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徐興順主任醫(yī)師 蘇州市立醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 笑氣，學(xué)名一氧化二氮（Nitrous Oxide），是一種無色有甜味的氣體，它于1772年首次合成，因其具有抗焦慮、鎮(zhèn)痛和麻醉的特性而應(yīng)用于臨床。在1844年美國牙醫(yī)Horace Wells將其用作拔牙的止痛藥[1]，至今笑氣在臨床麻醉使用超過了170年。除此之外，笑氣作為奶油發(fā)泡劑而廣泛應(yīng)用于餐飲業(yè)。目前，笑氣已經(jīng)作為一種新型毒品逐漸走入人們的視野。雖然目前笑氣在中國法律里面并不是屬于毒品范圍，但是在司法實(shí)際操作中已經(jīng)幾乎等同于毒品范疇，娛樂性笑氣的濫用逐漸成為了中國新出現(xiàn)的一個(gè)公共衛(wèi)生問題。這里以門診上遇到一個(gè)典型患者為例。典型案例 一天早上，一名中年婦女打開診室的門，小聲說：醫(yī)生，我女兒四肢麻木無力兩個(gè)月了，一直不好，現(xiàn)在去廁所了，馬上過來，我想請(qǐng)你幫忙勸勸她，要注意休息，她天天晚上出去玩，很晚才回來，生活不規(guī)律。我問：她做什么工作？晚上和誰在一起？你們父母怎么不管她呢？患者媽媽回答說：她中學(xué)未畢業(yè)就和她的小姐妹在一起混，也沒有工作，不聽我們父母的話，她聽醫(yī)生的話，你一定要幫我們勸她生活要規(guī)律。孩子母親的話讓我產(chǎn)生了警惕。 不一會(huì)，19歲瘦弱的患者走路不穩(wěn)、左右搖晃著走進(jìn)了診室，雙手已經(jīng)無力拿包，只能用手臂挎著她的小包。小姑娘一臉不屑地坐在凳子上，問病史也有一句沒一句的回答。通過問診知道她確實(shí)沒有工作，整天和她所謂的閨蜜們一起玩。查體發(fā)現(xiàn)：四肢遠(yuǎn)端無力，腱反射消失，深感覺減退。問完病史和查體后，我對(duì)診斷心里有了數(shù)，因?yàn)橹岸啻伍T診檢查也排除了格林巴利綜合征。我讓患者父母出去躲避一下，嚴(yán)肅的問患者：如果你想看病，老實(shí)回答我的問題，不然你就不要看醫(yī)生了?；颊唿c(diǎn)點(diǎn)頭，我接著問：老實(shí)說，你有沒有吸笑氣？見我這樣問，剛才桀驁不馴的樣子一下子沒有了，低下頭說吸了。我說：那你知道自己的病因了？你怎么知道的？之前多次看病為什么不告訴之前的醫(yī)生？患者說：我的幾個(gè)小姐妹也是吸笑氣手腳都變這樣了。然后對(duì)小姑娘進(jìn)行了一番教育，告訴她如果再吸笑氣或者其他毒品，就會(huì)毀了自己的身體，也會(huì)毀了自己的一生。 隨后實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血清B12降低，脊髓磁共振檢查發(fā)現(xiàn)特征性的V字型改變，肌電圖提示外周神經(jīng)源性損傷，這些結(jié)果都支持了吸食笑氣造成的周圍神經(jīng)損傷和脊髓損傷。典型的脊髓損傷圖片為什么吸食笑氣會(huì)造成四肢無力和脊髓損傷呢？ 笑氣引起神經(jīng)系統(tǒng)疾病的主要機(jī)制是其對(duì)維生素B12功能的干擾，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的維生素B12缺乏，與其他病因引起的維生素B12缺乏癥不同，笑氣可以在使用后的2天到2個(gè)月內(nèi)迅速引起體內(nèi)B12缺乏癥[2]。維生素B12又稱鈷胺素（Co），是機(jī)體酶反應(yīng)所必需的輔助因子在機(jī)體內(nèi)分為具有生理活性的甲基鈷胺素和5’-脫氧腺苷鈷胺素。其中，甲基鈷胺素作為蛋氨酸合成酶的輔組因子，使甲基四氫葉酸轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸，再將同型半胱氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)榈鞍彼?，維持神經(jīng)髓鞘的產(chǎn)生和代謝。一氧化二氮通過不可逆氧化維生素B12的鈷成為其他鈷胺素類似物，引起維生素B12失活和缺乏，從而使蛋氨酸合成酶失活，甲基丙二酰輔酶A變位酶（MCM）活性減少。慢性維生素B12失活導(dǎo)致髓鞘蛋白甲基化受損，進(jìn)而導(dǎo)致軸突丟失，是笑氣導(dǎo)致相關(guān)脊髓變性和脊髓病的主要機(jī)制[3]。有72.2%的患者維生素B12血清水平低。但是大多數(shù)情況下患者會(huì)出現(xiàn)同型半胱氨酸水平升高。組織病理學(xué)研究顯示，一氧化二氮中毒可以導(dǎo)致腦萎縮，大腦皮層神經(jīng)元空泡化，脊髓和大腦皮層下白質(zhì)脫髓鞘。影像學(xué)研究顯示典型的脊柱MRI變化是縱向廣泛性脊髓病[3]。濫用笑氣的常見癥狀及風(fēng)險(xiǎn) 笑氣較為穩(wěn)定，絕大部分會(huì)以原形的形式排除體外，少量經(jīng)皮膚蒸發(fā)，微量進(jìn)入腸道在在腸道菌群的作用下轉(zhuǎn)化為亞硝酸鹽和氮等。