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2020年11月12日
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徐啟明副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 骨腫瘤科 如果我跟你說頸椎病本身會導(dǎo)致癱瘓，未免有嚇唬人的成分，因為現(xiàn)在沒有幾個人不得頸椎病的（電腦手機惹的禍），一般頸椎病的嚴(yán)重程度不至于直接導(dǎo)致癱瘓。然而，頸椎病+某個常見動作，確實會大大地增加的癱瘓的風(fēng)險。 首先分享近期連續(xù)遇到的3個頸椎病癱瘓的真實病例。 ①陳**，男，34歲，辦公室職員，常年伏案工作，5年的頸部疼痛、手部麻木疼痛病史。有玩手機游戲的嗜好。走路時看手機不小心被腳電線絆倒，額頭碰到了辦公桌，自覺傷的不重，但是就是手腳發(fā)軟，爬不起來。被同事送到醫(yī)院，診斷為“頸椎病、頸脊髓損傷、不完全截癱”；建議急診手術(shù)。 ②李*，女，52歲，家庭主婦，常年低頭做家務(wù)。10年以上的頸部疼痛、頭暈病史。騎車去菜場買菜回來，路上避讓行人摔倒在地，額頭著地，自覺傷有點重，手腳發(fā)軟，爬不起來。在路人幫助下，聯(lián)系到家人，送到醫(yī)院，診斷為“頸椎病、頸脊髓損傷、不完全截癱”；建議急診手術(shù)。 ③王**，男，49歲，多年汽車駕齡。20多年的頸部不適，走路有踩棉花感。下雨路滑，在二環(huán)路上追尾，額頭撞在方向盤。手腳發(fā)軟，無法走出車。被交警送到醫(yī)院，診斷為“頸椎病、頸脊髓損傷、不完全截癱”；建議急診手術(shù)。 以上三個人，都出現(xiàn)了大小便失禁，不得已插上尿管才能排尿。 大家不難發(fā)現(xiàn)，雖然上面三個病例的情況各不相同，然而他們之間有著驚人的共同點： 1、慢性頸部疼痛、手部麻痛或行走不穩(wěn)病史； 2、較高的速度甩頭并撞到物體； 3、受傷后當(dāng)即出現(xiàn)四肢癱瘓； 4、急診手術(shù)是他們共同的命運。 外行人看熱鬧，內(nèi)行人看門道。我簡要地對上述四點解釋幾句，看完了你就明白怎么回事了。 現(xiàn)代人不管什么職業(yè)，什么愛好，有個共同的特點就是長期地、專注地、重復(fù)地做一件事。這種情況下，很容易出現(xiàn)頸部疼痛、手腳麻痛、手部活動笨拙、行走不穩(wěn)，也就是得的輕重程度不一的頸椎病了。 正常情況下，我們的頸椎里面有充足的空間保護脊髓神經(jīng)，因此就算有外傷，最多見的是皮肉傷，即便是骨折也很難出現(xiàn)癱瘓?？墒穷i椎病就不一樣了，脊髓神經(jīng)本身就受到長期壓迫，一旦遇到了急速甩頭的動作，就會引起頸椎內(nèi)的空間在極短時間內(nèi)進一步狹窄，引起脊髓的損傷并導(dǎo)致癱瘓。 這種現(xiàn)象在幾十年前就被醫(yī)學(xué)家們發(fā)現(xiàn)，這種引起頸椎病患者癱瘓的急速甩頭動作，被稱作“揮鞭傷（whiplash injury）”---頸椎就像鞭子被揮了一下并“啪”的一聲打在了物體上。一開始多見于車禍，隨著頸椎病患者增多，和不良的生活習(xí)慣愈演愈烈，見于各種日常生活場景。 凡是見過脊髓的人，都說比豆腐還要嫩！外傷不僅直接導(dǎo)致脊髓損傷，而且局部出血水腫還會導(dǎo)致進一步損傷。因此，遇到這種損傷，需要盡快手術(shù)，解除脊髓受到的壓迫。 然而，再高明的醫(yī)術(shù)，也很難將病人完全恢復(fù)到受傷前的狀態(tài)。單純看頸椎前后拉的兩個大刀口子，對病人也是額外的創(chuàng)傷。 上述的癱瘓病例還算是輕的，因為受傷部位位于中下部位的頸椎；如果再往上幾厘米，很容易導(dǎo)致呼吸中樞損傷并導(dǎo)致死亡。 而這一切，正是源于頸椎病+急速甩頭這一日常動作。 說一千道一萬，最后總結(jié)幾點： ①平時生活、工作中隨時注意采取正確姿勢；沒有頸椎病的朋友，預(yù)防脊椎病，得了頸椎病的朋友，控制頸椎病加重； ②頸椎病本身很少直接導(dǎo)致癱瘓；但是頸椎病+急速甩頭動作=癱瘓幾率極大增高； ③如果患有頸椎病，不管嚴(yán)重與否，行動一定要小心，避免急速甩頭動作。 愿大家關(guān)愛健康，珍愛頸椎！注意日常細(xì)節(jié)，避免悲劇發(fā)生。2020年10月23日1626
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胡金艮副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 骨科 引言—脊髓損傷(spinal cord injury, SCI)是常見事件；在美國，創(chuàng)傷性脊髓損傷的發(fā)病率約為每年54例/100萬人，2017年，創(chuàng)傷性脊髓損傷的幸存者約有280,000例[1]。尚不清楚非創(chuàng)傷性脊髓損傷的患病率，但估計是創(chuàng)傷性脊髓損傷的3-4倍[2]。脊髓損傷會對全身性生理帶來多種變化，可引起許多并發(fā)癥，其對功能和生活質(zhì)量的影響堪比神經(jīng)功能障礙。脊髓損傷后的醫(yī)學(xué)并發(fā)癥常見且嚴(yán)重。在脊髓損傷模型系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(Model Spinal Cord Injury Systems Database)中，脊髓損傷后第1年的再住院率為55%，在接下來20年的再住院率維持在每年約37%[3]。泌尿生殖系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及壓瘡是最常見的住院原因?；颊吣挲g增長和脊髓病變嚴(yán)重程度也會影響發(fā)生并發(fā)癥需要住院的風(fēng)險。本文將總結(jié)創(chuàng)傷或其他原因所致慢性脊髓損傷的常見并發(fā)癥的治療。脊髓損傷的急性表現(xiàn)和并發(fā)癥詳見其他專題。(參見“急性創(chuàng)傷性脊髓損傷”和“影響脊髓的疾病”)期望壽命—脊髓損傷幸存者的期望壽命縮短，第1年內(nèi)的死亡率最高。創(chuàng)傷性脊髓損傷后存活至少1年的患者，其期望壽命約為正常壽命的90%[4-6]。脊髓損傷時神經(jīng)損傷水平較高、損傷較嚴(yán)重，以及年齡較大都會對存活造成負(fù)面影響。創(chuàng)傷性脊髓損傷后死亡的最常見原因是呼吸系統(tǒng)疾病，其次為心血管事件[4,5]。在早些年間(1972年之前)，泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥是死亡的主要原因。脊髓損傷患者的自殺風(fēng)險也增加[6]。(參見下文‘精神并發(fā)癥’)心血管并發(fā)癥自主神經(jīng)反射異?！猅6以上的脊髓損傷可能并發(fā)自主神經(jīng)反射異?，F(xiàn)象，表現(xiàn)為對心率和血管張力需求的協(xié)調(diào)性自主反應(yīng)喪失[7,8]。對損傷水平以下傷害性刺激的不受抑制的或過度的交感神經(jīng)反應(yīng)會導(dǎo)致彌漫性血管收縮和高血壓。代償性副交感神經(jīng)反應(yīng)會引起心動過緩和病變水平以上的血管舒張，但這并不足以降低升高的血壓。而低于T6的脊髓損傷病變不會引起這種并發(fā)癥，因為完好的內(nèi)臟神經(jīng)支配能實現(xiàn)內(nèi)臟血管床的代償性擴張。估計這種并發(fā)癥的發(fā)生頻率變化較大，其在T6以上脊髓損傷患者的發(fā)生率范圍是20%-70%[7,8]。自主神經(jīng)反射異常極少發(fā)生在脊髓損傷的第1個月內(nèi)，但其通常在第1年內(nèi)出現(xiàn)[9,10]。典型的刺激因素包括膀胱膨脹、腸嵌塞、壓瘡、骨折或隱匿性內(nèi)臟功能障礙[7,8]。性行為可以是觸發(fā)因素。醫(yī)療操作、臨產(chǎn)和分娩也可并發(fā)自主神經(jīng)反射異常。(參見“妊娠合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病”，關(guān)于‘脊髓損傷’一節(jié))常見的臨床表現(xiàn)有頭痛、出汗和血壓升高[9]。也可能出現(xiàn)潮紅、豎毛、視物模糊、鼻塞、焦慮和惡心。常見心動過緩；但也有部分患者反而出現(xiàn)心動過速。發(fā)作的嚴(yán)重程度從無癥狀性高血壓至高血壓危象并發(fā)嚴(yán)重心動過緩和心搏驟?；蝻B內(nèi)出血和癲癇發(fā)作。脊髓損傷的嚴(yán)重程度會影響發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度。急性發(fā)作的處理包括[7,9]：●測量和監(jiān)測血壓?！窳⒓词够颊咦币员阒绷⑿越档脱獕??！衩撊ゾo身衣物?！駥ふ也⒓m正傷害性刺激。膀胱膨脹和糞便嵌塞是最常見的誘發(fā)因素。應(yīng)進行導(dǎo)尿并評估有無泌尿道感染(urinary tract infection, UTI)；應(yīng)檢查留置導(dǎo)尿管是否阻塞，并行直腸檢查?！窀鶕?jù)發(fā)作的嚴(yán)重程度和對上述措施的反應(yīng)，采用起效迅速/作用時間短的藥物迅速降低血壓。