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張允主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 中醫(yī)骨科 什么是筋膜？筋膜，也稱為筋，是肌肉的堅韌部分，附于骨節(jié)者為筋，包與肌腱外者為膜，是聯(lián)結(jié)關(guān)節(jié)、肌肉的一種組織。什么是筋膜炎？顧名思義肌就是筋膜發(fā)生了非特異性炎癥，引起局部疼痛，活動受限的一種疾病。筋膜炎的表現(xiàn)？1.區(qū)域性疼痛，就是說一片區(qū)域的疼痛；2.疼痛區(qū)域觸及緊張或條索帶狀筋膜，就是老百姓常描述的“有一根筋很緊”；3.緊張或條索帶狀區(qū)域某一點有劇烈點狀壓痛，這種情況常被描述為“有一個點特別痛”；4.有“扳機點”，就是說，觸及某個激痛點時可引發(fā)牽涉痛或局部麻木感，這就是老百姓常說的“摸到某個點牽扯到一大片都痛”；5.疼痛區(qū)域肌肉緊繃感，自我感覺局部“酸痛”、“僵痛”，或者描述為“局部肌肉板結(jié)、僵硬”。筋膜炎的發(fā)病原因？疲勞和受涼是最常見的發(fā)病原因，多見于長時間保持同一體位，引起局部肌肉勞損，導(dǎo)致局部抵抗力下降的人群，除此之外，免疫因素和血管炎癥也是可能的病因。西醫(yī)考慮為毛細血管及微循環(huán)不暢引起，中醫(yī)則認為局部氣血不活，脈絡(luò)不通所致。筋膜炎的好發(fā)部位可發(fā)生于全身多個部位，以胸背部肩胛區(qū)域、腰部、髂骨后嵴、臀部外側(cè)最常見。有了肌筋膜炎該怎么辦？1.可口服消炎止痛藥物，活血化瘀藥物，解除肌肉痙攣藥物等；2.局部物理治療多效果良好，包括針灸、按摩、烤燈、拔罐、脈沖電刺激等等；3.疼痛劇烈或者物理治療效果欠佳的可小針刀治療或者局部封閉治療，效果常立竿見影；4.癥狀緩解后須注意良好的生活習(xí)慣，避免受涼，避免過勞，注意患部保暖和堅持長期正確的功能鍛煉可預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。張允 副主任醫(yī)師 出診時間：周一、周二上午，周四下午四川省人民醫(yī)院 中醫(yī)骨科八診室本文系張允醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年09月21日
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 摘要肌筋膜疼痛綜合癥常發(fā)生于急性創(chuàng)傷未愈、長期固定姿勢工作或高勞動強度的人群。近年來發(fā)病率明顯增加且有年輕化趨勢，為患者的正常工作、學(xué)習(xí)、生活帶來不良影響。多根據(jù)典型癥狀及對激痛點的觸診進行診斷，病理機制亦基本明確，臨床上現(xiàn)有的治療方法包括傳統(tǒng)口服藥物、激痛點注射、干針治療、各類松解治療及物理療法等，均有一定療效，但最重要的是應(yīng)盡量在急性期進行早期治療，避免其發(fā)展為慢性疼痛。初步治療獲得好轉(zhuǎn)后，改善生活方式、工作習(xí)慣，改變坐姿，保證適當和適量的運動，避免負面情緒，才可有效預(yù)防其再次發(fā)作。肌筋膜疼痛綜合癥(myofascial pain syndrome,MPS)是一種較為復(fù)雜的臨床常見疾病,多發(fā)生于骨骼肌，導(dǎo)致頸肩背痛，軟組織痛及關(guān)節(jié)周圍痛等，其發(fā)病率隨年齡而增長，且近些年有年輕化趨勢，為患者的工作、學(xué)習(xí)及生活帶來不良影響。本文簡要介紹MPS的臨床表現(xiàn)、診斷、致病因素和病理機制，并在上述基礎(chǔ)上簡要討論其治療方法。1 MPS的臨床表現(xiàn)MPS患者[1]通常有急性軟組織創(chuàng)傷史、需長期固定姿勢工作或勞動強度較大。常見的臨床癥狀包括：局部肌肉疼痛，酸脹、沉重、麻木感，疼痛呈持續(xù)性，晨起加重，活動后減輕，過度活動又加重?？梢蚋腥尽⑵?、潮濕等因素而加重，遇熱可減輕，有時出現(xiàn)彈響感。在疼痛區(qū)域內(nèi)存在壓痛最明顯點，壓迫其會引發(fā)相應(yīng)區(qū)域的牽涉痛，稱為激痛點。2 MPS的診斷2.1診斷依據(jù)Simon等于1999年提出MPS的診斷依據(jù)：1.可觸及骨骼肌壓痛緊張帶2.緊張帶上有高度敏感點3.彈撥緊張帶可引起局部抽搐反應(yīng)4.按壓激痛點可使癥狀再現(xiàn)5.存在自發(fā)性牽涉痛或經(jīng)常引發(fā)牽涉痛。2.2體格檢查MPS多通過體格檢查進行診斷，包括骨骼肌生物力學(xué)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和激痛點檢查等。其中通過觸診確定激痛點十分重要且診斷準確性較高[2]，激痛點最先于1942年由Travell提出,為受累肌肉上的一點或多點過度應(yīng)激點，多位于運動神經(jīng)終板區(qū)，對其進行觸診時疼痛最劇烈且可引發(fā)牽涉痛，分為活躍性激痛點(Active Trigger Point)和隱性激痛點(Latent Trigger Point)，其中活躍性激痛點可出現(xiàn)自發(fā)性疼痛，隱性激痛點則在受壓下才會引起疼痛。除激痛點外，其余的身體檢查均正常，沒有明顯關(guān)節(jié)腫脹或神經(jīng)功能缺失，但關(guān)節(jié)活動度可能因為疼痛及肌肉縮短而減少，另外，疼痛也可能使肌力減弱。如今局部抽搐反應(yīng)已不再是診斷的必要條件[3].2.3輔助檢查至今沒有充分證據(jù)表明常規(guī)實驗室和影像學(xué)檢查可證實肌緊張帶或激痛點的存在。但仍有一些輔助檢查表現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景。特殊的針刺肌電圖可以客觀得明確激痛點，將針與肌電圖儀器相連并緩慢刺入治療區(qū)域，觀察到運動單元活動電位（motor unit action potentials，MUAPs）時即表明針位于激痛點附近[4]，其形態(tài)與肌束震顫相似，但更復(fù)雜[5]。有學(xué)者運用磁共振彈性成像，發(fā)現(xiàn)筋膜痛患者緊張帶的硬度(9.0±0.9 KPa)較周圍肌肉組織約高50%[6]，多普勒彈性超聲成像亦有相似發(fā)現(xiàn)。3 MPS的致病因素3.1主要因素MPS主要是頸肩背等部位的軟組織遭受急性損傷未愈、長期慢性勞損或持續(xù)性負荷過重所造成的，慢性勞損的發(fā)生與持續(xù)性的姿勢不良、不正常的咬合習(xí)慣、缺乏運動、營養(yǎng)失衡等有關(guān)。肌肉、筋膜等在上述致病因素作用下產(chǎn)生不同程度的創(chuàng)傷性無菌炎性反應(yīng)，其中肌腱和筋膜附著處多為牽拉應(yīng)力的集中部位，更易受到損傷而產(chǎn)生疼痛。在初次損傷后，激痛點通常呈隱性，當同一區(qū)域再次遭受損傷、壓迫或寒冷、潮濕等刺激時，即使刺激強度較小，仍易激活激痛點，導(dǎo)致嚴重疼痛。3.2次要因素除上述主要因素外，神經(jīng)根受壓導(dǎo)致脊髓節(jié)段敏化及甲狀腺素和雌二醇缺乏亦可引起MFP。另外，隨著年齡增長筋膜彈性逐漸下降，以及焦慮、交感興奮或睡眠剝奪導(dǎo)致的肌緊張和肌疲勞可使MPS更易發(fā)生。3.3中醫(yī)理論祖國醫(yī)學(xué)認為，肌筋膜炎屬于“痹癥”范疇,《素問·痹論》:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也?！闭J為內(nèi)因在于正氣不足,如勞傷氣血或素體虛弱,外因為病邪作用時間過久、過強,如久臥寒冷潮濕之地或涉水冒寒,以致風(fēng)寒濕邪乘虛侵犯人體,留滯于關(guān)節(jié)、肌肉之間,致使氣血閉阻不通、經(jīng)絡(luò)阻滯而成。