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勞立峰主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 脊柱外科 頸髓揮鞭樣損傷是當(dāng)各種高速前進(jìn)的機(jī)動(dòng)車急劇剎車，或在停車后突然受到后方高速行駛的車輛撞擊，如車座靠背太矮，頭頸部無座靠抵擋，乘車人由于身體猛然向前運(yùn)動(dòng)，頭頸部后仰，繼而前傾，發(fā)生過伸展及過屈曲性運(yùn)動(dòng)，使黃韌帶向椎管內(nèi)皺折，壓迫脊髓，或發(fā)生脊椎脫位，造成挫傷、出血。 患者在頸椎先極度屈曲，后極度后伸時(shí)引起的頸髓損傷，所以頸髓中央部受傷最嚴(yán)重，支配下肢的神經(jīng)纖維分布在外側(cè)，支配上肢的分布在內(nèi)側(cè)，支配手的神經(jīng)纖維在最內(nèi)側(cè)，所以都是上肢癥狀重于下肢，手的癥狀最重，而且恢復(fù)最慢，此外這類患者還有幾個(gè)明顯特點(diǎn)：1、痛溫覺明顯減退，而本體感覺基本正常；2、顏面部往往有明顯擦傷；3、此類患者一般都合并有頸椎管狹窄，大部分都是在頸椎管狹窄基礎(chǔ)上發(fā)??；4、往往發(fā)生在高速行駛中的急剎車或追尾。健康人頸椎屈伸活動(dòng)以第4~5和第5~6頸椎最大，頸椎第1~3及第6~7活動(dòng)度較小?？蓪⒌?、7頸椎比做鞭柄，而將上部頸椎比做鞭條，故第5、6頸椎常發(fā)生損傷，亦可發(fā)生在第1、2頸椎或環(huán)枕關(guān)節(jié)。2012年06月03日
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張強(qiáng)主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 骨科 1950年Sunderland提出神經(jīng)損傷5度分類法： 性質(zhì)常見病因臨床表現(xiàn)預(yù)后 早期手術(shù)縫合或神經(jīng) Ⅴ度神經(jīng)完全斷裂非常嚴(yán)重?fù)p傷神經(jīng)所支配的功能完全喪失移植術(shù)，但術(shù)后不一定恢復(fù) Ⅳ度僅神經(jīng)外膜連續(xù)存在，嚴(yán)重牽拉傷，神經(jīng)所支配的功能完全喪失同上 余全部斷裂注射性損傷 Ⅲ度神經(jīng)內(nèi)膜損傷，束膜、較重外傷感覺運(yùn)動(dòng)不同程度障礙，手術(shù)或保守，但功能 外膜均正常Tinel征陽性的恢復(fù)不完全 Ⅱ度軸索中斷，神經(jīng)內(nèi)、閉合性牽拉感覺運(yùn)動(dòng)不同程度障礙，功能恢復(fù)完全，每天 束、外膜均正常損傷Tinel征陽性約恢復(fù)1-1.5mm Ⅰ度神經(jīng)布分區(qū)域發(fā)生傳止血帶性麻痹多為運(yùn)動(dòng)肌麻痹，很少有感一過性損傷，3個(gè)月 導(dǎo)阻滯，神經(jīng)連續(xù)性周末綜合證等覺功能障，無Tinel征內(nèi)完全恢復(fù)2012年04月18日4594
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李慶波主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 骨外科 隨著交通事故的增多、外傷及運(yùn)動(dòng)性損傷的增加,脊髓損傷(spinal cord injury ,SCI) 呈增加的趨勢,且SCI 患者多為青壯年, 這對患者及其家庭造成沉重的打擊,極大的危害著人類健康。由于SCI后的特殊性神經(jīng)功能障礙,對脊髓損傷的治療一直持悲觀態(tài)度，近年來隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，以及對脊髓損傷的病理生理機(jī)制的研究，脊髓損傷的治療與康復(fù)有了較大的進(jìn)展。目前發(fā)現(xiàn)SCI后不能有效再生的影響因素主要是中樞神經(jīng)生長抑制因子的存在[1]，包括少突膠質(zhì)細(xì)胞表達(dá)的勿動(dòng)蛋白（nogo protain）、髓磷脂相關(guān)脂蛋白（myelin-associated glycoprotain,MAG）、瘢痕中的硫酸軟骨素蛋白多糖，（chondroitin sulfate proteoglycan,CSPG）等，認(rèn)識到SCI治療的主要目的是通過各種治療措施為SCI提供一個(gè)有利的再生微環(huán)境，促進(jìn)受損神經(jīng)軸突的再生以達(dá)到功能恢復(fù)[2]，據(jù)此對脊髓損傷進(jìn)行積極治療，包括外科手術(shù)治療，藥物治療，細(xì)胞組織移植，基因治療，物理治療、康復(fù)治療等。尤其神經(jīng)移植、基因治療有著良好的前景。我們相信不久的將來可以實(shí)現(xiàn)SCI的治愈。外科手術(shù)治療SCI 實(shí)驗(yàn)研究表明：損傷后6～8小時(shí)之內(nèi)手術(shù)恢復(fù)的機(jī)會(huì)較大，椎管狹窄壓迫脊髓神經(jīng)是阻礙神經(jīng)功能恢復(fù)的一個(gè)重要因素。早期手術(shù)解除壓迫,同時(shí)對骨折進(jìn)行復(fù)位固定,重建脊柱的穩(wěn)定性,為脊髓損傷的修復(fù)及康復(fù)創(chuàng)造最有力條件。手術(shù)方法主要包括前路、后路手術(shù)。前路手術(shù)是近年來新的進(jìn)展,它的優(yōu)點(diǎn)在于能直視下直接切除壓迫物,充分進(jìn)行椎管減壓,并同時(shí)進(jìn)行復(fù)位固定和融合。用自體骨、異體骨或人工椎間融合器械在椎體間支撐植骨融合,恢復(fù)椎體高度并使融合區(qū)獲得穩(wěn)定,為SCI恢復(fù)提供一個(gè)良好的環(huán)境?，F(xiàn)在前路內(nèi)固定器械較多如 Z-plate 、TSRH 、ORION、APOFIX器械等。但前路并發(fā)癥較多,應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)師來操作。后路手術(shù)操作較容易，對椎管前方的壓迫小于50%的胸腰椎骨折,通過后路手術(shù)撐開椎間隙,可使骨折塊達(dá)到滿意的間接復(fù)位。椎管后方咬除椎弓根可獲得椎管后外側(cè)減壓,或行椎體次全切除獲得半環(huán)狀或環(huán)狀減壓。傳統(tǒng)手術(shù)通過椎板切除完成椎管減壓。但椎板切除后脊柱穩(wěn)定性受到破壞，因?yàn)榧怪那?、中柱已受到破?再將后柱破壞,使術(shù)后脊柱后凸畸形加重, 目前后路手術(shù)器械非常完善，短節(jié)段的釘棒系統(tǒng),固定節(jié)段短,可達(dá)到三維復(fù)位與固定，對脊柱的影響較小，必要時(shí)結(jié)合椎間植骨融合，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，但后路手術(shù)創(chuàng)傷較大、出血多,且未解除來自椎管前方的直接壓迫。所以若椎管前方壓迫超過50 %或有游離骨塊，應(yīng)考慮前路手術(shù)。脊髓損傷后脊髓出血、水腫、受壓，手術(shù)減壓可以改善脊髓的血循環(huán)，防止脊髓變性，保留殘余的脊髓功能。馬尾神經(jīng)損傷后應(yīng)用顯微外科技術(shù)吻合殘存神經(jīng)根，可部分改變下肢的運(yùn)動(dòng)感覺及排尿便功能，提高生活質(zhì)量，目前已為臨床醫(yī)師所接受。 組織和細(xì)胞移植治療SCI通過組織和細(xì)胞移植實(shí)現(xiàn)受損脊髓橋接，并改善中樞神經(jīng)再生的微環(huán)境，促使軸突穿越膠質(zhì)瘢痕，實(shí)現(xiàn)重建。一、神經(jīng)組織移植，包括胚胎神經(jīng)組織移植，神經(jīng)干細(xì)胞移植，周圍神經(jīng)組織移植。胚胎神經(jīng)組織移植是目前研究的熱點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)證明胚胎神經(jīng)組織具有很強(qiáng)的生長及生存能力。它不僅可以存活和分化成熟，而且可以保護(hù)宿主殘存的神經(jīng)元和軸突，與宿主脊髓建立新的神經(jīng)纖維聯(lián)系，抑制膠質(zhì)瘢痕的形成，誘導(dǎo)再生軸突穿越瘢痕，恢復(fù)宿主脊髓的部分功能[3,4,5]。胚胎脊髓移植是目前最常用的組織，目前該技術(shù)處于實(shí)驗(yàn)室階段，應(yīng)用于臨床尚存在許多的問題：排斥反應(yīng)、結(jié)果難以控制、存在倫理學(xué)困難等。神經(jīng)干細(xì)胞(neural stem cells ,NSCs)移植治療脊髓損傷是SCI修復(fù)的一個(gè)新領(lǐng)域，其最主要的特征是不但可自我復(fù)制和更新、產(chǎn)生與自己相同的子代細(xì)胞,維持穩(wěn)定的細(xì)胞儲(chǔ)備,而且具有多向分化的潛能、即在不同的內(nèi)環(huán)境下可演變成不同成熟細(xì)胞類型的能力。目前,神經(jīng)干細(xì)胞移植已經(jīng)被應(yīng)用于多種動(dòng)物模型。例如在帕金森病動(dòng)物模型中,干細(xì)胞移植到紋狀體能夠替代退變的多巴胺能神經(jīng)元,并能促進(jìn)功能的有限恢復(fù)。在脊髓損傷的模型中,神經(jīng)干細(xì)胞能根據(jù)移植部位的內(nèi)環(huán)境進(jìn)行相應(yīng)的分化,并與宿主組織相結(jié)合,替代部分壞死細(xì)胞,重建神經(jīng)環(huán)路,為損傷部位以下正常組織提供旁路中繼站,獲得功能恢復(fù)。Han報(bào)道移植的神經(jīng)干細(xì)胞能夠替代部分壞死細(xì)胞,重建神經(jīng)環(huán)路,為損傷部位以下正常組織提供旁路中繼站。Okano 研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)干細(xì)胞移植對脊髓損傷鼠前肢靈活性有恢復(fù)作用[6,7]。二、雪旺氏細(xì)胞（Schwann cells,SCs）移植，SCs是周圍神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元軸突的髓鞘細(xì)胞，它能分泌神經(jīng)營養(yǎng)因子如NGF、BDNF、GDNF等，產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)和細(xì)胞粘附分子，能營養(yǎng)和支持神經(jīng)細(xì)胞[8]，在神經(jīng)受損傷時(shí)能有效的誘導(dǎo)軸突再生；脫髓鞘改變的軸突重新髓鞘化；有人發(fā)現(xiàn)將SCs與神經(jīng)營養(yǎng)因子一起應(yīng)用或者用BDNF、NGF基因修飾SCs后移植，其促進(jìn)再生的能力更強(qiáng)[9,10,11]。但是如何保持SCs移植后的生物活性及增加它的遷移距離將是今后研究的重點(diǎn)[12]。 三、嗅鞘細(xì)胞移植，嗅鞘細(xì)胞（olfactory ensheathing cells,OECs）是嗅覺系統(tǒng)的膠質(zhì)細(xì)胞，是目前發(fā)現(xiàn)的唯一能夠穿越中樞與周圍神經(jīng)邊界的膠質(zhì)細(xì)胞，它能夠分泌多種神經(jīng)營養(yǎng)因子：神經(jīng)肽Y、血小板源性生長因子、細(xì)胞基質(zhì)成分等，并可以與脊髓整合，包圍再生的軸突，防止中樞抑制因子的接觸，為軸突再生提供良好的微環(huán)境，誘導(dǎo)軸突到對應(yīng)的靶細(xì)胞，實(shí)現(xiàn)功能恢復(fù)[13,14,15,16,17]。自體嗅鞘細(xì)胞移植無排斥反應(yīng)，有可能成為SCI治療方法中最有臨床應(yīng)用前景的方法。四、基因治療，利用轉(zhuǎn)基因技術(shù)治療SCI，是以腺病毒為載體，將外源性基因(神經(jīng)營養(yǎng)因子[18]和神經(jīng)遞質(zhì)合成酶的基因)重組入病毒，再轉(zhuǎn)染受體細(xì)胞如雪旺氏細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、神經(jīng)干細(xì)胞等，然后植入脊髓損傷部位，使其不斷提供目的基因，發(fā)揮治療作用[19,20]。目前已有許多基因治療SCI的實(shí)驗(yàn)報(bào)道，它可減輕脊髓繼發(fā)性損害，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，對SCI組織形態(tài)與功能有一定的修復(fù)作用。但是還存在一些問題：免疫排斥反應(yīng)，移植細(xì)胞存活的時(shí)間及表達(dá)強(qiáng)度隨時(shí)間的延長而逐漸減弱，可能失去治療作用。因此還需進(jìn)一步深入研究，才能提高基因治療SCI的療效。近年來，許多學(xué)者將轉(zhuǎn)基因技術(shù)和胚胎脊髓移植、神經(jīng)生長因子及抑制因子治療等相結(jié)合。通過刺激和引導(dǎo)宿主纖維與移植物整合聯(lián)系；或?qū)⒓顾柙偕幸种萍顾柙偕牡鞍走M(jìn)行克隆，導(dǎo)入其反義核苷酸，抑制該蛋白表達(dá)，從而達(dá)到促進(jìn)再生修復(fù)的目的。五、神經(jīng)生長因子治療，它是一種可溶性化學(xué)物質(zhì)，具有刺激多種神經(jīng)元存活和分化的功能。對脊髓生長、發(fā)育、再生、修復(fù)具有重要作用。目前研究最多的是神經(jīng)營養(yǎng)因子( Neuotrophic factors , NTFs) 。實(shí)驗(yàn)證明NTFs 能夠促進(jìn)和維持神經(jīng)元生長、生存和分化,是神經(jīng)元發(fā)育存活和執(zhí)行功能所必需的一些蛋白質(zhì)[21]。它分為兩類, 一是神經(jīng)營養(yǎng)素家族(Neu2rotrophins , NT) , 主要有腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF) 、膠質(zhì)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子( GDNF) 、神經(jīng)生長因子(NGF) 、神經(jīng)營養(yǎng)因子23 (NT23) 、NT24/ 5 和NT26 等[22]；另一類為睫狀神經(jīng)營養(yǎng)因子(ciliary neu2 rotrophic factor CNTF) 。NTFs增強(qiáng)脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元對早期死亡的抵抗能力,減少SCI后興奮性毒素的釋放，對神經(jīng)損傷后再生、對神經(jīng)元的可塑性以及對神經(jīng)遲發(fā)性病變的治療有明顯的生物效應(yīng),是重要的運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)元的營養(yǎng)因子。高壓氧治療SCISCI后神經(jīng)細(xì)胞水腫以及氧自由基引發(fā)的脂質(zhì)過氧化，造成微循環(huán)障礙使脊髓組織因缺血缺氧發(fā)生變性，阻止神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞變性死亡是脊髓損傷早期治療的主要目的。研究表明，高壓氧可阻止或逆轉(zhuǎn)SCI后的繼發(fā)性病理改變。高壓氧可以抑制自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化過程，提高細(xì)胞膜的脂質(zhì)結(jié)構(gòu)的抗氧張力，減少細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，保護(hù)脊髓細(xì)胞和組織結(jié)構(gòu)，促進(jìn)神經(jīng)纖維再生和傳導(dǎo)功能的恢復(fù)；使血液流變學(xué)發(fā)生變化。一方面使血液稀釋，血流速度加快，組織血流量增加；另一方面是纖維蛋白溶解度增加，減少血栓形成的危險(xiǎn)性，改善脊髓組織的血液循環(huán)。研究證實(shí)高壓氧具有促進(jìn)脊髓運(yùn)動(dòng)和感覺傳導(dǎo)功能的作用。早期治療的運(yùn)動(dòng)障礙恢復(fù)較明顯，與中、晚期對比有顯著差異。SCI后不但存在急性期的細(xì)胞壞死，也存在亞急性的細(xì)胞凋亡，其細(xì)胞凋亡持續(xù)三四周，實(shí)驗(yàn)證明越早治療效果越好，對中晚期的治療效果仍需進(jìn)一步深入研究[23,24]。SCI的藥物治療脊髓損傷主要是由暴力對脊髓造成的原發(fā)性損傷;和由于脊髓血運(yùn)障礙及代謝產(chǎn)物等對脊髓造成的繼發(fā)性損傷造成的。原發(fā)性損傷是不可逆的，而繼發(fā)損害則是可以阻止或預(yù)防的。人們研制出許多藥物,希望能阻止或減少繼發(fā)性改變對脊髓的損害,或促進(jìn)神經(jīng)軸突的生長。目前用于臨床應(yīng)用的有各種抗氧化劑,自由基清除劑,神經(jīng)節(jié)苷脂( GM-1) 及大劑量甲基強(qiáng)地松龍(MP) 等。 神經(jīng)節(jié)苷脂( GM-1)神經(jīng)節(jié)苷脂在正常神經(jīng)元的發(fā)育和分化中起重要作用,在實(shí)驗(yàn)研究中,外源性神經(jīng)節(jié)苷脂能促進(jìn)神經(jīng)軸突生長,增加損傷部位軸突存活數(shù)目。有臨床報(bào)道：在急性脊髓損傷72小時(shí)內(nèi)給于神經(jīng)節(jié)苷脂100mgqd ,持續(xù)18d～32d ,有助于神經(jīng)功能恢復(fù)[25,26]。 大劑量甲基強(qiáng)地松龍（MP）皮質(zhì)類固醇激素是治療脊髓損傷的經(jīng)典藥物，美國組織了全國性急性脊髓損傷研究(the National Acute Spinal Cord Injury Study ,NASCIS) 證明所有患者都在傷后3～8小時(shí)內(nèi)接收治療,應(yīng)用方法是：第一次沖擊劑量以30mg/kg 從外周靜脈15min 內(nèi)滴注完,間隔45min 后,再以5. 4mg/kg/h維持23h。目前認(rèn)為[27]：大劑量MP 治療急性脊髓損傷具有多方面的功能,包括改善微循環(huán)、穩(wěn)定溶酶體膜、抑制氧自由基脂質(zhì)過氧化反應(yīng)、減少細(xì)胞內(nèi)鈣積聚及增加房鈉肽分泌、維持神經(jīng)元興奮等,其治療時(shí)間限在傷后8h 以內(nèi),如在脊髓損傷8h以后應(yīng)用,不僅效果欠佳,且并發(fā)癥增加。大劑量甲基強(qiáng)地松龍被認(rèn)為是目前臨床治療急性脊髓損傷有效藥物。阿片受體拮抗劑：阿片受體拮抗劑納洛酮大劑量應(yīng)用，能增加脊髓血流量，減輕損傷后缺血損害，有助于脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)；鈣通道拮抗劑：許多學(xué)者將鈣離子通道拮抗劑用于治療脊髓損傷，它易通過血腦屏障，可以減輕脊髓損傷后繼發(fā)性損害；甘露醇：甘露醇不但在早期脊髓損傷中具有脫水、減輕水腫的作用，而且在抗自由基方面具有獨(dú)到功效。；擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)藥物：早期應(yīng)用改善微循環(huán)的藥物如三七總甙或東莨菪堿等改善脊髓血循環(huán)，增加血流量，擴(kuò)張因缺血引起的血管痙攣，抑制細(xì)胞毒性損害。對于該類藥物的治療作用尚需進(jìn)一步研究?？祻?fù)工程介入SCI的康復(fù)脊髓損傷后如何最大限度地恢復(fù)肢體殘存功能,提高患者的生活質(zhì)量,建立站立或行走功能,減少并發(fā)癥,是康復(fù)治療的重要內(nèi)容,也是對脊髓損傷患者治療的重要環(huán)節(jié)。脊髓損傷患者易發(fā)生許多并發(fā)癥,且難以處理,是康復(fù)臨床中應(yīng)重視的問題,如痙攣的康復(fù)、神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)，骨質(zhì)疏松及異位骨化、病理性骨折的康復(fù)。脊髓損傷并發(fā)骨質(zhì)疏松：繼發(fā)性骨質(zhì)疏松是一種常見并發(fā)癥,常導(dǎo)致異位骨化和病理性骨折?；颊呤プ岳砩钅芰?。脊髓損傷后骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚,可能與傷后的制動(dòng)、廢用、神經(jīng)損傷后植物神經(jīng)功能紊亂和內(nèi)分泌因素改變有一定關(guān)系。