橫韌帶完整，經(jīng)多次商榷、研討，最終確定行樞椎骨折后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，即不行植骨融合，僅單純行復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，待骨折愈合后取出內(nèi)固定，這樣既能達到穩(wěn)定骨折的要求，又能保留寰樞椎的活動度。手術(shù)過程順利，術(shù)后第二天患者就在支具保護下下地活動。術(shù)后4天復(fù)查寰樞椎檢查如圖：定期隨訪，術(shù)后6個月復(fù)查寰樞椎CT檢查顯示：骨折愈合良好，擬于近期手術(shù)取出內(nèi)固定。小科普：樞椎齒狀骨折并非少見，在成人頸椎骨折脫位中占10%～15%，任何外傷后出現(xiàn)頸部持續(xù)疼痛和僵硬，伴或不伴神經(jīng)壓迫癥狀的患者，應(yīng)當(dāng)前往頸椎專科就診，以排除齒狀突骨折。在老齡人群中，低能碰撞（如跌傷）通常是導(dǎo)致齒狀突骨折的常見原因，而在青壯年人群中高能創(chuàng)傷（如車禍傷）是主要的致傷原因。枕部和頸后疼痛是最常見的臨床癥狀，并常有枕大神經(jīng)分布區(qū)域的放射痛。頸部僵硬呈強迫體位，典型的體征是患者用手扶持頭部以緩解疼痛，此類情況在臨床并不常見。部分患者有神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。癥狀的輕重視骨折移位壓迫脊髓的程度和部位而定，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸驟停，甚至當(dāng)場死亡。對樞椎齒狀突骨折的患者應(yīng)積極治療，根據(jù)骨折類型、移位情況、及年齡等因素綜合考慮，采取積極的治療措施。

什么是下頸椎淚滴樣骨折?頸椎淚滴樣骨折較少見，僅占頸椎骨折的1~3%。損傷機制為過度屈曲和軸向負(fù)荷損傷。小淚滴樣骨折可以保守處理，但大淚滴樣骨折由于椎間盤損傷和不穩(wěn)定仍需手術(shù)治療。至于哪種手術(shù)入路、術(shù)式最好?目前仍然存在爭議。 目前來說，經(jīng)常使用的是頸椎椎體切除和前路融合術(shù)，但是這種方法也存在缺點。邁阿密大學(xué)米勒醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科在2020年7月《World Neurosurgery》雜志上發(fā)表了一篇題為“Reduction and Open Fixation of a Cervical Teardrop Fracture: A Technical Note”(頸椎淚滴樣骨折復(fù)位切開固定術(shù)的技術(shù)要點)的論文，文中提到了一項新技術(shù)，不需要進行頸椎椎體切除，我們一起來看看吧! 頸椎淚滴樣骨折是一種伴有明顯韌帶斷裂的過度屈曲和軸向負(fù)荷損傷，通常采用頸椎椎體切除術(shù)和前路融合術(shù)進行治療。然而，這種方法也有明顯的缺點，即破壞了患者的頸椎解剖結(jié)構(gòu)，減少了可用于頸椎融合固定點的數(shù)量。在這里，我們提出一種新的方法，切開復(fù)位內(nèi)固定治療神經(jīng)系統(tǒng)完整的頸椎淚滴骨折。 文中報告一例C5淚滴樣骨折的病例，提出了一種不需要頸椎椎體切除的頸椎淚滴狀骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的新技術(shù)。這項技術(shù)特別適用于有前移碎片且無神經(jīng)功能缺損或損害的患者。 什么是頸椎淚滴樣骨折? 淚滴樣骨折最早由Schneider&Kahn提出，由過度屈曲或屈頸時(大于正常曲度)垂直作用于顱骨的軸向負(fù)荷過大引起(通常被誤認(rèn)為由向后滑脫所致的過度伸展引起)。其特點主要為：對前柱的壓縮力;對DLC的張力。最嚴(yán)重的形式是所有韌帶完全斷裂，椎間盤和關(guān)節(jié)完全破壞，椎體向后移位≥3mm進入椎管，椎體下緣進入椎管是這種骨折的一個重要特征。通常情況下，此類型骨折不穩(wěn)定。 文中一例病例報道： 患者，男性，34歲，因一次摩托車事故受傷送醫(yī)?；颊吲宕黝^盔騎摩托車時，后方受到撞擊后撞向水泥護欄。 患者主訴頸部疼痛，否認(rèn)失去意識。送醫(yī)后，發(fā)現(xiàn)患者未出現(xiàn)神經(jīng)損傷，但頸部CT顯示頸5淚滴樣骨折，無明顯骨后移(圖1)。 給患者佩戴邁阿密J型頸托并進行磁共振(MRI)檢查，再次顯示之前的骨折，未出現(xiàn)神經(jīng)壓迫或脊髓損傷的跡象(圖2)。C5-6椎間盤間隙以及后部組織明顯受損，C5-6棘間韌帶廣泛的液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)信號中(圖2)，可以推斷后縱韌帶破裂。這種后韌帶斷裂在矢狀位CT上得到進一步證實，顯示C5-6棘突裂開，C5-6小關(guān)節(jié)輕微加寬(圖1)。C4-6節(jié)段性后凸為18度。沒有其他并發(fā)頸椎骨折?？紤]到頸椎淚滴狀骨折的不穩(wěn)定性，沒有屈伸位x線片，決定給患者進行手術(shù)固定。 術(shù)中，損傷程度在透視下得到確認(rèn)，可以清楚地看到前移位的C5碎片(圖3)。 切開皮膚及筋膜剝離，進行頸椎前路間盤切除減壓融合術(shù)(ACDF)。放置牽開器，并小心地進行C4-5和C5-6椎間盤切除，同時由外科助理用搗棒輕輕向下按壓C5前部碎片，避免進一步移位。