不通則痛，因此治療宜以活血通絡(luò)、行氣止痛為主,佐以祛風(fēng)、散寒、除濕。4 MPS的病理機制MPS的發(fā)病機制較復(fù)雜，與外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有關(guān)。4.1神經(jīng)肌肉結(jié)合功能異常論Hong等[7]提出神經(jīng)肌肉接合功能異常論，認為在肌肉激痛點內(nèi)有許多“激痛小點”。每一激痛小點包括感覺成份（敏感小點）及運動成份（活動小點）兩部分。這些小點如針尖般大小。敏感小點是敏感化的痛覺神經(jīng)末梢，經(jīng)針刺可引起疼痛、牽涉痛及局部肌肉抽搐反應(yīng)。此小點分布于全肌肉，但在運動神經(jīng)終板區(qū)最多。而活動小點產(chǎn)生自發(fā)性電位，可被肌電圖記錄。自發(fā)性電位一部分為持續(xù)性噪音樣低電位，介于10-50微伏特之間，而另一部份則為偶發(fā)的不規(guī)律峰值，介于100-600微伏特之間。這些小點是不正常終板，可釋放大量乙酰膽堿，同時伴隨高濃度鈣離子，均使肌肉收縮[8]。因為不正常終板附近有神經(jīng)血管束，包含有交感神經(jīng)纖維，激痛點產(chǎn)生的痛覺，亦會影響交感神經(jīng)的功能，所以不難理解MPS患者常伴有植物神經(jīng)功能障礙的癥狀，如皮膚抵抗度改變、多汗、豎毛反應(yīng)、失營養(yǎng)性水腫等。4.2代謝危機論1981年，Simon[9]首先提出該理論，他認為肌肉在各種創(chuàng)傷后，肌漿網(wǎng)分解而鈣離子被釋放出來，使肌肉收縮。長期肌肉收縮造成局部缺血、缺氧，亦增加局部新陳代謝之需求。因局部缺血而使能量供應(yīng)不足，鈣離子不能被肌漿網(wǎng)重新吸收，因為把鈣離子逆濃度差重新攝入終池需要鈣泵的作用，而鈣泵屬于能量依賴性離子泵。此過程需要的能量比維持肌肉收縮還要多，所以肌肉持續(xù)收縮。4.3慢性疼痛的產(chǎn)生肌節(jié)的持續(xù)收縮壓迫毛細管降低局部血液循環(huán)導(dǎo)致缺血缺氧，造成代謝物蓄積、炎性致敏物質(zhì)使傷害性感受器活化，造成激痛點疼痛和運動終板的功能障礙[10]。而疼痛又使肌肉持續(xù)收縮，導(dǎo)致組織缺血，一再反復(fù)形成惡性循環(huán)。早期的疼痛沖動,通過A-δ型纖維(快速有髓鞘纖維)傳遞而產(chǎn)生痛感。當傷害性感受器被致敏時,由傳入神經(jīng)將疼痛信號傳入脊髓,產(chǎn)生中樞疼痛信號,再擴散到鄰近的脊髓節(jié)段引起牽涉痛。疼痛持續(xù)存在一段時間后，疼痛沖動通過無髓鞘的、傳導(dǎo)速度較慢的C纖維傳遞,更利于其通過脊髓后角,轉(zhuǎn)變成慢性疼痛5 MPS的治療MPS的治療原則在于減輕疼痛,緩解骨骼肌的持續(xù)收縮和改善周圍的血液循環(huán)。在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生了多種治療方法，可分為藥物治療和非藥物治療。藥物治療包括口服非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥及鎮(zhèn)靜催眠藥等藥物和激痛點注射局麻藥、鹽水，肉毒桿菌神經(jīng)毒素A（Botulinum neurotoxin A，BTXA)等，非藥物治療包括干針療法、銀質(zhì)針療法，小針刀、經(jīng)皮電刺激、針灸、按摩和伸展訓(xùn)練等。5.1口服藥物對于輕中度MFP，我們使用非甾體類抗炎藥和肌松藥等進行治療，麻醉性藥物可用于治療重度MFP。當患者出現(xiàn)神經(jīng)性癥狀時，可使用抗抑郁藥，抗驚厥藥等輔助鎮(zhèn)痛藥。其中NSAIDS雖能減輕患者疼痛,但對于MPS慢性疼痛的長期治療,存在常見的胃腸道風(fēng)險,如胃出血,胃潰瘍等,因此在MPS的臨床應(yīng)用中受到一定限制。替扎尼定作為中樞α2腎上腺素受體激動劑,一方面在腦干和脊髓水平抑制腎上腺素,解除肌肉痙攣,改善血流循環(huán),打破疼痛環(huán)路;另一方面抑制脊髓后角傷害性刺激的傳導(dǎo),產(chǎn)生α2受體激動劑特有的抗傷害感受作用,有效鎮(zhèn)痛，對睡眠亦有調(diào)節(jié)作用，可改善疼痛引發(fā)的失眠。并且即便過量服用,也不會造成呼吸抑制。Gerard A.等[11]的實驗證實其療效，且在部分患者中可作為一線用藥。但亦有學(xué)者認為在使用肌松劑時，可能因放松了保護性收縮的肌肉，而加重激痛點的負擔(dān)。5.2激痛點注射激痛點注射療法的首要目標是通過針定位并破壞激痛點，使用的藥物包括BTXA、生理鹽水、局麻藥及類固醇等。5.2.1肉毒桿菌肉毒桿菌神經(jīng)毒素是由肉毒梭狀芽抱桿菌產(chǎn)生的一種毒素,通過阻斷乙酰膽堿在神經(jīng)肌肉接頭處的釋放來松弛肌肉。其治療作用包括化學(xué)性神經(jīng)阻滯作用（阻止乙酰膽堿的釋放而導(dǎo)致局部肌肉松弛）及部分直接抗傷害作用（阻止外周和中樞神經(jīng)敏化）。J.De Andrés等[12]發(fā)現(xiàn)激痛點注射BTXA后，一周內(nèi)VAS評分即有顯著下降，且無嚴重副反應(yīng)發(fā)生。Gobel等[13]亦有相似發(fā)現(xiàn)，Kürat GüL等[14]比較了經(jīng)皮電刺激、激光、1%利多卡因激痛點注射(每次2ml，共計8次)，及25U（0.5ml）BTXA激痛點注射的療效。分別于治療前，治療后15，30，45天進行評估。發(fā)現(xiàn)BTXA組較其他三組VAS評分下降更為明顯。Tuula Ojala等[15]對單激痛點進行BTXA小劑量(5U)注射，共計四周兩個療程，總劑量為15-35U，發(fā)現(xiàn)與既往常規(guī)使用的單點注射50-100U相比無明顯區(qū)別，而超過200U的BTXA,其療效無明顯改善，但同鹽水組相比副反應(yīng)增加，主要是注射肌肉無力等[16]。另外，Borodi等[17]發(fā)現(xiàn)在一塊肌肉上進行多點注射比單點注射對頸張力障礙疼痛的改善較明顯。各試驗中均存在一些療效不佳的患者，結(jié)果的差異性可能是由于人群的異質(zhì)性，不同的注射肌群，最佳劑量的選擇和結(jié)果檢測不同，并且BTXA對外周及中樞敏化的改善作用可能有所不足。5.2.2其他藥物注射很多學(xué)者在進行肉毒桿菌毒素療效研究時，選擇激痛點注射生理鹽水作為對照，卻發(fā)現(xiàn)二者均能顯著降低VAS評分且兩者間無明顯差異[15,18]。但由此即否定二者的作用顯然證據(jù)不足。更多的學(xué)者認為其可以起到水壓分離及同干針治療相似的作用，對MPS具有明確療效。20世紀80年代初期，很多學(xué)者對激痛點注射局麻藥進行研究，發(fā)現(xiàn)其可使血管擴張，增加血液循環(huán)，具有即刻顯效、費用低等特點，在治療頭、頸、肩部筋膜炎疼痛時激痛點注射局麻藥效果優(yōu)于神經(jīng)節(jié)阻滯[19]，后來發(fā)現(xiàn)，其療效與干針療法相似[20]，但注入0.5%-1%利多卡因可使治療后疼痛較輕微。另外，基于MPS存在無菌性炎癥，部分患者行激痛點注射NSAID可能較局麻藥效果更好[21]，使用B族維生素類藥物可改善營養(yǎng)和機能狀態(tài)，而激素類藥物有消除局部無菌性炎癥、預(yù)防粘連的作用。激痛點局部注射可阻斷疼痛的惡性循環(huán)，解除肌肉痙攣和周圍組織對神經(jīng)血管的壓迫，改善局部微循環(huán)和新陳代謝，加速水腫的吸收與消散，恢復(fù)病變部位的彈性，但針對激痛點的注射對粘連組織的松解作用較弱。5.3干針治療干針治療通過注射針頭對激痛點行多次刺激，從病理生理的角度改變其產(chǎn)生機制，從而達到長期根本性治療的目的。5.3.1治療原理其治療原理可能為：（1）機械性破壞不正常的運動神經(jīng)終板區(qū)；（2）針刺造成微損傷，損傷產(chǎn)生電能，使收縮的肌肉放松；（3）針刺造成微損傷，使鮮血進入疼痛的部位，改善局部缺血缺氧，使受傷部位自然康復(fù)。