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黃海晶主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 足踝外科 人到50，不但是有50肩，很多人還會有足跟痛，這可能與體重有關(guān)，過度行走運動等有關(guān)，但更多的是人們對其認識不夠，所以想借助這個平臺，將足跟痛這一概念進一步解釋一下。誤區(qū)一：概念的明晰足跟痛又稱跟痛癥，跖筋膜炎，按部位分為跟跖側(cè)痛和足跟后部痛足跟底部痛：跖筋膜炎，足跟脂肪墊炎，足底外側(cè)神經(jīng)第一支卡壓癥，跟骨骨刺，跟骨應(yīng)力性骨折足跟后部痛：跟腱滑囊炎，非止點性跟腱炎，止點性跟腱炎誤區(qū)二：足跟脂肪墊炎1921年Teitze描述：蜂窩織型彈力纖維隔完整包繞足底脂肪組織形成這一結(jié)構(gòu)，每次足跟著地是產(chǎn)生相當(dāng)于110%體重的應(yīng)力，跑步提高至體重的250%，40歲以后，脂肪墊軟化變薄，吸收震動能力減弱。足跟痛是不是脂肪墊出了問題，比如發(fā)炎了，勞損了？中央足跟疼痛綜合征（跟骨脂肪墊萎縮）：足跟表面軟化變平，可出現(xiàn)紅斑或炎癥反應(yīng)，脂肪墊相對足跟變得不穩(wěn)定，合并跟骨與跟骨墊之間的滑囊炎。誤區(qū)三：跟骨骨刺正常沒有足跟痛的人里，有40%在足跟底有骨刺；有足跟底痛的人，則有60 - 70%有骨刺。所以，骨刺并不會引起足跟底痛，而且足跟底痛痊愈時，骨刺仍然存在。跟骨下骨刺本質(zhì)是足底肌肉骨化性肌炎的一部分，而不是跖筋膜。疼痛的誘因1.高跟鞋造成小腿三頭肌過緊2.步態(tài)及走路姿勢的改變，造成身體不平衡3. 反復(fù)的活動，過度使用一側(cè)肢體4. BMI過高，或懷孕等造成的體重增加5.馬蹄足等足部的畸形6. 赤足行走及長期站立工作跖腱膜的解剖跖腱膜由起源于跟骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)面并止于近節(jié)趾骨基底的纖維組織構(gòu)成跖腱膜缺乏彈性，最大限度可延長4%，“卷揚機”效應(yīng)：站立時，組織背伸，沿跖筋膜的張力增加，使足縱弓抬高行走時，卷揚機效應(yīng)集中在“跖腱膜”起點真正足跟痛的原因——跖腱膜病卷揚機效應(yīng)：背伸并外翻踝關(guān)節(jié)，同時最大限度地伸直跖趾關(guān)節(jié)，可引起疼痛?？梢钥紤]跖筋膜炎。多見于跑步運動員，表現(xiàn)為晨起和休息后第一步疼痛，活動后可緩解（靜止后運動障礙）近端跖腱膜炎6-10個月保守治療成功率為90%，美國骨科足踝外科協(xié)會推薦診斷為跖腱膜炎患者在外科手術(shù)干預(yù)之前至少行6~12個月非手術(shù)治療跖腱膜特異牽拉訓(xùn)練目前證明是最有效的手段，保持踝關(guān)節(jié)和足趾被動背伸位，并牽拉按摩跖腱膜。治療8周，前3周塞來昔布和支具治療。保守治療—階段1（發(fā)病0-3個月）腓腸肌-比目魚肌復(fù)合體的攣縮已被證實與本病有關(guān)，患者一側(cè)有癥狀，但雙側(cè)都會有攣縮（馬蹄足）拉伸腓腸肌和足弓，讓患者保持牽拉15~30秒，每天進行2次第一階段其他治療具有足弓杯的足弓墊,單純足跟墊或高跟鞋會增加遠端跖筋膜的張力。NSAIDS藥物冰凍的水平在足下滾動離子導(dǎo)入和超聲短期有效，治療意義不大保守治療—階段2（發(fā)病超過3個月）在考慮手術(shù)前，強烈建議聲波（體外沖擊波）作為治療跖筋膜病的首選定制矯形器：高弓足選用更軟，更舒適的鞋墊，扁平足使用較硬，具支撐作用的襯墊注射治療：封閉，富血小板血漿本文系黃海晶醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年02月21日
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田豐富主治醫(yī)師 解放軍305醫(yī)院 骨科 落枕是一種比較常見的疾病，好多人都經(jīng)歷過，我們經(jīng)常聽身邊有此類經(jīng)歷的人說：睡一宿覺，早上一起來脖子就不能動了。這非常形象的描述了落枕的特點：經(jīng)常是睡覺后出現(xiàn)，而且不是馬上出現(xiàn)，往往到次日早上出現(xiàn)頸部活動首先，強迫于一個比較舒服的體位，一活動就疼痛故而經(jīng)常是歪著脖子來就診，那么落枕究竟是怎么一回事兒呢？其實落枕很早以前就有人認識到了，中醫(yī)認為落枕是由于氣郁血滯，導(dǎo)致局部氣機郁結(jié)所致，從西醫(yī)的角度來講，是由于頸肩部肌肉及軟組織受到刺激導(dǎo)致的肌肉的僵硬，局部攣縮，從而產(chǎn)生神經(jīng)的卡壓，如果時間較長（超過8小時）仍不緩解，又反過來加重肌肉的僵硬及攣縮，惡性循環(huán)，周而復(fù)始。講了這么多，落枕需要怎么治療呢？目前臨床治療方法有好多種，針灸，按摩，理療，局部封閉等等。