椎間盤切除術(shù)完成后，將2個腓骨移植物切成一定的大小并在椎間盤間隙試驗大小，同時再次使用搗棒對C5椎體施加輕微的向下的力。一旦覺得移植物的大小契合，就把它和自體移植物一起打包并放置到最終位置。然后放置Medtronic Atlantis鋼板并在前后透視下查看其位于中線。 然后將可調(diào)手鉆放在C5椎體上的鋼板孔中，在透視下逐步推進2mm(使用鉆頭防護裝置)，以捕捉前部碎片并到達椎體后邊緣。一旦到達椎體的后緣，用一個螺絲釘輕輕向下壓，以減少前段椎體，并暫時將其固定在后段椎體上。此時，將手鉆移至同一水平的對側(cè)孔，并再次逐步推進，直到在側(cè)位透視下清楚地看到雙皮質(zhì)裝置(圖4)。 一旦在椎體后壁鉆出缺口，就取出鉆孔器并放置雙皮質(zhì)螺釘，減少C5碎片?，F(xiàn)在拆除第一個螺釘，再用手鉆安裝雙皮質(zhì)裝置。再次安裝成功，放置第二個雙皮質(zhì)螺釘，完全固定和減少C5碎片。然后以通常的方式在C4和C6水平放置螺釘。細(xì)致止血，不留引流管。 患者神經(jīng)功能保持完好，術(shù)后第1天就出院。術(shù)后2個月隨訪，患者的頸部疼痛完全緩解，沒有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。復(fù)查CT顯示，所有內(nèi)固定都在適當(dāng)位置，之前移位的碎片大大減少(圖5)。術(shù)后C4-6節(jié)段性前凸為8°。 結(jié)論：本病例首次提出了一種新穎的頸椎前路雙皮質(zhì)螺釘內(nèi)固定術(shù)治療淚滴狀骨折，作為椎體切除和融合的替代方法?；颊咝g(shù)前神經(jīng)功能完整，術(shù)后頸部疼痛完全緩解，未出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損。這里描述的3步方法包括：1)放置螺釘減少復(fù)位時的前移位;2)雙皮質(zhì)鉆孔和螺釘?shù)姆胖?3)取下臨時螺釘并在對側(cè)放置雙皮質(zhì)螺釘。 前路雙皮質(zhì)螺釘內(nèi)固定術(shù)是治療無神經(jīng)功能缺損、骨后移、椎管狹窄或脊髓壓迫的淚滴樣骨折的有效替代方法。

II型齒狀突骨折的保守治療（Odontoid Fracture）吳建鋒上海市第一人民醫(yī)院患者男，36歲，因“高空墜物致頭部外傷”入院。入院時患者昏迷，頭部大量出血，氣管切開呼吸機維持，CT示：硬膜下出血、上頜骨骨折、顴骨骨折、肺挫裂傷、II型C2齒狀突骨折、C7棘突骨折。齒狀突骨折是上頸椎最常見的損傷類型，嚴(yán)重者會造成后方的脊髓損傷，致心肺功能障礙。由于局部血運問題，II齒狀突骨折往往愈合較差，非手術(shù)治療愈合率低。但考慮患者生命體征不穩(wěn)定，全身情況差，頸椎予以保守治療。因此我們制定了縝密的治療方案，2周左右患者生命體征平穩(wěn)，我們給患者定制了合身的頭頸胸支具固定，代替以往的頭頸胸石膏。出院后定期隨訪，嚴(yán)格頭頸胸支具固定3個月。3個月后更換費城頸托保護。半年后復(fù)查CT，齒狀突骨折愈合良好，患者及家屬非常滿意。圖1 外傷后齒狀突骨折（CT），骨折移位明顯圖2 外傷后齒狀突平面脊髓呈高信號圖3 保守治療半年后齒狀突骨折愈合圖4 保守治療半年后脊髓信號明顯好轉(zhuǎn)

【病史摘要】：患者，男性，58歲，外傷后四肢癱瘓1天入院。入院后影像學(xué)發(fā)現(xiàn)：頸5、6雙側(cè)關(guān)節(jié)突絞鎖，經(jīng)顱骨牽引后解除了一側(cè)絞鎖，關(guān)節(jié)仍處于脫位狀態(tài)。手術(shù)采用：先后路解鎖固定，再前路減壓固定的方法，頸椎恢復(fù)正常序列，為脊髓功能的后期恢復(fù)創(chuàng)造了條件。1、頸5、6雙側(cè)關(guān)節(jié)突絞鎖2、CT表現(xiàn)3、MRI表現(xiàn)4、顱骨牽引解除了一側(cè)絞鎖4、復(fù)查CT，一側(cè)解鎖，另一側(cè)仍然絞鎖5、后路手術(shù)完成后，脫位已復(fù)位6、翻身做前路手術(shù)，減壓并固定7、術(shù)后片，復(fù)位滿意小結(jié)： 隨著交通事故和建筑業(yè)的發(fā)展，臨床上的下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖的患者日漸增多，下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖為較嚴(yán)重的 Allen 屈曲牽張型損傷( distraction-flexion，DFS) ，DFS2、3、4 型損傷嚴(yán)重破壞頸椎骨性結(jié)構(gòu)和軟組織連接結(jié)構(gòu)，常伴有不同程度的頸髓損傷。 頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖常見術(shù)式包括前路、后路、前--后--前路及分期后前入路。前路手術(shù)由于沒有解除后路關(guān)節(jié)突絞鎖，故復(fù)位困難，且復(fù)位時容易加重脊髓損傷。后路手術(shù)可直接復(fù)位、固定，但后路側(cè)塊螺釘固定節(jié)段較長影響頸椎活動，且不能提供有效的機械強度，頸椎椎弓根釘內(nèi)固定對手術(shù)技術(shù)要求較高、頸髓醫(yī)源性損傷風(fēng)險較大。前--后--前路手術(shù)需術(shù)中多次翻身，術(shù)式繁瑣，有加重脊髓損傷可能，且手術(shù)時間長、并發(fā)癥多。