此時常用的藥物包括硝酸酯類[1英寸的2%硝酸甘油軟膏(nitropaste)]、硝苯地平(10mg口服或舌下給藥)、靜脈用肼屈嗪(10mg)和靜脈用拉貝洛爾(10mg)。若患者可能因勃起功能障礙而在使用西地那非，則應(yīng)避免使用硝酸酯類。識別和避免刺激因素對預(yù)防發(fā)作很重要。有報道稱，預(yù)防性給予硝苯地平、哌唑嗪和特拉唑嗪能預(yù)防發(fā)作，治療脊髓損傷患者膀胱功能障礙的肉毒毒素也能有效減少發(fā)作[7,8,11-13]。冠狀動脈疾病—隨著患者長期存活的改善，冠狀動脈疾病(coronary artery disease, CAD)已經(jīng)成為脊髓損傷越來越重要的并發(fā)癥[5]。與體格健全的人群相比，CAD危險因素在慢性脊髓損傷患者中更為常見，如不利的血脂譜(高密度脂蛋白水平低、低密度脂蛋白膽固醇升高)和葡萄糖代謝異常(糖耐量受損、胰島素抵抗和糖尿病)[14]。促成這些異常發(fā)生的因素包括肌肉量降低、脂肪增加和不活動[15]。研究提示，脊髓損傷患者的CAD患病率為一般人群的3-10倍[14]。此外，中國臺灣開展的一項隊列研究發(fā)現(xiàn)，脊髓損傷與腦卒中風(fēng)險增加相關(guān)(HR 2.9)[16]。脊髓損傷患者的CAD死亡率似乎也更高[5]。一個促成因素可能是T5以上的脊髓損傷病變可能導(dǎo)致心肌缺血的非典型表現(xiàn)；表現(xiàn)可能包括自主神經(jīng)反射異常或痙攣狀態(tài)改變，而非典型的胸痛。脊髓損傷患者CAD危險因素管理和治療類似于身體健全的人。(參見“確定的心血管疾病危險因素概述”)脊髓損傷患者的運動選擇包括手搖曲柄肌力測試、手驅(qū)自行車、游泳及肌肉的功能性電刺激[17]。有報道指出，減重平板訓(xùn)練(body weight-supported treadmill training)能改善不完全脊髓損傷患者的葡萄糖調(diào)節(jié)[18]。然而，交感神經(jīng)反應(yīng)減少、心排血量降低、通氣受損和肌肉量降低會導(dǎo)致慢性脊髓損傷患者的運動能力降低[14]。在更高水平的脊髓損傷時，對運動的生理反應(yīng)(包括心率增加、心肌收縮力增加和血管調(diào)節(jié))也會受損。其他—脊髓損傷導(dǎo)致的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙會擾亂正常的心血管系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)。T6水平以上脊髓損傷時，基線血壓通常會降低，基線心率可能低至每分鐘50-60次[14,19]。這通常不是臨床問題，但可能導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)和運動不耐受。外周血管舒張所致直立性低血壓更常見于脊髓損傷的最初數(shù)月，并趨向于隨著下肢肌張力的恢復(fù)而消退[9]。但特別是在過度臥床休息和液體攝入減少時，慢性脊髓損傷也可能出現(xiàn)直立性低血壓。逐漸變換體位、醫(yī)用壓力襪以及腹帶能減少靜脈血液淤積并可能改善站立位的耐受性。偶爾可能需要增加鹽攝入、α腎上腺素能受體激動劑(米多君)或鹽皮質(zhì)激素藥物(氟氫可的松)。(參見“直立和餐后低血壓的治療”)急性頸部脊髓損傷會因迷走神經(jīng)緊張過度而帶來心律失常風(fēng)險，并且還有缺氧、低血壓以及液體和電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險。而慢性脊髓損傷中心律失常少見得多。但是，完全性頸髓損傷患者似乎存在持續(xù)的心肺驟停風(fēng)險[20,21]。肺部并發(fā)癥—頸部和高位胸部脊髓損傷會影響呼吸肌。通氣衰竭的嚴(yán)重程度和輔助通氣需求均取決于脊髓損傷的水平和嚴(yán)重程度。較輕程度的通氣衰竭可能引起呼吸困難和運動不耐受。頸部脊髓損傷患者接受呼吸肌訓(xùn)練能有效改善呼吸肌的力量和功能[22]。(參見“脊髓損傷后的呼吸系統(tǒng)生理改變”和“慢性脊髓損傷的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥”，關(guān)于‘呼吸功能不全’一節(jié))由于咳嗽功能受損和難以排出肺部分泌物，脊髓損傷后的患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險也增加。雖然脊髓損傷后肺炎的發(fā)生率在第1年最高，但這些患者在其一生中發(fā)生肺炎的風(fēng)險仍是增加的[23]。年齡較大患者的風(fēng)險高于較年輕患者。預(yù)防肺炎的措施包括胸部理療和接種疫苗。(參見“慢性脊髓損傷的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥”，關(guān)于‘肺部感染’一節(jié))盡管認(rèn)識和治療有進步，但深靜脈血栓形成和肺栓塞仍是脊髓損傷的常見早期并發(fā)癥。大多數(shù)脊髓損傷患者首選預(yù)防性使用低分子量肝素。雖然尚無良好的臨床試驗數(shù)據(jù)指導(dǎo)治療的持續(xù)時間，但我們建議對癱瘓患者的治療應(yīng)在脊髓損傷后持續(xù)至少3個月，此后的風(fēng)險似乎才接近一般人群的風(fēng)險[24]。具體方案詳見其他專題。(參見“成人非骨科手術(shù)患者中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防”)泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥—脊髓損傷會引起膀胱功能障礙，這常稱為神經(jīng)源性膀胱，還可導(dǎo)致其他并發(fā)癥，包括感染、膀胱輸尿管反流、腎衰竭和腎結(jié)石。推薦對所有脊髓損傷患者進行泌尿系統(tǒng)評估并定期隨訪；即使是可走動的脊髓損傷患者也可能有會導(dǎo)致并發(fā)癥的膀胱功能障礙[25]。膀胱輸尿管反流、腎衰竭和腎結(jié)石等并發(fā)癥可能沒有癥狀，但若不治療，會產(chǎn)生嚴(yán)重后果。檢查頻率和具體檢查(血清肌酐、膀胱鏡檢查、尿動力學(xué)檢查、腎臟超聲檢查)尚未明確界定，但這部分取決于患者泌尿系統(tǒng)問題的性質(zhì)和其他危險因素[26,27]。膀胱功能障礙—脊髓損傷會干擾膀胱的兩大主要功能：尿液儲存和排空。膀胱控制是一項復(fù)雜的活動，需要大腦皮層、腦橋和骶髓排尿中樞與周圍神經(jīng)系統(tǒng)協(xié)調(diào)發(fā)揮功能[28](參見“脊髓病變的解剖學(xué)和定位”，關(guān)于‘自主神經(jīng)纖維’一節(jié))。脊髓損傷時，膀胱充盈感以及膀胱和括約肌功能的運動控制受損。根據(jù)脊髓損傷的急性程度、水平以及完全性，可引起許多問題：●膀胱或逼尿肌過度活躍會引起反射性膀胱排空?；颊呖赡軙艿桨螂庄d攣、尿頻和尿急的困擾，并常伴有尿失禁。隨著時間的推移，這可導(dǎo)致膀胱容量降低?！窭s肌過度活躍會損害膀胱的完全排空。●逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)是逼尿肌和括約肌過度活躍一同出現(xiàn)，這可導(dǎo)致膀胱收縮對抗閉合的括約肌，從而引起膀胱壓力升高和膀胱輸尿管反流。●影響馬尾或脊髓圓錐的下運動神經(jīng)元損傷，以及急性上運動神經(jīng)元損傷(脊髓休克)時會出現(xiàn)膀胱弛緩。這會導(dǎo)致慢性尿潴留伴充盈性尿失禁和不完全排空。不管損害的水平如何，大多數(shù)不完全脊髓損傷患者和所有完全性脊髓損傷患者都需要膀胱功能方面的輔助治療[23]。雖然尚無臨床試驗對脊髓損傷中膀胱功能障礙的長期治療給予指導(dǎo)，但積累的臨床經(jīng)驗已經(jīng)得出了一些治療策略[29,30]。這些方法的療效可能通過降低脊髓損傷患者的泌尿道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率而表現(xiàn)出來[5,23]。脊髓損傷相關(guān)膀胱并發(fā)癥的治療目標(biāo)是保留腎功能，讓患者能在規(guī)律且社交允許的時間排尿，避免高膀胱壓力、尿潴留、尿失禁和感染。應(yīng)在脊髓損傷后盡早開始此項治療，同時移除留置的導(dǎo)尿管。與留置導(dǎo)尿管相比，清潔間歇性導(dǎo)尿術(shù)(clean technique intermittent catheterization, CIC)的感染率更低[23]；現(xiàn)有數(shù)據(jù)還不足以推薦某種導(dǎo)尿管類型，也無法推薦采用清潔技術(shù)還是無菌技術(shù)[31]。定期進行CIC，通常每4小時1次。目標(biāo)是使膀胱容量小于500cm3尿液，以避免膀胱膨脹、膀胱內(nèi)壓過高和反流，并降低感染發(fā)生率。調(diào)整CIC的時間和液體攝入量以達(dá)到此目標(biāo)。通常將脊髓損傷患者的液體攝入量限制為每日2L。如果有充盈感，則鼓勵在進行CIC之前嘗試自主排尿，因為一些不完全損傷的患者將會恢復(fù)正常的排尿功能。預(yù)計會出現(xiàn)間歇性尿失禁。陰莖套導(dǎo)尿管(用于男性)和成人紙尿布是重要的短期措施。