筆者根據(jù)自己的行醫(yī)經(jīng)驗總結(jié)如下：不管是哪一種方法，治療的時機是關(guān)鍵，一般來講，發(fā)病2小時內(nèi)治療可以很快消除癥狀，也不易復(fù)發(fā)，最原始的按摩（扳正手法）效果就很好；2-4小時按摩配合強刺激理療（沖擊波或磁療）恢復(fù)也可以，但是1周之內(nèi)都會留有頸部酸痛；4-8小時需要配合按摩配合針灸治療，此時已比較頑固，治療后至少2周都會有景象不酸痛不適；超過8小時的患者上訴治療效果不佳，需要針灸強刺激，往往需要配合局部封閉輔助治療。中醫(yī)講究治未病，也就是西醫(yī)講的預(yù)防，那么落枕怎么來預(yù)防呢？首先要知道落枕更深一層的原因的原有頸椎曲度變直、小關(guān)節(jié)增生、頸肩部肌肉長時間僵硬痙攣等等，在這些病理基礎(chǔ)上加上經(jīng)常向一側(cè)睡覺及著涼等誘因而發(fā)病，所以預(yù)防此病需要：經(jīng)常練習(xí)頭部后仰，使頸部保持一個放松的姿勢，同時也避免頸椎曲度進一步變直，其次睡姿也很重要，建議睡自己一個立拳高的蕎麥皮枕頭，這樣無論什么姿勢枕頭可以自行調(diào)節(jié)高度，避免一個姿勢過久。以上就是個人治療落枕的一點心得，希望對大家有所幫助，有問題可以隨與我一起討論。本文系田豐富醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年10月04日2847
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張允主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 中醫(yī)骨科 什么是筋膜？筋膜，也稱為筋，是肌肉的堅韌部分，附于骨節(jié)者為筋，包與肌腱外者為膜，是聯(lián)結(jié)關(guān)節(jié)、肌肉的一種組織。什么是筋膜炎？顧名思義肌就是筋膜發(fā)生了非特異性炎癥，引起局部疼痛，活動受限的一種疾病。筋膜炎的表現(xiàn)？1.區(qū)域性疼痛，就是說一片區(qū)域的疼痛；2.疼痛區(qū)域觸及緊張或條索帶狀筋膜，就是老百姓常描述的“有一根筋很緊”；3.緊張或條索帶狀區(qū)域某一點有劇烈點狀壓痛，這種情況常被描述為“有一個點特別痛”；4.有“扳機點”，就是說，觸及某個激痛點時可引發(fā)牽涉痛或局部麻木感，這就是老百姓常說的“摸到某個點牽扯到一大片都痛”；5.疼痛區(qū)域肌肉緊繃感，自我感覺局部“酸痛”、“僵痛”，或者描述為“局部肌肉板結(jié)、僵硬”。筋膜炎的發(fā)病原因？疲勞和受涼是最常見的發(fā)病原因，多見于長時間保持同一體位，引起局部肌肉勞損，導(dǎo)致局部抵抗力下降的人群，除此之外，免疫因素和血管炎癥也是可能的病因。西醫(yī)考慮為毛細血管及微循環(huán)不暢引起，中醫(yī)則認為局部氣血不活，脈絡(luò)不通所致。筋膜炎的好發(fā)部位可發(fā)生于全身多個部位，以胸背部肩胛區(qū)域、腰部、髂骨后嵴、臀部外側(cè)最常見。有了肌筋膜炎該怎么辦？1.可口服消炎止痛藥物，活血化瘀藥物，解除肌肉痙攣藥物等；2.局部物理治療多效果良好，包括針灸、按摩、烤燈、拔罐、脈沖電刺激等等；3.疼痛劇烈或者物理治療效果欠佳的可小針刀治療或者局部封閉治療，效果常立竿見影；4.癥狀緩解后須注意良好的生活習(xí)慣，避免受涼，避免過勞，注意患部保暖和堅持長期正確的功能鍛煉可預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。張允 副主任醫(yī)師 出診時間：周一、周二上午，周四下午四川省人民醫(yī)院 中醫(yī)骨科八診室本文系張允醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年09月21日22627
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 Plantar fasciitis●足底深部筋膜是一組厚的，顏色為珍珠白的組織，縱向走形，緊密的附著于皮膚。中間部分最厚附著于跟骨結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)部分，在遠處此筋膜分為5條，止于5個腳趾?！聃沤钅ぱ?，又稱為足底筋膜炎，表現(xiàn)每當(dāng)起步時加重的，足底區(qū)域的疼痛，是成人最常見的腳踝痛之一。高峰年齡為40～60歲，運動員的發(fā)病年齡會提前。大約1/3的病人疼痛為雙側(cè)?！癫∫虿幻?，可能是多因素導(dǎo)致?？赡艿奈ｋU因素包括肥胖，長時間的站立或者跳躍，扁平足和減少的踝部背屈。跖筋膜炎通常是單獨發(fā)病，但也可能同時并發(fā)風(fēng)濕疾病，尤其是反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和脊椎關(guān)節(jié)?。