吞咽障礙患者的安全喂食方法包括喂食前、喂食中和喂食后三部分內容，具體包括： 一、喂食前工作 1.向醫(yī)生了解患者吞咽功能和進食情況，按照醫(yī)師和治療師建議來喂食； 2.創(chuàng)造一個舒適、安靜、寬松的進食環(huán)境，使患者進食時集中精力，具體工作包括： （1）清理房間閑雜人員、避免大聲說話；（2）就餐前準備，洗臉、洗手、口腔清潔、擺好餐桌、餐具等。 3.患者進食體位的擺放： （1）原則：坐位，若能在餐桌上進食不要坐在床邊。 （2）方法：①坐位保持軀干90°；②體力不支的患者，向健側側臥呈30°~60°半坐臥位；③喂食者站于患者健側。 4.人工調配食物： （1）嚴格按照醫(yī)生和言語治療師評估結果制定的飲食計劃執(zhí)行配食方案，現(xiàn)配現(xiàn)食； （2）補充足夠平衡膳食：選擇合適的食物種類、量、分配比例和口味； （3）選擇容易吞咽、不易誤吸的食物：①糊狀、密度均勻、粘性適當、不易松散、容易變形且很少在粘膜上殘留的食物；②可使用攪拌機將煮熟的食物（谷類、肉、菜、豆類等）混合攪碎，制成口腔易于運送和吞咽的食物； （4）對吞咽液體容易誤吸的病人，可在食物中加入增稠劑； （5）不將不同形態(tài)食物混合喂食，如粥容易引起嗆咳。二、喂食中的工作 1.根據(jù)醫(yī)生和治療師建議，控制吞咽一口量； 2.根據(jù)醫(yī)生和治療師建議，選擇適宜的餐具； 3.進食速度及次數(shù)適宜：（1）主張慢速喂食，前一口吞咽完成后，需檢查口腔，確定病人前一口食物已完全吞咽后方可喂下一口食物；（2）對于吞咽速度過快的病人提醒放慢速度，切忌催促；（3）一次進食時間最好控制在30min以內，不超過40min；超過40min仍未完成計劃進食量的，予減少每次進食量，增加2次進食時間段（每日3餐改為每日4或5餐）。三、喂食后的工作 1.進食后及時清潔口腔，及時排出口腔唾液和食物殘渣；佩戴義齒的，進食后需及時取出； 2.繼續(xù)保持坐位、半臥位，時間30分鐘以上。

明顯的體重變化，包括體重增加和體重減輕； 節(jié)食或暴飲暴食； 挑食，拒絕食物中的脂肪或甜食； 突然開始關注營養(yǎng)學和食品標簽，尤其對脂肪克數(shù)和熱量； 準備做素食主義者； 吃東西過快或過慢； 秘密地進食； 頻繁抱怨肥胖或臃腫，便秘，胃痛，腹瀉，嘔吐； 花大量時間擔心身材尺寸和體型； 為他人準備食物，但自己不吃； 發(fā)現(xiàn)孩子有弄到瀉藥、利尿劑或減肥藥的證據(jù)n； 過量運動； 飲水量減少或進餐后大量喝水； 畏寒，手腳冰冷，頭暈眼花或虛弱。

生活中的吃喝拉撒睡看起來平平常常，讓大家不禁產生疑惑。很多人都認為不吃東西是因為不夠餓，哪里會有人把自己餓的病了呢？心理問題可以導致人們出現(xiàn)各式各樣的認知、情緒、行為等異常，進而導致相應的軀體反應。進食障礙正是這樣一組疾患，患者往往存在強烈的心理因素，在進食上的表現(xiàn)與正常人明顯不同。這一類患者往往不能通過檢查獲得有軀體疾病的證據(jù)，但是卻存在拒絕飲食、反復嘔吐等進食問題。1.骨瘦如柴的菲菲為什么還嫌自己胖？近來菲菲的媽媽發(fā)現(xiàn)她比以前更瘦了，自從菲菲上了初中二年級就不好好吃飯，飯量明顯減少了，有時候說自己不舒服只吃一點水果。不但體重比以前下降了不少，菲菲的話也變得少了起來。媽媽起初以為菲菲身體不舒服去做了消化系統(tǒng)檢查，并沒有發(fā)現(xiàn)什么問題。醫(yī)生和媽媽分析是菲菲上初中以后學習壓力太大導致的。擔心菲菲學習累又長身體，營養(yǎng)跟不上，媽媽就做菲菲愛吃的東西。也按照醫(yī)生所說的給菲菲吃促進食欲、改善消化的藥，也沒有什么改善。媽媽也很奇怪，找菲菲談了好幾次話，可她都說沒事，是媽媽瞎操心。可是媽媽看到她吃的東西越來越少，而且越來越挑剔，只要有一點油星的菜就不吃了，只吃一點素菜和米飯。家里人看軟的不行，只好嚴厲的要求菲菲吃飯。沒想到，這幾天吃飯的時候菲菲都要把飯拿進房間里去，不愿意和家人坐在一起吃飯。媽媽等菲菲上學后在她的房間里發(fā)現(xiàn)她把每天端進去的飯都偷偷倒進了垃圾桶。眼看著菲菲的體重瘦到了82斤，面如菜色，媽媽著急的又是責罵又是勸說，菲菲委屈的哭著說：“我這么胖，為什么還要我吃那么多？”媽媽被菲菲的話嚇了一跳，這么瘦的孩子怎么還會覺得自己胖呢？左思右想后媽媽帶著菲菲來到精神心理科的門診。門診的洪醫(yī)生見到了菲菲，仔細詢問了菲菲的狀況。原本的菲菲一米六二的身高，體重一百零二斤，是很勻稱的體型。剛上初二的時候，在一次體育課上好朋友雯雯看著穿運動衣的菲菲說了句“呀，菲菲，沒有看出來呢，你還挺胖的?！狈品坡牭竭@句話后回家照照鏡子，越看自己越胖，越覺著自己胖心里就越難過。于是決定開始節(jié)食減肥，起初怕被媽媽發(fā)現(xiàn)，每一餐只少吃一點，可是體重變化的不明顯，于是自己就開始撒謊說自己胃不舒服，把飯量減到了正常的三分之一。菲菲的體重下降到九十六斤了，有些同學見到后就夸“菲菲，你現(xiàn)在瘦了比以前看起來好看呢?！狈品聘遣辉敢獬燥埩?