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杜良杰主任醫(yī)師 北京博愛醫(yī)院 脊柱脊髓神經(jīng)功能重建科 脊髓損傷（Spinal cord injury,SCI）是一種災難性疾病；很多脊髓損傷患者屬于上運動神經(jīng)源性膀胱，即膀胱平滑肌肉痙攣、膀胱容量減小，膀胱輸尿管返流，腎積水，反復尿路感染，長期腎積水會導致腎功能衰竭，危及患者生命。SCI患者自主排尿系統(tǒng)可解決這一難題，最大可能地降低腎積水和腎功能衰竭的發(fā)生，實現(xiàn)患者的可控性排尿。1、什么叫SCI患者自主排尿系統(tǒng)？SCI患者排尿控制器又稱“植入式骶前神經(jīng)根刺激系統(tǒng)”，是專門為脊髓損傷后伴有反復尿路感染、膀胱痙攣、輸尿管返流、腎積水患者設計的恢復自主排尿功能的長期植入式醫(yī)療器械。2、SCI患者自主排尿系統(tǒng)適用于哪類患者？適用于胸12以上完全性脊髓損傷，病史一年以上，骶髓-盆腔副交感傳出通路完整，有痙攣性膀胱， 膀胱容量減小，但膀胱纖維化不明顯，具有較好的收縮功能；甚至發(fā)展到膀胱輸尿管反流，尿失禁、反復尿路感染、有腎積水的患者。 3、SCI患者自主排尿系統(tǒng)的作用原理是什么？先行完全性骶神經(jīng)后根去傳入手術，將痙攣性膀胱變成馳緩性膀胱，從而增加了膀胱的順應性和儲尿容量，去除反射性尿失禁；使高壓力非安全膀胱變成安全性膀胱。再將自主排尿系統(tǒng)植入到骶神經(jīng)前根?；颊咴谛枰拍驎r自己就可以通過控制器啟動對于骶神經(jīng)前根的刺激，實現(xiàn)自控式排尿。4、SCI患者自主排尿系統(tǒng)具有哪些膀胱功能重建功能？SCI患者自主排尿系統(tǒng)具有如下膀胱功能重建功能：A. 實現(xiàn)膀胱的可控制性排尿；B. 恢復膀胱的低壓儲尿功能；C. 減少殘余尿量，消除尿失禁；D. 減輕或消除膀胱輸尿管返流、腎積水，保護腎功能；E. 有助于控制尿路感染。5、SCI患者自主排尿系統(tǒng)是安全的嗎？SCI患者排尿系統(tǒng)是目前世界醫(yī)學界公認的治療脊髓損傷患者排尿功能障礙的有效方法之一。國際臨床應用已三十余年，使用患者超萬例。國際殘奧委會主席-菲利普·克雷文于1990安裝，使用至今。國內首批患者已安裝十余年，目前均正常使用。6、臨床開展SCI患者自主排尿系統(tǒng)植入術后的并發(fā)癥SCI患者自主排尿系統(tǒng)適用于痙攣性膀胱的完全性脊髓損傷患者，由于患者本身感覺障礙，因此手術不會加重其感覺障礙。對于男性患者來說，手術中需要對骶2-5感覺神經(jīng)進行完全性去傳入處理，因此在術后男性患者術前原有的異常勃起會消失，對于自愿接受這一并發(fā)癥的患者才可開展此項手術。尚無本項技術導致明顯神經(jīng)痛的研究報道。其它可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有感染、排異反應、刺激器脫落等，術后可通過嚴密觀察處理解決。7、聯(lián)系方式中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院脊柱脊髓神經(jīng)功能重建科杜良杰教授是我國開展該技術的首席專家之一，目前從事該項技術的臨床應用研究。請在杜良杰教授出診時間內掛號就診。出診時間：周一至周三上午。2018年01月15日
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賈斌副主任醫(yī)師 河南省直第三人民醫(yī)院 泌尿外科 脊髓損傷多由于脊柱骨折后椎體移位或碎片突出于椎管內，使脊髓或脊神經(jīng)產生不同程度的損傷所致。脊髓損傷的致殘率很高，占全身損傷的0.2%—0.5%，年發(fā)病率為20—60人/100萬人。和平時期的脊髓損傷多見于交通事故傷、墜落傷、摔傷和運動型損傷，絕大多數(shù)為閉合傷。戰(zhàn)時脊髓損傷多為槍炮彈片傷、爆炸傷損傷和刀刺傷，常為開放性損傷。脊髓損傷的部位多在脊柱活動幅度和負荷較大的胸腰椎移行段，胸段脊柱因有骨性胸廓支撐，損傷機會相對較少。脊髓血供與損傷也有密切關系，以脊髓前動脈尤為重要。該動脈的上段及下段，分別由椎動脈及主動脈的分支供血，由于血管分布比別處薄弱，故在T4和L1之間形成一個血供貧乏區(qū)，更易發(fā)生損傷，特別是繼發(fā)性缺血性損傷。脊髓損傷尤其高位脊髓損傷者，多有癱瘓、呼吸肌麻痹及大小便功能障礙等，加之常繼發(fā)呼吸系統(tǒng)及尿路感染、壓瘡等并發(fā)癥，死亡率及致殘率均較高。鄭州大學第四附屬醫(yī)院神經(jīng)泌尿外科賈斌病因及發(fā)病機制從病因及發(fā)病機制上可將脊髓損傷分為閉合性、開放性脊髓損傷兩大類：1. 閉合性脊髓損傷 是由直接暴力和間接暴力作用所致的不伴有腦脊液漏或脊髓外漏的脊髓損傷。具體地說又可分為脊柱骨折造成的脊髓損傷和未合并脊柱骨折脫位的脊髓損傷。2. 開放性脊髓損傷 是指有開放性傷口，并發(fā)腦脊液漏或脊髓組織外漏的脊髓損傷。受傷的部位以胸椎最多，頸椎，腰椎較少。分類依據(jù)脊髓損傷后病理分類可分為原發(fā)性脊髓損傷和繼發(fā)性脊髓損傷; 依據(jù)脊髓損傷部位可分為丄頸段損傷、下頸段損傷、胸段脊髓損傷、腰膨大損傷、脊髓圓錐和馬尾損傷。依據(jù)脊髓損傷程度分類。1、 完全性脊髓損傷 在損傷早期損傷平面以下深、淺感覺完全喪失，肌肉完全癱瘓，淺反射消失或亢進，大小便潴留。脊髓休克過后，肌肉出現(xiàn)由松弛性癱瘓變?yōu)榧埩υ龈?、鍵反射亢進、病理反射陽性的痙攣性癱瘓。2、 部分性脊髓損傷 在損傷平面以下脊髓功能仍有部分保留，包括最低位的骶部存在部位感覺功能和運動功能。部分性脊髓損傷包括以下幾種：⑴脊髓中央損傷：多有頸髓過伸性損傷或脊髓挫傷伴發(fā)的脊髓內出血、血腫引起。臨床上運動障礙多于感覺障礙，而且運動障礙上肢重于下肢。此外因脊髓后角損傷，主要產生受傷節(jié)段分布區(qū)痛溫覺消失，而觸覺保留的分離性感覺障礙和括約肌功能障礙。⑵脊髓前部損傷 因椎體骨折和椎間盤突出壓迫脊髓前部和脊髓前動脈所致。⑶脊髓后部損傷 此類損傷相當少見，因脊髓后索損傷而脊髓前索和側所尚完整。⑷脊髓半側損傷 引起脊髓半切綜合癥，又名Brown-Sequard征。主要表現(xiàn)為損傷平面以下同側肢體上運動神經(jīng)元癱瘓及深感覺喪失，對側肢體淺感覺喪失。分級為判斷脊髓損傷的程度及預后，人們常對脊髓損傷進行分級。較為公認的是Frangkel（1967）評級法，被國際截癱學會所接受。A 完全性損害：在骶段（S4-5）無任何感覺、運動功能保留B 不完全性損害 在損傷平面以下包括骶段（S4-5）存在感覺功能，但無運動功能;C不完全性損害 在損傷平面以下存在運動功能，但大部分關鍵肌肉的肌力＜3級D 不完全性損害 在損傷平面以上存在運動功能，但大部分關鍵肌肉的肌力≥3級E 正常：感覺和運動功能正常臨床表現(xiàn)脊髓損傷后立即出現(xiàn)損傷平面以下的運動、感覺和括約肌功能障礙，損傷部位疼痛，骨折處椎體、棘突壓痛及局部腫脹，嚴重椎體壓縮性骨折或脫位時伴后突畸形。由于脊髓損傷的部位不同所出現(xiàn)的癥狀和體征各不相同，其表現(xiàn)有一定的特殊性，脊髓各階段損傷的特點如下：1.丄頸段C1-4損傷 頸段尤其高位頸段并發(fā)腦干損傷者死亡率很高，占脊髓損傷死亡率的60%，因C1-4段有膈神經(jīng)中樞存在，無論直接挫傷或下部挫傷水腫向上擴延，均可使膈肌肌癱瘓，出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽無力。