╯pondyloarthritides）●跖筋膜炎的診斷依賴于足跟下方的疼痛，尤其是起步時加重，另外，足底局部有明顯的壓痛:病人常常主訴是足跟痛，每當(dāng)早晨或者在一段時間的不運動之后再起步時尤其明顯。疼痛在鍛煉增加后逐漸緩解，但是在夜晚休息前又再次加重。當(dāng)檢查者背屈患者足趾，使得跖筋膜繃緊時最容易引發(fā)牙痛。●初始治療，我們建議給如下措施:做針對足底筋膜和腓腸肌的牽拉鍛煉避免穿平底鞋和光腳走路。使用半成品的，硅膠足跟鞋墊（抬高足弓的束套和/或腳后跟墊）減少體育活動（過度奔跑，跳舞或者跳躍），后者可能是誘因或者加劇了疼痛。給病人短期（2～3周）非甾體類抗炎藥物治療●那些使用保守治療3～4周后疼痛依舊，且無法行走的患者，我們建議給單次的糖皮質(zhì)激素注射治療?！駥τ谶M行過上述治療未能緩解的患者，我們建議穿矯形鞋，夜間夾板固定和使用帶墊子的步行靴制動治療。我們不建議給予其它方法，例如體外震波碎石或者富血細胞血漿注射，這些方法價格昂貴且沒有被證明有改善的好處?！翊蟛糠瞩沤钅ぱ撞∪藘H在保守治療之后就能緩解。罕見需要手術(shù)治療，但是對于那些進行了6～12個月的保守治療不能緩解的病人可以考慮。有治療的圖片演示，但是圖片太大，需要的話，請微信聯(lián)系我133100055712017年08月30日6693
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林國平副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 疼痛科 常見肌筋膜炎病臨床較常見的肌筋膜炎有：腰背肌筋膜炎（腰肌勞損）、胸背肌筋膜炎、項背肌筋膜炎（含頸肩肌筋膜炎）等。 肌筋膜炎的危害筋膜炎如果不及時治療，會導(dǎo)致肌萎縮、神經(jīng)卡壓癥，并可能引發(fā)或加重脊柱其他疾患。此外，其經(jīng)常反復(fù)而導(dǎo)致患者難以集中精力學(xué)習(xí)、工作，甚至引發(fā)焦慮、抑郁等心理問題。 肌筋膜炎病變機制肌筋膜為肌肉背膜，進出肌肉的神經(jīng)和血管，必須經(jīng)過該膜，才能支配、感知和營養(yǎng)肌肉。而肌肉為人體活動的動力基本單位，如長期姿勢固定或心理壓抑，則可引起局部肌節(jié)水平的生理性攣縮，而長期反復(fù)肌痙攣引起肌肉缺血，引發(fā)無菌滲出，導(dǎo)致疤痕形成，局部肌筋膜經(jīng)常承受體位性負荷而極度緊張、疲勞引起姿勢性損傷，反復(fù)勞累致肌肉微小撕裂性損傷，在肌筋膜微血管反應(yīng)區(qū)周圍出現(xiàn)致痛物質(zhì)。而肌筋膜損傷愈合后可遺留疤痕或粘連，疤痕組織可使局部血管數(shù)量減少或管徑變小，發(fā)生局部微循環(huán)血流調(diào)節(jié)能力降低從而容易致肌肉供血不足和無氧工作能力喪失；且可導(dǎo)致神經(jīng)的卡壓。同時，因肌肉局部缺血使其末梢神經(jīng)受刺激引起疼痛，而疼痛可導(dǎo)致肌肉收縮，供血因此而下降，而缺血會誘發(fā)和加重?zé)o菌性炎癥反應(yīng)，瘢痕加重。也就是說這是一個惡性循環(huán)??！ 肌筋膜炎防治原則由本病的發(fā)病機制可知，本病與肌肉的不當(dāng)使用或外部損傷關(guān)系密切。而作為現(xiàn)代人，生活工作方式中的不良習(xí)慣就是“不當(dāng)使用”的最常見原因。其中最常見的是持續(xù)久坐、久站或低頭伏案，而間歇活動極少。所以，要防止本類疾病的發(fā)生，除了防寒濕侵襲之外，重點是改變不良習(xí)慣，注意工作間歇和相關(guān)肌群的鍛煉。 發(fā)病后，治療原則是切斷惡性循環(huán)，改善局部偱環(huán)，減輕臨床癥狀和康復(fù)性功能訓(xùn)練。 鍛煉原則大家記住一句話：哪部分肌肉筋膜發(fā)病了，就想辦法讓他們得到活動和應(yīng)有的適量的鍛煉。鍛煉的方法就是讓病變肌筋膜主動“伸縮”。 總之，修良習(xí)多活動以防病，早診治重治療以防加重。（我文皆系原創(chuàng)，不當(dāng)之處歡迎探討。轉(zhuǎn)載請注明出處?。?/a>2016年01月19日28979
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倪兵副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 疼痛，是與損傷相關(guān)的、不愉快的感覺體驗。疼痛是機體的感覺功能之一，是機體對內(nèi)外損傷的反應(yīng)，可伴隨情緒反應(yīng)。大部分急性疼痛是機體的“報警”功能，是癥狀，不是疾病，有助于早起發(fā)現(xiàn)疾病并治療。而已經(jīng)明確導(dǎo)致疼痛的原發(fā)疾病，且經(jīng)過系統(tǒng)治療，但疼痛仍長期“報警”，導(dǎo)致“心身”功能障礙，超過3個月的，則稱為慢性疼痛。在慢性疼痛患者中，慢性腰腿痛患者占其中很大比例。腰腿痛最常見的病因是什么？1腰椎小關(guān)節(jié)綜合征腰部損傷，傷后立即發(fā)生異乎尋常的劇烈腰痛?