在排除感染并調(diào)節(jié)CIC頻率和液體攝入量后，應(yīng)考慮藥物治療。應(yīng)考慮進行尿流動力學(xué)檢查以評估生理機能并指導(dǎo)藥物干預(yù)[26]：●抗膽堿能藥(例如，奧昔布寧和托特羅定)能降低膀胱張力和抑制膀胱收縮，因而可能減少尿頻和尿失禁。三環(huán)類抗抑郁藥(如丙米嗪)具有增加尿道阻力的額外副作用?！瘭?腎上腺素能藥物(麻黃堿和苯丙醇胺)可以增加括約肌病理性松弛患者的膀胱存儲能力。●膽堿能藥物(烏拉膽堿)可能有助于低張性膀胱患者完全排空膀胱。●α-受體阻滯劑(例如，哌唑嗪和特拉唑嗪)有助于松弛括約肌，從而降低收縮時的膀胱壓力?？梢允褂眠@些藥物治療逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)，但可能會加重低血壓。大多數(shù)患者聯(lián)合CIC和口服抗膽堿能藥物進行治療[32]。對于無法進行CIC和無照料者的患者，長期留置導(dǎo)尿管可能是必要的。與CIC相比，這會導(dǎo)致UTI的風(fēng)險增加[33]。通過每月更換留置導(dǎo)尿管以盡量減少感染。氯奧昔布寧(一次5mg，一日2次)可以減輕導(dǎo)尿管引起的膀胱痙攣。使用留置導(dǎo)尿管，前列腺炎、附睪炎和尿道狹窄的風(fēng)險增加。恥骨上置管可有助于將感染和尿道狹窄的風(fēng)險降至最低。因為膀胱癌和結(jié)石的發(fā)病率增加，推薦每2年進行膀胱鏡檢查監(jiān)測[26]。對逼尿肌過度活躍患者的逼尿肌注射A型肉毒毒素的研究表明，該治療能安全有效地控制癥狀和改善生活質(zhì)量[32,34-37]。但尚未確定最佳劑量，也不清楚遠(yuǎn)期療效[38]。尚無將其與抗膽堿能藥物的比較研究[39]。使用肉毒毒素治療非神經(jīng)源性下泌尿道功能障礙的內(nèi)容詳見其他專題。(參見“肉毒毒素治療非神經(jīng)源性下尿路疾病”)植入骶神經(jīng)調(diào)節(jié)器的研究表明其有望作為脊髓損傷后尿失禁的治療[40,41]。若患者對藥物和導(dǎo)尿管治療的效果不滿意，可對特定病例考慮其他療法，例如膀胱擴大術(shù)、尿流改道術(shù)、括約肌切開術(shù)、尿道支架術(shù)和電子植入裝置[2,26,38]。泌尿道感染—脊髓損傷患者常見UTI，發(fā)病率為每年每例患者發(fā)作2.5次[42]。在脊髓損傷患者中，尿路是敗血癥的最常見病源，并且有較高的死亡率(15%)[42,43]。與男性相比，UTI更常見于女性。低頻和高容量導(dǎo)尿會增加UTI的風(fēng)險，留置導(dǎo)尿管和輔助(與自主相反)間歇性導(dǎo)尿也一樣會增加UTI的風(fēng)險[33,44,45]。有癥狀的UTI表現(xiàn)為發(fā)熱、自主神經(jīng)反射異常、痙攣狀態(tài)增加、尿液惡臭、尿失禁、尿頻或排尿困難，需要立即使用抗生素治療以避免敗血癥和其他并發(fā)癥。(參見“女性急性單純性膀胱炎”和“男性急性單純性膀胱炎”和“成人急性復(fù)雜性泌尿道感染(包括腎盂腎炎)”)對于無癥狀的UTI一般不做治療；并且雖然事實上脊髓損傷后常見無癥狀性菌尿且出現(xiàn)有癥狀UTI的風(fēng)險較高，但對脊髓損傷患者常規(guī)應(yīng)用預(yù)防性抗生素預(yù)防UTI并無作用[44]。一項對已發(fā)表文獻的meta分析發(fā)現(xiàn)，對脊髓損傷患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素能減少無癥狀性菌尿，但不能減少有癥狀的感染，并且出現(xiàn)耐藥細(xì)菌的風(fēng)險增加至2倍[46]。然而，一些復(fù)發(fā)性UTI患者可能會受益于預(yù)防性抗生素治療，這取決于感染的頻率和臨床嚴(yán)重程度。特別是聯(lián)合出現(xiàn)頻繁UTI和膀胱輸尿管反流時，出現(xiàn)腎衰竭的風(fēng)險較高。(參見“女性復(fù)發(fā)性單純性膀胱炎”)其他降低UTI發(fā)病率的方法正在研究中，包括泌尿道惰性菌株的定植[47]。認(rèn)為蔓越莓汁能夠減少細(xì)菌黏附于尿路上皮，從而預(yù)防UTI[48]。但其療效未經(jīng)證實，并且脊髓損傷患者的相關(guān)液體攝取和熱量攝取可能存在問題。在兩項小型臨床試驗中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)蔓越莓補充劑不能有效地減少脊髓損傷患者的菌尿、膿尿或UTI[49,50]。尿路結(jié)石—脊髓損傷后，腎、輸尿管或膀胱的結(jié)石會增加，尤其是存在反復(fù)UTI、留置導(dǎo)尿管和制動性高鈣尿癥的患者[23](參見下文‘骨代謝’)。由于膀胱感覺改變，患者可能不會有疼痛感來提醒醫(yī)生其存在輸尿管梗阻。其他臨床癥狀，例如肢體痙攣狀態(tài)增加和自主神經(jīng)反射異常發(fā)作，應(yīng)提示可能有尿路結(jié)石(參見上文‘自主神經(jīng)反射異?！?。尿路結(jié)石的診斷和治療詳見其他專題。(參見“成人疑似腎結(jié)石的診斷與緊急處理”和“成人腎和輸尿管結(jié)石的治療選擇”)膀胱輸尿管反流—膀胱輸尿管連接部的功能受損可能源于膀胱高壓力和復(fù)發(fā)性UTI。估計該并發(fā)癥在脊髓損傷患者中的發(fā)病率高達(dá)25%[51,52]。由于持續(xù)反流與腎盂腎炎和腎功能不全的風(fēng)險升高相關(guān)，所以必須對其進行治療。盡管使用抗膽堿能藥物和增加導(dǎo)尿頻率但仍然存在持續(xù)反流，則可能需要放置留置導(dǎo)尿管或進行外科手術(shù)。留置導(dǎo)尿管會引起膀胱痙攣，而使用奧昔布寧可能減少膀胱痙攣導(dǎo)致的膀胱壓力階段性升高[53]。腎功能不全—腎功能不全的累積發(fā)病率隨著脊髓損傷后時間的推移而升高，在20年時高達(dá)25%[23,54,55]。腎衰竭與留置導(dǎo)尿管、膀胱輸尿管反流和高齡相關(guān)。性功能障礙—脊髓損傷對性功能的影響包括性欲減退、陽痿和不育[56]?！裼屑顾钃p傷的男性患者中，陽痿發(fā)病率為75%[26]。與不完全性損傷患者相比，該并發(fā)癥在完全性損傷患者中的發(fā)病率最高，病情最為嚴(yán)重。目前有多種治療勃起功能障礙的方案，包括藥物治療、輔助裝置和手術(shù)植入假體。已證實西地那非、伐地那非和他達(dá)拉非對脊髓損傷患者有效，但合并CAD時禁用這些藥物及其他磷酸二酯酶-5抑制劑[57-62]。(參見“男性性功能障礙的治療”)●在脊髓損傷患者中，由于勃起功能障礙、射精功能障礙和/或精子質(zhì)量差，所以男性不育癥的患病率較高[27,56]。一般而言，脊髓損傷后男性生殖需要人工授精。(參見“男性不育的診斷評估”和“男性不育的治療”)●脊髓損傷后女性的性反應(yīng)也可能受損，但排卵和生育能力一般不受影響[26,56]。與一般人群相比，脊髓損傷女性的妊娠率較低反映了個人的選擇問題。脊髓損傷女性的妊娠一般歸類為高風(fēng)險，這是因為并發(fā)癥的發(fā)生率較高，包括感染和自主神經(jīng)反射異常。相關(guān)內(nèi)容詳見其他專題。(參見“妊娠合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病”，關(guān)于‘脊髓損傷’一節(jié))胃腸道并發(fā)癥—脊髓損傷后，排便障礙常見、導(dǎo)致失能，會顯著影響功能結(jié)局和生活質(zhì)量結(jié)局[63-65]。為獲得最佳結(jié)果，常需要開展多維度的項目[66]?？赡艹霈F(xiàn)兩種排便障礙[67]。損傷位于脊髓圓錐以上時，脊髓和腸之間的神經(jīng)連接仍得以維持，從而導(dǎo)致反射亢進的骨盆肌肉收縮，并無法自主地松弛肛門外括約肌，這會導(dǎo)致便秘和糞便潴留。損傷位于脊髓圓錐以下時，會出現(xiàn)反射消失性腸道(即下運動神經(jīng)元性腸道)，從而導(dǎo)致運輸變慢、括約肌張力降低和便秘伴頻繁失禁。由于幾乎沒有研究對這一問題的治療進行評估，所以相關(guān)推薦基于臨床經(jīng)驗和專家意見[67,68]。將患者受傷前的排便模式作為指導(dǎo)，在脊髓損傷后盡早將一致的、有組織的方案整合到患者的生活方式中，以實現(xiàn)可預(yù)測的及時排便從而避免大便失禁和嵌塞[9,56]。典型的日常治療可在每日固定時間點開始(例如，餐后30分鐘)，置入化學(xué)刺激性直腸栓劑。幾分鐘后，緩慢輕柔地轉(zhuǎn)動手指進行刺激，持續(xù)15-60秒，每5-10分鐘重復(fù)1次，直至完成排便。腹部按摩、深呼吸、Valsalva動作和前傾姿勢都可能有助于排便[66]。在建立規(guī)律排便模式的初始階段經(jīng)常使用口服腸道藥物(大便軟化劑-多庫酯鈉；腸道刺激劑-番瀉葉和比沙可啶；容積性制劑-洋車前草)，然后緩慢停用[67]。長期使用刺激性輕瀉藥會出現(xiàn)許多副作用。(參見“成人慢性便秘的治療”，關(guān)于‘其他輕瀉藥’一節(jié))規(guī)律飲食是腸道方案的一個重要特征，并且應(yīng)包括充足的纖維攝入(30g)，乳制品和脂肪含量的總量相對較低[9,67]。液體攝入量目標(biāo)通常由患者的膀胱狀態(tài)決定，但是如果可能，液體攝入量應(yīng)高到足以產(chǎn)生每日2-3L的尿量。