在骨質(zhì)疏松的評定指標(biāo)上可參考：生化指標(biāo)的改變可觀察骨代謝異常；影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松影像改變；骨礦測定能輔助診斷，并可預(yù)測骨折危險(xiǎn)性及觀察治療效果。對脊髓損傷后骨質(zhì)疏松的治療,有以下幾方面：早期離床行走訓(xùn)練；早期接受功能性電刺激治療和使用二磷酸鹽類藥物治療,以防止骨量的繼續(xù)丟失。進(jìn)一步探索脊髓損傷并發(fā)骨質(zhì)疏松的機(jī)制以及尋找防治骨質(zhì)疏松的方法仍是今后研究的重點(diǎn)。脊髓損傷并發(fā)痙攣：目前痙攣仍是較難處理的難題，SCI 痙攣的治療方法較多,如：緩解痙攣運(yùn)動(dòng)療法、緩解痙攣藥物(如:baclofen) 、神經(jīng)阻滯(苯酚、肉毒毒素A) 、外科手術(shù)(運(yùn)動(dòng)神經(jīng)肌支切斷、選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)) 等。但各種方法均有其限定適應(yīng)證和不滿意之處。藥物以肉毒毒素和baclofen最為常用[28]，它能夠較好改善SCI痙攣，但是它可能影響其他功能的康復(fù)，能抑制患者的咳嗽反射敏感性，而且可能使部分患者的性功能受影響[29]，近年來有人提出用皮下植入微量泵輸入baclofen，可以明顯減少副作用[30]。泌尿系統(tǒng)的康復(fù)：在脊柱脊髓損傷患者中,由于膀胱功能障礙引起嚴(yán)重尿潴流和尿路感染,至后期發(fā)生慢性腎功能衰竭。因此預(yù)防尿潴流和尿路感染、重建脊髓損傷后患者的膀胱功能,對減少腎功能衰竭,提高截癱患者的生活質(zhì)量,降低死亡率具有十分重要的意義。（1）膀胱腹直肌間置術(shù)，對脊髓損傷后膀胱逼尿肌無反射或反射低下,而尿道壓力正常者,可手術(shù)分離腹直肌前鞘和后鞘,將膀胱置于腹直肌前后鞘之間,術(shù)后可避免膀胱的過度膨脹,排尿時(shí)收縮腹直肌以增加逼尿肌的力量,同時(shí)可用手外壓膀胱協(xié)助排尿。術(shù)后大多數(shù)患者自行排尿,其殘余尿可減少至100ml 以下。（2）膀胱控制器，即骶神經(jīng)前根電刺激器(Sacral AnteriorRoot Stimulator SARS) ,該控制器由三部分組成,包括體內(nèi)植入部分,體外控制部分和測試塊部分。體內(nèi)植入部分是通過手術(shù)方法將導(dǎo)線上的兩個(gè)電極分別置于左右骶神經(jīng)根前,并通過電極旁的硅膠片間將其縫合固定。體外控制部分是由控制盒、連續(xù)線和發(fā)射塊組成。測試塊用于每次刺激前檢查發(fā)射塊是否能正常工作。早在1976 年Brindley 研制出膀胱控制器并用于臨床?，F(xiàn)已研制出國產(chǎn)膀胱控制器,經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,該控制器對重建膀胱功能有良好療效。經(jīng)不斷改進(jìn)如將來用于臨床,可望大大提高患者的生活質(zhì)量[31]。步行能力康復(fù)：過去胸段及胸段以上的完全性截癱患者大部分終生是靠輪椅活動(dòng),只有腰1 水平以下的完全性截癱經(jīng)過訓(xùn)練才有獲得站立及實(shí)用性步行的可能。近年來由于康復(fù)工程、康復(fù)生物力學(xué)、康復(fù)訓(xùn)練、康復(fù)器械,特別是步行器的發(fā)展與進(jìn)步,使胸4 以下的截癱患者站立起來,并具有實(shí)用性步行能力,使患者回歸社會(huì)及參與社會(huì)活動(dòng)成為可能。首先通過外科手術(shù)達(dá)到脊柱穩(wěn)定性的重建，然后使用步行器（由膝踝足矯形器和互動(dòng)式鉸鏈裝置組成）達(dá)到站立和行走，減少并發(fā)癥的發(fā)生。以ARGO (Advanced ReciprocatingGait Orthosis) 為代表的助動(dòng)功能步行器,已在臨床取得較好的效果。該步行器是以髖骶部金屬半環(huán)為杠桿支點(diǎn),以胸背部束帶為力點(diǎn)。當(dāng)患者身體重心置于一側(cè)下肢,對側(cè)上肢下?lián)?使對側(cè)下肢離開地面,患者挺胸伸胯,施力于背部束帶,則對側(cè)下肢向前邁出;向前邁步的力量通過鋼索傳遞到對側(cè)下肢,此時(shí)前移拐杖,使身體重心前移,并轉(zhuǎn)至對側(cè)下肢,重復(fù)上述動(dòng)作而邁另一步。這樣通過患者身體重心向兩側(cè)往復(fù)式移動(dòng),引導(dǎo)患者身體前行,從而使患者能真正使用自己的下肢站立行走。因而ARGO 使絕大部分胸4 水平以下的截癱患者擺脫依靠輪椅的生活成為可能[32]。 神經(jīng)假體(neuroprosthesis)：神經(jīng)假體[33]是指通過人工電子裝置代替損傷神經(jīng)刺激其控制的靶器官，以實(shí)現(xiàn)其功能。截癱患者由于脊髓損傷使肌肉與大腦失掉了通路聯(lián)系,而用人工植入的肌電控制系統(tǒng)代替大腦與肌肉的聯(lián)系,以重建肌肉的功能。（1）控制步行系統(tǒng)：它是應(yīng)用微電子技術(shù)和信號處理技術(shù)研制出的一種適用于截癱病人康復(fù)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng),能夠使截癱病人在微型計(jì)算機(jī)的控制下,通過功能性電刺激使癱瘓肢體產(chǎn)生肌力,實(shí)現(xiàn)站立、坐下、邁步等基本功能運(yùn)動(dòng),是一種促進(jìn)截癱病人康復(fù)訓(xùn)練的方法。（2）小型電子助行器：功能性電刺激(FES)的應(yīng)用,為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害所致的肌肉癱瘓功能重建和訓(xùn)練提供了有效的手段,它既可輔助行走,又可用于治療。但它主要適用于不完全性肢體癱瘓的患者?？祻?fù)工程技術(shù)的介入,大大的提高了脊髓損傷患者的康復(fù)效果,并提高了生活質(zhì)量,比如：截癱步行矯形器,可幫助截癱患者獨(dú)立行走；減重步行訓(xùn)練裝置可增強(qiáng)不全性截癱患者的步行能力,提高訓(xùn)練效果;環(huán)境控制系統(tǒng)及護(hù)理機(jī)器人可極大的幫助四肢癱患者生活自理。綜合應(yīng)用各種康復(fù)手段綜合采用各種康復(fù)措施為脊髓損傷患者服務(wù),加強(qiáng)臨床應(yīng)用的研究,提高患者康復(fù)效果,改善患者生活質(zhì)量,促進(jìn)患者更大程度的回歸家庭和社會(huì)。展望脊髓損傷是世界醫(yī)學(xué)的難題之一，受到國內(nèi)外學(xué)者的重視。目前脊髓損傷的研究主要集中在以下幾個(gè)方面：脊髓損傷后繼發(fā)性病理損傷的預(yù)防和逆轉(zhuǎn)；脊髓損傷后受損部位結(jié)構(gòu)完整的神經(jīng)功能的恢復(fù)；脊髓的再生或脊髓移植。綜上所述，治療脊髓損傷有廣泛的應(yīng)用前景，尤其在脊髓的再生、移植、基因治療等方面，。但總的來講不盡如人意，還需基礎(chǔ)與臨床進(jìn)一步深入研究。2012年02月15日5854
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單春雷主任醫(yī)師 上海岳陽醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 1.什么是脊髓損傷？脊髓損傷是因各種致病因素（外傷、炎癥、腫瘤等）引起的脊髓的橫貫性損害，造成損害平面以下的脊髓神經(jīng)功能（運(yùn)動(dòng)、感覺、括約肌及植物神經(jīng)功能）的障礙。2.脊髓損傷的病因？脊髓損傷實(shí)際上并不少見，它的原因主要有兩方面，一是外傷性的，各種原因的外傷，只要累及了脊髓，使脊髓受到了震蕩，都有可能造成脊髓損傷。最常見的是從高處墜落、摔傷；其次是交通事故、直接撞擊；第三種類型是砸傷，例如：由煤礦倒塌、房屋倒塌造成。除了外傷性的脊髓損傷之外，非常大量的是非外傷性的脊髓損傷，并且現(xiàn)在有增多的趨勢，例如：脊髓炎、脊髓腫瘤、脊髓血管病、脊髓側(cè)索硬化癥等等。脊髓損傷的兩種病因中，還是外傷性的發(fā)生較多，但二者都有增多的趨勢。按照北京最近的一個(gè)統(tǒng)計(jì)，在80年代，外傷導(dǎo)致脊髓損傷的比率是百萬分之六點(diǎn)八，而現(xiàn)在是百萬分之六十，增加了很多倍。3.脊髓損傷時(shí)急救現(xiàn)場應(yīng)如何處理？若有傷口，應(yīng)緊急包扎，并不宜輕易翻動(dòng)傷員，有腦脊液漏要加厚包扎。對呼吸困難和昏迷者，要及時(shí)清理口腔分泌物，保持呼吸道通暢。急救搬運(yùn)過程中，必須注意保持傷員頭頸部和軀干的伸直位，決不可使脊柱屈曲和扭轉(zhuǎn)。尤其是頸椎傷，更應(yīng)小心搬運(yùn)，并加以固定。不可抬起頭部、軀干或坐起。搬運(yùn)工具最好用平板擔(dān)架或門板。有傷口或可能發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)合理應(yīng)用抗生素。同時(shí)，預(yù)防和治療其他部位傷，防止尿路感染及呼吸道并發(fā)癥。高位截癱者，必要時(shí)應(yīng)早期進(jìn)行氣管切開；途中較長時(shí)間搬運(yùn)，應(yīng)取出傷員衣袋中硬物等，以防壓迫發(fā)生褥瘡。緊急處理后，應(yīng)立即送醫(yī)院救治。4.正常脊髓的主要功能是什么？脊髓是一個(gè)聯(lián)結(jié)大腦和外周神經(jīng)的連絡(luò)通道，大腦的命令通過脊髓傳到外周神經(jīng)，從而完成身體的運(yùn)動(dòng)、感覺和大小便的控制功能。5.脊髓損傷后的結(jié)果？脊髓損傷后，其傳遞大腦控制運(yùn)動(dòng)和感覺指令的能力降低甚至喪失,造成損傷平面以下的感覺、運(yùn)動(dòng)障礙、反射異常以及大小便失禁或潴留等相應(yīng)的病理改變，這就是常說的“四肢癱”（指頸部脊髓損傷）和“截癱”（指胸、腰段脊髓損傷）。6.什么是不完全性脊髓損傷，什么是完全性脊髓損傷？不完全損傷：如果發(fā)現(xiàn)損傷神經(jīng)平面以下包括最低位的骶段保留部分感覺和運(yùn)動(dòng)功能，這種損傷為不完全性損害，骶部感覺包括肛門粘膜皮膚聯(lián)接處和深部肛門的感覺。運(yùn)動(dòng)功能檢查是用手指進(jìn)行肛檢，確定肛門外括約肌是否有主動(dòng)收縮。完全性損傷：指骶段感覺、運(yùn)動(dòng)功能完全消失。7.從發(fā)病情況來看，我國脊髓損傷患者的年齡分布是怎樣的？外傷性脊髓損傷大概平均年齡在30歲左右最多。多見于兩類人群，一是青壯年，從事體育運(yùn)動(dòng)比較多，另一組是50-60歲人群，這部分人大多是因?yàn)榈箤?dǎo)致脊髓損傷。因此，脊髓損傷的年齡跨度從青壯年跳躍到老年，中年相對少，兒童比較少。8.脊髓損傷發(fā)病率是怎么樣的？外傷性脊髓損傷的發(fā)病率為百萬分之六十左右。總的加起來，文獻(xiàn)報(bào)告是十萬分之六到二十。我國每年新發(fā)生七、八萬左右的脊髓損傷。加上損傷后平均壽命三十年左右，脊髓損傷患者累計(jì)起來是一個(gè)相當(dāng)大的數(shù)字。9.為什么對于脊髓損傷患者要特別強(qiáng)調(diào)進(jìn)行康復(fù)治療？因?yàn)榧顾钃p傷之后，帶來的早期問題是脊柱不穩(wěn)定，可能有相當(dāng)一部分患者需要手術(shù)解決這個(gè)問題，一旦脊柱穩(wěn)定之后，由于我們現(xiàn)在促進(jìn)脊髓神經(jīng)再生的機(jī)會(huì)比較少，會(huì)遺留有原發(fā)性的功能障礙，例如：癱瘓，和繼發(fā)性的功能障礙，例如：腎臟系統(tǒng)的結(jié)石、壓瘡、關(guān)節(jié)功能障礙，性功能障礙、生育問題等。這些都不是簡單的通過吃藥或者手術(shù)能夠解決的，而必須通過一定的康復(fù)訓(xùn)練，通過改善、代償和替代的途徑，讓脊髓損傷患者能夠盡可能的恢復(fù)他們的生活自理能力和提高生活質(zhì)量，這是非常重要的。10.脊髓損傷的康復(fù)目的？康復(fù)治療在很大程度上可以預(yù)防或降低脊髓損傷所引起的一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肺部感染、尿路感染、壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬和攣縮、體位性低血壓、深靜脈血栓、精神抑郁的等。并通過裝配和使用輔助設(shè)施，使患者最大限度地恢復(fù)日常生活活動(dòng)和工作、學(xué)習(xí)娛樂等能力。11.脊髓損傷的康復(fù)治療一般從什么時(shí)候開始？康復(fù)治療越早越好，臨床情況一旦穩(wěn)定就可以開始，例如脊柱做完手術(shù)，不在搶救的過程中，就可以開始，早期的康復(fù)過程不是采取很復(fù)雜的措施或劇烈的運(yùn)動(dòng)，可以預(yù)防一些合并癥的發(fā)生，所以越早越好。12.脊髓損傷平面與功能預(yù)后的關(guān)系？平面力活動(dòng)能力生活能力頸椎1-4依賴膈肌起搏維持呼吸，可用聲控方式操縱某些活動(dòng)完全依賴頸椎4使用電動(dòng)高靠背輪椅，有時(shí)需要輔助呼吸。高度依賴頸椎5手在平坦路面驅(qū)動(dòng)高靠背輪椅，需要上肢輔助具大部依賴頸椎6可用手驅(qū)動(dòng)輪椅，獨(dú)立穿上衣，可駕駛特殊改裝汽車。中度依賴頸椎7-8輪椅實(shí)用，可獨(dú)立完成床－輪椅/廁所/浴室轉(zhuǎn)移。大部自理胸椎1-6輪椅獨(dú)立，用長腿矯形器扶拐短距離步行。大部自理胸椎12長腿矯形器扶拐步行，長距離行動(dòng)需要輪椅基本自理腰椎4短腿矯形器扶手杖步行，不需要輪椅基本自理13.早期如何進(jìn)行一些有效的康復(fù)訓(xùn)練？最早的訓(xùn)練，在手術(shù)以后或者外傷以后短期內(nèi)就可以進(jìn)行。有兩件事是最重要的，一是保護(hù)各個(gè)關(guān)節(jié)，每一天至少有一、兩次做全關(guān)節(jié)范圍的活動(dòng)，范圍要是完整的，每個(gè)關(guān)節(jié)都要?jiǎng)右幌拢苊怅P(guān)節(jié)攣縮，另一個(gè)是要預(yù)防體位性低血壓，因?yàn)殚L期臥床站起來會(huì)頭暈，要讓患者逐漸抬高床頭，從30度、40度、50度、60度，逐漸抬高，當(dāng)然抬高不能讓患者自己坐起，要用搖床，因?yàn)榧怪]有任何的動(dòng)作，所以抬高床頭是早期可以做的。14.如何進(jìn)行肌力訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)？急性期的肌力訓(xùn)練是為了預(yù)防臥床期間的肌力下降和肌肉萎縮；恢復(fù)期的肌力訓(xùn)練是為了有助于獲得各種動(dòng)作和功能，方法有：胸腰髓損傷者用鐵啞鈴等進(jìn)行上肢肌力強(qiáng)化訓(xùn)練和下肢主助動(dòng)訓(xùn)練，頸髓損傷者用重錘、滑輪、橡皮帶或徒手阻力法進(jìn)行訓(xùn)練，更重要的方法有坐位訓(xùn)練及支撐動(dòng)作。除肌力訓(xùn)練外，還要保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，預(yù)防攣縮。急性期被動(dòng)進(jìn)行為主，恢復(fù)期則由患者自己活動(dòng)。15.四肢癱瘓患者如何進(jìn)行翻身訓(xùn)練?(1)不用輔助用具：雙上肢伸直，頭、軀干協(xié)同向兩側(cè)搖擺，擺動(dòng)幅度足夠大時(shí)，向希望翻轉(zhuǎn)的一側(cè)再用力擺動(dòng)，即可達(dá)到翻身的目的。(2)借助輔助用具：輔助用具可為床欄扶手等，一側(cè)上肢固定于轉(zhuǎn)向側(cè)，另一上肢向同側(cè)擺，頭、軀干協(xié)同擺動(dòng)即可達(dá)到目的。雙上肢及手功能正常患者亦可用上述方法翻身。16.四肢癱瘓患者如何從平臥位坐起?（1)利用床尾之繩梯從平臥位坐起。①開始位。②通過拉繩梯和彎曲肘關(guān)節(jié)抬起上半身。③撐在床上的肘關(guān)節(jié)逐漸向床尾移動(dòng)，同時(shí)另一手拉繩梯協(xié)助抬起上半身。 （2)利用頭上方懸吊帶從平臥位坐起。①開始位。②一側(cè)上肢穿過吊帶。③上半身從床上抬起。④另一側(cè)肘部撐在床上。⑤上肢穿入第2個(gè)吊帶。⑥上半身抬起，另一手伸直向后。⑦上肢穿入第三吊帶。⑧支撐17.如何進(jìn)行四點(diǎn)步態(tài)練習(xí)？用雙拐和膝-踝-足支具（長下肢支具）進(jìn)行四點(diǎn)步態(tài)的訓(xùn)練。①平衡站姿。②一側(cè)拐杖向前。③通過提髖提起對側(cè)腳，低頭并扭向擺動(dòng)腿的對側(cè)。④一旦提起腿，即把腿如鐘擺一樣向前擺動(dòng)。⑤一條腿向前平衡站姿。重復(fù)上述動(dòng)作即完成步行。18.什么是擺至步和擺過步（1）擺至步的練習(xí)：① 平衡站姿。②雙拐前置。③通過伸肘、壓低和伸展肩胛骨、低頭來提起骨盆和雙腿。④雙腿擺至而不擺過雙拐，重新建立平衡站姿。⑤拐杖迅速前置，以獲得更大的穩(wěn)定性。擺至步相對于擺過步來說，消耗能量少，摔倒的危險(xiǎn)也小。（2）擺過步的練習(xí)：①平衡站姿。②雙拐前置。③雙肘伸展、壓低和伸展肩胛骨、低頭來提腿和骨盆。④一旦提起，軀干和腿即如鐘擺一樣向前擺動(dòng)。⑤足跟著地。⑥通過抬頭，收縮肩胛骨和推動(dòng)骨盆向前，重新取得平衡站姿。19.使用雙拐如何上下樓梯？（1）可使用后退法上下樓梯。①離最低一級樓梯幾寸遠(yuǎn)平衡站立。②雙拐置于樓梯上。③伸肘、壓低肩胛骨，依靠雙拐，把雙腳提上臺(tái)階。④重獲平衡站姿。（2）一手扶欄桿，一手用拐下樓梯，另一拐拿在手里。20.使用雙拐步行時(shí)如何上下斜坡？患者在斜坡上步行，最大的問題是要避免滑倒，當(dāng)穿著固定踝關(guān)節(jié)的支具在斜坡上時(shí)，患者的髖關(guān)節(jié)、支具都是向下傾斜的，為提高患者在坡地上的行走能力，患者應(yīng)盡可能在陡的坡度上練習(xí)。上坡斜：上斜坡時(shí)，雙拐應(yīng)置于雙腳前方，為增大穩(wěn)定性，應(yīng)使身體與斜坡成一定角度，骨盆前傾，用擺至步而不用擺過步。下斜坡：下坡時(shí)斜坡傾向使患者處于穩(wěn)定位，此時(shí)可采用擺過步。21.使用雙拐如何安全的跌倒和重新站起？當(dāng)用拐杖步行者摔倒時(shí)，有兩件事可做，以減少損傷的危險(xiǎn)。第一，挪開拐杖以免摔在拐杖上。第二，當(dāng)患者摔倒時(shí)應(yīng)用手掌著地，上肢收于胸前，用肘和肩緩沖一下，應(yīng)避摔倒時(shí)上肢僵硬，造成摔傷。重新站起的方法。①開始位，雙腿俯臥位，雙拐置于合適地方，雙掌撐在地上。②身體擺跖行位。③充分提起骨盆。④抓住第一根拐杖。⑤用一根拐杖平衡，同時(shí)抓住第二根拐。⑥放好前臂套環(huán)。⑦把軀干推直。⑧站直22.輪椅的選擇絕大多數(shù)脊髓損傷患者可能需依靠輪椅來度過今后的歲月。輪椅種類和用途應(yīng)根據(jù)損傷的程度而有所不同。應(yīng)該在康復(fù)專業(yè)人員的指導(dǎo)和建議下選擇適合自身病情的輪椅。需考慮的幾個(gè)方面有應(yīng)選擇用輕便、可折疊、便于攜帶的；坐墊應(yīng)柔軟、透氣、壓力均勻；主要用于室內(nèi)？還是室外？扶手能否拆卸；根據(jù)能力選擇驅(qū)動(dòng)裝置。脊髓損傷患者的輪椅是終身的代步工具，因此，選擇適合的輪椅是很重要的。首先，對于高位脊髓損傷患者來說，頸5以上患者，由于手不能運(yùn)動(dòng)，因而需選擇高靠、有胸部固定帶的輪椅。這種輪椅將由家屬來推動(dòng)，患者不能自行控制輪椅。因此，輪椅剎車閘一定要可靠、結(jié)實(shí)，以防止無人在旁滑動(dòng)、溜坡等而出現(xiàn)危險(xiǎn)。另外，扶手要以寬大、柔軟、能固定雙手為好，配有防壓瘡墊，雙足踏板要足長，防止雙足碰傷。頸6～胸1脊髓損傷患者，應(yīng)在有條件時(shí)配質(zhì)量好、較輕巧的輪椅。雙手下垂時(shí)，應(yīng)與大輪軸心在一條垂線上，這樣驅(qū)動(dòng)時(shí)有摩擦力，并應(yīng)配一手掌半指手套，防止手磨破并容易驅(qū)動(dòng)輪椅。前輪一定要靈活，同樣，足踏板要足夠長。另外，足踏板應(yīng)能向兩側(cè)分開，以便用滑板移向床邊時(shí)，較為方便。如果患者體弱、年邁或體重大，用雙手驅(qū)動(dòng)輪椅困難，亦可配備電動(dòng)輪椅（手動(dòng)型），每日充電一次，即可驅(qū)動(dòng)十幾公里，活動(dòng)范圍可明顯加大。當(dāng)然，價(jià)格較也高。對于中低位脊髓損傷患者，或者不完全性脊髓損傷患者，如果使用雙下肢支具和拐可以站立移動(dòng)，應(yīng)多多加強(qiáng)這方面訓(xùn)練，防止下肢骨質(zhì)疏松，全身情況、體能均會(huì)有改善，因而以少坐輪椅為佳。