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岳劍寧主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 疼痛科 很多人經(jīng)常會頭痛，卻并不知道頭痛也有很多分類。你是否有過這樣的經(jīng)歷。早晨醒來或起床后不久出現(xiàn)頭痛，頭上像扣了一口鍋，頭部有束帶感和重壓感，就像戴了個“緊箍咒”，會逐漸加重或持續(xù)存在。如果你經(jīng)常有這種感受，那么你可能患有緊張性頭痛!在聽到“緊張性頭痛”這個詞的時候，大部分人都是一頭霧水，其實這是臨床上非常常見的一種頭痛類型，發(fā)病率也很高，今天就讓我們一起來了解一下。01什么是緊張性頭痛？緊張性頭痛屬于功能性頭痛，它的發(fā)病率遠遠高于偏頭痛。我們的血管神經(jīng)都沒有問題，頭部CT和磁共振正常，主要是頭頸部肌肉痙攣收縮造成的頭痛。02緊張性頭痛有什么癥狀？典型癥狀表現(xiàn)為患者雙側(cè)頸枕部或全頭部出現(xiàn)不同程度的緊束性或壓迫性、非搏動性疼痛，好發(fā)于雙側(cè)頸枕部，部分患者也會出現(xiàn)于全頭部，同時可間斷性出現(xiàn)陣發(fā)性頭昏、抑郁、失眠、煩躁、畏光、惡心、嘔吐等軀體癥狀。值得一提的是，緊張性頭痛患者常有焦慮、抑郁、易激惹等情緒，抗抑郁藥物治療有效，提示精神心理因素可能系緊張型頭痛的誘發(fā)或加重因素。03緊張性頭痛發(fā)病因素1.壓力和精神緊張是導致緊張型頭痛的最常見因素。2.另外據(jù)研究表明，肌肉、肌筋膜的血液循環(huán)障礙導致致痛物質(zhì)的局部聚集，以及情緒因素導致頭部及頸肩部肌肉持久收縮、痙攣和缺血都可以引起頭痛。3..社會心理壓力、體力過勞、不規(guī)則或不適宜的飲食、過量咖啡因攝入或者是咖啡戒斷、脫水、睡眠障礙、鍛煉過少、濫用止痛藥物和處于月經(jīng)周期等，都可以引起頭痛。4.緊張性頭痛的患者多為年輕人，發(fā)病高峰年齡在25歲到30歲，女性多見。04緊張性頭痛發(fā)病因素緊張性頭痛可根據(jù)發(fā)作頻率分為偶發(fā)性、頻發(fā)性和慢性緊張性頭痛，其中每一類還可細分為伴或不伴有顱周肌肉壓痛的緊張型頭痛。偶發(fā)性幾乎每個人都會有，不需要治療；頻發(fā)性緊張型頭痛會導致一定的失能，有時需要接受藥物治療；當頭痛發(fā)作每月超過15天，持續(xù)3個月以上，則發(fā)展為慢性緊張型頭痛，它是一種高度致殘性疾病，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。05解除“緊箍咒”，試試疼痛科吧1.按摩緊張性頭痛發(fā)作時，可以按摩頭周的穴位來緩解，如百會穴、太陽穴等，還直接可在頭痛部位按摩。2.心理行為療法對患者及家人說明本病的性質(zhì)，及時對患者進行心理疏導，解除不必要的顧慮，使其保持樂觀向上的精神。3.藥物治療患有焦慮癥、抑郁癥的患者要遵醫(yī)囑常規(guī)服藥，出現(xiàn)緊張性頭痛后及時就醫(yī)，醫(yī)生會根據(jù)個人情況選擇合適的止痛藥物。其中主要是非甾體抗炎藥(NSAIDs)、抗抑郁藥及中樞性肌肉松弛藥等。一般多以口服方式給藥。4.神經(jīng)阻滯保守治療無法緩解頭痛的患者，可以選擇星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、枕大、枕小神經(jīng)、耳顳神經(jīng)阻滯，直接阻斷頭痛的神經(jīng)傳遞，迅速止痛。5.三氧自體血回輸療法通過醫(yī)用三氧的特殊的理化特性對血液進行“微”處理，激活免疫細胞，產(chǎn)生一種非特異性脫敏作用，促進白細胞吞噬能力，從而增強機體免疫力，同時提高血液攜氧量改善微循環(huán)，重建身體健康的生態(tài)環(huán)境。溫馨提示：緊張性頭痛，并非單純由于情緒緊張導致，而且可能和其他類型頭痛重疊，形成混合性頭痛，具體治療方案，需要咨詢專業(yè)醫(yī)生來確定。2024年10月09日
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于金棟主任醫(yī)師 天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 腦病針灸科 頭面痛為臨床常見的癥候，其中有相當部分表現(xiàn)為發(fā)作性頭痛或面痛。發(fā)作性頭面痛可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，對不同類型的發(fā)作性頭面痛能作出正確的診斷，是治療的基礎，因為不同類型頭面痛的治療也各不相同。 1偏頭痛 偏頭痛是原發(fā)性頭痛中較為常見的一種，以青中年多發(fā)，女性多于男性。具有反復發(fā)作的特點，有部分女性在月經(jīng)期或月經(jīng)前容易誘發(fā)頭痛。診斷偏頭痛必須首先排除器質(zhì)性頭痛。應注意兒童偏頭痛的特殊性，其頭痛部位多位于雙側(cè)額部，持續(xù)時間短，很多兒童偏頭痛發(fā)作短于4 h。 無先兆偏頭痛： (1)至少發(fā)作5次；(2)頭痛持續(xù)時間4～72 h(未經(jīng)治療或治療不成功)； (3)頭痛特點至少符合下述中2條： ①偏側(cè)； ②搏動性； ③中度、重度痛，影響日常活動； ④走樓梯或類似日?；顒邮诡^痛加重； (4)頭痛時至少伴有以下1條： ①惡心及(或)嘔吐； ②畏光和怕聲。 