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2019年02月11日
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程政主治醫(yī)師 蘇州工業(yè)園區(qū)星湖醫(yī)院 疼痛科 什么是足底筋膜炎?足底筋膜炎是一種足底的疼痛性慢性無菌性炎癥，疼痛位置常位于足底足跟處。醫(yī)學(xué)上又稱為跖筋膜炎，是一種比較常見的足痛癥。俗稱“跟痛癥”。它是怎么引起的呢？長期穿著高跟鞋，在我們的足底有一層類似肌腱的組織，醫(yī)學(xué)上稱這層組織為足底筋膜。如果經(jīng)常穿著高跟鞋，包括長筒靴，腳后跟長期被抬高，容易導(dǎo)致足底筋膜發(fā)生攣縮，久之會(huì)使之發(fā)生慢性炎癥，當(dāng)活動(dòng)時(shí)，就有可能牽拉到這層攣縮的筋膜，而產(chǎn)生疼痛。尤其在早晨起床時(shí)，光腳踩地行走時(shí)常會(huì)發(fā)生這種痛性牽拉。體重增加，或者過度負(fù)重，也很可能患上足底筋膜炎。正常情況下，在足跟骨以及足底筋膜的下方有一層脂肪組織，稱為脂肪墊，它會(huì)保護(hù)跟骨和筋膜。體重增加或者負(fù)重過度時(shí)，特別是路走多了或者穿著后跟較淺又不堅(jiān)固的鞋子長時(shí)間站立，會(huì)增加對(duì)這層組織的壓力，久之而使其遭受破壞，引起足底筋膜炎癥。走路及爬樓梯的次數(shù)增加，需要長時(shí)間站立者以及喜歡跑步鍛煉的人也容易患足底筋膜炎。常在改變運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量時(shí)，如增加跑步距離和頻率時(shí)發(fā)生。如果經(jīng)常在高低不平的路面跑步，也容易引起足底筋膜炎。另外，當(dāng)你的運(yùn)動(dòng)鞋磨損嚴(yán)重，特別是后跟底，無法為你的足跟提供足夠的保護(hù)也可能罹患此病。足部畸形或足病患者，發(fā)生足底筋膜炎的風(fēng)險(xiǎn)高于常人。先天性足弓異常，比如扁平足或者低弓足者，足弓塌陷，足底筋膜容易受壓，較正常足弓更容易患上足底筋膜炎。足底筋膜炎有哪些癥狀？足底筋膜炎最主要的癥狀：行走時(shí)足跟底疼痛；足底有明顯壓痛點(diǎn)。嚴(yán)重患者站立甚至休息時(shí)也會(huì)有疼痛感。典型的疼痛常發(fā)生在清晨剛起床后下地行走時(shí)。疼痛有時(shí)較為劇烈，主要是因?yàn)楫?dāng)你睡覺時(shí)，自然放松雙腳，使足底筋膜變短并且松弛；而醒來后即刻行走，會(huì)使足底筋膜受到明顯牽拉引起疼痛。睡著時(shí)，一般不會(huì)感到足底不適。而醒來后，通常多行走幾步，活動(dòng)開后疼痛會(huì)有所好轉(zhuǎn)。但有時(shí)，當(dāng)你坐下來不動(dòng)，休息一段時(shí)間再行走，又會(huì)產(chǎn)生。在足底近足跟處，您通?？梢园磯旱矫黠@痛點(diǎn)。有時(shí)壓痛較劇烈，且持續(xù)存在。如何診斷是否患了足底筋膜炎？要明確診斷是否患了足底筋膜炎，還是建議來我門診就診。我會(huì)根據(jù)你的腳底板是否有觸痛；觸痛的位置；以及伸展你的患足時(shí)是否有牽拉痛來判斷。必要時(shí)，進(jìn)行足跟部X線檢查，排除是否存在跟骨骨刺。MRI檢查有助于發(fā)現(xiàn)是否存在筋膜等軟組織水腫?；剂俗愕捉钅ぱ孜以撛趺崔k呢？使你的患足得到充分休息。發(fā)作嚴(yán)重時(shí)，需要盡可能地減少足部活動(dòng)，包括走路、爬樓等。醫(yī)生會(huì)建議你口服消炎藥物，諸如阿斯匹林、布洛芬等。這些藥服可幫助減輕疼痛和炎癥。65歲以上患者，沒有醫(yī)生建議下，服用此類非甾體消炎藥物一般不過7天。足底放在冰袋上休息放松每天幾次，每次幾分鐘，會(huì)有一定幫助。增加足底墊軟?？梢栽诠ぷ骰顒?dòng)時(shí)，盡量穿著運(yùn)動(dòng)鞋。同時(shí)可以使用足跟墊保護(hù)足跟。足跟墊使用時(shí)需要注意：雙腳同時(shí)穿戴，保證左右受力均勻。對(duì)于體重過重的成人及老年人非常有幫忙。對(duì)于足部異常的患者，容易患病，治療后也特別容易復(fù)發(fā)。建議在積極康復(fù)治療同時(shí)，增加使用足部矯形鞋墊或矯形鞋，保護(hù)好足弓，預(yù)防復(fù)發(fā)。好的足底支具通常需要根據(jù)足底應(yīng)力分析來個(gè)性化定制。這種矯形鞋墊對(duì)于扁平足或低弓足患者特別有幫助。對(duì)于晨起疼痛明顯患者，睡覺時(shí)，建議配戴踝背伸支具固定患足?？梢允剐⊥燃∪夂妥愕捉钅ぽp度伸展，不讓足底過度松弛，造成足底筋膜攣縮，以減輕晨起疼痛癥狀。安照以上介紹的方法如果疼痛還沒有緩解，建議你去醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)的物理治療。個(gè)體化的物理治療幫助你充分伸展足底筋膜，加強(qiáng)小腿肌肉力量，使踝關(guān)節(jié)和足跟獲得穩(wěn)定。使用粘膠支持帶或者肌內(nèi)貼，固定和保護(hù)足底，緩解足部及小腿肌肉及筋膜張力，也是目前比較流行的一種治療方法。貼扎方法可以咨詢運(yùn)動(dòng)?？漆t(yī)生。我個(gè)人不建議局部注射激素，局封治療。局封止痛效果較為顯著，但是不能根本解決病癥，也容易復(fù)發(fā)。除非需要運(yùn)動(dòng)或者比賽，可以考慮臨時(shí)使用。沖擊波治療：對(duì)于超過3個(gè)月的慢性足底筋膜炎，我推薦采用體外低能量沖擊波治療，它是一種無創(chuàng)安全的治療方法。利用體外沖擊波作用于局部產(chǎn)生空化效應(yīng)，破壞炎癥組織，促使新生血管和纖維修復(fù)，達(dá)到治療目的，效果顯著。國內(nèi)在專業(yè)的運(yùn)動(dòng)隊(duì)，國家級(jí)運(yùn)動(dòng)中心應(yīng)用較多。除個(gè)別頑固性疼痛外，一般不需要采用外科手術(shù)治療。要多久才會(huì)好？什么時(shí)候我才能恢復(fù)正常的生活和運(yùn)動(dòng)？你可能會(huì)發(fā)現(xiàn)疼痛有時(shí)候嚴(yán)重，有時(shí)候又有好轉(zhuǎn)。當(dāng)你意識(shí)到問題，并且早期及時(shí)進(jìn)行治療，癥狀通常在幾周內(nèi)就會(huì)好轉(zhuǎn)。然而，病程如果已經(jīng)有較長一段時(shí)間了，可能需要花幾個(gè)月的時(shí)間治療，才能好轉(zhuǎn)。每個(gè)人恢復(fù)創(chuàng)傷的幾率不同?；謴?fù)正常生活和運(yùn)動(dòng)需要具體根據(jù)損傷的實(shí)際恢復(fù)情況而定，而不是按照發(fā)生了多少天或者多少周為標(biāo)準(zhǔn)。通常來說，治療開始前，癥狀出現(xiàn)得越久，需要恢復(fù)的時(shí)間越長?？祻?fù)訓(xùn)練，可以幫忙你盡快安全地恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)。但是切記，欲速則不達(dá)。接收沖擊波治療的患者，通常在一個(gè)療程5周的治療后，建議休息3－4周后再恢復(fù)正常活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)。你可以根據(jù)以下所列舉的來判斷是否可以恢復(fù)正常生活和運(yùn)動(dòng)：患腳活動(dòng)度是否與正常腳一致；患腳的力量是否與正常腳一樣；正常步態(tài)行走不感到疼痛，沒有跛腳。