“出現(xiàn)頸部脊髓損傷，什么時(shí)候做手術(shù)呢？手術(shù)后恢復(fù)怎么樣呢？”這個(gè)問題可以說是患者和醫(yī)生共同關(guān)注的問題。頸部脊髓損傷是一種非常嚴(yán)重的損傷，不及時(shí)處理，常會(huì)造成患者殘疾，甚至死亡。 　　目前，脊髓損傷的手術(shù)時(shí)機(jī)建議：越早越好！從理論上講，脊髓損傷早期進(jìn)行手術(shù)可提供減壓、穩(wěn)定的環(huán)境，避免再次損傷等好處。有許多文獻(xiàn)認(rèn)為，損傷后24小時(shí)以內(nèi)手術(shù)，神經(jīng)功能恢復(fù)得比較好。但24小時(shí)時(shí)間比較寬泛，關(guān)于手術(shù)減壓的最佳時(shí)間目前還沒有確定。 1 最佳手術(shù)時(shí)機(jī)4-9小時(shí)？ 　　近日，發(fā)布在2020年5月《JNS Spine》的一篇名為“Window of opportunity for surgical decompression in patients with acute traumatic cervical spinal cord injury”（急性外傷性頸脊髓損傷患者手術(shù)減壓的機(jī)會(huì)之窗）的文章，作者報(bào)告了急性創(chuàng)傷性頸脊髓損傷24小時(shí)內(nèi)手術(shù)減壓時(shí)機(jī)對(duì)重要神經(jīng)恢復(fù)的影響，并使用ROC分析估計(jì)了手術(shù)減壓的最佳時(shí)間窗，發(fā)現(xiàn)對(duì)于急性創(chuàng)傷性頸脊髓損傷和AIS分級(jí)A-C的患者，手術(shù)減壓的最佳時(shí)機(jī)是在損傷后4-9小時(shí)內(nèi)。由于目前手術(shù)減壓的最佳時(shí)間窗口尚未明確，因此本項(xiàng)研究十分重要。 　　詳細(xì)內(nèi)容，我們一起來(lái)看看： 　　目的：探討急性創(chuàng)傷性頸脊髓損傷患者在傷后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)減壓的最佳時(shí)機(jī)。 　　方法：連續(xù)對(duì)頸椎骨折和/或脫位患者采用美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)（AIS）A-C級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，采用受試者工作特征曲線 （ROC曲線）分析，確定急性創(chuàng)傷性頸脊髓損傷術(shù)后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)減壓治療的最佳時(shí)機(jī)，以獲得神經(jīng)功能的恢復(fù)至少兩個(gè)AIS等級(jí)。多變量邏輯回歸分析顯示神經(jīng)功能恢復(fù)與手術(shù)減壓發(fā)生時(shí)間、椎管受累程度（SCC）和損傷嚴(yán)重程度的關(guān)系。 　　結(jié)果：在64位患者中，手術(shù)減壓獲得顯著神經(jīng)功能改善的最佳時(shí)機(jī)是損傷后4小時(shí)內(nèi)（95%置信區(qū)間在4-9小時(shí)）。延遲從損傷到手術(shù)減壓的時(shí)間或椎管受累程度增加，會(huì)大大降低明顯改善神經(jīng)系統(tǒng)的可能性。由于與椎管受累程度有很強(qiáng)的相關(guān)性，損傷的嚴(yán)重程度是神經(jīng)恢復(fù)的一個(gè)極為重要的預(yù)測(cè)因子。 　　結(jié)論：這些研究結(jié)果表明，對(duì)于急性創(chuàng)傷性頸脊髓損傷和AIS分級(jí)A-C的患者，手術(shù)減壓的最佳時(shí)機(jī)是在損傷后4-9小時(shí)內(nèi)，這取決于椎管受累程度和損傷的嚴(yán)重程度。還需要進(jìn)一步的研究來(lái)更好地了解這些患者手術(shù)減壓的時(shí)間、損傷嚴(yán)重程度和椎管受累程度之間的相互關(guān)系。 文中圖表顯示：急性創(chuàng)傷性頸脊髓損傷后24小時(shí)內(nèi)手術(shù)減壓的患者，術(shù)后6個(gè)月AIS等級(jí)的恢復(fù)情況。我們可以在圖中明顯觀察到，損傷后4-9小時(shí)手術(shù)減壓的患者，AIS等級(jí)恢復(fù)更好。 　　2 24小時(shí)內(nèi)手術(shù)最佳？ 　　