，覺得再瘦肯定就更好看了。為了達到更好的減肥效果，菲菲對吃的東西進行了劃分，高熱量的食物，例如油炸的、肉食等是堅決不吃，只允許自己吃一點米飯和少量的菜，吃的時候要慢慢的咀嚼，避免吃的多。如果多吃了一點，菲菲會覺得自己就胖了，會讓自己吐出來。因為每天吃的太少，菲菲上課總是昏昏沉沉的，精神集中不起來，做作業(yè)、運動都沒有精力。好朋友們看到骨瘦如柴的菲菲，擔心地詢問菲菲是不是生病了？菲菲說自己沒事，在減肥而已。好朋友們就勸她，讓她好好吃飯。菲菲很生氣，覺得好朋友也不理解自己，就不愿意和大家玩了。老師發(fā)現(xiàn)她成績下降了，也開始找菲菲談話。老師的責備讓菲菲看著鏡子里的自己更是氣不打一處來，越看越胖。由于長期飲食的不健康，菲菲的胃也變得不聽話，只吃一點東西也會難受?？墒前职謰寢寘s不像一開始能容忍她的吃飯習慣了，開始逼著她吃東西。于是她決定不吃東西，開始把每一天的飯菜偷偷倒進了垃圾桶。洪醫(yī)生聽完菲菲的話，告訴媽媽，菲菲得了神經性厭食癥，屬于進食障礙。進入青春期的孩子們開始關注自己的外表，特別是女孩子更是在意別人對自己的看法。時尚媒體的引導，以瘦為美的審美觀點會影響青少年對于美的判斷。菲菲也認為瘦就是美，內心里非?？謶肿约鹤兣?，這是神經性厭食癥患者顯著的特征之一。因此她才會從一點點的減少攝食到最終拒食的方式來減輕體重。也有的患者不僅通過飲食來控制自己的體重，還會采取過度的活動消耗熱量或者服用藥物抑制食欲、影響吸收來避免自己體重增加。常見的厭食癥患者一般都是女性青少年，患者會全然不顧事實地認為自己過胖，即使自己已經骨瘦如柴，這種現(xiàn)象是一種體像障礙。許多人會好奇為什么厭食癥的患者明明已經體型消瘦，甚至到丑陋的地步，卻拒不承認。正是因為厭食癥的患者缺乏了對自己體態(tài)正確的評估能力。因此患者為自己制定的標準體重會明顯低于正常體重，對于部分患者只有看到自己的體重不斷下降才會得到安慰。厭食癥的患者長期限制自己進食或者采取嘔吐、導瀉的方式減輕自己的體重，會造成對正常飲食所帶來的享受和滿足感的缺乏，進一步加重患者的癥狀。然而進食的明顯減少不僅會引起生理性紊亂，還可以使患者產生抑郁、焦慮等情緒，嚴重影響了青少年的身心發(fā)展。案例中菲菲不健康的飲食方式以及追求減輕體重的行為，不僅傷害了自己的身體，還造成了自己缺乏精力完成日常的生活學習。正常的生活功能損害所帶來的壓力惡化了菲菲的不良情緒，加重了病情。菲菲的媽媽聽了洪醫(yī)生的分析，終于明白了菲菲為什么總覺得自己胖。洪醫(yī)生一邊安慰著菲菲的媽媽，一邊講“進食障礙不僅包括了像菲菲這樣的神經性厭食患者，還有其他的類型，例如神經性貪食和神經性的嘔吐等?！?.冉冉為什么吃不夠？冉冉就是洪醫(yī)生以前接診的一位神經性貪食患者。今年15歲的冉冉是一名高一新生，剛來到新的環(huán)境里，冉冉很多事情都不太習慣。因為住校，冉冉要照顧自己的起居，還要適應新的同學，然而最令冉冉頭疼的事情是學習。冉冉所在的學校是一所重點中學，同學們以前的學習成績都不錯。剛開學不久，冉冉就發(fā)現(xiàn)大家學習非?？炭啵约旱纳嵊殉３Ｗ粤暤酵砩?1點才回來休息。上課的時候，對于老師的提問，冉冉答不上來的問題，別的同學卻能回答出來。這讓冉冉覺得很羞愧，認為自己沒有別人聰明。冉冉回家的時候告訴媽媽自己對學校的生活適應的比較慢。媽媽也沒有在意，說過段時間總會好的，是冉冉想的太多了。媽媽還說冉冉：“你這么大的孩子了，人家女孩子都挺愛好的，你現(xiàn)在上了高中，也是大姑娘了，自己是不是該注意下儀表，少吃點，減減肥呀。”冉冉看看自己，確實比起其他的姑娘略胖了點，更是羞愧，覺得自己什么都不如人?；氐綄W校以后，冉冉決定一定要減肥，可是考慮到自己還要增加學習時間，于是冉冉就給自己制定了節(jié)食計劃。甜食是不能吃了，自己愛吃的冰激凌只能看看吧。排骨、燉肉冉冉也不許自己吃，每一餐不能吃飽。可是上課的時候肚子就餓得難受，自習也沒有精力看書，冉冉的心情真是糟透了。餓的受不了的時候冉冉就大吃一頓，這種感覺好極了。吃東西的時候自己心里的怨氣就得到了疏泄。不用控制食量，不管吃下去會不會胖的的感覺真好。吃的越快、吃的越多，冉冉心里越是暢快。當心情不好的時候或者餓的難受的時候，冉冉就會偷偷的躲起來，狼吞虎咽的吃東西。那種不雅觀的吃相冉冉真的不愿意被人看到。吃完后，飽脹的冉冉既不舒服又怕自己變胖，就會懲罰自己把吃的東西吐出來，有的時候會吃瀉藥來阻止吸收。舍友們也越來越不喜歡冉冉，因為冉冉總是推脫，不和她們一起吃飯，并且一個人鬼鬼祟祟的不知道做什么。孤獨的冉冉心情越來越糟糕，卻漸漸發(fā)現(xiàn)這種行為變得自己也不能控制，發(fā)作越來越頻繁，每次吃掉的食物是正常的飯量3、4倍還要多。不僅如此，冉冉還把平常不讓自己吃的那些都拿來吃，冰激凌一次可以吃5.6個。一直吃的撐到嗓子眼才能停下來。冉冉通過暴食來宣泄對自己的不滿，吃完了就催吐，直到自己筋疲力盡，形成了惡性的循環(huán)。每個月冉冉因為吃東西零用錢也越來越不夠用，就向媽媽撒謊，說自己要買課外書、或者補課等。