但是，較遠(yuǎn)的活動(dòng)，仍需坐輪椅，否則體能消耗太大，是不能持久的。23.如何從輪椅轉(zhuǎn)移到同一平面的其它地方?在進(jìn)行這一訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)注意把腳放在地板上，讓腳與地面垂直，這樣在轉(zhuǎn)移中可最大限度地讓腿負(fù)重。(1)不用輔助用具的轉(zhuǎn)移。①開始位。②頭向下、向床的反向擺動(dòng)，一手撐床、一手撐輪椅(提前剎住)，提起臀部向床移動(dòng)。(2)應(yīng)用輔助用具的轉(zhuǎn)移。①開始位。②向滑板扭轉(zhuǎn)臀部，并坐出輪椅，向床上移動(dòng)。24.如何練習(xí)抬起輪椅前輪，用后輪保持平衡? 這是一項(xiàng)基本輪椅技巧，其方法有兩種：(1)指導(dǎo)患者用后輪保持平衡。①指導(dǎo)者把患者放在平衡位。②向前驅(qū)動(dòng)時(shí)，輪椅向后傾。③向后拉輪椅時(shí)，輪椅回到直立位。④非接觸性保護(hù)讓患者反復(fù)體會(huì)，掌握住平衡要領(lǐng)。(2)用安全裝置，患者獨(dú)自練習(xí)用后輪保持平衡。方法同(1)之②、③、④。25.乘坐輪椅時(shí)如何上下馬路鑲邊石?(1)從靜止位上馬路鑲邊石。①開始位，前輪離臺(tái)階數(shù)公分，面對臺(tái)階。②前輪抬起置于臺(tái)階上。③前輪退到臺(tái)階邊緣。④雙手置于驅(qū)動(dòng)手輪恰當(dāng)位置。⑤完成上臺(tái)階。(2)向后退下馬路鑲邊石。①開始位，輪椅后退到臺(tái)階邊緣。②控制輪椅下降。③在控封下轉(zhuǎn)動(dòng)輪椅，把前輪從臺(tái)階上放下。26.如何進(jìn)行康復(fù)護(hù)理？特別是在早期的時(shí)候，康復(fù)護(hù)理是一個(gè)最重要的內(nèi)容。例如患者要選擇合適的床和床墊，床板是要硬的，但上面必須要有一個(gè)比較軟的床墊，它不能弧形下去，必須是平的。加墊是為了預(yù)防壓瘡的發(fā)生。定時(shí)翻身，至少兩小時(shí)翻身一次。長期的患者可以逐步延長翻身的時(shí)間，但必須注意皮膚不能壓出紅暈。如果有，必須是短時(shí)間可以恢復(fù)的。還要有適當(dāng)?shù)捏w位，要睡得合適，否則會(huì)造成一些肢體的功能障礙或者畸形。另外個(gè)人衛(wèi)生要特別注意，因?yàn)闀?huì)有大小便失禁，會(huì)造成局部感染或者壓瘡的發(fā)生，還要保證呼吸，如果是高位損傷的患者，可能會(huì)影響生命。脊髓損傷的康復(fù)護(hù)理：1、選擇合適的床和床墊2、定時(shí)翻身3、保持適當(dāng)體位4、注意個(gè)人衛(wèi)生5、保證呼吸道通暢27.如何保持肢體的正確位置？保持癱瘓的手于正確的位置：可用類似于手巾的柔軟物放在手掌；雙腿伸直，平放，略分開；腳尖向上，腳背向上彎曲與床面成大約90度。用數(shù)個(gè)不同厚度的枕頭墊在身體下面，實(shí)現(xiàn)這種體位。28.脊髓損傷有哪些常見的并發(fā)癥脊髓損傷可造成終生殘疾，很多人因此而生活不能自理，需要有人照料，并且可由此而產(chǎn)生許多合并癥。例如長期臥床，局部皮膚受壓產(chǎn)生的壓瘡（俗稱褥瘡），由于小便失禁造成的泌尿系感染，長期不站立引起的骨質(zhì)疏松以至骨折，骨關(guān)節(jié)長期不運(yùn)動(dòng)引起的攣縮固定、肌肉萎縮，以及脊髓神經(jīng)破壞導(dǎo)致的痙攣（俗稱“抽筋”）和疼痛、髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)周圍的異位骨化、下肢靜脈血栓、自主神經(jīng)過反射（血壓升高、心慌、面紅）等等。另外，由于脊髓損傷的治療目前醫(yī)學(xué)尚無有效辦法，上述嚴(yán)重后果會(huì)造成患者極大的心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致心理失衡，悲觀、失望、焦慮、憂郁均有可能產(chǎn)生。29.皮膚護(hù)理（預(yù)防壓瘡）每日起床后和入睡前自我檢查全身的皮膚兩次；避免局部長時(shí)間受壓。應(yīng)每隔兩小時(shí)自己或在他人的幫助下轉(zhuǎn)換體位一次。坐輪椅時(shí)要每隔30分鐘抬起臀部一次，并最少維持30秒；保持皮膚干爽潤滑，避免尿液糞便的刺激避免摩擦和按摩受壓部位，營養(yǎng)充分合理。30.小便的護(hù)理脊髓損傷的患者常常會(huì)失去自主控制排尿的能力。為了安全、有效、規(guī)律地將膀胱內(nèi)的尿排出體外，患者需在醫(yī)護(hù)人員的幫助下進(jìn)行膀胱訓(xùn)練。制定飲水——排尿——導(dǎo)尿時(shí)間表，24小時(shí)飲水總攝入量不超過2000ml。常用方法：（1）恥骨上區(qū)輕叩法：患者用手輕叩下腹部，產(chǎn)生排尿；（2）屏氣法：患者身體前傾，快速呼吸3～4次，然后深吸一口氣，屏住呼吸，向下用力作排便動(dòng)作，直至尿流停止；（3）擠壓法：先用指尖對膀胱進(jìn)行深部按摩，再用手指握成拳狀置于臍下3cm處，用力向下腹部加壓，直至尿流停止。注意不要由下向上加壓，防止尿液逆流到腎臟。31.大便的護(hù)理脊髓損傷后可能會(huì)失去控制大便的能力。經(jīng)過適當(dāng)?shù)挠?xùn)練和處理，多數(shù)患者的排便功能能夠改善。常用的排便訓(xùn)練方法有：(1）用手指（戴一次性乳膠或塑料手套加上石蠟油）刺激肛門，用兩手指向外擴(kuò)充肛門加強(qiáng)刺激(2)用藥物塞肛(3)人工排除通常，排便訓(xùn)練（每天或隔天一次）按患者的不同需要選擇上述其中方法的一種。有些患者還需要服藥一些通便的藥物來協(xié)助排便。排便前半小時(shí)喝一杯飲品，以刺激腸蠕動(dòng)。盡可能用坐廁或大便椅,加上由右向左的腹部按摩，以增加腹內(nèi)壓，亦有助于排便。32.脊髓損傷患者的住房應(yīng)如何改造？為使截癱或四肢癱患者能在家順利完成日常生活動(dòng)作，應(yīng)對其住房進(jìn)行改造。（1）廁所安裝坐式便池，調(diào)整床和便池高度，以適合輪椅高度為佳，以利于患者從床到輪椅、到坐式便池的轉(zhuǎn)移動(dòng)作。（2）廁所的門寬應(yīng)能通過輪椅和雙手握轉(zhuǎn)輪圈的寬度，且不能有臺(tái)階，一般情況，應(yīng)在便池30度交角、便池兩側(cè)安裝扶把手，支撐身體做轉(zhuǎn)移動(dòng)作，面向門坐在便池上。（3）除了上述廁所安裝扶手以外，在床邊、廚房、沙發(fā)、餐桌旁均可安裝扶手，以利轉(zhuǎn)移動(dòng)作完成。（4）廚房的門要加寬，門最好是橫拉門，不要臺(tái)階，灶具一定要低，坐在輪椅中可炒菜并可看見鍋底部，洗手池、洗菜池、臺(tái)面均要降低，使患者能方便操作。水龍頭要以長柄、易開關(guān)、容易夠到為佳。（5）進(jìn)出大門要有坡道，角度不超過15度，否則手推輪椅上坡會(huì)出現(xiàn)困難。（6）家中應(yīng)給患者有一個(gè)洗澡的位置，一般坐在輪椅中洗淋浴較合適。（7）買各種電器盡量買有遙控裝置的，如電視、錄象機(jī)、空調(diào)機(jī)、電風(fēng)扇、電燈。四肢癱患者可使用專門設(shè)計(jì)的“環(huán)境控制系統(tǒng)”。33.脊髓損傷的心理治療心理治療的比重是極端的大的，甚至可能是最重要的環(huán)節(jié)，因?yàn)榛颊呷绻麤]有戰(zhàn)勝自己的殘疾、戰(zhàn)勝功能障礙的信心，或者不配合的話，所有的治療就無從談起。而我們確實(shí)有很多的患者就是因?yàn)樾睦碚系K沒有實(shí)現(xiàn)應(yīng)該實(shí)現(xiàn)的功能，放棄了，不再努力了，影響是巨大的。我們要經(jīng)常跟患者說的話就是：每個(gè)人都永遠(yuǎn)要保持一種希望，希望將來有一天能有什么進(jìn)步，這個(gè)進(jìn)步未必是原來癱瘓的神經(jīng)功能的恢復(fù)，而是生活中原來不能做的事，現(xiàn)在能做了，這就是進(jìn)步，應(yīng)該永遠(yuǎn)保持這個(gè)希望。34.娛樂活動(dòng)（業(yè)余生活）在醫(yī)務(wù)人員的幫助下和經(jīng)過自己的努力，可培養(yǎng)一些生活中的興趣，如種花、做一些小工藝、讀書、聽音樂等。還可經(jīng)過訓(xùn)練參加一些文體活動(dòng)，如坐地排球?？捎?xùn)練使用計(jì)算機(jī)，借以增加就業(yè)和工作的機(jī)會(huì)。還可通過互聯(lián)網(wǎng)與全世界建立廣泛的聯(lián)系。35.患者及家屬須知(1）注意患者一般情況，如在急性期，應(yīng)住醫(yī)院中（一般1～4周內(nèi)）。應(yīng)觀察患者呼吸情況，注意是否發(fā)燒、顫抖、出汗、煩躁不安，大小便是否通暢。如果輸液，更應(yīng)注意尿量是否增加。如有傷口，要注意敷料是否干燥，有無滲血、滲液，有引流要注意流液情況，有異常情況及時(shí)通知醫(yī)生或護(hù)士。(2）每2小時(shí)翻身一次，頸部受傷或手術(shù)患者要軸向翻動(dòng)（即頭和軀體同時(shí)翻動(dòng)，不能在翻身時(shí)造成頭部轉(zhuǎn)動(dòng)）。防止壓瘡，骨突起部要墊起（頭后枕部、肩胛部、骶尾部、雙髖部、雙內(nèi)外踝部、足踝部、雙膝關(guān)節(jié)部），但注意不要使用圓形氣墊，因?yàn)檫@樣墊會(huì)引起靜脈血流不好。骨突起部要用手輕輕按摩，有顏色改變要讓醫(yī)生看。(3）患者需移換床、外出坐輪椅，均需3～4個(gè)人共同協(xié)作平抬患者（站于一側(cè)），完成轉(zhuǎn)移，如果自行轉(zhuǎn)移還不會(huì)，需要有2個(gè)人抬患者由床邊轉(zhuǎn)移至輪椅。在人手不夠時(shí)也可由一個(gè)人按照特殊體位轉(zhuǎn)移患者，即雙膝抵住患者雙膝，上身移至患者身后，雙手拉住患者后側(cè)腰帶或褲邊，上身向后用力，患者上身靠在助手上身背側(cè)，兩點(diǎn)一前一后（左轉(zhuǎn)時(shí)，右足在前，右轉(zhuǎn)時(shí)，左足在前），緩慢移動(dòng)，1個(gè)人亦可完成轉(zhuǎn)移動(dòng)作。當(dāng)然患者不能坐位穩(wěn)定則不可執(zhí)行這種轉(zhuǎn)移方式，在患者經(jīng)過正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練后，如能自行轉(zhuǎn)移，亦在早期應(yīng)有人保護(hù)，防止摔倒外傷。(4）多吃營養(yǎng)食品和水果，注意大便情況，超過3～7天無大便，要在肛門內(nèi)快速注入開塞露2支，過于干燥要戴手套（乳膠）挖出，手要輕柔，防止肛裂，同時(shí)可口服一些蜂蜜，緩瀉藥（如番瀉葉泡水或中藥麻仁潤腸丸等）。(5）活動(dòng)各個(gè)關(guān)節(jié)，尤其的癱瘓部位以下大小關(guān)節(jié)均需要活動(dòng)，要輕柔，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)為每日2次，每次1～2分鐘，要按正常關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍活動(dòng)。(6）注意雙下肢有無腫脹，如腫脹為深靜脈血栓出血，不要在活動(dòng)，要稍抬高患肢，并請醫(yī)生檢查。(7）如活動(dòng)后肢體腫脹，有青紫色，則有可能有肌腱裂傷或骨折出現(xiàn)，要停止活動(dòng)，并請醫(yī)生檢查。(8）要安慰患者安心養(yǎng)病，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝殘疾的信心。(9）蓋被時(shí)，足下要放一軟枕，使得踝關(guān)節(jié)保持90°，不要用被壓足部，防止造成足下垂。(10）患者的體位一般為側(cè)臥、仰臥位，如果骶尾骨部有壓瘡，也可俯臥位。當(dāng)然，患者病情穩(wěn)定后也可采用坐位。任何體位的變換，必須經(jīng)醫(yī)生護(hù)士指導(dǎo)過遵照執(zhí)行。一般說頭頸、胸、腰部不應(yīng)有扭動(dòng)，各種體位均應(yīng)有軟墊支持，并且保護(hù)骨突出部，應(yīng)使姿勢穩(wěn)定。本文系單春雷醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2011年06月19日16400
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朱述浪副主任醫(yī)師 九江學(xué)院第二附屬醫(yī)院 骨科 概要發(fā)病率:每年每百萬人口37- 43人發(fā)?。℅ibson, 1992)，全美國：10，000人/年（NSCISC1999) 罹患率:全美國：200,000人(NSCISC, 1999) 原因:車禍：37.2%；暴力：26.8%；墜落：21%；運(yùn)動(dòng)：7.1%；其它：7.9% 脊髓損傷的殘疾后果:完全性四肢癱32.3%；不完全性四肢癱30.2%；完全性截癱26.1%；不完全性截癱6.0%；正常0.6% 年齡分布:0-15歲： 4.0%16-30歲： 54.1%31-45歲： 23.3%46-60歲： 10.9%61-75歲： 6.0%76-歲： 1.7% 1.脊髓的功能脊髓神經(jīng)由許多束神經(jīng)和神經(jīng)細(xì)胞組成。它可以將身體的感覺（如痛覺、溫度覺、觸覺）刺激傳導(dǎo)至中樞（大腦），也可將大腦的指令傳導(dǎo)到運(yùn)動(dòng)肌群而產(chǎn)生隨意的運(yùn)動(dòng)。另外，還負(fù)責(zé)一些神經(jīng)反射，以控制大小便括約肌的神經(jīng)功能。2.脊髓損傷的原因當(dāng)脊柱受到外傷，造成椎骨骨折，碎裂的骨塊或其它異物（如子彈、炸彈片等）會(huì)直接或間接損傷脊髓神經(jīng)（如脊髓血管破壞，造成脊髓血液運(yùn)行障礙而引起脊髓壞死）。椎管內(nèi)出血引起的血腫、腫瘤壓迫脊髓，亦可造成脊髓損壞。3.脊髓損傷的后果脊髓損傷會(huì)造成損傷平面以下的感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，反射異常以及大小便失禁等相應(yīng)的病理改變，這就是常說的“四肢癱”（指頸部脊髓損傷）和“截癱”（指胸、腰段脊髓損傷）。脊髓損傷可造成終生殘疾，很多人因此而生活不能自理，需要有人照料，并且可由此而產(chǎn)生許多合并癥。例如長期臥床，局部皮膚受壓產(chǎn)生的壓瘡（俗稱褥瘡），由于小便失禁造成的泌尿系感染，長期不站立引起的骨質(zhì)疏松以至骨折，骨關(guān)節(jié)長期不運(yùn)動(dòng)引起的攣縮固定、肌肉萎縮，以及脊髓神經(jīng)破壞導(dǎo)致的痙攣（俗稱“抽筋”）和疼痛、髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)周圍的異位骨化、下肢靜脈血栓等等。另外，由于脊髓損傷的治療目前醫(yī)學(xué)尚無有效辦法，上述嚴(yán)重后果會(huì)造成病人極大的心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致心理失衡，悲觀、失望、焦慮、憂郁均有可能產(chǎn)生。4.現(xiàn)場急救中，對于頸、胸、腰部外傷病人應(yīng)如何處理較好？根據(jù)醫(yī)學(xué)調(diào)查，約1/4的病人由于現(xiàn)場搶救不當(dāng)而使病情加重，使得原本可以避免脊髓損傷的單純骨折出現(xiàn)了骨折錯(cuò)位而產(chǎn)生脊髓損傷，使得原來很輕微的脊髓損傷成為嚴(yán)重的脊髓損傷。因此，在現(xiàn)場急救中，如果懷疑傷員有可能傷及脊柱，一定要固定好頭部，尤其不能低頭或轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，頭和軀干必須同軸轉(zhuǎn)動(dòng)，另外，最好原位搬運(yùn)，不能輕易改變傷員體位，尤其不能采用一人抬腋窩部、一人抬下肢的方法搬運(yùn)，傷員應(yīng)固定在硬木板擔(dān)架上搬運(yùn)，且固定傷員不能移動(dòng)，避免現(xiàn)場做不必要檢查，有人說；“康復(fù)是從車輪下開始的?！贝_有一定道理。5.脊髓損傷后的病人住院期間應(yīng)注意的問題脊髓損傷后，病人住院期間要注意以下幾個(gè)問題：1）應(yīng)配合醫(yī)生護(hù)士工作，按照醫(yī)生醫(yī)囑完成治療任務(wù)，不要到處打聽別處治療方法和效果，提出不合理要求，使當(dāng)?shù)蒯t(yī)生無所適從，感到失去信任，因而也就打亂了治療程序，反而對病人不利。2）給病人以精神鼓動(dòng)和安慰，不能埋怨人，不能急躁，病人由于突然外傷，精神上沒有任何準(zhǔn)備，往往感到茫然，不知所措，要幫助病人安心養(yǎng)病，少提及預(yù)后的不良后果。3）要給病人提供營養(yǎng)品，留置導(dǎo)尿的病人要多飲水，手術(shù)后的病人要加強(qiáng)營養(yǎng)和多吃水果。4）如果超過一周沒有大便，應(yīng)通知醫(yī)生給予灌腸處理，病人出汗、難受、面潮紅、心跳快，應(yīng)想到是大便不暢，應(yīng)及時(shí)由醫(yī)生護(hù)士處理，千萬別大意！5）要每日協(xié)助病人活動(dòng)各個(gè)大小關(guān)節(jié)，保護(hù)關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍，以利將來康復(fù)訓(xùn)練和完成日常生活動(dòng)作。6）協(xié)助護(hù)士每2小時(shí)給病人翻一次身，骨突出部分要用泡沫軟墊墊起，防止壓瘡。如皮膚顏色異常要及時(shí)通知護(hù)士，在護(hù)士同意下給予按摩，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)。已出現(xiàn)壓瘡部位不要受壓，周圍要墊起，但一定不得使用圓圈形氣墊，否則會(huì)阻斷循環(huán)，加重病情。7）定時(shí)飲水，限制入量，每小時(shí)飲水一次，每次不超過125ml，不要一次大量飲水。有些患者一旦尿路受阻，會(huì)使膀胱短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)張，是有損害的。6.脊髓損傷的康復(fù)是應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，使脊髓損傷殘疾人最大限度地調(diào)動(dòng)殘存的肢體功能，來代償已喪失的功能，消除和減輕患者功能上的障礙，幫助患者在其身體許可的范圍內(nèi)，最大限度地恢復(fù)其生活能力和勞動(dòng)能力，重新參加社會(huì)生活，自食其力，成為一個(gè)殘而不廢，一個(gè)有獨(dú)立生活能力的人。7.脊髓損傷康復(fù)從何時(shí)開始好？脊髓損傷康復(fù)在早期即應(yīng)開始。在受傷后有兩種情況：一是需手術(shù)治療，一是保守治療（也就是不手術(shù)治療）。只要病情穩(wěn)定、無其它合并損傷，康復(fù)即應(yīng)開始。當(dāng)然早期活動(dòng)是不允許范圍太大，更不應(yīng)影響手術(shù)效果。應(yīng)主要是活動(dòng)身體各個(gè)關(guān)節(jié)，保持關(guān)節(jié)正常活動(dòng)度，每日活動(dòng)2～3次，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)應(yīng)少于1分鐘。另外，在醫(yī)生允許情況下，在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行體位更換，也就是定時(shí)翻身，防止壓瘡，一般2小時(shí)一次，突出骨部分（如肩胛骨、足跟、后背部、骶尾骨、雙肢部）加軟墊墊起，注意大小便排出通暢，注意體溫變化，注意安慰病人，改善病人心理，有什么異常變化及時(shí)通知醫(yī)生、護(hù)士，注意伙食的營養(yǎng)，定時(shí)飲水。如果早期康復(fù)做得好，會(huì)為今后進(jìn)行全面康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造良好基礎(chǔ)。8.脊髓損傷康復(fù)治療的主要方法1）物理治療：主要是改善全身各個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)和殘存肌力增強(qiáng)訓(xùn)練，以及平衡協(xié)調(diào)動(dòng)作和體位交換及轉(zhuǎn)移動(dòng)作（例如：臥位到坐位、翻身、從床到輪椅、從輪椅到廁所馬桶等移動(dòng)動(dòng)作），以及理療：利用水療、光療、生物反饋等有針對性促進(jìn)康復(fù)。