2012年發(fā)表在《PLoS one》的“Early versus Delayed Decompression for Traumatic Cervical Spinal Cord Injury: Results of the Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study （STASCIS）”（外傷性頸脊髓損傷早期減壓與延遲減壓對(duì)比：急性脊髓損傷手術(shù)時(shí)機(jī)的研究結(jié)果），文中研究了脊髓損傷手術(shù)時(shí)機(jī)的問題。這篇文章是美國(guó)脊柱創(chuàng)傷學(xué)組關(guān)于脊髓損傷24小時(shí)內(nèi)減壓的多中心、前瞻性研究，取樣313例病例，早期24小時(shí)減壓的患者其中18.9%的術(shù)后神經(jīng)功能（AIS）等級(jí)至少提高了2級(jí)，而晚期手術(shù)組只有8.8%. 　　有令人信服的臨床前證據(jù)表明，脊髓損傷（SCI）早期減壓可改善神經(jīng)系統(tǒng)的預(yù)后。然而，急性脊髓損傷患者早期手術(shù)減壓的效果仍不確定。本次目的是評(píng)估創(chuàng)傷性頸脊髓損傷后早期（傷后

脊髓脊柱手術(shù)，尤其是脊髓圓錐腫瘤切除、骶尾部的脊髓拴系松解、骶神經(jīng)根囊腫（俗稱骶管囊腫）處理和骶尾椎腫瘤術(shù)后容易出現(xiàn)大小便障礙，常見便秘、排尿困難，合并泌尿系感染的人可有尿頻、尿急和尿痛，讓人感到無(wú)比的煩惱?，F(xiàn)在，我們就一起來(lái)看看這些情況發(fā)生的原因、帶來(lái)的困擾和緩解措施。 1.大小便障礙的原因：人們排便受到內(nèi)臟神經(jīng)的支配，其初級(jí)神經(jīng)中樞就在脊髓的圓錐部位，大約相當(dāng)于胸腰椎交界的位置。但是，脊髓拴系的人可能低至腰骶椎甚至骶2-3椎水平。而骶神經(jīng)根囊腫多半在骶2-3，多發(fā)者可以從骶1椎長(zhǎng)到骶4椎平面。脊髓圓錐是排尿和排便的初級(jí)中樞，而骶神經(jīng)則直接支配大小便排泄和關(guān)系到性功能。因此，需要打開脊髓圓錐、或者分離脊髓圓錐與脂肪瘤等粘連的手術(shù)、涉及骶神經(jīng)根的手術(shù)，術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)會(huì)陰部（肛門與外陰附近，以及臀部和大腿根部?jī)?nèi)側(cè)）麻木，伴隨便秘、排尿困難甚至尿潴留。當(dāng)然，脊髓任何節(jié)段的騷擾都可能造成大小便障礙，這就好比前線指揮部（脊髓圓錐）與上級(jí)機(jī)關(guān)（大腦）的聯(lián)系中斷，信息不暢，情況不明，節(jié)奏自然就亂了。 2.大小便障礙可能造成的影響：便秘導(dǎo)致排便時(shí)間延長(zhǎng)，排便費(fèi)力，嚴(yán)重時(shí)數(shù)天無(wú)大便，感覺憋脹難受，嚴(yán)重者食欲減退。排尿障礙分為2種——排尿困難或失禁。常見排尿困難，表現(xiàn)為排尿延遲、等待，排尿費(fèi)力和尿不盡感覺，嚴(yán)重時(shí)尿潴留，可以伴隨充溢性尿失禁（尿脹滿膀胱后滴一點(diǎn)尿出來(lái)），時(shí)間長(zhǎng)了可能導(dǎo)致腎積水損害腎功能。尿失禁少見，很少單獨(dú)發(fā)生。尿潴留容易引起膀胱和泌尿道發(fā)炎，出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、尿頻尿急和尿痛，長(zhǎng)期慢性炎癥也可能影響腎功能。 3.便秘處理措施：可以有飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、針灸與理療、藥物治療和脊髓電刺激療法。簡(jiǎn)單來(lái)講，適當(dāng)多飲水、按摩腹部、行走或躺在床上活動(dòng)四肢包括轉(zhuǎn)身，床旁針灸與中頻治療均有助于排便。緩瀉劑例如乳果糖溶液、麻仁軟膠囊是常用的藥物，當(dāng)然也可以口服一些促進(jìn)腸蠕動(dòng)的藥物幫助通便，必要時(shí)可以用番瀉葉泡飲或甘露醇通便。有便意但排出困難時(shí)可以用開塞露缸注協(xié)助排便，還不行可以考慮通便灌腸或用手挖出大便（宿便往往頭節(jié)硬，后面變軟相對(duì)容易拉出來(lái)）。如果總是無(wú)法自己排便，持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)，還可以選擇脊髓電刺激改善排便功能。 