怎么樣來預(yù)防足底筋膜炎？預(yù)防足底筋膜炎最佳的方法是穿著舒適和適合你腳形的鞋，避免穿高跟鞋或其它不符合生物力學(xué)的鞋子。尤其是你的工作和運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)需要長時(shí)間行走或者站立。如果舊鞋磨損較嚴(yán)重時(shí)，無法給予你的腳有效的支持和保護(hù)，需要及時(shí)更換新鞋。對(duì)于足病患者，矯形鞋墊可以幫助恢復(fù)正常的足底受力，有效預(yù)防復(fù)發(fā)。你需要注意：避免足跟做反復(fù)輾踩的動(dòng)作；避免長時(shí)間在不平路面上行走；保持正常體重；定期地做足部及腿部的伸展訓(xùn)練；運(yùn)動(dòng)和久站后，適當(dāng)足底按摩和放松。轉(zhuǎn)載自運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)戈大夫(sportsmedicine)，文章僅供交流學(xué)習(xí)用如您覺得本文對(duì)您的親友有幫助，請(qǐng)分享出去，如有不足請(qǐng)留言，以便筆者改進(jìn)，謝謝！2018年11月26日5421
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王傳舜副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 線上診療科 腳跟痛是在中老年人群中十分常見的病癥，在足踝外科門診，大約每四個(gè)患者中就有一個(gè)是因?yàn)樽愀弁磥砭驮\的。而其中又會(huì)有很大部分會(huì)問我：“王醫(yī)生，我的腳跟痛是不是長骨刺的關(guān)系啊？”這樣的“信念”可能來自于周圍的親友，可能來自于媒體，也可能來自于其他的一些醫(yī)生，深深植根于患者的頭腦中，并且讓他們有這樣的一種感覺——“只要骨刺不去除，我的病痛就不會(huì)好”。每次，我都要花不少時(shí)間向患者解釋，其實(shí)骨刺常常是背黑鍋了。國際上有不少學(xué)者針對(duì)跟骨骨刺與足跟痛展開了大規(guī)模的研究，最終證明跟骨骨刺存在與否和腳跟部位的疼痛并沒有確切的相關(guān)性，也就是說，腳跟痛不能都怪罪于骨刺。引起腳跟痛的原因有很多，包括足底筋膜炎、足跟脂肪墊萎縮、跟骨應(yīng)力性骨折、足底筋膜撕裂、跟腱炎、神經(jīng)源性疼痛、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、其他自身免疫性脊柱關(guān)節(jié)病等，其中最常見的就是足底筋膜炎（Plantar Fasciitis）。足底筋膜是位于足底的一組帶狀的纖維結(jié)構(gòu)，起自跟骨結(jié)節(jié)的內(nèi)下側(cè)部分，向遠(yuǎn)端扇形發(fā)散并止于五個(gè)腳趾的近節(jié)趾骨基底部，在生理狀態(tài)下，是維持人體足弓的重要結(jié)構(gòu)。年齡增長引起的筋膜彈性下降、肥胖、過度運(yùn)動(dòng)、穿不合腳的鞋子走路、工作關(guān)系長時(shí)間站立、跟腱攣縮等原因，都會(huì)造成足底筋膜張力過大，應(yīng)力集中于腳跟處的足底筋膜止點(diǎn)，產(chǎn)生局部損傷和炎癥，最終導(dǎo)致足跟疼痛的癥狀出現(xiàn)。有相當(dāng)一部分患者會(huì)感覺到在清晨起床邁步時(shí)疼痛最明顯，活動(dòng)之后癥狀會(huì)略有改善，這是因?yàn)樵谒X時(shí)足部放松下垂，足底筋膜與小腿三頭?。ǜ欤┌l(fā)生攣縮，邁步行走的時(shí)候產(chǎn)生較大應(yīng)力的結(jié)果，活動(dòng)一會(huì)兒之后以上結(jié)構(gòu)獲得了一定程度的拉伸，從而疼痛獲得緩解。保守治療對(duì)于絕大部分確診足底筋膜炎的患者，可以采取非手術(shù)療法治療，隨訪研究證明，通過6至10個(gè)月的規(guī)范非手術(shù)治療，90%以上的病患可以獲得滿意的療效。拉伸練習(xí)是非手術(shù)治療的關(guān)鍵部分，其中包括針對(duì)足底筋膜的拉伸動(dòng)作與針對(duì)跟腱（小腿三頭肌）的拉伸，通常建議每天練習(xí)至少三次，尤其是早晨起床時(shí)以及久坐之后。在進(jìn)行拉伸練習(xí)的基礎(chǔ)上，還可以應(yīng)用一些輔助的治療，包括服用消炎鎮(zhèn)痛類藥物、使用硅膠足跟墊、佩戴矯形鞋墊、夜間背伸支具等。至于激素封閉治療，研究證明長期效果并不顯著，并且有造成足底筋膜變性斷裂以及足跟脂肪墊萎縮的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦采用。手術(shù)治療如果規(guī)范進(jìn)行保守治療后6~9個(gè)月仍然效果不佳，就可以考慮手術(shù)治療，方法包括足底筋膜松解與腓腸肌筋膜松解等?？偨Y(jié)腳跟痛很常見，其發(fā)病與跟骨骨刺沒有必然聯(lián)系，絕大部分是因?yàn)樽愕捉钅ぱ?，通常可以采取拉伸練?xí)與一些輔助手段治療，保守治療無效的可以考慮手術(shù)。掃一掃 關(guān)注我的個(gè)人公眾號(hào)參考文獻(xiàn)：1.Mann's Foot and Ankle Surgery, 9th Edition, 2013.2.Shmokler RL, Bravo AA, Lynch FR, et al: A new use of instru-mentation in fluoroscopycontrolled heel spur surgery, J Am Podiatr Med Assoc 78:194–197, 1988.3.Williams PL, Smibert JG, Cox R, et al: Imaging study of the painful heel syndrome, FootAnkle 7:345–349, 1987.4.Ahmad J, Karim A, Daniel JN. et al:Relationship and Classification of Plantar Heel Spurs in Patients With Plantar Fasciitis,Foot Ankle Int: 37(9):994-1000, 2016.5.DiGiovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, et al: Tissue-specific plantar fascia stretchingexercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. A prospective, randomized study, J Bone Joint Surg Am85:1270–1277, 2003.（圖片轉(zhuǎn)載自網(wǎng)絡(luò)）本文系王傳舜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年08月06日18277
