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劉根林主任醫(yī)師 北京博愛醫(yī)院 康復醫(yī)學科 脊髓損傷后數(shù)周或數(shù)月，一些人會逐步出現(xiàn)各種各樣的疼痛。如果能夠除外神經(jīng)受壓迫的因素，那么這種疼痛一般是由于神經(jīng)在恢復引起的。脊髓神經(jīng)就像一捆電線，脊髓損傷就像一捆電線里面有幾根電線斷裂了，但身體有自我修復的功能，也就是身體會自動把這幾根電線再接上。這種再接上的過程會出現(xiàn)身體的各種各樣的疼痛。這種疼痛不是壞事。這種疼痛一般只持續(xù)幾秒鐘，堅持一會就會好。建議采取分散注意力的方法。最好不吃藥，如果實在堅持不住，可以口服氨酚羥考酮（間隔4小時可以吃一片）。2011年10月02日
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陳舜喜主任醫(yī)師 福州市第二總醫(yī)院 康復二科 脊脊髓損傷后的疼痛，是一個常見的并發(fā)癥。根據(jù)一些國外的資料統(tǒng)計，超過60%的截癱病人，遭受各種由于脊髓損傷引起的疼痛困擾。一份英國的調(diào)查資料表明，11%的截癱病人，之所以喪失工作能力，不是由于癱瘓造成的運動障礙，而是由于疼痛。還有一些資料顯示，低位胸髓或者腰髓損傷的病人當中，有23%的病人被劇烈的疼痛折磨，他們甚至幻想“如果能夠免除疼痛，我寧可不要其它的功能，比如性功能，大小便控制功能等等”。但是，和其它脊髓損傷并發(fā)癥相比，比如“痙攣”，疼痛可以說是更加復雜，因為疼痛的機理，目前沒有完全搞清楚。一個疾病，如果機理不清初，那麼相關(guān)的診斷，鑒別診斷，治療措施等等都將舉步維艱。目前，國際上對于疼痛的分類，并沒有完全取得共識，筆者在這里，僅僅給大家就共識比較一致的部分做一個簡單的描述，同時，需要指出的是，我們今天將要論述的疼痛和相關(guān)機理，都是建立在動物模型基礎之上的：脊髓疼痛的分類：根據(jù)“國際疼痛研究學會”的分類標準，脊髓損傷后的疼痛，大致分為兩大類：第一，傷害感受性疼痛，第二，神經(jīng)病理性疼痛。傷害感受性疼痛，分為兩個亞型：1.軀體疼痛：顧名思義，和軀體相關(guān)，又叫“骨骼肌肉疼痛”。一般來說，這種類型的疼痛，常常被病人描述為“麻木”“疼痛”“和運動相關(guān)”“經(jīng)過休息可以緩解”等等的表現(xiàn)。同時這種疼痛的治療方法，使用“鴉片類藥物（嗎啡，芬太尼）”和“非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥物（阿斯匹林）”是有良好療效的。2.內(nèi)臟性疼痛：這種疼痛，往往發(fā)生在軀干部位，病人描述為“肚子絞痛”，和其他“說不好是什麼地方疼痛”的疼痛，另外，血管性頭痛，也屬于這個類型。神經(jīng)病理性疼痛的特點，是“尖銳”“放射性”“電擊樣”“燒灼感”的疼痛，可能伴有感覺過敏，痛覺過敏等癥狀。以脊髓的損傷部位劃分，共分為三個亞型：1.損傷上型：疼痛區(qū)域，在損傷平面以上。2.損傷內(nèi)型：疼痛區(qū)域，在損傷平面部位。3.損傷下型：疼痛區(qū)域，在損傷平面以下。有些學者認為，心理因素是導致疼痛的一個原因，尤其是各種慢性疼痛，但是，有關(guān)心理因素引起的疼痛，目前沒有有力的量化證據(jù)和相關(guān)的動物實驗模型。疼痛的內(nèi)科藥物治療方法：1.抗抑郁藥物治療：曾經(jīng)被認為是治療脊髓損傷后疼痛的首選藥物，尤其是對于“神經(jīng)病理型疼痛”。比如：trazodone（三氮吡啶），目前正在進行“一期實驗”，但是，這個藥物，對于某些類型的疼痛，比如“彌散性的燒灼樣疼痛”“麻木性的疼痛”效果并不是很理想。關(guān)于“彌散性的燒灼樣疼痛”，有的學者認為，melitracen150mg，flupenthixol3mg混合口服，有一定療效。