4.排尿困難的處理：早期常常留置導(dǎo)尿管排尿，術(shù)前最好練習(xí)臥床排尿（尤其是男性），術(shù)后早期要刻意鍛煉膀胱憋尿與排尿功能，在拔出導(dǎo)尿管前男性患者可以口服一些藥物來(lái)松弛尿道口的肌肉痙攣，便于排尿。有尿潴留時(shí)可能需要做尿動(dòng)力學(xué)檢查幫助判斷是膀胱排尿無(wú)力還是尿道內(nèi)口打不開？好針對(duì)性的選擇藥物與治療方法。一部分人通過間斷導(dǎo)尿（多次插拔導(dǎo)尿管臨時(shí)導(dǎo)尿）訓(xùn)練可以恢復(fù)自主排尿能力；拔不掉尿管的人需要考慮膀胱造瘺（在下腹部開小口將尿管插入膀胱，相當(dāng)于改道），這樣可以減少膀胱等泌尿系感染的機(jī)會(huì)。當(dāng)然，條件許可者可以選擇脊髓電刺激療法改善排尿功能。 5.泌尿系感染的治療：一部分人術(shù)前已經(jīng)存在排尿困難，尿潴留，入院檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)有泌尿系感染。大部分人是因?yàn)榱糁脤?dǎo)尿管引起泌尿系感染，導(dǎo)尿管留置時(shí)間越長(zhǎng)感染機(jī)會(huì)就越大。感染后會(huì)發(fā)熱、腹痛、尿頻尿急與尿痛，嚴(yán)重時(shí)剛拉完尿又要拉尿，總是在拉尿和去拉尿的路上，每次還尿很少，非常難受。大對(duì)數(shù)是因?yàn)榇蟊阄廴灸虻揽谝鸬哪嫘懈腥?，不一定是大便直接污染，可能是抹身時(shí)不經(jīng)意造成的污染?？股刂委?、膀胱沖洗、做好尿道口和導(dǎo)尿管日常護(hù)理，多能較快痊愈。其中，選擇合適的抗生素是決定性因素。

笑氣，學(xué)名一氧化二氮（Nitrous Oxide），是一種無(wú)色有甜味的氣體，它于1772年首次合成，因其具有抗焦慮、鎮(zhèn)痛和麻醉的特性而應(yīng)用于臨床。在1844年美國(guó)牙醫(yī)Horace Wells將其用作拔牙的止痛藥[1]，至今笑氣在臨床麻醉使用超過了170年。除此之外，笑氣作為奶油發(fā)泡劑而廣泛應(yīng)用于餐飲業(yè)。目前，笑氣已經(jīng)作為一種新型毒品逐漸走入人們的視野。雖然目前笑氣在中國(guó)法律里面并不是屬于毒品范圍，但是在司法實(shí)際操作中已經(jīng)幾乎等同于毒品范疇，娛樂性笑氣的濫用逐漸成為了中國(guó)新出現(xiàn)的一個(gè)公共衛(wèi)生問題。這里以門診上遇到一個(gè)典型患者為例。典型案例 一天早上，一名中年婦女打開診室的門，小聲說：醫(yī)生，我女兒四肢麻木無(wú)力兩個(gè)月了，一直不好，現(xiàn)在去廁所了，馬上過來(lái)，我想請(qǐng)你幫忙勸勸她，要注意休息，她天天晚上出去玩，很晚才回來(lái)，生活不規(guī)律。我問：她做什么工作？晚上和誰(shuí)在一起？你們父母怎么不管她呢？患者媽媽回答說：她中學(xué)未畢業(yè)就和她的小姐妹在一起混，也沒有工作，不聽我們父母的話，她聽醫(yī)生的話，你一定要幫我們勸她生活要規(guī)律。孩子母親的話讓我產(chǎn)生了警惕。 不一會(huì)，19歲瘦弱的患者走路不穩(wěn)、左右搖晃著走進(jìn)了診室，雙手已經(jīng)無(wú)力拿包，只能用手臂挎著她的小包。小姑娘一臉不屑地坐在凳子上，問病史也有一句沒一句的回答。通過問診知道她確實(shí)沒有工作，整天和她所謂的閨蜜們一起玩。查體發(fā)現(xiàn)：四肢遠(yuǎn)端無(wú)力，腱反射消失，深感覺減退。問完病史和查體后，我對(duì)診斷心里有了數(shù)，因?yàn)橹岸啻伍T診檢查也排除了格林巴利綜合征。我讓患者父母出去躲避一下，嚴(yán)肅的問患者：如果你想看病，老實(shí)回答我的問題，不然你就不要看醫(yī)生了?；颊唿c(diǎn)點(diǎn)頭，我接著問：老實(shí)說，你有沒有吸笑氣？見我這樣問，剛才桀驁不馴的樣子一下子沒有了，低下頭說吸了。我說：那你知道自己的病因了？你怎么知道的？之前多次看病為什么不告訴之前的醫(yī)生？患者說：我的幾個(gè)小姐妹也是吸笑氣手腳都變這樣了。然后對(duì)小姑娘進(jìn)行了一番教育，告訴她如果再吸笑氣或者其他毒品，就會(huì)毀了自己的身體，也會(huì)毀了自己的一生。 隨后實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血清B12降低，脊髓磁共振檢查發(fā)現(xiàn)特征性的V字型改變，肌電圖提示外周神經(jīng)源性損傷，這些結(jié)果都支持了吸食笑氣造成的周圍神經(jīng)損傷和脊髓損傷。