5.3.2療效Hsieh等[22]對患者激痛點進行干針治療后發(fā)現(xiàn)在治療側(cè)，主動及被動肩內(nèi)旋運動度，激痛點的壓力痛閾均有顯著增加（p＜0.01），治療側(cè)的疼痛強度亦下降（p＜0.01）,而對照組的所有參數(shù)均沒有顯著改變。該實驗提示：干針可以抑制激痛點的活化，從而抑制牽涉痛區(qū)域第二激痛點的活化，而其療效取決于盡可能多的引發(fā)局部抽搐反應(yīng)。5.3.3進針深度Francesco等[23]對治療時進針深度進行研究，實驗對象分為兩組，A組針在皮下2mm，B組針在肌肉組織內(nèi)1.5cm。疼痛強度通過McGill疼痛問卷在治療前后及3個月后進行評估。雖然治療后即刻兩組的疼痛緩解沒有顯著差異，但深針治療組緩解更明顯。三個月后，深針治療組的效果明顯較好。5.4松解療法松解肌筋膜的局部粘連是消滅MPS觸痛點的基本技術(shù)，50年代曾盛行手術(shù)分離肌筋膜治療，效果雖好但創(chuàng)傷較大，現(xiàn)基本上被微創(chuàng)技術(shù)替代。目前多選用小針刀、密集型銀質(zhì)針等治療方法。還有正在探索的射頻熱凝療法，尤其適合頸部或臀部等含有重要神經(jīng)的部位的肌筋膜松解治療。5.4.1撥針治療撥針治療時，首先是機械刺激和分離，有效地緩解肌筋膜對其所包圍肌肉的壓力，增加局部肌肉的血液循環(huán)，降低其炎性介質(zhì)水平，從而緩解局部肌肉的痙攣、提高其伸展性和彈性，并且有一定的鎮(zhèn)痛作用 。能解決腰突癥患者的肌群和韌帶的失衡，肌筋膜組織的增厚、僵緊和周圍軟組織因應(yīng)力變化而改變的問題。5.4.2銀質(zhì)針密集刺入的銀質(zhì)針代替手術(shù)分離粘連肌筋膜，新生的微血管從針孔處長入，對急性和慢性MPS均有較高治愈率,且復(fù)發(fā)率較低。治療后的病變區(qū)域局部組織血流增加，局部溫度增加，形成以針道為中心的圓柱形熱傳導(dǎo)生物反應(yīng)區(qū)，該療法不但保持正常骨骼肌血供途徑，促進新生毛細血管長入肌筋膜，改善肌肉血液供應(yīng)，并且對病變組織的肌筋膜與骨膜具有深部的熱療效應(yīng)，可消除骨骼附著點的軟組織原發(fā)性炎癥反應(yīng)。治療時需引出較強烈的酸沉脹麻針感，通常軟組織病變愈嚴重，其針感愈強。5.4.3射頻熱凝射頻熱凝為儀器將一束約300KHZ的高頻電流通過電極，在電極周圍形成所需范圍的蛋白凝固灶，從而毀損局部細胞。對觸痛點性射頻熱凝，可分離組織粘連、松解攣縮得筋膜及促進局部組織血流供應(yīng)。使用時通過調(diào)節(jié)射頻輸出功率的大小和時間，精確控制局部組織加熱的溫度、時間、熱凝的程度和范圍，并可毀損局部增生的末梢神經(jīng)，尤其適合在含有重要神經(jīng)的肌筋膜區(qū)域如梨狀肌區(qū)、椎間孔附近和大腿根部等處的治療。盧園園等在研究中發(fā)現(xiàn)射頻熱凝組患者在治療后1周疼痛較前有所緩解，但1個月后疼痛緩解更為明顯，可能是由于局部微循環(huán)再通需要一定時間[24]。5.5物理療法物理療法為無創(chuàng)性治療且易于實施，可長期反復(fù)運用，是治療急慢性疼痛的常用方法。5.5.1伸展與噴劑治療患者練習(xí)放松數(shù)次后噴上具冷療效果的噴劑，使神經(jīng)傳導(dǎo)疼痛的作用受抑制，繼而幫助患者做漸進性被動伸展。伸展過程中避免有劇烈疼痛出現(xiàn)，反復(fù)數(shù)次，將肌肉拉長避免持續(xù)收縮造成惡性循環(huán)，對早期患者療效非常明顯。5.5.2指針（缺血性壓迫法）拇指直接對激痛點行持續(xù)性壓迫，此時疼痛較劇烈，一段時間后(15秒至1分鐘)疼痛逐漸緩解，此時松開拇指，激痛點出現(xiàn)充血，以此增加血液循環(huán)，改善局部缺血缺氧，使疼痛緩解。5.5.3肌肉按摩對肌肉進行按摩可以有效改善血液循環(huán)，癥狀可緩解但不能痊愈，復(fù)發(fā)率高。5.5.4經(jīng)皮電刺激經(jīng)皮電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）是根據(jù)閘門學(xué)說發(fā)展起來的一種緩解疼痛的方法。Mlezack和Wall于1965年提出的閘門學(xué)說認為脊髓背角在調(diào)控感覺傳遞中有一種類似閘門的作用：外周刺激是經(jīng)粗細兩種纖維（即A纖維和C纖維）傳導(dǎo)的，第一級有髓傳入粗纖維發(fā)出的沖動可在同一節(jié)段阻止細纖維傳入的傷害性信息進一步向中樞傳遞。TENS發(fā)出的電刺激，即作為一個溫和的沖動通過粗纖維傳入背角的第二神經(jīng)元，使脊髓背角的膠質(zhì)細胞興奮，從而關(guān)閉閘門，抑制了C纖維的傳導(dǎo)，從而緩解疼痛。同時電流的按摩作用可促進局部血液循環(huán)，改善背肌筋膜及組織的水腫、滲出及纖維化?；颊叩寞熜c個人中樞疼痛調(diào)節(jié)能力，尤其是水管旁灰質(zhì)（periaqueductal gray matter，PAG)有密切關(guān)系。S.FATINA等[25]的實驗發(fā)現(xiàn)經(jīng)TENS或調(diào)頻神經(jīng)電刺激（frequency modulated neural stimulation，F(xiàn)REMS）治療后的患者VAS評分均有明顯改善，且一月后仍顯示有效。其中，F(xiàn)REMS是新型經(jīng)皮電刺激，由預(yù)先設(shè)置的順序進行電刺激，其頻率、強度和時間已設(shè)定。5.5.5激光療法激光可以促進局部血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，使致痛物質(zhì)濃度減低，滲透壓改善，組織水腫減輕或消退，這些改變可以直接減輕神經(jīng)末梢的化學(xué)性及機械性刺激作用，從而達到鎮(zhèn)痛的目的。另外，研究發(fā)現(xiàn)穴位照射可提高人體痛閾，并能激活和增加體內(nèi)的內(nèi)啡肽等。Ceylan等[26]對46名MPS患者行激痛點激光照射（每日一次持續(xù)10天，劑量為1.44u/cm2）后發(fā)現(xiàn)治療組疼痛的下降程度和5-羥色胺前體及尿中代謝物的增加較對照組明顯。5-羥色胺的增加提示其可能是重要的疼痛抑制介質(zhì)。另外，Chen K-H等[27]在對家兔進行試驗時發(fā)現(xiàn)激光治療側(cè)的終板電位噪音顯著下降（p＜0.01），改善幅度明顯高于對照組(P＜0.05)?，F(xiàn)代人的生活節(jié)奏越來越快，工作壓力也越來越大，許多人長時間維持同一姿勢工作，致使MPS發(fā)病率明顯增加且有年輕化趨勢。臨床上現(xiàn)已有多種治療MPS的方法且療效確切，其中急性期治療較慢性期更易見效，因此應(yīng)盡量在急性期進行早期治療，避免發(fā)展為慢性疼痛。初步治療獲得好轉(zhuǎn)后，更重要的是改善生活方式、工作習(xí)慣，改變坐姿，保證適當和適量的運動，避免焦慮、憂郁等負面情緒，才可有效預(yù)防MPS的再次發(fā)作。[1]Travell JG,SimonsDG.Myofascial Pain and Dysfunction:The Trigger Point Manual.Baltimore,Lippincott Williams&Wilkins.1983.[2]Carel Bron,PT,MT，Jo Franssen,PT，Michel Wensing,PhD，et al.Interrater Reliability of Palpation of Myofascial Trigger Points in Three Shoulder Muscles.The Journal of Manual&Manipulative Therapy.2007:15(4):203–215.