傳統(tǒng)的分期后前路術(shù)式周期較長，且后路復(fù)位后前方未行徹底減壓、內(nèi)固定，不能早期為脊髓功能恢復(fù)創(chuàng)造穩(wěn)定的條件。一期后前聯(lián)合入路可克服以上不足，發(fā)揮前路和后路的各自優(yōu)勢，一期完成復(fù)位、減壓、融合內(nèi)固定，重建頸椎穩(wěn)定性、促進頸脊髓功能恢復(fù)。 該術(shù)式的優(yōu)點：(1) 后路可在直視下通過撬撥絞鎖的關(guān)節(jié)突進行復(fù)位，其復(fù)位力量直接作用于關(guān)節(jié)突，用力最直接，解鎖、復(fù)位最容易。且后路復(fù)位后無需內(nèi)固定，節(jié)省手術(shù)時間，同時為患者減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。(2) 前路減壓、植骨融合內(nèi)固定可直接解除前路脊髓壓迫，恢復(fù)椎間高度、頸椎解剖序列及穩(wěn)定性。同時前路內(nèi)固定可提供更好的生物力學(xué)穩(wěn)定，且手術(shù)組織創(chuàng)傷小，鄰節(jié)段融合固定對頸椎活動度影響較小。(3)后、前聯(lián)合入路可實現(xiàn)徹底椎管減壓、重建頸椎穩(wěn)定、恢復(fù)頸椎生理序列，符合下頸椎骨折脫位的治療原則，為頸髓損傷的恢復(fù)創(chuàng)造穩(wěn)定的生物力學(xué)環(huán)境。 治療體會：(1) 手術(shù)時機的選擇: 頸椎骨折脫位手術(shù)時機缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者主張 24h 內(nèi)急診手術(shù)，縮短頸脊髓受壓時間，改善微循環(huán)，盡快恢復(fù)脊髓白質(zhì)中傳導(dǎo)束的功能，防止繼發(fā)性損傷。也有人認(rèn)為應(yīng)在度過應(yīng)激期和脊髓水腫期后手術(shù)相對安全且療效肯定。我們的經(jīng)驗認(rèn)為：如情況允許盡可能在 24h 內(nèi)急診手術(shù)，如喪失了 24h 手術(shù)的時機，則延遲 5d 以上，待脊髓水腫期過后手術(shù)治療。(2) 復(fù)位技巧：如后路手術(shù)復(fù)位困難，則將絞鎖的上關(guān)節(jié)突尖部切除 2~3mm，然后再行復(fù)位，不可強行撬撥復(fù)位導(dǎo)致醫(yī)源性頸髓損傷，后路關(guān)節(jié)突絞鎖解除后，若仍未達到解剖復(fù)位，仍可結(jié)束后路手術(shù)，待前路減壓時切除后縱韌帶后而達到解剖復(fù)位。(3) 圍手術(shù)期處理: 下頸椎骨折脫位術(shù)后并發(fā)癥較多，如脊髓損傷加重、截 癱 平 面 上 升、呼 吸 功 能 障 礙、肺 部 感 染等，故圍手術(shù)期處理非常重要，特別是術(shù)后高熱和肺部感染的防治是圍手術(shù)期處理的關(guān)鍵。

頸椎外傷最嚴(yán)重的問題是頸脊髓損傷，輕則引起四肢麻木、無力，重則引起高位截癱甚至死亡。而對于病人及家屬而方，頸椎外傷后癱瘓能治好嗎？病人能重新站起來或重新工作嗎？怎么治療好些？客觀上講頸脊髓損傷后神經(jīng)功能是否恢復(fù)取決于多方面的因素，一是 受傷當(dāng)時頸脊髓損傷的程度，脊髓神經(jīng)損傷重則日后恢復(fù)效果差，損傷輕則神經(jīng)功能恢復(fù)的可能性就較大；二是 受傷后早期的處理，處理越早越合理，發(fā)生脊髓神經(jīng)二次損傷的機會就小，傷后水腫的控制相對會較好，日后恢復(fù)的可能性較大；三是 手術(shù)時機及手術(shù)方式的選擇，理論上脊髓神經(jīng)的減壓及脊柱穩(wěn)定越早，就會越早對脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件，神經(jīng)功能的恢復(fù)越有可能；但如果損傷平面較高，傷后脊髓水腫較為嚴(yán)重，臨床上也不少病人出現(xiàn)早期手術(shù)后造成脊髓功能損害短時間加重，甚至殘存的呼吸功能喪失，術(shù)后呼吸功能衰竭死亡。四是 術(shù)后康復(fù)治療及康復(fù)訓(xùn)練，從臨床經(jīng)驗看，目前脊髓損傷后較為有益的治療是高壓氧治療、神經(jīng)營養(yǎng)藥物的治療及專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練。如果受傷時脊髓神經(jīng)損傷不嚴(yán)重，僅為不全癱瘓，哪怕四肢不能動，但感覺或會陰部感覺存在，均為不全癱瘓，這時第一時間要進行頸椎制動保護，防止二次損傷將殘存在脊髓神經(jīng)完全傷害，傷后早期治療控制、減輕脊髓水腫，盡早完成脊髓減壓及脊柱穩(wěn)定重建，術(shù)后重視神經(jīng)功能的康復(fù)，很大一部分頸脊髓損傷病人是可以康復(fù)，部分病人可完全恢復(fù)正常工作及生活。