典型的脊髓損傷圖片為什么吸食笑氣會(huì)造成四肢無(wú)力和脊髓損傷呢？ 笑氣引起神經(jīng)系統(tǒng)疾病的主要機(jī)制是其對(duì)維生素B12功能的干擾，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的維生素B12缺乏，與其他病因引起的維生素B12缺乏癥不同，笑氣可以在使用后的2天到2個(gè)月內(nèi)迅速引起體內(nèi)B12缺乏癥[2]。維生素B12又稱鈷胺素（Co），是機(jī)體酶反應(yīng)所必需的輔助因子在機(jī)體內(nèi)分為具有生理活性的甲基鈷胺素和5’-脫氧腺苷鈷胺素。其中，甲基鈷胺素作為蛋氨酸合成酶的輔組因子，使甲基四氫葉酸轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸，再將同型半胱氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)榈鞍彼?，維持神經(jīng)髓鞘的產(chǎn)生和代謝。一氧化二氮通過不可逆氧化維生素B12的鈷成為其他鈷胺素類似物，引起維生素B12失活和缺乏，從而使蛋氨酸合成酶失活，甲基丙二酰輔酶A變位酶（MCM）活性減少。慢性維生素B12失活導(dǎo)致髓鞘蛋白甲基化受損，進(jìn)而導(dǎo)致軸突丟失，是笑氣導(dǎo)致相關(guān)脊髓變性和脊髓病的主要機(jī)制[3]。有72.2%的患者維生素B12血清水平低。但是大多數(shù)情況下患者會(huì)出現(xiàn)同型半胱氨酸水平升高。組織病理學(xué)研究顯示，一氧化二氮中毒可以導(dǎo)致腦萎縮，大腦皮層神經(jīng)元空泡化，脊髓和大腦皮層下白質(zhì)脫髓鞘。影像學(xué)研究顯示典型的脊柱MRI變化是縱向廣泛性脊髓病[3]。濫用笑氣的常見癥狀及風(fēng)險(xiǎn) 笑氣較為穩(wěn)定，絕大部分會(huì)以原形的形式排除體外，少量經(jīng)皮膚蒸發(fā)，微量進(jìn)入腸道在在腸道菌群的作用下轉(zhuǎn)化為亞硝酸鹽和氮等。笑氣大量吸入后會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生窒息缺氧、致幻、神經(jīng)錯(cuò)亂、譫妄、智力和視聽功能障礙、肌肉收縮能力降低等一系列副作用。濫用笑氣引起的最常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病有亞急性聯(lián)合變性和主要累及下肢的周圍神經(jīng)病變，并伴有軸突和髓鞘的損傷[4]。此外，還有吸入笑氣引起死亡的案例報(bào)道。 笑氣造成的神經(jīng)損傷的治療 目前，國(guó)內(nèi)外尚沒有治療笑氣損害或成癮的特效藥，關(guān)于此病的治療方案包括停止接觸笑氣和補(bǔ)充高劑量的維生素B12，也可以補(bǔ)充蛋氨酸等藥物加速修復(fù)變性髓鞘。大多數(shù)患者會(huì)在治療后的14天到21個(gè)月出現(xiàn)顯著改善，約1/4患者完全恢復(fù)，其余大部分患者會(huì)遺留不同程度的肢體無(wú)力和平衡障礙等后遺癥[5]。笑氣濫用就在我們身邊生活中，你可以在面包店、咖啡館、手術(shù)室聽到這個(gè)名字，正是由于笑氣在生活中容易得到，它的娛樂用途也在逐漸增加。年輕人把小罐里的一氧化二氮抽入奶泡槍中，直接對(duì)著槍口吸氣；或是將氣體打入氣球，用嘴吸盡氣球內(nèi)的氣體。2014年全球毒品調(diào)查的結(jié)果顯示，笑氣作為一種休閑毒品，在英國(guó)和美國(guó)的終身使用率為38.6%和29.4%[6]。而在2017年全球毒品調(diào)查的結(jié)果顯示，笑氣在荷蘭的終身使用率高達(dá)到了44.6%[7]。笑氣作為美國(guó)青少年第四大普遍的吸入劑，盡管目前很少報(bào)道亞洲青少年的濫用情況，但是自從2016年8月發(fā)布了中國(guó)首例由娛樂性使用笑氣引起的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病例報(bào)道起，相關(guān)病例數(shù)量開始迅速增加，這也與娛樂性笑氣在年輕人和中國(guó)人口中的普及有關(guān)。 總結(jié)吸食笑氣造成的嚴(yán)重后果會(huì)讓吸食者笑不起來(lái)。年輕人應(yīng)該珍愛健康，遠(yuǎn)離笑氣，遠(yuǎn)離毒品！