；颊咄韨?cè)臥，腰不能挺直，不敢動彈，惟恐別人觸碰，常被誤診為急性腰肌扭傷。其實，確切的診斷應(yīng)是腰椎關(guān)節(jié)滑膜嵌頓，或叫腰椎小關(guān)節(jié)紊亂癥，俗你小關(guān)節(jié)紊亂，小關(guān)節(jié)綜合征。此外，腰椎小關(guān)節(jié)慢性退變，關(guān)節(jié)軟骨磨損、骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)囊纖維化、關(guān)節(jié)腔狹窄、關(guān)節(jié)突內(nèi)聚等病因造成小關(guān)節(jié)慢性損傷，刺激脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)支所致疼痛，為慢性腰椎小關(guān)節(jié)綜合征。慢性腰椎小關(guān)節(jié)綜合征患者遠遠多于急性損傷患者。對于急性腰椎小關(guān)節(jié)綜合征的患者，手法治療是本病的有效療法。對于慢性小關(guān)節(jié)退變所致?lián)p傷，可行脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)支阻滯緩解腰部疼痛。對于已經(jīng)采用過多次阻滯，疼痛仍然嚴重的患者，可采用脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)支射頻治療。2腰背肌筋膜炎腰背肌筋膜炎是指因寒冷、潮濕、慢性勞損使腰背部肌筋膜及肌組織發(fā)生水腫、滲出及纖維變性而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀。老百姓說的腰疼又犯了，很大可能是腰背肌筋膜炎所致。潮濕、寒冷的氣候環(huán)境，是最多見的原因之一，濕冷可使腰背部肌肉血管收縮，缺血，最終形成纖維織炎，慢性勞損為另一重要發(fā)病因素，腰背部肌肉，筋膜受損后發(fā)生纖維化改變，從而出現(xiàn)微小的撕裂性損傷，擠壓局部的毛細血管和末梢神經(jīng)出現(xiàn)疼痛。其他如經(jīng)常一個姿勢坐著、缺少相應(yīng)的活動、久坐電腦前及病毒感染、風(fēng)濕癥的肌肉變態(tài)反應(yīng)等都是誘因。主要表現(xiàn)為腰背部彌漫性鈍痛，尤以兩側(cè)腰肌及髂嵴上方更為明顯。局部疼痛、發(fā)涼、皮膚麻木、肌肉痙攣和運動障礙。晨起痛，日間輕，傍晚復(fù)重，長時間不活動或活動過度均可誘發(fā)疼痛，病程長，且因勞累及氣候變化而發(fā)作。治療旨在解除病因，注意保暖，局部熱敷，防止受涼。急性期注意休息。藥物治療包括消炎鎮(zhèn)痛藥（如消炎痛、布洛芬等）、維生素類。急性期疼痛，可采用痛點神經(jīng)阻滯治療，效果確切，配合局部熱敷及按摩，有助于減輕炎癥，防止疼痛復(fù)發(fā)。3腰椎間盤突出腰椎間盤突出癥是常見的疾患，主要是因為腰椎間盤各部分老化退變后，在外力因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。腰椎間盤突出癥以腰4-5、腰5-骶1發(fā)病率最高，約占95%。腰痛是大多數(shù)患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約91%。下肢放射痛，典型表現(xiàn)是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛，在噴嚏、咳嗽、用力排便等情況下疼痛會加劇。放射痛的肢體多為一側(cè)，僅極少數(shù)中央型或中央旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢癥狀。少數(shù)中央型突出患者表現(xiàn)為大、小便障礙，會陰和肛周感覺異常。嚴重者可出現(xiàn)大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀。腰椎間盤突出癥大多數(shù)患者可以經(jīng)非手術(shù)治療緩解或治愈。原理是改變椎間盤組織與受壓神經(jīng)根的相對位置或部分回納，減輕對神經(jīng)根的壓迫，松解神經(jīng)根的粘連，消除神經(jīng)根的炎癥，從而緩解癥狀。主要適用于：①年輕、初次發(fā)作或病程較短者；②癥狀較輕，休息后癥狀可自行緩解者；③影像學(xué)檢查無明顯椎管狹窄的患者。初次發(fā)作時，應(yīng)嚴格臥床休息，強調(diào)大、小便均不應(yīng)下床或坐起。臥床休息3周后可以佩戴腰圍保護下起床活動，3個月內(nèi)不做彎腰持物動作。緩解后，應(yīng)加強腰背肌鍛煉，以減少復(fù)發(fā)的幾率。牽引治療，采用骨盆牽引，可以增加椎間隙寬度，減少椎間盤內(nèi)壓，椎間盤突出部分回納，減輕對神經(jīng)根的刺激和壓迫，需要專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下進行。理療和推拿、按摩可緩解肌肉痙攣，減輕椎間盤內(nèi)壓力，但注意暴力推拿按摩可以導(dǎo)致病情加重，應(yīng)慎重。腰椎間盤突出癥的預(yù)防及康復(fù)：保持良好坐姿，床不宜太軟。長期伏案工作者需要注意桌、椅高度，定期改變姿勢。職業(yè)工作中需要常彎腰動作者，應(yīng)定時伸腰、挺胸活動，并使用寬的腰帶。應(yīng)加強腰背肌訓(xùn)練，增加脊柱的內(nèi)在穩(wěn)定性，長期使用腰圍者，尤其需要注意腰背肌鍛煉，以防止肌肉廢用性萎縮帶來不良后果。如需彎腰取物，最好采用屈髖、屈膝下蹲方式，減少對腰椎間盤后方的壓力。2015年01月19日7713