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 足底筋膜是一條結(jié)締組織，沿著足部的底下，從腳跟連到腳指。此筋膜有助維持足弓的完整性并具有吸震的功能。足底筋膜炎應(yīng)叫跖腱膜炎。跖腱膜是足底筋膜的淺層部分，和手掌腱膜相似，起自跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)，向前分為5束，分別止于跖趾關(guān)節(jié)底側(cè)皮膚、趾屈肌腱鞘。跖筋膜分為中間束、外側(cè)束和內(nèi)側(cè)束，中間束最厚，具有保護(hù)足底組織和維持足弓的重要功能。跖腱膜有保護(hù)足底組織、提供足底某些內(nèi)在肌的附著點(diǎn)和協(xié)助維持足弓等作用。足底筋膜炎，是足底筋膜與骨止點(diǎn)退變、反復(fù)微損傷所致的無菌性炎癥稱跖筋膜炎，該病好發(fā)于40～70歲的中老年人，男女無明顯差異。該病多見于運(yùn)動(dòng)方法不正確、運(yùn)動(dòng)量過大、在過硬的地面上跑步、穿不合適的鞋長時(shí)間行走、登山、徒步旅行等活動(dòng)密切相關(guān)，尤其是肥胖、長時(shí)間負(fù)重站立、扁平足、有骨刺者等容易發(fā)生足底筋膜炎。癥狀：足底筋膜炎表現(xiàn)為靠近足跟或足底中央部有疼痛，向內(nèi)前側(cè)擴(kuò)散痛。赤腳步行、上樓、在早晨下床或負(fù)重行走時(shí)出現(xiàn)疼痛加重，步行數(shù)步后疼痛可減輕，休息可緩解。表現(xiàn)為灼痛、刺痛、抽動(dòng)痛或刀割樣疼痛。頑固疼痛者可長達(dá)幾個(gè)月甚至幾年。跖腱膜炎最常見的癥狀是腳跟底側(cè)疼痛與不適。早晨開始走步時(shí)疼痛感比較劇烈，稍做活動(dòng)后疼痛可部分緩解。但長時(shí)間活動(dòng)后疼痛又會(huì)加重，嚴(yán)重者甚至站立休息時(shí)也會(huì)感到疼痛。足跟底部前內(nèi)側(cè)有明顯壓痛，是近端跖腱膜炎的表現(xiàn)，也有患者在足底前部或中部有壓痛，這是遠(yuǎn)端或中部跖腱膜炎的表現(xiàn)。被動(dòng)向背側(cè)牽拉腳趾或用腳尖站立會(huì)誘發(fā)疼痛。B超和核磁共振可發(fā)現(xiàn)跖腱膜增厚、水腫，有助于診斷。治療原則保守治療：1、藥物治療:口服肌松藥如替扎尼定片2mg-4mg，2次/天、消炎鎮(zhèn)痛藥如雙氯芬酸鈉緩釋膠囊50mg,2次/天。2、中醫(yī)中藥療法：膏藥貼劑，熱湯外洗等方法，中藥有烏梅、川芎、鮮蒼洱葉、夏枯草、海桐皮、花椒、歸尾、透骨草、紅花、白芷等，可根據(jù)不同的藥物配伍用藥。3、物理治療：局部治療包括冰敷、熱療、按摩、超聲藥物透人治療等。4、牽伸和矯形裝置療法：牽伸分跟腱牽伸和足底筋膜牽伸。有畸形者用矯形靴或矯形墊治療3個(gè)月，疼痛將得到緩解。5、沖擊波治療：沖擊波的治療機(jī)制是破壞退變組織的感覺神經(jīng)纖維和誘導(dǎo)其新生血管形成，]達(dá)到治療目的，每周1次，共3-5次即可明顯緩解。足底保健1.足底按摩促進(jìn)慢性足底筋膜炎的康復(fù)。2.足底筋膜與屈肌牽拉運(yùn)動(dòng)促進(jìn)足底筋膜炎的康復(fù)。2018年07月03日13147
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曾令烽副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 骨科 什么是筋膜？筋膜，也稱為筋，是肌肉的堅(jiān)韌部分，附于骨節(jié)者為筋，包與肌腱外者為膜，是聯(lián)結(jié)關(guān)節(jié)、肌肉的一種組織。什么是筋膜炎？顧名思義肌就是筋膜發(fā)生了非特異性炎癥，引起局部疼痛，活動(dòng)受限的一種疾病。筋膜炎的表現(xiàn)？1.區(qū)域性疼痛，就是說一片區(qū)域的疼痛；2.疼痛區(qū)域觸及緊張或條索帶狀筋膜，就是老百姓常描述的“有一根筋很緊”；3.緊張或條索帶狀區(qū)域某一點(diǎn)有劇烈點(diǎn)狀壓痛，這種情況常被描述為“有一個(gè)點(diǎn)特別痛”；4.有“扳機(jī)點(diǎn)”，就是說，觸及某個(gè)激痛點(diǎn)時(shí)可引發(fā)牽涉痛或局部麻木感，這就是老百姓常說的“摸到某個(gè)點(diǎn)牽扯到一大片都痛”；5.疼痛區(qū)域肌肉緊繃感，自我感覺局部“酸痛”、“僵痛”，或者描述為“局部肌肉板結(jié)、僵硬”。筋膜炎的發(fā)病原因？疲勞和受涼是最常見的發(fā)病原因，多見于長時(shí)間保持同一體位，引起局部肌肉勞損，導(dǎo)致局部抵抗力下降的人群，除此之外，免疫因素和血管炎癥也是可能的病因。西醫(yī)考慮為毛細(xì)血管及微循環(huán)不暢引起，中醫(yī)則認(rèn)為局部氣血不活，脈絡(luò)不通所致。筋膜炎的好發(fā)部位可發(fā)生于全身多個(gè)部位，以胸背部肩胛區(qū)域、腰部、髂骨后嵴、臀部外側(cè)最常見。有了肌筋膜炎該怎么辦？1.可口服消炎止痛藥物，活血化瘀藥物，解除肌肉痙攣藥物等；2.局部物理治療多效果良好，包括針灸、按摩、烤燈、拔罐、脈沖電刺激等等；3.疼痛劇烈或者物理治療效果欠佳的可小針刀治療或者局部封閉治療，效果常立竿見影；4.癥狀緩解后須注意良好的生活習(xí)慣，避免受涼，避免過勞，注意患部保暖和堅(jiān)持長期正確的功能鍛煉可預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。針對(duì)勞損引起的腰背部疼痛等疾病的早期干預(yù)，例如針灸、腰背部輕手法松解、或配合其他理療方法等，癥狀多數(shù)可以改善；具體可以到我們醫(yī)院?？崎T診看一下。曾醫(yī)生每周省中醫(yī)大德路總院?？崎T診，出診時(shí)間：周六下午門診（14:30至18:00，廣州市越秀區(qū)大德路111號(hào)，廣東省中醫(yī)院大德路總院，北區(qū)二樓骨科門診2號(hào)診室）http://bdsjw.cn/zhuanjiaguandian/zhangyunyisheng_5494263236.htmhttp://zenglingfeng.haodf.com2018年03月16日6705
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葉超群主任醫(yī)師 空軍特色醫(yī)學(xué)中心 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 每到春暖花開之時(shí)，在康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診，足跟痛的患者便多了起來，仔細(xì)詢問病史，發(fā)現(xiàn)他們都有一個(gè)共同的愛好：快走。快走是時(shí)下最流行的健身方法之一，不僅具有良好的改善心肺功能、增強(qiáng)血管調(diào)節(jié)機(jī)能、促進(jìn)機(jī)體免疫機(jī)能和內(nèi)分泌功能等諸多作用，而且方法簡(jiǎn)單、不受年齡、時(shí)間和場(chǎng)地的限制，因而備受各年齡人群青睞。但是，快走也可對(duì)身體造成損傷，足底筋膜炎便是其最常見的損傷之一。那么，足底筋膜炎是怎么回事呢？一、足底筋膜炎是足底筋膜的無菌性炎癥， 主要表現(xiàn)為晨起、久站、較長時(shí)間步行后足跟底疼痛足底筋膜顧名思義就是位于足底的筋膜，也被稱為“跖筋膜”，它起于跟骨止于五趾掌面、貫穿足底，具有一定的延展性；在負(fù)重、步行等活動(dòng)中起著吸收應(yīng)力、減輕震蕩、維持足弓等作用。當(dāng)長期、反復(fù)遭受各種不良刺激，如久站、長時(shí)間步行、爬山等活動(dòng)時(shí)，足底筋膜會(huì)發(fā)生充血、水腫、機(jī)化，進(jìn)而形成無菌性炎癥，即“足底筋膜炎”。