李想 洪毅1：下頸椎骨折的分型創(chuàng)傷患者發(fā)生頸椎骨折的機率為3%。頸椎骨折的同時常伴有神經(jīng)的損傷，包括根性損傷和脊髓損傷。隨著外科技術(shù)的不斷進步以及對脊髓損傷病理生理機制研究的不斷深入，對于有脊柱不穩(wěn)且伴有神經(jīng)損傷患者進年傾向于手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的在于是解除壓迫、盡可能恢復(fù)神經(jīng)的功能，重建一個長期穩(wěn)定、無痛的脊柱。手術(shù)治療的效果及手術(shù)方法的選擇有賴于對脊柱不穩(wěn)的正確判斷。脊柱分型的目的除了對骨折作出詳細(xì)的描述外還應(yīng)該對脊柱不穩(wěn)作出準(zhǔn)確的評估。目前對于頸椎骨折的分型主要依據(jù)以下三個方面：損傷機制；損傷的形態(tài)特點；頸椎不穩(wěn)的程度。有些分類包含上述兩個方面的內(nèi)容。1．1：根據(jù)損傷機制分類根據(jù)損傷機制進行分類主要是根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)來推測患者受傷當(dāng)時所承受損傷載荷。Allen分型是這方面的代表。根據(jù)創(chuàng)傷的作用機制及形態(tài)特點，下頸椎骨折共分六型：1 屈曲壓縮型（compression flexion CF）：1．1 CF I度這類損傷包括椎體前上緣變鈍，輪廓顯現(xiàn)為圓形，沒有明顯的后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷。1．2 CF II度 在CF I度損傷變化的基礎(chǔ)上，椎體前方的結(jié)構(gòu)傾斜，高度丟失，呈現(xiàn)為椎體前下方“鳥嘴樣”改變，下終板凹面加深，椎體可出現(xiàn)垂直骨折線。1．3 CF III度 在CF II度的基礎(chǔ)上，骨折線從椎體表面斜行通過椎體一直到下方的軟骨下板，并伴隨“鳥嘴樣”骨折。1．4 CF IV度有椎體變形和“鳥嘴樣”骨折，表現(xiàn)為椎體邊緣后下方在相關(guān)的運動節(jié)段向椎管內(nèi)的移位(< 3ram )。1．5 CF V度 可以包括CF III度骨損傷，以及椎體后方向椎管內(nèi)的移位，椎弓保持完整，小關(guān)節(jié)面分離，損傷節(jié)段椎體邊緣后下方向椎管內(nèi)移位(~3mm)。這種移位表明前方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的后側(cè)和整個后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷。“鳥嘴樣”骨折位于前方，上位椎體的下后方邊緣后移接近下位椎體的椎板。2 屈曲牽張型(distractive flexion，DF)2．1 DF 1度DF 1度包括后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷，且在損傷水平棘突明顯分離，小關(guān)節(jié)有在屈曲狀態(tài)的半脫位，因此也有人稱之為“屈曲扭傷”，類似于在CF I度中的表現(xiàn)。此外，偶爾在下位椎體運動節(jié)段有更嚴(yán)重的壓縮損傷，與屈曲壓縮損傷(CF)早期的某一個模式相符合。2．2 DF II度DF II度損傷是單側(cè)的關(guān)節(jié)突脫位(關(guān)節(jié)突交鎖、關(guān)節(jié)突脫臼)。后方韌帶損傷的程度在早期的X線影像學(xué)檢查中可能不明顯，這是因為部分后縱韌帶損傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位，很少同時發(fā)生前后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷L6 ]。此類損傷中，棘突的后方可能有小碎骨片的移位。2．3 DF III度 DF III度損傷包括雙側(cè)關(guān)節(jié)的脫位，有5O 的椎體向前移位，上位椎體的關(guān)節(jié)突可能移位到下位椎體關(guān)節(jié)突前方，也可能呈現(xiàn)“棲息”狀；下位椎體的前上緣可有或無變鈍表現(xiàn)[6]。2．4 DF IV 度DF IV 度損傷的椎體可以完全向前脫位或者運動節(jié)段極度不穩(wěn)，呈現(xiàn)為“浮動椎”。3 伸展壓縮型(compressive extension，CE)3．1 CE I度CE I度損傷包括單側(cè)椎弓骨折，伴或不伴有椎體向前的移位。椎弓損傷可能包括骨折線通過關(guān)節(jié)突的線性骨折、關(guān)節(jié)突的壓縮、同側(cè)椎弓根和椎板骨折或者同側(cè)關(guān)節(jié)突骨折，可伴有旋轉(zhuǎn)移位。3．2 CE II度 臨近椎節(jié)多處椎板骨折，雙側(cè)椎板骨折。1．3．3 CE III度和IV度 CE III度包括雙側(cè)椎弓角區(qū)骨折，即關(guān)節(jié)突、椎弓根、椎板的骨折，不伴有椎體移位。CE IV 度包括雙側(cè)椎弓骨折，伴有椎體部分向前移位。3．4 CE V 度CE V 度損傷包括雙側(cè)椎弓骨折且伴有整個椎體向前移位，骨折的椎弓后部結(jié)構(gòu)不發(fā)生移位，椎弓前方隨椎體向前移位，在兩個不同的椎體節(jié)段發(fā)生韌帶損傷和前后韌帶復(fù)合損傷，相臨的下椎體前上部受向前移位的椎體作用，呈切割樣骨折(此為特征性X線表現(xiàn))。4 側(cè)方屈曲型(1ateral flexion，LF)4．1 LF I度LF I度損傷包括不對稱性壓縮骨折伴隨同側(cè)椎弓骨折，椎體在前后方?jīng)]有移位，斷層攝影顯示關(guān)節(jié)突和椎弓角部骨折，椎體可以發(fā)生垂直骨折。4．2 LF II度LF II度損傷可伴有椎體側(cè)方不對稱性壓縮和同側(cè)椎弓骨折，以及前后方移位、后側(cè)韌帶損傷和關(guān)節(jié)突分離。在一些病例中，同側(cè)壓縮和后側(cè)椎弓撕脫骨折可同時存在。