參考文獻(xiàn)：1. Chi SI: Complications caused by nitrous oxide in dental sedation. Journal of dental anesthesia and pain medicine 2018, 18(2):71-78.2. Lundin MS, Cherian J, Andrew MN, Tikaria R: One month of nitrous oxide abuse causing acute vitamin B ((12)) deficiency with severe neuropsychiatric symptoms. BMJ case reports 2019, 12(2).3. Bao L, Li Q, Li Q, Chen H, Zhang R, Shi H, Cui G: Clinical, Electrophysiological and Radiological Features of Nitrous Oxide-Induced Neurological Disorders. Neuropsychiatric disease and treatment 2020, 16:977-984.4. Oussalah A, Julien M, Levy J, Hajjar O, Franczak C, Stephan C, Laugel E, Wandzel M, Filhine-Tresarrieu P, Green R et al: Global Burden Related to Nitrous Oxide Exposure in Medical and Recreational Settings: A Systematic Review and Individual Patient Data Meta-Analysis. Journal of clinical medicine 2019, 8(4).5. Gürsoy AE, Koluksa M, Babacan-Yldz G, Celebi A: Subacute Combined Degeneration of the Spinal Cord due to Different Etiologies and Improvement of MRI Findings. Case reports in neurological medicine 2013, 2013:159649.6. Kaar SJ, Ferris J, Waldron J, Devaney M, Ramsey J, Winstock AR: Up: The rise of nitrous oxide abuse. An international survey of contemporary nitrous oxide use. Journal of psychopharmacology (Oxford, England) 2016, 30(4):395-401.7.Lan SY, Kuo CY, Chou CC, Kong SS, Hung PC, Tsai HY, Chen YC, Lin JJ, Chou IJ, Lin KL: Recreational nitrous oxide abuse related subacute combined degeneration of the spinal cord in adolescents - A case series and literature review. Brain & development 2019, 41(5):428-435.

臨床表現(xiàn)（一）病史多有扭傷病史，少數(shù)為慢性勞損。急性發(fā)病者多為端提、扛舉重物時(shí)姿勢(shì)不符合杠桿省力原理，胸段脊柱屈曲或扭轉(zhuǎn)時(shí)突然發(fā)生，且立即出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀。（二）癥狀1．疼痛 慢性勞損者為慢性疼痛，有時(shí)突發(fā)加重。胸段脊柱的一側(cè)或雙側(cè)疼痛。夜間常無(wú)明顯減輕，有時(shí)反而加重，影響睡眠。其放射痛多在菱形肌、髂肋肌部位。急性發(fā)作者，則在扭傷后立即發(fā)生嚴(yán)重癥狀，幾乎不能活動(dòng)，痛苦不堪。