足底筋膜炎最常發(fā)生在足跟底部；早期表現(xiàn)為足跟底部疼痛，后期可出現(xiàn)全足底疼痛；疼痛在早晨下床時(shí)最為明顯，行走一段時(shí)間后可緩解，但較長時(shí)間行走后，疼痛又會(huì)再現(xiàn)；行走過度時(shí)疼痛程度加重，嚴(yán)重者甚至休息時(shí)也感疼痛。醫(yī)生檢查時(shí)可在足跟內(nèi)側(cè)觸到明確的壓痛點(diǎn)，往上牽拉患者腳趾，或請(qǐng)患者用腳尖站立時(shí)，會(huì)引發(fā)足跟乃至全足底疼痛。一般根據(jù)久站、長時(shí)間步行等運(yùn)動(dòng)史和上述表現(xiàn)即可判斷足底筋膜炎。二、足底筋膜炎常見于年齡大、體型偏胖、扁平足、高弓足者，常由久站、長時(shí)間步行、跑步、登山等活動(dòng)所誘發(fā)退變、承受過大應(yīng)力和壓力是足底筋膜炎的主要誘因。隨著年齡的增長，足底筋膜逐步發(fā)生退變，使其減震作用減弱；體型肥胖者、扁平足、高弓足、足底肌力量弱者則使足底筋膜承擔(dān)壓力過大；久站、長時(shí)間步行者、登山等活動(dòng)使足底筋膜反復(fù)遭受過度應(yīng)力和壓力，這些因素均可導(dǎo)致足底筋膜炎的發(fā)生，尤其是存在上述兩種或以上因素時(shí)，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更高。另外，骨盆異常旋轉(zhuǎn)、腓腸肌（小腿后方的主要肌肉）、腘繩?。ù笸群蠓降闹饕∪猓┚o張， 也因?qū)е伦愕捉钅ぞo張而引起足底筋膜炎。三、足底筋膜炎重在預(yù)防保持正常的體重，進(jìn)行科學(xué)的快走、爬山等健身活動(dòng)，加強(qiáng)足部保健等措施是預(yù)防足底筋膜炎的重要措施。1.進(jìn)行科學(xué)的快走、爬山等活動(dòng) 對(duì)于快走、爬山等活動(dòng)愛好者，首先應(yīng)選擇一雙專業(yè)的徒步鞋；一般情況下，鞋應(yīng)滿足下列條件：足跟高度在3-5cm，足后幫質(zhì)硬，足底稍厚足弓具有支撐，第一跖趾關(guān)節(jié)處可彎曲（足底其他部位不可彎曲），穿上鞋后最長足趾距離鞋幫應(yīng)有1cm長的間隙。對(duì)于扁平足、高弓足、既往存在足底筋膜炎病史的人群，需要制作專業(yè)鞋墊?？熳咔皯?yīng)進(jìn)行充分的準(zhǔn)備活動(dòng)；快走時(shí)注意保持正確的姿勢(shì)（脊柱中立，腰腹收緊，雙臂前后擺起）步行速度和時(shí)間適度（120-140步/分，持續(xù)40-60分鐘，快走時(shí)感覺稍累但仍可與同伴說話）；活動(dòng)結(jié)束后進(jìn)行放松練習(xí)，尤其是足底筋膜的放松，小腿肌肉的拉伸練習(xí)。2.積極治療扁平足、高弓足、踇外翻等足部疾病。3.平常加強(qiáng)足內(nèi)在肌的練習(xí)。四、一旦發(fā)生足底筋膜炎，需及時(shí)尋求專業(yè)醫(yī)生幫助，配合醫(yī)生盡早進(jìn)行綜合康復(fù)治療足底筋膜炎具有自愈性，但容易反復(fù)發(fā)作，尤其對(duì)于快走愛好者，如沒有得到及時(shí)治療，往往病程遷延。因此，一旦發(fā)生，應(yīng)盡早治療。治療措施包括1．減少活動(dòng)：疼痛劇烈時(shí)應(yīng)減少活動(dòng)、注意休息，嚴(yán)重者，夜間睡眠時(shí)可使用支具或夾板使足處于中立位。2.接受系統(tǒng)康復(fù)治療：醫(yī)師在對(duì)足底筋膜炎者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)后常會(huì)采取足跟部冰敷、毫米波、超短波、超聲波、深部肌肉刺激等物理治療以消炎止痛，松解粘連；采用手法治療以放松足底筋膜、腘繩肌、腓腸肌、比目魚?。豢诜?、外用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物；病程長病情頑固者還會(huì)進(jìn)行局部注射、沖擊波治療。3.除了上述治療，患者自己在醫(yī)師和康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)康復(fù)是防治足底筋膜炎必不可少的方法，具體包括：（1）肌筋膜松解練習(xí)：利用泡沫軸行大腿、小腿后方肌筋膜松解練習(xí)；利用高爾夫球進(jìn)行足底筋膜松解練習(xí)。（2）肌肉拉伸練習(xí)：每次維持15秒鐘，重復(fù)4次，每天可重復(fù)2-4次。1）足底肌肉拉伸：①坐位，屈膝，一手固定足跟，另一手握住前足掌及腳趾往上扳至足底筋膜明顯牽張感（圖2-49）。②坐位，膝伸直，拿一條寬帶子置于足掌前端，二手分別握住帶子兩端用力牽拉，直至足底筋膜有明顯牽張感。（2）跟腱拉伸練習(xí)：①弓箭步站立，患足在后，慢慢將重心前移使患側(cè)小腿與地面角度變小，保持足底不離地面。②面墻而立，雙手扶墻，健側(cè)下肢伸直置于后方，患側(cè)足掌貼于墻面，足跟盡量靠近墻面，重心前移，屈曲患側(cè)膝關(guān)節(jié)，直至感到跟腱拉緊。③患足前腳掌置于樓梯的底層臺(tái)階站立，慢慢降低后跟，直至感到跟腱拉緊。（3）足內(nèi)肌肌力練習(xí)：赤足在地面抓小積木、毛巾、踮腳尖步行等。醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)康復(fù)是防治足底筋膜炎的重要方法，但須持之以恒、循序漸進(jìn)；且因?yàn)樽愕捉钅ぱ撞〕踢w延，反復(fù)發(fā)作，需進(jìn)行綜合康復(fù)治療，才可取得較好療效。需注意的是，除了足底筋膜炎，跟骨高壓癥、脂肪墊變薄也是引起足跟底疼痛的原因，這兩種情況主要見于中老年人，主要表現(xiàn)為負(fù)重時(shí)足跟痛，但壓痛范圍廣泛，尤其是跟骨高壓，足跟底及內(nèi)外側(cè)均有壓痛，治療上基本同上，嚴(yán)重跟骨高壓癥經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)治療無效者需行手術(shù)治療。2017年04月26日11864
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 摘要肌筋膜疼痛綜合癥常發(fā)生于急性創(chuàng)傷未愈、長期固定姿勢(shì)工作或高勞動(dòng)強(qiáng)度的人群。近年來發(fā)病率明顯增加且有年輕化趨勢(shì)，為患者的正常工作、學(xué)習(xí)、生活帶來不良影響。多根據(jù)典型癥狀及對(duì)激痛點(diǎn)的觸診進(jìn)行診斷，病理機(jī)制亦基本明確，臨床上現(xiàn)有的治療方法包括傳統(tǒng)口服藥物、激痛點(diǎn)注射、干針治療、各類松解治療及物理療法等，均有一定療效，但最重要的是應(yīng)盡量在急性期進(jìn)行早期治療，避免其發(fā)展為慢性疼痛。初步治療獲得好轉(zhuǎn)后，改善生活方式、工作習(xí)慣，改變坐姿，保證適當(dāng)和適量的運(yùn)動(dòng)，避免負(fù)面情緒，才可有效預(yù)防其再次發(fā)作。肌筋膜疼痛綜合癥(myofascial pain syndrome,MPS)是一種較為復(fù)雜的臨床常見疾病,多發(fā)生于骨骼肌，導(dǎo)致頸肩背痛，軟組織痛及關(guān)節(jié)周圍痛等，其發(fā)病率隨年齡而增長，且近些年有年輕化趨勢(shì)，為患者的工作、學(xué)習(xí)及生活帶來不良影響。本文簡(jiǎn)要介紹MPS的臨床表現(xiàn)、診斷、致病因素和病理機(jī)制，并在上述基礎(chǔ)上簡(jiǎn)要討論其治療方法。