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 患者：雙腿外側(cè)在靜止情況下，有類似筋的東西鼓起，用手可以按回。鼓起的大小大約不到1CM。左腿發(fā)現(xiàn)時就診說是筋膜炎，外用扶他林請問這是筋膜炎的癥狀嗎？上海仁濟醫(yī)院疼痛科王祥瑞：肌筋膜炎一般不會鼓出皮膚點擊此處參考我的文章《肌筋膜綜合征》患者：那請問這種情況是肌疝嗎？可以運動嗎？上海仁濟醫(yī)院疼痛科王祥瑞：建議到醫(yī)院疼痛科看看患者：請問多發(fā)性筋膜炎與多發(fā)性肌疝（較?。┑膮^(qū)別患者：多發(fā)性結(jié)節(jié)筋膜炎與肌疝的區(qū)別上海仁濟醫(yī)院疼痛科王祥瑞：肌筋膜炎是指因寒冷，潮濕、慢性勞損而使肌筋膜及肌組織發(fā)生水腫、滲出及纖維性變，而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀。是身體富有白色纖維組織，如筋膜、肌膜、韌帶、肌腱、腱鞘、骨膜及皮下組織等的一種非特異性變化。是一種臨床常見，而又常被忽略或誤診的痛癥。結(jié)節(jié)性筋膜炎呈堅實性單發(fā)性結(jié)節(jié)，有時有觸痛，位于深肌膜并常伸展到皮下組織。直徑1～4cm。好發(fā)于上肢特別是前臂，損害在數(shù)周內(nèi)突然無明顯原因地發(fā)生于正常健康人。肌疝(myocele)是指肌肉組織經(jīng)過筋膜鞘的缺損或薄弱處向外突出形成的一種疝，臨床上比較少見，好發(fā)于小腿脛前肌部位或大腿外側(cè)，多數(shù)肌疝疝塊在0.6cm以下，有時為多發(fā)性或雙側(cè)性。臨床癥狀疼痛一般情況下疼痛不重，當(dāng)肌肉受到筋膜疝環(huán)嵌壓，發(fā)生局部充血，水腫等無菌性炎癥時局部出現(xiàn)明顯疼痛，如肌肉壓力很大，疝出后被筋膜環(huán)嵌壓，疝出的肌肉不能回縮，可出現(xiàn)炎性滲出，腫脹，受壓時間過長可能出現(xiàn)疝出肌肉缺血，一般不會出現(xiàn)肌肉壞死。局部腫塊腫塊質(zhì)軟壓之可消失，一般小于0.6cm，當(dāng)肌肉收縮時腫塊體積縮小或消失，可觸及缺損筋膜孔邊緣銳利，呈卵圓形，其下方肌肉不增厚，闊筋膜遭受直接打擊或手術(shù)切開后可能發(fā)生較大的肌疝，大的肌疝常不可回納，在肌肉放松時一般不膨出，肌肉收縮時可明顯隆起。下肢有易疲勞感。超聲檢查能清晰的顯示各層組織結(jié)構(gòu)及筋膜回聲情況，并提示疝口大小，筋膜層是否有滲液等，可排除血腫，為臨床明確診斷及治療提供可靠依據(jù)。癥狀輕者應(yīng)限制活動和使用彈力繃帶。肌筋膜松解術(shù)有一定治療作用。體力勞動者或有明顯癥狀者應(yīng)考慮做筋膜修補術(shù)，以恢復(fù)勞動力。2013年08月01日14363
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 胸背部肌筋膜炎是疼痛科臨床上的常見病、多發(fā)病，往往反復(fù)發(fā)作、久治難愈，多發(fā)生于背部骨骼肌無菌性炎癥，導(dǎo)致胸背部疼痛，其發(fā)病率隨年齡而增長，近年呈年輕化趨勢，為患者的工作、學(xué)習(xí)及生活帶來不良影響。一.定義胸背肌筋膜炎是指由多種病因?qū)е碌谋巢考〗钅ぜ凹∪饨Y(jié)締組織的無菌性炎癥病變。是一種較為復(fù)雜的臨床常見疾病, 多發(fā)生于背部骨骼肌無菌性炎癥，導(dǎo)致頸肩胸背部疼痛痛，軟組織痛及關(guān)節(jié)周圍痛等。 二.病因為風(fēng)寒、疲勞、外傷或睡眠位置不當(dāng)?shù)韧饨绮涣家蛩卮碳ぃ瑢?dǎo)致胸背部的肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊的急性或慢性的損傷、勞損，引起胸背肌筋膜纖維結(jié)締組織水腫、血管痙攣及肌纖維收縮，大量致痛物質(zhì)生成，同時刺激肌肉筋膜的痛覺感受器引起疼痛，形成粘連。急性期如果沒有得到及時和有效治療可轉(zhuǎn)為慢性病變。三.解剖人類的脊柱呈S形，腰部向前彎，形成脊柱前凸，背部向后彎，形成脊柱后凸，與其他動物的脊柱有很大的差異。美國密蘇里大學(xué)哥倫比亞分校的人類學(xué)家卡羅爾·沃德說：“脊柱原來是起拱頂作用的，一旦直立起來，它就不得不充當(dāng)承重的立柱了?！