但是，這樣的觀察結(jié)果，有待進一步認定。2.抗癲癇藥物：一些學者發(fā)現(xiàn)，抗癲癇藥物對于脊髓損傷的疼痛有效，比如：valproate（丙戊酸鈉）,carbamazepine（卡馬西平）,等等。但是，這些藥物的療效，有待進一步觀察，因為，根據(jù)目前的資料，沒有一種藥物可以完全緩解疼痛，僅僅是某種程度上的改善。3.鈉通道阻滯劑：比如：lidocaine（利多卡因）這個藥物，沒有口服劑型，僅僅有注射劑型。很多學者研究了不同注射方式，比如“靜脈注射”“蛛網(wǎng)膜下腔注射”等等。注射這種藥物，可以極大的緩解“自發(fā)型疼痛”和“觸覺誘發(fā)疼痛”，“頑固型疼痛”。和對照使用“安慰劑”的病人相比，治療效果大于50%。4.鴉片類藥物：包括“芬太尼”“可待因”“嗎啡”等等。一般認為，這一類藥物，對于神經(jīng)病理型疼痛的療效，不如骨骼肌肉型疼痛。但是，目前有一些觀察結(jié)果顯示，鴉片類藥物，比如“芬太尼”，如果采用特殊的給藥途徑——比如“鞘內(nèi)注射”，同時配合其他藥物（例如“可樂定”），對于神經(jīng)病理型疼痛，同樣有很好的療效。另外有學者發(fā)現(xiàn)，鞘內(nèi)注射“嗎啡”與“可待因”的混合制劑，可以極大緩解疼痛，但是，單純注射一個藥物無效。除了“鞘內(nèi)注射”，硬膜外注射也被證實有效。5.Clonidine(可樂定)：這個藥物，曾經(jīng)是一種“中樞性降雪壓藥物”，作為降壓藥物，目前已經(jīng)淘汰。在治療脊髓疼痛方面，一般采用注射方式，比如“鞘內(nèi)注射”“硬膜外注射”等等，同時這個藥物往往和其他藥物混合應用，比如和鴉片類藥物混合注射被證實可以緩解疼痛。6.鉀通道阻滯劑：例如：4-aminopyridine(4-AP)，這個藥物，口服的療效，不如注射。一些研究人員發(fā)現(xiàn)，注射4-AP，可以在緩解疼痛的同時緩解下肢痙攣。但是，這樣的研究結(jié)果，往往是在小樣本群病人身上，結(jié)果也沒有經(jīng)過嚴格的量化分析。7.NMDA受體興奮劑：這一類藥物，主要是激動中樞神經(jīng)的“谷氨酸受體”，從而作用于中樞痛覺感受機制，代表藥物比如：ketamine（氯氨酮），這是臨床上一種很常用的幼兒靜脈麻醉藥物。被證實可能對于“神經(jīng)病理型疼痛”有效果，但是，需要進一步的深入研究。8.GABA受體激動劑：代表藥物：baclofen。很多動物實驗表明，這個藥物可以抑制“神經(jīng)病理型疼痛”，也可以抑制“骨骼肌肉型疼痛”。一般來說，這個藥物，目前比較流行的治療方法，是“鞘內(nèi)注射”，也就是把藥物直接注射進入病人的脊髓腔內(nèi)，不但對于疼痛，而且對于緩解脊髓損傷以后的劇烈痙攣，也是有好處的。但是，也有一些學者認為，這種治療方法，無論對于痙攣還是疼痛，都沒有明顯的效果。外科治療措施：1.經(jīng)皮神經(jīng)電刺激：也就是通過皮膚的外接電極進行相應的刺激，沒有可靠的證據(jù)認為這個療法有效，但是一部分骨骼肌肉疼痛的病人和一些“損傷內(nèi)型”的神經(jīng)病理疼痛的病人報道這個療法可以緩解癥狀。2.脊髓刺激療法：這個療法，目前被證明對于“不完全性損傷”最有效，但是治療效果，會隨著治療時間的延長而逐漸下降。這種療法，對于一般的完全橫斷病人，效果不好，有些完全橫斷的病人，損傷平面以下會出現(xiàn)劇烈的疼痛，對于這種來自感覺喪失區(qū)域的疼痛，脊髓刺激療法沒有被證實有效。3.大腦深部刺激法：這種治療方法，在1970-1980年曾經(jīng)風靡一時，但是，1990-2000年就消失了。關(guān)鍵是操作難度大，難以通過“美國國家食品與藥品管理委員會”（FDA）的醫(yī)療審查，為了治療疼痛，而在大腦內(nèi)部進行手術(shù)，對于任何人來說，總有一些得不償失的感覺。