在運動節(jié)段中，椎體中心可有輕微壓縮損傷并伴有關(guān)節(jié)突部位松質(zhì)骨壓縮損傷。5 伸展?fàn)繌埿?distractive extenxion，DE)5．1 DE I度DE I度損傷包括前方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷、椎體橫行非變形骨折，X線檢查顯示為損傷節(jié)段的椎間隙明顯增寬。5．2 DE II度DE II度包括前后韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷、損傷節(jié)段上位椎體向后移位進入椎管。這類損傷通?？勺詣訌?fù)位，X線檢查顯示移位<3mm。6 垂直壓縮型(vertical compression，VC)1．6．1 VC I度VC I度損傷包括椎體上下緣軟骨板骨折，呈“吸杯狀”畸形。1．6．2 VC II度VC II度損傷為椎體上下軟骨板骨折伴“吸杯狀”畸形，骨折線通過椎體，但移位很輕微。1．6．3 VC III度VC III度損傷包括椎體骨折移位，椎體后緣骨折片可進入椎管，有時椎弓、韌帶無損傷，有的粉碎性骨折可合并韌帶損傷；若僅有一些大骨折片，則椎體骨折情況同CF中所見相似，但椎體后方骨折塊可能進入椎管。在一些病例中，亦有椎弓完整，韌帶無損傷的現(xiàn)象。但在另外一些病例中，可出現(xiàn)椎弓粉碎骨折伴隨后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷。在椎弓骨折的病例中，韌帶撕裂的平面位于骨折椎體和其下方椎體之間。VC III度椎弓完整的病例中，損傷節(jié)段可發(fā)生急性向前成角移位[9]。VC I度和VC II度中發(fā)生移位的類型與整個椎體受到的垂直壓縮力相關(guān)，與斜向下方或后方的外力無關(guān)。VC III度中，整個椎體受到壓縮外力的作用，移位軸線位于后方，骨折塊可能進入椎管。在屈曲壓縮骨折中，這個現(xiàn)象是看不到的。在VCIII度中，不伴有椎弓骨折的病例不發(fā)生移位，表明伸直或剪切損傷貫穿后方結(jié)構(gòu)，伴有椎弓骨折的病例在骨折節(jié)段和其下方發(fā)生較大移位。1．2： 根據(jù)損傷后的形態(tài)學(xué)分類形態(tài)學(xué)分類是根據(jù)損傷后的X線片、CT、MRI等影像學(xué)表現(xiàn)進行分類。有些特定的詞語用于形態(tài)學(xué)描述，如爆裂骨折、撕脫骨折、骨折脫位等。此種分類以Copper分類為代表。1 屈曲一脫位型：屈曲一脫位型潛在不穩(wěn)定性，包括跳躍性的雙側(cè)或單側(cè)平面脫位。外力可分為移位、旋轉(zhuǎn)或牽張，導(dǎo)致明顯的后方韌帶損傷及微小的前柱骨折。旋轉(zhuǎn)及牽張外力亦可導(dǎo)致單側(cè)小關(guān)節(jié)的不全脫位。頸椎側(cè)位x光片上，椎體移位小于矢狀面上椎體直徑的一半。顯著的牽張和屈曲外力可導(dǎo)致雙側(cè)小關(guān)節(jié)不全脫位，同時伴有顯著的神經(jīng)損傷。側(cè)位X光片顯示，半脫位的程度超過椎體前后徑的1／2。2 屈曲一壓縮型：椎體前方的壓縮損傷可導(dǎo)致此類損傷(即受傷時頸部處于前曲狀態(tài)或頸椎處于極度屈曲狀態(tài))。前方壓縮可使后方結(jié)構(gòu)牽張受損，伴有后方結(jié)構(gòu)增寬，棘突間距離加大，通過X 光片了解前方壓縮的程度，可判斷后方韌帶結(jié)構(gòu)的損傷程度。一些學(xué)者認(rèn)為，前方壓縮>5O 9／6便可認(rèn)為頸椎不穩(wěn) 。3 壓縮一爆裂型：壓縮一爆裂型骨折在頸椎后方軸向骨折中并非常見類型，可包括簡單的貫穿椎體矢狀面的骨折，依據(jù)外力的大小及方向，也可呈現(xiàn)“淚滴樣骨折”。涉及到椎體后方的骨折和進入椎管的骨塊常造成神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，而通過椎體后方的矢狀面骨折可能無神經(jīng)損傷。4 后伸損傷：脊柱或脊髓后伸損傷的患者常伴有脊柱關(guān)節(jié)僵硬(但年輕人一般不伴有脊柱關(guān)節(jié)僵硬)。受到高能量損傷的患者也可發(fā)生此類損傷。這類損傷可無影像學(xué)上的骨折，也可表現(xiàn)為后方椎板骨折伴隨前縱韌帶的撕裂和椎體的退行性病變1．3：頸椎骨折嚴(yán)重性評分（Cervical Spine Injury Severity Score）最近又有學(xué)者將形態(tài)學(xué)描述和頸椎不穩(wěn)的判定相結(jié)合推出了新的頸椎骨折分型：頸椎骨折嚴(yán)重性評分（Cervical Spine Injury Severity Score）。形態(tài)學(xué)描述：這種分型將頸椎分為四柱，分別為前柱、左側(cè)柱（left pillar）、右側(cè)柱（right pillar）、后方骨韌帶結(jié)構(gòu)復(fù)合體。前柱包括椎體、椎間盤、纖維環(huán)及前后縱韌帶。側(cè)柱包括椎弓根、關(guān)節(jié)突、側(cè)塊及關(guān)節(jié)囊。評分時左右側(cè)柱分開評分。后柱包括椎板、棘突、棘上韌帶、棘間韌帶、項韌帶和黃韌帶。同時對每一柱可能發(fā)生的骨折都作了具體的描述。穩(wěn)定性評分：頸椎骨折嚴(yán)重性評分。采用VAS對各柱骨及韌帶損傷的程度進行評分。以CT矢狀位和水平位斷層為評定標(biāo)準(zhǔn)。例如無移位的骨折為1分，而完全的韌帶撕裂或骨折移位大于5mm則為5分。