1 MPS的臨床表現(xiàn)MPS患者[1]通常有急性軟組織創(chuàng)傷史、需長期固定姿勢(shì)工作或勞動(dòng)強(qiáng)度較大。常見的臨床癥狀包括：局部肌肉疼痛，酸脹、沉重、麻木感，疼痛呈持續(xù)性，晨起加重，活動(dòng)后減輕，過度活動(dòng)又加重?？梢蚋腥尽⑵?、潮濕等因素而加重，遇熱可減輕，有時(shí)出現(xiàn)彈響感。在疼痛區(qū)域內(nèi)存在壓痛最明顯點(diǎn)，壓迫其會(huì)引發(fā)相應(yīng)區(qū)域的牽涉痛，稱為激痛點(diǎn)。2 MPS的診斷2.1診斷依據(jù)Simon等于1999年提出MPS的診斷依據(jù)：1.可觸及骨骼肌壓痛緊張帶2.緊張帶上有高度敏感點(diǎn)3.彈撥緊張帶可引起局部抽搐反應(yīng)4.按壓激痛點(diǎn)可使癥狀再現(xiàn)5.存在自發(fā)性牽涉痛或經(jīng)常引發(fā)牽涉痛。2.2體格檢查MPS多通過體格檢查進(jìn)行診斷，包括骨骼肌生物力學(xué)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和激痛點(diǎn)檢查等。其中通過觸診確定激痛點(diǎn)十分重要且診斷準(zhǔn)確性較高[2]，激痛點(diǎn)最先于1942年由Travell提出,為受累肌肉上的一點(diǎn)或多點(diǎn)過度應(yīng)激點(diǎn)，多位于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板區(qū)，對(duì)其進(jìn)行觸診時(shí)疼痛最劇烈且可引發(fā)牽涉痛，分為活躍性激痛點(diǎn)(Active Trigger Point)和隱性激痛點(diǎn)(Latent Trigger Point)，其中活躍性激痛點(diǎn)可出現(xiàn)自發(fā)性疼痛，隱性激痛點(diǎn)則在受壓下才會(huì)引起疼痛。除激痛點(diǎn)外，其余的身體檢查均正常，沒有明顯關(guān)節(jié)腫脹或神經(jīng)功能缺失，但關(guān)節(jié)活動(dòng)度可能因?yàn)樘弁醇凹∪饪s短而減少，另外，疼痛也可能使肌力減弱。如今局部抽搐反應(yīng)已不再是診斷的必要條件[3].2.3輔助檢查至今沒有充分證據(jù)表明常規(guī)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查可證實(shí)肌緊張帶或激痛點(diǎn)的存在。但仍有一些輔助檢查表現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景。特殊的針刺肌電圖可以客觀得明確激痛點(diǎn)，將針與肌電圖儀器相連并緩慢刺入治療區(qū)域，觀察到運(yùn)動(dòng)單元活動(dòng)電位（motor unit action potentials，MUAPs）時(shí)即表明針位于激痛點(diǎn)附近[4]，其形態(tài)與肌束震顫相似，但更復(fù)雜[5]。有學(xué)者運(yùn)用磁共振彈性成像，發(fā)現(xiàn)筋膜痛患者緊張帶的硬度(9.0±0.9 KPa)較周圍肌肉組織約高50%[6]，多普勒彈性超聲成像亦有相似發(fā)現(xiàn)。3 MPS的致病因素3.1主要因素MPS主要是頸肩背等部位的軟組織遭受急性損傷未愈、長期慢性勞損或持續(xù)性負(fù)荷過重所造成的，慢性勞損的發(fā)生與持續(xù)性的姿勢(shì)不良、不正常的咬合習(xí)慣、缺乏運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)失衡等有關(guān)。肌肉、筋膜等在上述致病因素作用下產(chǎn)生不同程度的創(chuàng)傷性無菌炎性反應(yīng)，其中肌腱和筋膜附著處多為牽拉應(yīng)力的集中部位，更易受到損傷而產(chǎn)生疼痛。在初次損傷后，激痛點(diǎn)通常呈隱性，當(dāng)同一區(qū)域再次遭受損傷、壓迫或寒冷、潮濕等刺激時(shí)，即使刺激強(qiáng)度較小，仍易激活激痛點(diǎn)，導(dǎo)致嚴(yán)重疼痛。3.2次要因素除上述主要因素外，神經(jīng)根受壓導(dǎo)致脊髓節(jié)段敏化及甲狀腺素和雌二醇缺乏亦可引起MFP。另外，隨著年齡增長筋膜彈性逐漸下降，以及焦慮、交感興奮或睡眠剝奪導(dǎo)致的肌緊張和肌疲勞可使MPS更易發(fā)生。3.3中醫(yī)理論祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肌筋膜炎屬于“痹癥”范疇,《素問·痹論》:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也?！闭J(rèn)為內(nèi)因在于正氣不足,如勞傷氣血或素體虛弱,外因?yàn)椴⌒白饔脮r(shí)間過久、過強(qiáng),如久臥寒冷潮濕之地或涉水冒寒,以致風(fēng)寒濕邪乘虛侵犯人體,留滯于關(guān)節(jié)、肌肉之間,致使氣血閉阻不通、經(jīng)絡(luò)阻滯而成。不通則痛，因此治療宜以活血通絡(luò)、行氣止痛為主,佐以祛風(fēng)、散寒、除濕。4 MPS的病理機(jī)制MPS的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，與外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有關(guān)。4.1神經(jīng)肌肉結(jié)合功能異常論Hong等[7]提出神經(jīng)肌肉接合功能異常論，認(rèn)為在肌肉激痛點(diǎn)內(nèi)有許多“激痛小點(diǎn)”。每一激痛小點(diǎn)包括感覺成份（敏感小點(diǎn)）及運(yùn)動(dòng)成份（活動(dòng)小點(diǎn)）兩部分。這些小點(diǎn)如針尖般大小。敏感小點(diǎn)是敏感化的痛覺神經(jīng)末梢，經(jīng)針刺可引起疼痛、牽涉痛及局部肌肉抽搐反應(yīng)。此小點(diǎn)分布于全肌肉，但在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板區(qū)最多。而活動(dòng)小點(diǎn)產(chǎn)生自發(fā)性電位，可被肌電圖記錄。自發(fā)性電位一部分為持續(xù)性噪音樣低電位，介于10-50微伏特之間，而另一部份則為偶發(fā)的不規(guī)律峰值，介于100-600微伏特之間。這些小點(diǎn)是不正常終板，可釋放大量乙酰膽堿，同時(shí)伴隨高濃度鈣離子，均使肌肉收縮[8]。因?yàn)椴徽＝K板附近有神經(jīng)血管束，包含有交感神經(jīng)纖維，激痛點(diǎn)產(chǎn)生的痛覺，亦會(huì)影響交感神經(jīng)的功能，所以不難理解MPS患者常伴有植物神經(jīng)功能障礙的癥狀，如皮膚抵抗度改變、多汗、豎毛反應(yīng)、失營養(yǎng)性水腫等。4.2代謝危機(jī)論1981年，Simon[9]首先提出該理論，他認(rèn)為肌肉在各種創(chuàng)傷后，肌漿網(wǎng)分解而鈣離子被釋放出來，使肌肉收縮。長期肌肉收縮造成局部缺血、缺氧，亦增加局部新陳代謝之需求。因局部缺血而使能量供應(yīng)不足，鈣離子不能被肌漿網(wǎng)重新吸收，因?yàn)榘砚}離子逆濃度差重新攝入終池需要鈣泵的作用，而鈣泵屬于能量依賴性離子泵。此過程需要的能量比維持肌肉收縮還要多，所以肌肉持續(xù)收縮。