損傷平面以下四肢痙攣性癱瘓。感覺障礙方面呈洋蔥皮型感覺障礙。括約肌功能也完全喪失導致大小便失禁。由于下丘腦下降至睫狀脊髓中樞的自主神經(jīng)中樞受損，出現(xiàn)單側或雙側Horner征。自主神經(jīng)功能障礙也比較明顯。2.下頸段（C5-8）損傷 出現(xiàn)四肢癱，雙上肢表現(xiàn)為下運動神經(jīng)元性癱瘓，雙下肢為上運動神經(jīng)元性癱瘓，損傷平面以下感覺消失，并伴有括約肌障礙。約在上后7-8周建立反射性膀胱，集合反射明顯，表現(xiàn)為刺激下肢時出現(xiàn)肌肉痙攣，踝部趾屈，兩下肢內收，腹肌強力收縮，反射性排尿，陰莖勃起，并出汗及立毛反射。3 胸段T1-12損傷 由于胸段椎管較窄，脊髓損傷多為完全性，除下肢癱瘓及損傷平面以下感覺消失外，可因肋間神經(jīng)部分麻痹致呼吸困難。中胸段水平損害則上腹壁反射保留，而下腹壁反射消失。4.腰膨大L1-S2損傷 損傷特征為以下肢呈遲緩性癱瘓，提睪、漆反射消失，腹壁反射存在。因脊髓中樞失去對膀胱及肛門括約肌的控制，排便、排尿障礙比較突出。5．脊髓圓錐損傷 第一腰椎骨折可發(fā)生脊髓圓錐損傷，臨床表現(xiàn)為兩下肢的運動感覺均正常，會陰部皮膚呈馬鞍狀感覺缺失，括約肌功能喪失致大小便失禁，并有性功能障礙，但漆腱和跟腱反射存在。6.馬尾神經(jīng)損傷 馬尾神經(jīng)起自第二腰椎的骶脊髓，終于第一骶椎下緣。馬尾神經(jīng)在椎管內比較分散且活動度大，損傷多為不完全性，兩側癥狀多不對稱，常有損傷平面一下遲緩性癱瘓，肌張力降低，腱反射消失，無錐體束證，感覺障礙可有劇烈的疼痛 伴大小便失禁和性功能障礙。、、輔助檢查腰椎穿刺、生理檢查、H反射測定 脊髓造影、X線檢查、CT檢查、MRI檢查、動力學檢查。診斷因脊髓損傷常有明確的外傷史及其傷后出現(xiàn)的運動、感覺、括約肌功能障礙導致大小便失禁，診斷脊髓損傷多不困難。脊髓損傷、截癱導致大小便失禁，依據(jù)尿動力學檢查診斷神經(jīng)源性膀胱。治療對于脊髓損傷、截癱引起大小便失禁的傳統(tǒng)治療方法有間歇性自家導尿、恥骨上膀胱造瘺、留置尿管、以及植入人工括約肌等方法不能重建膀胱的神經(jīng)支配，很難實現(xiàn)自控排尿。 人工體神經(jīng)-內臟神經(jīng)反射?。ㄈ斯し瓷浠。┩ㄟ^重建膀胱、直腸的局部神經(jīng)支配和中樞控制，較好地解決了脊髓損傷、截癱患者所致神經(jīng)源性膀胱、大小便失禁。 人工反射弧的基本原理是：將1/2支~1/4支體神經(jīng)運動纖維遠心端與控制膀胱及尿道括約肌的骶神經(jīng)傳出纖維近心端吻合，體神經(jīng)運動纖維能再生并替代內臟神經(jīng)節(jié)前纖維，形成人工‘皮膚-脊髓中樞-膀胱’反射弧。通過將控制軀體運動的體神經(jīng)與控制膀胱排尿功能的內臟神經(jīng)吻合，重建一條新的皮膚—脊髓—膀胱反射弧，通過刺激相應的皮膚區(qū)，引起排尿，達到可控排尿，解決排尿障礙問題。2016年03月18日13409
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周英杰主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 脊柱外科治療中心 痙攣是脊髓損傷患者最常見的并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計，全世界有超過1.2億人受痙攣影響，半數(shù)以上痙攣需要治療。Skld對354例脊髓損傷患者進行調查研究，發(fā)現(xiàn)有12%～37%脊髓損傷患者出現(xiàn)痙攣，Maynard、Adams等人又發(fā)現(xiàn)慢性脊髓損傷（受傷后一年）患者產生痙攣的比例達65%～78%。國內陳君對18例脊髓損傷患者調查研究發(fā)現(xiàn)有12例（66.7%）發(fā)生痙攣。脊髓損傷后痙攣患者喪失選擇性運動控制能力，出現(xiàn)異常坐姿、轉移和平衡障礙、行走困難。吃飯、穿衣等日常生活活動受限制，甚至導致抑郁等心理障礙，降低患者主動配合康復治療的積極性，影響患者的身心健康，此外，脊髓損傷后患者并發(fā)痙攣將增大護理難度，增加醫(yī)療費用，還可能因為痙攣而導致二次住院。Paker等人報道25%的二次住院病人是由痙攣引起，與其它導致二次住院的并發(fā)癥比較，痙攣是導致脊髓損傷患者再次住院最常見的原因。脊髓損傷后痙攣是一種復雜的病理生理現(xiàn)象，其發(fā)生機制尚不完全清楚。大部分學者認為脊髓損傷后的肌痙攣可能是由于腦干下行運動通路受損后導致的，并且在沿著該通路任何水平的病變均能觀察到痙攣的出現(xiàn)。肌痙攣是對肢體被動屈伸的一種抵抗，是由于肌肉的牽張反射引起的，可源于下降的節(jié)段上抑制影響的減弱，或肌肉收縮的神經(jīng)控制異常引起。正常骨骼肌的肌梭的梭內肌接受脊髓前角γ運動神經(jīng)元支配，梭內肌的螺旋狀感受器對肌肉牽張極為敏感，當肌肉受到被動牽拉或興奮γ運動神經(jīng)元引起梭內肌收縮時，通過感受器的傳入神經(jīng)，經(jīng)后根將沖動傳入脊髓灰質，與前角α及γ運動神經(jīng)元構成興奮性突觸，再經(jīng)α纖維傳出，引起骨骼肌收縮?？焖賯鲗У蘑馻纖維從肌肉的核囊和核鏈的初級末梢向中樞傳導動作電位，它對張力刺激也有反應，它們通過Ⅱ類纖維向心傳導其動作電位。由此這些神經(jīng)元可以激活屈肌或伸肌，同時抑制各自的拮抗肌。一般來說，由于腦干下行運動通路受損后引起α運動神經(jīng)元興奮增高而產生痙攣。當前最重要的假說認為：肌痙攣主要源于反射過程中中樞抑制作用的減弱，同時也存在中樞興奮作用的增強。脊髓損傷后引起的肌痙攣，其治療方法有很多，如運動療法、藥物療法、苯酚阻滯療法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、直腸電刺激及選擇性脊神經(jīng)后根切除術等。當痙攣不能用藥物和其他方法很好的緩解時，可考慮手術，有1%-2%的患者需手術治療，其方法有選擇性脊神經(jīng)后根切斷術、脊髓切開術、骨科治療(如肌腱選擇性切斷、跟腱延長等)。痙攣的治療方法雖然很多，但沒有一種治療方法可以根本上有效地解決患者的痛苦。綜合近年國內外研究發(fā)現(xiàn)，物理治療以及抗痙攣藥物治療一直是臨床治療脊髓損傷后肌痙攣的主要手段，但其具有療程長、起效慢以及藥物毒副作用多等不足。神經(jīng)阻滯療法其抗痙攣短期療效較佳，必須配合康復訓練方能取得較好療效，對治療脊髓損傷后肌痙攣的藥物種類雖然較多，但沒有能徹底緩解或根治的藥物，外科手術治療又有一定的局限性。由于中醫(yī)自身的特色及優(yōu)勢是宏觀把握及整體調節(jié)，其臨床遣方用藥的基本思維是辨證論治和方證對應。因患者的病情、病程及體質的差異出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，對于痙攣性癱瘓不同的證型，不能用單一的一種治療方法，要根據(jù)不同的證型選擇適應的方藥，并根據(jù)病情隨證加減，不僅能降低肌張力，緩解肢體痙攣，而且能使患者身體健康狀況得到改善，臟腑功能恢復正常，并充分發(fā)揮自身抗病潛能，從而更有利于癱瘓肢體運動功能的恢復。2014年08月20日6055