傳統(tǒng)上說，這種手術(shù)僅僅是用于那些對于其他一些治療方法都無效的病人，而且病人的疼痛已經(jīng)嚴重影響了病人的生活質(zhì)量，從而使病人下定決心接受大腦手術(shù)來最終抑制疼痛。4.脊髓側(cè)索切斷術(shù)，雙側(cè)脊髓側(cè)索切斷術(shù)：脊髓側(cè)索，是痛覺傳導沖動在脊髓階段的必經(jīng)之路，理論上認為，切斷了這個解剖結(jié)構(gòu)，會終止疼痛。一些臨床證據(jù)也顯示，這樣的療法，由于那種“劇烈針扎樣疼痛”，有一定效果，但是，對于其它類型的疼痛則沒有效果。也有的外科大夫認為，如果要進行這種手術(shù)，那麼必須選擇“雙側(cè)脊髓側(cè)索同時切斷”的術(shù)式，否則，切斷了一側(cè)，那麼對側(cè)保留的結(jié)構(gòu)，很可能放映亢進，從而變本加厲的折磨病人。但是，這種治療方法的弊病是顯而易見的，因為等于在病人原本橫斷的脊髓上面再加上一刀。手術(shù)以后，很可能導致病人原本有殘存的一些功能，比如大小便控制功能，比如性功能等等進一步退化甚至完全喪失。另外，這種治療方法，理論上也不是無懈可擊的，很多完全橫斷的病人，會感到來自損傷平面以下的劇烈疼痛。這樣的情況，你怎麼切呢？5.后根切斷術(shù)：脊髓后跟，是感覺傳入的第一站，人們的痛覺和溫度感覺，從后跟傳入，然后在同側(cè)上升1-2個脊髓階段，轉(zhuǎn)到對側(cè)，形成我們上面提到過的“脊髓側(cè)索”，然后進一步上傳到大腦。第一篇關(guān)于這個手術(shù)的學術(shù)報道，發(fā)表于1976年。從那以后，很多外科醫(yī)生在脊髓損傷的病人身上進行這種手術(shù)的嘗試。通過研究對比發(fā)現(xiàn)，這種手術(shù)，對于“損傷平面型疼痛”，“損傷平面以下型疼痛”和但側(cè)軀體疼痛，有很好的療效。手術(shù)方式，一般可以選擇電切除，后角淺表板層凝固切除，或者顯微外科切除等等。切除范圍，一般從損傷部位算起，向上兩個階段。目前，比較先進的手術(shù)方式，是“自發(fā)髓內(nèi)記錄裝置引導下的背根切除術(shù)”，這項新技術(shù)，使得25名受試者當中的21人達到了50%-100%的緩解。2011年08月09日9961
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潘鈺主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 康復醫(yī)學科 脊髓損傷是人類致殘率最高的疾患之一，發(fā)病率有逐年上升的趨勢。在神經(jīng)再生研究臨床應用尚不成熟情況下，促進脊髓損傷損傷患者運動功能提高，減少殘損、殘障，是脊髓損傷患者急需解決的問題。目前脊髓損傷患者的功能康復主要是物理治療、作業(yè)治療等，臨床缺乏促進神經(jīng)功能恢復的有效康復手段。經(jīng)顱磁刺激是新型神經(jīng)電生理技術(shù)，是誘導中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性變化的重要手段。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)顱磁刺激治療可提高脊髓損傷患者運動功能，改善肌張力，提高步行能力。我科已經(jīng)在臨床開展了經(jīng)顱磁刺激治療，取得了較好的療效。2011年06月14日5633