各柱分別評定，總分0-20分。對于有多發(fā)頸椎骨折的患者取損傷最嚴(yán)重的節(jié)段進行評分。研究發(fā)現(xiàn)這種分型方法簡單易行，且有較高的信度和效度，值得進一步推廣。2：下頸椎骨折的治療原則對于下頸椎骨折治療的爭論主要有兩個方面，一是手術(shù)時機的問題，二是脫位/骨折脫位患者手術(shù)入路、手術(shù)方法的選擇問題。本節(jié)僅對上述兩點加以闡述。2．1：手術(shù)時機問題手術(shù)減壓的時機和效果問題一直以來存在較大的爭議。動物實驗結(jié)果顯示，早期減壓可減輕繼發(fā)性脊髓損傷的程度，顯著提高脊髓損傷后神經(jīng)功能的恢復(fù)。但這一觀點在臨床實踐中一直存在較大爭議。Papadopoulos等對91例頸脊髓損傷患者進行隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在66例傷后9小時內(nèi)接受手術(shù)減壓的患者中有39例患者的神經(jīng)功能得到不同程度的恢復(fù)，而保守治療的25例患者中有6例患者的神經(jīng)功能得到恢復(fù)。兩者間有顯著性差異。La Rosa等對1966年至2000年的有關(guān)文獻作了回顧后發(fā)現(xiàn)，對于不完全脊髓損傷患者，與延遲減壓（超過24小時）和保守治療相比，早期減壓（傷后24小時內(nèi)）可獲得更好的神經(jīng)功能恢復(fù)。與此相反，也有一些學(xué)者對上述觀點提出置疑，認(rèn)為早期手術(shù)減壓并未對患者的神經(jīng)功能產(chǎn)生明顯的提高。除了神經(jīng)功能的恢復(fù)問題外，早期手術(shù)可能是否增加患者的并發(fā)癥也是爭論的焦點。頸脊髓損傷患者傷后出現(xiàn)的心肺系統(tǒng)功能的改變會增加麻醉和手術(shù)的風(fēng)險。然而現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)使這種風(fēng)險降到較低的水平。Waters等人通過對2204例患者的回顧研究發(fā)現(xiàn)，與保守治療相比，手術(shù)治療并未增加患者并發(fā)癥的發(fā)生率。在一項前瞻性、隨機性研究中Vaccaro等人研究發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)和晚期手術(shù)的患者在術(shù)后ICU的滯留時間和住院康復(fù)治療時間上無顯著差異。但Mc Kinley等報導(dǎo)，和延遲手術(shù)相比，早期手術(shù)可縮短患者的住院時間，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，但并未對神經(jīng)功能的恢復(fù)產(chǎn)生明顯的影響。可見由于各種研究設(shè)計上的差異，對手術(shù)減壓的時機和效果問題是很難作出明確判斷的。目前加拿大Toronto大學(xué)和美國的Thomas Jefferson大學(xué)以及Spine Trauma Study Group正在開展一項多中心、前瞻性研究，探討早期減壓手術(shù)（傷后24內(nèi)）和晚期減壓手術(shù)（超過24小時）對脊髓損傷后功能恢復(fù)的影響。由于倫理方面的考慮，患者無法隨機分組。整個實驗預(yù)計收治450名患者，目前正在進行中。綜合上述觀點，目前對于脊髓損傷特別是頸脊髓損傷的手術(shù)減壓和手術(shù)效果問題還沒有一個明確的觀點。一般認(rèn)為，傷后24小時內(nèi)行減壓手術(shù)是相對安全的。對于脊髓損傷后神經(jīng)功能進行性加重的患者也建議盡早手術(shù)治療。早期手術(shù)并未顯著增加脊髓損傷患者并發(fā)癥的發(fā)生率。2．2：頸椎脫位/骨折脫位患者手術(shù)入路的選擇問題雖然關(guān)于復(fù)位過程中神經(jīng)損傷加重的兵力也偶見報導(dǎo)，但對于下頸椎雙側(cè)關(guān)節(jié)突絞鎖的患者目前較為一致的觀點還是實現(xiàn)快速復(fù)位。但對于復(fù)位后是采取前路固定還是后路固定仍存在較大爭議。一般認(rèn)為，前路手術(shù)體位改變少，可減少因體位變動造成的脊髓進一步損傷；可進行直接徹底的減壓；可恢復(fù)頸椎正常的椎間高度和生理曲度，且融合節(jié)段少，對頸椎活動度影響較小。也有學(xué)者利用前路手術(shù)一次性實現(xiàn)復(fù)位和植骨融合兩個目的。并取得較好的效果。隨著脊柱內(nèi)固定器械的發(fā)展，頸椎椎弓根螺釘技術(shù)得到廣泛的應(yīng)用，特別是脊柱導(dǎo)航技術(shù)使頸椎弓根螺釘植入的安全性大大提高。生物力學(xué)結(jié)果顯示即使是頸椎三柱受累的患者椎弓根螺釘仍然能提供較好的生物力學(xué)強度。因此近年來復(fù)位后采取后路固定方法的報道日漸增多。對于難復(fù)性的脫位患者來說，后路手術(shù)可直接解除關(guān)節(jié)突的絞鎖，必要切除部分上關(guān)節(jié)突，實現(xiàn)直接復(fù)位。而對于骨折脫位的患者，關(guān)節(jié)突間的碎骨塊往往是影響閉合復(fù)位的因素，單純前路手術(shù)難以恢復(fù)頸椎的正常生理曲度。而通過后路手術(shù)則可以很容易的清除這些影響復(fù)位的因素。同時后路手術(shù)入路相對簡單，且不受氣管切開等因素的影響，相比前路手術(shù)具有一定的優(yōu)勢。