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張立主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 骨科 作者：張立 博士 北京大學第三醫(yī)院骨科 主任醫(yī)師婁思權 教授 北京大學第三醫(yī)院骨科 主任醫(yī)師脊髓位于椎管的中央，呈扁圓柱狀，從橫斷面看接近橢圓形。脊髓有兩處膨大，分別是頸膨大和腰膨大。頸部的脊髓，由于支配上肢特別是雙手復雜而靈巧的功能活動，因此，頸脊髓內神經(jīng)細胞較多，導致頸脊髓增粗，稱為頸膨大，是整個脊髓中最粗大的部分。頸膨大是指頸3~胸2髓節(jié)，而在頸6髓節(jié)處最粗。但此處的頸椎椎管并不相應擴大，故造成頸部椎管相對狹窄，這是發(fā)生脊髓型頸椎病的重要內因。脊髓的內部結構由灰質和白質組成，灰質位于中央，從橫斷面看呈左右對稱的蝴蝶形，由各種神經(jīng)細胞組成，脊髓灰質分為脊髓前角、側角和后角，前角內有大量的運動神經(jīng)細胞，側角內含有交感神經(jīng)細胞，而后角內含有感覺神經(jīng)細胞；白質位于灰質的四周，由縱行的傳導神經(jīng)纖維組成，其主要的成分是由從大腦傳達到脊髓的運動神經(jīng)傳導纖維，以及從脊髓傳達到大腦的感覺神經(jīng)纖維組成(圖8)。一般說來，皮質脊髓束和脊髓丘腦束的外側部分主要支配下肢的運動和感覺傳導功能，而皮質脊髓束和脊髓丘腦束的內側部分主要支配上肢的運動和感覺 傳導功能(圖8)。因此，當脊髓內出現(xiàn)病變時，可以首先出現(xiàn)上肢感覺及運動障礙的癥狀，然后再出現(xiàn)下肢感覺及運動障礙的癥狀；而當脊髓受到外來的壓迫時，下肢先出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的癥狀，然后上肢才被累及。因此，脊髓腫瘤等脊髓內部的病變與脊髓受外來壓迫等病變如頸椎病等，在癥狀上是有明顯區(qū)別的。脊髓的一側受到損害時，可以表現(xiàn)出同側上下肢的運動障礙、無力、發(fā)沉等癥狀，而對側上下肢的痛覺、溫度覺可以減退或消失，這被稱為“脊髓半切綜合征”。在脊髓的血液循環(huán)中，最有意義的是脊髓前動脈，它是椎動脈的分支，位于脊髓的前方，提供脊髓前角運動細胞的血液供應，而頸髓的前角運動細胞支配上肢的運動功能。當頸椎間盤突出或椎體后緣骨刺壓迫或刺激脊髓前動脈，導致頸部的脊髓前動脈痙攣或阻塞時，頸髓灰質前角中的運動神經(jīng)細胞可以由于缺血而發(fā)生變性壞死，并出現(xiàn)相應的功能障礙。其表現(xiàn)為單純出現(xiàn)上肢的運動功能障礙，上肢無力，嚴重者可以引起上肢的肌肉萎縮。由于很少涉及脊髓的白質部分，因此病人可以沒有下肢癥狀，或下肢癥狀非常輕微，因為脊髓灰質的后角沒有受到侵害，病人也可以沒有四肢的感覺障礙。臨床上脊髓疾患的癥狀及體征復雜，一種病變可以導致脊髓的多種損害。例如，導致脊髓型頸椎病的椎間盤后突、骨刺形成等，既可以從前方均勻壓迫脊髓，也可主要偏左或偏右壓迫一側脊髓，還可同時刺激或壓迫脊髓前動脈。因此在臨床上，大多數(shù)病人脊髓損害的表現(xiàn)是多種損害混合在一起的復雜癥狀和體征，為臨床上的診斷、鑒別診斷及治療方案的決定帶來困難。（張立醫(yī)生原創(chuàng)文章，轉載敬請包含作者姓名及單位，謝謝）2013年03月03日8095
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劉強副主任醫(yī)師 北京市大興區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院 康復科 壓瘡（俗稱褥瘡）是由于病人感覺部分喪失，長期臥床或者坐著不變換體位，骨突起部分壓迫皮膚，引起局部皮膚血液循環(huán)障礙，造成壞死而引起的。如果不及時更換體位，壞死可發(fā)展到深層組織，侵害肌肉、肌腱和骨頭，壞死組織可以發(fā)生感染，病人全身情況也隨之惡化，會引起貧血和低蛋白血癥。嚴重可危及病人生命。1．產生的原因（1）垂直壓力：可由于體重或外力作用引起。截癱人士損傷平面以下感覺、運動功能障礙臥位時，如不能及時翻身，骨突起部皮膚及其他組織可因局部長時間受壓，影響血液循環(huán)，而產生褥瘡。（2）剪力：不正確的翻身、搬運和不適當?shù)貙⒔匕c人士抬起，從傾斜的床滑下產生剪力，可撕破深層組織并減少血循環(huán)，因而產生褥瘡。（3）摩擦：皮膚突出部位受到重復摩擦，可破壞皮膚的完整性。2．易發(fā)部位最常見在缺乏肌肉或脂肪作緩沖的骨骼突起部位，包括枕部、肘部、肩肝部、低部、脈骨小頭部、外踝及足跟部等。3．形成過程截癱人士由于肢體局部受壓、血流不暢，首先出現(xiàn)受壓部位皮膚變紅，皮膚表面出現(xiàn)紅腫、起泡或潰瘍，皮膚潰瘍形成，潰瘍繼續(xù)發(fā)展，向內和向周圍蔓延，皮膚深層損傷，隨著組織死亡，破壞過程加快，損傷處感染，傷口面積擴大，脂肪、毛囊、關節(jié)受到影響，骨髓發(fā)炎。4．加劇壓瘡惡化的因素（1）壓瘡已形成，如不能立即解除壓力，壞死區(qū)域逐漸擴大，加深。（2）營養(yǎng)不良：截癱人士長期臥床、飲食不佳。（3）大小便失禁：加重壓瘡感染。（4）真皮感染：長期服用類固醇藥物，血液循環(huán)較差。（5）神經(jīng)功能障礙：感覺喪失，運動障礙。5．壓瘡的預防截癱人士不能自身變換體位，使局部受壓、血液循環(huán)差，而產生壓瘡，輕者影響康復，重者發(fā)生骨髓九敗血癥，危及生命。因此，預防壓瘡十分重要，采取的方法是“一平”、“二翻身”、“三清潔”、“四按摩”、“五撐起”。一平：經(jīng)常保持患者床鋪平整、干燥、無皺幫。二翻身：每二小時翻身一次，防止局部受壓，發(fā)生褥瘡。三清潔：經(jīng)常用溫水抹洗患處皮膚。四按摩：經(jīng)常給患者按摩受壓部位皮膚。五撐起：坐輪椅時每隔20—30分鐘用手臂力撐起身體一次，使臀部離開坐墊，每次堅持5－10秒或更長時間。特別應指出的是，一個高位四肢癱患者如果長期臥床，那么只靠翻身是遠遠不夠的，應準備一個軟墊，另外還需準備大小不等的7~8塊乳膠墊，外面用可拆洗的布套，應將骨突起部分墊高，減少壓迫，特別是后枕部、雙側肩胛部、骶尾部、雙髖關節(jié)及足跟、內外踝部。防壓瘡墊厚度約10厘米較好，太薄太厚均不適應。在輪椅中同樣需要用防壓瘡墊，如果上面覆蓋羊毛，局部干燥透氣，則更理想。6．壓瘡的處理首先要解除對褥瘡的壓迫，否則任何療法均無效，進一步壓迫會使褥瘡惡化。皮膚要清潔，面部傷口要用雙氧水清洗、換藥，傷口可用中藥“濕潤燒傷膏”外敷，不需要局部用抗菌素，要堅持勤翻身，每2小時一次。如傷口較深、分泌物多、病人有發(fā)燒，需住院治療。其次是改善營養(yǎng)狀況，糾正貧血及低蛋白血癥，因為它會降低了血液到達組織的數(shù)量和質量。局部治療：壓瘡換藥、電刺激、超聲波、生長因子是有效的治療方法。必要時，可采用手術方法治療。脊髓損傷后腸道功能障礙的處理脊髓損傷患者在脊髓休克期過后，由于腸蠕動減慢、肛門括約肌痙攣，使一半以上的患者出現(xiàn)便秘，有的患者則出現(xiàn)腹脹、腹痛、排便時頭痛等；在慢性脊髓損傷患者，腸道功能障礙的發(fā)生率更高。由于胃腸功能紊亂、排便功能障礙導致患者獨立排便困難、便秘、腹脹、排便時間延長、或外活動受限等，嚴重影響患者的日常生活活動能力，因此加強管理可以提高生活質量、增加回歸社會的可能性。脊髓休克期過后，頸胸段損傷對排便一般沒有直接影響，L2-4損傷保留排便反射；圓錐或馬尾損傷時，結腸運動障礙、內外括約肌松弛、排便反射消失。臨床上根據(jù)骶髓排便反射存在與否將排便障礙分為上運動神經(jīng)元性排便障礙和下運動神經(jīng)元性排便障礙。一、排便習慣定時排便：應該養(yǎng)成定時排便的習慣，可以根據(jù)個人的生活習慣選擇早餐后或者晚餐后進行排便，因為在餐后胃結腸反射最強。