2）作業(yè)治療：主要是日常生活動(dòng)作（如衣、食、住、行的基本技巧），職業(yè)性勞動(dòng)動(dòng)作，工藝勞動(dòng)動(dòng)作（如編織等），使患者出院后能適應(yīng)個(gè)人生活、家庭生活、社會(huì)生活和勞動(dòng)的需要。另外，作業(yè)部門還給患者提供簡單的輔助工具，以利家庭生活動(dòng)作的順利完成。3）心理治療：針對心理不同階段（如否認(rèn)、憤怒、抑郁、反對獨(dú)立求適應(yīng)等各個(gè)階段）的改變制定出心理治療計(jì)劃，可以進(jìn)行個(gè)別和集體、家庭、行為等多種方法。4）康復(fù)工程：可以定做一些必要的支具來練著站立和步行，另外也可配備一些助行器等特殊工具，靠這些工具來補(bǔ)償功能的不足。5）臨床康復(fù)：用護(hù)理和藥物等手段，預(yù)防各種合并癥發(fā)生，亦可進(jìn)行一些治療性臨床處理，減輕癥狀，促進(jìn)功能恢復(fù)。6）中醫(yī)康復(fù)：利用祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，進(jìn)行針灸、按摩、電針、中藥離子導(dǎo)入等手段，促進(jìn)康復(fù)，另外針對合并癥治療，亦可廣泛使用中藥內(nèi)服、外用。7）營養(yǎng)治療：制定合理食譜，加強(qiáng)營養(yǎng)以適應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練的需要。9.病人及家屬須知1）注意病人一般情況，如在急性期，應(yīng)住醫(yī)院中（一般1～4周內(nèi)）。應(yīng)觀察病人呼吸情況，注意是否發(fā)燒、顫抖、出汗、煩躁不安，大小便是否通暢。如果輸液，更應(yīng)注意尿量是否增加，如有傷口，要注意敷料是否干燥，有無滲血、滲液，有引流要注意流液情況，有異常情況及時(shí)通知醫(yī)生或護(hù)士。2）每2小時(shí)翻身一次，頸部受傷或手術(shù)病人要軸向翻動(dòng)（即頭和軀體同時(shí)翻動(dòng)，不能在翻身時(shí)造成頭部轉(zhuǎn)動(dòng)）。防止壓瘡，骨突起部要墊起（頭后枕部、肩胛部、骶尾部、雙髖部、雙內(nèi)外踝部、足踝部、雙膝關(guān)節(jié)部），但注意不要使用圓形氣墊，因?yàn)檫@樣墊會(huì)引起靜脈血流不好。骨突起部要用手輕輕按摩，有顏色改變要讓醫(yī)生看。3）病人需移換床、外出坐輪椅，均需3～4個(gè)人共同協(xié)作平抬患者（站于一側(cè)），完成轉(zhuǎn)移，如果自行轉(zhuǎn)移還不會(huì)，需要有2個(gè)人抬病人由床邊轉(zhuǎn)移至輪椅。在人手不夠時(shí)也可由一個(gè)人按照特殊體位轉(zhuǎn)移病人，即雙膝抵住病人雙膝，上身移至病人身后，雙手拉住病人后側(cè)腰帶或褲邊，上身向后用力，病人上身靠在助手上身背側(cè)，兩點(diǎn)一前一后（左轉(zhuǎn)時(shí)，右足在前，右轉(zhuǎn)時(shí)，左足在前），緩慢移動(dòng)，1個(gè)人亦可完成轉(zhuǎn)移動(dòng)作。當(dāng)然病人不能坐位穩(wěn)定則不可執(zhí)行這種轉(zhuǎn)移方式，在病人經(jīng)過正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練后，如能自行轉(zhuǎn)移，亦在早期應(yīng)有人保護(hù)，防止摔倒外傷。4）多吃營養(yǎng)食品和水果，注意大便情況，超過3～7天無大便，要在肛門內(nèi)快速注入開塞露2支，過于干燥要戴手套（乳膠）挖出，手要輕柔，防止肛裂，同時(shí)可口服一些蜂蜜，緩瀉藥（如番瀉葉泡水或中藥麻仁潤腸丸等）。5）活動(dòng)各個(gè)關(guān)節(jié)，尤其的癱瘓部位以下大小關(guān)節(jié)均需要活動(dòng)，要輕柔，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)為每日2次，每次1～2分鐘，要按正常關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍活動(dòng)。6）注意雙下肢有無腫脹，如腫脹為深靜脈血栓出血，不要在活動(dòng)，要稍抬高患肢，并請醫(yī)生檢查。7）如活動(dòng)后肢體腫脹，有青紫色，則有可能有肌腱裂傷或骨折出現(xiàn)，要停止活動(dòng)，并請醫(yī)生檢查。8）要安慰病人安心養(yǎng)病，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝殘疾的信心。9）蓋被時(shí)，足下要放一軟枕，使得關(guān)節(jié)保持90°，不要用被壓足部，防止造成足下垂。10）病人的體位一般為側(cè)臥、仰臥位，如果骶尾骨部有壓瘡，也可俯臥位。當(dāng)然，病人病情穩(wěn)定后也可采用坐位。任何體位的變換，必須經(jīng)醫(yī)生護(hù)士指導(dǎo)過遵照執(zhí)行。一般說頭頸、胸、腰部不應(yīng)有扭動(dòng)，各種體位均應(yīng)有軟墊支持，并且保護(hù)骨突出部，應(yīng)使姿勢穩(wěn)定。10.脊髓損傷的康復(fù)效果如何？脊髓損傷康復(fù)的效果在醫(yī)學(xué)上稱之為“康復(fù)目標(biāo)”。這個(gè)目標(biāo)可因不同損傷平面所造成的殘疾程度不同而有所不同。粗略地分，頸損傷所造成的四肢癱康復(fù)效果比胸腰段損傷所造成的效果要差。一般情況下，頸4損傷的病人，基本生活要靠別人輔助，但可依靠自助具吃飯，可以靠頭部控制長靠背電動(dòng)輪椅。頸5損傷的病人，桌上的動(dòng)作可自理，其它仍需別人輔助，可使用長靠背手動(dòng)輪椅。頸6損傷的病人，日常生活動(dòng)作可大部分自行完成，可水平移動(dòng)，可推動(dòng)手動(dòng)輪椅。頸7損傷的病人，日常生活動(dòng)作可自理，可翻身起坐，可支撐起身體做轉(zhuǎn)移動(dòng)作。使用手動(dòng)輪椅自如。頸8、胸1損傷的病人，可使用長下肢支具及雙拐小范圍步行。胸1、胸2損傷的病人完全不需要?jiǎng)e人輔助，其它情況比胸1更好，與胸11情況基本相似。胸12損傷的病人軀干平衡好，用長支具、雙拐可步行、上下樓梯。腰1損傷的病人基本同胸12，但骨盆可上提。腰2損傷的病人可用支具完成實(shí)用性步行。腰4、骶1損傷的病人可用短下肢支具步行。至于訓(xùn)練多長時(shí)間才可達(dá)到上述目標(biāo)，如果在康復(fù)?？漆t(yī)院，頸部損傷約需要8～12個(gè)月，胸腰段約需4～6個(gè)月。當(dāng)然達(dá)到上述目標(biāo)，也可在醫(yī)生指導(dǎo)下在社區(qū)或家中完成，時(shí)間也相對長一些。一般情況下，年輕體力好的訓(xùn)練時(shí)間相對短，年老體弱病人訓(xùn)練時(shí)間相對延長。除體能訓(xùn)練外，尚需花一定費(fèi)用來配備支具和輪椅，否則很難達(dá)到上述目標(biāo)。脊髓損傷常見合并癥的處理方法11.壓瘡美國：23.7%和39.5%康復(fù)治療的截癱與四肢癱病人至少有一個(gè)部位發(fā)生壓瘡（Chen等，1999）；年發(fā)病率23%（Whiteneck等，1992） 日本：85.7%截癱病人曾患壓瘡，17.9%仍患難治性壓瘡（Sumiya,1997) 壓瘡（俗稱褥瘡）是由于病人感覺部分喪失，長期臥床或者坐著不變換體位，骨突起部分壓迫皮膚，引起局部皮膚血液循環(huán)障礙，造成壞死而引起的。如果不及時(shí)更換體位，壞死可發(fā)展到深層組織，侵害肌肉、肌腱和骨頭，壞死組織可以發(fā)生感染，病人全身情況也隨之惡化，會(huì)引起貧血和低蛋白血癥。嚴(yán)重可危及病人生命。治療方法是，一旦出現(xiàn)壓瘡，應(yīng)立即使壓瘡局部減壓（即使之別再承受壓力），皮膚要清潔，面部傷口要用雙氧水清洗、換藥，傷口可用中藥“濕潤燒傷膏”外敷，不需要局部用抗菌素，要堅(jiān)持勤翻身，每2小時(shí)一次。如傷口較深、分泌物多、病人有發(fā)燒，需住院治療。如果堅(jiān)持每2小時(shí)翻身一次，坐輪椅半小時(shí)支撐1～2分鐘，壓瘡是可以避免的。特別應(yīng)指出的是，一個(gè)高位四肢癱患者如果長期臥床，那么只靠翻身是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，應(yīng)準(zhǔn)備一個(gè)軟墊（目前，市面上有售乳膠厚墊，如果是泡沫墊，則效果不好。另外，有售壓瘡墊，一種是彈性棉花填充的小方格式褥墊，一種是電動(dòng)間隔充氣氣墊）。另外還需準(zhǔn)備大小不等的7～8塊乳膠墊，外面用可拆洗的布套，應(yīng)將骨突起部分墊高，減少壓迫，特別是后枕部、雙側(cè)肩胛部、骶尾部、雙髖關(guān)節(jié)及足跟、內(nèi)外踝部。不少醫(yī)院目前仍在使用的氣圈，是不適合做壓瘡減壓的，因?yàn)槌錃獾臍馊⑵つw的靜脈回流壓迫阻斷，更不利于中心部皮膚血液循環(huán)，只是方塊墊才是有利于皮膚血液循環(huán)的理想墊。有不少病人在臀溝上有一瘡口，這個(gè)部分壓迫不到，為什么會(huì)出現(xiàn)壓瘡呢？這是因?yàn)榉頃r(shí)，家屬用力牽動(dòng)臀部皮膚，造成骶尾部皮膚受到過度剪力而引起皮壞死，因而翻身時(shí)應(yīng)避免過度牽張臀部皮膚是至關(guān)重要的。防壓瘡墊厚度約10厘米較好，太薄太厚均不適應(yīng)。在輪椅中同樣需要用防壓瘡墊，如果上面覆蓋羊毛，局部干燥透氣，則更理想。在骶尾部已出現(xiàn)壓瘡的病人，不宜再采取坐位和仰臥位，一定要外出活動(dòng)，需使用前輪可自主控制的輪椅或輪床（后面亦有一對可旋轉(zhuǎn)方向小輪）。病人仰臥在床外出，是最適宜，一定不可使用輪椅。另外，在床上亦需側(cè)臥位或俯臥位，不宜再仰臥位。每次翻身、洗澡時(shí)，均需查看病人皮膚有無顏色改變，局部紅或發(fā)紫，有水泡，或有硬結(jié)都是壓瘡出現(xiàn)的表現(xiàn)，應(yīng)立即采取減壓措施。如果出現(xiàn)嚴(yán)重壓瘡，應(yīng)送到醫(yī)院治療，電刺激、 超聲波、生長因子是有效的治療方法。必要時(shí)，可采用手術(shù)方法治療。脊髓損傷病人如果上肢支撐作用較差，那么坐在輪椅和床上都會(huì)使身體前滑，使骶尾部皮膚過度牽拉而引起壓瘡發(fā)生，應(yīng)特別予以注意。12.小便失去控制脊髓損傷后，小便失控和感覺喪失是非常嚴(yán)重的后果，病人往往反復(fù)出現(xiàn)泌尿系感染和尿液返流而造成腎功能衰竭。如果第一腰椎損傷傷及圓椎馬尾神經(jīng)，中斷了排尿反射弧，尿道外括約肌松弛，腹肌用力或擠壓下腹部可排出尿液，所以病人活動(dòng)時(shí)往往排尿出來濕了被單、褲子。另外，這種排尿后往往在膀胱內(nèi)仍存有很多尿液（尿不凈），所以特別容易引起感染。因此，這種損傷后尿失禁應(yīng)4～6小時(shí)間隔導(dǎo)尿一次。值得提出的是，這種排尿方式必須保持每小時(shí)飲水量不超過125ml。另外，家屬應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下學(xué)會(huì)導(dǎo)尿，病人學(xué)會(huì)自我導(dǎo)尿技術(shù)。如果病人有發(fā)燒，尿色異常并有異味，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院檢查，此時(shí)，不宜再間隔導(dǎo)尿，而應(yīng)將尿管留置在膀胱中，外面固定不使其脫落，使尿管開放。尿管應(yīng)每周更換一次，如不易固定，亦有用帶氣體的導(dǎo)管，插入膀胱充氣即可固定。應(yīng)進(jìn)行定時(shí)排尿訓(xùn)練，增加腹壓的訓(xùn)練，患者或家屬可用手在下腹部用力壓迫將尿排出，但不能用力太大，以免尿液返流。排尿前，可叩擊、按摩下腹部。應(yīng)盡可能站立或坐位排尿，少用臥位排尿。脊髓損傷患者的導(dǎo)尿可以在家中進(jìn)行，因?yàn)榛颊卟豢赡荛L時(shí)間住在醫(yī)院之中。因此，在醫(yī)院中應(yīng)學(xué)會(huì)如何導(dǎo)尿。間歇導(dǎo)尿術(shù)一般情況下，如果每日4～6小時(shí)間隔導(dǎo)尿，可以在清潔狀態(tài)下完成，也就是說不用戴無菌手套和醫(yī)院使用是無菌導(dǎo)尿包，只需將導(dǎo)尿者（可以是病人家屬，也可以是病人自己。當(dāng)然，病人如果是四肢癱，手的功能不好，就不能自行操作了）的雙手用肥皂在流動(dòng)水中洗二次，使用一次性導(dǎo)尿管，以硅膠管為好，將尿道口用醫(yī)院配好的1:500的洗必太浴液浸過的消毒棉球擦洗。輕柔地將尿管送入尿道，男性尿道比女性要長，故男性要多送入一些，一般15公分即可，要反復(fù)移動(dòng)，導(dǎo)出尿液，以不殘留尿液為好，要輔以體位變化和壓迫下腹部，以利尿液排出。適應(yīng)征：完全不能排尿。不能完全排空尿，殘余尿大于100ml。尿失禁。目的：防止腎臟功能受損，減少泌尿道結(jié)石和反復(fù)泌尿道感染的機(jī)率；避免因積尿而引起的膀胱炎；避免失禁；避免因留置尿管時(shí)間長而引起尿道瘺甚至陰莖裂；增強(qiáng)病人自尊；降低膀胱貯存尿太多以致自律反射紊亂發(fā)生率。禁忌征：原因不明的發(fā)熱，泌尿系感染；膀胱輸尿管反流；尿道損傷；前列腺炎癥或肥大的病人應(yīng)慎用，前列腺癌癥病人禁用。 注意事項(xiàng)：導(dǎo)尿前須徹底清潔雙手并注意個(gè)人衛(wèi)生。培養(yǎng)定時(shí)排便的習(xí)慣，以免因便秘而影響排尿。女性清潔會(huì)陰時(shí)，要由上而下。飲水，每日應(yīng)保持約1500ml(約200ml/1杯水)。操作時(shí)動(dòng)作輕揉，導(dǎo)尿管應(yīng)涂上足量的潤滑劑，防止損傷尿道。當(dāng)插入導(dǎo)尿管有困難或遇到阻力時(shí)，應(yīng)稍候5分鐘，讓膀胱的括約肌松馳，然后再試，若情況沒有改善，應(yīng)停止并前往醫(yī)院就診。導(dǎo)尿時(shí)若發(fā)現(xiàn)少量血絲，不要驚慌，但若血量增多，應(yīng)盡快前往醫(yī)院就診。定期前往醫(yī)院泌尿科檢查膀胱功能及泌尿道有無感染。 尿失禁用器具男性患者的集尿器品種較多，一種為陰莖套（特制品，較節(jié)育用陰莖套厚，且有一個(gè)彈力固定圈），另一端通過塑料管接到尿袋上，一般放到小腿上，坐在輪椅不被人看到，也有的可掛到床邊，尿液滿了還可拆下倒掉尿液再重復(fù)使用。尿袋口有一防止尿液倒流裝置，病人躺倒時(shí)不會(huì)倒流回膀胱。避免了逆流感染。也有一種三角褲中央開一個(gè)口，將陰莖套固定與褲子中央塑料環(huán)中，而不至于壓迫陰莖根部，但在臥外時(shí)，有時(shí)漏尿。女性集尿器也有生產(chǎn)，但由于固定困難，都不理想?，F(xiàn)在有生產(chǎn)一次性集尿便短褲，吸水性較強(qiáng)，用后更換。所有患者排尿應(yīng)定時(shí)，加上叩擊、刺激下腹部或大腿根部，擠壓下腹，均可通過訓(xùn)練坐在便器上排尿?yàn)榧?，尤其是坐位，腹壓增加，更利于排尿?3.大便秘積脊髓損傷早期，因脊髓休克期，直腸松弛，結(jié)腸蠕動(dòng)也少，通常3～4天內(nèi)不用處理大便。4天以后，戴乳膠手套檢查直腸內(nèi)，有大便直接摳出來。7天以后，進(jìn)食正常，可服些緩瀉劑，如番茄葉泡水喝，或吃中藥“麻仁潤腸丸”。排便時(shí)可按壓結(jié)腸，用帶指套指擴(kuò)張肛門括約肌，刺激腸蠕動(dòng)，以增進(jìn)排便。在能起床生活穩(wěn)定后，應(yīng)坐在馬桶上排大便。每次時(shí)間不少于20分鐘，中間要支持臀部，加軟墊圈，防止壓瘡，病人可戴手套，自行注入甘油于肛門內(nèi)，并可用手?jǐn)U張肛門括約肌，并腹加壓，多可養(yǎng)成順利排大便習(xí)慣。應(yīng)盡量避免臥床排大便方式。另外，平時(shí)多吃含纖維素多的食物和水果，以利大便排出。14.深靜脈血栓（一側(cè)大腿腫脹）脊髓損傷病人長期臥床，如果出現(xiàn)一側(cè)大腿腫脹，應(yīng)考慮以下幾個(gè)原因：（1） 深靜脈血栓：由于臥床，靜脈血流緩慢，或血液粘稠，便秘和泌尿系感染，都可引起下肢深靜脈血栓形成，造成血流困難而使下肢（包括足）腫脹，有的病人有低熱出現(xiàn)。這種情況一旦出現(xiàn)，應(yīng)停止腫脹下肢活動(dòng)，將下肢輕度抬高（10～15°）。并且請醫(yī)生檢查，必要時(shí)，給予輸液和加用抗血凝藥物。平時(shí)注意下肢活動(dòng)（被動(dòng)活動(dòng)），減少平臥時(shí)間，睡眠時(shí)稍抬高下肢，一些適宜的病人可用每日服阿斯匹林50mg一次，以預(yù)防血液凝集。脊髓損傷病人發(fā)生率為：12.5-58%。 （2） 肌肉或肌腱撕裂傷：多由于被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，過度用力，造成肌肉或肌腱撕裂、出血、下肢局部出血腫脹，且局部皮膚呈現(xiàn)紫色。只要出現(xiàn)損傷，即應(yīng)減少下肢活動(dòng)，但不宜長久不活動(dòng)，否則亦同樣會(huì)造成血腫后骨化，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。一般情況下，停止一周活動(dòng)，以后逐漸恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。15.疼痛脊髓損傷后常伴有各種各樣的疼痛，目前，醫(yī)生們稱之為“中樞性疼痛”。有些醫(yī)生將截癱以下部分的疼痛稱之為“幻痛”，其意指已上、喪失感覺部分的疼痛是中樞（大腦）痛覺異常所致，因?yàn)榫植恐峦丛驘o法傳遞到大腦。當(dāng)然，也有些完全脊髓損傷病人，由于關(guān)節(jié)、肌肉、攣縮，神經(jīng)根受傷，以及神經(jīng)牽扯導(dǎo)致疼痛。關(guān)于疼痛治療，目前不主張用強(qiáng)止痛劑（如度冷丁、嗎啡、可待因、強(qiáng)痛定等），因?yàn)檫@些藥有成癮和依賴性。其次只要堅(jiān)持身體鍛煉，參加輪椅活動(dòng)，轉(zhuǎn)移注意力，疼痛會(huì)逐漸適應(yīng)。有些醫(yī)院采用中藥和針灸方法止痛，效果也不錯(cuò)。16.痙攣高位脊髓損傷（包括頸脊髓損傷和上胸段損傷）在受傷后數(shù)周即可出現(xiàn)肌肉緊張（醫(yī)學(xué)中稱之為“痙攣”）。痙攣可出現(xiàn)在肢體整體或局部，亦可出現(xiàn)在胸、背、腹部肌肉，使病人非常痛苦。治療手段有以下幾個(gè)方面：（1）藥物治療：目前有效的藥物是瑞士進(jìn)口的利奧素(化學(xué)名為：氯苯氨丁酸，baclofen），每片10mg?？诜r(shí)，由半片（5mg）開始，每日三次。以后每隔一周，每日增加半片。成人一般要吃到80～100mg，才能出現(xiàn)止痙效果，而且要堅(jiān)持長期服用。臺(tái)灣產(chǎn)“脊舒”，其成分、服法一樣。（2）用肉毒毒素、5%酚溶液局部注射（必須由醫(yī)生操作）。（3）雙下肢痙攣可在醫(yī)院進(jìn)行“脊神經(jīng)后發(fā)根切斷術(shù)”。17.肺部如何康復(fù)護(hù)理？脊髓損傷，尤其是高位頸部損傷（例如頸4、頸5損傷）病人的呼吸咳嗽的力量明顯減弱，痰不易咳出，容易造成肺不張、肺炎。因此，這類患者，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面康復(fù)護(hù)理：（1）經(jīng)常注意病人呼吸情況，如有呼吸困難、口唇青紫、憋氣，或者發(fā)燒、咳嗽，痰中有血絲或粘稠，膿性物，應(yīng)立即通知醫(yī)生予以處理，不可延誤。（2）經(jīng)常給病人翻身，輕叩擊背部，力量不宜過大，叩擊時(shí)先叩胸下部，以利排出，叩擊時(shí)間不得少于30分鐘。（3）鼓勵(lì)病人自行咳嗽，力量不足時(shí)，應(yīng)與病人咳嗽同步壓迫下胸兩側(cè)，或雙手位于一側(cè)胸部向?qū)?cè)拉擠、均可協(xié)助將痰排出。（4）如咳痰較粘稠，應(yīng)在有條件的情況下給于霧化吸入（超聲波），不要叫患者吸煙。（5）病人不宜久臥床，應(yīng)在坐位多活動(dòng)雙上肢（主動(dòng)或被動(dòng)），以利胸部被動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)。（6）注意臥室空氣清新、流通，但避免受涼，穿好衣服到戶外活動(dòng)最為適宜。18.心理障礙脊髓損傷后，病人對突發(fā)情況一時(shí)茫然不知所措，對于病情的預(yù)后也是處于不了解或抱有不切實(shí)際的幻想。這一時(shí)期，醫(yī)學(xué)上稱之為“休克期”。隨著時(shí)間的延長，病人感到經(jīng)醫(yī)院治療效果不明顯，但又不想承認(rèn)現(xiàn)實(shí)，醫(yī)學(xué)上稱之為“否認(rèn)期”。