冉冉頻繁的向家里要錢，媽媽打電話到學校證實了冉冉的謊言。媽媽質問冉冉為什么要撒謊，冉冉不敢把自己的狀況講出來，怕媽媽對自己失望。于是媽媽也不再給多給她錢，貪吃的冉冉再也無法忍受自己，走進了洪醫(yī)生的門診室?？雌饋砣饺胶头品埔粯?，都會因為怕胖而采取節(jié)食、催吐等方式減輕體重，但是冉冉的情況與菲菲又不同，她會使勁的吃東西直到自己吃不動為止。這種情況應該屬于進食障礙中的神經性貪食。神經性貪食的患者也同樣常見于女性青少年，往往也存在“瘦才是美”的觀念，并且會將此作為對自我的一種評價標準。比較起神經性厭食癥患者來說，貪食癥的患者性格因素更為明顯，多為完美主義，適應能力較差，難以處理心理沖突。剛升初中的冉冉面對自己新的學習環(huán)境和生活，都表現(xiàn)出了適應不良，但是身邊缺乏了朋友和親人的鼓勵與支持，不能像其他孩子一樣去處理這些問題。情緒的困擾和冉冉對體型的不正確認識，導致了冉冉用暴食的方式去發(fā)泄。神經性貪食癥的患者會有不可抗拒的進食欲望，常在心情不愉快的時候發(fā)生暴食。暴食是指患者吃的東西是平常飯量的數(shù)倍或更多。一般暴食后會采取嘔吐、節(jié)食、服用瀉藥、過度運動等多種方式減肥，所以患者的體重一般正常。案例中冉冉的情緒波動更為明顯，容易產生焦慮不安、孤獨感等不良情緒，以進食來得到放松?？墒呛芸炀蜁a生因為自我放縱的內疚感和因為食物引起發(fā)胖的恐懼感，冉冉通過催吐使自己平靜下來，會常常為自己的行為感到自責和懊惱。本文系師建國醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

吞咽障礙患者常因進食困難、攝入的熱量不足而致營養(yǎng)不良或者不同程度地脫水。所以，選擇適宜的食物，進行適當?shù)丶庸?，使患者能經口獲得必需的營養(yǎng)，是促進疾病康復，保證治療效果的重要措施。 吞咽障礙患者的飲食安排主要從兩方面考慮來進行相應調整。一是食物的性狀，二是食物的種類。 吞咽障礙患者的飲食必須考慮容易進食，容易被吸收，而又不易引起誤吸的食物。食物的性狀一般可以分為五類：稀流質（水，牛奶，清湯等）；濃流質（濃米湯，酸奶，蜂蜜等）；糊狀物（米糊，玉米糊，芝麻糊等）；半固體（軟飯，爛面條等）；固體（面包，餅干等）。一般容易咽下，又不容易引起誤吸的是濃流質和糊狀食物。稀流質的食物主要是為了保證患者需要的水分和服藥。為了減少誤吸，我們可以用食物增稠劑來調制液體，把它改變成濃流質。 對于吞咽障礙患者，平衡膳食的要求比正常人更高。既需要保證患者訓練時所需熱量，又要考慮減少患者神經性便秘的痛苦。食物的種類大致分為5大類：1，糧食和豆類品；2，蔬菜與水果；3，奶類和奶制品；4，肉、魚、蛋等蛋白質類；5，油、鹽、糖類。最好每天的食物都要包括這五類。對于不能進食固體食物的患者，可以先用攪拌機加工食材，再煮成糊狀食物。 營養(yǎng)不良對疾病的轉歸及醫(yī)療費用的負面影響已經被很多研究證實。因此，重視患者的飲食健康也是醫(yī)生、治療師、家屬等共同的責任。 本文系蔣茜醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

一年前，張先生一家三口走進了我的診室，最顯眼的是他們的正處于青春期的女兒，瘦得皮包骨頭、兩眼深凹、面色蒼白。我一邊邀請他們隨意坐下，一邊仔細打量著他們，夫妻倆看上去都在五十多歲，比起同齡孩子的父母年紀要大些。他們看上去很普通，衣著樸素，不像來自大城市；女兒穿著時尚，打扮精致，舉止得體，顯得很有修養(yǎng)，即便如此營養(yǎng)不良，但依然掩蓋不了原先的美麗。乍一眼，我會對如此普通的父母竟能培養(yǎng)出這么一位精致的女兒感到很驚訝。坐下后，我就開場問他們：“誰能先告訴我你們今天為何要來見我？”母親首先開始訴說女兒的病情，“我女兒安妮真是個不幸的女孩，才16歲，正是花季年齡，卻得了這個讓她變得骨瘦如柴的‘怪病’……” 安妮媽媽是一位中年知識女性，在地方上的一所重點中學教數(shù)學，她表述女兒病情時十分有條理，并始終面帶微笑，雖然她說她“為女兒的病感到無比痛心”，但也沒像別的母親會輕易動情，甚至要流淚，一看就知道她是位理性、很有克制力和忍耐力的女性。從媽媽那里得知安妮雖然只有16歲，但被怪病折磨卻有3年了，而且因為這個怪病她無法去讀書，本來她應該是在一所重點中學讀高一的，可是才讀了3個月就無法繼續(xù)、只好休學下來了。我問安妮,“你能告訴我你媽媽說你得的‘怪病’到底是怎樣的怪病呢？”安妮顯得挺合作的，沒有像我見過的很多青少年會當場抗拒我，她微笑著告訴我：“我的怪病就是怕胖，平時要么不吃，要吃就會控制不住暴食，暴食完還要吐掉，進了高一后每天晚上都會吃、吐好幾小時，沒精力做任何其他事了，學也不能去上了；但呆在家里更感覺空虛，沒事可做，每天從早吃到晚、吐到晚?！蔽腋械郊{悶的是如此大的生活影響，理應深感痛苦，可她竟然像在說別人的事一樣，令我感受不到她的痛苦，我不免心中疑問：“她的痛苦到哪里去了？為何看不到？”