必須注意盡量保持在每天的同一時間排便，以便通過訓練逐步建立排便反射。排便的體位：蹲或坐位時可以使肛門直腸角變大、伸直形成有利的排便角度，還可以借助重力作用使大便容易通過。蹲或者坐位時還可以方便地用手增加腹壓。排便的方法：餐后約半小時進行腹部按摩，或者用栓劑或手指按摩肛周或肛管，刺激排便反射的產生。手指刺激的方法是：將指套涂以潤滑劑，手指伸入直腸，輕柔地擴張外括約肌同時緊貼腸壁作環(huán)形運動，每次持續(xù)1-2分鐘，每10分鐘一次，直至排氣、排便，或者出現(xiàn)內括約肌收縮。定時地刺激、收縮肛門括約肌可以促進低級排便中樞反射的形成。但是手指的刺激切記避免暴力。二、飲食管理多纖維的食物可以增加和軟化大便。還需要保證每天攝入適量的液體，每日的飲水量以2000ml左右為宜。某些水果汁如橘子汁、檸檬汁等可以刺激腸道蠕動，從而促進排便。三、藥物治療口服緩泄劑：常用的如麻仁丸、果導、通便靈等。近來杜秘克的使用較多，臨床上反應也較好。直腸拴：如開塞露、甘油栓劑等，可以潤滑大便，刺激腸蠕動，引起反射性收縮而排便。灌腸：可以較快地出現(xiàn)腸蠕動而引起排便，但是長期的灌腸增加痔的發(fā)生率、并可產生灌腸依賴、電解質紊亂等。一般只用于其它措施失敗以后。四、外科治療頑固性便秘或者失禁的患者，經(jīng)過一般的康復治療無效，可以選擇外科治療。常用的方法有：功能性神經(jīng)、肌肉移位或移植；選擇性骶神經(jīng)后根切斷；腸造瘺等。小便的管理脊髓損傷后，小便失控和感覺喪失是非常嚴重的后果，病人往往反復出現(xiàn)泌尿系感染和尿液返流而造成腎功能衰竭。如果第一腰椎損傷傷及圓椎馬尾神經(jīng)，中斷了排尿反射弧，尿道外括約肌松弛，腹肌用力或擠壓下腹部可排出尿液，所以病人活動時往往排尿出來濕了被單、褲子。另外，這種排尿后往往在膀胱內仍存有很多尿液（尿不凈），所以特別容易引起感染。因此，這種損傷后尿失禁應4~6小時間隔導尿一次。值得提出的是，這種排尿方式必須保持每小時飲水量不超過125ml。另外，家屬應在醫(yī)生指導下學會導尿，病人學會自我導尿技術。如果病人有發(fā)燒，尿色異常并有異味，應及時去醫(yī)院檢查，此時，不宜再間隔導尿，而應將尿管留置在膀胱中，外面固定不使其脫落，使尿管開放。尿管應每周更換一次，如不易固定，亦有用帶氣體的導管，插入膀胱充氣即可固定。應進行定時排尿訓練，增加腹壓的訓練，患者或家屬可用手在下腹部用力壓迫將尿排出，但不能用力太大，以免尿液返流。排尿前，可叩擊、按摩下腹部。應盡可能站立或坐位排尿，少用臥位排尿。脊髓損傷患者的導尿可以在家中進行，因為患者不可能長時間住在醫(yī)院之中。因此，在醫(yī)院中應學會如何導尿。間歇導尿術一般情況下，如果每日4~6小時間隔導尿，可以在清潔狀態(tài)下完成，也就是說不用戴無菌手套和醫(yī)院使用是無菌導尿包，只需將導尿者（可以是病人家屬，也可以是病人自己。當然，病人如果是四肢癱，手的功能不好，就不能自行操作了）的雙手用肥皂在流動水中洗二次，使用一次性導尿管，以硅膠管為好，將尿道口用醫(yī)院配好的1：500的洗必太浴液浸過的消毒棉球擦洗。輕柔地將尿管送入尿道，男性尿道比女性要長，故男性要多送入一些，一般15公分即可，要反復移動，導出尿液，以不殘留尿液為好，要輔以體位變化和壓迫下腹部，以利尿液排出。適應征：完全不能排尿。不能完全排空尿，殘余尿大于100ml。尿失禁。目的：防止腎臟功能受損，減少泌尿道結石和反復泌尿道感染的機率；避免因積尿而引起的膀胱炎；避免失禁；避免因留置尿管時間長而引起尿道瘺甚至陰莖裂；增強病人自尊；降低膀胱貯存尿太多以致自律反射紊亂發(fā)生率。禁忌征：原因不明的發(fā)熱，泌尿系感染；膀胱輸尿管反流；尿道損傷；前列腺炎癥或肥大的病人應慎用，前列腺癌癥病人禁用。注意事項：導尿前須徹底清潔雙手并注意個人衛(wèi)生。培養(yǎng)定時排便的習慣，以免因便秘而影響排尿。女性清潔會陰時，要由上而下。飲水，每日應保持約1500ml（約200ml/1杯水）。操作時動作輕揉，導尿管應涂上足量的潤滑劑，防止損傷尿道。當插入導尿管有困難或遇到阻力時，應稍候5分鐘，讓膀胱的括約肌松馳，然后再試，若情況沒有改善，應停止并前往醫(yī)院就診。導尿時若發(fā)現(xiàn)少量血絲，不要驚慌，但若血量增多，應盡快前往醫(yī)院就診。定期前往醫(yī)院泌尿科檢查膀胱功能及泌尿道有無感染。尿失禁用器具男性患者的集尿器品種較多，一種為陰莖套（特制品，較節(jié)育用陰莖套厚，且有一個彈力固定圈），另一端通過塑料管接到尿袋上，一般放到小腿上，坐在輪椅不被人看到，也有的可掛到床邊，尿液滿了還可拆下倒掉尿液再重復使用。尿袋口有一防止尿液倒流裝置，病人躺倒時不會倒流回膀胱。避免了逆流感染。也有一種三角褲中央開一個口，將陰莖套固定與褲子中央塑料環(huán)中，而不至于壓迫陰莖根部，但在臥外時，有時漏尿。女性集尿器也有生產，但由于固定困難，都不理想。現(xiàn)在有生產一次性集尿便短褲，吸水性較強，用后更換。所有患者排尿應定時，加上叩擊、刺激下腹部或大腿根部，擠壓下腹，均可通過訓練坐在便器上排尿為佳，尤其是坐位，腹壓增加，更利于排尿。脊髓損傷伴有膀胱功能障礙者的飲水管理各種原因引起的脊髓損傷，根據(jù)損傷平面的不同可以直接損壞位于骶髓的排尿中樞或者脊髓內上、下傳的神經(jīng)通路，引起膀胱尿道的功能障礙。表現(xiàn)為尿潴留、尿失禁等，嚴重影響生活質量！在一般處理中，有一個方法無須特殊設備和措施，就是定時飲水！一般方案可以為：早、中、晚各400ml，上午10點、下午4點及晚8點各飲水200ml，晚8點至次日晨6點之間不飲水。飲水量應該包括進食時攝入的湯等液體量。這樣做的目的是為了方便定時處理小便，減少尿液在膀胱內停留的時間，從而減少尿路感染和結石形成的機會。在定時飲水以后，排尿的時間也就可以相對固定了。一般情況下，在白天可以4小時左右排尿一次，已經(jīng)形成反射性膀胱者可以用手指輕叩恥骨上區(qū)，引起膀胱逼尿肌收縮而盡量派空膀胱；膀胱逼尿肌張力低下者則可以使用屏氣法或者擠壓法促使尿液排出，或者采用間歇清潔導尿，使每次排出的尿液盡量不超過400~500ml，同時定期監(jiān)測自己的殘余尿，盡可能保持殘余尿量在80~100ml以下。當然4小時左右的間隔時間要根據(jù)排出的尿量適當調整，讓膀胱容量盡量不超過正常極限，以減少尿液返流的機會。在平臥位休息以后，尿液生成的速度就相對加快，因此，一般在晨起或者午休以后應該及時處理小便。深靜脈血栓（一側大腿腫脹）脊髓損傷病人長期臥床，如果出現(xiàn)一側大腿腫脹，應考慮以下幾個原因：1、深靜脈血栓：由于臥床，靜脈血流緩慢，或血液粘稠，便秘和泌尿系感染，都可引起下肢深靜脈血栓形成，造成血流困難而使下肢（包括足）腫脹，有的病人有低熱出現(xiàn)。這種情況一旦出現(xiàn)，應停止腫脹下肢活動，將下肢輕度抬高（10~15°）。并且請醫(yī)生檢查，必要時，給予輸液和加用抗血凝藥物。平時注意下肢活動（被動活動），減少平臥時間，睡眠時稍抬高下肢，一些適宜的病人可用每日服阿斯匹林50mg一次，以預防血液凝集。脊髓損傷病人發(fā)生率為：12.5~58%。2、肌肉或肌腱撕裂傷：多由于被動活動時，過度用力，造成肌肉或肌腱撕裂、出血、下肢局部出血腫脹，且局部皮膚呈現(xiàn)紫色。只要出現(xiàn)損傷，即應減少下肢活動，但不宜長久不活動，否則亦同樣會造成血腫后骨化，影響關節(jié)活動。一般情況下，停止一周活動，以后逐漸恢復關節(jié)活動度訓練。疼痛脊髓損傷后常伴有各種各樣的疼痛，目前，醫(yī)生們稱之為“中樞性疼痛”。