有先兆偏頭痛： (1)至少發(fā)作2次：(2)至少具備以下4項中的3項： ①至少有1個或1個以上可逆的先兆癥狀； ②至少有1個先兆癥狀逐漸發(fā)展時間超過4 min或2個以上先兆癥狀相繼出現(xiàn)； ③先兆癥狀持續(xù)時間不超過60 min，如有1個以上的先兆癥狀存在，持續(xù)時間可相應延長；④出現(xiàn)頭痛與先兆的間隔時間不超過60 min(頭痛也可早于先兆或與先兆同時出現(xiàn))。 眼肌麻痹性偏頭痛： (1)至少有2次發(fā)作； (2)頭痛時出現(xiàn)一個或更多個動眼神經(jīng)麻痹的癥狀及體征； (3)排除鞍旁病變。 視網(wǎng)膜性偏頭痛：(1)至少有2次發(fā)作； (2)發(fā)作時出現(xiàn)單眼視野缺損或黑蒙，其持續(xù)時間少于60 min； (3)視覺癥狀后60 min內(nèi)出現(xiàn)頭痛，頭痛也可在視覺癥狀前出現(xiàn)； (4)非發(fā)作期中眼科檢查正常，排除眼或血管病變。 2 發(fā)作性緊張型頭痛 特點為發(fā)作性頭痛，發(fā)作前無先兆癥狀。頭痛通常為輕或中度疼痛，性質(zhì)為鈍痛、發(fā)緊、沉重感、壓痛、酸痛、緊箍感、帶帽感，偶爾呈間斷性跳痛。 多呈雙側(cè)帶狀分布的頭痛，以額、顳部更多見。 國際頭痛學會的診斷標準： (1)至少有10次發(fā)作，頭痛的發(fā)作每年少于180 d(每月少于15 d)； (2)每次頭痛持續(xù)30 min至7 h； (3)至少具有以下頭痛特點中的2項：①頭痛性質(zhì)為壓痛或緊縮感(無搏動性頭痛)； ②為輕或中度頭痛； ③雙側(cè)頭痛； ④無惡心或嘔吐,可畏光或畏聲，但兩者不同時存在。治療可選用抗抑郁藥如阿米替林、氟西丁等，不宜長期應用止痛藥。 3 叢集性頭痛 叢集性頭痛是反復發(fā)作性短暫的單側(cè)劇烈頭痛為特征的一種原發(fā)性頭痛，頭痛時常伴有局部自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀和體征。 頭痛發(fā)作常呈叢集性出現(xiàn)，叢集發(fā)作期一般持續(xù)1周至數(shù)個月不等。 在叢集期內(nèi)，頭痛發(fā)作常有規(guī)律地發(fā)生，似乎與睡眠覺醒周期有關。在兩次叢集期之間，有至少2周以上的間歇期。叢集性頭痛多見于青壯年男性，男性患者約占80%。發(fā)病年齡多在20～40歲，兒童及70歲以上的老人很少發(fā)生。 國際頭痛學會的診斷標準： (1)至少發(fā)作5次；(2)重度單側(cè)眼眶、眶上和(或)顳部疼痛，如不治療每次持續(xù)15～180 min； (3)發(fā)作頻率：1次/2日～8次/日。 (4)發(fā)作時在頭痛側(cè)至少出現(xiàn)以下1個體征： ①眼結膜充血； ②流淚； ③鼻充血； ④流涕； ⑤前額或面部出汗； ⑥瞳孔縮小； ⑦眼瞼下垂； ⑧眼瞼水腫。 4 慢性陣發(fā)性偏側(cè)頭痛 多見于青壯年，女性多于男性(2:1)。診斷標準為： (1)至少有50次發(fā)作； (2)嚴重單側(cè)眶、眶上及(或)顳部疼痛，持續(xù)2～45 min； (3)發(fā)作頻度多>5次/日； (4)至少伴隨以下1項：結膜充血，流涕，鼻塞，流淚，瞳孔縮小，眼瞼水腫； (5)消炎痛有效。 5 睡眠性頭痛 特點是反復發(fā)作性夜間全頭部或單側(cè)頭痛，為中等程度的脹痛或跳痛，患者在每晚相同時間痛醒。頭痛每晚發(fā)作1～3次，每次15 min至6 h，不伴自主神經(jīng)癥狀。多見于40歲以后發(fā)病。 6 良性咳嗽性頭痛 由咳嗽誘發(fā)的突然雙側(cè)頭痛，持續(xù)不到1 min。多發(fā)生在45歲以后，避免咳嗽可防止發(fā)作。應注意ChiariⅠ型畸形患者咳嗽時也常誘發(fā)疼痛，應予鑒別。 7 良性勞力性頭痛 由運動誘發(fā)的雙側(cè)頭痛，頭痛性質(zhì)為跳痛或脹痛，持續(xù)5 min至24 h。如跑步、打網(wǎng)球、游泳等運動可誘發(fā)。 8 性活動相關的頭痛 由性興奮(性交或手淫)引起的發(fā)作性頭痛，為雙側(cè)頭痛，在性高潮來臨前停止性行為可防止或中止頭痛發(fā)作。這種頭痛有3種類型： (1)鈍痛型為頭部及頸部鈍痛，隨性興奮增強而加劇； (2)爆發(fā)型為性高潮時突發(fā)的劇烈頭痛； (3)體位型為體位性頭痛，類似性交后發(fā)生的低顱壓頭痛。 9 特發(fā)性針刺樣頭痛 以往稱冰刺樣頭痛，主要發(fā)生三叉神經(jīng)第1支分布區(qū)的短暫性針刺樣痛，疼痛持續(xù)1s至數(shù)秒鐘，可反復發(fā)作。在偏頭痛患者較常見。 10 冷刺激性頭痛 以往稱冰淇淋性頭痛，在受冷刺激時發(fā)作，如冷天或冷水刺激，進食冰冷食物或飲料。頭痛多為全頭脹痛，偶有跳痛，可持續(xù)10余分鐘至數(shù)小時，去除刺激后多逐漸自行緩解。在偏頭痛患者較常見。 11 三叉神經(jīng)痛 三叉神經(jīng)痛是三叉神經(jīng)分布區(qū)的一種發(fā)作性突發(fā)劇痛。多見于50歲以上的中老年人?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性兩大類。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛是指繼發(fā)于腫瘤、脫髓鞘等明確病變的三叉神經(jīng)痛；原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因尚不十分清楚,，多認為是由于血管壓迫所致。 國際頭痛學會關于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的診斷標準： (1)陣發(fā)性發(fā)作的面部疼痛，持續(xù)數(shù)秒。 (2)疼痛至少包含以下4項： ①疼痛限于三叉神經(jīng)的一支或多支分布區(qū)； ②疼痛為突然、劇烈、尖銳的皮膚表面的刺痛或燒灼痛； ③疼痛程度嚴重；④刺激扳機點可誘發(fā)疼痛； ⑤具有發(fā)作間歇期。 (3)無神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。 (4)每次發(fā)作形式刻板。 (5)排除其它引起面部疼痛的疾患。 12 舌咽神經(jīng)痛 舌咽神經(jīng)痛是指舌咽神經(jīng)感覺支分布區(qū)(咽喉、舌根、扁桃體、耳深部)的短暫的反復發(fā)作性劇烈疼痛。其發(fā)生率為三叉神經(jīng)痛的1%。以中老年多見，左側(cè)多于右側(cè)，偶有雙側(cè)同時發(fā)病?；颊弑憩F(xiàn)為舌根部、咽部、扁桃體窩突然發(fā)作的劇烈疼痛，呈電擊樣、針刺樣、刀割樣、燒灼樣痛,可放射到耳、下頜角和上頸部。每次發(fā)作短暫，僅持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒鐘，極少數(shù)有時持續(xù)數(shù)分鐘，輕者每年發(fā)作數(shù)次，重者1 d可發(fā)作數(shù)次。觸及同側(cè)的舌根、腭、扁桃體窩或咽后壁、耳部或外耳道，有時可引起疼痛發(fā)作，誘因多見于吞咽食物時，其次是在打哈欠、說話、咳嗽、掏耳及舌的輕微運動等動作時誘發(fā)。緩解期扳機點消失。 13 痛性眼肌麻痹綜合征 痛性眼肌麻痹綜合征又稱Tolosa-Hunt綜合征，表現(xiàn)為眼眶周圍疼痛及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)麻痹，癥狀數(shù)個月或數(shù)年緩解或復發(fā)，各種檢查均未發(fā)現(xiàn)海綿竇異常，經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療完全緩解。診斷要點： (1)亞急性起病，一側(cè)眶后或眶上緣持續(xù)性疼痛。 (3)癥狀反復發(fā)作，可自然緩解和再發(fā)。 (4)除外其它能引起痛性眼肌麻痹的疾患。 (5)糖皮質(zhì)激素治療有效。 (2)以第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對腦神經(jīng)損害為主，可合并V1-2損害，有或無瞳孔改變。本病應與頸內(nèi)動脈瘤、海綿竇血栓形成、海綿竇部腫瘤、眼肌麻痹型偏頭痛等疾病鑒別。 14 伴結膜充血及流淚的單側(cè)短暫性神經(jīng)痛樣頭痛 表現(xiàn)為一側(cè)頭面痛，特征為短暫性發(fā)作性眼及眶周疼痛，顳部和耳區(qū)也可感到疼痛。伴有同側(cè)自主神經(jīng)癥候,如結膜充血、流淚。每次發(fā)作持續(xù)為15～120 s，通常在白天頻繁發(fā)作。刺激病側(cè)三叉神經(jīng)第1支分布區(qū)，以及頸部活動可誘發(fā)疼痛發(fā)作。 15 中間神經(jīng)痛 中間神經(jīng)痛又叫膝狀神經(jīng)痛，主要表現(xiàn)有中間神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)電擊樣疼痛，即耳深部間斷性、電擊樣刺痛，疼痛均為單側(cè)，發(fā)作間歇期完全無痛。刺激外耳道、吞咽或說話可以觸發(fā)疼痛。有些患者在疼痛發(fā)作期間表現(xiàn)有流涎、苦味覺、耳鳴和眩暈等癥狀。 16枕大神經(jīng)痛 臨床表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)后枕部或兼含項部的針刺樣，刀割樣或燒灼樣疼痛，痛時病人不敢轉(zhuǎn)頭，頭頸部有時處于伸直狀態(tài)，查體可見大神經(jīng)出口處有壓痛，枕大神經(jīng)分布區(qū)（C2-3）即耳頂線以下至發(fā)際處痛覺過敏或減退。 17枕小神經(jīng)痛 枕小神經(jīng)屬于枕神經(jīng)的一個分支，枕小神經(jīng)痛主要表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)沿神經(jīng)分布區(qū)發(fā)作性疼痛或持續(xù)性鈍痛，疼痛可以陣發(fā)性加劇，多為一側(cè)發(fā)病，可為自發(fā)性疼痛。也可因為頭頸部的活動，打噴嚏，咳嗽，用力大便，使疼痛誘發(fā)或使疼痛加劇。同時可出現(xiàn)向乳突部的放射痛，嚴重時可以有眼球后疼痛感。查體可能會有枕部及后頸部皮膚感覺減退或過敏。 18 眶上神經(jīng)痛 眶上神經(jīng)痛是指眶上神經(jīng)分布范圍內(nèi)（前額部）持續(xù)性或陣發(fā)性疼痛。 起病多急性，表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)前額部陣發(fā)性或持續(xù)性針刺樣痛或燒灼感，也可在持續(xù)痛時伴陣發(fā)性加劇，查體可見眶上神經(jīng)出口處眶上切跡有壓痛，眶上神經(jīng)分布區(qū)（前額部）呈片狀痛覺過敏或減退。 最后說一說“心源性牙痛”，醫(yī)學上把與心梗相關的牙疼稱之為“心源性牙痛”，患者往往會表現(xiàn)為牙齒疼痛癥狀非常嚴重，但檢查并不會發(fā)現(xiàn)明顯的牙病。 ①人類的心臟內(nèi)存在大量的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，這些神經(jīng)組織同時關聯(lián)著人體多個部位，如果某處心肌組織出現(xiàn)梗塞時，就會導致局部的植物神經(jīng)受到刺激，從而反射到軀體不同的位置上，從而引起放射性疼痛。比如前壁心肌梗死的患者則會出現(xiàn)放射性牙疼，而下壁心肌梗死的患者可出現(xiàn)腰腿痛或者上腹疼痛。而在臨床中總結認為，心梗牙疼的部位并不確切，患者往往會表現(xiàn)為數(shù)個牙齒同時出現(xiàn)疼痛癥狀。此時患者服用一般的止痛藥不能緩解疼痛癥狀，同時可伴隨著面色蒼白、大汗淋漓、身體極度虛弱等癥狀，檢查心電圖可發(fā)現(xiàn)梗塞波形、肌缺血改變，進行了心?；蛘咝慕g痛治療后，就可讓牙疼癥狀消失。 ②雖然心梗牙疼不一定是右側(cè)，但在平時突然出現(xiàn)牙疼癥狀就要引起重視，尤其中老年人本身有高血壓或冠心病，但并沒有牙科疾病的情況下突然發(fā)生牙疼，更應該警惕是心梗性牙疼，在檢查時務必做一下心臟方面的檢查。而如果患者本身就患有牙科疾病時可先做口腔處理，同時伴隨著心梗癥狀時，應該及早急癥就診檢查，以免延誤治療時機。2021年09月09日1079
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 緊張型頭痛是臨床常見頭痛類型，具有病程長、反復發(fā)作、較高致殘率等特點，嚴重降低了病人生活質(zhì)量，給病人家庭和社會經(jīng)濟帶來沉重負擔。疼痛特點包括以下兩個條件：具有壓迫或緊縮性質(zhì)的疼痛；疼痛一般為雙側(cè)局限性；輕至中度疼痛；不會妨礙日?；顒?，以及不會因為日常活動而加劇疼痛。這些標準還要求包括以下兩種情況：沒有惡心或嘔吐；沒有畏光和恐聲，或只存在其中一種。緊張型頭痛病人經(jīng)常將頭痛描述為壓迫性疼痛，感覺“像戴了一頂很緊的帽子”。每次發(fā)作頭痛強度有所不同，易受多因素影響，包括運動水平、壓力和其他因素，情緒或心理方面也可能會增加疼痛程度。分類緊張型頭痛可根據(jù)發(fā)作頻率分為偶發(fā)性緊張型頭痛、頻發(fā)性緊張型 頭痛和慢性緊張型頭痛。其中每一類還可細分為伴 或不伴有顱周肌肉壓痛的緊張型頭痛。1偶發(fā)性緊張 型頭痛病人平均每月頭痛發(fā)作不到 1 天，至少發(fā)作 10 次以上；2頻發(fā)性緊張型頭痛病人每月頭痛發(fā)作多 于 1 天少于 15 天，至少發(fā)作 10 次，至少 3 個月以上；3 慢性緊張型頭痛病人每個月頭痛發(fā)作 15 天以上，3個月以上。偶發(fā)性和頻發(fā)性緊張型頭痛病人頭痛持續(xù)時間為 30 分鐘至 7 天；慢性緊張型頭痛病人頭痛持續(xù)數(shù)小時或呈持續(xù)性。Headache classifification committee of the international headache society (IHS) the international classifification of headache disorders, 3rd edition[J]. Cephalalgia, 2018, 38(1):1-211.非藥物治療所有緊張型頭痛病人都應考慮非藥物治療，尤其是對藥物不耐受的病人或孕婦。目前非藥物治療主要包括心理行為治療（如肌電生物反饋、放松訓練、認知行為療法）、針灸和物理治療等，廣泛應用于頻發(fā)性和慢性緊張型頭痛治療。肌電生物反饋治療緊張型頭痛，與放松訓練聯(lián)合使用可使頭痛發(fā)作減少近 50%，且病史越長的病人治療效果越好。認知行為療法聯(lián)合藥物治療在臨床實踐中治療緊張型頭痛效果良好，可降低頭痛強度，這與臨床實踐相符。針灸對治療頻發(fā)性或慢性緊張型頭痛十分有效。以手法治療為基礎的物理治療對減輕緊張型頭痛病人疼痛強度及改善病人生活質(zhì)量方面有積極效果，針對枕下區(qū)的物理治療對緊張型頭痛有較好療效，可以減輕病人頭痛強度并改善病人頸椎活動度。然而非藥物治療也存在缺陷，其方法相對耗時，并且需要病人有較高依從性。Huang J, Shen M, Qin X, et al. Acupuncture for the treatment of tension-type headache: An overview of systematic reviews[J]. Evid Based Complement Alternat Med, 2020, 2020:4262910藥物治療1. 急性期治療：非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥作為緊張型頭痛急性發(fā)作對癥治療首選藥物。由于布洛芬 (400 mg) 對胃腸道不良反應較少，是目 前首選的非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，布洛芬可以緩解頭痛程度，但 2 小時內(nèi)完全被緩解率卻較低。阿司匹林是非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥典型代表，經(jīng)常被用來治療 各種輕度至中度疼痛。Bendtsen L, Evers S, Linde M, et al. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache-report of an EFNS task force[J]. Eur J Neurol, 2010, 17(11):1318- 1325.