雖然了解了安妮的怪病，我依然很好奇，問他們夫婦，“你們女兒如此有修養(yǎng)、漂亮、聰明，也許胖一些還會更漂亮，她怎會把自己變得這般瘦骨嶙峋、而且還會持續(xù)三年時間也沒起色呢？”母親立刻接話，很自豪地說：“我們的安妮的確生下來就人人夸她漂亮聰明，簡直人見人愛，她是我們的掌上明珠，也是我們的驕傲，小時候她要什么我們就給她什么，尤其她爸爸萬般寵愛她，我們生她時都有三、四十歲了嘛！她父親辦了個外貿企業(yè)，我們的計劃是好好培養(yǎng)她，高中畢業(yè)把她送出國念書、回來再幫父親做事的。這孩子小時候還一直都很乖巧聽話，對自己要求一直都很高，讀書從來都很自覺，很有控制力的，學習成績也一直在班上名列前茅的。到了初中就有很多男孩子追求她了，生病前一段時間她還談了一個男孩子，我和她爸爸是堅決反對的，怕她耽誤了前途，為這事她開始不睬我們，鬧別扭了，甚至還出走……”這是一旁一直還未說話的父親嘆息道，“要說這個生病原因的話得怪我的遺傳基因不好，我有糖尿病，我的安妮不幸早早地就遺傳上了我的糖尿病……”父親無比內疚地談著從發(fā)現(xiàn)女兒糖尿病后她的生病歷程。安妮三年前還長得胖乎乎的，挺可愛的，一次學校體檢查出有血糖增高，父母就帶她去醫(yī)院檢查，醫(yī)生說她不幸患上了“Ⅱ型糖尿病”，病因很可能與家族遺傳有關，但醫(yī)生也安慰他們好在他們發(fā)現(xiàn)早，目前血糖也不算很高，治療上可以先不必服藥，只需飲食控制，限制食物卡路里攝入，應該會有良好效果的。哪知道此后女兒非常嚴格地執(zhí)行起了“控制飲食計劃”，每餐吃任何點東西都要計算卡路里，自己限制飲食，一個月下來安妮瘦了4斤，同學們說她瘦了漂亮、臉小一些好看多了，甚至向她取經如何瘦身，安妮為此很有成就感、自豪感和滿足感，就想再瘦，甚至攝入量遠低于醫(yī)生的建議，兩個月下來人就變得消瘦，甚至月經也停了，家人心疼她一直勸她多吃一些，她就拿出醫(yī)生的“糖尿病治療需要飲食控制”的指令來對抗，甚至為此常常和媽媽起沖突。從此每到吃飯時吃與不吃問題成了飯桌上的主題，家也變成了戰(zhàn)場，然而在這場戰(zhàn)爭中，安妮獲得了絕對的勝利，父母對她竟束手無策，眼看著她繼續(xù)消瘦。半年后，安妮出現(xiàn)了暴食、嘔吐，他們依然無法幫她阻止這個既傷身體又影響生活的行為，直至現(xiàn)在休學，所以只好來求助醫(yī)生了。經過這半個多小時在和張先生建立咨詢關系的同時，我基本了解了安妮的病情及生病的緣由?？梢哉f安妮因患上糖尿病、需要控制飲食而產生了進食障礙。其“進食障礙（神經性厭食）”表現(xiàn)為：1、飲食行為問題：過度控制飲食，禁食和暴食、嘔吐交替；2、怕胖，害怕體重增加；3、消瘦：體重低于身高相對應的標準體重的85%，體重指數(shù)僅14.5，遠低于健康人的下限17.5；4、出現(xiàn)3個月以上閉經。但是，我們發(fā)現(xiàn)患進食障礙的糖尿病患者很少見，實際上糖尿病和進食障礙之間并沒有必然聯(lián)系。那什么樣的人有可能在控制飲食中產生進食障礙問題呢？從安妮身上，我們發(fā)現(xiàn)她有以下一些特點：1、對自身要求高，過分追求完美，不僅學業(yè)要優(yōu)異，外貌漂亮了還想更漂亮；2、過度需要獲得成就感、滿足感；3、從小乖巧聽話，到了青春期，當自我發(fā)展開始有自己主見時（如，談戀愛），遭到父母的堅決反對，開始變得任性，用行動“說話”、對抗父母（如不理睬父母、出走），而不是交流、談判；4、空虛時進食行為問題加重。在接下來和家庭的訪談中，我發(fā)現(xiàn)張先生的家庭還具有以下一些特點：1、父母從小對女兒過度保護：過度的愛使得安妮感覺受控制，于是在青春叛逆期開始用行動反控制，過度控制飲食、不吃飯也是她無意識用以反父母控制的方式之一，也是最強烈地一種反抗；2、家庭成員間關系糾纏：家庭成員界限模糊，彼此過度涉入且過度反應，安妮的個人自主性受到家庭系統(tǒng)的嚴重限制；3、回避沖突：父母聲稱家中除了因女兒的病有沖突，否認其他任何沖突存在，家庭在外人面前維持著“好家庭”的形象，而在女兒的感受中父母并沒有像他們說的那樣“感情很好”。自從安妮有了進食行為問題后，父母的全部注意力放到了女兒身上，他們關系似乎變好了，似乎安妮的病還起到了緩解父母沖突的作用。4、家庭僵化：安妮明確表達了她并不想改變，父母雖然意識到了他們對女兒的過度保護有問題，但依然還是用過度寵愛、過度保護的方式保持著和安妮的溝通方式，安妮想要什么他們就滿足她，怕不滿足她她會不高興、會加重暴食行為，安妮的進食行為問題似乎成了她可以獲得滿足的武器。從以上對安妮一家的觀察、訪談，以及從中所了解的安妮的個人問題和家庭問題，我和家庭共同制定了治療方案：1、安妮存在著營養(yǎng)不良、閉經等嚴重軀體問題，心理治療時還需要和各科醫(yī)生共同合作。父母需要定期帶她到內科醫(yī)生處隨訪軀體狀況，對可能存在的電解質紊亂、內分泌紊亂進行糾正，并進行其他各種對癥處理；需要去見婦科醫(yī)生，尤其閉經達半年，最好進行人工周期數(shù)月；定期見營養(yǎng)師，進行進食營養(yǎng)指導。