[3]Tough EA,White AR,Richards S,et al.Variability of criteria used to diagnose myofascial trigger point pain syndrome–evidence from a review of the literature.Clin J Pain.2007;23:278–286.[4]Kenneth P.Botwin,MD,Bharat C.Patel,MD.Electromyographically Guided TriggerPoint Injections in the Cervicothoracic Musculature of Obese Patients:A New 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馬馳明康復(fù)師 北醫(yī)三院 康復(fù)醫(yī)學(xué)中心 足底筋膜炎康復(fù)訓(xùn)練計劃遠祖的前肢與后肢分離和分工，并開始直立行走，乃是人類進化中最偉大的第一步。同時，也就此奠定了人類終將成為萬物之靈的命運?！扒Ю镏惺加谧阆隆薄爸愠贰边@些成語也能側(cè)面看出足在人類歷史上的重要性。足部是人體的基部，跟房屋的地基一樣，如果地基不穩(wěn)會造成房屋結(jié)構(gòu)不良。足底筋膜是位于跖骨與跟骨之間的一片扇形筋膜組織。主要功能是維持足弓的高度，保持正確的步姿，平常在行走或跑步時，這片組織會承受體重使跖骨與跟骨分離的拉力，并且因各種不同的情況下給予活動時所需的扭力，彈性以及吸收與地面的反作用力。足底筋膜炎為慢性運動傷害的一種，臨床上患有足底筋膜炎的患者往往合伴有足部生物力學(xué)異常的問題（扁平足、外翻足、高弓足、姆指外翻等）。由人體生物力學(xué)的觀點看來，足部距下關(guān)節(jié)過度外翻會造成足弓低下扁平，連帶拉扯足底筋膜，造成筋膜發(fā)炎。本病指由于多種原因所致的后足跟疼痛，逐漸發(fā)展，早晨起床后或久坐后起立而開始步行時，疼痛較明顯，但在行走過程中疼痛可逐漸減輕，而久行則增加疼痛。發(fā)病機制大致分為下面幾種情況:1.慢性勞損或炎癥：跖筋膜在足跟內(nèi)側(cè)粗隆附著處反復(fù)受到牽拉，筋膜出現(xiàn)勞損或慢性炎癥。2.神經(jīng)卡壓：支配屈小趾肌的神經(jīng)受到卡壓而引起疼痛。3.滑膜炎：跟骨下滑膜炎引起腫痛。4.退行性病變：如足底脂肪墊萎縮，承重緩沖力減弱；至于跟骨刺，約50%跖筋膜炎患者有跟骨刺但與疼痛無直接關(guān)系。解決辦法：一、運動療法：1.足底筋膜按摩運動：用大拇指上下按壓腳掌前后端的足底筋膜，按壓程度以感覺足底微酸即可。此按摩可舒緩筋膜緊繃。取網(wǎng)球放于足底，腳面與地面平行，緩慢負重用前足擠壓網(wǎng)球，順勢向后滾動到足跟部。往復(fù)運動，力度循序漸進且緩慢。按摩數(shù)分鐘后以足底發(fā)熱，微痛為宜，本動作可放松足底筋膜，增加局部血液循環(huán)。2.足底筋膜自我牽拉運動：足部放松，一手固定腳跟，另一手握住腳趾，用力將腳趾向上扳至筋膜感到拉扯感為止，持續(xù)數(shù)秒。此動作可舒緩筋膜緊繃，增加筋膜彈性?；虿勺?，膝蓋伸直，然后拿一條毛巾置于腳掌前端，雙手分別握住毛巾兩側(cè)，向內(nèi)用力拉至筋膜有感覺到被拉扯為止，一樣每次拉扯后停留數(shù)秒。跟腱牽拉運動：雙腿分開似弓步狀，雙手扶于墻上，右腳前腳掌翹起，左腿伸直，右小腿肚有拉扯感為止，維持數(shù)秒后放松。（站斜板也可以達到跟腱牽拉的效果）3.加強筋膜組織彈性和整體肌肉力量練習(xí)：腳趾抓毛巾：足部固定僅用足趾用力向后抓毛巾，力度適中鍛煉后有足部微酸發(fā)熱為宜。此法加強足底肌肉力量，進而達到緩解疼痛的效果。腿部前群的肌肉;兩腿開步與肩同寬，可靠于墻，身體正直目視前方。垂直下蹲，注意膝垂直腳面，不過腳尖，重心放于足中部。靜蹲待大腿前側(cè)酸痛為宜。腿部后群的力量也需要加強才能達到整體的鍛煉效果：腳踝放沙袋，左腿站直右腿屈曲，數(shù)次大腿后面微酸為宜，左右交換練習(xí)。提踵鍛煉：雙腿并攏同時踮起腳尖，維持數(shù)秒后落下；也可采取單腳練習(xí)增強小腿三頭肌的力量。臀部的力量：雙手雙腿撐于床上腰部與床面平行。右腳踝綁沙袋，屈腿腳面于床面平行，臀部發(fā)力垂直將右腳伸向天花板，維持數(shù)秒后重復(fù)該動作至微酸，左腿如此法練習(xí)以達到平衡。二、物理因子治療：沖擊波作用于痛點，局部造成微損傷，緩解疼痛組織的再修復(fù)。紅外線局部照射，如在照射前局部涂抹扶他林等消炎止痛軟膏，效果更佳冰敷急性疼痛發(fā)作時效果較好熱敷 患者可讓疼痛處泡熱水或局部熱敷，可緩解疼痛。那么如何預(yù)防足底筋膜炎的發(fā)生呢？1.適合自己的運動裝備鞋具不當會引發(fā)足部內(nèi)部結(jié)構(gòu)異常，運動時的肌貼繃帶等可以減少足部的壓力和限制過度活動。2..控制體重體重是一個很大的因素，全身的重量都要經(jīng)由足部來承受；如果能控制體重的話，相對的足部負擔(dān)就會變少。3.增強足部周圍韌帶的力量練習(xí)，增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，避免足部關(guān)節(jié)過松。4.避免超負荷作業(yè)長時間站及坐造成小腿腓腸肌過緊；避免硬地面長時間長跑或蹬踏等動作，學(xué)會間歇運動。2015年10月28日18126
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唐在榮主任醫(yī)師 高郵市中醫(yī)院 疼痛科 淺議“封閉”和注射治療在疼痛門診，很多人對“封閉”這個概念存有誤解，感到很恐懼和排斥。這些人聽說要打針，會瞪大了眼睛，反復(fù)的，惴惴不安的問：醫(yī)生，是不是打封閉??？封閉可千萬不能打呀，封閉打了骨頭會脆的，會發(fā)胖等等。說法還有很多。還有人認為，封閉就是打點麻藥，麻藥藥效一過，不是還疼嗎？那么到底什么是封閉，什么又是注射治療呢。封閉我現(xiàn)在還沒有查到哪本正規(guī)教科書或?qū)W術(shù)書上有過明確的定義，我的理解其實就是痛點注射。就是將混有局麻藥、激素、維生素、改善循環(huán)等藥物的混合液注射到病人身體病變的部位。當然這主要是針對身體軀體軟組織的疾病，包括肌筋膜，肌肉附著點，韌帶，關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)腱鞘，局部疤痕等。而注射治療，包括痛點注射、神經(jīng)阻滯、和神經(jīng)毀損治療。其內(nèi)涵更為廣泛。神經(jīng)阻滯顧名思義，就是注射藥物阻斷神經(jīng)。例如，頸神經(jīng)根阻滯，枕大神經(jīng)阻滯，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，胸椎旁、腰椎椎旁神經(jīng)根阻滯、硬膜外阻滯都是我們很常用的阻滯。而神經(jīng)毀損，則使用的是神經(jīng)毀損藥物或射頻毀損而不是局麻藥。注射治療到底會不會導(dǎo)致像一些人所講的“骨頭會脆”、“發(fā)胖”等等呢。我認為不會。這其實是指注射液中所含有的激素帶來很多副作用問題。但是，我們在注射液中含有的激素量很少。每次注射中所含有的激素，折算成強的松，僅僅相當于10到30毫克，而且是間隔一周左右注射一次。生理學(xué)上，人體糖皮質(zhì)激素的生理分泌量就達到每天5到10毫克。關(guān)于這個問題，北京宣武醫(yī)院疼痛科倪家驤教授做過一次實驗。給病人每隔一周注射相當于20毫克的激素，連續(xù)4次，每日監(jiān)測血液類固醇濃度。最后結(jié)果，治療過程中濃度略有上升，45天后，體內(nèi)類固醇濃度即完全恢復(fù)正常。