4.3慢性疼痛的產(chǎn)生肌節(jié)的持續(xù)收縮壓迫毛細(xì)管降低局部血液循環(huán)導(dǎo)致缺血缺氧，造成代謝物蓄積、炎性致敏物質(zhì)使傷害性感受器活化，造成激痛點(diǎn)疼痛和運(yùn)動(dòng)終板的功能障礙[10]。而疼痛又使肌肉持續(xù)收縮，導(dǎo)致組織缺血，一再反復(fù)形成惡性循環(huán)。早期的疼痛沖動(dòng),通過A-δ型纖維(快速有髓鞘纖維)傳遞而產(chǎn)生痛感。當(dāng)傷害性感受器被致敏時(shí),由傳入神經(jīng)將疼痛信號(hào)傳入脊髓,產(chǎn)生中樞疼痛信號(hào),再擴(kuò)散到鄰近的脊髓節(jié)段引起牽涉痛。疼痛持續(xù)存在一段時(shí)間后，疼痛沖動(dòng)通過無髓鞘的、傳導(dǎo)速度較慢的C纖維傳遞,更利于其通過脊髓后角,轉(zhuǎn)變成慢性疼痛5 MPS的治療MPS的治療原則在于減輕疼痛,緩解骨骼肌的持續(xù)收縮和改善周圍的血液循環(huán)。在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生了多種治療方法，可分為藥物治療和非藥物治療。藥物治療包括口服非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥及鎮(zhèn)靜催眠藥等藥物和激痛點(diǎn)注射局麻藥、鹽水，肉毒桿菌神經(jīng)毒素A（Botulinum neurotoxin A，BTXA)等，非藥物治療包括干針療法、銀質(zhì)針療法，小針刀、經(jīng)皮電刺激、針灸、按摩和伸展訓(xùn)練等。5.1口服藥物對(duì)于輕中度MFP，我們使用非甾體類抗炎藥和肌松藥等進(jìn)行治療，麻醉性藥物可用于治療重度MFP。當(dāng)患者出現(xiàn)神經(jīng)性癥狀時(shí)，可使用抗抑郁藥，抗驚厥藥等輔助鎮(zhèn)痛藥。其中NSAIDS雖能減輕患者疼痛,但對(duì)于MPS慢性疼痛的長期治療,存在常見的胃腸道風(fēng)險(xiǎn),如胃出血,胃潰瘍等,因此在MPS的臨床應(yīng)用中受到一定限制。替扎尼定作為中樞α2腎上腺素受體激動(dòng)劑,一方面在腦干和脊髓水平抑制腎上腺素,解除肌肉痙攣,改善血流循環(huán),打破疼痛環(huán)路;另一方面抑制脊髓后角傷害性刺激的傳導(dǎo),產(chǎn)生α2受體激動(dòng)劑特有的抗傷害感受作用,有效鎮(zhèn)痛，對(duì)睡眠亦有調(diào)節(jié)作用，可改善疼痛引發(fā)的失眠。并且即便過量服用,也不會(huì)造成呼吸抑制。Gerard A.等[11]的實(shí)驗(yàn)證實(shí)其療效，且在部分患者中可作為一線用藥。但亦有學(xué)者認(rèn)為在使用肌松劑時(shí)，可能因放松了保護(hù)性收縮的肌肉，而加重激痛點(diǎn)的負(fù)擔(dān)。5.2激痛點(diǎn)注射激痛點(diǎn)注射療法的首要目標(biāo)是通過針定位并破壞激痛點(diǎn)，使用的藥物包括BTXA、生理鹽水、局麻藥及類固醇等。5.2.1肉毒桿菌肉毒桿菌神經(jīng)毒素是由肉毒梭狀芽抱桿菌產(chǎn)生的一種毒素,通過阻斷乙酰膽堿在神經(jīng)肌肉接頭處的釋放來松弛肌肉。其治療作用包括化學(xué)性神經(jīng)阻滯作用（阻止乙酰膽堿的釋放而導(dǎo)致局部肌肉松弛）及部分直接抗傷害作用（阻止外周和中樞神經(jīng)敏化）。J.De Andrés等[12]發(fā)現(xiàn)激痛點(diǎn)注射BTXA后，一周內(nèi)VAS評(píng)分即有顯著下降，且無嚴(yán)重副反應(yīng)發(fā)生。Gobel等[13]亦有相似發(fā)現(xiàn)，Kürat GüL等[14]比較了經(jīng)皮電刺激、激光、1%利多卡因激痛點(diǎn)注射(每次2ml，共計(jì)8次)，及25U（0.5ml）BTXA激痛點(diǎn)注射的療效。分別于治療前，治療后15，30，45天進(jìn)行評(píng)估。發(fā)現(xiàn)BTXA組較其他三組VAS評(píng)分下降更為明顯。Tuula Ojala等[15]對(duì)單激痛點(diǎn)進(jìn)行BTXA小劑量(5U)注射，共計(jì)四周兩個(gè)療程，總劑量為15-35U，發(fā)現(xiàn)與既往常規(guī)使用的單點(diǎn)注射50-100U相比無明顯區(qū)別，而超過200U的BTXA,其療效無明顯改善，但同鹽水組相比副反應(yīng)增加，主要是注射肌肉無力等[16]。另外，Borodi等[17]發(fā)現(xiàn)在一塊肌肉上進(jìn)行多點(diǎn)注射比單點(diǎn)注射對(duì)頸張力障礙疼痛的改善較明顯。各試驗(yàn)中均存在一些療效不佳的患者，結(jié)果的差異性可能是由于人群的異質(zhì)性，不同的注射肌群，最佳劑量的選擇和結(jié)果檢測(cè)不同，并且BTXA對(duì)外周及中樞敏化的改善作用可能有所不足。5.2.2其他藥物注射很多學(xué)者在進(jìn)行肉毒桿菌毒素療效研究時(shí)，選擇激痛點(diǎn)注射生理鹽水作為對(duì)照，卻發(fā)現(xiàn)二者均能顯著降低VAS評(píng)分且兩者間無明顯差異[15,18]。但由此即否定二者的作用顯然證據(jù)不足。更多的學(xué)者認(rèn)為其可以起到水壓分離及同干針治療相似的作用，對(duì)MPS具有明確療效。20世紀(jì)80年代初期，很多學(xué)者對(duì)激痛點(diǎn)注射局麻藥進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其可使血管擴(kuò)張，增加血液循環(huán)，具有即刻顯效、費(fèi)用低等特點(diǎn)，在治療頭、頸、肩部筋膜炎疼痛時(shí)激痛點(diǎn)注射局麻藥效果優(yōu)于神經(jīng)節(jié)阻滯[19]，后來發(fā)現(xiàn)，其療效與干針療法相似[20]，但注入0.5%-1%利多卡因可使治療后疼痛較輕微。另外，基于MPS存在無菌性炎癥，部分患者行激痛點(diǎn)注射NSAID可能較局麻藥效果更好[21]，使用B族維生素類藥物可改善營養(yǎng)和機(jī)能狀態(tài)，而激素類藥物有消除局部無菌性炎癥、預(yù)防粘連的作用。激痛點(diǎn)局部注射可阻斷疼痛的惡性循環(huán)，解除肌肉痙攣和周圍組織對(duì)神經(jīng)血管的壓迫，改善局部微循環(huán)和新陳代謝，加速水腫的吸收與消散，恢復(fù)病變部位的彈性，但針對(duì)激痛點(diǎn)的注射對(duì)粘連組織的松解作用較弱。5.3干針治療干針治療通過注射針頭對(duì)激痛點(diǎn)行多次刺激，從病理生理的角度改變其產(chǎn)生機(jī)制，從而達(dá)到長期根本性治療的目的。5.3.1治療原理其治療原理可能為：（1）機(jī)械性破壞不正常的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板區(qū)；（2）針刺造成微損傷，損傷產(chǎn)生電能，使收縮的肌肉放松；（3）針刺造成微損傷，使鮮血進(jìn)入疼痛的部位，改善局部缺血缺氧，使受傷部位自然康復(fù)。5.3.2療效Hsieh等[22]對(duì)患者激痛點(diǎn)進(jìn)行干針治療后發(fā)現(xiàn)在治療側(cè)，主動(dòng)及被動(dòng)肩內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)度，激痛點(diǎn)的壓力痛閾均有顯著增加（p＜0.01），治療側(cè)的疼痛強(qiáng)度亦下降（p＜0.01）,而對(duì)照組的所有參數(shù)均沒有顯著改變。