讓安妮的體重逐漸恢復正常（體重指數(shù)達17.5以上）是初期的首要治療目標。2、針對對安妮存在的情緒問題、睡眠問題和暴食行為問題，在建立良好醫(yī)患關系的基礎上進行相應的精神類藥物對癥治療。3、對安妮進行每周一次的個別治療。幫助安妮認識她的個性特征、過去的生活史和她疾病之間的關系；幫助她了解三年來的進食行為問題在生活中充當?shù)慕巧?，理解其進食行為問題背后的心理意義和功能，進一步理解為何她不想改變；同時對她進行健康教育，告訴她進食行為問題發(fā)展對生理和心理的影響，以及行為的維持對未來前途的影響。從而幫助她內心產生真正的治療動機并維持治療動機。同時對安妮在成長中的個人問題進行幫助、指導和持續(xù)的支持。4、對安妮一家進行每2周一次的家庭治療。幫助家庭中每一位成員切身認識安妮的病癥不是她個人的問題，其實隱喻著家庭關系問題，每個人在安妮病癥的維持過程中都有份，所以改變不只是她一個人的事，只有家庭成員間的溝通模式、家庭結構做出了改變和調整，安妮的病才會根本性好轉。在之后三個月的治療中，我一直和家庭保持著密切的合作，他們逐漸認識到安妮糖尿病后控制飲食并不是產生進食障礙的真正原因，那只是個誘因而已，真正的原因有安妮個人的問題，也有家庭的問題。他們每個人開始勇敢地面對存在的問題，并慢慢地嘗試改變，期間我始終給予支持和鼓勵，他們逐漸嘗到了改變所帶來的良好結果。三個月后，安妮的過度飲食控制、暴食、嘔吐行為問題大大減少，每周偶發(fā)一、兩次，逐漸建立了健康的飲食方式，杜絕了過度節(jié)食，并發(fā)展了替代暴食、嘔吐的新的行為方式，比如盡量和他人一起進餐、定時進餐，發(fā)展餐后自己喜歡的興趣愛好而替代嘔吐，發(fā)展生活中的友誼，設定生活的短期目標與長期目標等，排除空虛感。安妮的體重三個月漲了10斤，雖體重指數(shù)從14.5增至16.6，雖尚未達17.5，但已有了良好的增長趨勢。她的血糖也基本在正常范圍。當然，安妮的父母也是受益者，他們說，“通過幫安妮一起治病，我們看到并修復了家庭中潛在的問題和沖突，在此過程中，我們也獲得了成長，所以應該感謝我們的安妮給了我們機會來共同討論家庭問題。”的確，家庭的改變是改變病癥的根本所在，家庭的意識會讓他們在今后生活中不斷覺察、反思、討論，我相信張先生一家會利用他們自身的資源朝著積極的方向改變，因為我相信每個家庭都有著自身的能量，而我們治療師只是當家庭在前進過程中受阻時的一個擾動者、陪伴支持者。

進食障礙主要在門診治療，住院治療是在特殊情況下采用的短期措施或一過性的治療過程。大多數(shù)人并不需要住院治療。神經性厭食癥住院治療指征：1）體質指數(shù)（BMI，體重kg/身高m2）低于15、或低于理想體重75%、病人出現(xiàn)嚴重的營養(yǎng)不良惡病質癥狀；2）即使體重不小于理想體重75%，但存在拒食、體重急劇下降，需采用住院的方式強行治療；3）有嚴重的自傷、自殺行為時。神經性貪食癥住院治療指征：1）門診治療無效；2）合并有嚴重的軀體疾病（如代謝失調，貧血，生命體征異常，不可控制的嘔吐）；3）自傷、自殺行為；4）不能用進食障礙解釋的精神病性癥狀并且需要住院治療；5）或伴有嚴重的酗酒或藥物濫用。

飲食態(tài)度調查表姓名： 性別： 年齡： 身高： m目前體重：kg（ 年 月 日）過去最重的體重： kg（ 年 月 日）成年后最低體重： kg（ 年 月 日）理想體重： kg請回答下列各項問題，并圈選最符合的選項：一直總是經常偶爾很少完全不會1.我擔心體重過重。cccccc2.我空腹時也不吃東西。cccccc3.我滿腦子都是跟食物有關的事。cccccc4.我無法克制自己大吃大喝。cccccc5.我把食物切成小塊來吃。cccccc6.我很在意食物的卡路里。cccccc7.我特別避免吃碳水化合物多的食物（例如面包、芋頭、飯等）。cccccc8.別人都叫我多吃一點。cccccc9.我吃過東西之后會吐。cccccc10.吃東西后，我的心情很糟。cccccc11.我滿腦子都想再瘦一點。cccccc12.我想運動可以消耗卡路里。cccccc13.大家都認為我太瘦。cccccc14.我覺得我的身體都是脂肪。cccccc15.我需要的用餐時間比其他人多。cccccc16.我避免吃加糖的食物。cccccc17.我正在吃減肥餐。cccccc18.我的人生被食物掌握了。cccccc19.我正在做食物方面的自我控制。cccccc20.我覺得大家都給我壓力，要我吃。cccccc21.我花在思考食物方面的時間太多。cccccc22.吃過甜食之后，我的情緒低落。cccccc23.我正在努力減肥。cccccc24.我喜歡肚子空空的感覺。cccccc25. 我吃完東西之后有嘔吐的沖動。cccccc26. 我喜歡嘗試營養(yǎng)價值高的新產品。cccccc行為問題最近6個月，你是否1. 不斷出現(xiàn)令你難以停止的暴食（在同樣情況下吃得比大多數(shù)人多）？如果回答“是”，在最糟糕的一周中你會出現(xiàn)多少次：（ ）cc2. 曾經為了控制你的體重或體形而故意讓自己惡心（嘔吐）？