當(dāng)數(shù)月過去，病人仍無好轉(zhuǎn)，而且殘疾帶來很多生活上的不便時(shí)，病人會(huì)變得痛苦，性情暴躁，向家人發(fā)泄情緒。醫(yī)學(xué)上稱之為“憤怒期”。如果家人在此期間能忍病人的種種異常表現(xiàn)，鼓勵(lì)病人正確對待疾病的后果，讓病人和外界殘疾人（尤其是身殘志堅(jiān)，在生活上和事業(yè)上取得成績的殘疾人）交往，樹立戰(zhàn)勝殘疾的信心，力爭回到社會(huì)上成為一個(gè)有用的人，病人就會(huì)轉(zhuǎn)而正視現(xiàn)實(shí)，承認(rèn)現(xiàn)實(shí)，頑強(qiáng)地生活下去，進(jìn)入醫(yī)學(xué)上所稱的“承受期”。在病人最困難的時(shí)候，家人、同事、領(lǐng)導(dǎo)都應(yīng)伸手友愛的手去扶一把，幫助病人渡過難關(guān)。其中，已有家庭的，愛人的態(tài)度是至關(guān)重要的。很多殘疾人都是在愛人幫助、鼓勵(lì)、愛護(hù)下，走出感情心理上的誤區(qū)，而重新鼓起生活的勇氣，這是中國人的傳統(tǒng)美德。也有個(gè)別人因愛人至殘，整天埋怨，不去認(rèn)真護(hù)理照顧病人，甚至在困難的時(shí)候，離婚而去，這無異于雪上加霜，使病人承受二次打擊，許多人因此喪失了生活的信心，這是應(yīng)該受到全社會(huì)的道德法庭的譴責(zé)。另外，所有脊髓損傷的殘疾朋友們也應(yīng)有信心，在中國殘疾人聯(lián)合會(huì)及各地方殘聯(lián)的幫助下，刻苦訓(xùn)練，身殘志堅(jiān)，努力學(xué)會(huì)一門謀生手段，重新回到社會(huì)中去，成為一個(gè)強(qiáng)者！19.性生活障礙脊髓損傷后，不完全損傷病人有可能保留性功能，但是，完全性脊髓損傷病人則在性生活上存在很大問題，這無疑給夫妻生活帶來陰影。由于康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展，對于脊髓損傷病人的性生活亦有了新的研究和解決途徑：a) 女性脊髓損傷患者，可以說基本上不影響夫妻性生活，甚至可以懷孕和生育子女。需要注意的是，性生活前需排凈大小便，以免有不良刺激。b) 男性脊髓損傷患者，由于下半身無任何感覺，因而完成性興奮和性交動(dòng)作是不可能的，但是，如果采用醫(yī)學(xué)辦法，在陰莖上手術(shù)植入人工假體（包括固定形狀和可以自動(dòng)充水抽水變形裝置兩種），使陰莖可以處于勃起狀態(tài)，再由醫(yī)生指導(dǎo)下，改變性交姿勢，女方在上并采用主動(dòng)動(dòng)作，可使女方順利完成夫妻性生活。雖然在此過程中，男方?jīng)]有性興奮，但由于看到妻子得到性滿足，男方心理上亦得到極大安慰，這對維系家庭完整起到非常大的作用。c)許多病人因不愿手術(shù)后處理困難，則可以采用局部注射藥物的方法，即在陰莖內(nèi)注入藥物（前列腺素E），1～2分鐘后陰莖即可勃起，持續(xù)時(shí)間約為20分鐘。當(dāng)然，這一方法需經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)，自己掌握后即可經(jīng)常使用，非常方便可靠，無副作用。d）一些不完全脊髓損傷患者反映，陰莖雖然可以勃起，但時(shí)間短，或勃起不全，影響性生活。這種情況可用一種器具（即“夫妻快樂器”），這種器具有一橡膠圈在陰莖根部，將一塑料圓圈套在陰莖上，用皮球抽吸空氣，即可使陰莖勃起完整，而且持續(xù)時(shí)間較長。如需使陰莖恢復(fù)原狀，則將塑料筒再放上，將皮球倒裝，去掉橡皮圈，壓皮球后改為加壓，則陰莖可立即恢復(fù)原狀。但需注意，陰莖感覺消失以后不宜使用。20.異位骨化（heterotopic ossification）脊髓損傷后在本來沒有骨的部位（軟組織內(nèi)）形成骨組織，其發(fā)生率16％－58％，多在傷后1－4個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，可持續(xù)發(fā)展1年余，筆者曾治療一例患者，傷后2年多仍在發(fā)展，先后2次手術(shù)，切除后又生長出來。異位骨化一般發(fā)生在損傷水平以下，以髖關(guān)節(jié)最多，其次是膝關(guān)節(jié)。患者可出現(xiàn)低熱，局部腫脹、硬塊，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，有些病人有疼痛。預(yù)防和治療異位骨化的藥物有didronel（美國 MGI Pharma,.Inc.生產(chǎn)，國內(nèi)難見到）。發(fā)生異位骨化后，應(yīng)少用或不使用鈣劑，減少局部刺激。骨化成熟后（通常一年后）可考慮手術(shù)切除。但術(shù)后仍要使用didronel預(yù)防復(fù)發(fā)。脊髓損傷病人的環(huán)境改造問題21.脊髓損傷病人的住房應(yīng)如何改造？為使截癱或四肢癱病人能在家順利完成日常生活動(dòng)作，應(yīng)對其住房進(jìn)行改造。（1） 廁所安裝坐式便池，調(diào)整床和便池高度，以適合輪椅高度為佳，以利于病人從床到輪椅、到坐式便池的轉(zhuǎn)移動(dòng)作。（2）廁所的門寬應(yīng)能通過輪椅和雙手握轉(zhuǎn)輪圈的寬度，且不能有臺(tái)階，一般情況，應(yīng)在便池30度交角、便池兩側(cè)安裝扶把手，支撐身體做轉(zhuǎn)移動(dòng)作，面向門坐在便池上。（3）除了上述廁所安裝扶手以外，在床邊、廚房、沙發(fā)、餐桌旁均可安裝扶手，以利轉(zhuǎn)移動(dòng)作完成。（4）廚房的門要加寬，門最好是橫拉門，不要臺(tái)階，灶具一定要低，坐在輪椅中可炒菜并可看見鍋底部，洗手池、洗菜池、臺(tái)面均要降低，使病人能方便操作。水龍頭要以長柄、易開關(guān)、容易夠到為佳。（5）進(jìn)出大門要有坡道，角度不超過15度，否則手推輪椅上坡會(huì)出現(xiàn)困難。（6）家中應(yīng)給病人有一個(gè)洗澡的位置，一般坐在輪椅中洗淋浴較合適。（7）買各種電器盡量買有遙控裝置的，如電視、錄象機(jī)、空調(diào)機(jī)、電風(fēng)扇、電燈。四肢癱患者可使用專門設(shè)計(jì)的“環(huán)境控制系統(tǒng)”。22.脊髓損傷病人應(yīng)如何選擇輪椅？脊髓損傷病人的輪椅是終身的代步工具，因此，選擇適合的輪椅是很重要的。首先，對于高位脊髓損傷患者來說，頸5以上患者，由于手不能運(yùn)動(dòng)，因而需選擇高靠 、有胸部固定帶的輪椅。這種輪椅將由家屬來推動(dòng)，病人不能自行控制輪椅。因此，輪椅剎車閘一定要可靠、結(jié)實(shí)，以防止無人在旁滑動(dòng)、溜坡等而出現(xiàn)危險(xiǎn)。另外，扶手要以寬大、柔軟、能固定雙手為好，配有防壓瘡墊，雙足踏板要足長，防止雙足碰傷。頸6～胸1脊髓損傷的病人，應(yīng)在有條件時(shí)配質(zhì)量好、較輕巧的輪椅。雙手下垂時(shí)，應(yīng)與大輪軸心在一條垂線上，這樣驅(qū)動(dòng)時(shí)有摩擦力，并應(yīng)配一手掌半指手套，防止手磨破并容易驅(qū)動(dòng)輪椅。前輪一定要靈活，同樣，足踏板要足夠長。另外，足踏板應(yīng)能向兩側(cè)分開，以便用滑板移向床邊時(shí)，較為方便。如果病人體弱、年邁或體重大，用雙手驅(qū)動(dòng)輪椅困難，亦可配備電動(dòng)輪椅（手動(dòng)型），每日充電一次，即可驅(qū)動(dòng)十幾公里，活動(dòng)范圍可明顯加大。當(dāng)然，價(jià)格較也高。對于中低位脊髓損傷病人，或者不全脊髓損傷病人，如果使用雙下肢支具和拐可以站立移動(dòng)，應(yīng)多多加強(qiáng)這方面訓(xùn)練，防止下肢骨質(zhì)疏松，全身情況、體能均會(huì)有改善，因而以少坐輪椅為佳。但是，較遠(yuǎn)的活動(dòng)，仍需坐輪椅，否則體能消耗太大，是不能持久的。23.頸4完全性損傷這類患者除了頭部做自由活動(dòng)外，四肢和軀干均不能活動(dòng)，日常生活不能自理，依靠他人服侍。由于這類患者頭、口仍有一定的功能，應(yīng)訓(xùn)練他們用嘴咬住一根小棍（口棍）來操作一些儀器。由于呼吸肌大部分損，故呼吸功能差，應(yīng)加強(qiáng)呼吸功能的訓(xùn)練，可通過做深呼吸、大聲唱歌和說話來達(dá)到這一目的。每天應(yīng)通過各種方法使患者有一定的站立時(shí)間，以減緩骨質(zhì)疏松的發(fā)生和預(yù)防泌尿系感染及有利于排便。每天都應(yīng)由他人活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，以預(yù)防四肢關(guān)節(jié)僵硬，每個(gè)關(guān)節(jié)每次活動(dòng)10～15次，范圍應(yīng)足夠。24.頸5完全性損傷①增加肱二頭肌（屈肘?。┑募×Α＂趯W(xué)習(xí)使用矮靠背輪椅，并在平地上自己驅(qū)動(dòng)。③有條件時(shí)可使用電動(dòng)輪椅。④學(xué)會(huì)使用固定于輪椅靠背扶手上的套索前傾減壓。⑤可把勺子固定于患者手上，練習(xí)自己進(jìn)食。⑥呼吸功能訓(xùn)練。⑦站立訓(xùn)練。⑧被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練。25.頸6完全性損傷這類患者缺乏伸肘、屈腕能力，手功能喪失，其余上肢功能基本正常；軀干和下肢完全癱瘓；肋間肌癱瘓，呼吸功能減弱。這類患者能驅(qū)動(dòng)輪椅（平地），可在手輪圈上纏橡皮條和戴防滑手套，以增大摩擦力；坐位時(shí)能給臀部減壓；利用床欄能翻身；利用肘屈肌勾住系于床腳的繩梯可以從床上坐起；利用一個(gè)萬能C形夾（需要時(shí)套在手上，上可插勺、筆、梳子等）可完全進(jìn)食、梳洗、寫字、打字等。此類患者能部分自理生活，需中等量幫助。對患者的訓(xùn)練：①驅(qū)動(dòng)輪椅的訓(xùn)練。②單側(cè)交替地給臀部減壓（用肘勾住輪椅扶手，身體向同側(cè)傾斜，使對側(cè)減壓），每半小時(shí)進(jìn)行1次，每次15秒。③利用床腳的繩梯從床上坐起。26.頸7完全性損傷這類患者上肢功能基本正常，但由于手的內(nèi)在肌神經(jīng)支配不完整，抓握、釋放和靈巧度有一定障礙，不能捏；下肢完全癱瘓；呼吸功能較差。這類患者在一般情況下在輪椅上基本能完全獨(dú)立；平地上能獨(dú)立操作輪椅；在床上能穿、脫衣服和做個(gè)人衛(wèi)生（自我導(dǎo)尿）；能獨(dú)立進(jìn)行各種轉(zhuǎn)移。對患者的訓(xùn)練：①上肢殘存肌力增強(qiáng)訓(xùn)練。②坐在輪椅上可把雙手撐在扶手上進(jìn)行減壓，半小時(shí)1次，每次15秒。③用滑板進(jìn)行轉(zhuǎn)移。27.頸8～胸2完全性損傷這類患者上肢功能（包括腕和手的功能）完全正常，但不能控制軀干，雙下肢完全癱瘓。此類患者能獨(dú)立完成床上活動(dòng)、轉(zhuǎn)移，能驅(qū)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)輪椅，上肢肌力好者可用輪椅上下馬路鑲邊石，可用后輪保持平衡，獨(dú)立處理大小便，檢查易損部位皮膚，能獨(dú)立使用通訊工具、寫字、更衣，比進(jìn)行輕的家務(wù)勞動(dòng)，日常生活完全自理，可從事坐位工作，可借助長下肢支具在步行雙杠內(nèi)站立。對患肢的訓(xùn)練：①加強(qiáng)上肢肌肉強(qiáng)度和耐力的訓(xùn)練，可通過使用啞鈴、拉力器等各種器材來達(dá)到這一目的。②坐位注意練習(xí)撐起減壓練習(xí)。③盡力進(jìn)行各種輪椅技巧練習(xí)，以提高患者的適應(yīng)能力。④轉(zhuǎn)移訓(xùn)練仍然必要。⑤由于上肢功能完好，應(yīng)進(jìn)行適宜的職業(yè)訓(xùn)練。28.胸3～胸12完全性損傷這類患者上肢完全正常，肋間肌亦正常，因而呼吸功能基本正常，耐力增加，軀干部分癱瘓，雙下肢完全癱瘓。此類患者生活完全自理，能獨(dú)立使用標(biāo)準(zhǔn)輪椅和完成轉(zhuǎn)移動(dòng)作，能進(jìn)行一般的家務(wù)勞動(dòng)，可從事坐位的工作。利用長下肢支具、拐、助行器或步行雙杠可作治療性步行訓(xùn)練，此種步行雖無實(shí)用價(jià)值，但給患者能站立行走的感覺，使患者產(chǎn)生強(qiáng)大的心理支持。下肢負(fù)重可減緩骨質(zhì)疏松的發(fā)生，下肢活動(dòng)可改善血液、淋巴循環(huán)，促進(jìn)二便排泄，減少對他人的依賴，因此應(yīng)大力開展這項(xiàng)訓(xùn)練。此類患者除頸8～胸2患者所有的訓(xùn)練之外，應(yīng)主要進(jìn)行站立和治療性步行，其中包括使用長下肢支具、助行器、雙腋拐，先在步行雙杠能站立平衡和行走，然后在杠外練習(xí)行走。29.腰1～腰2完全性損傷這類患者上肢完全正常，軀干穩(wěn)定，呼吸功能完全正常，身體耐力好，下肢大部分肌肉癱瘓。他們能進(jìn)行胸3～胸12損傷性患者的一切活動(dòng)，能用短下肢支具（只固定踝關(guān)節(jié)）和肘拐或手杖在家中進(jìn)行功能性步行，即能在家中用短下肢支具行走（距離短、速度慢），能上下樓梯，日常生活完全自理。在戶外長時(shí)間活動(dòng)或?yàn)榱斯?jié)省體力和方便仍應(yīng)使用輪椅。對患者的訓(xùn)練：①訓(xùn)練患者用四點(diǎn)步態(tài)行走，這是一種很穩(wěn)定的步態(tài)。②練習(xí)從輪椅上獨(dú)自站起。③上下樓梯。④身體條件優(yōu)越者應(yīng)練習(xí)安全地跌倒和重新爬起，這對借助支具和拐行走的患者非常重要，以免跌倒時(shí)易于損傷和倒地后不能自立爬起。⑤其他訓(xùn)練同胸3～胸12損傷的患者。30.腰3及腰3以下完全性損傷這類患者上肢、軀干完全正常，雙下肢有部分肌肉癱瘓，用手杖和穿高幫鞋即可達(dá)到實(shí)用步行的能力，腰5以下?lián)p傷不用任何輔助用品亦可達(dá)到實(shí)用步行的目的。對患者的訓(xùn)練：①因這類患者殘疾程度相對較輕，康復(fù)訓(xùn)練主要以雙下肢殘存肌力為主，可利用沙袋等各種方法來提高肌力。②用雙拐練習(xí)四點(diǎn)步態(tài)。③用手杖練習(xí)行走。④早期的訓(xùn)練方法同腰1和腰2損傷的患者。脊髓損傷的家庭康復(fù)訓(xùn)練方法31.四肢癱瘓病人如何進(jìn)行翻身訓(xùn)練？不用輔助用具：雙上肢伸直，頭、軀干協(xié)同向兩側(cè)搖擺，擺動(dòng)幅度足夠大時(shí)，向希望翻轉(zhuǎn)的一側(cè)再用力擺動(dòng)，即可達(dá)到翻身的目的。借助輔助用具：輔助用具可為床欄扶手等，一側(cè)上肢固定于轉(zhuǎn)向側(cè)，另一上肢向同側(cè)擺，頭、軀干協(xié)同擺動(dòng)即可達(dá)到目的。32.四肢癱瘓病人如何從平臥位坐起？1）利用床尾之繩梯從平臥位坐起。2）利用頭上懸吊帶從平臥位坐起。33.如何練習(xí)抬起輪椅前輪，用后輪保持平衡？這是一項(xiàng)基本輪椅技巧，其方法有兩種：指導(dǎo)患者用后輪保持平衡：①導(dǎo)者把患者放在平衡位；②向前驅(qū)動(dòng)時(shí)，輪椅向后傾。③向后拉輪椅時(shí)，輪椅回到直立位。④非接觸性保護(hù)讓患者反復(fù)體會(huì)，掌握住平衡要領(lǐng)。用安全裝置，患者獨(dú)自練習(xí)用后輪保持平衡。34.如何用后輪維持平衡下臺(tái)階？用后輪保持平衡，面對前方下臺(tái)階。35.坐輪椅時(shí)如何下樓梯？（1）坐在輪椅里抓住護(hù)欄下樓梯。首先，將輪椅退到最高臺(tái)階的邊緣。然后輪椅下臺(tái)階。（2）利用后輪維持平衡下樓梯。①用后輪平衡好輪椅，后輪放在最高臺(tái)階的邊上。②控制住輪椅下降。③通過拉輪反作用于樓梯而穩(wěn)住輪椅。 36.坐輪椅時(shí)如何安全地跌倒？很多高超的輪椅技巧，包括用后輪維護(hù)平衡驅(qū)動(dòng)輪椅，這些活動(dòng)都有翻倒的危險(xiǎn)?；颊咴谶M(jìn)行這些動(dòng)作中，不小心移過了重心，輪椅就會(huì)翻倒，為了減少這種損傷的危險(xiǎn)，在練習(xí)用后輪維持平衡前先練習(xí)安全的跌倒。在輪椅里安全地向后翻倒，簡單地說包括扭轉(zhuǎn)頭部抓住輪子，當(dāng)輪椅倒地時(shí)，不是患者頭部或背部，而是推把著地，這樣患者即不易受傷，甚至不感到難受。當(dāng)輪椅倒地時(shí)，患者腿的沖擊力可能會(huì)引起膝關(guān)節(jié)碰到臉上。下述方法可防止這種情況發(fā)生，即扭轉(zhuǎn)頭部和用手迅速抓住一側(cè)輪子，另一手快速通過腿抓住對側(cè)扶手或坐墊，這只上肢即擋住了大腿的下落，防止了膝關(guān)節(jié)撞擊臉部。37.坐輪椅如何通過狹窄的門廊？很多私人門廊很窄，不能通過輪椅，衛(wèi)生間中更是如此，即使患者有條件改造自己的住房，當(dāng)他離開自家時(shí)也會(huì)碰到不能通過輪椅的窄門廊。上肢神經(jīng)支配完好和具有可折疊之輪椅時(shí)，即可用下述技術(shù)通過窄門廊：移開腳后折疊腳踏板；轉(zhuǎn)移坐到扶手上；向上拉坐墊，使輪椅折疊變窄；通過拉門框拉輪椅通過門廊。38.如何進(jìn)行四點(diǎn)步態(tài)練習(xí)？用雙拐和膝、踝、足支具（長下肢支具）進(jìn)行四點(diǎn)步態(tài)的訓(xùn)練。①平衡站姿。②一側(cè)拐杖向前。③通過提髖提起對側(cè)腳，低頭并扭向擺動(dòng)腿的對側(cè)。④一旦提起腿，即把腿如鐘擺一樣向前擺動(dòng)。⑤一條腿向前平衡站姿。重復(fù)上述動(dòng)作即完成步行。39.什么是擺至步和擺過步？（1）擺至步的練習(xí)：① 平衡站姿。②雙拐前置。③通過伸肘、壓低和伸展肩胛骨、低頭來提起骨盆和雙腿。④雙腿擺至而不擺過雙拐，重新建立平衡站姿。⑤拐杖迅速前置，以獲得更大的穩(wěn)定性。擺至步相對于擺過步來說，消耗能量少，摔倒的危險(xiǎn)也小。（2）擺過步的練習(xí)：①平衡站姿。②雙拐前置。③雙肘伸展、壓低和伸展肩胛骨、低頭來提腿和骨盆。④一旦提起，軀干和腿即如鐘擺一樣向前擺動(dòng)。⑤足跟著地。⑥通過抬頭，收縮肩胛骨和推動(dòng)骨盆向前，重新取得平衡站姿。40.使用雙拐如何上下樓梯？（1）可使用后退法上下樓梯。①離最低一級樓梯幾寸遠(yuǎn)平衡站立。②雙拐置于樓梯上。③伸肘、壓低肩胛骨，依靠雙拐，把雙腳提上臺(tái)階。④重獲平衡站姿。（2）一手扶欄桿，一手用拐下樓梯，另一拐拿在手里。41.使用雙拐步行時(shí)如何上下斜坡？患者在斜坡上步行，最大的問題是要避免滑倒，當(dāng)穿著固定踝關(guān)節(jié)的支具在斜坡上時(shí)，他的髖關(guān)節(jié)、支具都是向下傾斜的，為提高患者在坡地上的行走能力，患者應(yīng)盡可能在陡的坡度上練習(xí)。上坡斜：上斜坡時(shí)，雙拐應(yīng)置于雙腳前方，為增大穩(wěn)定性，應(yīng)使身體與斜坡成一定角度，骨盆前傾，用擺至步而不用擺過步。下斜坡：下坡時(shí)斜坡傾向使患者處于穩(wěn)定位，此時(shí)可采用擺過步。42.使用雙拐如何安全的跌倒和重新站起？當(dāng)用拐杖步行者摔倒時(shí)，有兩件事可做，以減少損傷的危險(xiǎn)。第一，挪開拐杖以免摔在拐杖上。第二，當(dāng)患者摔倒時(shí)應(yīng)用手掌著地，上肢收于胸前，用肘和肩緩沖一下，應(yīng)避摔倒時(shí)上肢僵硬，造成摔傷。重新站起的方法。①開始位，雙腿俯臥位，雙拐置于合適地方，雙掌撐在地上。②身體擺跖行位。③充分提起骨盆。④抓住第一根拐杖。⑤用一根拐杖平衡，同時(shí)抓住第二根拐。⑥放好前臂套環(huán)。⑦把軀干推直。⑧站直。脊髓損傷的的分級目前采用ASIA（美國脊髓損傷學(xué)會(huì)）的神經(jīng)病損分級法（Neurological Impairment Scale*）進(jìn)行分級?？煞譃锳、B、C、D和E五級。ASIA A為完全性損傷（運(yùn)動(dòng)和感覺完全性損傷）；不完全性損傷有ASIA A、B、C、D，其中ASIA B為感覺不完全性損傷、運(yùn)動(dòng)完全性損傷，因此屬不完全性損傷，ASIA C 為損傷平面以下半數(shù)以上的關(guān)鍵肌的肌力=3級；ASIA E 為基本正常。 傳統(tǒng)的、被廣泛應(yīng)用的脊髓損傷的的分級方法還有Frankel功能分類法：脊髓損傷程度與類型運(yùn)動(dòng)感覺Ａ 完全性無任何運(yùn)動(dòng)或感覺功能Ｂ 不完全性僅保留感覺功能，損傷水平以下的任何感覺均保留，但無運(yùn)動(dòng)功能Ｃ 不完全性保留運(yùn)動(dòng)，但無功能，保留運(yùn)動(dòng)但沒有任何有用的功能，感覺可保留或不保留Ｄ 不完全性保留運(yùn)動(dòng)功能，保留隨意的、有用的運(yùn)動(dòng)功能Ｅ 完全恢復(fù)運(yùn)動(dòng)和感覺功能完全復(fù)原，但仍可有異常反射脊髓損傷的康復(fù)日常生活活動(dòng)能力評定單春雷改良巴氏指數(shù)評定表項(xiàng)目評分標(biāo)準(zhǔn)月 日1 大便0=失禁或昏迷 5=偶爾失禁（每周2010年11月03日5780