對下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸沒有影響?？梢妵栏癜凑寨煶桃?guī)范化治療，不會有任何風(fēng)險。另外神經(jīng)阻滯為什么會起治療作用，而不是麻藥一過，還疼呢？這個機理相對復(fù)雜。第一：阻滯液中不但有局麻藥，還有消炎藥等。很多神經(jīng)疼痛，不一定是神經(jīng)本身產(chǎn)生了病變，而是神經(jīng)走行通道的某處軟組織出現(xiàn)了炎癥、水腫。我們通過神經(jīng)阻滯，不但阻滯了神經(jīng)、也消除了神經(jīng)周圍的炎癥，從而起了作用。如枕大神經(jīng)痛，在枕大神經(jīng)穿出枕后筋膜的區(qū)域發(fā)生了炎癥。我們在枕大神經(jīng)阻滯的同時，也將通過消炎藥消除了枕大神經(jīng)周圍軟組織的炎癥從而恢復(fù)了神經(jīng)的正常功能。第二：外周神經(jīng)中往往含有交感神經(jīng)的成分，我們阻斷了感覺神經(jīng)的同時，也阻滯了交感神經(jīng)，交感神經(jīng)廣泛分布于局部的毛細血管等處。那么神經(jīng)阻滯會使得神經(jīng)支配區(qū)域的軟組織毛細血管擴張，改善了病變局部的血液循環(huán)，從而促進無菌性炎癥的消除。當然還有很多機理，什么神經(jīng)組織的可塑性、疼痛記憶等，不一一贅敘。醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，在CT、C型臂、神經(jīng)刺激儀等影像、電子技術(shù)的輔助下，注射治療已經(jīng)由淺表部位的注射發(fā)展到深部部位的注射，如三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)阻滯，翼腭神經(jīng)節(jié)阻滯，胸交感干阻滯，腹腔神經(jīng)叢阻滯，腰交感干阻滯，腰椎硬膜外側(cè)隱窩注射等等。我真心的希望這項醫(yī)療治療技術(shù)能夠得到更好的發(fā)展，以求更好的為病人和醫(yī)院醫(yī)療工作服務(wù)。2013年06月23日41462
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 胸背部肌筋膜炎是疼痛科臨床上的常見病、多發(fā)病，往往反復(fù)發(fā)作、久治難愈，多發(fā)生于背部骨骼肌無菌性炎癥，導(dǎo)致胸背部疼痛，其發(fā)病率隨年齡而增長，近年呈年輕化趨勢，為患者的工作、學(xué)習(xí)及生活帶來不良影響。一.定義胸背肌筋膜炎是指由多種病因?qū)е碌谋巢考〗钅ぜ凹∪饨Y(jié)締組織的無菌性炎癥病變。是一種較為復(fù)雜的臨床常見疾病, 多發(fā)生于背部骨骼肌無菌性炎癥，導(dǎo)致頸肩胸背部疼痛痛，軟組織痛及關(guān)節(jié)周圍痛等。 二.病因為風(fēng)寒、疲勞、外傷或睡眠位置不當?shù)韧饨绮涣家蛩卮碳?，?dǎo)致胸背部的肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊的急性或慢性的損傷、勞損，引起胸背肌筋膜纖維結(jié)締組織水腫、血管痙攣及肌纖維收縮，大量致痛物質(zhì)生成，同時刺激肌肉筋膜的痛覺感受器引起疼痛，形成粘連。急性期如果沒有得到及時和有效治療可轉(zhuǎn)為慢性病變。三.解剖人類的脊柱呈S形，腰部向前彎，形成脊柱前凸，背部向后彎，形成脊柱后凸，與其他動物的脊柱有很大的差異。美國密蘇里大學(xué)哥倫比亞分校的人類學(xué)家卡羅爾·沃德說：“脊柱原來是起拱頂作用的，一旦直立起來，它就不得不充當承重的立柱了。”這種S形的脊柱從耗能的角度看，既經(jīng)濟又有效，維系著人體平衡和雙足移動。但卻承受了過度的壓迫。椎骨在受到長期擠壓時，椎間盤就可能會突出，壓迫脊椎神經(jīng)，引起疼痛。背痛是人類最常見的身體不適之一，大多數(shù)人一生中總要忍受讓人渾身乏力的背痛。背肌勞損之癥，是腰背肌勞傷的組成部分，它與腰肌勞損，構(gòu)成人體軀干肌筋炎的總反應(yīng)。人體以脊椎為軸心，背、腰是人體軸心線中的較長段落，支撐著機體動態(tài)活動的全過程。背肌，聚居于人體軀干的后上部，其生理構(gòu)成位置特殊，上接頭頸，下連腰腿，無論軀體的動靜態(tài)活動，都離不開背部肌筋的參與，擔(dān)負著不同程度支撐力學(xué)負荷。因此，背部的肌筋炎是臨床上屬于常見多發(fā)性病癥。淺筋膜 胸背區(qū)的淺筋膜和項區(qū)的一樣分為淺層、深層。它富有皮脂腺和脂肪，有豐富的神經(jīng)、淺動靜脈及淺淋巴管等分布，其中神經(jīng)為第1～12胸神經(jīng)后支的分支，動脈來自肋間后動脈、肩胛背動脈和胸背動脈等的分支。深筋膜 分淺、深二層。淺層薄弱，覆蓋于斜方肌和背闊肌表面，深層為胸腰筋膜。胸腰筋膜覆蓋于腰背部豎脊肌表面，較厚而且堅韌；在胸背區(qū)較為薄弱，向上續(xù)項筋膜，內(nèi)側(cè)附于胸椎棘突和棘上韌帶，外側(cè)附于肋角，主要用于約束及保護深面的豎脊肌。在長期局部負荷過重的情況下可導(dǎo)致胸背筋膜、肌肉損傷、粘連或變性，致使神經(jīng)受到卡壓，在其間的感覺神經(jīng)受到炎癥環(huán)境中致炎物質(zhì)的刺激及炎性水腫組織的壓迫而導(dǎo)致疼痛，屬缺血性疼痛。中醫(yī)認為筋膜炎屬于慢性傷筋范圍，以局部經(jīng)絡(luò)阻滯、氣血運行不暢為主， 《靈樞本臟》曰： “血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強，關(guān)節(jié)清利矣。 ”四．臨床表現(xiàn)有明顯的誘因，包括局部或臨近部位的損傷或慢性勞損病史,女性發(fā)病多于男性。主要表現(xiàn)為胸背部慢性持續(xù)性酸脹痛或鈍痛，疼痛呈緊束感或重物壓迫感。麻木感，疼痛晨起加重，活動后減輕，過度活動又加重。可因局部受涼或全身疲勞、天氣變冷等誘發(fā)疼痛或加重疼痛，遇熱可減輕。重者可睡眠中痛醒，有時出現(xiàn)彈響。疼痛有時和情緒緊張有關(guān)。有時有感覺過敏、感覺減退、感覺過度等癥狀。五．體格檢查通過體格檢查進行診斷，包括骨骼肌生物力學(xué)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和激痛點檢查等。其中通過觸診確定激痛點十分重要且診斷準確性較高。1. 激痛點: 最先于1942年由Travell提出,為受累肌肉上的一點或多點過度應(yīng)激點，多位于運動神經(jīng)終板區(qū)，對其進行觸診時疼痛最劇烈且可引發(fā)牽涉痛，分為活躍性激痛點 (Active Trigger Point)和隱性激痛點 (Latent Trigger Point)，其中活躍性激痛點可出現(xiàn)自發(fā)性疼痛，隱性激痛點則在受壓下才會引起疼痛。活躍性激痛點,特別是肌肉中的痛性結(jié)節(jié)，可引起局部疼痛并放散至其他部位,一般不按神經(jīng)節(jié)段分布。激痛點局部有不同程度的肌緊張或軟組織異常改變，以結(jié)節(jié)及條索包塊多見。胸背肌包括表層的胸背筋膜，以下分別為斜方肌、大菱形肌和小菱形肌，這些肌肉都與肩胛帶的岡上肌、岡下肌、小圓肌一樣以肩胛骨為附著點，常見背肌勞損好發(fā)生于下列次序：①斜方肌下胸部的斜行肌纖維（即十二胸椎棘突至肩胛間的纖維），以左側(cè)的病變尤為常見。②左肩胛內(nèi)緣附近的胸髂肋肌及肌筋膜。③大小菱形肌。④胸段棘肌及胸最長肌。背肌肌病灶：與所產(chǎn)生病變部位的原組織結(jié)構(gòu)密切聯(lián)系，可形成顆粒型、索樣、塊狀等多形態(tài)化表現(xiàn)。病灶的觸診特點：①查體觸及病灶時的異常感與病者產(chǎn)生同步知覺。②病情的敏感期、麻痹期在同一病人身上產(chǎn)生不同反應(yīng)，麻痹期，病人反應(yīng)遲鈍；敏感期．患者特別敏感。