對于頻發(fā)性緊張型頭痛病人，對乙酰氨基酚 (1000 mg)在 2 小時內(nèi)減少疼痛程度效果比較明顯 ，酮洛芬 (25 mg) 雖然在 2 小時內(nèi)減輕了病人疼痛程度，但緩解頭痛效果較對乙酰氨基酚差，非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥是治療緊張型頭痛急性發(fā)作首選藥物，治療效果毋庸置疑。然而，僅 30% 病人服藥后疼痛完全緩解，尚未達到理想治療效果，這就需要我們進一步研究探索，通過更多臨床實踐尋找最佳治療手段，以達到更好的治療效果。同時警惕過度使用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥， 避免因過度使用此類藥物而誘發(fā)藥物過量性頭痛。因此，非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥使用應該嚴格限制在每周 2 ～3 天以內(nèi)。結合臨床工作，急性期對癥用藥應該做到 “越少越好、點到為止”。Jackson JL, Mancuso JM, Nickoloff S, et al. Tricyclicand tetracyclic antidepressants for the prevention of frequent episodic or chronic tension-type headache in adults: A systematic review and Meta-analysis[J]. J Gen Intern Med, 2017, 32(12):1351-1358固定劑量阿司匹林 (250 mg)、對乙酰氨基酚（200 mg 或 250 mg）和咖啡因 (50 mg)組合是最常用鎮(zhèn)痛藥，對緊張型頭痛急性發(fā)作治療有效?？Х纫?(130 mg) 與非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥（如阿司匹林、布洛芬）聯(lián)合使用比單獨使用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥療效顯著提高，且不良反應較短暫。使用阿米替林 (50 mg) 聯(lián)合乙哌立松 (50 mg) 治療 緊張型頭痛，比單獨使用阿米替林療效好，可減少 病人頭痛發(fā)作頻率，減輕病人頭痛程度，縮短病人發(fā)作持續(xù)時間，提高病人生活質(zhì)量。使用阿米替林聯(lián)合重復經(jīng)顱磁刺激治療緊張型頭痛后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療不僅減輕病人疼痛程度，且對于病人伴有的焦慮、失眠等癥狀有所改善。預防性治療 對于頻發(fā)性和慢性緊張型頭痛病人應考慮使用預防性藥物進行治療，可降低頭痛發(fā)作頻率，減輕 頭痛嚴重程度。三環(huán)類抗抑郁藥是應用最廣泛的一線藥物。緊張型頭痛病人中頭痛頻率高、頭痛程度重、睡眠質(zhì)量差或伴有抑郁者，應使用阿米替林預防性治療。三環(huán)類抗抑郁藥（尤其是阿米 替林）可改善病人頭痛狀態(tài)，但癥狀改善需要與藥物不良反應進行權衡。阿米替林一般在每晚睡前服用，初始劑量為 25 mg，逐漸增加，直至病人感覺癥狀緩解或出現(xiàn)不良反應，維持劑量為 75 mg，一般情況下，起始劑量的阿米替林對多數(shù)病人可以起到滿意療效 。如病人服用治療劑量下的阿米替林維持4周后，還沒有緩解頭痛癥狀或出現(xiàn)嚴重不良反應，就應該考慮使用米氮平或文拉法辛。米氮平 (15～30 mg) 對慢性緊張型頭痛病人療效與阿米替林相似，可將頭痛頻率和強度降低34%，且不良反應較少。總結緊張型 頭痛的治療原則包括非藥物治療和藥物治療，非藥物治療主要包括心理行為治療、針灸和物理治療；藥物治療包括急性期治療和預防性治療，急性發(fā)作首選非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，單一用藥治療不佳時可聯(lián)合咖啡因治療，需密切關注治療效果及不良反應；預防性用藥應該首選阿米替林，為促進病人康復， 可聯(lián)合非藥物治療。治療緊張型頭痛目的是減少頭痛頻率、減輕頭痛程度和縮短持續(xù)時間，最大程度降低藥物不良反應。藥物選擇應根據(jù)病人頭痛發(fā)作頻率以及藥物安全性和有效性進行綜合考慮，針對不同病人給予不同治療方法。2021年09月04日2037
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郭偉賓主治醫(yī)師 石家莊市第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 總有人說自己的頭像被帶子勒著一樣緊，沒有輕松的時候。這是一種什么樣的頭痛呢？ 緊張型頭痛是頭痛中最常見的一種類型，全球患病率達38%，占頭痛患者的70%~80%。研究表明，肌筋膜觸發(fā)點在緊張型頭痛的發(fā)病機制中具有重要作用。通常說來，壓迫或牽伸肌肉組織中的某些部位時，會誘發(fā)該部位和遠隔部位的疼痛，即為觸發(fā)點。觸發(fā)點的形成可能與過度體力活動、精神應激或關節(jié)功能障礙導致肌纖維和肌腱輕微損傷。因此，平時生活中我們要了解自己在什么情況下容易出現(xiàn)緊張型頭痛，從而盡量避免這些觸發(fā)因素。 緊張型頭痛有哪些臨床表現(xiàn)？緊張型頭痛發(fā)病高峰年齡在25~30歲，以后隨年齡增長而稍有減少。有意思的是，患病率隨教育程度升高而增高?