昨晚加班作了一臺頸椎手術(shù)，回到家里時間已過零點，雖然感到有些疲憊，但深感欣慰！因為我和我的同事們又成功完成了一臺高難度頸椎手術(shù)，看著患者本來癱瘓的四肢術(shù)后感覺運動功能立即有所恢復(fù)，我們從心底感到高興。 事情是這樣的：安徽蕭縣杜樓鎮(zhèn)的老漢王某，雖然74歲了，但身體非常硬朗，一直在家干農(nóng)活，農(nóng)忙一來，他又閑不住了，幫子女們搶收麥子。昨天上午在他坐在裝有滿滿一車麥子的農(nóng)用車回家時，意外的事故悄悄地向他逼近。由于路面不平，車子顛簸，他一頭栽到了馬路邊，他頓時感到頸脖子疼痛難忍，四肢無力。家人扶起老漢就往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院跑，剛一到診室，老漢突然四肢失去知覺，癱倒在地，大便失禁。接診的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)師很有經(jīng)驗，馬上意識到可能是因為頸椎損傷導(dǎo)致高位截癱了。于是，立即讓病人平臥并固定頸部，同時與我本人聯(lián)系，讓我們做好了接診的準(zhǔn)備。病人來到醫(yī)院，我為老漢進行了初步體格檢查，肯定了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的判斷。通過我院綠色通道很快安排進行了CT和MRI檢查，結(jié)果報告：頸6椎骨骨折合并頸髓壓迫損傷。病情需要馬上手術(shù)。我們立即通知檢驗科、手術(shù)室、設(shè)備科等相關(guān)科室做好術(shù)前準(zhǔn)備，大家爭分奪秒為老漢手術(shù)。病人家屬得知手術(shù)非常成功、術(shù)后四肢感覺運動功能馬上有所恢復(fù)時，向我們投來了感激的目光。 本人在此特提醒廣大農(nóng)友：麥?zhǔn)諘r節(jié)一定要注意安全，因為無論是在搶收或運輸麥子時每年都有不少發(fā)生意外事故的病例，尤其是頸胸腰椎損傷，病情都很嚴(yán)重，容易導(dǎo)致脊髓損傷造成終身癱瘓。如果一旦發(fā)生脊椎損傷意外，千萬不要象王老漢那樣盲目地往醫(yī)院跑。正確的做法是：立即平臥，保護頸部不要轉(zhuǎn)動，用擔(dān)架或門板送往醫(yī)院救治。此外，脊椎損傷、脊髓受壓需盡快接受手術(shù)，越早越有希望！王老漢家屬雖然院前缺乏急救常識，但當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)師處理正確、并在最快的時間內(nèi)來到我院、我院各部門合作配合、醫(yī)生診斷治療準(zhǔn)確及時，才為恢復(fù)創(chuàng)造了有利的條件。其實，不少病人并沒有王老漢這么幸運，如果以上任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)缺陷，病人就會終身癱瘓，因為脊髓損傷是世界性難題。

患者的經(jīng)歷馬**，男，22歲，汽車駕駛員1996年：因外傷導(dǎo)致第七頸椎骨折和四肢運動障礙4個月入院。入院時輪椅推入，一直處于臥床狀態(tài)，不能穩(wěn)定獨立坐，兩腳趾有微弱的主動活動，上肢握力3級，肱二頭肌、三頭肌和伸腕肌肌力4級。運動神經(jīng)平面T8，損傷程度ASIA-C級，患者獲得二級傷殘的保險賠償。康復(fù)訓(xùn)練：上肢肌力訓(xùn)練、腰背肌肌力訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、床上轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平行杠內(nèi)站立訓(xùn)練、輪椅訓(xùn)練。1999年：上肢肌力正常，腰背運動控制正常，股四頭肌肌力2級，小腿三頭肌、脛前肌、膕繩肌肌力1級，肌肉張力低。強調(diào)下肢肌力訓(xùn)練，開始試行雙腿踝足矯形器利用輕度膝過伸進行平行杠內(nèi)步行。2001年：股四頭肌肌力4級，兩小腿三頭肌痙攣嚴(yán)重，Ashworth分級為3級，足下垂伴足內(nèi)翻步態(tài)，扶拐緩慢步行。兩下肢在電刺激器引導(dǎo)下使用注射用針電極進行脛神經(jīng)無水酒精注射（每條神經(jīng)2 ml），注射后3天痙攣顯著緩解，仍然需要使用踝足矯形器，步態(tài)顯著改善，14天后出院。2003年：小腿肌肉痙攣又出現(xiàn)，程度較前減輕，但是仍然有Ashworth分級的2級，導(dǎo)致足下垂；脛前肌肌力2級，通常要扶拐步行?；颊呖梢悦銖姴环龉摘毩⒉叫?，但步態(tài)不穩(wěn)。再次進行脛神經(jīng)阻滯，7天后出院。要求患者加強踝關(guān)節(jié)牽張運動（斜板站立、下蹲、@@@@步等）和脛前肌肌力訓(xùn)練，逐步實施不扶拐獨立步行，損傷程度的最后轉(zhuǎn)歸是ASIA-D級。2005年：踝關(guān)節(jié)恢復(fù)主動運動，Ashworth評分1級，踝陣攣陰性，步行支撐相有輕度膝過伸，無明顯足下垂和內(nèi)翻，步寬、步幅、步頻和步速在正常范圍，從無膝關(guān)節(jié)疼痛。移居回原籍，結(jié)婚、生子、恢復(fù)駕駛工作、不需要矯形器和拐杖步行。當(dāng)?shù)鼐用癫恢阑颊咴?jīng)有過脊髓損傷。筆者的體驗這是一例非常特殊的病例，給我們許多重要的啟示。啟示1：保持希望。脊髓損傷患者渡過急性期后，精神和思想上開始考慮自己所受損傷的性質(zhì)，提出的第一個問題往往是“我還能走路嗎”。