如果回答“是”，在最糟糕的一周中你會出現(xiàn)多少次：（ ）cc3. 曾經為了控制你地體重或體形而服用瀉藥、減肥藥或利尿劑（去水丸）？如果回答“是”，在最糟糕的一周中你會出現(xiàn)多少次：（ ）cc4. 曾經因進食障礙而接受過治療？什么時候？（ ）cc有關月經：是否1.不曾有過月經。cc2.月經大致規(guī)則。cc3.月經不規(guī)則。cc4.原本正常，現(xiàn)在則無月經。cc5.停經3個月以上，現(xiàn)在又有月經。cc您剛完成的進食態(tài)度測試（EAT-26）有3個標準，以決定您是否應該尋求進一步的評估來確定您是否患進食障礙：（l）您EAT測試的分數(shù)；（2）體重過低且低于該年齡的常模；（3）存在可能表明有進食障礙癥狀的行為問題，或最近體重顯著減輕。如果您發(fā)現(xiàn)符合1個或者1個以上的標準，您就應該尋求進食障礙專業(yè)人員的評估。1. 您的進食態(tài)度測試（EAT-26）分數(shù)是：______EAT-26分數(shù)在20或以上表明個體可能存在較嚴重的節(jié)食、低體重及有問題的進食行為。如果您的分數(shù)超過20，您應該咨詢專業(yè)健康專家以確定您的分數(shù)是否反映了您對于體重、體形和進食存在過分關注。篩選研究發(fā)現(xiàn)有些人盡管分數(shù)很高，但是并未患進食障礙。如果您的分數(shù)未達到20，但是若您有這種感覺——因對體重、體形和進食過分關注或者因干擾您的日常生活功能而感到苦惱，您就應該到有經驗的心理健康專家那里進一步評估。EAT-26分數(shù)EAT-26的得分系統(tǒng)一直總是經常偶爾很少完全不會1-25的得分32100026的得分000123把各項所得分數(shù)相加得出總分即為EAT-26得分。2. 您的體質指數(shù)（BMI）是：______BMI是使用身高和體重估計身體質量的計算公式,計算方式是體重除以身高的平方（kg/m2）。如果您的BMI符合“過輕”的標準，那么這就是嚴重進食障礙很重要的風險因素。如果同時您的EAT-26分數(shù)是20或以上，那么這進一步增加了您患嚴重進食障礙的可能性。如果從您的BMI分數(shù)上并不能發(fā)現(xiàn)您的體重是“過輕”或“嚴重過輕”，但是您依然有可能是進食障礙患者，因為這僅僅表明可能您患的并不是神經性厭食。如果您確信您的體重存在問題，那么對您而言最好去咨詢專業(yè)健康專家以確定問題究竟存在與否。BMI過輕指數(shù)年齡9101112131415161718192021+女性14.0 14.5 14.5 15.0 15.5 16.0 16.5 17.0 17.5 18.0 18.0 18.5 19.0 男性14.0 14.5 15.0 15.0 16.0 16.5 17.0 17.5 18.0 18.5 19.0 19.5 20.0 3. 行為問題：如果您的分數(shù)在下列清單中有≥1項打“勾”，您應該尋求有經驗的心理健康專家進一步評估：最近6個月中您有沒有：從未每月一次或更少每月2-3次每周一次每周2-6次每天一次或更多暴飲暴食感覺停不下來？□□□□□□通過嘔吐控制體重或體形？□□□□□□使用瀉藥、減肥藥或是利尿劑以控制體重或體形？□□□□□□每天鍛煉60分鐘以上以控制體重或體形？□□□□□□最近6月體重減少20磅（9公斤）或更多？是□否□最后，請謹記EAT-26并不能提供進食障礙的診斷。診斷只能通過有經驗的心理健康專家給出。

1. 什么是神經性厭食？神經性厭食是指有意節(jié)制飲食，導致體重明顯低于正常標準的一種進食障礙。據(jù)美國報道女性的終生患病率大約為0.5～1％，90％以上的患病者是青少年女性，男性患者少見。發(fā)達國家發(fā)病率高于其它國家。我國的發(fā)病率不詳。但是隨著生活水平的不斷提高，物質供應的不斷豐富，以及對“瘦為美”標準的追求，使其發(fā)病率有增高的趨勢。神經性厭食其特征為病人自己故意限制飲食，甚至極端限制飲食，尤其排斥高能量飲食，致使體重降到明顯低于正常的標準也仍然認為自己瘦得不夠。雖已嚴重消瘦，病人仍強烈地認為自己太胖，害怕體重增加。為避免發(fā)胖常主動采用一些方式故意減輕體重。部分病人常常用胃脹不適，食欲下降等理由來解釋其限制飲食的行為。病人常有營養(yǎng)不良，繼發(fā)性內分泌和代謝紊亂。有的病人可有間歇發(fā)作性暴飲暴食。2. 神經性厭食如何診斷？診斷依據(jù)以臨床癥狀為主。明顯的體重減輕，比正常平均體重減輕15％以上，或者Quetelet體重指數(shù)（體重千克數(shù)／身高米數(shù)的平方）為17.5或更低，或在青春期前不能達到所期望的軀體增長標準，并有發(fā)育延遲或停止。體重減輕是自己故意造成的，常常采取的方式是過度運動、引吐、導瀉等。常有怕胖的超價觀念。內分泌紊亂癥狀，女性表現(xiàn)為閉經，男性表現(xiàn)為興趣喪失或性功能低下。癥狀至少持續(xù)3個月。此病可與某些軀體疾病引起的體重減輕相鑒別，軀體疾病的病人很少有怕胖的超價觀念及體像障礙。