下段胸脊神經(jīng)卡壓患者多為中年人，感腰背部酸痛發(fā)沉，以夜間睡眠或休息后疼痛尤甚，活動(dòng)后疼痛可暫時(shí)緩解或減輕,患者多訴有夜間睡眠到一定時(shí)間就會(huì)痛醒，起床活動(dòng)后可減輕；或長(zhǎng)期固定體位不動(dòng)之后再開始活動(dòng)時(shí)感覺腰背部疼痛發(fā)僵，更換體位或活動(dòng)以后癥狀可緩解或減輕，腰椎活動(dòng)功能無(wú)明顯受限，患處可有局限性壓痛點(diǎn)，有時(shí)還可觸及有壓痛的結(jié)節(jié)或條索狀包塊，X線片有時(shí)可見腰椎的退行性改變，但不一定是引起癥狀的原因。2．強(qiáng)迫體位 疼痛癥狀輕者，活動(dòng)受限較輕；而急性發(fā)作者，活動(dòng)則極度受限，幾乎不能活動(dòng)。有時(shí)呼吸活動(dòng)也會(huì)牽涉疼痛加重，患者自我保護(hù)，呈強(qiáng)迫體位狀態(tài)。（三）體征1．壓痛 壓痛點(diǎn)多位于脊柱正中線外20～25mm的橫突處，此處為胸神經(jīng)后支受卡壓的位置，大部分患者可發(fā)現(xiàn)多個(gè)壓痛點(diǎn)。2．放射痛 典型患者可有菱形肌、髂肋肌的放射性疼痛。3. 肌痙攣 胸椎兩側(cè)的豎脊肌可呈現(xiàn)痙攣狀態(tài)，表現(xiàn)為一側(cè)豎脊肌較對(duì)側(cè)明顯硬韌，壓之有敏感的疼痛4. 胸腰椎活動(dòng)受限 急性發(fā)作者活動(dòng)極度受限，尤其是胸腰段不敢屈曲；而慢性發(fā)作者，則無(wú)明顯活動(dòng)障礙。5. 脊柱后凸畸形 胸段脊柱的駝背，脊柱壓縮骨折的成角后凸畸形，脊柱扭傷的旋轉(zhuǎn)移位等造成椎骨橫突的移位，從而產(chǎn)生背部疼痛癥狀。脊柱后突畸形部位的兩側(cè)會(huì)有明顯的壓痛點(diǎn)。（四）影像學(xué)檢查1.X線或CT檢查 全脊柱X線或CT檢查以明確病因，同時(shí)除外骨科疾病。多數(shù)患者原發(fā)部位椎體X線片上有椎體旋轉(zhuǎn)、壓縮性骨折、小關(guān)節(jié)間隙狹窄、分離、不對(duì)稱等征象，反映了椎體間相對(duì)位置的變化，這是損傷脊神經(jīng)后支的因素。對(duì)脊神經(jīng)病變的準(zhǔn)確診斷對(duì)預(yù)后判斷至關(guān)重要。2.脊柱MRI 因其軟組織分辨率高、多參數(shù)成像、多種后處理技術(shù)等特點(diǎn)被認(rèn)為是診斷脊神經(jīng)病變的最佳影像學(xué)檢查方法。

了解脊髓損傷后自然恢復(fù)模式的意義，有助于醫(yī)生為脊髓損傷患者權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益，并制定治療決策。準(zhǔn)確判定損傷嚴(yán)重程度和預(yù)后，對(duì)適當(dāng)規(guī)劃康復(fù)治療和合理的配置資源非常重要。 自然恢復(fù)情況的最佳預(yù)測(cè)因素為美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)（The American Spinal Injury Association, ASIA）損傷分級(jí)和ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分。由于患者經(jīng)歷“脊髓休克”和可能處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)以及其他各種原因，損傷后即刻進(jìn)行準(zhǔn)確的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查往往存在困難。普遍認(rèn)為損傷后72小時(shí)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查可提供更準(zhǔn)確的評(píng)定，并且可能對(duì)治療措施和臨床試驗(yàn)非常重要。 運(yùn)動(dòng)功能的最大恢復(fù)出現(xiàn)與脊髓損傷后最初的3個(gè)月，多數(shù)恢復(fù)持續(xù)至傷后9個(gè)月，但直至傷后12~18個(gè)月也可能出現(xiàn)額外的恢復(fù)。損傷平面、部分保留區(qū)或骶髓節(jié)段保留針刺覺，是運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)和將來(lái)恢復(fù)步行功能的良好預(yù)測(cè)因素。