盡管多數(shù)嚴(yán)重脊髓損傷患者難以恢復(fù)功能肌力，但是根據(jù)文獻報告，大約1%“完全性”脊髓損傷患者仍有可能恢復(fù)功能肌力，不完全損傷的患者恢復(fù)的幾率更大一些。馬先生的經(jīng)歷表明，這種功能恢復(fù)甚至可以跨越很長的脊髓節(jié)段，在近10年的過程中不斷進步，所以讓患者保持對1%希望的追求極端重要。嚴(yán)重殘疾的患者需要有明確的奮斗目標(biāo)，來激勵自己進行漫長艱苦的功能訓(xùn)練，喪失追求，就可能喪失功能恢復(fù)的機會，每位患者都需要為1%的希望，付出100%的努力。啟示2：持之以恒。脊髓損傷后功能恢復(fù)的過程漫長，但是功能恢復(fù)的境界無極限，這和人類生理功能無極限、體育運動成績無極限的道理一樣。這種無極限的概念并不是說每個患者都可以恢復(fù)正常，而是說患者可以通過長期的功能鍛煉，使實際生活、工作、學(xué)習(xí)、娛樂和參與社會的能力不斷提高。一般來說高位脊髓損傷患者的預(yù)后一般在受傷后半年左右便可以確定，該患者在那時評殘得到二級，說明專家認(rèn)為該患者的預(yù)后不良，但是他始終保持了積極鍛煉的心態(tài)，同時在近10年的過程中始終腳踏實地堅持進行了恰當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，目前竟然達到基本掩飾病態(tài)的程度，能夠結(jié)婚生子、恢復(fù)駕駛職業(yè)，充分說明鍛煉持之以恒的重要性和積極的后果。啟示3：突出重點。患者在每個階段都抓住自己最有可能進步的環(huán)節(jié)，取得突破，這樣就不斷地取得階段性的進步，從而充實了堅持鍛煉的動力，并為下階段的進步奠定基礎(chǔ)?；颊叩墓δ苓M步可以劃分為五個階段：（1）實現(xiàn)上肢和腰背控制能力的恢復(fù)，達到輪椅獨立；（2）實現(xiàn)短腿矯形器站立和扶拐行走；（3）控制痙攣，改善步態(tài)；（4）保持肌肉痙攣的緩解，并啟動獨立步行訓(xùn)練；（5）實現(xiàn)不扶拐獨立行走，具備良好的踝關(guān)節(jié)控制能力。啟示4：控制痙攣?；颊呖祻?fù)的第三階段，肌肉痙攣成為阻礙進步的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，酒精神經(jīng)干阻滯對于脊髓損傷的痙攣控制有突出的價值。由于脊髓損傷患者的痙攣大都是系統(tǒng)性痙攣，全身用藥最突出的弊端是導(dǎo)致全身肌力的減弱，而使用肉毒毒素注射的價格昂貴，同時其最大劑量（500-600單位）的限制使臨床上很難同時緩解多塊大肌肉的痙攣。酒精神經(jīng)干阻滯在國際上應(yīng)用多年，一根關(guān)鍵神經(jīng)干（脛神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等）只需要一個點阻滯，而酒精本身極端廉價，其最大的弊端是少數(shù)患者可以出現(xiàn)局部疼痛和感覺障礙。但是脊髓損傷患者的痛覺減退甚至消失，因此感覺障礙是原先就存在的問題，酒精注射的弊端就不會顯現(xiàn)了。筆者進行了許多脊髓損傷患者的神經(jīng)干阻滯，效果良好。本例患者的肌肉痙攣發(fā)生較遲，但是程度非常嚴(yán)重?；颊呦群蠼邮?次脛神經(jīng)干阻滯，加上積極有效的注射后康復(fù)訓(xùn)練，目前肌肉達到理想程度，痙攣已不再干擾患者的日常活動。酒精的作用是可逆的，注射后神經(jīng)干的鞘膜和部分軸索發(fā)生變性壞死，神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降，從而緩解痙攣，而這種神經(jīng)干局部損害完全可以通過神經(jīng)再生而得到恢復(fù)，但是如果我們可以通過這類藥物治療，給患者一個功能訓(xùn)練的時間窗，那么大約50%的患者的痙攣肌肉有可能通過神經(jīng)阻滯和有效的功能訓(xùn)練，使神經(jīng)-肌肉接頭的狀態(tài)改善，而保持長期的治療效果。一些患者需要重復(fù)注射，仍然可以獲得良好的效果。啟示5：抓主要矛盾?；颊咴陂_始步行訓(xùn)練時，股四頭肌肌力只有2級，小腿肌力只有1級，那么患者是需要使用長腿矯形器還是使用短腿矯形器就成為重要的分水嶺。前者的價格是后者的10~20倍，而且患者需要付出坐站轉(zhuǎn)移困難和行動困難的代價。然而在膝關(guān)節(jié)控制不良的情況下，短腿矯形器是否足以穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)？其實對于大部分股四頭肌肌力不足或者膝關(guān)節(jié)控制欠佳的患者，只要臀部控制大致正常，就有可能通過短腿矯形器穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)，同時限制膝關(guān)節(jié)在承重情況下的屈伸活動，大大提高膝關(guān)節(jié)的控制能力和穩(wěn)定性。本病例通過短腿矯形器很好地使患者恢復(fù)扶拐步行能力，并最終使患者擺脫了矯形器，就是十分有價值的例證。啟示6：肢體末端的輕微活動預(yù)示肢體功能的恢復(fù)。患者在受傷后短期就出現(xiàn)下肢感覺和腳趾輕微運動，這是十分重要的預(yù)后判斷征象，因為脊髓損傷后，如果是真正的完全性橫斷，就不可能出現(xiàn)任何運動動作，也喪失所有感覺。因此患者的早期表現(xiàn)提示不完全性損傷，也提示運動能力的潛力?；颊哕|干肌力、下肢肌力的逐步恢復(fù)給患者和我們增加了長期鍛煉的信心。準(zhǔn)確的預(yù)后判斷是制定合理臨床治療方針的基石。