盡管采取上述措施，某些患者仍會出現(xiàn)排便障礙的并發(fā)癥：●如果發(fā)生便秘或嵌塞，可考慮試用灌腸劑、輕瀉藥或容積性藥物[67]。應(yīng)考慮行腹部X線檢查以篩查有無梗阻證據(jù)。應(yīng)排除與脊髓損傷不相關(guān)的疾病，特別是結(jié)直腸癌。促動力藥(例如，西沙必利和甲氧氯普胺)只用于對腸道方案調(diào)整無效的持續(xù)性嚴(yán)重便秘[66]。一些嚴(yán)重排便障礙的患者需要進行結(jié)腸造口術(shù)。非對照觀察性研究提示，對于一些脊髓損傷后的慢性排便障礙患者，定期經(jīng)肛門灌洗可以減少便秘和大便失禁，并提高生活質(zhì)量[69-71]。骶神經(jīng)或其他電刺激技術(shù)可能對某些患者有效[72]。便秘和大便失禁的治療詳見其他專題。(參見“成人慢性便秘的治療”和“Fecal incontinence in adults: Management”)●脊髓損傷的腸道方案中常用的干預(yù)措施(栓劑、灌腸劑和手指刺激)可增加痔瘡。治療包括應(yīng)用將創(chuàng)傷最小化的糞便軟化劑、局部抗炎乳膏和栓劑。引起持續(xù)性出血、疼痛或自主神經(jīng)反射異常的痔瘡需請外科會診。(參見“癥狀性痔的家庭和門診治療”)●嚴(yán)重的腹部并發(fā)癥包括膽囊炎、上消化道出血、胰腺炎或闌尾炎，占脊髓損傷后死亡的10%，并在損傷后最初數(shù)月內(nèi)風(fēng)險最大[19,73]。慢性脊髓損傷患者的膽結(jié)石患病率增加，可能與去神經(jīng)支配相關(guān)[74]。脊髓損傷引起的感覺障礙會導(dǎo)致診斷延誤，并導(dǎo)致與這些并發(fā)癥相關(guān)的死亡率增加。模糊或非特異性癥狀(如惡心、厭食或自主神經(jīng)反射異常)應(yīng)考慮有無隱匿性腹部疾病的可能[19]。●腸系膜上動脈綜合征是脊髓損傷的少見并發(fā)癥，通常見于頸髓損傷患者[75,76]。體重減輕會導(dǎo)致腸系膜脂肪墊丟失和腸系膜上動脈壓迫十二指腸，從而引起小腸梗阻癥狀。(參見“腸系膜上動脈綜合征”)骨代謝骨質(zhì)疏松—脊髓損傷后，骨質(zhì)疏松會累及損傷水平以下的骨骼并增加下肢骨折的風(fēng)險。一項納入41例男性的病例系列研究中，脊髓損傷后中位時間15年后，61%有骨質(zhì)疏松，34%有過骨折[77]。尚不清楚骨質(zhì)疏松的發(fā)病機制；一般認(rèn)為神經(jīng)因素和廢用退化具有一定作用[78]。骨吸收的生物標(biāo)志物增加，可早在損傷后第1周開始，而骨形成的標(biāo)志物是正常的或僅有輕微升高[78,79]。一些研究表明，大約在脊髓損傷后2年，骨吸收與骨形成之間會重新建立新的穩(wěn)態(tài)水平[78]。年齡較大、脊髓損傷水平較高、痙攣狀態(tài)程度較低和損傷時間較長與所見骨丟失程度較高并不始終相關(guān)[23,78-82]。在脊髓損傷患者中，男性和絕經(jīng)前女性的骨質(zhì)疏松發(fā)生率相近；研究納入的脊髓損傷絕經(jīng)后女性極少，所以目前尚不知該人群是否存在額外風(fēng)險[27]。有時，有癥狀的高鈣血癥和高鈣尿癥會在脊髓損傷的最初數(shù)月內(nèi)并發(fā)于骨質(zhì)的早期吸收[9]。表現(xiàn)可包括惡心、嘔吐、厭食、嗜睡和多尿。腎結(jié)石的風(fēng)險增加[79]。根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度對治療進行分級。靜脈帕米膦酸二鈉已用于治療脊髓損傷后的急性制動性高鈣血癥[83,84]。(參見“高鈣血癥的臨床表現(xiàn)”和“高鈣血癥的治療”)隨著時間的推移，脊髓損傷患者會發(fā)生特異性模式的骨異常，伴近端脛骨和股骨骨密度明顯降低，脊柱骨質(zhì)丟失相對較少[80,85]。坐著和使用輪椅時，承重對脊柱的影響可能造成了這種差異[79]。四肢輕癱患者也可能出現(xiàn)前臂遠(yuǎn)端骨質(zhì)丟失[82]。小型觀察性研究和開放性隨機研究表明，使用雙膦酸鹽類(如替魯膦酸鈉、依替膦酸鹽、帕米膦酸二鈉和阿侖膦酸鈉)治療能減輕脊髓損傷患者的骨質(zhì)丟失[86-89]。一項納入31例患者的小型雙盲隨機試驗也表明，在急性脊髓損傷后10日內(nèi)給予阿侖膦酸鈉(一次70mg，一周1次)顯示能預(yù)防髖部骨質(zhì)丟失[90]。功能性電刺激對于改善骨密度作用極小，并且很大程度上為非持續(xù)性獲益[79,91-93]。異位骨化—異位骨化是指在外周關(guān)節(jié)周圍的軟組織內(nèi)出現(xiàn)骨沉積。異位骨化發(fā)生于多達(dá)一半的脊髓損傷患者中，并在損傷后平均12周開始[94]。雖然脊髓損傷后異位骨化較為常見，但僅有10%-20%的患者有臨床癥狀，即受累關(guān)節(jié)活動度減小和炎性癥狀。損傷水平以下的大關(guān)節(jié)通常受累，最常為髖關(guān)節(jié)。尚未完全清楚這種現(xiàn)象的發(fā)病機制，但認(rèn)為其源于受累軟組織內(nèi)處于休眠狀態(tài)的骨祖干細(xì)胞。有適當(dāng)刺激時，如髖部手術(shù)、脊髓損傷和腦卒中，這些干細(xì)胞可分化為成骨細(xì)胞，形成類骨質(zhì)并最終形成骨。全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)的異位骨化將單獨討論。一項關(guān)于脊髓損傷患者的病例對照研究顯示，完全性脊髓損傷、脊髓損傷平面較高以及伴有胸部創(chuàng)傷的患者中，異位骨化更常見[95]。(參見“全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)的并發(fā)癥”，關(guān)于‘異位骨化’一節(jié))對于脊髓損傷患者的局限性疼痛，應(yīng)將深靜脈血栓形成、蜂窩織炎、感染、血腫和腫瘤考慮為備選診斷。由于出現(xiàn)臨床表現(xiàn)后的數(shù)周可能不會出現(xiàn)鈣化，所以X線平片對早期診斷的作用有限。血清堿性磷酸酶水平升高可以有助于鑒別早期異位骨化與其他疾病，但該發(fā)現(xiàn)不具特異性[96]。三相骨骼掃描是異位骨化診斷的最可靠檢查。根據(jù)2010年一篇納入2項隨機試驗的系統(tǒng)評價，脊髓損傷后早期給予非甾體類抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)似乎能降低異位鈣化的發(fā)生率，所用藥物為吲哚美辛75mg/d、持續(xù)3周，或者羅非昔布25mg/d、持續(xù)4周[97-99]。但需要進一步研究確定哪些患者將會受益于這種干預(yù)。華法林和低強度脈沖電磁場療法也可能有助于預(yù)防異位骨化，但尚未確定這些方法對該適應(yīng)證的臨床作用。異位骨化的初始治療是使用NSAIDs和被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，后者目標(biāo)為保持關(guān)節(jié)活動性。雙膦酸鹽類也可能有用[97]。根據(jù)非對照病例系列研究，依替膦酸鹽(靜脈給藥3日，然后口服6個月)減少腫脹并減慢或停止了異位骨化的進展，特別是在早期給予時(此時骨骼掃描呈陽性，但X線片仍正常)效果會更好[97,100-102]。一項納入52例脊髓損傷后發(fā)生異位骨化患者的病例系列研究中，放射療法也似乎限制異位骨化的進展[97,103]。對于難治性病例，外科手術(shù)是一種治療選擇，以恢復(fù)功能性活動范圍；但手術(shù)后大多數(shù)患者會復(fù)發(fā)[104]。一項小型回顧性研究發(fā)現(xiàn)，靜脈給予帕米膦酸二鈉(一種雙膦酸鹽)預(yù)防了接受切除手術(shù)患者的異位骨化的復(fù)發(fā)[94]。報告顯示，聯(lián)合早期切除術(shù)與藥物和放射治療似乎也具有前景[105,106]。肌肉骨骼并發(fā)癥—脊髓損傷后，若肌肉處于縮短狀態(tài)維持較長時間，會出現(xiàn)膠原組織基質(zhì)的重組，從而導(dǎo)致肌肉攣縮。制動和痙攣狀態(tài)均能促進這種情況的發(fā)生[107]。預(yù)防性治療極其重要，應(yīng)在脊髓損傷后立即開始并持續(xù)長期治療：●體位擺放。當(dāng)臥床時，應(yīng)對患者進行體位擺放，即利用枕頭將髖部和膝部的屈曲及肩部的內(nèi)收和內(nèi)旋最小化。輪椅上的體位應(yīng)保持正常的腰椎前凸。頻繁變換體位能預(yù)防皮膚破壞及攣縮；這些并發(fā)癥常常共存[107]?！窕顒佣扔?xùn)練。應(yīng)使麻痹的肢體關(guān)節(jié)每日運動5-20分鐘。預(yù)防畸形所需的運動強度因人而異，但目標(biāo)是維持全范圍活動。出現(xiàn)任何運動受限都需要調(diào)查是否有異位骨化、骨折、血腫、感染或血栓形成?！駣A板療法。夜間休息夾板固定或可拆卸雙殼鑄模(bivalve casting)能夠預(yù)防上肢屈曲攣縮和踝關(guān)節(jié)跖屈攣縮。必須根據(jù)皮膚和疼痛耐受度調(diào)整夾板的合適度和使用時間。這些干預(yù)措施的目的是誘導(dǎo)易損肌肉長時間的肌肉伸展；但尚未證實其預(yù)防攣縮的療效[108]。確定的攣縮可能需要手術(shù)治療。某些攣縮可以促進功能。