脊髓損傷中后期的康復(fù)脊髓損傷中后期康復(fù)一般在損傷后2～3個(gè)月，此期的康復(fù)目的主要是在對(duì)患者加強(qiáng)殘存肌力和全身耐力的基礎(chǔ)上進(jìn)行熟練輪椅及生活技巧的訓(xùn)練，對(duì)有可能恢復(fù)站立或步行的患者進(jìn)行站立和步行訓(xùn)練?；謴?fù)期著重改善活動(dòng)能力，以康復(fù)訓(xùn)練為主。（一）肌力訓(xùn)練：以肌力訓(xùn)練恢復(fù)實(shí)用肌肉功能。完全性脊髓損傷患者肌力訓(xùn)練的重點(diǎn)是肩和肩胛帶肌肉，如背闊肌、內(nèi)收肌、上肢肌肉及腹肌。不完全性脊髓損傷的患者，應(yīng)著重訓(xùn)練其殘存肌力，以提高患者的生活自理能力。可以利用功能性電刺激、滑板運(yùn)動(dòng)、助力運(yùn)動(dòng)及漸進(jìn)性抗阻練習(xí)。臥床期間，可采用拉力器做腰背肌訓(xùn)練，用滑輪、吊環(huán)等進(jìn)行肩的伸展、內(nèi)收及伸肘練習(xí)。后期可采用多體位訓(xùn)練時(shí)，則加大訓(xùn)練強(qiáng)度，用啞鈴、鉛球、沙袋、杠鈴等輔助器械進(jìn)行大運(yùn)動(dòng)量活動(dòng)，還可進(jìn)行俯臥撐、俯臥背伸訓(xùn)練及仰臥起坐等。（二）關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：通過關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，以預(yù)防癱瘓肢體的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限，根據(jù)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限情況來(lái)決定訓(xùn)練強(qiáng)度。如果關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常，則每天只需進(jìn)行短時(shí)間的訓(xùn)練，達(dá)到預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬的目的就夠了；如果關(guān)節(jié)已經(jīng)僵硬，則要對(duì)該關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)訓(xùn)練，每個(gè)關(guān)節(jié)均應(yīng)被動(dòng)活動(dòng)10～15次，每天至少一次，訓(xùn)練要達(dá)到全程有效。（三）肌肉與關(guān)節(jié)牽張訓(xùn)練：包括國(guó)繩肌牽張、內(nèi)收肌牽張和跟腱牽張練習(xí)。國(guó)繩肌牽張目的是使患者直腿抬高達(dá)到90°，以能夠獨(dú)立坐位。內(nèi)收肌牽張是為了避免患者因內(nèi)收肌痙攣而造成會(huì)陰部清潔困難。跟腱牽張是為了避免跟腱攣縮，可以進(jìn)行步行訓(xùn)練。（四）基本活動(dòng)能力的訓(xùn)練（1）墊上訓(xùn)練：① 翻身訓(xùn)練：翻身是一個(gè)基本動(dòng)作，也是床上坐起及穿衣等其他動(dòng)作的前提，對(duì)早期未完全掌握翻身動(dòng)作技巧的患者要進(jìn)行翻身訓(xùn)練。② 臥位與坐位轉(zhuǎn)變：上肢功能好的患者，可直接通過雙上肢支撐來(lái)完成臥位與坐位的轉(zhuǎn)變。對(duì)于上肢功能部分受損的患者，可利用繩梯或吊環(huán)進(jìn)行訓(xùn)練。③ 坐位平衡訓(xùn)練：正確的獨(dú)立坐是進(jìn)行轉(zhuǎn)移、輪椅和步行訓(xùn)練的前提，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)坐位才能進(jìn)行床上的轉(zhuǎn)移和穿鞋襪練習(xí)，其前提是國(guó)繩肌必須牽張良好，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度超過90°。當(dāng)患者能夠直腿獨(dú)立坐于床上后，即可開始坐位平衡訓(xùn)練。可從雙手支撐保持平衡訓(xùn)練開始，至單手支撐，再到能抵抗一定不穩(wěn)定干擾又能保持平衡訓(xùn)練。④ 墊上移動(dòng)訓(xùn)練：適用于未能完全掌握的擺動(dòng)技巧和座位上較為粗大活動(dòng)技巧患者。（2）輪椅訓(xùn)練：傷后2～3個(gè)月患者脊柱穩(wěn)定性良好，坐位訓(xùn)練已經(jīng)完成，可獨(dú)立坐15分鐘以上時(shí)，可開始輪椅訓(xùn)練。