麻痹期經(jīng)治療后，多趨向提高敏感度，可視為病情好轉(zhuǎn)征象。2. 伴有或不伴有脊柱側(cè)彎，相應(yīng)的肌肉痙攣、疼痛、活動受限?？捎|及局部皮膚和皮下組織增厚，可捫及條索、痛性結(jié)節(jié)和激痛點。用0.5%利多卡因痛點注射則疼痛消失。六.輔助檢查至今沒有充分證據(jù)表明常規(guī)實驗室和影像學(xué)檢查可證實肌緊張帶或激痛點的客觀存在。仍有一些輔助檢查可能有應(yīng)用前景。1針刺肌電圖：將針與肌電圖儀器相連并緩慢刺入治療區(qū)域，觀察到運動單元活動電位（motor unit action potentials，MUAPs）時即表明針位于激痛點附近，其形態(tài)與肌束震顫相似。2磁共振彈性成像：筋膜痛患者緊張帶的硬度 (9.0緊張帶的硬度態(tài)與肌較周圍肌肉組織約高50%3多普勒彈性超聲成像：隨著超聲診斷技術(shù)的發(fā)展，在本病的診斷方面會取得較好的進展.4紅外熱像圖：一般炎癥或急性軟組織損傷，往往局部溫度升高，而長期慢性勞損時，往往局部溫度降低。胸背部肌筋膜炎患者患側(cè)與健側(cè)的溫差明顯高于正常人，但診斷價值有限。尚未在臨床應(yīng)用的建議刪除。七. 診斷1．激痛點診斷：可觸及骨骼肌壓痛緊張帶；緊張帶上有高度敏感點；彈撥緊張帶可引起局部抽搐反應(yīng)；按壓激痛點可使癥狀再現(xiàn)；存在自發(fā)性牽涉痛或經(jīng)常引發(fā)牽涉痛。2.診斷性治療：在激痛點注射小劑量局部麻醉藥使疼痛消失。3激痛點特征1)肌腱的附著點或肌腹上有固定疼痛區(qū)和壓痛點，扳機點注射小劑量局麻藥疼痛消失。按壓痛點可引發(fā)區(qū)域性的不按神經(jīng)根感覺分布的分散痛。2)氣溫降低或疲勞時，疼痛加重。3)增加肌肉血流的藥物、理療或者鍛煉可使疼痛減輕。4)排除心肺疾病及局部占位性或破壞性病變。5)影像學(xué)X線與血清學(xué)檢查無異常。通過患者的癥狀、體征、影像學(xué)檢查和扳機點阻滯可明確診斷。八. 鑒別診斷胸背部疼痛病因較多，應(yīng)注意鑒別。1.脊柱結(jié)核：：雖然比較少見，但是臨床上早期有可能常誤診為胸背部肌筋膜炎，應(yīng)特別注意，其。脊柱結(jié)核的疼痛特點為為持續(xù)性、進行性加重，無緩解期，疼痛的位置較深，位于脊柱區(qū)域，有叩擊痛。肌強直使局部脊柱屈伸活動受限，晚期可出現(xiàn)椎間隙破壞、骨破壞、病理性骨折，伴有椎旁膿腫等。2.胸椎小關(guān)節(jié)紊亂：該病常伴有背部：有時可誘發(fā)肌筋膜炎，主要表現(xiàn)為勞動后加重，壓痛點較深，局部肌肉無條索狀，淺層的痛點注射局麻藥物多不能緩解，與氣溫變化無關(guān)，胸椎CT可觀察胸椎小關(guān)節(jié)的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，以及骨質(zhì)增生情況。臨床上有時難以區(qū)分。胸椎CT可了解胸椎小關(guān)節(jié)的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，以及骨質(zhì)增生情況。胸椎小關(guān)節(jié)紊亂伴隨勞動后加重，與氣溫變化無關(guān)，壓痛點較深，局部肌肉無條索狀，淺層的痛點注射局麻藥物多不能緩解。3.脊柱的原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤：腫瘤性可引起胸背部疼痛多表現(xiàn)持續(xù)性夜間痛，，因此患者就診時需詳細詢問病史，胸椎MRI檢查可幫助鑒別診斷。此外需與胸膜炎、肺部疾病等予以鑒別。九．治療： 治療原則：減輕疼痛, 緩解骨骼肌的持續(xù)收縮和改善周圍的血液循環(huán)。分為藥物治療和非藥物治療。1藥物治療包括口服非甾體類抗炎藥、肌松鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥及鎮(zhèn)靜催眠藥等藥物和激痛點注射局部麻醉藥、鹽水，肉毒桿菌神經(jīng)毒素A（Botulinum neurotoxin A ，BTXA）等。替扎尼定作為中樞α2腎上腺素受體激動劑, 一方面在腦干和脊髓水平抑制腎上腺素, 解除肌肉痙攣, 改善血流循環(huán), 打破疼痛環(huán)路; 另一方面抑制脊髓后角傷害性刺激的傳導(dǎo), 產(chǎn)生α2受體激動劑特有的抗傷害感受作用, 有效鎮(zhèn)痛，對睡眠亦有調(diào)節(jié)作用，可改善疼痛引發(fā)的失眠。2非藥物治療包括針法治療。射頻松解治療是我們常用的方法，微創(chuàng)松解肌筋膜的局部粘連是治療本病的基本技術(shù)，50年代曾盛行手術(shù)分離肌筋膜治療，效果雖好但創(chuàng)傷較大，現(xiàn)基本上被微創(chuàng)技術(shù)替代。東方醫(yī)院疼痛科通常采用射頻肌肉松解術(shù)。3局部神經(jīng)阻滯：在病變早期于疼痛部位局部注射0.5%-1%利多卡因和1ml復(fù)方倍他米松混合液，可緩解急性疼痛。十．康復(fù)和預(yù)后現(xiàn)代人的生活節(jié)奏越來越快，工作壓力也越來越大，許多人長時間維持同一姿勢工作，該病有年輕化趨勢。臨床上現(xiàn)已有多種治療方法且療效確切，其中急性期治療較慢性期更易見效，因此應(yīng)盡量在急性期進行早期治療，避免發(fā)展為慢性疼痛。初步治療獲得好轉(zhuǎn)后，更重要的是改善生活方式、工作習(xí)慣，改變坐姿，保證適當和適量的運動，避免焦慮、憂郁等負面情緒，才可有效預(yù)防MPS的再次發(fā)作。1、防止潮濕，寒冷受涼。2、急性扭傷應(yīng)積極治療，安心休息，防止轉(zhuǎn)成慢性。 3、體育運動或劇烈活動時，要做好準備活動。 4、糾正不良的工作姿勢，如彎腰過久，或伏案過低等等。 5、不要久站久坐長時間保持一個固定的姿勢。6、防止過勞，在各項工作或勞動中注意有勞有逸。7、注意飲食，控制體重。 8、注意勞動習(xí)慣和勞作姿勢。9、不要睡太軟的床鋪。參考文獻1. TravellJG,SimonsDG.Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Baltimore,Lippincott Williams & Wilkins.1983.2. 趙俊，李樹人，宋文閣.疼痛診斷治療學(xué).河南醫(yī)科大學(xué)出版社，2009:38-593. Cheatham SW, Kolber MJ, Mokha GM, et al. Concurrent validation of a pressure pain threshold scale for individuals with myofascial pain syndrome and fibromyalgia.J Man ManipTher. 2018 Feb;26(1):25-35.4. Mayoral Del Moral O, Torres Lacomba M, Russell IJ, et al. Validity and Reliability of Clinical Examination in the Diagnosis of Myofascial Pain Syndrome and Myofascial Trigger Points in Upper Quarter Muscles. Pain Med. 2017 Dec 15.5.王祥瑞等主譯：下肢肌筋膜疼痛和機能障礙觸發(fā)點手冊。世界圖書出版，2014：55-576劉彥青，崔健君.實用疼痛學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2013,8（1）：571-5727趙俊，李樹人，宋文閣.疼痛診斷治療學(xué).河南醫(yī)科大學(xué)出版社，2009:38-598李繼華.紅外熱像技術(shù)臨床應(yīng)用圖析.人民衛(wèi)生出版社，2009:20-339.Cheatham SW, Kolber MJ, Mokha GM, et al. Concurrent validation of a pressure pain threshold scale for individuals with myofascial pain syndrome and fibromyalgia.J Man ManipTher. 2018 Feb;26(1):25-35.2012年04月14日71097