笑氣大量吸入后會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生窒息缺氧、致幻、神經(jīng)錯(cuò)亂、譫妄、智力和視聽功能障礙、肌肉收縮能力降低等一系列副作用。濫用笑氣引起的最常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病有亞急性聯(lián)合變性和主要累及下肢的周圍神經(jīng)病變，并伴有軸突和髓鞘的損傷[4]。此外，還有吸入笑氣引起死亡的案例報(bào)道。 笑氣造成的神經(jīng)損傷的治療 目前，國內(nèi)外尚沒有治療笑氣損害或成癮的特效藥，關(guān)于此病的治療方案包括停止接觸笑氣和補(bǔ)充高劑量的維生素B12，也可以補(bǔ)充蛋氨酸等藥物加速修復(fù)變性髓鞘。大多數(shù)患者會(huì)在治療后的14天到21個(gè)月出現(xiàn)顯著改善，約1/4患者完全恢復(fù)，其余大部分患者會(huì)遺留不同程度的肢體無力和平衡障礙等后遺癥[5]。笑氣濫用就在我們身邊生活中，你可以在面包店、咖啡館、手術(shù)室聽到這個(gè)名字，正是由于笑氣在生活中容易得到，它的娛樂用途也在逐漸增加。年輕人把小罐里的一氧化二氮抽入奶泡槍中，直接對(duì)著槍口吸氣；或是將氣體打入氣球，用嘴吸盡氣球內(nèi)的氣體。2014年全球毒品調(diào)查的結(jié)果顯示，笑氣作為一種休閑毒品，在英國和美國的終身使用率為38.6%和29.4%[6]。而在2017年全球毒品調(diào)查的結(jié)果顯示，笑氣在荷蘭的終身使用率高達(dá)到了44.6%[7]。笑氣作為美國青少年第四大普遍的吸入劑，盡管目前很少報(bào)道亞洲青少年的濫用情況，但是自從2016年8月發(fā)布了中國首例由娛樂性使用笑氣引起的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病例報(bào)道起，相關(guān)病例數(shù)量開始迅速增加，這也與娛樂性笑氣在年輕人和中國人口中的普及有關(guān)。 總結(jié)吸食笑氣造成的嚴(yán)重后果會(huì)讓吸食者笑不起來。年輕人應(yīng)該珍愛健康，遠(yuǎn)離笑氣，遠(yuǎn)離毒品！參考文獻(xiàn)：1. Chi SI: Complications caused by nitrous oxide in dental sedation. Journal of dental anesthesia and pain medicine 2018, 18(2):71-78.2. Lundin MS, Cherian J, Andrew MN, Tikaria R: One month of nitrous oxide abuse causing acute vitamin B ((12)) deficiency with severe neuropsychiatric symptoms. BMJ case reports 2019, 12(2).3. Bao L, Li Q, Li Q, Chen H, Zhang R, Shi H, Cui G: Clinical, Electrophysiological and Radiological Features of Nitrous Oxide-Induced Neurological Disorders. Neuropsychiatric disease and treatment 2020, 16:977-984.4. Oussalah A, Julien M, Levy J, Hajjar O, Franczak C, Stephan C, Laugel E, Wandzel M, Filhine-Tresarrieu P, Green R et al: Global Burden Related to Nitrous Oxide Exposure in Medical and Recreational Settings: A Systematic Review and Individual Patient Data Meta-Analysis. Journal of clinical medicine 2019, 8(4).5. Gürsoy AE, Koluksa M, Babacan-Yldz G, Celebi A: Subacute Combined Degeneration of the Spinal Cord due to Different Etiologies and Improvement of MRI Findings. Case reports in neurological medicine 2013, 2013:159649.6. Kaar SJ, Ferris J, Waldron J, Devaney M, Ramsey J, Winstock AR: Up: The rise of nitrous oxide abuse. An international survey of contemporary nitrous oxide use. Journal of psychopharmacology (Oxford, England) 2016, 30(4):395-401.7.Lan SY, Kuo CY, Chou CC, Kong SS, Hung PC, Tsai HY, Chen YC, Lin JJ, Chou IJ, Lin KL: Recreational nitrous oxide abuse related subacute combined degeneration of the spinal cord in adolescents - A case series and literature review. Brain & development 2019, 41(5):428-435.2020年07月03日