边@種S形的脊柱從耗能的角度看，既經(jīng)濟又有效，維系著人體平衡和雙足移動。但卻承受了過度的壓迫。椎骨在受到長期擠壓時，椎間盤就可能會突出，壓迫脊椎神經(jīng)，引起疼痛。背痛是人類最常見的身體不適之一，大多數(shù)人一生中總要忍受讓人渾身乏力的背痛。背肌勞損之癥，是腰背肌勞傷的組成部分，它與腰肌勞損，構(gòu)成人體軀干肌筋炎的總反應(yīng)。人體以脊椎為軸心，背、腰是人體軸心線中的較長段落，支撐著機體動態(tài)活動的全過程。背肌，聚居于人體軀干的后上部，其生理構(gòu)成位置特殊，上接頭頸，下連腰腿，無論軀體的動靜態(tài)活動，都離不開背部肌筋的參與，擔(dān)負著不同程度支撐力學(xué)負荷。因此，背部的肌筋炎是臨床上屬于常見多發(fā)性病癥。淺筋膜 胸背區(qū)的淺筋膜和項區(qū)的一樣分為淺層、深層。它富有皮脂腺和脂肪，有豐富的神經(jīng)、淺動靜脈及淺淋巴管等分布，其中神經(jīng)為第1～12胸神經(jīng)后支的分支，動脈來自肋間后動脈、肩胛背動脈和胸背動脈等的分支。深筋膜 分淺、深二層。淺層薄弱，覆蓋于斜方肌和背闊肌表面，深層為胸腰筋膜。胸腰筋膜覆蓋于腰背部豎脊肌表面，較厚而且堅韌；在胸背區(qū)較為薄弱，向上續(xù)項筋膜，內(nèi)側(cè)附于胸椎棘突和棘上韌帶，外側(cè)附于肋角，主要用于約束及保護深面的豎脊肌。在長期局部負荷過重的情況下可導(dǎo)致胸背筋膜、肌肉損傷、粘連或變性，致使神經(jīng)受到卡壓，在其間的感覺神經(jīng)受到炎癥環(huán)境中致炎物質(zhì)的刺激及炎性水腫組織的壓迫而導(dǎo)致疼痛，屬缺血性疼痛。中醫(yī)認為筋膜炎屬于慢性傷筋范圍，以局部經(jīng)絡(luò)阻滯、氣血運行不暢為主， 《靈樞本臟》曰： “血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強，關(guān)節(jié)清利矣。 ”四．臨床表現(xiàn)有明顯的誘因，包括局部或臨近部位的損傷或慢性勞損病史,女性發(fā)病多于男性。主要表現(xiàn)為胸背部慢性持續(xù)性酸脹痛或鈍痛，疼痛呈緊束感或重物壓迫感。麻木感，疼痛晨起加重，活動后減輕，過度活動又加重?？梢蚓植渴軟龌蛉砥凇⑻鞖庾兝涞日T發(fā)疼痛或加重疼痛，遇熱可減輕。重者可睡眠中痛醒，有時出現(xiàn)彈響。疼痛有時和情緒緊張有關(guān)。有時有感覺過敏、感覺減退、感覺過度等癥狀。五．體格檢查通過體格檢查進行診斷，包括骨骼肌生物力學(xué)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和激痛點檢查等。其中通過觸診確定激痛點十分重要且診斷準(zhǔn)確性較高。1. 激痛點: 最先于1942年由Travell提出,為受累肌肉上的一點或多點過度應(yīng)激點，多位于運動神經(jīng)終板區(qū)，對其進行觸診時疼痛最劇烈且可引發(fā)牽涉痛，分為活躍性激痛點 (Active Trigger Point)和隱性激痛點 (Latent Trigger Point)，其中活躍性激痛點可出現(xiàn)自發(fā)性疼痛，隱性激痛點則在受壓下才會引起疼痛?；钴S性激痛點,特別是肌肉中的痛性結(jié)節(jié)，可引起局部疼痛并放散至其他部位,一般不按神經(jīng)節(jié)段分布。激痛點局部有不同程度的肌緊張或軟組織異常改變，以結(jié)節(jié)及條索包塊多見。胸背肌包括表層的胸背筋膜，以下分別為斜方肌、大菱形肌和小菱形肌，這些肌肉都與肩胛帶的岡上肌、岡下肌、小圓肌一樣以肩胛骨為附著點，常見背肌勞損好發(fā)生于下列次序：①斜方肌下胸部的斜行肌纖維（即十二胸椎棘突至肩胛間的纖維），以左側(cè)的病變尤為常見。②左肩胛內(nèi)緣附近的胸髂肋肌及肌筋膜。③大小菱形肌。④胸段棘肌及胸最長肌。背肌肌病灶：與所產(chǎn)生病變部位的原組織結(jié)構(gòu)密切聯(lián)系，可形成顆粒型、索樣、塊狀等多形態(tài)化表現(xiàn)。病灶的觸診特點：①查體觸及病灶時的異常感與病者產(chǎn)生同步知覺。②病情的敏感期、麻痹期在同一病人身上產(chǎn)生不同反應(yīng)，麻痹期，病人反應(yīng)遲鈍；敏感期．患者特別敏感。麻痹期經(jīng)治療后，多趨向提高敏感度，可視為病情好轉(zhuǎn)征象。2. 伴有或不伴有脊柱側(cè)彎，相應(yīng)的肌肉痙攣、疼痛、活動受限?？捎|及局部皮膚和皮下組織增厚，可捫及條索、痛性結(jié)節(jié)和激痛點。用0.5%利多卡因痛點注射則疼痛消失。六.輔助檢查至今沒有充分證據(jù)表明常規(guī)實驗室和影像學(xué)檢查可證實肌緊張帶或激痛點的客觀存在。仍有一些輔助檢查可能有應(yīng)用前景。1針刺肌電圖：將針與肌電圖儀器相連并緩慢刺入治療區(qū)域，觀察到運動單元活動電位（motor unit action potentials，MUAPs）時即表明針位于激痛點附近，其形態(tài)與肌束震顫相似。