C6水平的脊髓損傷患者可能會通過手指屈曲攣縮增強腕關(guān)節(jié)伸展的抓握能力，而獲得改善的功能性手肌腱固定。輕微的肘屈曲攣縮可以改善已經(jīng)變?nèi)醯亩^肌的力學(xué)優(yōu)勢。脊髓損傷患者上肢常出現(xiàn)反復(fù)性過度使用性損傷，這與患者移動和使用輪椅相關(guān)。肩袖及其他肌腱損傷、腕管綜合征、滑囊炎和骨關(guān)節(jié)炎是常見后遺癥[109-111]。肩部最常受累(75%)，其次是腕、手和肘(分別為53%、43%和35%)。盡量減輕損傷和保護關(guān)節(jié)功能的特定運動方案會有幫助，使用電動輪椅和人體工程學(xué)評估也有幫助[112]。(參見“關(guān)節(jié)保護的概述”)壓瘡—骨突處通常會出現(xiàn)未予緩解的壓力，引起組織損傷，導(dǎo)致壓瘡。剪切力、摩擦、營養(yǎng)不良和病變水平以下的皮膚生理學(xué)改變也能促進壓瘡的發(fā)生[23]。難以獲得慢性脊髓損傷患者的壓瘡患病率，但據(jù)估計，脊髓損傷后20年的患病率約為30%[23,113]。脊髓損傷的水平和嚴(yán)重程度對壓瘡的發(fā)生風(fēng)險均有顯著影響。超過1/3的患者有多發(fā)壓瘡[21]。脊髓損傷患者中壓瘡的最常見部位有[23]：●坐骨–31%●轉(zhuǎn)子–26%●骶骨–18%●足跟–5%●踝–4%●足–2%預(yù)防策略包括：●每日檢查最易形成壓瘡部位的皮膚●在易感部位每日涂抹潤膚劑來減輕摩擦●教上半身有力量的患者整天“緩解受壓部位的壓力”●避免易感部位不活動及過度潮濕●使用能減輕壓力的輪椅、靠墊及其他設(shè)備●維持充足的營養(yǎng)攝入和體重綜合治療包括健康狀況和潰瘍狀態(tài)的評估。潰瘍治療計劃包括清潔、清創(chuàng)、營養(yǎng)支持和處理組織負(fù)荷。壓瘡的預(yù)防和治療詳見其他專題。(參見“壓力性皮膚及軟組織損傷的預(yù)防”和“Clinical staging and management of pressure-induced skin and soft tissue injury”)痙攣狀態(tài)—痙攣狀態(tài)是指速度依賴性的肌張力增加。體格檢查時，快速被動活動肢體可引出該表現(xiàn)[114]。痙攣狀態(tài)是由于α運動神經(jīng)元的下行抑制性調(diào)節(jié)破壞，從而產(chǎn)生過度興奮，表現(xiàn)為肌張力增加和痙攣[115,116]。痙攣狀態(tài)的負(fù)面影響包括疼痛、活動性下降、攣縮和肌肉痙攣，這些均能干擾睡眠和日常生活活動[117]。同時，痙攣狀態(tài)也有一些正面影響：肌張力增加可促進某些功能活動，包括站立和轉(zhuǎn)移。肌張力增加還可能促進靜脈回流，從而盡量減少深靜脈血栓形成和直立性低血壓。難以消除痙攣狀態(tài)，并且消除痙攣狀態(tài)并不一定是令人如意的[116]。當(dāng)痙攣狀態(tài)與功能障礙有關(guān)時，治療應(yīng)以盡量減少痙攣狀態(tài)為目標(biāo)，并且應(yīng)遵循分級方法，以侵入性最小的方法開始治療。非藥物治療包括物理療法。定期伸展和使用支具均有助于維持活動度并預(yù)防攣縮，但研究并未明確顯示這對重要臨床結(jié)局有益[116,117]。(參見上文‘肌肉骨骼并發(fā)癥’)若痙攣狀態(tài)加重，應(yīng)盡量查明原因并予以治療。這類患者痙攣狀態(tài)加重的原因包括感染、疼痛和神經(jīng)系統(tǒng)病變(如脊髓空洞癥)。(參見下文‘神經(jīng)功能惡化’)口服藥物—雖然經(jīng)常針對痙攣狀態(tài)開具口服藥物，但并無關(guān)于常用口服藥物療效的實質(zhì)證據(jù)；副作用通常為劑量限制性，且尚未確定這些治療的相對益處[117,118]。所有藥物均可緩慢逐漸增加劑量來減輕不良反應(yīng)，包括鎮(zhèn)靜、口干、頭暈和無力。這些藥物的給藥指南和不良反應(yīng)總結(jié)于表中(表 1)。●巴氯芬是一種γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid, GABA)-B受體激動劑，是最常用于治療痙攣狀態(tài)的口服藥物，不過療效缺乏循證支持[118-120]。雖然鎮(zhèn)靜和無力可為劑量限制性不良反應(yīng)，但長期使用巴氯芬安全，且沒有證據(jù)顯示其產(chǎn)生耐受性[116]。巴氯芬不能突然停藥，否則可能引起戒斷癥狀。(參見“神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征”，關(guān)于‘其他藥物相關(guān)綜合征’一節(jié))●替扎尼定是一種作用于中樞的α-2腎上腺素能受體激動劑，一項治療脊髓損傷患者痙攣狀態(tài)的大型研究對比了該藥與安慰劑[121]。在78例(來自124例隨機患者)完成了此項研究的患者中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用替扎尼定顯著減少了痙攣狀態(tài)，但對日常生活活動及其他功能評價無影響。鎮(zhèn)靜是最常見的限制性副作用[122]?！竦匚縻且环NGABA-A受體激動劑，它是治療痙攣狀態(tài)最常用的苯二氮卓類藥物，常與巴氯芬或替扎尼定聯(lián)用[115,123]。鎮(zhèn)靜、意識模糊、低血壓和胃腸道癥狀均可為劑量限制性。地西泮或氯硝西泮可能對控制夜間痙攣特別有用。苯二氮卓類不能與阿片類合用，否則會增加阿片類藥物過量的風(fēng)險[124]?！竦で肘c不同于其他討論的藥物，因為其在外周起效，抑制肌肉的肌質(zhì)網(wǎng)釋放鈣[116]。相比使用的其他藥物，丹曲林鈉更容易使受累和未受累肌肉均出現(xiàn)無力[120]。由于丹曲林鈉可能存在肝臟毒性，需要每3-6個月監(jiān)測1次肝功能[115]?！褫^少用于治療痙攣狀態(tài)的藥物包括可樂定、加巴噴丁、大麻類物質(zhì)和賽庚啶，這些藥物的益處還不太確定(表 1)[115-117,125-128]。鞘內(nèi)給予巴氯芬—巴氯芬具有中樞作用，但不能有效穿過血腦屏障，從而限制了其口服生物利用度。鞘內(nèi)給予口服劑量1%的巴氯芬就能使輸送至脊髓的巴氯芬量達(dá)到口服的4倍[19,116]。通過外科手術(shù)植入計算機程序化控制的輸注泵給藥，該泵有導(dǎo)管伸入鞘內(nèi)間隙?；颊咴谥踩胼斪⒈弥耙话銜邮芮蕛?nèi)巴氯芬輸注試驗。雖然鞘內(nèi)給予巴氯芬通常能避免全身性副作用，但并發(fā)癥可能包括腦脊液漏、出血、感染、導(dǎo)管移位和泵故障；不過，大多數(shù)患者一般能良好耐受輸注泵，尤其是患者和/或其照料者保持警惕時。兩項雙盲交叉研究比較了脊髓損傷后患者進行鞘內(nèi)巴氯芬輸注與鹽水安慰劑輸注[129,130]。結(jié)果顯示接受鞘內(nèi)巴氯芬治療的患者痙攣狀態(tài)減少和失能改善。這種方法也可能減輕痙攣狀態(tài)相關(guān)的疼痛[131]。注射技術(shù)—化學(xué)去神經(jīng)法能局部治療肌肉或肌肉群內(nèi)的痙攣狀態(tài)。雖然避免了藥物治療相關(guān)的全身性副作用，但脊髓損傷中大量肌肉受累限制了該方法應(yīng)用于這類患者。但在一些患者中，定向緩解某些肌群的痙攣狀態(tài)可以改善走動能力及其他特異性功能。注射藥物包括肉毒毒素、苯酚和乙醇。肉毒毒素作用于神經(jīng)肌肉接頭，防止了乙酰膽堿的釋放。治療在數(shù)日內(nèi)起效，4-6周達(dá)到最佳效果，并持續(xù)數(shù)月；患者需要重復(fù)注射以維持療效[117]。副作用包括肌無力和注射部位反應(yīng)，但總的來說這種治療安全且有效[132]。一項隨機研究比較了肉毒毒素注射與替扎尼定治療腦卒中或創(chuàng)傷性腦損傷后上肢痙攣狀態(tài)的情況[122]。相比于替扎尼定，肉毒毒素治療能更有效地降低張力，并且不良反應(yīng)更少。美國FDA現(xiàn)已批準(zhǔn)使用肉毒毒素治療上肢和下肢痙攣狀態(tài)。苯酚和乙醇神經(jīng)阻滯的本質(zhì)是在上運動神經(jīng)元缺陷上疊加一種下運動神經(jīng)元病變[115,116]。該操作可成問題的并發(fā)癥可包括無力、注射部位疼痛、靜脈炎、永久性神經(jīng)損害和感覺倒錯。手術(shù)—手術(shù)破壞性操作只應(yīng)用于難治性病例，操作如脊神經(jīng)根切斷術(shù)、脊髓切開術(shù)、脊髓索切斷術(shù)和脊髓切除術(shù)[19]。肌肉或肌腱松解手術(shù)可用于治療確定的攣縮。疼痛綜合征—很多患者會在脊髓損傷后數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)慢性疼痛綜合征。報道的患病率差異很大。平均而言，2/3的患者有慢性疼痛，1/4-1/3的患者有明顯影響生活質(zhì)量的重度疼痛[120,133]。脊髓損傷后的神經(jīng)源性疼痛可為自發(fā)性和刺激誘發(fā)性，定位往往不準(zhǔn)，患者常述為燒灼痛、刺痛或電擊痛。感覺過敏較常見。這些特點有助于區(qū)分神經(jīng)源性疼痛與肌肉骨骼疼痛，后者常為鈍痛且定位準(zhǔn)確，可由脊髓損傷患者共有的許多并發(fā)癥所致。