與抑郁癥的區(qū)別在于抑郁癥的病人沒有對體重增加的過分恐懼，單純改善體重后仍會有抑郁癥。3. 神經性厭食如何治療？治療神經性厭食比較困難，患者往往不認為自己的癥狀是病，不配合治療。治療的一般原則是首先糾正營養(yǎng)不良，同時或稍后開展心理治療以及輔助的藥物治療。1．糾正營養(yǎng)不良首先加強營養(yǎng)，增加體重，恢復身體健康。體重太輕，明顯營養(yǎng)不良者，應供給高熱量飲食；嘔吐、拒食者應給予靜脈補充營養(yǎng)及糾正電解質紊亂。同時幫助患者恢復正常的飲食習慣，幫助患者自我監(jiān)督并遵守治療計劃。2．心理治療 此類患者大部分存在著對進食、體重和軀體形象的曲解認識，以及家庭、人際關系、社會適應方面的問題。通常采用認知治療、行為治療、家庭治療等方法。認知治療是改變不良認知，尤其是消除過分怕胖的觀念，學會運用現(xiàn)實檢驗的方法加以改變。行為治療是矯正不良進食行為，常采用系統(tǒng)脫敏療法、標記獎勵療法等。家庭治療主要是調整家庭成員的相互關系以解除其不良投射。生物反饋療法作為一種心理生理的自我調節(jié)技術可結合放松訓練調整生理活動、保持情緒穩(wěn)定。3．藥物治療針對某些患者存在抑郁情緒、強迫觀念等癥狀對癥治療。抗抑郁藥物應用較多，常用的有5-羥色胺再攝取抑制劑及三環(huán)類抗抑郁藥。其它藥物如抗精神病藥、鋰鹽、H1受體拮抗劑、抗癲癇藥等也可對癥使用。4. 什么是神經性貪食？神經性貪食是指具有反復發(fā)作的不可抗拒的攝食欲望，及多食或暴食行為，進食后又因擔心發(fā)胖而采用各種方法以減輕體重，使得體重變化并不明顯的一種疾病。其發(fā)病人群主要是女性，發(fā)病年齡多在18～20歲。男性少見。此病可與神經性厭食交替出現(xiàn)，兩者可能具有相似的病理心理機制及性別、年齡分布。多數(shù)病人是神經性厭食的延續(xù)者，發(fā)病年齡較神經性厭食晚?；颊叱３３霈F(xiàn)反復發(fā)作，一次進食大量食物，吃得又多又快，故稱為暴食；多數(shù)人喜歡選擇食用高熱量的松軟甜食，如蛋糕、巧克力等，并有不能控制的飲食感覺，自己明知不對卻無法控制。患者往往過分關注自己的體重和體形，存在擔心發(fā)胖的恐懼心理。在發(fā)作期間，為避免長胖、避免體重增加常反復采用不適當?shù)拇鷥斝袨榘ㄗ晕艺T發(fā)嘔吐、濫用瀉藥、間歇進食、使用厭食劑等。暴食與代償行為一起出現(xiàn)，且長時間持續(xù)其結果可能會很危險?？赡茉斐伤娊赓|紊亂，常見的有低血鉀、低血鈉、代謝性堿中毒、代謝性酸中毒、心律失常、胃腸道損害等。有時其暴食障礙往往是從合理地嘗試減肥開始，患者全神貫注于減肥及繼續(xù)將身體看作是“肥胖的”，對體像的認識歪曲，繼之突發(fā)暴食?；颊叱０橛星榫w低落。5. 神經性貪食如何治療？治療的基本過程是糾正營養(yǎng)狀況，控制暴食行為，打破惡性循環(huán)，建立正常進食行為。心理治療可采用認知療法、行為療法及生物反饋療法等。認知療法主要是改變患者過分關注自己的體形及過分怕胖的極端化想法，對進食規(guī)則和體像障礙有正確認識；行為療法常采用系統(tǒng)脫敏、暴露、陽性強化、厭惡療法等，使其每餐食量按預定計劃得以控制。治療應持之以恒，并要包括對患者家人主要是父母的指導，進行家庭治療。藥物治療可采用各類抗抑郁藥物，包括5-羥色胺再攝取抑制劑、三環(huán)類等。氟西汀對暴食伴有情緒障礙的患者效果較好。軀體支持治療可針對不同并發(fā)癥進行對癥處理。6. 什么是神經性嘔吐？神經性嘔吐指一組自發(fā)或故意誘發(fā)反復嘔吐的心理障礙。神經性嘔吐不影響下次進食的食欲，常與心情不愉快、心理緊張、內心沖突有關，無器質性病變，可有害怕發(fā)胖和減輕體重的想法，但由于總的進食量不減少，所以體重無明顯減輕。部分病人具有癔病性人格，表現(xiàn)為自我中心、好表演、易受暗示等。臨床診斷以自發(fā)的或故意誘發(fā)的反復發(fā)生于進食后的嘔吐為主要依據(jù)，嘔吐物為剛吃進的食物。體重減輕不顯著（體重保持在正常平均體重值的80％以上）?？捎泻ε掳l(fā)胖或減輕體重的想法。嘔吐幾乎每天發(fā)生，并至少持續(xù)1個月。排除軀體疾病導致的嘔吐，以及癔癥或神經癥。治療常采用認知行為療法。