；颊咄ǔ殡p側(cè)疼痛，也可累及整個頭頂部，頭部疼痛感覺多為壓迫感、緊縮感、脹痛、爆炸感、鈍痛、酸痛等，可一陣陣加重，每次頭痛發(fā)作持續(xù)數(shù)十分鐘到數(shù)日，頭痛的程度為輕度到中度，無惡心及嘔吐，不會同時伴有畏光和畏聲，不隨日常動作而加重，因此不至于導致日常生活障礙，應激和精神緊張可加重病情。 自我評價健康差、工作后不能放松和睡眠不足是緊張型頭痛的可能危險因素。頭痛可能觸發(fā)因素有精神壓力或體力過勞、不規(guī)則或不適宜飲食、過量咖啡因攝入或咖啡因戒斷、脫水、睡眠障礙、鍛煉過少或不適宜、心理行為問題和月經(jīng)周期等。 那么怎樣治療緊張型頭痛呢？所有的緊張型頭痛患者均應考慮非藥物治療。首先，應知曉頭痛的原因和可能觸發(fā)的因素，生活中盡量避免觸發(fā)因素的發(fā)生。 其次，在急性發(fā)作期使用藥物治療，可選用對乙酰氨基酚、阿司匹林、雙氯芬酸或布洛芬、萘普生等。通?？诜o藥即可，若頭痛發(fā)作頻繁，使用次數(shù)增加后療效趨于減弱。因此，單種鎮(zhèn)痛藥物每月使用不超過14天，以免出現(xiàn)藥物濫用。 最后，對于慢性、頻發(fā)或藥物過度使用的患者，可考慮預防用藥。原則是起始劑量小，緩慢加量（通常1周加1次劑量）至最小有效劑量，起效后維持2~4周，足量治療至少4~8周，同時治療焦慮、抑郁等伴發(fā)疾病。一線藥物是阿米替林等三環(huán)類抗抑郁藥，二線藥物可選擇米氮平或文拉法辛等5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑。預防性用藥每6~12個月應嘗試減少用量至停藥。 多種方法并用，對于輕癥患者頭痛發(fā)作頻率可減少50%以上，頭痛強度減少75%，慢性患者也可減輕30%左右。 因此，緊張型頭痛并不可怕，只要你掌握了上面的這些訣竅，“緊張型頭痛”也就不再緊張了。 作者：吉林大學第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師滿玉紅 轉(zhuǎn)載自人民網(wǎng)科普中國2021年07月30日1410
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 緊張性頭痛國際上對頭痛的分類多達90%的原發(fā)性頭痛，可歸入以下幾類：①偏頭痛②緊張性頭痛③叢集性頭痛。流行病學雖然，人群中最常見的頭痛類型是，發(fā)作性緊張性頭痛。但在初級保健就診的頭痛患者中，最常見的卻是偏頭痛。叢集性頭痛通常導致嚴重的失能，大多數(shù)此類患者都會來就診。但是，由于叢集性頭痛在一般人群中總體患病率低(<1%)，所以在初級保健機構中，叢集性頭痛并不常見。本文重點陳述緊張性頭痛的新觀點緊張性頭痛發(fā)作的典型表現(xiàn)為，輕～中度的雙側(cè)非搏動性頭痛，不伴其他特征。單純緊張性頭痛是一種相當沒有特征的頭痛。緊張性頭痛患者可能有顱周肌肉壓痛。兩類緊張性頭痛診斷標準如下：如何治療●推薦采用非阿片類口服鎮(zhèn)痛藥治療，例如：非甾體類抗炎藥(NSAID)、或阿司匹林(Grade 1A)?？蛇x擇：單劑布洛芬(400mg)、萘普生鈉(220mg或550mg)、或阿司匹林(650～1000mg)。對乙酰氨基酚(1000mg)很可能不如非甾體類抗炎藥和阿司匹林有效，但是在妊娠期是首選藥物?！窨Х纫? 非阿片類口服鎮(zhèn)痛藥(對乙酰氨基酚、阿司匹林或布洛芬)的復方治療，比非阿片類口服鎮(zhèn)痛藥單藥治療更有效，但采用復方治療時的副作用可能更常見。對非阿片類口服鎮(zhèn)痛藥單藥治療，沒有反應或反應較差的緊張性頭痛患者，建議采用咖啡因+ 非阿片類口服鎮(zhèn)痛藥(Grade 2A)。可以選擇單次給予2片復方片劑，每片含對乙酰氨基酚250mg、阿司匹林250mg+ 咖啡因65mg ?！駥τ诰o張性頭痛的初始治療，不推薦采用含布他比妥或阿片類的復方治療(Grade 1C)。含布他比妥的復方藥物應僅用于NSAID相對禁用(如妊娠后期)或非阿片類口服鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合咖啡因治療無效的緊張性頭痛患者。布他比妥和阿片類藥物與多種風險有關，包括耐受、依賴、毒性和發(fā)生藥物過度使用性頭痛(MOH)?！駥τ谥囟染o張性頭痛患者，其他的治療措施包括：肌注或靜推氯丙嗪、胃復安、甲氧氯普胺+苯海拉明、或肌內(nèi)注射酮咯酸?！窬o張性頭痛治療的一個主要目標是避免藥物過度使用性頭痛。理想情況下，需要限制急性期治療的時間，平均每個月不超過9日，通常每個治療日最多兩劑。緊張性頭痛的居家治療→養(yǎng)成健康的生活方式健康的生活方式可以促進整體健康，還能有助于防止緊張型頭痛。以下是最基本的常識:①堅持地中海飲食。②不要不吃飯，尤其是早餐，每天多喝水。③定期鍛煉每周150分鐘有氧鍛煉。運動能在你的身體中釋放化學物質(zhì)，阻止疼痛信號傳到大腦。例如，散步、游泳、騎自行車，慢慢開始并堅持。④保持充足的睡眠每天都在同一時間起床和睡覺——即使是在周末。睡覺前放松一下。⑤避免攝入過量咖啡因雖然咖啡因可能有助于抑制頭痛，但每天大量使用咖啡因——每天超過400毫克的咖啡因(大約四杯普通咖啡)——會導致頭痛和易怒。⑥遠離香煙香煙煙霧中的尼古丁減少了流向大腦的血液，并在喉嚨后部的神經(jīng)中引發(fā)反應，這可能導致頭痛?！刂茐毫毫途o張型頭痛通常是并存的。為了減輕壓力，試試下面這些簡單的建議:①簡化你的生活不要想方設法把更多的活動或瑣事擠進一天；相反，找一些你可以忽略的事情。②休息一下如果你感到不知所措，一些緩慢的伸展或快速的散步可能會更新你的能量水平。③深呼氣當你感到壓力水平上升時，深呼吸幾次，數(shù)到10。