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劉永光主任醫(yī)師 四川省第四人民醫(yī)院 骨科 脊髓損傷(spinal cord injury)是指由于外界直接或間接因素導(dǎo)致脊髓損傷，在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)各種運(yùn)動(dòng)、感覺和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等的相應(yīng)改變。脊髓損傷的程度和臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)性損傷的部位和性質(zhì)。在中醫(yī)學(xué)屬外傷瘀血所致“腰痛”、“痿證”、“癃閉”等病證范疇。脊髓損傷可分為原發(fā)性脊髓損傷與繼發(fā)性脊髓損傷。前者是指外力直接或間接作用于脊髓所造成的損傷。后者是指外力所造成的脊髓水腫、椎管內(nèi)小血管出血形成血腫、壓縮性骨折以及破碎的椎間盤組織等形成脊髓壓迫所造成的脊髓的進(jìn)一步損害。 臨床癥狀 實(shí)驗(yàn)研究證明，原發(fā)性脊髓損傷常常是局部的、不完全性的，而損傷后在局部有大量兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)如去甲腎上腺素、多巴胺等的釋放和蓄積，使脊髓局部微血管痙攣、缺血，血管通透性增加，小靜脈破裂，產(chǎn)生繼發(fā)性出血性壞死。這種脊髓損傷后脊髓中心部分大面積出血性壞死的自毀現(xiàn)象簡稱為出血性壞死，是脊髓損傷后繼發(fā)的重要病理過程。 脊髓損傷是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于椎體的移位或碎骨片突出于椎管內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷。胸腰段損傷使下肢的感覺與運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生障礙，稱為截癱，而頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經(jīng)功能障礙，為四肢癱瘓，簡稱“四癱”。 1、脊髓損傷 在脊髓休克期間表現(xiàn)為受傷平面以下出現(xiàn)馳緩性癱瘓，運(yùn)動(dòng)、反射及括約肌功能喪失，有感覺喪失平面及大小便不能口頭，2-4周后逐漸演變成痙攣性癱瘓，表現(xiàn)為肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，并出現(xiàn)病理性椎體束征，胸端脊髓損傷表現(xiàn)為截癱，頸段脊髓損傷則表現(xiàn)為四肢癱，上頸椎損傷的四肢癱均為痙攣性癱瘓，下頸椎損傷的四肢癱由于脊髓頸膨大部位和神經(jīng)根的毀損，上肢表現(xiàn)為馳緩性癱瘓，下肢仍以痙攣性癱瘓。 脊髓半切征：又名Brown-Sequard征。損傷平面以下同側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)及深感覺消失，對側(cè)肢體痛覺和溫覺消失。 脊髓前綜合癥：頸脊髓前方受壓嚴(yán)重，有時(shí)可引起脊髓前中央動(dòng)脈閉塞，出現(xiàn)四肢癱瘓，下肢癱瘓重于上肢癱瘓，但下肢和會(huì)陰部仍保持位置覺和深感覺，有時(shí)甚至還保留有淺感覺。 脊髓中央管周圍綜合癥 多數(shù)發(fā)生于頸椎過伸性損傷。頸椎管因頸椎過伸而發(fā)生急劇溶劑變化，脊髓受皺褶黃韌帶、椎間盤或骨刺的前后擠壓，使脊髓中央管周圍的傳導(dǎo)束受到損傷，表現(xiàn)為損傷平面以下的四肢癱，上肢于下肢，沒有感覺分離，預(yù)后差。 2、脊髓圓錐損傷 正常人脊髓終止于第1腰椎體的下緣，因此第1腰椎骨折可發(fā)生脊髓圓錐損傷，表現(xiàn)為會(huì)陰部皮膚鞍狀感覺缺失，括約肌功能喪失致大小便不能控制和性功能障礙，兩下肢的感覺和運(yùn)動(dòng)仍保留正常。 3、馬尾神經(jīng)損傷 馬尾神經(jīng)起自第2腰椎的骶脊髓，一般終止于第1骶椎下緣，馬尾神經(jīng)損傷很少為完全性的。表現(xiàn)為損傷平面以下馳緩性癱瘓，有感覺及運(yùn)動(dòng)功能障礙及括約肌功能喪失，肌張力降低，腱反射消失，沒有病理性椎體束征。 4、脊髓損傷后各種功能喪失的程度可以用截癱指數(shù)來表現(xiàn) “0”代表功能完全正?；蚪咏！！?”代表功能部分喪失?！?”代表功能完全喪失或接近完全喪失。一般記錄肢體自主運(yùn)動(dòng)、感覺及兩便的功能情況。相加后即為該病人的截癱指數(shù)，如某病人自主運(yùn)動(dòng)完全喪失，而其他兩項(xiàng)為部分喪失，則該病人的截癱指數(shù)為2＋1＋1＝4，三種功能完全正常的截癱指數(shù)為0，三種功能完全喪失則截癱指數(shù)為6。從節(jié)騰指數(shù)可以大致反映脊髓損傷的程度，發(fā)展情況，便于記錄，還可比較治療效果。 并發(fā)癥 1、呼吸衰竭與呼吸道感染 這是頸脊髓損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，人體有胸式呼吸與腹式呼吸兩組肌肉，胸式呼吸由肋間神經(jīng)支配的肋間肌管理，而腹式呼吸則來自膈肌的收縮。膈神經(jīng)由頸3、4、5組成，頸4是主要的成分，頸脊髓損傷后，肋間肌完全麻痹，因此傷者能否生存，很大程度上取決于腹式呼吸是否幸存。頸1、2的損傷往往是傷者在現(xiàn)場即已死亡。頸3、4的損傷由于影響到膈神經(jīng)的中樞，也常于早期因呼吸衰竭而死亡。即使是頸4-5以下的損傷，也會(huì)因傷后脊髓水腫的蔓延，波及中樞而產(chǎn)生呼吸功能障礙，只有下頸椎損傷才能保住腹式呼吸。由于呼吸肌力量不足。呼吸非常費(fèi)力，使呼吸道的阻力相應(yīng)增加，呼吸道的分泌物不易排出，久臥者容易產(chǎn)生墜積性肺炎，一般在一周內(nèi)便可發(fā)生呼吸道感染，吸煙者更是提前發(fā)生，其結(jié)果是傷者因呼吸道感染難以控制或痰液堵塞氣管因窒息而死亡。 在20世紀(jì)50年代，頸椎髓損傷死亡率幾乎達(dá)到100％，隨著對呼吸生理認(rèn)識的進(jìn)展和呼吸機(jī)的不斷革新，使生存率逐漸提高。氣管切開可以減少呼吸道死腔，及時(shí)呼出呼吸道內(nèi)分泌物，安裝呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸，還可以經(jīng)氣管給以藥物；然而氣管切開后為護(hù)理構(gòu)成帶來很大的困難，因此何時(shí)作氣管切開最時(shí)宜尚未定論，一般認(rèn)為下列病員應(yīng)作氣管切開； （1）上頸椎損傷： （2）出現(xiàn)呼吸衰竭者： （3）呼吸道感染痰液不易咳出者： （4）已有窒息者。 選用合適的抗生素與定期翻身拍背有助于控制肺部感染。 2、泌尿生殖道的感染和結(jié)石 由于括約肌功能的喪失，傷員因尿潴留而需長期留置導(dǎo)鳥尿管，容易發(fā)生米尿道的感染與結(jié)石男性病員還會(huì)發(fā)生副睪丸炎。 防止方法： （1）傷后2—3周開始導(dǎo)尿管定期開放，其余時(shí)候夾閉，使膀胱充盈，避免膀胱肌萎縮，并教會(huì)傷員在膀胱區(qū)按摩加壓，排空尿液，訓(xùn)練成自主膀胱，爭取早日拔去導(dǎo)尿管，這種方法對馬尾神經(jīng)損傷者特點(diǎn)有效。 （2）教會(huì)病人遵循嚴(yán)格無菌操作法，自行定時(shí)插導(dǎo)尿管排尿。 （3）需長期留置導(dǎo)尿管而又無法控制米鳥生殖道感染者，可作永久性趾骨上膀胱造瘺術(shù)。 （4）同濟(jì)醫(yī)院大學(xué)肖傳國經(jīng)過長年深入的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，在脊髓損傷4-6個(gè)月，截五癱平面穩(wěn)定后，利用損傷平面以下的廢用神經(jīng)創(chuàng)建了一個(gè)人工體神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)反射?。ㄐな绞中g(shù)、肖氏神經(jīng)反射?。?，用以控制排尿。根據(jù)所用神經(jīng)節(jié)段的不同大部分患者可于1年左右顯著地恢復(fù)膀胱功能，并能控制大便，部分患者商可不同程度地恢復(fù)性功能。 多飲水可以防止米尿道結(jié)石，每日飲水兩最好達(dá)3000ml以上。用感染者加用抗生素。 3、褥瘡 截癱病人長期臥床，皮膚知覺喪失，骨隆突步部位的皮膚長時(shí)間受壓于闖闖床褥與骨隆突之間而發(fā)生神經(jīng)營養(yǎng)性改變，皮膚出現(xiàn)壞死，稱為褥瘡。褥瘡最常發(fā)生的部位為骶支部、股骨大粗隆、骼嵴和足跟等處。 它可分成四度： （1）第一度，皮膚發(fā)紅，周圍水腫： （2）第二度，皮膚出現(xiàn)水泡，色澤紫黑 ，有淺層皮膚壞死，因此有淺二度與深二度之分： （3）第三度，皮膚全層壞死： （4）第四度，壞死范圍深達(dá)韌帶與骨骼。巨大褥瘡每日滲出大量體液，消耗坦坦蛋白質(zhì)，又是感染進(jìn)入的門戶，患者可因消耗衰竭或膿毒癥而自私只有致死。褥瘡是護(hù)理不當(dāng)?shù)暮蠊?，是可以避免的? 防止方法是： （1）床褥平整柔軟，可用氣墊床：保持皮膚清潔干燥： （2）每2-3小時(shí)翻身一次，日夜堅(jiān)持： （3）對骨隆突部分每日用50％酒精擦洗，滑石粉按摩： （4）淺表褥瘡可以用紅外線燈烘烤，但需注意發(fā)生積繼發(fā)性灼傷： （5）深度褥瘡應(yīng)剪除壞死組織，侵勤敷料： （6）炎癥控制，肉芽新鮮時(shí)，作傳轉(zhuǎn)移皮瓣縫合。 4、體溫失調(diào) 頸椎髓損傷后，自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，受傷平面以下皮膚不能出汗，對氣溫的變化喪失了調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力，常易發(fā)生高熱，可達(dá)40度以上。 處理方法是： （1）將病人安置在設(shè)有空調(diào)的室內(nèi)： （2）物理降溫，如冰敷、冰水灌腸，酒精擦浴： （3）藥物療法，輸液和冬眠藥物。 病理 病理上按損傷的輕重可分為脊髓震蕩、脊髓挫裂傷、脊髓壓迫或橫斷、椎管內(nèi)血腫。 按照傷情原因分析 1．開放性損傷 多見于戰(zhàn)爭時(shí)期，多伴有脊椎的損傷，主要見于槍彈、刀刺、爆炸性損傷使刀刃、砸傷、撞傷等直接作用于脊椎，使其發(fā)生骨折或脫位，進(jìn)而使脊髓受到損害，損傷與外力作用的部位一致，損傷程度與外力的大小成正比?？砂l(fā)生于任何脊髓部位，以胸髓最為多見。 2．閉合性損傷 多見于和平時(shí)期，主要見于車禍傷、墜落傷、運(yùn)動(dòng)性扭傷、脊柱扭傷、過重負(fù)荷等，使脊柱發(fā)生過度伸展、屈曲、扭轉(zhuǎn)，造成脊柱骨折、脫位，脊椎附件的損傷或韌帶及脊髓供血血管的損傷，進(jìn)而造成閉合性損傷。 按照損傷部位或程度分析 1、脊髓震蕩 與腦震蕩相似，脊髓震蕩是最輕微的脊髓損傷。脊髓遭受強(qiáng)烈震蕩后立即發(fā)生弛緩性癱瘓，損傷平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)、反射及括約肌功能全部喪失。因在組織形態(tài)學(xué)上并無病理變化發(fā)生，只是暫時(shí)性功能抑制，在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)即可完全恢復(fù)。 2、脊髓挫傷與出血 為脊髓的實(shí)質(zhì)性破壞，外觀雖完整，但脊髓內(nèi)部可有出血、水腫、神經(jīng)細(xì)胞破壞和神經(jīng)傳導(dǎo)纖維束的中斷。脊髓挫傷的程度有很大的差別，輕的為少量的水腫和點(diǎn)狀出血，重者則有成片挫傷、出血，可有脊髓軟化及瘢痕的形成，因此預(yù)后極不相同。 3、脊髓斷裂 脊髓的連續(xù)性中斷，可為完全性或不完全性，不完全性常伴有挫傷，又稱挫裂傷。脊髓斷裂后恢復(fù)無望，預(yù)后惡劣。 4、脊髓受壓 骨折移位，碎骨片與破碎的椎間盤擠入椎管內(nèi)可以直接壓迫脊髓，而皺褶的黃韌帶與急速形成的血腫亦可以壓迫脊髓，使脊髓產(chǎn)生一系列脊髓損傷的病理變化。及時(shí)去除壓迫物后脊髓的功能可望部分或全部恢復(fù)；如果壓迫時(shí)間過久，脊髓因血液循環(huán)障礙而發(fā)生軟化、萎縮或瘢痕形成，則癱瘓難以恢復(fù)。 5、馬尾神經(jīng)損傷 第2腰椎以下骨折脫位可產(chǎn)生馬尾神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為受傷平面以下出現(xiàn)弛緩性癱瘓。馬尾神經(jīng)完全斷裂者少見。此外，各種較重的脊髓損傷后均可立即發(fā)生損傷平面以下弛緩性癱瘓，這是失去高級中樞控制的一種病理生理現(xiàn)象，稱之為脊髓休克。2～4周后這一現(xiàn)象可根據(jù)脊髓實(shí)質(zhì)性損害程度的不同而發(fā)生損傷平面以下不同程度的痙攣性癱瘓。因此，脊髓休克與脊髓震蕩是兩個(gè)完全不同的概念。[1] . 中醫(yī)病因病機(jī) 該病屬中醫(yī)外傷性病證范疇，由于受到直接或間接暴力損傷，導(dǎo)致腦氣震激，髓竅壅塞不通，陽氣不能上達(dá)于腦，神明失用，而致肢體失司；或血脈損傷，血溢于脈外，阻塞髓竅，日久筋脈失養(yǎng)而致病。 治療方案 基本治療 1、合適的固定，防止因損傷部位的移位而產(chǎn)生脊髓的再損傷 一般先用頜枕帶親牽引或持續(xù)的顱骨牽引。 2、減輕脊髓水腫和繼法性損害的方法 （1）地塞米米松，10-20mg靜脈滴注，連續(xù)應(yīng)用5-7天后，改為口服，每時(shí)3次，每次0.75mg，維持2周左右。 （2）甘露醇，20％甘露醇250ml靜脈滴注每日2次，連續(xù)5-7次。 （3）甲潑尼龍沖擊療法 每公斤體重30mg劑量一次給藥，15分鐘靜脈注射完畢，休息45分鐘，在以后23小時(shí)內(nèi)以5.4mg（kg /h）劑量持續(xù)靜脈滴注，本法只使用于受傷后8小時(shí)內(nèi)者。 （4）高壓氧治療。據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，傷后2小時(shí)進(jìn)行高壓氧治療效果最好，這顯然不適合于臨床病例根據(jù)實(shí)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)，一般傷后4—6小時(shí)內(nèi)應(yīng)用也可收到良好的效果。 3、手術(shù)治療 手術(shù)只能解除對脊髓的壓迫和恢復(fù)脊椎的穩(wěn)定性，無法使損傷的脊髓恢復(fù)功能。手術(shù)的途徑和方式視骨折的類型和致壓物的部位而定。 手術(shù)的指征是： （1）脊椎骨折，脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者： （2）脊柱骨折復(fù)位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定因素存在者： （3）影像性顯示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫脊髓者： （4）截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動(dòng)性出血者。 MRI顯示脊髓內(nèi)有出血者可在脊髓背測正中切開脊髓至中央溝，清除血塊與積液，有利于水腫的消退。 手術(shù)后的效果術(shù)前年年難以預(yù)料，一般而言，手術(shù)后截癱指數(shù)可望至少提高一級，對于完成性截癱而言，提高一級并不能解決多少問題，對于不完全性截癱而言，提高一級移意味著可能改善生活質(zhì)量。為?，峨s誆煌耆越靨閉吒Τ只?。这逸x蚋褂糜誄戮尚怨欽邸? 綜合治療 1 、物理治療 主要是改善全身各個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和殘存肌力增強(qiáng)訓(xùn)練，以及平衡協(xié)調(diào)動(dòng)作和體位交換及轉(zhuǎn)移動(dòng)作（例如：臥位到坐位、翻身、從床到輪椅、從輪椅到廁所馬桶等移動(dòng)動(dòng)作）。 2、 作業(yè)治療 主要是日常生活動(dòng)作（如衣、食、住、行的基本技巧），職業(yè)性勞動(dòng)動(dòng)作，工藝勞動(dòng)動(dòng)作（如編織等），使患者出院后能適應(yīng)個(gè)人生活、家庭生活、社會(huì)生活和勞動(dòng)的需要。另外，作業(yè)部門還給患者提供簡單的輔助工具，以利家庭生活動(dòng)作的順利完成。 3 、心理治療 針對心理不同階段（如否認(rèn)、憤怒、抑郁、反對獨(dú)立求適應(yīng)等各個(gè)階段）的改變制定出心理治療的計(jì)劃，可以進(jìn)行個(gè)別和集體、家庭、行為等多種方法。 4 、康復(fù)工程 可以定做一些必要的支具來練著站立和步行，另外也可配備一些助行器等特殊工具，靠這些工具來補(bǔ)償功能的不足。 5、 臨床康復(fù) 用護(hù)理和藥物等手段，預(yù)防各種合并癥發(fā)生，亦可進(jìn)行一些治療性臨床處理，減輕癥狀，促進(jìn)功能恢復(fù)。 6、 文體康復(fù) 利用文娛、體育手段使患者進(jìn)行全身綜合訓(xùn)練及輪椅的使用訓(xùn)練（如耐力和技巧訓(xùn)練），并且為進(jìn)行社會(huì)活動(dòng)做出適應(yīng)訓(xùn)練。 7、 理療 利用水療、光療、生物反饋等有針對性促進(jìn)康復(fù)。 8、 中醫(yī)康復(fù) 利用祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，進(jìn)行針灸。按摩、電針、中藥離子導(dǎo)人等手段，促進(jìn)康復(fù)，另外針對合并癥治療，亦可廣泛使用中藥內(nèi)服、外用。 9、 營養(yǎng)治療 制定合理食譜，加強(qiáng)營養(yǎng)發(fā)適應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練的需要。[2]. 并發(fā)癥治療 1、泌尿系感染 泌尿系感染是脊髓損傷患者的常見并發(fā)癥之一，其特點(diǎn)為起病急而快，高熱，寒戰(zhàn)，體溫38～39℃，頭痛，頭脹，白細(xì)胞總數(shù)及中性升高，出現(xiàn)膿尿、血尿，因多數(shù)患者尿失禁，故尿頻尿急等癥狀不明顯。一般通過病史、癥狀、尿液常規(guī)檢查，可明確診斷。但為了確診感染與致病菌尚需做尿培養(yǎng)，通過它可明確致病菌，參考細(xì)菌對藥物敏感試驗(yàn)，可選擇有效的抗菌藥物。 處理：①全身治療：必須增強(qiáng)全身抵抗力，急性高熱期臥床休息，給予足夠營養(yǎng)，補(bǔ)充液體，維持尿量在每日1500ml以上，以促進(jìn)毒素排泄。②抗菌治療：急性期在尿培養(yǎng)報(bào)告出來前，由于多可能是大腸桿菌感染，故首選丁胺卡那霉素。尿培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告后，即應(yīng)根據(jù)細(xì)菌對抗生素的敏感試驗(yàn)調(diào)整用藥。病情較輕，選用一或兩種藥物；病情較重時(shí)，應(yīng)幾種藥物聯(lián)合使用。抗菌藥物的應(yīng)用，至少維持到癥狀消失、體溫正常、尿液細(xì)菌培養(yǎng)陰性1～2周后。伴有腎功能不良者，禁忌使用對腎臟有毒性的藥物，可選用半衰期短的藥物，或相應(yīng)減少藥物劑量和延長用藥的間隔時(shí)間，以預(yù)防蓄積中毒。 2、自主神經(jīng)反射紊亂 胸6平面以上的脊髓損傷患者往往會(huì)發(fā)生自主神經(jīng)反射紊亂，這種現(xiàn)象也被稱作自主神經(jīng)反射，其特點(diǎn)是突然出現(xiàn)的血壓升高、面部潮紅、頭痛、心動(dòng)過緩和過度出汗，常伴有焦慮。自主神經(jīng)反射紊亂是由于損傷平面的傷害性刺激引起自主神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)所致。這些傷害性刺激常見的有膀胱和(或)直腸脹滿、膀胱感染和大便填塞等。 處理：①盡快找出和消除誘因：首先檢查膀胱是否充盈，導(dǎo)尿管是否通暢，直腸內(nèi)有無過量糞便充填，有無嵌甲、壓瘡、痙攣，局部有無感染等。