① 首先是要保持良好的坐姿，正確的坐姿對(duì)操縱輪椅進(jìn)行長(zhǎng)距離的行走很重要。練習(xí)時(shí)，可以面對(duì)鏡子，從正面、側(cè)面兩個(gè)方向觀察自己的坐姿。首先看頭和頸是否正直，脊柱也要伸直，骨盆要求要端正，不要歪斜。膝關(guān)節(jié)不要歪向一側(cè)，如果兩膝關(guān)節(jié)向內(nèi)側(cè)靠攏，可用支撐架將兩膝撐開，以保持膝關(guān)節(jié)位子的端正。兩腳尖要正對(duì)前方，使腳后跟能接觸到腳踏板。需要注意，在輪椅上每坐30分鐘，需要用上肢撐起軀干或傾斜軀干，使臀部離開椅面而減輕壓力，以免發(fā)生坐骨結(jié)節(jié)壓瘡。② 輪椅操縱：操縱輪椅時(shí)，上肢力量及耐力是良好輪椅操縱的前提。輪椅的訓(xùn)練包括向前、向后驅(qū)動(dòng)，左右轉(zhuǎn)訓(xùn)練，旋轉(zhuǎn)、上下斜坡等。（3）轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：包括幫助轉(zhuǎn)移和獨(dú)立轉(zhuǎn)移、床與輪椅之間的轉(zhuǎn)移、輪椅與坐便器之間的轉(zhuǎn)移、輪椅與地面之間的轉(zhuǎn)移。（4）步行訓(xùn)練：步行訓(xùn)練的基礎(chǔ)是座位和站立位平衡訓(xùn)練，中心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和髖、膝、踝關(guān)節(jié)控制能力訓(xùn)練。根據(jù)患者病情可練習(xí)獨(dú)立行走，或借助拐、支具或借助其他輔助器具行走。（5）作業(yè)療法訓(xùn)練：作業(yè)療法訓(xùn)練可根據(jù)患者癱瘓程度，借助各種輔助裝置完成穿衣、進(jìn)食、個(gè)人清潔衛(wèi)生及使用家電等。（6）排尿問題：排尿問題處理原則是控制或消除尿路感染，保持或改進(jìn)上尿路情況，膀胱貯尿期保持低壓，膀胱在低壓下能適當(dāng)排空，具有適當(dāng)?shù)目啬蚰芰?，盡量不使用留置導(dǎo)尿管或造瘺。（7）排便問題：① 對(duì)于便秘，可利用牽張技術(shù)緩解肛門括約肌痙攣，適當(dāng)利用藥物調(diào)整腸道神經(jīng)控制改變飲食結(jié)構(gòu)，盡量粗纖維飲食，保持身體水平衡。各種緩瀉劑有利于腸道水分的吸收，改善糞團(tuán)塊的硬度。適當(dāng)增加體體活動(dòng)，或腹部按摩，促進(jìn)腸道感覺反饋傳入和傳出反射，加強(qiáng)腸道蠕動(dòng)能力。用石蠟油等潤(rùn)滑劑潤(rùn)滑肛門，以降低糞團(tuán)塊排除阻力。② 對(duì)于大便失禁，加強(qiáng)肛門括約肌和盆底肌的訓(xùn)練，增強(qiáng)括約肌和神經(jīng)肌肉可控制能力。適當(dāng)藥物調(diào)整腸道自主神經(jīng)控制，降低排空動(dòng)力?？刂颇c道炎癥，減少腸道激惹癥狀。保持合理水平衡，改變飲食結(jié)構(gòu)，避免刺激性和難以消化的食物。

老年男性患者，跌倒外傷，僅輕度上肢麻木，握力減退。CT見C6椎體前下緣小撕脫骨折。 劃重點(diǎn)：老年人，如果經(jīng)常有雙手麻木、尤其頭部仰伸時(shí)出現(xiàn)上肢“放電樣麻木加重”者，一定要明確是否有頸椎管狹窄癥！出現(xiàn)上述癥狀不能掉以輕心！CT見C6椎體前下緣小撕脫骨折提示骨性椎管狹窄MRI見C5/6/7椎間隙平面間盤突出，脊髓“水腫”;C6/7間盤信號(hào)增高頸椎前路C6椎體次全切除減壓、植骨融合內(nèi)固定

老年男性患者，跌倒外傷，僅輕度上肢麻木，握力減退。劃重點(diǎn)：老年人，如果經(jīng)常有雙手麻木、尤其頭部仰伸時(shí)出現(xiàn)上肢“放電樣麻木加重”者，一定要明確是否有頸椎管狹窄癥！出現(xiàn)上述癥狀不能掉以輕心！CT未見“明顯骨折脫位”，提示骨性椎管狹窄MRI見C3/4/5/6/7椎間隙平面椎管狹窄，脊髓部分節(jié)段“水腫”頸椎前路C3~7節(jié)段減壓、植骨融合內(nèi)固定

37歲男性患者，外傷后CT無(wú)明顯異常表現(xiàn)，僅輕度上肢麻木，握力減退。 劃重點(diǎn)：詳細(xì)的查體，尤其重要!對(duì)創(chuàng)傷患者，從頭到腳全面的查體是必須的，多學(xué)科會(huì)診醫(yī)生也要“全面查體”，不能只看“本科室部分”！CT未見“明顯骨折脫位”MRI見C5/6間盤T2信號(hào)增高，脊髓長(zhǎng)節(jié)段“水腫”頸椎前路減壓椎間植骨融合內(nèi)固定（ACDF）