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趙洪主任醫(yī)師 常州市中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科 最近接連遇到兩例外傷造成脊髓損傷的病例，其中一例為洗澡時摔倒，出現(xiàn)雙側(cè)上肢的麻木疼痛、無力。當?shù)蒯t(yī)院行MRI檢查示脊髓損傷，脊髓內(nèi)信號改變，頸34椎間盤突出。頸椎攝片及CT檢查未發(fā)現(xiàn)骨折。另一例患者為車禍后出現(xiàn)四肢麻木無力，雙下肢不能活動。當?shù)蒯t(yī)院行頸椎MRI示頸45椎間盤突出，局部脊髓信號改變。攝片也無骨折或脫位。以上兩例患者術(shù)前均無四肢麻木等頸椎病的表現(xiàn)，頸椎的過伸或過屈型損傷造成患者如此嚴重的脊髓損傷。主要原因為患者以前就存在頸椎間盤突出或椎管狹窄的基礎疾病，但平時患者無任何癥狀，基本為正常人，也就是說此類患者在正常人群中比例不為少見。當有外界暴力或出現(xiàn)類似揮鞭樣損傷時，脊髓周圍正常的緩沖空間消失，極易導致脊髓受傷出現(xiàn)上肢或四肢的癱瘓癥狀。 對于此類患者，治療上主張早期手術(shù)治療，文獻報道在24—48消失內(nèi)手術(shù)效果較佳，手術(shù)目的為解除脊髓壓迫，為脊髓損傷的恢復創(chuàng)造條件。2011年04月20日3148
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趙國利副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 疼痛治療科 從腰3到尾l有脊髓神經(jīng)束，像馬尾一樣，所以叫馬尾神經(jīng)。 馬尾神經(jīng)損害臨床較為常見，大多是由于各種先天或后天的原因致腰椎管絕對或相對狹窄，壓迫馬尾神經(jīng)而產(chǎn)生一系列神經(jīng)功能障礙。1949年Verbiest首次臨床報告且將其命名為馬尾神經(jīng)綜合征(Cauda equina syndrome CES)〔1〕?，F(xiàn)就其病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療等問題的研究現(xiàn)狀進行綜述。 編輯本段馬尾神經(jīng)損傷與治療病因和病理學 中央管狹窄導致馬尾神經(jīng)受壓，引起馬鞍區(qū)感覺減退及括約肌功能障礙為主的綜合征即為CES。自70年代以來，因CT、MRI掃描技術(shù)的推廣應用，人們對椎管立體結(jié)構(gòu)更加清晰，對CES產(chǎn)生的機理及其病因也更加明了。 1.1 骨性結(jié)構(gòu)變異壓迫因素 1.1.1 發(fā)育性腰椎管狹窄 1910年Sumita首次報告軟骨發(fā)育不全患者的腰椎管狹窄。隨后英國醫(yī)生分別報告了椎板或黃韌帶肥厚引起的神經(jīng)壓迫綜合征及側(cè)隱窩狹窄引起的神經(jīng)根壓迫。1977年Verbiest首次用“腰椎管狹窄癥”這一診斷報告了發(fā)育性腰椎管狹窄癥經(jīng)手術(shù)治療的經(jīng)驗。此后數(shù)年內(nèi)美國學者Ehmi Wimsteim報告了部分發(fā)育性腰椎管狹窄癥的特殊臨床表現(xiàn)即CES，現(xiàn)已明確腰椎管發(fā)育性狹窄是CES的首要病理學基礎。 1.1.2 強直性脊椎炎 強直性脊椎炎是一種常見疾病，早、中期一般很少伴有神經(jīng)系統(tǒng)的合并癥。有人報告本病晚期可合并馬尾神經(jīng)綜合征，至今世界上已積累了60多例此類報告。分別論述了強直性脊柱炎引起CES的機制。認為強直性脊柱炎可合并蛛網(wǎng)膜炎，繼而形成憩室樣囊腫并不斷擴大，導致椎管擴大，椎體后部、椎弓和椎板骨質(zhì)壓迫性缺損，蛛網(wǎng)膜囊腫形成，脊髓圓錐或/和馬尾神經(jīng)受壓,臨床表現(xiàn)為CES，該過程是漫長的〔2、3〕。Coscia等人應用CT、MRI技術(shù)對這些病人進行研究得到同樣結(jié)論。 1．1．3 腰椎退變性脫位或腰椎骨折 腰椎退變滑脫常引起椎管狹窄，此時椎板下緣及附著在松弛椎板上的黃韌帶增厚，骨嵴增生，圍繞硬脊膜及側(cè)隱窩內(nèi)的纖維組織可壓迫馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根。