2磁共振彈性成像：筋膜痛患者緊張帶的硬度 (9.0緊張帶的硬度態(tài)與肌較周圍肌肉組織約高50%3多普勒彈性超聲成像：隨著超聲診斷技術(shù)的發(fā)展，在本病的診斷方面會取得較好的進展.4紅外熱像圖：一般炎癥或急性軟組織損傷，往往局部溫度升高，而長期慢性勞損時，往往局部溫度降低。胸背部肌筋膜炎患者患側(cè)與健側(cè)的溫差明顯高于正常人，但診斷價值有限。尚未在臨床應(yīng)用的建議刪除。七. 診斷1．激痛點診斷：可觸及骨骼肌壓痛緊張帶；緊張帶上有高度敏感點；彈撥緊張帶可引起局部抽搐反應(yīng)；按壓激痛點可使癥狀再現(xiàn)；存在自發(fā)性牽涉痛或經(jīng)常引發(fā)牽涉痛。2.診斷性治療：在激痛點注射小劑量局部麻醉藥使疼痛消失。3激痛點特征1)肌腱的附著點或肌腹上有固定疼痛區(qū)和壓痛點，扳機點注射小劑量局麻藥疼痛消失。按壓痛點可引發(fā)區(qū)域性的不按神經(jīng)根感覺分布的分散痛。2)氣溫降低或疲勞時，疼痛加重。3)增加肌肉血流的藥物、理療或者鍛煉可使疼痛減輕。4)排除心肺疾病及局部占位性或破壞性病變。5)影像學(xué)X線與血清學(xué)檢查無異常。通過患者的癥狀、體征、影像學(xué)檢查和扳機點阻滯可明確診斷。八. 鑒別診斷胸背部疼痛病因較多，應(yīng)注意鑒別。1.脊柱結(jié)核：：雖然比較少見，但是臨床上早期有可能常誤診為胸背部肌筋膜炎，應(yīng)特別注意，其。脊柱結(jié)核的疼痛特點為為持續(xù)性、進行性加重，無緩解期，疼痛的位置較深，位于脊柱區(qū)域，有叩擊痛。肌強直使局部脊柱屈伸活動受限，晚期可出現(xiàn)椎間隙破壞、骨破壞、病理性骨折，伴有椎旁膿腫等。2.胸椎小關(guān)節(jié)紊亂：該病常伴有背部：有時可誘發(fā)肌筋膜炎，主要表現(xiàn)為勞動后加重，壓痛點較深，局部肌肉無條索狀，淺層的痛點注射局麻藥物多不能緩解，與氣溫變化無關(guān)，胸椎CT可觀察胸椎小關(guān)節(jié)的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，以及骨質(zhì)增生情況。臨床上有時難以區(qū)分。胸椎CT可了解胸椎小關(guān)節(jié)的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，以及骨質(zhì)增生情況。胸椎小關(guān)節(jié)紊亂伴隨勞動后加重，與氣溫變化無關(guān)，壓痛點較深，局部肌肉無條索狀，淺層的痛點注射局麻藥物多不能緩解。3.脊柱的原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤：腫瘤性可引起胸背部疼痛多表現(xiàn)持續(xù)性夜間痛，，因此患者就診時需詳細詢問病史，胸椎MRI檢查可幫助鑒別診斷。此外需與胸膜炎、肺部疾病等予以鑒別。九．治療： 治療原則：減輕疼痛, 緩解骨骼肌的持續(xù)收縮和改善周圍的血液循環(huán)。分為藥物治療和非藥物治療。1藥物治療包括口服非甾體類抗炎藥、肌松鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥及鎮(zhèn)靜催眠藥等藥物和激痛點注射局部麻醉藥、鹽水，肉毒桿菌神經(jīng)毒素A（Botulinum neurotoxin A ，BTXA）等。替扎尼定作為中樞α2腎上腺素受體激動劑, 一方面在腦干和脊髓水平抑制腎上腺素, 解除肌肉痙攣, 改善血流循環(huán), 打破疼痛環(huán)路; 另一方面抑制脊髓后角傷害性刺激的傳導(dǎo), 產(chǎn)生α2受體激動劑特有的抗傷害感受作用, 有效鎮(zhèn)痛，對睡眠亦有調(diào)節(jié)作用，可改善疼痛引發(fā)的失眠。2非藥物治療包括針法治療。射頻松解治療是我們常用的方法，微創(chuàng)松解肌筋膜的局部粘連是治療本病的基本技術(shù)，50年代曾盛行手術(shù)分離肌筋膜治療，效果雖好但創(chuàng)傷較大，現(xiàn)基本上被微創(chuàng)技術(shù)替代。東方醫(yī)院疼痛科通常采用射頻肌肉松解術(shù)。3局部神經(jīng)阻滯：在病變早期于疼痛部位局部注射0.5%-1%利多卡因和1ml復(fù)方倍他米松混合液，可緩解急性疼痛。十．康復(fù)和預(yù)后現(xiàn)代人的生活節(jié)奏越來越快，工作壓力也越來越大，許多人長時間維持同一姿勢工作，該病有年輕化趨勢。臨床上現(xiàn)已有多種治療方法且療效確切，其中急性期治療較慢性期更易見效，因此應(yīng)盡量在急性期進行早期治療，避免發(fā)展為慢性疼痛。初步治療獲得好轉(zhuǎn)后，更重要的是改善生活方式、工作習(xí)慣，改變坐姿，保證適當(dāng)和適量的運動，避免焦慮、憂郁等負面情緒，才可有效預(yù)防MPS的再次發(fā)作。1、防止潮濕，寒冷受涼。2、急性扭傷應(yīng)積極治療，安心休息，防止轉(zhuǎn)成慢性。 3、體育運動或劇烈活動時，要做好準(zhǔn)備活動。 