(參見上文‘肌肉骨骼并發(fā)癥’)雖然神經(jīng)源性疼痛似乎與神經(jīng)元過度興奮相關(guān)，但對其機制知之甚少。神經(jīng)源性疼痛綜合征有兩種類型：損傷水平疼痛(即，脊髓損傷水平節(jié)段的疼痛)和損傷水平下疼痛。認(rèn)為兩類疼痛的神經(jīng)解剖學(xué)和病理生理學(xué)基礎(chǔ)不同，神經(jīng)根和背側(cè)灰質(zhì)損害導(dǎo)致?lián)p傷水平疼痛，而脊髓丘腦束損害和/或丘腦傳入神經(jīng)阻滯導(dǎo)致?lián)p傷水平下疼痛[134]。出現(xiàn)損傷水平疼痛時，應(yīng)評估有無創(chuàng)傷后脊髓空洞癥，其與損傷水平疼痛相關(guān)。(參見下文‘脊髓空洞癥’)藥物治療效果通常不滿意；可嘗試使用抗抑郁藥、抗癲癇藥和標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)痛藥，且常常聯(lián)用：●抗癲癇藥能抑制異常的神經(jīng)元過度興奮，從而改善神經(jīng)病理性疼痛。兩項對脊髓損傷后疼痛患者進行的關(guān)于普瑞巴林(150-600mg/d)的隨機研究發(fā)現(xiàn)，盲法評估的疼痛評分、睡眠障礙、焦慮和抑郁均有所改善[135,136]。其他隨機試驗研究了脊髓損傷患者使用拉莫三嗪、加巴噴丁和丙戊酸鹽的作用，但療效證據(jù)不一致[137-140]?！窨挂钟羲幰灿糜诙喾N中樞和外周神經(jīng)病理性疼痛綜合征。關(guān)于曲唑酮和阿米替林治療脊髓損傷的隨機試驗未證實其療效[140-142]?！襻t(yī)用大麻對神經(jīng)病理性疼痛有一定效果[143]?！褚豁椥⌒碗S機研究納入40例脊髓損傷后出現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛的患者，發(fā)現(xiàn)向疼痛區(qū)域注射A型肉毒毒素有效[144]。●在個案報道中，阿片類可緩解病情，但應(yīng)重點考慮到副作用、耐受性、依賴性和過量問題[145]。不應(yīng)長期使用阿片類藥物，除非已用盡其他所有方法，包括藥物、手法、手術(shù)和介入治療。未經(jīng)治療的睡眠呼吸暫停、精神疾病和多種物質(zhì)濫用患者尤其不應(yīng)使用阿片類，正在使用苯二氮卓類的患者因有過量風(fēng)險也不應(yīng)使用阿片類[146]。舒緩醫(yī)療有助于監(jiān)測使用阿片類藥物的患者。我們有理由認(rèn)為非口服給藥途徑的療效更好且副作用更少；但對于脊髓損傷，這些療法的支持證據(jù)稍有限。治療包括鞘內(nèi)給予嗎啡、可樂定和巴氯芬[147,148]。目前已有侵入性治療方法的嘗試，包括深部腦刺激、運動皮質(zhì)刺激、脊髓切斷術(shù)和脊髓背根入髓區(qū)損毀術(shù)，但同樣無成功的實質(zhì)性證據(jù)[120,149,150]。沒有較好治療的情況下也可以考慮非傳統(tǒng)療法，例如針刺治療、生物反饋和認(rèn)知行為治療，不過尚無療效證據(jù)[19,150]。慢性疼痛管理的給藥方案、副作用和其他方面內(nèi)容詳見其他專題。神經(jīng)功能惡化脊髓空洞癥—遲發(fā)的進展性髓內(nèi)囊性變性并發(fā)于3%-4%的創(chuàng)傷性脊髓損傷及其他急性脊髓病。從脊髓損傷至發(fā)病的間隔時間差異很大，可從數(shù)月至多年[151]。假設(shè)的機制包括瘢痕形成伴腦脊液流動受阻和組織順應(yīng)性改變，從而導(dǎo)致中央管擴張及周圍脊髓組織受壓[152]。癥狀與進展性脊髓病一致，包括逐漸惡化的運動、感覺、腸道及膀胱功能障礙和疼痛[151]。蛛網(wǎng)膜炎、脊髓壓迫和/或椎管狹窄，以及骨畸形(尤其是脊柱后凸)似乎是囊腫進展性擴大和神經(jīng)功能惡化的危險因素[153-156]。無癥狀的空洞是脊髓損傷患者神經(jīng)影像學(xué)的常見偶然發(fā)現(xiàn)。該病通常預(yù)后良好，很可能代表局灶性脊髓組織液化性壞死區(qū)域。治療旨在降低擴張性囊內(nèi)壓和改善腦脊液流動[151]。手術(shù)方法包括植入分流器、蛛網(wǎng)膜下粘連松解術(shù)、囊腫開窗術(shù)和硬膜增補術(shù)。個案報道中，當(dāng)有顯著骨畸形和椎管受壓并伴有腦脊液循環(huán)受限時，硬膜外減壓有一定作用[157,158]。不幸的是，有長期治療獲益的患者不到一半，并且常見分流失敗[158,159]。與運動癥狀相比，疼痛對干預(yù)措施可能更有治療反應(yīng)[160,161]。創(chuàng)傷后進展性脊髓軟化脊髓病—創(chuàng)傷后進展性脊髓軟化脊髓病是一種不太常見的脊髓損傷并發(fā)癥，其病理特征為微囊、反應(yīng)性神經(jīng)膠質(zhì)增生和脊膜增厚。粘連和脊髓栓系似乎與之有因果關(guān)系；手術(shù)解除栓系和擴大蛛網(wǎng)膜下腔的硬膜成形術(shù)可以改善臨床表現(xiàn)[151,162]。精神并發(fā)癥—與脊髓損傷相關(guān)的心理社會并發(fā)癥包括抑郁、自殺、藥物成癮及離婚[6,9]。創(chuàng)傷性脊髓損傷后20%-45%的患者發(fā)生抑郁[9,163]。這種癥狀通常出現(xiàn)于早期(脊髓損傷后的第1個月內(nèi))，并且與損傷的嚴(yán)重程度并無緊密聯(lián)系。脊髓損傷患者的自殺率為年齡匹配人群樣本的4-5倍[6,164]。對于年齡小于55歲的創(chuàng)傷性脊髓損傷患者，自殺是死亡的主要原因；75%的自殺發(fā)生于損傷后的最初5年內(nèi)[9]。據(jù)觀察，在創(chuàng)傷性脊髓損傷后與橫貫性脊髓炎后的抑郁和自殺發(fā)生率相近[165]。由于抑郁患病率高且后果嚴(yán)重，所以應(yīng)定期篩查脊髓損傷患者有無抑郁癥狀。高程度的疼痛和缺乏社會支持與患者具有抑郁和自殺高風(fēng)險相符[163]。抑郁的篩查工具詳見其他專題。(參見“成人抑郁篩查”，關(guān)于‘篩查工具’一節(jié))應(yīng)當(dāng)對脊髓損傷后的抑郁和焦慮予以治療；不應(yīng)假定這些癥狀是對該情況的“正?！狈磻?yīng)且不需要治療[9]。推薦的干預(yù)措施包括心理咨詢、藥物干預(yù)和同伴支持團隊。鹽酸文拉法辛是一種5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑，一項關(guān)于脊髓損傷患者的研究顯示，其緩釋劑能有效治療重性抑郁且耐受性良好[166]。抑郁的診斷和治療詳見其他專題。(參見“成人單相抑郁的評估和診斷”和“成人單相重性抑郁：初始治療的選擇”)體溫調(diào)節(jié)功能障礙—脊髓損傷后自主神經(jīng)通路的破壞可導(dǎo)致無感覺皮膚區(qū)域的血管舒縮反應(yīng)和促汗反應(yīng)受損，對特定核心溫度的體溫調(diào)節(jié)效應(yīng)器應(yīng)答降低，以及癱瘓肢體骨骼肌肉泵活動喪失[167]。其后果包括運動或高溫環(huán)境時體溫過高，以及低溫環(huán)境時體溫過低。感染時可出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)減弱或低溫反應(yīng)。其他人還注意到在無感染或無環(huán)境溫度變化時，脊髓損傷患者出現(xiàn)體溫過高或體溫過低發(fā)作。功能缺陷—脊髓損傷的水平及完全性是功能能力需求、目標(biāo)和預(yù)期的主要決定因素。年齡、一般健康狀況、體型、并發(fā)損傷、脊柱固定裝置、智力和積極性也會影響恢復(fù)[168]。在急癥醫(yī)療環(huán)境下，只要脊髓損傷患者的醫(yī)學(xué)情況穩(wěn)定，就應(yīng)開始通過活動度訓(xùn)練和抗阻運動、直立/直坐體位及轉(zhuǎn)移性運動進行功能恢復(fù)。在住院康復(fù)環(huán)境下，具有脊髓損傷康復(fù)方面經(jīng)驗的理療師和作業(yè)治療師會制定個體化方案，這種方案強調(diào)強化、關(guān)節(jié)保護和補償策略，并聯(lián)合創(chuàng)造性地使用輔助裝置和設(shè)備以最大限度地恢復(fù)功能。尚無研究提示哪種治療方法更有效，盡管技術(shù)在不斷發(fā)展進步，但最簡單的傳統(tǒng)方法往往效果最好[169,170]?；谶\動水平的功能恢復(fù)一般預(yù)期見表(表 2)[171]。這些是假定對無并發(fā)癥的完全性脊髓損傷后健康且積極的個體進行的適當(dāng)康復(fù)干預(yù)的情況。預(yù)立醫(yī)療自主計劃—脊髓損傷后，患者期望壽命縮短。因此，推薦患者的初級保健醫(yī)護人員探討治療目標(biāo)、優(yōu)選的代理決策者以及心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation, CPR)和維持生命治療的偏好。這些內(nèi)容應(yīng)定期重新討論，尤其是在急性疾病發(fā)作和/或患者住院后。病歷中應(yīng)詳細(xì)記錄患者的選擇，應(yīng)讓相關(guān)醫(yī)護人員知曉，并視作指令。應(yīng)盡量鼓勵患者制定預(yù)立醫(yī)療指示和維持生命治療醫(yī)囑(provider orders for life-sustaining treatment, POLSTs)。