然后檢查衣著、鞋襪、矯形器有無壓迫或不適，并立即予以解決。②取直坐位，使靜脈血集中于下肢，降低心輸出量。③降血壓，用快速降壓劑如肼屈嗪(肼苯噠嗪)lO～20mg靜注或肌注等。 3、異位骨化(heterotopic ossification) 指在通常無骨部位形成骨組織，多見于軟組織中，在脊髓損傷后發(fā)生率為16％～58％。發(fā)病機(jī)制不明，普遍認(rèn)為來自骨髓細(xì)胞的化生(metaphasia)或肌肉結(jié)締組織局部中胚葉和內(nèi)胚葉細(xì)胞的化生。此癥的好發(fā)部位依次為髖、膝、肩、肘。發(fā)病多在傷后1～4個(gè)月內(nèi)，通常發(fā)生在損傷水平以下，局部多有炎癥反應(yīng)，伴全身低熱，任何脊髓損傷患者如有不明原因低熱應(yīng)想到此癥。腫脹l～2日后開始變硬，數(shù)日后皮下形成質(zhì)地較硬的團(tuán)塊，發(fā)病2周后常規(guī)放射診斷才有陽性結(jié)果。在預(yù)防異位骨化方面有效的藥物為didronel(etidrohate disodiuIn)。雙盲實(shí)驗(yàn)證明用此藥后發(fā)病率比對照組明顯為少。此藥能調(diào)節(jié)與骨化生物學(xué)有關(guān)的焦磷酸鹽的性質(zhì)，與羥磷灰石(hydroxyapatite)的鈣離子有高的親和力，可防止軟組織鈣化。預(yù)防用藥于傷后20日左右，以20mg／kg·d的劑量2周，然后改為10mg／kg ，10周，早飯前1小時(shí)1次投給。副作用為胃腸反應(yīng)，但少見。如病變范圍廣，限制了關(guān)節(jié)的活動(dòng)，可考慮手術(shù)摘除，術(shù)后2～3日如無血腫，拔下引流管，即可開始輕柔的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后仍可用didronel，10mg／kg·d ，共用12個(gè)月。 4、深靜脈血栓 深靜脈血栓是脊髓損傷后循環(huán)系統(tǒng)主要的并發(fā)癥，它的發(fā)生是由于下肢靜脈系內(nèi)血凝塊形成而導(dǎo)致血管閉塞。主要的相關(guān)因素是脊髓損傷后下肢肌肉運(yùn)動(dòng)功能降低或缺乏，以及喪失了交感神經(jīng)支配而導(dǎo)致了血管舒張和靜脈系統(tǒng)血液滯緩；另外，與血液凝固性過高和創(chuàng)傷也有一定的關(guān)系。在脊髓損傷患者中，深靜脈血栓的發(fā)生率為40％～100％。但具有諸如大腿或小腿腫脹、體溫升高、肢體局部溫度升高等臨床表現(xiàn)的只占15％。完全性下肢癱患者發(fā)生深靜脈血栓的可能性最大。未發(fā)現(xiàn)和未處理的深靜脈血栓可導(dǎo)致肺栓塞和突然死亡，早期診斷可保證采用適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。有條件時(shí)可做彩色多普勒檢查，這是一項(xiàng)無創(chuàng)性檢查，可有效地了解下肢靜脈血管及血栓位置、范圍等情況以輔助診斷。最確切診斷血栓部位的方法是采用碘劑靜脈造影，但造影劑也會(huì)引起炎癥，因此，一般不作為常規(guī)檢查。局部血栓形成時(shí)125碘標(biāo)記的纖維蛋白原可以進(jìn)入血栓內(nèi)，使患病部位放射性增高。因此放射性核素125一纖維蛋白原攝取實(shí)驗(yàn)特別適用于膝關(guān)節(jié)以下的靜脈血栓的定位檢查，但不適宜腹股溝韌帶以上的靜脈血栓診斷檢查。[3] . 分期康復(fù)措施 脊髓損傷早期的康復(fù) 脊髓損傷一發(fā)生，在臨床治療同時(shí)就要及早進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，預(yù)防并發(fā)癥和減輕殘疾程度。脊髓損傷早期康復(fù)見。 1、自我照料 評定和訓(xùn)練洗澡、入廁、更衣、進(jìn)餐、修飾及個(gè)人衛(wèi)生等，C4及C4以上損傷，訓(xùn)練環(huán)境控制系統(tǒng)（ECU）的使用，即供在床上或輪椅上的全癱患者靠吹氣或下頜活動(dòng)等開關(guān)電燈、電視、電話等。C6以下訓(xùn)練進(jìn)食，梳洗、穿衣；C8以下訓(xùn)練進(jìn)食、梳洗、穿衣、大、小便。 2、預(yù)防褥瘡 教會(huì)病人自己檢查受壓皮膚情況，每小時(shí)輪替抬臀式雙手支撐抬臀，臥位要經(jīng)常翻身，更換體位。 3、殘留肌肌力的加強(qiáng) 主要是三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、背闊肌等的訓(xùn)練，采用抗阻訓(xùn)練，漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練，但為加強(qiáng)肌力最好用CybexⅡ等運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練儀進(jìn)行訓(xùn)練最有效。肌力訓(xùn)練可加強(qiáng)上肢支撐力和維持坐、立姿勢的能力，為日后手控制輪椅或用拐杖步行打下基礎(chǔ)。 4、初步的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 C1用以水平損傷訓(xùn)練患者由輪椅→←治療床、輪椅→←治療平臺(tái)，汽車、輪椅→←廁所的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。 5、平衡再訓(xùn)練 C6及以下水平損傷，首先從坐位平衡訓(xùn)練開始讓患者能直腿坐在床上后，進(jìn)一步訓(xùn)練其穩(wěn)定性，令其兩臂伸直前平舉，維持坐位姿勢，又可突然對患者身體施以少許推力，使患者用力維持平衡，還可以在坐位下與同伴或治療師傳球或兩手輪流流向前擊拳等。 6、基本輪椅運(yùn)動(dòng) 初做輪椅運(yùn)動(dòng)時(shí)，學(xué)習(xí)如何控制和推動(dòng)，使之前進(jìn)，后退、轉(zhuǎn)彎、接著學(xué)習(xí)如何上坡、下坡，最后學(xué)習(xí)如何離開輪椅到床上和地板上，然后又回到輪椅上。 7、理療 病變部位無熱量超短波療法，紫外線療法，直流電碘離子導(dǎo)入、超聲波療法等，促進(jìn)受傷脊髓炎性滲出物的消散，防治粘連、促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。 脊髓損傷中、后期的訓(xùn)練 經(jīng)初期訓(xùn)練、在輪椅上已基本能獨(dú)立，并已學(xué)會(huì)一些生活自理方法之后，除鞏固和加強(qiáng)這些訓(xùn)練之外，對有可能恢復(fù)步行的患者可開始進(jìn)行以站立和步行為特點(diǎn)的訓(xùn)練，對于不能步行的患者，則訓(xùn)練其熟練地在輪椅上生活的多種技巧，加強(qiáng)其殘存肌的肌力和全身的耐力的訓(xùn)練。 1、轉(zhuǎn)移及輪椅的進(jìn)一步訓(xùn)練 根據(jù)脊髓損傷的不同水平（C5-T1以下水平）可訓(xùn)練利用滑板進(jìn)行床→←輪椅的轉(zhuǎn)移，輪椅→←浴 盆，輪椅→←廁所的訓(xùn)練，訓(xùn)練上、下馬路鑲邊石，訓(xùn)練在后輪上的平衡。 2、站立及步行的訓(xùn)練 根據(jù)SCI損傷水平不同（T2以下水平）可訓(xùn)練患者配帶腰骶矯形器及KAFO在扶持下做治療性站立。在平行桿內(nèi)步行訓(xùn)練，損傷水平在T6水平以下可配帶KAFO在平坦的地面上訓(xùn)練步行。 主要并發(fā)癥的康復(fù) 1、褥瘡 預(yù)防措施： （1）減輕壓力的方法：輪椅上雙手支撐抬臀式左右臀交替抬起。 （2）避免衣服有皺折。 （3）良好的睡姿：要用許多枕頭及沙袋使患者在睡眠時(shí)保持正確姿勢，預(yù)防腰曲攣縮畸形。這理變換身體位置，防止一處長期受壓。 皮膚護(hù)理： （1）定期在溫水用肥皂清潔皮膚。 （2）保持皮膚干燥，并用皮膚滑膚液，受壓區(qū)定期按摩。 （3）經(jīng)常檢查皮膚，避免皮膚損傷。 （4）紫外線中弱紅斑量照射受壓皮膚，隔1-2日一次，12～15次療程，定期重復(fù)照射。 2、尿路感染 預(yù)防措施： 注意衛(wèi)生、喝足水量、尿袋位置要放低。 康復(fù)訓(xùn)練： 訓(xùn)練膀胱功能——定時(shí)飲水，定時(shí)開放導(dǎo)管，使膀胱有充盈、有空虛，有利于膀胱自主功能的恢復(fù)，一般24小時(shí)進(jìn)水量限制在2000ml，每小時(shí)開放導(dǎo)管1次，如果病人尿量＜400ml則每6小時(shí)開放一次尿管，應(yīng)注意無菌，一旦發(fā)生尿路感染，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素及超短波等療法。 3、呼吸系統(tǒng) C4以上損傷可累及膈神經(jīng)，使膈肌麻痹導(dǎo)致窒息，C5損傷并發(fā)四肢癱，肺活量只有正常1/2；T10以上損傷，腹肌、肋間肌力量下降，導(dǎo)致吸氧下降呼吸困難，因此保持有效呼吸對預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染是極為重要的。 預(yù)防措施： （1）背部叩擊法幫助咳嗽，排痰。 （2）經(jīng)常輪換姿勢。 （3）鼓勵(lì)病人做深呼吸（腹式呼吸增強(qiáng)呼吸肌力量） 康復(fù)措施： （1）呼吸及咳嗽訓(xùn)練。 （2）鼓勵(lì)病人做深呼吸（腹式呼吸）增強(qiáng)呼吸肌力量。 一旦出現(xiàn)肺部感染，要及時(shí)應(yīng)用抗生素，體位及氣管引流，局部超短波療法，超聲抗生素霧化吸入等治療。 4、關(guān)節(jié)攣縮 早期對踝、膝、髖等大關(guān)節(jié)施行充分的被動(dòng)活動(dòng)及肌肉的按摩，每天數(shù)次，以便保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度范圍。同時(shí)對膝及髖關(guān)節(jié)牽拉及延長牽拉，如髖關(guān)節(jié)后持續(xù)5分鐘或俯臥位在大腿前加一喧高度沙袋使髖關(guān)節(jié)處于后伸狀態(tài)持續(xù)牽引。 5、痙攣 脊髓損傷患者都有程度不等痙攣，如痙攣程度嚴(yán)重以致不能坐上輪椅，移動(dòng)身體，完成日常動(dòng)作，甚至造成攣畸形，可依次應(yīng)用下述方法。 藥物：氯笨氨丁酸（bactafen）是一種肌肉松弛劑，對脊髓損傷引起的屈肌痙攣顯效，副作用少；硝草膚海因（dantralene；安定等。 負(fù)重：依靠膝支具，如膝一踝（KAO）及膝—踝—足支具（KAFO）練習(xí)負(fù)重。 延長性牽拉：關(guān)節(jié)過度伸展進(jìn)行持續(xù)牽引。 功能性刺激：對于截癱患者，功能性電刺激不僅可以重新組織肢體運(yùn)動(dòng)，加速運(yùn)動(dòng)隨意控制的自發(fā)恢復(fù)，促進(jìn)脊髓水平段基本運(yùn)動(dòng)機(jī)制的再建，還可以緩解痙攣，增加肌肉體積積，增強(qiáng)肌力，改善血循環(huán)，促進(jìn)機(jī)體的代謝作用，逐漸而緩慢地提高機(jī)體功能。 水療—做水中的主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 6、異位骨化 脊髓損傷有16-35%出現(xiàn)異位骨化，部位在損傷平面的以下關(guān)節(jié)周圍，局部有紅、腫、熱、硬結(jié)，多在傷后一個(gè)月出現(xiàn)，有人認(rèn)為是有猛烈運(yùn)動(dòng)損傷血腫造成，一旦出現(xiàn)可停止活動(dòng)，一周后逐漸做較輕的活動(dòng)。 預(yù)防異位骨化有效的藥物為didronel (etidronate disodinin),此藥具有能調(diào)節(jié)骨化生物學(xué)作用的自然磷酸鹽的性質(zhì)，與羥磷灰石（hydroxyapatite）的鈣離子有高的親和力，主要集中在代謝活躍的骨骼處，在活體中可防止軟組織鈣化。 7、脊髓損傷的心理問題及治療 由于SCI的病人在身體上及社會(huì)上已蒙受巨大傷害，而且這類病人在生活上無論是洗澡，穿衣、進(jìn)食、大、小便以及變動(dòng)位置等方面都需要有人照料，亦即從身體上可說已回復(fù)到孩提時(shí)代，因此患者的心理反應(yīng)，從受傷起經(jīng)歷休克期，否認(rèn)期，憤怒期，悲痛期和承受期等各個(gè)階段，康復(fù)工作者應(yīng)了解各期特點(diǎn)，采取不同的措施，在憤怒期時(shí)多予以諒解，悲痛期耐心規(guī)勸并防止自殺，承受期積極協(xié)助患者安排新生活，多給予鼓勵(lì)，多介紹有成就的殘疾人事跡幫助他們重新開始。 脊髓損傷職業(yè)康復(fù) 脊髓損傷經(jīng)過職業(yè)技術(shù)和心理態(tài)度上的訓(xùn)練后，部分患者能參加些力所能及的工作，諸如修理鐘表，修理家用電器、修鞋等利用上肢操作的工作。 在康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要為SCI患者進(jìn)行職業(yè)咨詢及就業(yè)訓(xùn)練，臺(tái)了解患者的職業(yè)興趣，文化程度，曾受過職業(yè)訓(xùn)練、專長、工作經(jīng)歷，對未來職業(yè)工作的愿望，然后為患者做就業(yè)前的職業(yè)工作能力檢查，以及對工作性質(zhì)的分析，以了解其就業(yè)潛力和可能性，經(jīng)評價(jià)后，如有就業(yè)可能建議患者進(jìn)行有關(guān)的職業(yè)技能訓(xùn)練。[4]. 預(yù)防保健 1、日常生活飲食原則為：以高纖維、低脂肪、低油、低膽固醇飲食為主。 2、飲食攝取上應(yīng)避免高熱量食物如：油炸、肥肉、甜點(diǎn)、蛋糕、冰淇淋或汽水、紅茶飲料等。 3、煮食烹調(diào)時(shí)應(yīng)避免使用豬油，另外應(yīng)減少蛋黃、內(nèi)臟類、過量的海鮮等高膽固醇之食物，而應(yīng)增加的是高纖維類食物如：蔬菜、谷類、水果與足夠水分。 4、攝取足量蛋白質(zhì)，并可多攝取一些強(qiáng)化身體細(xì)胞抵抗自由基，如維他命A、C、E、礦物質(zhì)硒等，以達(dá)到能同時(shí)控制體重及維持長期復(fù)健治療所需之能量消耗。 5、褥瘡是急性期最常見的并發(fā)癥之一，每兩小時(shí)翻身一次，即使半夜也要記得定時(shí)翻身。翻身時(shí)要注意不要擦破皮，且要顧慮到脊椎的穩(wěn)定度。 6、應(yīng)注意防寒防感冒，可引起諸多并發(fā)癥，冬季陽光充足時(shí)可曬太陽，春季不要過早換取衣物。2010年03月18日9909
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劉根林主任醫(yī)師 北京博愛醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能損害，造成損傷水平以下脊髓神經(jīng)功能(運(yùn)動(dòng)、感覺、括約肌及植物神經(jīng)功能）的障礙。脊髓損傷往往造成不同程度的四肢癱或截癱，是一種嚴(yán)重致殘性的創(chuàng)傷。第二次世界大戰(zhàn)以前，80%的脊髓損傷患者由于合并癥在3年內(nèi)死亡。第一次世界大戰(zhàn)美軍脊髓損傷者中20年后仍生存者僅一例。二戰(zhàn)后康復(fù)醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，特別是SCI中心的建立，使SCI患者的預(yù)后大為改觀。在發(fā)達(dá)國家，除去少數(shù)患者因損傷于傷后短期內(nèi)死亡以外，80%的SCI患者可以經(jīng)職業(yè)訓(xùn)練后恢復(fù)工作，重返社會(huì)生活。同時(shí)可以回歸家庭，結(jié)婚或生育。目前SCI尚不能治愈，正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練是針對SCI的有效治療方法。通過康復(fù)治療，可使SCI患者充分發(fā)揮殘留功能，最大限度開發(fā)潛在功能，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，顯著降低致殘率，提高患者生活質(zhì)量。研究顯示，盡早開展全面系統(tǒng)的康復(fù)治療，可顯著縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，利于患者早日回歸家庭和社會(huì)[1]。1 病因1.1 外傷性脊髓損傷 在發(fā)達(dá)國家，外傷性SCI的發(fā)病率為每年20~60例/每百萬人口。在我國，目前尚無全國發(fā)病率的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)。北京地區(qū)5年（1982~1986年）回顧性調(diào)查結(jié)果顯示發(fā)病率為6.7/百萬人口，明顯低于發(fā)達(dá)國家，但近年來有增加趨勢。據(jù)調(diào)查，2002年北京地區(qū)SCI發(fā)病率為60/百萬；最常見的致傷原因是高處墜落，其次是車禍和重物砸傷[2]。另外，自然災(zāi)害如唐山大地震也造成了大量的SCI患者，汶川大地震幸存者中也有一批SCI患者。了解外傷性SCI的具體原因，對采取相應(yīng)措施預(yù)防或減少脊髓損傷的發(fā)生有重要意義。如高空作業(yè)安全帶的應(yīng)用，汽車駕駛安全帶的應(yīng)用，嚴(yán)禁酒后開車，汽車內(nèi)防撞系統(tǒng)的應(yīng)用，以及應(yīng)對突發(fā)事件的逃生演練等，均對SCI的預(yù)防有重要意義。1.2 非外傷性脊髓損傷1.21 發(fā)育性病因 包括脊髓血管畸形、先天性脊柱側(cè)彎、脊椎裂、脊椎滑脫等。1.22 獲得性病因主要包括感染（脊柱結(jié)核、脊柱化膿性感染、橫貫性脊髓炎等），脊柱脊髓腫瘤，脊柱退行性疾病，代謝性疾病及醫(yī)源性疾病等。2 臨床表現(xiàn)由于在橫截面很少的脊髓內(nèi)有很多重要的神經(jīng)傳導(dǎo)束通過，因此損傷后，受損水平以下的運(yùn)動(dòng)、感覺、反射和自主神經(jīng)功能均發(fā)生障礙，根據(jù)受傷部位的不同，臨床上一般分為四肢癱和截癱。2.1 四肢癱：四肢癱（tetraplegia）是指椎管的頸段脊髓神經(jīng)受損，不包括臂從或椎管外的周圍神經(jīng)損傷。表現(xiàn)為四肢和軀干不同程度癱瘓、大小便障礙。2.2 截癱：截癱（paraplegia）是指脊髓胸段、腰段或骶段（不包括頸段）椎管內(nèi)損傷。上肢功能不受累，但根據(jù)損傷節(jié)段的不同，軀干、下肢不同程度癱瘓、大小便障礙。2.3 并發(fā)癥脊髓損傷后可導(dǎo)致機(jī)體多系統(tǒng)、多器官功能紊亂，出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如壓瘡、泌尿系感染、痙攣、骨質(zhì)疏松、異位骨化、下肢深靜脈血栓、直立性低血壓、截癱神經(jīng)痛、自主神經(jīng)反射亢進(jìn)等。SCI并發(fā)癥可延長患者住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用支出和影響康復(fù)治療效果，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡。2003年和1988年調(diào)查顯示，尿毒癥一直是唐山地震SCI患者的第一位死因[3]。正確的康復(fù)治療和康復(fù)護(hù)理在SCI并發(fā)癥的防治中具有重大作用，SCI并發(fā)癥防治是SCI康復(fù)的重要組成部分（詳見相關(guān)內(nèi)容）。3 康復(fù)評定 康復(fù)評定是康復(fù)治療的基礎(chǔ)，康復(fù)評定類似臨床醫(yī)學(xué)中的疾病診斷，但不是確定疾病的性質(zhì)和類型，而是確定功能障礙的性質(zhì)與程度?？祻?fù)評定由康復(fù)醫(yī)師主持，由PT治療師、OT治療師、文體治療師、矯形器技師、康復(fù)護(hù)士、心理治療師、社會(huì)工作者等專業(yè)人員參加，必要時(shí)可請患者和家屬參加?？祻?fù)評定一般分為初期評定（入院后一周）、中期評定（治療一個(gè)月后）和末期評定（出院前一周）?？祻?fù)評定主要包括下列各項(xiàng)內(nèi)容： 3.1 分類診斷依據(jù)脊髓損傷神經(jīng)功能分類國際標(biāo)準(zhǔn)[4]（以下簡稱ASIA標(biāo)準(zhǔn)）進(jìn)行SCI分類診斷。ASIA標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容包括以下5方面。 3.11 感覺評分依據(jù)ASIA標(biāo)準(zhǔn)，分別檢查軀體兩側(cè)28個(gè)關(guān)鍵感覺點(diǎn)的針刺覺及輕觸覺。