有些醫(yī)生將截癱以下部分的疼痛稱之為“幻痛”，其意指已上、喪失感覺部分的疼痛是中樞（大腦）痛覺異常所致，因為局部致痛原因無法傳遞到大腦。當然，也有些完全脊髓損傷病人，由于關節(jié)、肌肉、攣縮，神經(jīng)根受傷，以及神經(jīng)牽扯導致疼痛。關于疼痛治療，目前不主張用強止痛劑（如度冷丁、嗎啡、可待因、強痛定等），因為這些藥有成癮和依賴性。其次只要堅持身體鍛煉，參加輪椅活動，轉移注意力，疼痛會逐漸適應。有些醫(yī)院采用中藥和針灸方法止痛，效果也不錯。痙攣高位脊髓損傷（包括頸脊髓損傷和上胸段損傷）在受傷后數(shù)周即可出現(xiàn)肌肉緊張（醫(yī)學中稱之為“痙攣”）。痙攣可出現(xiàn)在肢體整體或局部，亦可出現(xiàn)在胸、背、腹部肌肉，使病人非常痛苦。治療手段有以下幾個方面：（1）藥物治療：目前有效的藥物是瑞士進口的利奧素（化學名為：氯苯氨丁酸，baclofen），每片10mg?？诜r，由半片（5mg）開始，每日三次。以后每隔一周，每日增加半片。成人一般要吃到80~100mg，才能出現(xiàn)止痙效果，而且要堅持長期服用。臺灣產“脊舒”，其成分、服法一樣。（2）用肉毒毒素、5%酚溶液局部注射（必須由醫(yī)生操作）。（3）雙下肢痙攣可在醫(yī)院進行“脊神經(jīng)后發(fā)根切斷術”。肺部如何康復護理？脊髓損傷，尤其是高位頸部損傷（例如頸4、頸5損傷）病人的呼吸咳嗽的力量明顯減弱，痰不易咳出，容易造成肺不張、肺炎。因此，這類患者，應注意以下幾個方面康復護理：（1）經(jīng)常注意病人呼吸情況，如有呼吸困難、口唇青紫、憋氣，或者發(fā)燒、咳嗽，痰中有血絲或粘稠，膿性物，應立即通知醫(yī)生予以處理，不可延誤。（2）經(jīng)常給病人翻身，輕叩擊背部，力量不宜過大，叩擊時先叩胸下部，以利排出，叩擊時間不得少于30分鐘。（3）鼓勵病人自行咳嗽，力量不足時，應與病人咳嗽同步壓迫下胸兩側，或雙手位于一側胸部向對側拉擠、均可協(xié)助將痰排出。（4）如咳痰較粘稠，應在有條件的情況下給于霧化吸入（超聲波），不要叫患者吸煙。（5）病人不宜久臥床，應在坐位多活動雙上肢（主動或被動），以利胸部被動活動，促進呼吸功能恢復。（6）注意臥室空氣清新、流通，但避免受涼，穿好衣服到戶外活動最為適宜。心理障礙脊髓損傷后，病人對突發(fā)情況一時茫然不知所措，對于病情的預后也是處于不了解或抱有不切實際的幻想。這一時期，醫(yī)學上稱之為“休克期”。隨著時間的延長，病人感到經(jīng)醫(yī)院治療效果不明顯，但又不想承認現(xiàn)實，醫(yī)學上稱之為“否認期”。當數(shù)月過去，病人仍無好轉，而且殘疾帶來很多生活上的不便時，病人會變得痛苦，性情暴躁，向家人發(fā)泄情緒。醫(yī)學上稱之為“憤怒期”。如果家人在此期間能忍病人的種種異常表現(xiàn)，鼓勵病人正確對待疾病的后果，讓病人和外界殘疾人（尤其是身殘志堅，在生活上和事業(yè)上取得成績的殘疾人）交往，樹立戰(zhàn)勝殘疾的信心，力爭回到社會上成為一個有用的人，病人就會轉而正視現(xiàn)實，承認現(xiàn)實，頑強地生活下去，進入醫(yī)學上所稱的“承受期”。在病人最困難的時候，家人、同事、領導都應伸手友愛的手去扶一把，幫助病人渡過難關。其中，已有家庭的，愛人的態(tài)度是至關重要的。很多殘疾人都是在愛人幫助、鼓勵、愛護下，走出感情心理上的誤區(qū)，而重新鼓起生活的勇氣，這是中國人的傳統(tǒng)美德。也有個別人因愛人至殘，整天埋怨，不去認真護理照顧病人，甚至在困難的時候，離婚而去，這無異于雪上加霜，使病人承受二次打擊，許多人因此喪失了生活的信心，這是應該受到全社會的道德法庭的譴責。另外，所有脊髓損傷的殘疾朋友們也應有信心，在中國殘疾人聯(lián)合會及各地方殘聯(lián)的幫助下，刻苦訓練，身殘志堅，努力學會一門謀生手段，重新回到社會中去，成為一個強者！性生活障礙脊髓損傷后，不完全損傷病人有可能保留性功能，但是，完全性脊髓損傷病人則在性生活上存在很大問題，這無疑給夫妻生活帶來陰影。由于康復醫(yī)學發(fā)展，對于脊髓損傷病人的性生活亦有了新的研究和解決途徑：1） 女性脊髓損傷患者，可以說基本上不影響夫妻性生活，甚至可以懷孕和生育子女。需要注意的是，性生活前需排凈大小便，以免有不良刺激。2） 男性脊髓損傷患者，由于下半身無任何感覺，因而完成性興奮和性交動作是不可能的，但是，如果采用醫(yī)學辦法，在陰莖上手術植入人工假體（包括固定形狀和可以自動充水抽水變形裝置兩種），使陰莖可以處于勃起狀態(tài)，再由醫(yī)生指導下，改變性交姿勢，女方在上并采用主動動作，可使女方順利完成夫妻性生活。雖然在此過程中，男方?jīng)]有性興奮，但由于看到妻子得到性滿足，男方心理上亦得到極大安慰，這對維系家庭完整起到非常大的作用。3）許多病人因不愿手術后處理困難，則可以采用局部注射藥物的方法，即在陰莖內注入藥物（前列腺素E），1~2分鐘后陰莖即可勃起，持續(xù)時間約為20分鐘。當然，這一方法需經(jīng)醫(yī)生指導，自己掌握后即可經(jīng)常使用，非常方便可靠，無副作用。4）一些不完全脊髓損傷患者反映，陰莖雖然可以勃起，但時間短，或勃起不全，影響性生活。這種情況可用一種器具（即“夫妻快樂器”），這種器具有一橡膠圈在陰莖根部，將一塑料圓圈套在陰莖上，用皮球抽吸空氣，即可使陰莖勃起完整，而且持續(xù)時間較長。如需使陰莖恢復原狀，則將塑料筒再放上，將皮球倒裝，去掉橡皮圈，壓皮球后改為加壓，則陰莖可立即恢復原狀。但需注意，陰莖感覺消失以后不宜使用。脊髓損傷病人應如何選擇輪椅？脊髓損傷病人的輪椅是終身的代步工具，因此，選擇適合的輪椅是很重要的。首先，對于高位脊髓損傷患者來說，頸5以上患者，由于手不能運動，因而需選擇高靠 、有胸部固定帶的輪椅。這種輪椅將由家屬來推動，病人不能自行控制輪椅。因此，輪椅剎車閘一定要可靠、結實，以防止無人在旁滑動、溜坡等而出現(xiàn)危險。另外，扶手要以寬大、柔軟、能固定雙手為好，配有防壓瘡墊，雙足踏板要足長，防止雙足碰傷。頸6~胸1脊髓損傷的病人，應在有條件時配質量好、較輕巧的輪椅。雙手下垂時，應與大輪軸心在一條垂線上，這樣驅動時有摩擦力，并應配一手掌半指手套，防止手磨破并容易驅動輪椅。前輪一定要靈活，同樣，足踏板要足夠長。另外，足踏板應能向兩側分開，以便用滑板移向床邊時，較為方便。如果病人體弱、年邁或體重大，用雙手驅動輪椅困難，亦可配備電動輪椅（手動型），每日充電一次，即可驅動十幾公里，活動范圍可明顯加大。當然，價格較也高。對于中低位脊髓損傷病人，或者不全脊髓損傷病人，如果使用雙下肢支具和拐可以站立移動，應多多加強這方面訓練，防止下肢骨質疏松，全身情況、體能均會有改善，因而以少坐輪椅為佳。但是，較遠的活動，仍需坐輪椅，否則體能消耗太大，是不能持久的。2012年12月14日4875