(參見“Advance care planning and advance directives”)舒緩醫(yī)療—由于脊髓損傷患者及其家屬有較高的情緒、軀體和社會負(fù)擔(dān)，如果患者有軀體癥狀、情緒痛苦或社交需求且通過現(xiàn)有醫(yī)療資源無法處理，醫(yī)護人員最好提供舒緩醫(yī)療咨詢服務(wù)。脊髓損傷患者可通過舒緩醫(yī)療獲得更多支持，服務(wù)人員包括擅長處理癥狀和痛苦的臨床醫(yī)生，以及可幫助患者和照料者安排家庭服務(wù)和指導(dǎo)財務(wù)問題的社會工作者。舒緩醫(yī)療一般通過咨詢服務(wù)在醫(yī)院或在家實施，大型衛(wèi)生系統(tǒng)?？稍陂T診給予舒緩醫(yī)療。(參見“舒緩治療亞專科的獲益、服務(wù)與模式”)臨終關(guān)懷—對于不愿因脊髓損傷終末期并發(fā)癥返回醫(yī)院的患者，臨終關(guān)懷能提供額外支持。臨終關(guān)懷包含多學(xué)科團隊，可以前往患者家中或長期護理機構(gòu)評估和處理軀體/情緒癥狀，輔助制定預(yù)立醫(yī)療自主計劃，幫助照料者。他們也為患者和照料者提供全天候電話支持，提供醫(yī)療用品(如氧氣、病床)，還能送藥上門。出現(xiàn)下列情況的脊髓損傷患者適合接受臨終關(guān)懷[172]：●脊髓損傷并發(fā)癥相關(guān)的急診科就診、住院或門診增多。●治療不再有效的脊髓損傷并發(fā)癥，如反復(fù)嚴(yán)重感染或3-4期褥瘡?！裎＜吧募顾钃p傷并發(fā)癥，并且患者表明不接受現(xiàn)有治療選擇，例如發(fā)生終末期腎病(end-stage renal disease, ESRD)但拒絕透析時，或者發(fā)生通氣不足但拒絕通氣支持時。●進行性營養(yǎng)不足，例如盡管予以管飼但最近6個月體重減輕>10%、白蛋白<2.5g/dL。如果不確定患者是否適合臨終關(guān)懷，可以通過所選臨終關(guān)懷機構(gòu)安排上門信息訪問。在“臨終關(guān)懷預(yù)選評估(Hospice Pre-Election Evaluation)”中，臨終關(guān)懷代表將審查患者及照料者可選的服務(wù)，并確認(rèn)患者的臨終關(guān)懷資格。患者教育—UpToDate提供兩種類型的患者教育資料：“基礎(chǔ)篇”和“高級篇”。基礎(chǔ)篇通俗易懂，相當(dāng)于5-6年級閱讀水平(美國)，可以解答關(guān)于某種疾病患者可能想了解的4-5個關(guān)鍵問題；基礎(chǔ)篇更適合想了解疾病概況且喜歡閱讀簡短易讀資料的患者。高級篇篇幅較長，內(nèi)容更深入詳盡；相當(dāng)于10-12年級閱讀水平(美國)，適合想深入了解并且能接受一些醫(yī)學(xué)術(shù)語的患者。以下是與此專題相關(guān)的患者教育資料。我們建議您以打印或電子郵件的方式給予患者。(您也可以通過檢索“患者教育”和關(guān)鍵詞找到更多相關(guān)專題內(nèi)容。)●基礎(chǔ)篇(參見“患者教育：成人神經(jīng)源性膀胱(基礎(chǔ)篇)”和“患者教育：截癱和四肢癱(基礎(chǔ)篇)”)總結(jié)與推薦—脊髓損傷(SCI)后的醫(yī)療并發(fā)癥常見且嚴(yán)重，導(dǎo)致再住院率較高和期望壽命縮短。(參見上文‘期望壽命’)●T6以上的脊髓損傷可并發(fā)自主神經(jīng)反射異常。這是一種過度交感神經(jīng)反應(yīng)，特征為頭痛、出汗和血壓升高，發(fā)生于傷害性刺激時，例如膀胱膨脹所致疼痛、便秘或壓瘡。(參見上文‘自主神經(jīng)反射異常’)●脊髓損傷患者的冠狀動脈疾病(CAD)發(fā)病率也會增加。血流動力學(xué)不穩(wěn)定和心律失常是急性和亞急性脊髓損傷中的問題，但在慢性脊髓損傷中較少見。(參見上文‘心血管并發(fā)癥’)●通氣衰竭的嚴(yán)重程度和是否需要輔助通氣取決于脊髓損傷的水平和嚴(yán)重程度。較輕程度的通氣衰竭可能引起呼吸困難和運動不耐受。(參見“脊髓損傷后的呼吸系統(tǒng)生理改變”和“慢性脊髓損傷的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥”，關(guān)于‘呼吸功能不全’一節(jié))●肺炎風(fēng)險增加在脊髓損傷后第1年最明顯，但患者一生中的肺炎風(fēng)險均會增加。(參見“慢性脊髓損傷的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥”，關(guān)于‘肺部感染’一節(jié))●在脊髓損傷后，應(yīng)持續(xù)預(yù)防性使用低分子量肝素至少3個月來預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞，之后的風(fēng)險似乎接近于一般人群。(參見“成人非骨科手術(shù)患者中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防”)●脊髓損傷會引起膀胱功能障礙，通常稱為神經(jīng)源性膀胱，還可導(dǎo)致其他并發(fā)癥，包括感染、膀胱輸尿管反流、腎衰竭和腎結(jié)石。初始治療常用清潔間歇性導(dǎo)尿術(shù)(CIC)，并根據(jù)需要輔以藥物治療。有些患者需要長期留置導(dǎo)尿管。肉毒毒素和骶神經(jīng)調(diào)節(jié)器可用于替代傳統(tǒng)的藥物治療。(參見上文‘泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥’)●脊髓損傷后的性功能障礙可包括性欲減退、陽痿和不育。磷酸二酯酶-5抑制劑可有效治療勃起功能障礙。(參見上文‘性功能障礙’)●脊髓損傷后的排便障礙通常需要采用排便方案和多維度方法。含有足夠纖維的規(guī)律飲食是治療的重要內(nèi)容。(參見上文‘胃腸道并發(fā)癥’)●骨質(zhì)疏松會累及脊髓損傷水平以下的骨骼并增加骨折風(fēng)險。目前正在研究雙膦酸鹽治療該病的作用。(參見上文‘骨代謝’)●體位擺放和活動有助于改善脊髓損傷后的攣縮和壓瘡。(參見上文‘肌肉骨骼并發(fā)癥’和‘壓瘡’)●脊髓損傷后常見痙攣狀態(tài)，而痙攣狀態(tài)具有正面和負(fù)面影響。治療為經(jīng)驗性治療，旨在最大限度地減少疼痛，同時使功能最大化。治療選擇包括口服藥物、鞘內(nèi)給予巴氯芬、肉毒毒素和神經(jīng)阻滯。難治性痙攣狀態(tài)可能需要外科手術(shù)。(參見上文‘痙攣狀態(tài)’)●脊髓損傷后的神經(jīng)源性疼痛通常很難治療，但標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)痛治療、抗癲癇藥治療和/或抗抑郁治療可能有效。不應(yīng)長期使用阿片類藥物。(參見上文‘疼痛綜合征’)●脊髓損傷常并發(fā)抑郁；患者自殺風(fēng)險很高，應(yīng)接受監(jiān)測。(參見上文‘精神并發(fā)癥’)●神經(jīng)功能障礙取決于脊髓損傷的水平和完全性，通過適當(dāng)?shù)目祻?fù)干預(yù)措施能得以改善。如果患者出現(xiàn)神經(jīng)功能減退，則需行神經(jīng)影像學(xué)檢查以排除脊髓空洞癥、創(chuàng)傷后脊髓軟化性脊髓病或其他神經(jīng)病變。(參見上文‘功能缺陷’和‘神經(jīng)功能惡化’)參考文獻National 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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 臨床表現(xiàn)（一）病史多有扭傷病史，少數(shù)為慢性勞損。急性發(fā)病者多為端提、扛舉重物時姿勢不符合杠桿省力原理，胸段脊柱屈曲或扭轉(zhuǎn)時突然發(fā)生，且立即出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀。（二）癥狀1．疼痛 慢性勞損者為慢性疼痛，有時突發(fā)加重。胸段脊柱的一側(cè)或雙側(cè)疼痛。夜間常無明顯減輕，有時反而加重，影響睡眠。其放射痛多在菱形肌、髂肋肌部位。急性發(fā)作者，則在扭傷后立即發(fā)生嚴(yán)重癥狀，幾乎不能活動，痛苦不堪。下段胸脊神經(jīng)卡壓患者多為中年人，感腰背部酸痛發(fā)沉，以夜間睡眠或休息后疼痛尤甚，活動后疼痛可暫時緩解或減輕,患者多訴有夜間睡眠到一定時間就會痛醒，起床活動后可減輕；或長期固定體位不動之后再開始活動時感覺腰背部疼痛發(fā)僵，更換體位或活動以后癥狀可緩解或減輕，腰椎活動功能無明顯受限，患處可有局限性壓痛點，有時還可觸及有壓痛的結(jié)節(jié)或條索狀包塊，X線片有時可見腰椎的退行性改變，但不一定是引起癥狀的原因。2．強迫體位 疼痛癥狀輕者，活動受限較輕；而急性發(fā)作者，活動則極度受限，幾乎不能活動。有時呼吸活動也會牽涉疼痛加重，患者自我保護，呈強迫體位狀態(tài)。（三）體征1．壓痛 壓痛點多位于脊柱正中線外20～25mm的橫突處，此處為胸神經(jīng)后支受卡壓的位置，大部分患者可發(fā)現(xiàn)多個壓痛點。2．放射痛 典型患者可有菱形肌、髂肋肌的放射性疼痛。3. 肌痙攣 胸椎兩側(cè)的豎脊肌可呈現(xiàn)痙攣狀態(tài)，表現(xiàn)為一側(cè)豎脊肌較對側(cè)明顯硬韌，壓之有敏感的疼痛4. 胸腰椎活動受限 急性發(fā)作者活動極度受限，尤其是胸腰段不敢屈曲；而慢性發(fā)作者，則無明顯活動障礙。5. 脊柱后凸畸形 胸段脊柱的駝背，脊柱壓縮骨折的成角后凸畸形，脊柱扭傷的旋轉(zhuǎn)移位等造成椎骨橫突的移位，從而產(chǎn)生背部疼痛癥狀。脊柱后突畸形部位的兩側(cè)會有明顯的壓痛點。（四）影像學(xué)檢查1.X線或CT檢查 全脊柱X線或CT檢查以明確病因，同時除外骨科疾病。多數(shù)患者原發(fā)部位椎體X線片上有椎體旋轉(zhuǎn)、壓縮性骨折、小關(guān)節(jié)間隙狹窄、分離、不對稱等征象，反映了椎體間相對位置的變化，這是損傷脊神經(jīng)后支的因素。對脊神經(jīng)病變的準(zhǔn)確診斷對預(yù)后判斷至關(guān)重要。2.脊柱MRI 因其軟組織分辨率高、多參數(shù)成像、多種后處理技術(shù)等特點被認(rèn)為是診斷脊神經(jīng)病變的最佳影像學(xué)檢查方法。2020年06月18日2182