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趙東升主任醫(yī)師 西安市紅會(huì)醫(yī)院 神經(jīng)外科 外傷，比如車禍高處墜落傷，導(dǎo)致脊柱骨折，壓迫脊髓導(dǎo)致脊髓及直接性損傷。 還有一種就是練習(xí)跳舞下腰動(dòng)作導(dǎo)致脊髓無骨折脫位型脊髓損傷。 也可以由于脊髓腫瘤脊髓栓系脊膜膨出幾時(shí)空洞，寰樞關(guān)節(jié)脫位等手術(shù)以后及時(shí)損傷也可以由于幾時(shí)炎癥椎管內(nèi)出血血管畸形等引起及時(shí)損傷。 脊髓損傷不僅可以導(dǎo)致肢體癱瘓，感覺障礙，大小便障礙。 更會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，精神狀態(tài)會(huì)讓別人產(chǎn)生抑郁，焦慮甚至自殺等情緒，所以醫(yī)生在治療的同時(shí)，更應(yīng)該關(guān)心病人的心理狀態(tài)，給病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，只要努力堅(jiān)持，只要用對(duì)治療方法，一切都是有可能。2019年04月11日6089
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徐永明主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 疼痛科 骶尾骨疼痛是臨床上比較常見的癥狀，也是疼痛的好發(fā)部位，一般女性更容易發(fā)病，疼痛經(jīng)常發(fā)生在骶骨表面、骶骨深部、尾骨尖端、骶尾骨周圍泛化區(qū)，甚至有些患者會(huì)伴有肛門或會(huì)陰部的疼痛，這給臨床上的診斷帶來了一定的困難。同時(shí)由于此類疼痛病因較多，需要不斷的反復(fù)的進(jìn)行排查，才能定位到某個(gè)系統(tǒng)，給診斷以及接下去的治療帶來了很多的困難。 臨床最常見的病因包括： 1.骶尾骨的外傷（尾骨被踢或摔倒后尾骨觸地）造成的相應(yīng)部位的疼痛，也可能是分娩時(shí)造成的損傷 2.骶尾韌帶的慢性勞損（主要是長期坐位） 3.臀大肌筋膜炎所致的骶尾區(qū)域的疼痛（使用器械鍛煉臀大肌或長期在松軟的地面上跑步），疼痛集中在骶尾骨表面 4.提肛肌綜合癥，是一種深部的肌筋膜炎，山地車和騎馬運(yùn)動(dòng)所致的肌肉微創(chuàng)傷，他在骶尾部的疼痛是一種牽涉痛，真正的原因在盆底部，他的牽涉痛還會(huì)擴(kuò)散到大腿后側(cè)區(qū)域。此項(xiàng)綜合癥還和軀體和心理狀況共同發(fā)生，主要和精神緊張有關(guān)，所以需要患者調(diào)節(jié)情緒、放松心情 5.直腸肛門疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、生殖系統(tǒng)疾病也是引起骶尾部疼痛的高發(fā)因素，這些疾病往往會(huì)引起會(huì)陰部神經(jīng)痛，患者的痛苦程度更大 臨床上常用的治療包括： 1.如果是骶尾骨的急慢性損傷所造成的疼痛（不伴有骨折），建議去購買一個(gè)“甜甜圈”樣的坐墊（見下圖），使得骶尾骨避免直接接觸 2.如果是臀大肌筋膜炎所致的骶尾部疼痛，不建議用“甜甜圈”，因?yàn)榇藭r(shí)骶尾部的痛點(diǎn)是由臀大肌正中的觸發(fā)點(diǎn)誘發(fā)的，坐“甜甜圈”會(huì)加重癥狀，此時(shí)需要的是做臀大肌的拉伸，如果癥狀重的患者可以到疼痛科進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的肌筋膜注射和松解 3.提肛肌綜合癥也是一種深部的肌筋膜炎，除了可以進(jìn)行觸發(fā)點(diǎn)治療，還可以進(jìn)行介入下骶尾關(guān)節(jié)的穿刺，穿刺針可抵達(dá)深層肌肉進(jìn)行松解 4.若是患者有會(huì)陰神經(jīng)痛，可以進(jìn)行超聲下的陰部神經(jīng)阻滯或者在C臂下進(jìn)行交感神經(jīng)節(jié)———奇神經(jīng)節(jié)的阻滯或射頻治療，效果比較確切2019年02月03日13101
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