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王太平副主任醫(yī)師 成都市第二人民醫(yī)院 骨外科 脊柱、脊髓損傷簡介 脊柱脊髓損傷常發(fā)發(fā)生于工礦，交通事故，戰(zhàn)時和自然災害時可成批發(fā)生。傷情嚴重復雜，多發(fā)傷、復合傷較多，并發(fā)癥多，合并脊髓傷時預后差，甚至造成終生殘廢或危及生命。 病因 本病的病因可以有以下的分類方法： 一、脊柱骨折分類。 1、根據(jù)受傷時暴力作用的方向可分為：屈曲型、伸直型、屈曲旋轉型和垂直壓縮型。 2、根據(jù)骨折后的穩(wěn)定性，可分為：穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型。 3、Armstrong-Denis分類：是目前國內外通用的分類。共分為：壓縮骨折、爆裂骨折、后柱斷裂、骨折脫位、旋轉損傷、壓縮骨折合并后柱斷裂、爆裂骨折合并后柱斷裂。 4、按部位分類：可分為頸椎、胸椎、腰椎骨折或脫位。按椎骨解剖部位又可分為椎體、椎弓、椎板、橫突、棘突骨折等。 5、外傷性無骨折脫位型脊髓損傷。多發(fā)生于兒童和中老年患者，特點是影像學檢查無骨折脫位。 二、脊髓損傷病理及類型。 1、脊髓休克脊髓損傷早期多伴有脊髓休克。表現(xiàn)損傷平面以下感覺、運動、括約肌功能完全喪失。單純脊髓休克可在數(shù)周內自行恢復。球海綿體反射的出現(xiàn)或深腱反射的出現(xiàn)是脊髓休克終止的標志。 2、脊髓挫裂傷 可以是輕度出血和水腫，也可以是脊髓完全挫滅或斷裂。后期可出現(xiàn)囊性變或萎縮。 3、脊髓受壓 由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤等組織直接壓迫脊髓，導致出血、水腫、缺血變性等改變。 上述病理所致的脊髓損傷臨床表現(xiàn)，根據(jù)損傷程度可以是完全性癱瘓，也可以是不完全癱瘓。 癥狀 一、脊柱骨折 1、有嚴重外傷史，如高空落下、重物打擊頭頸或肩背部、塌方事故、交通事故等。 2、病人感受傷局部疼痛，頸部活動障礙，腰背部肌肉痙攣，不能翻身起立。骨折局部可捫及局限性后突畸形。 3、由于腹膜后血腫對植物神經(jīng)刺激，腸蠕動減慢，常出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，有時需與腹腔臟器損傷相鑒別。 二、合并脊髓和神經(jīng)根損傷 脊髓損傷后，在損傷平面 以下的運動、感覺、反射及括約肌和植物神經(jīng)功能受到損害。 1、感覺障礙 損傷平面 以下的痛覺、溫度覺、觸覺及本體覺減弱或消失。 2、運動障礙 脊髓休克期，脊髓損傷節(jié)段以下表現(xiàn)為軟癱，反射消失。休克期過后若是脊髓橫斷傷則出現(xiàn)上運動神經(jīng)元性癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進，出現(xiàn)髕陣攣和踝陣攣及病理反射。 檢查 本病的輔助檢查方法有以下幾種： 1. X線檢查 常規(guī)攝脊柱正側位、必要時照斜位。閱片時測量椎體前部和后部的高度與上下鄰椎相比較；測量椎弓根間距和椎體寬度；測量棘突間距及椎間盤間隙寬度并與上下鄰近椎間隙相比較。測量正側位上椎弓根高度。X片基本可確定骨折部位及類型。 2. CT檢查 有利于判定移位骨折塊侵犯椎管程度和發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊或椎間盤。 3. MRI（磁共振）檢查 對判定脊髓損傷狀況極有價值。MRI可顯示脊髓損傷早期的水腫、出血，并可顯示脊髓損傷的各種病理變化，脊髓受壓、脊髓橫斷、脊髓不完全性損傷、脊髓萎縮或囊性變等。 4. SEP（體感誘發(fā)電位） 是測定軀體感覺系統(tǒng)（以脊髓后索為主）的傳導功能的檢測法。對判定脊髓損傷程度有一定幫助?，F(xiàn)在已有MEP（運動誘導電位）。 5. 頸靜脈加壓試驗和脊髓造影 頸靜脈加壓試驗，對判定脊髓受傷和受壓有一定參考意義。脊髓造影對陳舊性外傷性椎管狹窄診斷有意義。 6、括約肌功能障礙 脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成無張力性膀胱所致。休克期過后，若脊髓損傷在骶髓平面以上，可形成自動反射膀胱，殘余尿少于100ml，但不能隨意排尿。若脊髓損傷平面在園錐部骶髓或骶神經(jīng)根損傷，則出現(xiàn)尿失禁，膀胱的排空需通過增加腹壓（用手擠壓腹部）或用導尿管來排空尿液。大便也同樣出現(xiàn)便秘和失禁。 7、不完全性脊髓損傷 損傷平面遠側脊髓運動或感覺仍有部分保存時稱之為不完全性脊髓損傷。臨床上有以下幾型： （1）脊髓前部損傷：表現(xiàn)為損傷平面以下的自主運動和痛覺消失。由于脊髓后柱無損傷，病人的觸覺、位置覺、振動覺、運動覺和深壓覺完好。 （2）脊髓中央性損傷：在頸髓損傷時多見。表現(xiàn)上肢運動喪失，但下肢運動功能存在或上肢運動功能喪失明顯比下肢嚴重。損傷平面的腱反射消失而損傷平面以下的腱反射亢進。 （3）脊髓半側損傷綜合癥（Brown-Sequard's Symdrome）：表現(xiàn)損傷平面以下的對側痛溫覺消失，同側的運動功能、位置覺、運動覺和兩點辨覺喪失。 （4）脊髓后部損傷：表現(xiàn)損傷平面以下的深感覺、深壓覺、位置覺喪失，而痛溫覺和運動功能完全正常。多見于椎板骨折傷員。 鑒別診斷 由于本病腹膜后血腫對植物神經(jīng)刺激，腸蠕動減慢，常出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，有時需與腹腔臟器損傷相鑒別。另外還需注意，脊柱骨折脫位、爆裂骨折， 發(fā)生脊髓水腫、出血和斷裂的概率較高，單純性壓縮骨折發(fā)生脊髓損傷概率較低，但仍有并發(fā)脊髓損傷，甚至有的脊柱沒有發(fā)現(xiàn)骨折卻有脊髓損傷。因此當臨床癥狀嚴重但與X線、CT 檢查不相符時，應及時作MR I 檢查，以觀察了解脊髓情況。 預防 本病是由于外傷性因素引起，故無有效的預防措施，注意生產生活安全，避免創(chuàng)傷防治本病的關鍵。 對于手術治療的患者，應積極預防并發(fā)癥的發(fā)生，還需注意早期進行功能鍛煉，可從被動鍛煉開始，逐步用主動鍛煉代替，促使肢體保持最佳狀況，提高康復后的生活質量。 并發(fā)癥 本病的患者由于機體抵抗力較弱，且多不能下床移動，可有以下的一些并發(fā)癥： 1、褥瘡，這是由于局部長期受壓，導致該處血液循環(huán)障礙而造成； 2、泌尿系統(tǒng)感染，脊髓損傷患者由于留置的尿管長期在體內刺激，導致膀胱防御機制減退，其感染率相當高； 3、關節(jié)僵硬和畸形； 4、呼吸道感染的防治； 5、植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂； 6、便泌； 7、應激性潰瘍，多發(fā)生于創(chuàng)傷較大的患者，由于刺激大，可能會使植物神經(jīng)功能改變，消化功能紊亂，而發(fā)生胃及十二指腸應激性潰瘍、上消化道出血。 8、下肢靜脈血栓形成，患者創(chuàng)傷后血液處于高凝狀態(tài)，靜脈回流緩慢，長期臥床極易造成下肢靜脈血栓。 治療 本病的治療有包括以下幾點： （一）急救和搬運 1. 脊柱脊髓傷有時合并嚴重的顱腦損傷、胸部或腹部臟器損傷、四肢血管傷，危及傷員生命安全時應首先搶救。 2. 凡疑有脊柱骨折者，應使病人脊柱保持正常生理曲線。切忌使脊柱作過伸、過屈的搬運動作，應使脊柱在無旋轉外力的情況下，三人用手同時平抬平放至木板上，人少時可用滾動法。 對頸椎損傷的病人，要有專人扶托下頜和枕骨，沿縱軸略加牽引力，使頸部保持中立位，病人置木板上后用砂袋或折好的衣物放在頭頸的兩側，防止頭部轉動，并保持呼吸道通暢。 （二）單純脊柱骨折的治療 1. 胸腰段骨折輕度椎體壓縮 屬于穩(wěn)定型?；颊呖善脚P硬板床，腰部墊高。數(shù)日后即可背伸肌鍛煉。經(jīng)功能療法可使壓縮椎體自行復位，恢復原狀。3～4周后即可在胸背支架保護下下床活動。 2. 胸腰段重度壓縮超過三分之一 應予以閉合復位?？捎脙勺婪ㄟ^伸復位。用兩張高度相差30cm左右的桌子，桌上各放一軟枕，傷員俯臥，頭部置于高桌上，兩手把住桌邊，兩大腿放于低桌上，要使胸骨柄和恥骨聯(lián)合部懸空，利用懸垂的體重逐漸復位。復位后在此位置上石膏背心固定。固定時間為3個月。 3. 