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2020年05月10日2292
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2020年05月10日2137
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宋為民主治醫(yī)師 亳州市人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 好發(fā)于胸髓第六節(jié)以上的脊髓損傷病友。由于自主神經(jīng)反射異常，病友會因脹尿、便秘、皮膚表面?zhèn)诘却碳?，突然發(fā)生頭痛、鼻塞、臉色潮紅與大量出汗。同時血壓升高，心跳減慢（或因焦慮而加快）。嚴(yán)重者會導(dǎo)致癲癇發(fā)作、心律不整、腦出血等并發(fā)癥，甚至有生命危險。發(fā)生自主神經(jīng)反射失調(diào)時，必須臨危不亂、沉著處理。先讓病人坐起、解開衣物，以減輕頭部充血的現(xiàn)象。并立即找出刺激來源以除去刺激，如尿管是否暢通？是否有脹尿、便秘、腹脹的現(xiàn)象？皮膚表面是否受到刺激？經(jīng)由適當(dāng)?shù)奶幚硪猿ゴ碳ず?，通常血壓即自動下降。家中?yīng)備有血壓計并每十分鐘量一次血壓，若血壓未見降低，應(yīng)立即送醫(yī)院診治。2020年05月08日1915
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鄭帥主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 脊柱骨科 脊髓震蕩是指脊髓損傷后出現(xiàn)短暫性功能抑制狀態(tài)。大體病理無明顯器質(zhì)性改變，顯微鏡下僅有少許水腫，神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)纖維未見破壞現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)為受傷后損傷平面以下立即出現(xiàn)遲緩性癱瘓，經(jīng)過數(shù)小時至兩天，脊髓功能即開始恢復(fù)，且日后不留任何神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥。 脊髓休克是指脊髓遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷和病理損害時即可發(fā)生功能的暫時性完全抑制，臨床表現(xiàn)以遲緩性癱瘓為特征，各種脊髓反射包括病理反射消失及二便功能均喪失。其全身性改變，主要可有低血壓或心排出量降低，心動過緩，體溫降低及呼吸功能障礙等。 脊髓休克在傷后立即發(fā)生。兒童一般持續(xù)3～4天，成人多為3～6周。脊髓損傷部位越低，其持續(xù)時間越短。如腰、骶段脊髓休克期一般小于24小時。 出現(xiàn)球海綿體反射或肛門反射或足底跖反射是脊髓休克結(jié)束的標(biāo)記。脊髓休克期結(jié)束后，如果損傷平面以下仍然無運動和感覺，說明是完全性脊髓損傷。2020年04月07日4215
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朱凱主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 親愛的脊髓損傷后疼痛病友們： 作為一名醫(yī)生，我很理解脊髓損傷后患者出現(xiàn)的疼痛有多厲害，這種疼痛大都是神經(jīng)本身損傷后出現(xiàn)功能紊亂造成的，今天我就和大家一起來學(xué)習(xí)一下。 導(dǎo)致脊髓損傷的原因多種多樣，其中最常見的就是外傷后脊柱發(fā)生骨折引起的脊髓損傷，還有就是椎管已經(jīng)發(fā)生了較嚴(yán)重的退變導(dǎo)致椎管狹窄，此時突然摔倒或急剎車，導(dǎo)致脊髓出現(xiàn)損傷。 不可逆脊髓損傷的轉(zhuǎn)歸：一種是損傷節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)感覺喪失和運動功能喪失，這種患者雖然生活上需要人照料，但總歸沒有出現(xiàn)疼痛；另一種就是在上述癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)了一種難以忍受的疼痛-------神經(jīng)病理性疼痛，疼痛劇烈、嚴(yán)重影響生活，十分痛苦！ 脊髓損傷后出現(xiàn)的神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)往往是燒灼痛、持續(xù)出現(xiàn)、疼痛劇烈。那么該怎么治療呢？ 一、在介紹治療方法前，希望廣大病友們明白一下幾點： 1、神經(jīng)病理性疼痛是神經(jīng)本身功能異常造成的，疼痛早期，局部組織本身沒有什么病變； 2、通過治療，神經(jīng)病理性疼痛是可以減輕的，但很難完全祛除； 3、治療神經(jīng)病理性疼痛，患者要做好長期配合治療的準(zhǔn)備，不要因為短期內(nèi)自覺疼痛減輕不明顯就擅自更改醫(yī)囑； 4、通過多種方法的正規(guī)治療，絕大多數(shù)神經(jīng)病理性疼痛是可以減輕的； 5、如果脊髓損傷后身體某一區(qū)域出現(xiàn)燒灼樣疼痛，要及時就診，一旦明確診斷，積極進行治療，以免因長期刺激出現(xiàn)中樞敏化，耽誤治療。 二、治療方法 遵循“階梯治療”的原則，進行個體化治療。 1、藥物治療：鑒于藥物控制神經(jīng)病理性疼痛的前提是維持有效血藥濃度的穩(wěn)定，避免波動。 ⑴首選鈣離子通道調(diào)節(jié)劑（普瑞巴林、加巴噴?。┖腿h(huán)類抗抑郁藥（阿米替林）； ⑵如上述藥物控制疼痛不理想，可加用阿片類藥物，其中，應(yīng)首選羥考酮（主要與κ受體結(jié)合），使用嗎啡類藥物（主要與μ受體結(jié)合）容易出現(xiàn)耐藥； ⑶近些年來，學(xué)術(shù)界已經(jīng)不再將曲馬多歸為嗎啡類藥物，該藥常常用來治療神經(jīng)病理性疼痛，主要是因為其雙通道作用。一方面，曲馬多可與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的兒茶酚胺或去甲腎上腺素受體結(jié)合，另一方面可與外周的μ受體結(jié)合，發(fā)揮雙重鎮(zhèn)痛效應(yīng)。 2、周圍神經(jīng)射頻毀損術(shù)：該方法通過物理上的加熱毀損效應(yīng)，切斷神經(jīng)傳導(dǎo)通路，以達(dá)到止痛的目的，但對于脊髓損傷后的疼痛，效果欠佳； 3、經(jīng)皮脊髓電刺激術(shù)（SCS）：該方法是目前最先進的治療方法，通過向特定節(jié)段脊神經(jīng)埋放電極進行特定強度的電刺激神經(jīng)根，達(dá)到止痛的目的。 優(yōu)點：損傷小，手術(shù)風(fēng)險小，有效率較高（70%-80%），對疼痛區(qū)域感覺仍存在的患者比較適合； 缺點：費用高，疼痛區(qū)域面積較小的容易出現(xiàn)覆蓋不準(zhǔn)，對疼痛區(qū)域感覺完全喪失的患者效果不好。 4、脊髓背根神經(jīng)入髓區(qū)切斷術(shù)（DRES）：該手術(shù)是一種姑息性手術(shù)，主要用于疼痛區(qū)域感覺完全喪失的患者，手術(shù)有效率可達(dá)90%，但由于其無法用于疼痛區(qū)域感覺仍存在的患者，且創(chuàng)傷較大，限制了其臨床應(yīng)用。 以上就是我和大家分享的脊髓損傷后疼痛的相關(guān)知識，希望各位病友能夠認(rèn)識到，與神經(jīng)病理性疼痛的斗爭是一個長期的過程，要求我們一定要進行規(guī)范化的治療，樹立信心！重要的事情說三遍： 神經(jīng)病理性疼痛是可以控制的！??！ 神經(jīng)病理性疼痛是可以控制的?。?！ 神經(jīng)病理性疼痛是可以控制的?。?！2020年03月11日1588
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