Marhouitz等人報告了手法按摩使椎體滑脫致馬尾神經(jīng)受壓導致CES。椎體或附件骨折，骨折塊或破碎的椎間盤等占據(jù)了椎管內(nèi)空間直接壓迫馬尾神經(jīng)。骨折塊也可穿入硬膜內(nèi)造成馬尾神經(jīng)直接損傷，出血、疤痕化，椎體壓縮性骨折致構(gòu)成椎管的軟組織向椎管內(nèi)皺褶，椎管極度狹窄，可產(chǎn)生嚴重的或不可逆轉(zhuǎn)的馬尾神經(jīng)損傷癥狀。 1．2 軟組織壓迫因素 文獻報告腰椎間盤突出癥致CES為5.4%～10.6%，占手術(shù)治療腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥的9.3%。因腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥為常見病，故CES較為常見。也有人報告腰椎間盤突出癥合并CES的發(fā)生率為7%左右，同時詳細描述了椎間盤突出的節(jié)段及每個節(jié)段突出的部位、程度及手術(shù)預后情況，認為椎間盤突出有急性和慢性之分。急性突出時其突出物不僅壓迫馬尾神經(jīng)，當其游離于椎管時對馬尾神經(jīng)還有一瞬間的撞擊力，使馬尾神經(jīng)缺血、水腫加重，影響了正常腦脊液循環(huán)。Holm曾報告根袖段神經(jīng)根營養(yǎng)的75%來自腦脊液，25%來自血供。因此，腦脊液受阻時營養(yǎng)大部分喪失。馬尾神經(jīng)水腫消退后周圍粘連形成，即便行椎板切除，突出物摘除減壓，一段時間內(nèi)腦脊液循環(huán)仍不能建立，使得馬尾神經(jīng)繼發(fā)性損傷繼續(xù)加重。故急性損傷愈后較差。慢性發(fā)病者多伴有腰椎管狹窄癥狀，馬尾損傷不完全，癥狀反復發(fā)作，減壓后效果好。 Tandon對椎間盤因素所致CES進行分析且作了分型。按發(fā)病急緩分為：Ⅰ型，急性發(fā)病，突然發(fā)生馬尾損傷；Ⅱ型，急性發(fā)病，在腰腿痛基礎上數(shù)天或數(shù)周內(nèi)發(fā)生馬尾損傷；Ⅲ型，慢性發(fā)病，病史長，多伴有腰椎管狹窄癥狀，馬尾損傷不完全，癥狀反復。Kstuik將其分為兩型：A型，急性馬尾損傷在1周內(nèi)發(fā)生；B型，漸進性發(fā)生的馬尾損傷，數(shù)月及數(shù)周內(nèi)發(fā)生。按損傷程度分為：(a)完全性損傷，括約肌功能完全喪失，鞍區(qū)麻木，小腿肌肉癱瘓；(b)不完全急性損傷，上述感覺運動僅部分喪失。 1.3 火器性損傷 火器傷屬于直接或間接暴力作用造成損傷，在戰(zhàn)爭時期多見。最近文獻也有報道,John對火器傷造成CES的病人進行了深入研究。認為子彈或子彈碎片射入椎管或椎旁，彈道在一段時間內(nèi)發(fā)生一系列的炎性反應，纖維組織增生，繼而疤痕形成，疤痕組織累及馬尾神經(jīng)。另一方面，子彈一般為金屬制成，進入人體后產(chǎn)生一系列的化學反應，產(chǎn)生的化學物質(zhì)對馬尾神經(jīng)刺激而使其產(chǎn)生炎性改變。有人報道1例子彈停留在L4～5椎間隙內(nèi),數(shù)年后相對應節(jié)段發(fā)生蛛網(wǎng)膜炎，蛛網(wǎng)膜和馬尾神經(jīng)廣泛粘連。也有人在觀察的病例中發(fā)現(xiàn)子彈射入的一段時間內(nèi)未見明顯的CES，當癥狀出現(xiàn)時查體發(fā)現(xiàn)在和子彈同一節(jié)段椎管內(nèi)有一大囊腫。強調(diào)骨和軟組織的損傷導致神經(jīng)組織的損害和重新修復，疤痕組織包繞于馬尾神經(jīng)周圍產(chǎn)生壓迫及化學物質(zhì)刺激馬尾神經(jīng)是產(chǎn)生CES的主要原因。 