4、糾正不良的工作姿勢，如彎腰過久，或伏案過低等等。 5、不要久站久坐長時間保持一個固定的姿勢。6、防止過勞，在各項工作或勞動中注意有勞有逸。7、注意飲食，控制體重。 8、注意勞動習(xí)慣和勞作姿勢。9、不要睡太軟的床鋪。參考文獻1. TravellJG,SimonsDG.Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Baltimore,Lippincott Williams & Wilkins.1983.2. 趙俊，李樹人，宋文閣.疼痛診斷治療學(xué).河南醫(yī)科大學(xué)出版社，2009:38-593. Cheatham SW, Kolber MJ, Mokha GM, et al. Concurrent validation of a pressure pain threshold scale for individuals with myofascial pain syndrome and fibromyalgia.J Man ManipTher. 2018 Feb;26(1):25-35.4. Mayoral Del Moral O, Torres Lacomba M, Russell IJ, et al. Validity and Reliability of Clinical Examination in the Diagnosis of Myofascial Pain Syndrome and Myofascial Trigger Points in Upper Quarter Muscles. Pain Med. 2017 Dec 15.5.王祥瑞等主譯：下肢肌筋膜疼痛和機能障礙觸發(fā)點手冊。世界圖書出版，2014：55-576劉彥青，崔健君.實用疼痛學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2013,8（1）：571-5727趙俊，李樹人，宋文閣.疼痛診斷治療學(xué).河南醫(yī)科大學(xué)出版社，2009:38-598李繼華.紅外熱像技術(shù)臨床應(yīng)用圖析.人民衛(wèi)生出版社，2009:20-339.Cheatham SW, Kolber MJ, Mokha GM, et al. Concurrent validation of a pressure pain threshold scale for individuals with myofascial pain syndrome and fibromyalgia.J Man ManipTher. 2018 Feb;26(1):25-35.2012年04月14日71093
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朱彤副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 疼痛科 劉某，36歲，體力勞動者，背部疼痛有十多年了。十年前勞累后在水泥地上休息了一夜，以后就出現(xiàn)了一側(cè)的背痛，感覺后背的肌肉酸酸脹脹的痛，還有僵硬感，早上起床前最重，不能賴床，需起床活動才能緩解。后來，疼痛發(fā)展到背部兩側(cè)都有酸脹感，干活的時候就有酸痛，干活時間越長疼痛越重，休息后可稍微緩解，即使是不干活時，也總是感覺后背酸脹僵硬，腰背部扭轉(zhuǎn)時感覺有肌肉牽拉感，不能旋轉(zhuǎn)到位。當(dāng)持久彎腰或負重后疼痛增加晚間睡眠時可因疼痛而醒，受寒、潮濕及天氣變化時疼痛加重。到醫(yī)院一看，醫(yī)生診斷是“肌筋膜疼痛綜合征”，醫(yī)生解釋說，此病也稱肌筋膜炎，是肌肉與筋膜之間的無菌炎癥。多發(fā)于青壯年，因負重情況下突然扭轉(zhuǎn)腰背部，發(fā)生牽拉應(yīng)力而導(dǎo)致?lián)p傷，或長期習(xí)慣性不良姿勢和長時間腰背肌負荷工作導(dǎo)致慢性損傷。此外，受寒、血管炎癥等均可導(dǎo)致肌筋膜的炎癥發(fā)生。體檢發(fā)現(xiàn)，脊柱兩側(cè)和肩胛骨面全都是壓痛點。早期的治療以口服止痛藥物，局部膏藥外貼，理療等，但如疾病早期沒有及時治療或早期治療效果不好，遷延未愈發(fā)展到中晚期，有大面積的疼痛，需行經(jīng)皮骨骼肌附著點松解術(shù)，即將特制的銀質(zhì)針刺到骨骼與肌肉筋膜的附著點，也就是疼痛發(fā)作的部位，應(yīng)用特殊的機器使針尖加熱，消除骨骼與肌肉筋膜附著點的無菌炎癥，達到治療的目的。經(jīng)過醫(yī)生胸椎旁肩胛骨骨骼肌附著點松解術(shù)后，小劉的背痛康復(fù)了，干活時的疼痛再也沒出現(xiàn)過，但醫(yī)生還是建議他要注意休息，不能過度勞累，尤其不能受涼。只要注意勞逸結(jié)合，不過度貪涼，肌筋膜疼痛綜合征是可以治愈的。2012年03月02日16907
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