若關(guān)鍵感覺點(diǎn)因?yàn)槭喟?、敷料覆蓋或截肢等原因而無法檢查時(shí)，可用同一被推薦的皮膚節(jié)段內(nèi)的任何一點(diǎn)作為替代檢查點(diǎn)。選擇替代檢查點(diǎn)時(shí)應(yīng)特別注明。推薦感覺檢查的實(shí)用步驟是從可疑損傷的部位開始，向頭端逐個(gè)皮節(jié)進(jìn)行銳/鈍覺檢查，直到患者報(bào)告銳/鈍覺都變?yōu)檎橹?。然后對損傷區(qū)域內(nèi)的關(guān)鍵感覺點(diǎn)仔細(xì)檢查，進(jìn)行銳/鈍覺和輕觸覺的分級記錄。每個(gè)關(guān)鍵感覺點(diǎn)檢查后，根據(jù)以下分級定義進(jìn)行打分記錄。滿分為224分。0 缺失1 障礙（更重、更輕或其它不同）。2 正常NT無法檢查 注意：使用標(biāo)準(zhǔn)安全針作為針刺覺的檢查工具。使用前打開拉直。尖的一端用于檢查銳性感覺，鈍的一端用于檢查鈍性感覺。交替用鈍的一端和尖的一端觸及患者的面頰，確定患者能夠分辨身體正常的尖性和鈍性感覺。檢查時(shí)患者閉眼或視力被遮住。對可疑病例每10次檢查必須說對8次作為準(zhǔn)確性的參考標(biāo)準(zhǔn)，使猜測的可能性少于0.05。輕觸覺的檢查工具是一個(gè)尖的棉花束，由棉球或棉簽的棉球端拉伸而成。檢查時(shí)用棉束輕輕而快速劃過皮膚，接觸皮膚的范圍不能超過1厘米。替代的工具，如手指尖、某種物品或安全針的鈍端也可以使用，但隨后必須特別注明[5]。必要時(shí)可選擇腕、踝等進(jìn)行關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺及深壓覺檢查。關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺的檢查結(jié)果分級為缺失、障礙、正常及無法檢查；深壓覺的檢查結(jié)果分級為存在及缺失。3.12 運(yùn)動(dòng)評分依據(jù)ASIA標(biāo)準(zhǔn)，分別檢查軀體兩側(cè)10塊關(guān)鍵肌的肌力。采取傳統(tǒng)的6級徒手肌力檢查法進(jìn)行肌力分級。計(jì)算運(yùn)動(dòng)評分時(shí)，首先需按照上述運(yùn)動(dòng)檢查評分標(biāo)準(zhǔn)對每側(cè)的10塊關(guān)鍵肌進(jìn)行0-5級分級。正常時(shí)每塊關(guān)鍵肌的肌力為5級，每側(cè)兩個(gè)肢體50分，四肢總計(jì)100分。注意：脊髓損傷患者，尤其是在損傷急性期（必須對脊柱采取適當(dāng)?shù)闹苿?dòng)），對患者的檢查必須在仰臥位進(jìn)行。由于仰臥位可從急性期到隨后的所有階段都可進(jìn)行檢查，故ASIA標(biāo)準(zhǔn)參考手冊推薦對患者所有的運(yùn)動(dòng)功能檢查都要在仰臥位進(jìn)行，以利于對比不同時(shí)期的療效。由于疼痛、體位、肌張力升高、廢用等抑制因素均可使患者的肌力降低，因此檢查者應(yīng)注意辨別肌力小于5級的肌肉有可能具有完整的神經(jīng)支配。若上述因素的存在妨礙了對肌力的標(biāo)準(zhǔn)化測量，則該肌肉應(yīng)標(biāo)為無法檢查（NT）。然而，若以上因素沒有影響受檢肌肉的收縮，并且檢測者確信如排除上述因素的干擾肌力可達(dá)正常，那么該肌肌力應(yīng)定為5級[5]。3.13 神經(jīng)平面的確定神經(jīng)平面又稱神經(jīng)水平，是指感覺功能和運(yùn)動(dòng)功能都正常的最低脊髓節(jié)段。依據(jù)ASIA標(biāo)準(zhǔn)，神經(jīng)平面的確定需以關(guān)鍵感覺點(diǎn)及關(guān)鍵肌的檢查結(jié)果為基礎(chǔ)，是由雙側(cè)的感覺及運(yùn)動(dòng)功能決定的。單一的神經(jīng)平面是指在雙側(cè)對稱、運(yùn)動(dòng)和感覺平面相同時(shí)的平面。 感覺平面是指身體兩側(cè)針刺覺和輕觸覺功能正常的最低脊髓節(jié)段，或者是其下一個(gè)平面即出現(xiàn)感覺異常的節(jié)段。確定感覺平面時(shí)，須從C2節(jié)段開始檢查，直到針刺覺或輕觸覺少于2分的平面為止。由于左右兩側(cè)的感覺平面可能不一致，因此需分別評定運(yùn)動(dòng)平面是指具有正常運(yùn)動(dòng)功能或完整脊神經(jīng)支配的最低脊髓節(jié)段。確定運(yùn)動(dòng)平面時(shí)，代表該平面的關(guān)鍵肌肌力須等于或高于3級才可認(rèn)為該平面的神經(jīng)支配完整，同時(shí)，其上一節(jié)段所支配的關(guān)鍵肌肌力必須是5級。在某些脊髓平面，如C1-C4，T2-L1，S2-S3，其相應(yīng)肌節(jié)的肌力無法通過徒手檢查獲得，只能假定其運(yùn)動(dòng)平面與感覺平面相同。即若該節(jié)段的感覺功能正常，則運(yùn)動(dòng)功能亦正常；反之亦然。3.14 損傷程度與部分保留帶依據(jù)ASIA標(biāo)準(zhǔn)，完全性損傷是指最低骶段(S4-S5)的感覺和運(yùn)動(dòng)功能完全消失。不完全性損傷是指在骶段（S4-5）有感覺和/或運(yùn)動(dòng)功能的保留。骶部感覺包括肛門粘膜皮膚交界處的感覺以及肛門深感覺。骶段的運(yùn)動(dòng)功能檢查是指通過肛門指檢確定肛門外括約肌是否保留自主收縮功能。部分保留帶只適用于完全性脊髓損傷患者,是指在神經(jīng)平面以下保留有部分神經(jīng)支配的皮節(jié)或肌節(jié)。有部分感覺和運(yùn)動(dòng)功能的節(jié)段范圍稱為部分保留帶,它們應(yīng)按照身體兩側(cè)感覺和運(yùn)動(dòng)功能分別記錄。保留感覺或運(yùn)動(dòng)功能的最下端節(jié)段界定了感覺或運(yùn)動(dòng)部分保留帶的范圍。在記錄部分保留帶時(shí)，應(yīng)左右兩側(cè)分別描述。3.15 ASIA殘損分級該分級源于Frankel分級。以下為ASIA殘損分級的具體規(guī)定：A 完全性損傷。S4-S5節(jié)段無感覺和運(yùn)動(dòng)功能保留。B 不完全性損傷。在神經(jīng)平面以下包括S4-S5節(jié)段保留感覺功能，但無運(yùn)動(dòng)功能。C 不完全性損傷。在神經(jīng)平面以下保留運(yùn)動(dòng)功能，且神經(jīng)平面以下至少一半關(guān)鍵肌肌力小于3級。D 不完全性損傷。在神經(jīng)平面以下保留運(yùn)動(dòng)功能，且神經(jīng)平面以下至少一半關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級。E 正常。感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常。注意：若患者被評為C級或D級，則其為不完全性損傷,即在S4-S5節(jié)段有感覺或運(yùn)動(dòng)功能的存留。此外，該患者必須具備以下兩點(diǎn)之一：①肛門括約肌有自主收縮；②運(yùn)動(dòng)平面以下保留有運(yùn)動(dòng)功能的節(jié)段超過三個(gè)。E級僅適用于既往有脊髓損傷病史，在隨診時(shí)功能恢復(fù)至正常的病例。不適用于初診檢查無神經(jīng)損傷的病例。 3.2 脊柱穩(wěn)定性脊柱穩(wěn)定性的判斷需要一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，通常需要考慮患者的年齡、骨折的時(shí)間、骨折類型、有無脫位及復(fù)位情況、內(nèi)固定位置好壞等多種因素，必要時(shí)應(yīng)咨詢?？漆t(yī)師。對于受傷時(shí)間短、脊柱穩(wěn)定性不佳但又不需要二次手術(shù)的患者可使用脊柱外固定矯形器，如圍領(lǐng)、背心支具等。3.3 ADL評定常用的SCI患者日常生活動(dòng)作（activities of daily living，ADL）評定方法有Barthel指數(shù)和功能獨(dú)立性評定（FIM）。對于四肢癱患者建議使用四肢癱功能指數(shù)評定法，該方法能反映出四肢癱患者訓(xùn)練過程中微小但重要的ADL方面的進(jìn)步。3.4 脊髓損傷康復(fù)目標(biāo)的預(yù)測[6]不同神經(jīng)平面SCI的康復(fù)目標(biāo)的預(yù)測見表1。表1 不同神經(jīng)平面SCI的康復(fù)目標(biāo)脊髓平面康 復(fù) 目 標(biāo)C4用口棍或氣控開關(guān)控制環(huán)境控制系統(tǒng)（ECU），用頦控或氣控開關(guān)控制電動(dòng)輪椅。C5用輔助工具自己進(jìn)食；利用手搖桿控制電動(dòng)輪椅；在他人幫助下完成從床到椅等的轉(zhuǎn)移。C6自己穿衣；利用加大摩擦力的手輪圈，用手驅(qū)動(dòng)輪椅；獨(dú)立進(jìn)行某些轉(zhuǎn)移動(dòng)作。C7~T2獨(dú)立自由地使用輪椅；獨(dú)立進(jìn)行各種轉(zhuǎn)移；獨(dú)立進(jìn)行大小便的處理。T3~T12除C7~T2功能外，借助支具和拐杖進(jìn)行站立和治療性步行。L1~2除T3~T12功能外，借助支具和拐杖進(jìn)行家庭功能性步行。L3~5除L1~2功能外，借助支具和手杖進(jìn)行社區(qū)性功能性步行。注：符合下列標(biāo)準(zhǔn)即可認(rèn)為達(dá)到社區(qū)功能性步行：①終日穿戴支具并能耐受；②能連續(xù)走900m左右；③能上下樓梯；④能獨(dú)立進(jìn)行ADL。除②外均能達(dá)到者，可列為家庭功能性步行，即速度和耐力不達(dá)條件，但在家中可以勝任。凡上述社區(qū)功能性步行的標(biāo)準(zhǔn)①至④均不具備，但用膝踝足矯形器（KAFO）及拐能作短暫步行者，稱為治療性步行。治療性步行雖無實(shí)用性，但有明顯的治療價(jià)值：如對患者有心理支持、減少壓瘡發(fā)生機(jī)會(huì)、防止骨質(zhì)疏松發(fā)生、改善血液循環(huán)、防止下肢深靜脈血栓形成和促進(jìn)尿便排出等治療作用。3.5 并發(fā)癥各種SCI并發(fā)癥都可能影響康復(fù)治療效果，其處理方法詳見相關(guān)內(nèi)容。對于痙攣的處理，應(yīng)該特別注意。痙攣對患者的影響有正反兩方面。適度的痙攣可減緩患者肌萎縮的發(fā)生，肌肉不萎縮則利于減少壓瘡的發(fā)生；另外痙攣可減少深靜脈血栓的形成，有些患者經(jīng)適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和訓(xùn)練，可利用痙攣完成一些轉(zhuǎn)移動(dòng)作；對不全癱患者，則可利用痙攣來增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及增加肌力以完成步行動(dòng)作，這是痙攣有利的一面。但痙攣過重則會(huì)嚴(yán)重限制關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，引起疼痛和關(guān)節(jié)攣縮，嚴(yán)重阻礙患者日常生活動(dòng)作的完成，如：穿脫衣褲、鞋襪、完成轉(zhuǎn)移動(dòng)作等。因此，嚴(yán)重的痙攣必須進(jìn)行治療處理[7]。3.6 脊髓損傷康復(fù)療效評定脊髓損傷康復(fù)療效評定見表2。表2 脊髓損傷康復(fù)療效評定ADL截癱（MBI）四肢癱（QIF）優(yōu)中差≥75分≥50分≤25分≥80分≥50分≤20分顯效——升級； 有效——加分； 無效——分?jǐn)?shù)無變化4 康復(fù)治療4.1 物理療法臥床期（急性不穩(wěn)定期）：要注意脊柱骨折部位的制動(dòng)和保護(hù)。主要進(jìn)行床邊關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、肌肉力量加強(qiáng)訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練、膀胱功能訓(xùn)練和床上翻身訓(xùn)練。為避免體位性低血壓的發(fā)生，可先將患者床頭逐步抬高適應(yīng)。床頭抬高開始角度應(yīng)從15°-30°起，根據(jù)患者適應(yīng)情況，逐漸增加體位的傾斜度，逐步過度到60°，直至最后90°。若患者體位性低血壓嚴(yán)重，可加用下肢彈力繃帶、腹帶以減輕下肢及腹腔血液淤積。在此基礎(chǔ)上開始坐起訓(xùn)練。離床期（輪椅期）：患者可逐步進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練、輪椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、乘坐輪椅上下馬路鑲邊石訓(xùn)練、輪椅與地面轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、使用支具和雙拐步行上下臺(tái)階訓(xùn)練等，有條件時(shí)，還可進(jìn)行減重步行訓(xùn)練和水中步行訓(xùn)練。4.2 作業(yè)療法 在臥床期，SCI患者的OT治療內(nèi)容與PT治療內(nèi)容基本相同。在輪椅期，對于四肢癱患者，由于大都不具備手的抓握功能，因此需要借助自助具（萬能袖帶）完成進(jìn)餐動(dòng)作。該自助具還可用于完成刷牙、寫字、擊鍵等動(dòng)作。但患者至少必須具備肘關(guān)節(jié)的屈曲功能，方可進(jìn)行。頸5患者利用輔助具可自己進(jìn)食，頸6、頸7患者經(jīng)訓(xùn)練可獨(dú)立完成。訓(xùn)練用的餐具如碗、盤應(yīng)特殊制作，具有防滑、防灑功能。根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)情況，選用頭控、頜控、手控或氣控的環(huán)境控制系統(tǒng)（environmental control unit, ECU）來完成開關(guān)電燈、窗簾、看電視、打電話等，以提高患者的生活質(zhì)量。對于截癱患者，因上肢功能正常，故可獨(dú)立完成進(jìn)食和梳洗動(dòng)作。重點(diǎn)進(jìn)行排泄、更衣、穿脫褲子、入浴、做家務(wù)、外出購物等方面的訓(xùn)練。將來?xiàng)l件允許時(shí)，如果汽車的控制裝置進(jìn)行適當(dāng)?shù)母难b，頸7以下的SCI患者還可以進(jìn)行駕駛汽車的訓(xùn)練。4.3 性康復(fù)治療 女性SCI患者，傷后對性功能影響不大，可以正常懷孕和分娩。男性SCI患者，采用輔助手段，也可以過夫妻生活（詳見相關(guān)內(nèi)容）。目前，已有男女雙方均為SCI患者，采用人工受精方法，成功懷孕和分娩出正常胎兒的先例。4.4 文體治療選擇SCI患者力所能及的一些文娛體育活動(dòng)，對患者進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練，如輪椅籃球、網(wǎng)球、臺(tái)球、乒乓球、射箭、標(biāo)槍、擊劍、輪椅竟速，游泳等，一方面恢復(fù)其功能，一方面使患者得到娛樂。文體活動(dòng)的好處在于可以增加患者運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的活動(dòng)，從而提高其功能和改善體質(zhì)，增加耐力；從心理上增強(qiáng)患者的自信心和自尊心。除此以外，參加文體活動(dòng)可以分散他們對自身殘疾的注意，加上許多文體活動(dòng)可和健全人一起進(jìn)行，對他們重返社會(huì)，積極參與社會(huì)活動(dòng)都有好處。因此，在SCI康復(fù)中應(yīng)積極開展文體活動(dòng)。4.5 心理治療脊髓損傷患者的心理反應(yīng)：從受傷起通常經(jīng)歷休克期、否認(rèn)期、焦慮抑郁期、承認(rèn)適應(yīng)期。受傷伊始，由于突然而來的橫禍，使患者感到茫然不知所措，對疾病或外傷所至的殘疾毫無認(rèn)識，此時(shí)反應(yīng)遲鈍，屬于心理反應(yīng)休克期。此期過后，患者對傷殘往往不能理解，不相信殘疾的來臨及其嚴(yán)重性，堅(jiān)信自己能痊愈，此為否認(rèn)期。隨著時(shí)間的推移，患者逐漸認(rèn)識到殘疾將不可避免，此時(shí)性情變得粗暴，把自己內(nèi)心的不滿和痛苦向外發(fā)泄，冷靜下來后，常感到悲觀失望，情緒變得焦慮，抑郁，此為焦慮抑郁期。此期過后會(huì)逐步承認(rèn)現(xiàn)實(shí)，對殘疾狀態(tài)能夠接受，能比較正確地對待身邊的人和事，此為承認(rèn)適應(yīng)期。訓(xùn)練人員和護(hù)理人員應(yīng)了解各期的基本特點(diǎn)，在訓(xùn)練過程中主動(dòng)與心理工作者互相配合，采取認(rèn)知、行為、支持等心理治療，使患者盡快進(jìn)入承認(rèn)適應(yīng)期。4.6 中醫(yī)治療中醫(yī)治療對SCI康復(fù)也有一定的幫助，如針灸對不全癱肌力的恢復(fù)，膀胱功能的改善，中藥的潤暢通便都有不錯(cuò)的效果。5 住房無障礙改造[6] 經(jīng)過PT和0T治療，SCI患者掌握了一定的日常生活技能，為這些患者回歸家庭或回歸社會(huì)創(chuàng)造了必要條件；但這些患者要真正回到家庭或社會(huì)中去，還需要有其他重要條件，這就是環(huán)境改造。對SCI患者來說，在任何重要的事情上都存在著一個(gè)更為重要的前提：在外出時(shí)需要一條沒有障礙的通道。環(huán)境改造（environmental adaptation）就是通過對環(huán)境的適當(dāng)調(diào)整，使環(huán)境能夠適應(yīng)殘疾人的生活、學(xué)習(xí)或工作的需要。環(huán)境改造的目的就是通過建立無障礙設(shè)施（barrier free accessibilities）, 消除環(huán)境對殘疾人造成的各種障礙，為殘疾人參與社會(huì)活動(dòng)創(chuàng)造基本條件。環(huán)境改造的基本要求：建筑的入口處設(shè)置取代臺(tái)階的坡道，其坡度應(yīng)不大于1／12；門的凈空廊寬度要在0.8米以上；房間之間應(yīng)平順，無障礙；廚房的位置、廚房門的寬度必須適應(yīng)輪椅的進(jìn)出，灶臺(tái)的高度必須調(diào)整，使患者坐在輪椅上能夠看清楚鍋底部，只有這樣，患者才能夠完成炒菜的動(dòng)作；廁所使用帶扶手的座式便器，門隔斷應(yīng)做成外開式或推拉式，以保證內(nèi)部空間便于輪椅進(jìn)入。在發(fā)達(dá)國家，由社會(huì)工作者協(xié)調(diào)有關(guān)部門在SCI患者出院前解決住房無障礙改造問題，PT和0T負(fù)責(zé)具體的技術(shù)指導(dǎo)。這方面的工作在國內(nèi)尚處于起步階段。6 職業(yè)培訓(xùn)脊髓損傷患者多為青壯年，勞動(dòng)就業(yè)是他們的基本要求，也是他們的基本權(quán)利[8]。經(jīng)過系統(tǒng)康復(fù)治療的SCI患者，已經(jīng)具備一定的生活自理能力，如果他們有機(jī)會(huì)接受適合他們身體條件的職業(yè)技能培訓(xùn)，他們完全有能力承擔(dān)力所能及的工作，為社會(huì)做貢獻(xiàn)。職業(yè)培訓(xùn)前由專業(yè)部門組織患者進(jìn)行職業(yè)能力測定，根據(jù)測定結(jié)果，有的患者不用經(jīng)過特殊培訓(xùn)即可回到原來職業(yè)崗位，有的經(jīng)過培訓(xùn)可從事新的職業(yè)或到福利工廠就業(yè)[9]。最近頒布的最新修訂的《殘疾人保障法》第三十三條規(guī)定[10]：國家實(shí)行按比例安排殘疾人就業(yè)制度。這一規(guī)定的實(shí)施，將為SCI患者的職業(yè)培訓(xùn)和就業(yè)創(chuàng)造非常有力的條件，是SCI患者重返社會(huì)的法律保障。參考文獻(xiàn)1 關(guān)驊主編. 臨床康復(fù)學(xué). 北京: 華夏出版社, 2005: 91,114.2 李建軍, 洪毅, 周紅俊, 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Baclofen治療治療脊髓損傷后痙攣的療效觀察. 中國康復(fù)理論與實(shí)踐. 2008, 14(1): 77~78.8 湯小泉, 高文鑄 主編. 社區(qū)康復(fù). 北京: 華夏出版社, 2000: 183.9 卓大宏主編. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1990, 191~192.10中華人民共和國殘疾人保障法.北京：中國法制出版社，2008: 10.2009年03月21日18389
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