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我朋友 一到特別冷的天 后背就疼 我不知道他是后背疼還是脊椎疼 就是后心往上到脖子根部都疼 平時沒事 就得特別冷時非常疼 她自己說沒有治療過 她很堅強 也因為她經(jīng)濟方面不太寬裕 所以一直忍著 希望醫(yī)生先生或者女士 經(jīng)驗豐富 能知道到底是什么病 能給予一些寶貴的意見 謝謝上海仁濟醫(yī)院疼痛科王祥瑞：病情分析：您好，您的朋友主要癥狀是后背疼痛，怕冷?？赡苁切乇臣〗钅ぬ弁淳C合征，冬天發(fā)作為寒冷性病癥現(xiàn)在已是冬天，寒風(fēng)瑟瑟，氣溫低冷，疼痛科門診背痛的病人增多，背痛與寒冷關(guān)系密切時稱為“寒冷性背痛”。感受寒涼導(dǎo)致頸項背部疼痛。因為老年人大多存在不同程度的動脈硬化，中醫(yī)說“寒主收引”，寒冷易于引起血管經(jīng)脈閉阻，不通則痛。另外胸部肌肉的持續(xù)性或反復(fù)性牽拉、勞損，如某些特定的工作及體育運動、胸肌外傷、長期不良姿勢、胸椎的退行性變均可引起肌筋膜疼痛。病人情緒的變化可通過心理性原因?qū)е率芾奂∪饩o張。背痛病人常常精神緊張，可引起交感神經(jīng)興奮，使肌肉敏感性增加，反射性肌痙攣，又可作為新的傷害性刺激而形成惡性循環(huán)，加重背痛。常見的胸背肌筋膜綜合征有胸大肌綜合征、胸骨肌綜合征、背闊肌綜合征、前鋸肌綜合征、菱形肌綜合征、胸椎椎旁肌綜合征、肋間肌筋膜綜合征等。冬天背痛的特點 ：疼痛較局限、有壓痛點、肌肉痙攣、僵硬、運動受限，偶爾有自主神經(jīng)功能障礙。疼痛可牽涉到其它部位，如果放射前胸部，疼痛常使病人誤認為是心臟疾患，有些癥狀也常使醫(yī)生誤診為心臟病。診斷：肌肉仔細觸診可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的扳機點，檢查肩部及胸后部肌肉，在肌肉松弛和緊張時分別檢查，并和對側(cè)進行對比，壓痛點小劑量局麻藥注射可顯著緩解疼痛有利于該病的確診。食療驅(qū)寒止痛茶組成：桂枝、片姜黃、炒白芍各10克，葛根15克，生姜6克，煎湯當茶飲。功效：該茶具有良好的散寒舒筋止痛作用，適用于寒性項背痛，遇冷痛甚者。桂枝散寒通陽，白芍緩急止痛，葛根升陽舒筋，片姜黃活血止痛，生姜溫散風(fēng)寒。驅(qū)寒止痛茶適用于寒性項背痛治療1)一般治療： 疼痛明顯時可以應(yīng)用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，如英太青、帕瑞昔布，依托考昔等，局部有壓痛者可用觸發(fā)點治療。2)神經(jīng)阻滯治療：注射高滲糖水，1%利多卡因加神經(jīng)妥樂平3）射頻治療：利用熱學(xué)原理進行有效治療。4）肌肉松解療法 疼痛時間較長或局部有硬結(jié)、條索者可在阻滯后沿肌纖維或韌帶走行方向進行松解。5） 理療： 受累肌肉適當休息，避免肌肉負荷過重的運動，糾正不良姿勢，肌肉的適當訓(xùn)練對該病的預(yù)防和治療有重要意義。同時可用沖擊波等物理療法。2012年02月22日26325
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鄭擁軍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 疼痛科 天氣漸漸涼了，到醫(yī)院看背肌筋膜炎的也多了。好些白領(lǐng)人士感覺背部僵硬，活動受限，很不舒服。甚至連日常生活都感到困難。背肌筋膜炎是怎么回事呢？專家說，這和白領(lǐng)人士長期伏案工作，面對電腦有關(guān)。比如有個電腦人士，每天要在電腦前待上十多個小時。他經(jīng)常感到后背僵硬，很不舒服，到醫(yī)院檢查，醫(yī)生在觸診其后背時，發(fā)現(xiàn)他本來應(yīng)該富有彈性的肌肉，變得很緊張，并且還有壓痛。醫(yī)生說，這就是一種很常見的骨科病——背肌筋膜炎。主要原因是：長期伏案工作，其頸背部的肌肉長時間處于持續(xù)緊張狀態(tài)，日久天長便會產(chǎn)生慢性勞損，發(fā)生背肌筋膜炎。背肌筋膜炎是指因寒冷，潮濕、慢性勞損而使頸背部、胸背部、腰背部肌筋膜及肌肉組織發(fā)生水腫、滲出及纖維性變，屬于臨床常見，而又常被忽略或誤診的痛癥。潮濕、寒冷的氣候環(huán)境造成局部受冷是最多見的原因之一，濕冷可使腰背部肌肉血管收縮，缺血，水腫引起局部纖維漿液滲出，最終形成纖維織炎；慢性勞損為另一重要發(fā)病因素，背部肌肉、筋膜受損后發(fā)生纖維化改變，使軟組織處于高張力狀態(tài)，易致微小的撕裂性損傷，最終使纖維樣組織增多、收縮，擠壓局部的毛細血管和末稍神經(jīng)出現(xiàn)疼痛。一旦發(fā)生胸背肌肉筋膜炎，就相當與我們穿上一件小號的緊身衣，白天活動時候血液循環(huán)好因此不會很難過，一旦安靜或者休息，血液循環(huán)減慢，新鮮的血液進不去，垃圾出不來，局部神經(jīng)就會缺血導(dǎo)致疼痛，反復(fù)發(fā)作神經(jīng)就會壞死，局部的肌肉也會出現(xiàn)變性和壞死。猶豫胸部的肌肉力量在人體起到非常重要作用，一旦胸部肌肉力量發(fā)生問題，身體就要動用其他的儲備肌肉加倍做事，時間久了，其他的肌肉也發(fā)生問題，這就是為什么病變范圍越來越大，甚至從頭到腳。還有人會說，疼痛我能忍受，不治療沒關(guān)系。眾所周知，我們的神經(jīng)尤其是胸部的神經(jīng)是支配心臟和其他內(nèi)臟的，一旦這些神經(jīng)出現(xiàn)問題，就像司令部和軍隊失去了聯(lián)系，軍隊沒有指揮變成無頭蒼蠅，人體就會出現(xiàn)心慌，胸悶，甚至嚴重的內(nèi)臟問題，這個時候就不僅僅是疼痛問題了。因此疼痛只是病變的危險信號，治療胸背部肌肉筋膜炎，一方面是為了治療疼痛，更重要的只為了保證我們的內(nèi)臟功能，尤其是心臟功能的正常，你說這個問題能忽視嗎？背肌筋膜炎疼痛的特點是：晨起痛，日間輕，傍晚復(fù)重，長時間不活動或活動過度均可誘發(fā)疼痛，病程長，且因勞累及氣候變化而發(fā)作。查體時患部有明顯的局限性壓痛點，肌肉緊張。如果進行X光攝片，脊柱并無問題。CT片也多無無陽性發(fā)現(xiàn)。由于肌肉筋膜炎很難確診，因此需要進行相關(guān)的檢查其他的病變對于背肌筋膜炎，急性期先要設(shè)法緩解癥狀，注意休息。治療上可以采用：①使用一些鎮(zhèn)痛藥物，如芬必得，但應(yīng)嚴格控制皮質(zhì)激素類藥物。②補充維生素B1，對原發(fā)性肌筋膜炎也有一定療效。有的補充一些鈣劑，也有效果。③封閉療法，一般多用普魯卡因加強的松龍。④理療：電脈沖，烤紅外，都有一定療效。⑤推拿、按摩，也都有明顯療效。⑥局部熱敷，使用濕熱毛巾熱敷，如果是頑固性長時間的病變，必須去除原因，就是通過治療在緊張的筋膜上打孔減壓，相當于我們撕開綁在身上的小號緊身衣，只有這樣才能真正打斷惡性循環(huán)。我科采用的超聲引導(dǎo)下射頻治療能夠較好解決這有問題，而且安全性很高。另外，背肌筋膜炎的日常預(yù)防應(yīng)要避免誘因，如辦公室工作者連續(xù)伏案一小時，可以休息一下，并進行頸背部活動等，同時注意保暖，防止局部受涼。平時，應(yīng)該多加強體育鍛煉，充分活動腰背部，以增強腰背部的血液循環(huán)。2011年09月30日12354