④調(diào)整自己的態(tài)度積極思考，不要認為某件事是不可能的；告訴自己你已經(jīng)準備好迎接挑戰(zhàn)。⑤學會放手不要擔心你控制不了的事情?！徑饧∪饩o張肌肉緊張會引發(fā)緊張型頭痛。用熱或冰來緩解頸部和肩部肌肉的緊張。使用加熱墊、熱水瓶、熱水淋浴或浴缸、熱敷布或熱毛巾。或者用冰袋或涼毛巾敷在額頭上?！茨σ材芫徑饧∪饩o張有時還能緩解頭痛。用指尖輕輕按摩太陽穴、頭皮、頸部和肩部，或輕輕拉伸頸部?！潘擅刻斐槌鰰r間放松一下。嘗試深呼吸練習:仰臥或雙腳平放在地板上舒適地坐著；手放在膝蓋上。想象你自己在一個平靜的地方，也許是海灘或安靜的森林。把這一幕記在心里。慢慢深呼吸，至少10分鐘。做完后，靜靜地坐1～2分鐘。試著每天練習這些呼吸練習或其他形式的放松。其它頭痛叢集性頭痛叢集性頭痛，屬于一組特發(fā)性頭痛疾病，即三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛。發(fā)作通常持續(xù)15～180分鐘。這類頭痛均累及單側(cè)，常為劇烈的頭痛發(fā)作，并且伴典型的自主神經(jīng)癥狀。叢集性頭痛的特征為劇烈的單側(cè)眼眶、眶上或顳部疼痛發(fā)作，并伴有自主神經(jīng)癥狀。單側(cè)自主神經(jīng)癥狀與疼痛位于同側(cè)，可能包括上瞼下垂、瞳孔縮小、流淚、結膜充血、流涕、眶周水腫、面部發(fā)汗和鼻塞。躁動也可能是叢集性頭痛發(fā)作的典型特征。叢集性頭痛，有時可能與危及生命的頭痛相混淆，因為叢集性頭痛患者的疼痛可在數(shù)分鐘內(nèi)達到最大強度。然而，叢集性頭痛是短暫性的，持續(xù)時間通常短于1～2小時。繼發(fā)性頭痛（Cluster headache）由基礎疾病引起的頭痛稱為繼發(fā)性頭痛。評估頭痛患者的醫(yī)生應警惕提示嚴重基礎疾病的征象。來自巴西初級保健研究中，發(fā)現(xiàn)：39%的頭痛患者的病因為全身性疾病，最常見的是發(fā)熱、急性高血壓和鼻竇炎。5%的病因為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，最常見的是創(chuàng)傷后頭痛、頸椎疾病、顱內(nèi)擴張性病變引起的頭痛。睡眠性頭痛睡眠性頭痛又稱“鬧鐘頭痛”，幾乎僅發(fā)生于50歲以后，特征為常呈雙側(cè)的鈍性頭痛發(fā)作，會使患者從睡眠中痛醒。診斷需要排除其他原發(fā)性和繼發(fā)性頭痛的夜間發(fā)作。因此，應通過腦影像學檢查來評估有無結構性病因，優(yōu)選MRI平掃和增強掃描。2021年03月27日3274
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潘明暉副主任醫(yī)師 東港市中心醫(yī)院 疼痛科 【概述】緊張型頭痛主要表現(xiàn)頭部緊束樣或壓迫性疼痛，通常為雙側(cè)頭痛，起病時可能與心理應激有關，多由長期焦慮、憂郁、緊張或疲勞等因素，使頭面部和頸部肌肉持續(xù)痙攣和/或血管收縮缺血，轉(zhuǎn)為慢性頭痛。 【臨床表現(xiàn)】 頭痛部位不定、可為全頭部、雙側(cè)或單側(cè)頸項部、枕部、項部等。通常呈持續(xù)性鈍痛，有頭周緊箍感，壓迫感或沉重感。許多患者可伴有頭昏、失眠、焦慮或抑郁等癥狀，也可出現(xiàn)惡心、畏光或畏聲等癥狀。 【體格檢查】 常無明顯陽性體征，有時候可有斜方肌或后頸部肌肉觸痛或壓痛，頸肩部肌肉有僵硬感，捏壓時肌肉感覺舒適。 【輔助檢查】 1．MRI顱腦的掃描，可與顱內(nèi)、頜面部惡性腫瘤等顱內(nèi)占位性病變相鑒別。 2．腦脊液檢查以排除腦膜炎。 【診斷與鑒別診斷】 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，排除頭頸部疾病如頸椎病、占位性病變和炎癥性疾病后，通?？梢源_診。緊張型頭痛在臨床上根據(jù)發(fā)作頻率不同可以分為偶發(fā)性緊張型頭痛、頻發(fā)性緊張型頭痛和慢性緊張型頭痛。 1．偶發(fā)性緊張型頭痛 ①符合②～④的特征至少有10次頭痛發(fā)作，平均每月發(fā)作小于1天；每年發(fā)作小于12天。 ②頭痛發(fā)作持續(xù)30分鐘至7天。 ③至少有下列中的2項頭痛特征：a.雙側(cè)頭痛；b.性質(zhì)為壓迫感或緊箍樣（非搏動樣）；c.輕或中度頭痛；d.日?；顒樱ㄈ绮叫谢蛏蠘翘荩┎粫又仡^痛。 ④符合下列2項：a.無惡心和嘔吐；b.畏光、畏聲中不超過1項。 ⑤不能歸因于其他疾病。 2．頻發(fā)性緊張型頭痛 ①符合②～④的特征至少有10次頭痛發(fā)作，平均每月發(fā)作大于等于1天而小于15天，至少3個月以上；每年發(fā)作大于等于12天而小于180天。 ②頭痛持續(xù)30分鐘至7天。 ③至少有下列中的2項頭痛特征：a.雙側(cè)頭痛，b.性質(zhì)為壓迫感或緊箍樣（非搏動樣）；c.輕或中度頭痛；d.日常活動（如步行或上樓梯）不會加重頭痛。 ④符合下列2項：a.無惡心和嘔吐；b.畏光、畏聲中不超過1項。 ⑤不能歸因于其他疾病。 3．慢性緊張型頭痛 ①符合②～④的特征至少有10次頭痛發(fā)作，平均每月發(fā)作大于等于15天，3個月以上；每年發(fā)作大于等于180天。 ②頭痛持續(xù)30分鐘至7天。 ③至少有下列中的2項頭痛特征：a.雙側(cè)頭痛；b.性質(zhì)為壓迫感或緊箍樣（非搏動樣）；c.輕或中度頭痛；d.日常活動（如步行或上樓梯）不會加重頭痛。 ④符合下列2項：a.畏光、畏聲、輕度惡心中不超過1項；b.無中至重度惡心和嘔吐。 ⑤不能歸因于其他疾病。 