前一段時間聽許又新老先生的課，講到佛家有關‘智慧戒定’四個字在人生中的意義，由此引發(fā)了我對心理治療，尤其是當下面對的最多的進食障礙患者的治療的思考。他重點講了智與慧的區(qū)別，智大概是指我們普通人的‘理智’、‘認知能力’，而慧則是佛家所追求的‘大智慧’，是對人生的領悟，在我的思考中就相當于心理治療中追求的‘成長’。許老先生指出，智是我們人人皆備的東西，但是卻不可靠，至少有三樣東西會讓‘智’走偏——‘情令智昏’、‘利令智昏’、‘欲令智昏’。這番講解雖然簡單，對我而言竟有些醍醐灌頂?shù)母惺?，很想與網(wǎng)友分享。在我的接診經驗中，常見如此的現(xiàn)象，要么是家屬告訴我‘我的孩子不要看心理醫(yī)生，他說心理醫(yī)生說的他都懂，他比醫(yī)生還強。怎么辦，您有什么辦法說服他？’要么是患者本人告訴我‘您說的我都懂，可就是做不到’。作為醫(yī)生，我們都知道——知道和做到是兩回事，而做心理治療也完全不是講道理、比智力，只是不大會講清楚為什么‘智’在追求和維持心理健康方面的作用那么脆弱?！恰娴暮艽嗳?，想想看，‘情令智昏’——愛一個人可以讓我們失去判斷力，恐懼和憤怒也會讓我們失去理智；‘利令智昏’——宏觀的例子最多見——人類對環(huán)境的破壞，對地球資源的掠奪；‘欲令智昏’——除利之外的欲望還有很多，例如我們在患者中常見的對‘控制’的追求，對‘完美’的追求。。。這么多讓我們的理智蒙塵的東西，哪里還敢奢望‘智’可以解決我們人生的困惑？也許這就是佛家很少談‘智’的緣故。那么，我們追求的心理‘成長’從何而來？也就是說心理治療要怎么做，病該如何治呢？佛云‘因戒生定，由定發(fā)慧’，在網(wǎng)上查到的這八個字又讓我聯(lián)想到現(xiàn)在的醫(yī)療實踐。所謂‘戒’，可以理解為心理治療，包括行為治療中設定的規(guī)則、界限，例如心理治療中很重視的地點——必須是規(guī)范的治療環(huán)境，最好固定；時間——必須守時且規(guī)律，可預期；保密——在治療中談及的內容不會在其他場合暴露；甚至收費——明確雙方的合作關系、責任和承諾，這些都是用來幫助患者和治療者‘因戒生定’——逐漸放心、安心，投入治療性的探索和改變當中。心無旁顧是最節(jié)省能量的，有了一個‘定’字在，做什么事情都能全情投入，勢必容易達到一定的境界，在心理治療中也是如此。這就是‘由定發(fā)慧’帶來的心理治療中患者對人生的洞察力。進食障礙的患者多于青春期起病，正值身體和心理都進入激進期，追求自主、獨特的發(fā)展需求和人對安全、依戀的基本需求強烈地沖撞。這個時候的患者處于一種極為矛盾的狀態(tài)：他們一方面對來自環(huán)境的限制極端的敏感和反感，刻板地要求自主；一方面又自設了非常嚴格的限制，把自己越來越緊地圈在一個框框里，別人進不來，自己也出不去。厭食癥患者在一定時期內體會到嚴格的飲食限制（戒）帶來的好處（定），他們專注地追求體重、學業(yè)表現(xiàn)，我行我素，自得其樂。然而，如此違背自然的限制越來越多地激起身心的反抗，他們開始時靠更嚴格的戒律來加強定力，但隨著人際的疏離，情緒跌入低谷，‘定’未能帶來‘慧’，反而將其帶到死亡的邊緣。貪食癥患者多從厭食階段過渡而來，是從無限的節(jié)制進入了另一個‘自我限制-自我放縱’的怪圈。而對來自外界的限制，無一例外的是抵制、恐懼。所以，到底是自由，還是束縛？這是進食障礙的治療中迎頭面對，且可能持續(xù)始終的問題。我接受的心理治療培訓強調規(guī)范的治療設置和清晰的界限，而我所在的進食障礙病房也有著相當特殊的設置——住院期間不得離院，住院1-2周內不得離開病區(qū)，集體用餐且定時定量，很多外面世界的精彩玩意兒都不得帶入等等，真有些佛門清凈的感覺。像這樣的特殊‘戒律’在心理治療中并不常見，卻成了進食障礙患者住院治療過程的必由之路，這不可避免地引起了很多患者甚至家屬的質疑和抵觸。那么要怎樣理解這些外界環(huán)境的限制呢？就如我前面所述，為了追求自由自主，同時抗拒內心的不安，進食障礙患者將來自外界的限制視為虎狼，卻作繭自縛地將自己的身心緊緊困住。所以，在我看來，進食障礙的治療重心恰恰是要反過來——為身心解鎖，在追求心靈自由的同時學會與環(huán)境的限制（矩）和諧相處——子曰：‘縱心所欲，不逾矩’是也。住院的規(guī)則中一大部分都是針對患者強加在自身的內在限制，例如‘定時定量集體用餐’針對的就是患者內心‘必須盡可能節(jié)制，不惜使用一切諸如拖延用餐時間，把食物吐掉、扔掉、藏起來等方法實現(xiàn)’這樣的戒律。通過外在的規(guī)則令患者強迫身心的枷鎖再無用武之地，反而可能令其釋然。一部分需要住院的患者已然被‘自由與束縛’的自我掙扎折磨的困頓不堪，求得身心的片刻寧靜是其在院外可望不可及的事，他們在住院后會很容易地適應規(guī)則，體會遵守規(guī)則帶來的寧靜；另有一部分患者雖然跟自己較勁時痛苦，一旦感受到外來的限制便如獲了大赦一般，全力以赴地對抗外力，似乎一切麻煩都是外界造成的，如果讓他們自己做主早就會沒事了一樣。這些患者剛入院時的情況跟院外大體相近，在院外多數(shù)是跟家人的外力對抗，到醫(yī)院里自然轉移到與醫(yī)護的外力對抗。不同之處在于醫(yī)院里的規(guī)則如防洪大堤，任你波濤洶涌，一直恒定不變，如此一來總能等到風平浪靜的時候。所以，不論主動還是被動，接納了外在的規(guī)則（戒）總會帶來內心的‘定’；有了這份‘定’，對人生的領悟便可期待了。當然，就如學佛之人初衷不同，有一心向佛的，有為回避煩惱遁入空門的，也有走投無路被迫入空門的，也許同樣遵守著佛門戒律，卻未必能同時‘生定’‘發(fā)慧’，這跟初衷有關，跟修行過程中師傅的引領有關，更跟個人的努力程度有關。心理治療同理，對進食障礙住院治療的理解和期待也可同理視之。