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徐宇航主治醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合科 國外流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，門診疼痛病人中，有93%的病人與肌筋膜炎有關(guān)，有75%的病人的唯一病因便是肌筋膜炎。肌筋膜炎，即骨骼肌的非感染性炎癥反應(yīng)。其基本病理是肌筋膜及肌組織發(fā)生水腫、滲出及纖維性變，從而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀。它是機體富有白色纖維組織，如筋膜、肌膜、韌帶、肌腱、腱鞘、骨膜及皮下組織等的一種非特異性變化。是一種臨床常見，而又常被忽略或誤診的痛癥。如圖胸鎖乳突肌筋膜炎常被誤診為頭痛，甚至誤診為美尼爾氏綜合癥，甚至腦神經(jīng)病變等。 骨骼肌占了大約50%人體的重量，全身大約400塊骨骼肌，肌筋膜炎引起的最主要癥狀便是疼痛?？梢姡〗钅ぱ滋弁淳C合癥是絕大多數(shù)疼痛的病因。它又被稱作肌纖維質(zhì)炎，是慢性肌肉疼痛疼痛的最主要原因。病因病機： 引起肌筋膜炎的原因是多個方面的。潮濕、寒冷的氣候環(huán)境，是最多見的原因之一，濕冷可使肌肉血管收縮，缺血，水腫引起局部纖維漿液滲出，最終形成纖維織炎。肌肉緊張，拉傷，一些特殊體位對特定肌肉的慢性傷害等慢性勞損為其另一重要發(fā)病因素，肌肉，筋膜受損后發(fā)生纖維化改變，使軟組織處于高張力狀態(tài)。從而出現(xiàn)微小的撕裂性損傷，最后又使纖維樣組織增多、收縮，擠壓局部的毛細血管和末稍神經(jīng)出現(xiàn)疼痛。其它如病毒感染、風(fēng)濕癥的肌肉變態(tài)反應(yīng)等都是誘因。其次如體內(nèi)缺乏鈣，鐵，鉀，維生素C，B1，B6，B12等也對肌筋膜炎的發(fā)生起到一定的作用。中風(fēng)癱瘓、身體畸形等也會導(dǎo)致身體有關(guān)肌肉慢性勞損，從而引起疼痛等。此外，慢性感染，憂郁，睡眠失調(diào)，甲狀腺功能低下，高尿酸血癥等疾病也經(jīng)常并發(fā)肌筋膜炎。臨床癥狀：肌筋膜炎能引起局部的疼痛，肌肉發(fā)緊，僵硬，運動受限，自主抽動等等表現(xiàn)，不會要人的命，但卻讓人活得非常不舒服，也是很多人請假不上班的理由。肌筋膜炎是個非常常見的病癥，人的一生中幾乎都會受到程度不等的肌筋膜炎的困擾，美國人口中有14.4%的人有經(jīng)常性的骨骼肌疼痛，而其中很多是肌筋膜炎引發(fā)的。在肌筋膜炎面前，男女患病率沒有差別，也沒有明顯的年齡界限，甚至嬰兒都可能得這個病。當然，隨著年齡增長，患肌筋膜炎的可能性也逐漸增加了，中老年人也就因此成了這個病的主力軍。人們觀察發(fā)現(xiàn)，久坐不動的人比經(jīng)常鍛煉身體的人更容易患這個病，整天弓腰駝背坐在電腦前發(fā)呆的人，便更是如此了。診 斷：1、局部疼痛、發(fā)涼、麻木、肌肉痙攣和運動障礙。2、疼痛常于清晨發(fā)作，活動、熱敷后減輕或消失。3、有明顯的局限性壓痛。針刺或按壓激痛點可再現(xiàn)病人的疼痛，有時會出現(xiàn)遠端感傳痛。4、用針刺或普魯卡因痛點注射后疼痛消失。針刺或注射激痛點時，可出現(xiàn)局部抽搐反應(yīng)輔助檢查：X線檢查無異常。實驗室檢查抗“O”或血沉正?；蛏愿?。治 療：對于輕度患者，解除病因，局部保暖與熱敷，通常可不治而愈。中重度患者采用激痛點針刺療法，往往有極其明顯的療效。2010年12月19日30112
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戈允申副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運動醫(yī)學(xué)科 病例：王阿姨今年53歲，雖然退休在家，平時閑不下來，經(jīng)常喜歡到處走走，有時也偶爾做做運動，打打太極。去年春節(jié)后，發(fā)覺得自己左腳底板靠近腳后跟的地方出現(xiàn)疼痛。起初還能夠忍受，也沒怎么在意。但是后來情況越來越嚴重了。尤其是早晨睡覺醒來，左腳根本沒有辦法踩下去，非常痛。需要稍稍活動活動才會有點好轉(zhuǎn)。休息久了，站起來會痛；平時走多了呢，也要痛。這是怎么回事呢？聽人說，腳底板痛可能是有骨刺。去醫(yī)院看醫(yī)生，拍了X片，奇怪！醫(yī)生跟她說沒有骨刺，問醫(yī)生也沒說有什么大問題，給開了點藥膏涂涂。2個禮拜下來，一點效果也沒有。又聽人說，買個鞋墊墊高腳跟會好點，于是把左腳跟墊高了，感覺呢稍微好點，但是早晨起來還是痛。說是小毛病，但每天這么痛也不是辦法。于是又去大醫(yī)院看，醫(yī)生告訴她說她的毛病還就叫“跟痛癥”，可以打封閉治療。聽說打封閉針會骨質(zhì)疏松的，不過實在也沒辦法，只好先治疼啊，打吧。但是，打了2-3次封閉，每次打完后一段時間是不痛了，可沒過幾天又是老樣子，總不能老打吧?，F(xiàn)在1年多了，沒啥好辦法，痛得厲害時只能吃點止痛藥。你說怎么辦呢？專業(yè)點評： 腳底板痛，主要是源于腳底的一層名叫筋膜結(jié)構(gòu)，由于某種原因發(fā)生攣短，并受局部刺激產(chǎn)生炎癥，引起疼痛。由于好發(fā)于足底筋膜止點近足跟處，因此被很形象地稱為“跟痛癥”。醫(yī)學(xué)上也稱它為“足底筋膜炎”或者“跖筋膜炎”，也有稱“跟骨骨刺”。 臨床上典型的足底筋膜炎患者，有行走時足跟底疼痛；足底壓痛點兩大癥狀。嚴重患者站立甚至休息時也會有疼痛。典型的疼痛常發(fā)生在清晨剛起床后下地行走時。通常多行走幾步，活動開后疼痛會有所好轉(zhuǎn)。 足底筋膜炎的常規(guī)治療，除個別嚴重的病例需要手術(shù)外，大都采用傳統(tǒng)保守治療，通常有冰敷、口服NSAID類消炎止痛藥、外敷中藥膏藥、磁熱理療等，疼痛嚴重者可行局封激素治療。保守治療中還可以采用夜間睡覺時配戴踝關(guān)節(jié)中立位支具，使夜間足底筋膜輕度牽拉，減輕晨起時疼痛癥狀。白天可穿戴足跟墊，減少對足跟部的沖擊。 一部分患者經(jīng)過常規(guī)治療能夠好轉(zhuǎn)，但仍有一部分患者效果不佳。不規(guī)律的治療方案反而有可能使疼痛更嚴重，病情反復(fù)不愈。治療建議： 目前國際上采用沖擊波治療肌肉肌腱等軟組織損傷較為流行。沖擊波治療足底筋膜炎，在國外已經(jīng)取得了不錯的效果。它是一種無創(chuàng)的治療方式。沖擊波能穿透足底肌層，直達足底筋膜，使炎癥處發(fā)生微損傷后再修復(fù)，促進組織再生。能有效緩解疼痛，預(yù)防復(fù)發(fā)。對于足底筋膜炎的治療我們給出如下建議：1、 活動后疼痛嚴重者可先予局部冰敷冷療；2、 穿厚底軟底的鞋，保護足跟，建議兩側(cè)同時配戴足跟墊；3、 減少行走活動量，尤其減少不平路面的行走；4、 適當?shù)臒岱蠹袄懑煟?、 可選擇口服消炎止痛藥或者局封；6、 夜間配戴踝關(guān)節(jié)中立位護托支具，減輕晨起時疼痛；7、 傳統(tǒng)保守治療3-6個月效果仍不顯著，或?qū)诜幬锛熬址庥兴檻]，考慮選擇沖擊波治療8、 足部及小腿肌力康復(fù)訓(xùn)練、足底按摩，以預(yù)防復(fù)發(fā)9、通常情況下，該病不需要手術(shù)治療錯誤觀念更正：1、 在醫(yī)生正確評估和指導(dǎo)下，可以適當服用消炎止痛藥，不必過慮其對于胃腸道的刺激；2、 在專業(yè)醫(yī)生建議下，偶爾進行局封注射激素治療，可以起到局部消炎作用，您可不必擔(dān)心會造成骨質(zhì)疏松。但是不可否認，長期局封激素容易造成肌腱變性及脂肪組織壞死。3、 配戴足跟墊時，建議雙側(cè)同時配戴，盡量使雙足受力均衡，減少正常側(cè)受力。2010年06月08日45128
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