1.4 出血 Schmidt 等人對骶管動脈瘤所致的進行性CES做了研究。根據(jù)其癥狀、體征所提供的信息，病變定位于腰骶部。行MRI檢查發(fā)現(xiàn)硬膜囊壓跡和椎管內(nèi)占位，做血管造影發(fā)現(xiàn)該占位為活動性出血，血腫壓迫馬尾神經(jīng)致CES。 1.5 椎管麻醉 椎管內(nèi)麻醉引起CES也有較多報道。Drasner等對硬膜外麻醉致CES進行研究，認為目前有3種原因：(1)硬膜外麻醉針誤入蛛網(wǎng)膜下腔直接損傷馬尾神經(jīng)使馬尾神經(jīng)水腫、粘連;(2)針具誤傷硬膜外脈絡叢形成硬膜外血腫，壓迫馬尾神經(jīng)；(3)麻醉劑的毒性作用。此類報告屢見不鮮 1.6 化學性物質(zhì) 有人采用椎間隙內(nèi)注射椎間盤溶解酶治療椎間盤突出癥致CES。Samuel等人對3例患者做了分析，其中1例應用此法致雙下肢不全癱。另外2例產(chǎn)生嚴重的CES。其原因可能為溶解酶使椎間盤不全溶解，形成椎間盤碎片，這些碎片進入椎管造成馬尾神經(jīng)壓迫。也可能因溶解酶誤入或侵入蛛網(wǎng)膜下腔引起蛛網(wǎng)膜炎致馬尾神經(jīng)水腫粘連，且該病理變化的程度與癥狀嚴重程度成正比。 1.7 手術(shù) 多見于腰椎間盤切除術(shù)及椎管擴大術(shù)等，Kardaun等人對腰椎間盤術(shù)后出現(xiàn)CES的原因做了分析認為：(1)手術(shù)動作粗暴或為了尋求突出物，神經(jīng)剝離子過久擠壓硬膜囊及馬尾組織，直接損傷馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根；(2)不合理的椎板切除減壓，導致腰椎不穩(wěn)或滑脫；(3)手術(shù)后疤痕形成直接壓迫馬尾神經(jīng)。 2 臨床表現(xiàn)和體征 2.1 CES臨床表現(xiàn)較復雜,Jonsson等分析了大量表現(xiàn)為CES的病人，認為導致CES的原因是多種的，不同病人的CES中其感覺、運動、植物神經(jīng)等各方面的癥狀所出現(xiàn)的先后順序及嚴重程度也不盡相同。馬尾神經(jīng)通常是指L1以下神經(jīng)根，即支配盆腔兼或會陰部的傳出兼或傳入的神經(jīng)纖維(本文所討論的馬尾神經(jīng)的損傷不包括骶髓節(jié)段的直接損傷，即腰骶神經(jīng)纖維病理變化)。根據(jù)其損害程度分為完全性和不完全性馬尾損害。(1)完全性損害中運動功能受損表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)及其以下諸肌受累，膝、踝關(guān)節(jié)及足部功能障礙，步態(tài)明顯不穩(wěn)，由于足伸、屈功能喪失，跨步時需抬髖關(guān)節(jié)呈“涉水步態(tài)”；大、小便失禁。感覺功能受損為損傷平面以下深淺感覺喪失，表現(xiàn)為股部后側(cè)、小腿后側(cè)、足部及馬鞍區(qū)感覺減弱或消失。反射：肛門反射和跟腱反射消失,病理反射不能引出,陰莖勃起也有障礙。(2)不完全性馬尾損害則僅表現(xiàn)為損傷的神經(jīng)根支配區(qū)的肌肉運動和感覺區(qū)功能障礙，余未受損傷的馬尾神經(jīng)仍能正常發(fā)揮感覺和運動功能。腰椎間盤突出癥出現(xiàn)CES為病情加重的重要信號。 2.2 影像學表現(xiàn) 2.2.1 腰椎X線平片檢查 腰椎X片可宏觀地觀察腰椎退變或外力損傷情況，是腰椎疾患診斷的基礎，不可忽略。腰椎退變性滑脫、腰椎間盤退變性椎間隙變窄、移行椎、骨折、骨腫瘤等疾病的X光片均有重要的診斷意義，結(jié)合臨床可直接診斷馬尾神經(jīng)損害。 2.2.2 脊髓造影術(shù) 使神經(jīng)根、硬膜囊顯影，通過其充盈程度從另一角度反映其本身病變或損傷情況。