緊張型頭痛應與以下疾病相鑒別： 1．偏頭痛 二者在發(fā)病年齡、突出癥狀、每日發(fā)作的頻度、持續(xù)時間、病變部位、發(fā)作時是否伴發(fā)嘔吐、頭痛家族史等方面均有不同，但各種表現(xiàn)都有一定的重疊性。 2．鼻源性頭痛 如鼻炎、鼻竇炎等，因抗生素的廣泛應用，鼻部本身癥狀表可不明顯，易與緊張性頭痛混淆。應做鼻腔及鼻竇檢查，尤其是拍鼻竇X線片或CT以明確診斷。 3．齒源性頭痛 尤其是第一恒磨牙齲病，刺激牙髓神經(jīng)，引起頭面部疼痛，酷似緊張性頭痛，詳細詢問病史，仔細檢查口腔，不難確診。 4．頸椎病 本病疼痛的部位和性質(zhì)與緊張性頭痛相似，但頸椎病常伴有眩暈、肩痛、手麻木或臂痛、眼花或眼脹，影像學有頸椎退行性病變等，以此作鑒別。 5．頭面部的部分惡性腫瘤 如鼻咽癌、上頜竇癌等，在發(fā)病初期多以頭痛為主要表現(xiàn)，而沒有鼻部本身的癥狀，應提高警惕，做必要的影像學檢查、頸部淋巴結觸診及鼻腔的檢查。 6．頸動脈炎 頸動脈炎與緊張性頭痛的發(fā)病年齡及病程等有相似之處，但兩者臨床上有明顯區(qū)別：頸動脈炎者單側(cè)頭痛居多，若為雙側(cè)也常有一側(cè)偏重，左側(cè)較多。痛區(qū)有大有小，小者僅限于前額及顳部，大者可遍及半地及全頭痛，多以前額明顯，枕顳部次之，也有游走性疼痛者。頭痛輕重不一，性質(zhì)各異，如：持續(xù)性脹痛、為針刺、刀劈、燒灼或觸電樣劇烈陣發(fā)銳痛，少數(shù)劇烈難忍，徹夜不眠，高效止痛劑不見效。其表現(xiàn)明顯不同于緊張性頭痛。 【治療原則】 1．一般治療 盡量保持穩(wěn)定的心理狀態(tài)，生活要有規(guī)律，禁煙酒，積極參加 有興趣的文體活動，同時還應該注意預防生活中的各種應激或誘因。 2．藥物治療 （1）抗抑郁藥：阿米替林開始25mg/d，睡前服，每3～4天增加25mg，一般的治療劑量范圍為50～250mg/d。該藥起效較慢，只有在足量用藥4周后，才可認為該藥有效或無效。不良反應有口干、便秘、心動過速、視力模糊、尿潴留、心律失常及充血性心力衰竭。也可用度洛西汀等抗抑郁藥。 （2）抗焦慮藥：安定、氯氮?、安寧及巴比妥類藥物。 （3）非甾體抗炎藥：常用藥物有布洛芬、洛索洛芬鈉、雙氯芬酸鈉。 （4）肌肉松弛藥：常用藥物有乙哌立松、鹽酸替扎尼定。 3．痛點阻滯或神經(jīng)阻滯 對局部壓痛點可用局麻藥復合糖皮質(zhì)激素注射，也可行枕大、枕小神經(jīng)及星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。 4．環(huán)形阻滯 對于有顱骨肌膜壓痛者，根據(jù)壓痛的面積大小，可選用骨膜下痛點阻滯、環(huán)形阻滯及十字形阻滯。所謂環(huán)形阻滯，就是圍繞壓痛部位的邊緣，每隔2～3cm選一個注射點，對于面積較大者，在環(huán)形阻滯的基礎上，再在壓痛范圍內(nèi)行十字阻滯。 【康復和預后】 日常生活做到有規(guī)律，適當減輕工作壓力，可以進行頭部的適當按摩。緊張型頭痛阻滯治療預后常取決于顱骨膜肌壓痛的減輕和消失。局部阻滯治療方法療效確切，但常易復發(fā)，復發(fā)后重復治療可獲得同樣效果。2021年03月20日1439
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陳小華主治醫(yī)師 揚州五臺山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 曾治療一患者，男性42歲，經(jīng)商，一年前承包當?shù)刈畲笊虉龅膶９?，生活緊張，時常為競爭激烈而焦慮，患得患失，夜不能寐。半年前患者出現(xiàn)頭痛，為非跳動性疼痛，病人訴頭部沉重、壓迫感，有時如物裹頭，枕部亦痛。診斷為緊張性頭痛，給其服阿米替林，并做數(shù)次心理治療后痊愈?，F(xiàn)代社會生活節(jié)奏加快，競爭日趨激烈，給人們帶來許多焦慮和憂郁。若人們不能及時疏泄這種焦慮和憂郁，易使大腦皮層高級整合能力紊亂、失控，導致痛覺閾值降低，同時腦啡肽樣物質(zhì)分泌異常，小量的刺激可引起疼痛，尤其表現(xiàn)在病人的頭面、頸、肩部。持久的疼痛造成臨床表現(xiàn)的束緊感及壓痛感。緊張性頭痛又分為發(fā)作性緊張作頭痛和慢性緊張性頭痛。發(fā)作性緊張性頭痛：至少有10次反復發(fā)作的頭痛，頭痛在一年內(nèi)不超過180天，1個月內(nèi)不超過15天。慢性緊張性頭痛平均每月超過15天，或一年內(nèi)超過180天，持續(xù)6個月以上。兩型病人主訴類似，皆為“頭頂、額部或頭后部重壓感”、“頭周緊束感”，這些癥狀在緊張、煩惱、失眠、工作過分疲勞時加重。頭痛雖然從早到晚或數(shù)周持續(xù)存在，但多不影響病人進食、娛樂、工作。按摩、指壓、冷熱敷都不能緩解癥狀，服用止痛劑效果不明顯。仔細詢問病史，可發(fā)現(xiàn)部分病人常為家庭、社會、經(jīng)濟的壓力而煩惱，病初或病程中常有焦慮、抑郁、狂躁等癥狀。另一些病人以局限性疼痛為特征、疼痛常有明顯的部位如位于頸上段，若雙側(cè)痛，可放射到枕部；若單側(cè)痛，可放射到頂、顳部，甚至眼外眥；若位于額部，可傳到頂顳部，而后返回到耳前、耳后，晨醒時痛，甚至由于痛而早醒，12小時后減輕或消失，服止痛劑20～30分鐘后可緩解疼痛。因此，奉勸讀者，在緊張、激烈的競爭之余，學會放松自己，調(diào)節(jié)情緒，保持一份恬淡寧靜、開闊的胸懷。2012年02月28日8529
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