胸腰段不穩(wěn)定型脊柱骨折椎體壓縮超過1/3以上、畸形角大于20°、或伴有脫位可考慮開放復位內固定。 4. 頸椎骨折或脫位 壓縮移位輕者，用頜枕帶牽引復位，牽引重量3 ～ 5kg。復位后用頭胸石膏固定3個月。壓縮移位重者，可持續(xù)顱骨牽引復位。牽引重量可增加到6 ～ 10kg。攝X線片復查，復位后用頭胸石膏或頭胸支架固定3個月，牽引復位失敗者需切開復位內固定。 （三）脊柱骨折合并脊髓損傷 脊髓損傷的功能恢復主要取決于脊髓損傷程度，但及早解除對脊髓的壓迫是保證脊髓功能恢復的首要問題。手術治療是對脊髓損傷患者全面康復治療的重要部分。手術目的是恢復脊柱正常軸線，恢復椎管內徑，直接或間接地解除骨折塊或脫位對脊髓神經(jīng)根的壓迫，穩(wěn)定脊柱（通過內固定加植骨融合）。其手術方法有： 1.頸椎前路減壓植骨融合術 對頸3以下的頸椎骨折可行牽引復位，前路減壓或次全椎體切除、植骨融合術，用鋼板螺釘內固定或頸圍外固定。明顯不穩(wěn)者可繼續(xù)顱骨牽引或頭胸石膏固定。 2.頸椎后路手術 脫位為主者牽引復位后可行后路金屬夾內固定及植骨融合術或用鋼絲棘突內固定植骨融合，必要時行后路減壓鋼板螺釘內固定植骨融合術。 3.胸腰段骨折前路手術 對胸腰段椎體爆裂性或粉碎性骨折，多行前路減壓、植骨融合、鋼板螺釘內固定術。對陳舊性骨折可行側前方減壓術。 4.胸腰段骨折后路手術 后路手術包括椎板切除減壓、用椎弓根螺定鋼板或鋼棒復位內固定，必要時行植骨融合術也可用哈靈頓棒或魯凱棒鋼絲內固定。 （四）綜合癥法 1.脫水療法 應用20%甘露醇250ml；2次/d，目的是減輕脊髓水腫。 2. 激素治療 應用地塞米松10 ～ 20mg靜脈滴注，一次/d。對緩解脊髓的創(chuàng)傷性反應有一定意義。 3. 一些自由基清除劑 如維生素E、A、C及輔酶Q等，鈣通道阻滯劑，利多卡因等的應用被認為對防止脊髓損傷后的繼發(fā)損害有一定好處。 4. 促進神經(jīng)功能恢復的藥物 如三磷酸胞苷二鈉、維生素B1、B6、B12等。 支持療法 注意維持傷員的水和電解質平衡，熱量、營養(yǎng)和維生素的補充。2012年12月08日4181
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宋海峰副主任醫(yī)師 天津市人民醫(yī)院 脊柱外科 頸椎骨折、脫位或骨折脫位合并頸脊髓損傷是一種常見的損傷，脊髓損傷與骨折脫位的因果關系在人們頭腦中已成為定理。然而，無骨折脫位型頸脊髓損傷（cervical spinal cord injury without fracture and dislocation,CSCIWFD）是指另一種頸脊髓損傷類型。它表明沒有骨結構破損或關節(jié)脫位而有頸脊髓損傷，有別于那些有骨折或脫位而沒有被影像學檢查所發(fā)現(xiàn)的損傷。這在中老年朋友中是一種并不罕見的頸椎疾病。 一．為什么會頸脊髓受傷的同時，骨結構卻保持完好？ 頸椎骨折或脫位導致脊髓損傷容易理解。脊髓損傷與骨折脫位的因果關系在人們頭腦中已成為定理。因此，使人們認為當脊髓損傷發(fā)生時，則必然有骨折脫位，影像學檢查一定有相應改變。傳統(tǒng)觀點認為，無骨折脫位型頸脊髓損傷系頸椎一過性脫位，因此在影像學上沒有顯示。 但實際情況并非如此。1951年泰勒醫(yī)生用實驗和臨床資料證明，當頸椎過伸時黃韌帶皺褶導致脊髓損傷。頸椎過伸時，黃韌帶向椎管內摺皺，可以損傷脊髓。此后一些臨床醫(yī)生稱這種損傷為“頸椎過伸傷”，或“揮鞭傷”。有為客觀其見，也有學者把這種現(xiàn)象描寫為“x線沒有發(fā)現(xiàn)骨折、脫位的脊髓損傷”。 二．無骨折脫位型頸脊髓損傷的病因有哪些？ 大多數(shù)學者認為是多種因素協(xié)同作用的結果。無骨折脫位型頸脊髓損傷多見于50歲以上的中老年人。 成人無骨折脫位型頸髓損傷的病理基礎主要有先天性或發(fā)育性或退行性頸椎椎管狹窄、黃韌帶肥厚或骨化、后縱韌帶肥厚或骨化、頸椎的退行性變、椎體后緣骨贅形成、頸椎不穩(wěn)、頸椎發(fā)育異常、急性頸椎間盤突出或脫出等，外傷后引起的脊髓水腫、血腫也是脊髓損傷的重要因素。其中頸椎管狹窄和急性頸椎間盤突出或脫出是最主要的病理基礎。當這些因素存在時，在外力的作用下可造成脊髓損傷。 致傷外力以輕傷多見，主要為車禍、砸傷、墜落傷、摔傷、扭傷、撞傷等。平地跌跤，頭部碰壁，頸部的手法治療等這些輕微的外傷在日常生活中比較常見，外力的強度不致于引起骨折或脫位．但卻可引起頸脊髓損傷。這就是說，頸椎潛存著某些病理因素時，輕微的外力可以導致脊髓損傷。 三．患有頸椎退變性疾病的中老年為什么容易發(fā)生無骨折脫位型頸脊髓損傷？ 各種原因造成的頸椎管狹窄是頸脊髓損傷和受壓的易感因素。一些學者認為頸椎過伸時頸椎管有效空間縮小使脊髓受到擠壓，因此在頸椎過伸性損傷時常發(fā)生無骨折脫位型頸脊髓損傷。國內戴力楊等學者認為頸后伸時脊髓至少存在兩種壓迫機制，其一，頸后伸時黃韌帶的扣帶機制，其二，椎板和椎體后緣間的鉗夾機制，認為頸后伸損傷時上述兩種機制是造成無骨折脫位型頸脊髓損傷的重要原因。另外，在屈曲性損傷時椎體向前移位造成脊髓損傷，瞬間肌肉收縮使損傷水平的上頸椎節(jié)段向后方跳躍并恢復原位，故X線可以顯示為正常征象，有學者將這種機制稱之為屈曲-反跳“Flexion-Recoil”理論。 四．損傷會對脊髓造成什么影響？ 此種損傷常導致不完全性脊髓損傷，如中央型脊髓損傷、脊髓前部損傷等。但嚴重脊髓損傷并不罕見。此外，包括外傷在內的任何脊髓壓迫癥都可能導致脊髓血管梗塞，改變其血液動力學而加重脊髓損傷。 此類損傷通常較輕，很多頸椎病患者甚至未覺察自己有過頸椎外傷，但在行MRI檢查后往往發(fā)現(xiàn)脊髓出現(xiàn)高信號改變。有些患者癥狀較重，但在脊髓休克過后往往四肢運動功能開始逐漸恢復。由于頸椎存在某種病理因素，非手術治療其脊髓病往往是輕重反復，部分患者隨時間延長，癥狀會越來超重。 通常，此類脊髓損傷多發(fā)生于C4～C6水平。與以下原因原因有關：(1).C4是頸椎生理性前凸最明顯處，且頸椎的屈伸活動多以C4～C6為中心，同時該段頸椎的活動頻率高，活動幅度大，故易發(fā)生退行性變，導致椎管狹窄。(2).該段頸椎活動度大，穩(wěn)定性相對較差，頸部外傷時，該段頸椎和脊髓易發(fā)生損傷。 五．既然沒有骨折脫位，影像學檢查還有意義嗎？如何診斷呢？ 無骨折脫位型頸髓損傷盡管無骨折和脫位．但這并不表示影像學檢查檢查毫無意義。相反，必要的檢查對發(fā)現(xiàn)隱蔽的損傷、評價脊髓損傷嚴重程度、判斷預后具有重要意義。 1. X線片檢查 X線檢查在此病的重要意義有：除外骨折脫位；發(fā)現(xiàn)頸椎原有的結構異常：生理性前凸改變、骨贅形成、后縱韌帶韌帶骨化、椎管狹窄、節(jié)段性頸椎椎間不穩(wěn)等，均有助于診斷。 2.CT CT檢查對本病診斷有較大的意義，對判斷椎骨狹窄的骨性結構改變可靠性高。尤其對后縱韌帶骨化的診斷價值比MRI要高。但常規(guī)CT系橫斷面掃描，掃描間距較大，容易遺漏對椎間隙水平的觀察，且不能顯示脊髓的結構。 3.MRI MRI對本病的診斷價值最高，它不僅能顯示椎體周圍結構、椎管狹窄程度、脊髓受傷的形態(tài)學改變，而且能觀察到脊髓損傷的早期和晚期的病理變化。MRI不僅可以降低無骨折脫位型頸髓損傷的誤診率，而且對確定其病理基礎起到關鍵的作用，有利于制訂治療方案，對診斷和治療都是一個必不可少的依據(jù)。 六. 如考慮脊髓損傷，救治時應注意什么？ 在損傷發(fā)生后，患者家屬和醫(yī)護人員均應當遵循脊髓損傷的救治流程。如:1. 對疑有脊柱及脊髓損傷者，均應采取正確的制動和搬運措。