該實(shí)驗(yàn)提示：干針可以抑制激痛點(diǎn)的活化，從而抑制牽涉痛區(qū)域第二激痛點(diǎn)的活化，而其療效取決于盡可能多的引發(fā)局部抽搐反應(yīng)。5.3.3進(jìn)針深度Francesco等[23]對(duì)治療時(shí)進(jìn)針深度進(jìn)行研究，實(shí)驗(yàn)對(duì)象分為兩組，A組針在皮下2mm，B組針在肌肉組織內(nèi)1.5cm。疼痛強(qiáng)度通過McGill疼痛問卷在治療前后及3個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估。雖然治療后即刻兩組的疼痛緩解沒有顯著差異，但深針治療組緩解更明顯。三個(gè)月后，深針治療組的效果明顯較好。5.4松解療法松解肌筋膜的局部粘連是消滅MPS觸痛點(diǎn)的基本技術(shù)，50年代曾盛行手術(shù)分離肌筋膜治療，效果雖好但創(chuàng)傷較大，現(xiàn)基本上被微創(chuàng)技術(shù)替代。目前多選用小針刀、密集型銀質(zhì)針等治療方法。還有正在探索的射頻熱凝療法，尤其適合頸部或臀部等含有重要神經(jīng)的部位的肌筋膜松解治療。5.4.1撥針治療撥針治療時(shí)，首先是機(jī)械刺激和分離，有效地緩解肌筋膜對(duì)其所包圍肌肉的壓力，增加局部肌肉的血液循環(huán)，降低其炎性介質(zhì)水平，從而緩解局部肌肉的痙攣、提高其伸展性和彈性，并且有一定的鎮(zhèn)痛作用 。能解決腰突癥患者的肌群和韌帶的失衡，肌筋膜組織的增厚、僵緊和周圍軟組織因應(yīng)力變化而改變的問題。5.4.2銀質(zhì)針密集刺入的銀質(zhì)針代替手術(shù)分離粘連肌筋膜，新生的微血管從針孔處長入，對(duì)急性和慢性MPS均有較高治愈率,且復(fù)發(fā)率較低。治療后的病變區(qū)域局部組織血流增加，局部溫度增加，形成以針道為中心的圓柱形熱傳導(dǎo)生物反應(yīng)區(qū)，該療法不但保持正常骨骼肌血供途徑，促進(jìn)新生毛細(xì)血管長入肌筋膜，改善肌肉血液供應(yīng)，并且對(duì)病變組織的肌筋膜與骨膜具有深部的熱療效應(yīng)，可消除骨骼附著點(diǎn)的軟組織原發(fā)性炎癥反應(yīng)。治療時(shí)需引出較強(qiáng)烈的酸沉脹麻針感，通常軟組織病變愈嚴(yán)重，其針感愈強(qiáng)。5.4.3射頻熱凝射頻熱凝為儀器將一束約300KHZ的高頻電流通過電極，在電極周圍形成所需范圍的蛋白凝固灶，從而毀損局部細(xì)胞。對(duì)觸痛點(diǎn)性射頻熱凝，可分離組織粘連、松解攣縮得筋膜及促進(jìn)局部組織血流供應(yīng)。使用時(shí)通過調(diào)節(jié)射頻輸出功率的大小和時(shí)間，精確控制局部組織加熱的溫度、時(shí)間、熱凝的程度和范圍，并可毀損局部增生的末梢神經(jīng)，尤其適合在含有重要神經(jīng)的肌筋膜區(qū)域如梨狀肌區(qū)、椎間孔附近和大腿根部等處的治療。盧園園等在研究中發(fā)現(xiàn)射頻熱凝組患者在治療后1周疼痛較前有所緩解，但1個(gè)月后疼痛緩解更為明顯，可能是由于局部微循環(huán)再通需要一定時(shí)間[24]。5.5物理療法物理療法為無創(chuàng)性治療且易于實(shí)施，可長期反復(fù)運(yùn)用，是治療急慢性疼痛的常用方法。5.5.1伸展與噴劑治療患者練習(xí)放松數(shù)次后噴上具冷療效果的噴劑，使神經(jīng)傳導(dǎo)疼痛的作用受抑制，繼而幫助患者做漸進(jìn)性被動(dòng)伸展。伸展過程中避免有劇烈疼痛出現(xiàn)，反復(fù)數(shù)次，將肌肉拉長避免持續(xù)收縮造成惡性循環(huán)，對(duì)早期患者療效非常明顯。5.5.2指針（缺血性壓迫法）拇指直接對(duì)激痛點(diǎn)行持續(xù)性壓迫，此時(shí)疼痛較劇烈，一段時(shí)間后(15秒至1分鐘)疼痛逐漸緩解，此時(shí)松開拇指，激痛點(diǎn)出現(xiàn)充血，以此增加血液循環(huán)，改善局部缺血缺氧，使疼痛緩解。5.5.3肌肉按摩對(duì)肌肉進(jìn)行按摩可以有效改善血液循環(huán)，癥狀可緩解但不能痊愈，復(fù)發(fā)率高。5.5.4經(jīng)皮電刺激經(jīng)皮電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）是根據(jù)閘門學(xué)說發(fā)展起來的一種緩解疼痛的方法。Mlezack和Wall于1965年提出的閘門學(xué)說認(rèn)為脊髓背角在調(diào)控感覺傳遞中有一種類似閘門的作用：外周刺激是經(jīng)粗細(xì)兩種纖維（即A纖維和C纖維）傳導(dǎo)的，第一級(jí)有髓傳入粗纖維發(fā)出的沖動(dòng)可在同一節(jié)段阻止細(xì)纖維傳入的傷害性信息進(jìn)一步向中樞傳遞。TENS發(fā)出的電刺激，即作為一個(gè)溫和的沖動(dòng)通過粗纖維傳入背角的第二神經(jīng)元，使脊髓背角的膠質(zhì)細(xì)胞興奮，從而關(guān)閉閘門，抑制了C纖維的傳導(dǎo)，從而緩解疼痛。同時(shí)電流的按摩作用可促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善背肌筋膜及組織的水腫、滲出及纖維化?；颊叩寞熜c個(gè)人中樞疼痛調(diào)節(jié)能力，尤其是水管旁灰質(zhì)（periaqueductal gray matter，PAG)有密切關(guān)系。S.FATINA等[25]的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)經(jīng)TENS或調(diào)頻神經(jīng)電刺激（frequency modulated neural stimulation，F(xiàn)REMS）治療后的患者VAS評(píng)分均有明顯改善，且一月后仍顯示有效。其中，F(xiàn)REMS是新型經(jīng)皮電刺激，由預(yù)先設(shè)置的順序進(jìn)行電刺激，其頻率、強(qiáng)度和時(shí)間已設(shè)定。5.5.5激光療法激光可以促進(jìn)局部血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，使致痛物質(zhì)濃度減低，滲透壓改善，組織水腫減輕或消退，這些改變可以直接減輕神經(jīng)末梢的化學(xué)性及機(jī)械性刺激作用，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。另外，研究發(fā)現(xiàn)穴位照射可提高人體痛閾，并能激活和增加體內(nèi)的內(nèi)啡肽等。Ceylan等[26]對(duì)46名MPS患者行激痛點(diǎn)激光照射（每日一次持續(xù)10天，劑量為1.44u/cm2）后發(fā)現(xiàn)治療組疼痛的下降程度和5-羥色胺前體及尿中代謝物的增加較對(duì)照組明顯。5-羥色胺的增加提示其可能是重要的疼痛抑制介質(zhì)。另外，Chen K-H等[27]在對(duì)家兔進(jìn)行試驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)激光治療側(cè)的終板電位噪音顯著下降（p＜0.01），改善幅度明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。現(xiàn)代人的生活節(jié)奏越來越快，工作壓力也越來越大，許多人長時(shí)間維持同一姿勢(shì)工作，致使MPS發(fā)病率明顯增加且有年輕化趨勢(shì)。臨床上現(xiàn)已有多種治療MPS的方法且療效確切，其中急性期治療較慢性期更易見效，因此應(yīng)盡量在急性期進(jìn)行早期治療，避免發(fā)展為慢性疼痛。初步治療獲得好轉(zhuǎn)后，更重要的是改善生活方式、工作習(xí)慣，改變坐姿，保證適當(dāng)和適量的運(yùn)動(dòng)，避免焦慮、憂郁等負(fù)面情緒，才可有效預(yù)防MPS的再次發(fā)作。[1]Travell JG,SimonsDG.Myofascial Pain and Dysfunction:The Trigger Point Manual.Baltimore,Lippincott 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張?jiān)?i class="i-d-grade">主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 中醫(yī)骨科 經(jīng)常有人很焦慮的跟我說，為什么我一動(dòng)關(guān)節(jié)，就聽到咔嚓咔嚓的聲音？我是不是生病了？ 那這些聲音從哪里來？會(huì)不會(huì)有什么問題？我需不需要治療？ 我們把這些聲音的來源分為關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外兩方面， 關(guān)節(jié)內(nèi)的有： 1.關(guān)節(jié)面的軟骨和軟骨摩擦引起(這一類只有彈響，多無疼痛或只有輕微的酸脹痛，常見于髕骨軟化癥；關(guān)節(jié)周圍肌肉力量薄弱的人群或者早中期骨關(guān)節(jié)炎)； 2.關(guān)節(jié)的骨面相互摩擦引起(這種情況下，患者多有明顯疼痛，常見于中重度骨關(guān)節(jié)炎)； 3.關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)液氣泡破裂； 4.曾經(jīng)發(fā)生過劇烈關(guān)節(jié)外傷的病人，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。 關(guān)節(jié)外的原因有 1.肌腱在骨面摩擦引起，有的肌腱由于勞損或者損傷的原因不能很好的固定在原來的位置了(中醫(yī)叫筋跳槽)，在關(guān)節(jié)活動(dòng)過程中就會(huì)出現(xiàn)肌腱彈撥，摩擦骨面的聲音； 2.肌筋膜炎，長期的肌肉勞損和受涼的原因，可以引起肌筋膜炎，導(dǎo)致肌筋膜增厚，筋膜之間摩擦增大，那么在活動(dòng)時(shí)，就可以聽到筋膜相互摩擦的聲音。 總體來講，不管哪種原因引起的關(guān)節(jié)彈響都是不對(duì)的！哪怕現(xiàn)在沒有出現(xiàn)任何疼痛。 每一種引起關(guān)節(jié)彈響的原因不一樣，那么治療方法也就不一樣，具體方案需要咨詢您的醫(yī)生。 本文系張?jiān)梳t(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。 我的關(guān)節(jié)為什么會(huì)響？2016年11月18日20674
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劉曉明副主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 疼痛科 從深圳來探親的陳小姐近幾天小腿痛得晚上都睡不著，要坐起身捶打才有好轉(zhuǎn)。陳小姐先后在多家醫(yī)院做X光、CT、MIR、肌電圖均未發(fā)現(xiàn)身體有明顯病變，住院期間，還要打止痛針。后來陳小姐到廣醫(yī)二院疼痛科就診，經(jīng)醫(yī)生詳細(xì)詢問，原來陳小姐很喜歡運(yùn)動(dòng)，不是跑步就是打羽毛球，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度大，容易把小腿筋拉傷，再經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)原來小腿痛其實(shí)是小腿肌筋膜粘連引起的，經(jīng)醫(yī)生幫陳小姐做肌筋膜松解治療后，當(dāng)天晚上疼痛就得到緩解。 疼痛是一種疾病，而疼痛病已經(jīng)成為影響我國健康的重要因素之一，如頸腰椎痛、關(guān)節(jié)炎等已不再是老年人的專利，疼痛病患者呈明顯的年輕化趨勢(shì)，其中，肌筋膜缺血引起的疼痛最為常見。肌筋膜缺血引起的疼痛特點(diǎn)是：晨起痛，日間輕，傍晚復(fù)重，長時(shí)間不活動(dòng)或活動(dòng)過度均可誘發(fā)疼痛，病程長，且因勞累及氣候變化而發(fā)作。筋膜缺血是頸肩、腰背、小腿等處軟組織因勞損外傷等因?qū)е陆钛换?、微循環(huán)不暢，從而引發(fā)慢性疼痛、活動(dòng)受限等癥狀表現(xiàn)的無菌性炎癥，也就是平時(shí)所說的肌筋膜炎。潮濕、寒冷的氣候環(huán)境，是誘發(fā)肌筋膜炎最常見的原因之一，濕冷可使肌肉血管收縮，缺血，水腫引起局部纖維漿液滲出，最終形成纖維織炎；慢性勞損為另一重要發(fā)病因素，肌肉、筋膜受損后發(fā)生纖維化改變，使軟組織處于高張力狀態(tài)，在急性期沒有徹底的治療而轉(zhuǎn)入慢性，從而出現(xiàn)微小的撕裂性損傷，最后又使纖維樣組織增多、收縮，擠壓局部的毛細(xì)血管和末稍神經(jīng)出現(xiàn)疼痛。其它如病毒感染、風(fēng)濕癥的肌肉變態(tài)反應(yīng)等都是誘因。 怎樣預(yù)防肌筋膜缺血呢？1、長時(shí)間久坐辦公人員應(yīng)定時(shí)休息，使緊張的腰背肌肉得到緩解；2、平時(shí)注意坐姿，久坐一個(gè)小時(shí)之后應(yīng)換一個(gè)姿勢(shì)；3、避免睡軟床，應(yīng)選擇硬板床；4、注意防寒防潮。5、積極加強(qiáng)肌肉鍛煉；6、應(yīng)減少跳、跑、長走等強(qiáng)度大的運(yùn)動(dòng)。 本文系劉曉明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年08月13日5224
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李旭副主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 骨科 長期坐著姿勢(shì)不正，冬天頸部沒有做好必要的防護(hù)，或者睡覺時(shí)候枕頭不合適，都可能會(huì)引起頸肩部突發(fā)的疼痛。這種疼痛一般出現(xiàn)在起床時(shí)，癥狀比較重，患者不能活動(dòng)頸部。若出現(xiàn)類似情況，先休息，熱敷，如果是頸肩部的筋膜炎，一般在三天內(nèi)會(huì)比較明顯的緩解。當(dāng)然，還是及早到醫(yī)院進(jìn)行適當(dāng)?shù)臋z查，以免耽誤病情。本文系李旭醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年01月04日9766
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