2. 高位頸脊髓損傷，出現(xiàn)呼吸困難者，及時行環(huán)甲膜切開或氣管切開。3. 應在保持脊柱穩(wěn)定的情況下進行所有急救和診斷性檢查。4. 保持現(xiàn)有脊髓功能，防止進一步損傷。七. 如何治療無骨折脫位型頸脊髓損傷？ 1.非手術治療： 脫水劑、神經(jīng)節(jié)苷脂、大劑量甲基強的松龍可治療可阻斷脊髓繼發(fā)損傷過程。非手術治療雖然可使脊髓功能得到部分恢復，但效果有限；同時，由于脊髓損傷的潛在病理因素（頸椎管狹窄、退變性節(jié)段不穩(wěn)定等）未得解除或糾正，從長期結果來看，脊髓傷害會有反復，多數(shù)會加重。近年來，隨著對本病病理基礎的進一步明確，檢查手段進一步提高，絕大多數(shù)醫(yī)生主張手術治療。 2.手術治療： 手術治療的意義在于：① 消除本病發(fā)生的病理性基礎。② 早期減壓可以減輕脊髓水腫、降低髓內壓力，從而改善脊髓的血循環(huán)，避免或減輕脊髓的繼發(fā)損害。③ 頸椎內固定技術有了很大提高，內固定可使頸椎獲得即刻的剛度和穩(wěn)定，利于脊髓功能恢復。④ 可早期活動，并發(fā)癥更少，遠期療效更好。 八．預后與轉歸 影響因素較多。除與脊髓損傷的程度、年齡、基礎疾病、身體一般情況有關外，與手術治療時機、手術方式關系密切。因此，一旦發(fā)生此類損傷，應積極治療。 近期將介紹此病的典型病例。2012年09月07日7724
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 患者： 發(fā)病6個月，走路步態(tài)不穩(wěn)，如踩棉花 打針b1，服藥 針灸理療上海仁濟醫(yī)院疼痛科王祥瑞：脊髓亞急性聯(lián)合變性脊髓亞急性聯(lián)合變性與VitB12吸收和代謝障礙有關。近年來，隨著影像學、電生理和生化檢測技術的發(fā)展，人們對此病有了新的認識。同時中國人在生活習慣和飲食結構等方面不同于其他人種，有其臨床表現(xiàn)的特殊性。病因正常情況下，攝入的維生素B12，：必須與胃底壁細胞分泌的內因子結合形成穩(wěn)定的復合物，方可在回腸遠端吸收，維生素B12吸收入血液后，經(jīng)過血液中運鈷胺蛋白轉運至細胞內，參與核苷酸的合成。當患者存在胃大部切除病史、萎縮性胃炎、小腸切除或腹瀉等胃腸道疾病時，可以影響維生素B12在腸道的吸收，導致維生素12絕對缺乏。此外，當血液中運鉆胺蛋白缺乏時，使維生素B12的轉化利用受限，造成維生素B12的相對缺乏，也會導致SCD，這時血清維生素B12檢測可正常。臨床表現(xiàn)本病多于中年后起病。亞急性或慢性發(fā)病，進行性發(fā)展。多數(shù)患者在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)前有疲乏、無力、腹瀉、貧血等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)主要有以下表現(xiàn)：1.周圍神經(jīng)損害 最早出現(xiàn)。多表現(xiàn)為由下肢開始的足趾、手指末端對稱性、持續(xù)性感覺異常：麻木、刺痛、發(fā)冷感、燒灼感。查體可檢出手套樣、襪套樣感覺障礙及神經(jīng)干壓痛。2.脊髓損害 主要累及后索和側索。后索癥狀出現(xiàn)較早。表現(xiàn)為以下肢明顯的深感覺障礙：位置覺、振動覺、運動覺減退或消失;感覺性共濟失調：患者步態(tài)不穩(wěn)，如踩棉花感，夜間尤重，指鼻試驗、跟膝脛試驗不穩(wěn)，Romberg’s征陽性。隨病變進展，出現(xiàn)雙下肢無力，并累及側索，損傷錐體束，引起肢體痙攣性癱瘓。臨床體征由周圍神經(jīng)、后索、錐體束受損程度決定。如果病變以周圍神經(jīng)為主，則表現(xiàn)為肢體肌張力降低、腱反射減低、呈弛緩性癱瘓;如病變以錐體束為重，則表現(xiàn)為肢體強直、肌張力增高、腱反射亢進、病理征陽性。疾病晚期可有括約肌功能障礙。3.腦神經(jīng)損害 除視神經(jīng)受累外，其余腦神經(jīng)不受影響。主要表現(xiàn)為視力受損、雙側性視野中心暗點、視野縮小、視神經(jīng)萎縮等?？砂l(fā)生在疾病的早期或晚期，也可發(fā)生在患有惡性貧血而沒有亞急性聯(lián)合變性征象的病人中。4.精神癥狀 由于治療上的進步，精神癥狀現(xiàn)在很少見。但在維生素B12及肝精應用之前較常見。可表現(xiàn)為易激惹、淡漠、認知功能受損、反應遲鈍、幻覺、定向力喪失、抑郁、記憶力減退乃至癡呆。Vit B12濃度低于100pg/ml時，注射1次Vit B12，10天后如出現(xiàn)網(wǎng)織紅細胞增多，則有助于臨床診斷。診斷診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和實驗室檢查血清維生素Bit B12水平下降。其早期癥狀并無特異性，表現(xiàn)為肢體的麻木無力，感覺減退，與脊髓炎、髓內腫瘤和脊柱退行性等病變所致的脊髓受壓或脊髓缺血等改變不易區(qū)分，極易造成誤診，從而延誤治療。MRI診斷最常累及頸胸段脊髓后索和側索以及周圍神經(jīng)。其病理改變主要為髓鞘的腫脹、斷裂和軸突變性、脫失。通常上胸段脊髓后索最先受累，繼之向上下方向擴展，逐漸累及側索，進一步可以累及前索及灰質，白質病變常重于灰質。鑒別診斷1多發(fā)性硬化，病灶也表現(xiàn)為頸胸段髓內長T2信號，脊髓無明顯增粗，但病灶常為多發(fā)，無明顯對稱分布，矢狀位圖像上異常信號很少超過2個脊椎節(jié)段，加之臨床上有反復發(fā)作的病史，部分患者顱內可同時有多發(fā)性硬化斑，可與SCD鑒別。2急性脊髓炎，髓內病變也好發(fā)于頸胸段，為連續(xù)的病灶，組主要位于脊髓中央的灰質，加之臨床多為急性起病可資鑒別。3)髓內腫瘤，為慢性起病，但病變常比較局限，脊髓局部明顯增粗，增強后呈明顯結節(jié)狀強化，可以與SCD區(qū)別。4脊髓缺血性病變，脊髓后動脈梗死可以造成由其供血的脊髓后外側區(qū)，包括后索、脊髓灰質后角的背側部分，出現(xiàn)對稱性長T：信號，增強后出現(xiàn)外周強化。但這類患者通常急性起病，脊髓腫脹明顯，加之患者都存在動脈粥樣硬化、主動脈夾層動脈瘤、動脈炎等疾病，很容易鑒別。治療在發(fā)病后2～3個月內積極治療可望完全恢復。所以應爭取早期診斷和治療。一旦確診，應立即給予大劑量維生素B12治療。一般使用維生素 B12 200～500μg每天肌內注射1次，連續(xù)2周，以后改為200μg/次，每周1次，癥狀好轉后改為維持量，每3～4周50μg，以防復發(fā)。維生素C與維生素12合用可提高療效。在開始2個月內，當紅細胞計數(shù)逐步增長時，應該輔以鐵劑：硫酸亞鐵片0.3～0.6g，3次/d;或10%枸櫞酸鐵胺溶液口服，每次10ml，3次/d;亦可用右旋糖酐鐵注射劑，每次50～100mg肌內注射，隔1～3天注射1次。過去認為葉酸可加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，禁忌使用?，F(xiàn)在多數(shù)學者認為，對于惡性貧血的患者，可將葉酸與維生素B12合用，葉酸劑量為5～10mg口服，3次/d。療效及預后與早期診斷及治療關系密切，若能在3個月內明確診斷、早期治療，可望完全恢復，較重者可遺留不同程度的神經(jīng)功能損害，但如不治療，2—3年后病變會逐漸加重，甚至死亡。2012年07月23日4345
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