但造影本身是一種創(chuàng)傷，且各種造影劑無論是水溶性或非水溶性作為化學因素，會或多或少損傷蛛網(wǎng)膜或馬尾神經(jīng)，有時還可出現(xiàn)頭痛、頭暈、發(fā)熱、碘過敏、原發(fā)癥狀加劇及抽搐等不良反應,嚴重的發(fā)生難治性粘連性蛛網(wǎng)膜炎，應慎重選擇造影劑，目前多選用Ommipaque等。大多數(shù)馬尾神經(jīng)綜合征的病人有明確的發(fā)病原因，應根據(jù)具體情況選擇。 2.2.3 CT及MRI 兩者對不同組織結(jié)構(gòu)有極高的分辯能力，可清楚顯示腰椎管的情況、椎間盤突出的方向和程度、硬膜囊或神經(jīng)根受壓的狀態(tài),是診斷引起CES的腰椎管疾患和觀察馬尾大體變化的最佳檢查手段。 2.3 診斷和鑒別診斷 CES在腰椎疾患中較為常見，由于病因、臨床表現(xiàn)復雜，病人可分布于神經(jīng)科、骨科、泌尿科。診斷應根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查的特點。概括起來有以下幾點：(1)大部分病人有明顯原因；(2)疼痛多表現(xiàn)為交替出現(xiàn)的坐骨神經(jīng)痛；(3)神經(jīng)損害呈進行性，感覺障礙表現(xiàn)為雙下肢及會陰部麻木、感覺減弱或消失；括約肌功能障礙表現(xiàn)為排尿排便乏力、尿潴留、大小便失禁，男性還可出現(xiàn)陽痿；(4)放射科輔助檢查可清楚直觀地反映椎管和椎管內(nèi)硬膜囊及馬尾情況。脊髓圓錐和馬尾完全性損傷應加以鑒別，有利于治療和預后情況的判斷。運動功能在損傷平面以下兩者均完全喪失，但前者為弛緩性癱瘓或痙攣性癱瘓，后者僅表現(xiàn)為弛緩性癱。感覺功能損傷平面以下前者可出現(xiàn)感覺分離即痛、溫覺喪失而觸覺存在的現(xiàn)象，而后者各種感覺均喪失；前者跟腱反射存在、減弱或消失，后者包括跖反射全部反射均完全喪失；膀胱功能前者的特點是早期喪失，后期可建立反射性或自律性膀胱，男性陰莖勃起及射精功能前者保留或消失，后者減退或消失；自發(fā)性疼痛前者多無或有局限于會陰及臀部的輕痛，后者表現(xiàn)為雙下肢劇痛；預后前者不能恢復，后者行馬尾神經(jīng)修復有恢復的可能性。 3 治療 CES治療的最佳措施就是手術(shù)。原則是盡早診斷，早期手術(shù),必要時急診手術(shù)。手術(shù)的目的是解除壓迫，松解粘連。Tag認為出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損傷2周內(nèi)手術(shù)效果最好，大于2周療效差。又有學者通過大量病例證實慢性馬尾損害的恢復與手術(shù)時間無明顯關(guān)系，急性馬尾損害必須盡早手術(shù)。這就提示我們對急性及亞急性馬尾損傷均應早期手術(shù)。 手術(shù)方式：(1)椎板切除減壓術(shù)，其目的是擴大椎管達到減壓效果。適應于骨折或骨折脫位。其減壓范圍以足夠使受壓部位的致壓物完全切除或者以脫位的節(jié)段為中心,上下不超過一個椎節(jié)的椎板。(2)前方減壓或內(nèi)固定術(shù)，主要用于來自脊髓前部致壓物的清除,具有直接減壓作用,并且可給予不同方法內(nèi)固定術(shù)增強穩(wěn)定性，還可以應用人工椎體，替代骨折或病損的椎體恢復原高度。(3)馬尾神經(jīng)吻合術(shù)。①近端馬尾神經(jīng)吻合術(shù),第1、2腰段馬尾神經(jīng)尚未分散,因而神經(jīng)根聚集,損傷的馬尾排列紊亂，可以明確損傷的部位,診斷后以腦棉包繞切口，保護周圍組織,生理鹽水反復沖洗清除積血和血塊。然后應用顯微外科技術(shù)縫合,根據(jù)馬尾神經(jīng)粗細,仔細對合，縫合神經(jīng)束膜1～2針即可；②遠端馬尾神經(jīng)吻合術(shù),根據(jù)馬尾神經(jīng)解剖特點,L3以下馬尾神經(jīng)的運動神經(jīng)逐漸靠向腹側(cè),而感覺神經(jīng)分布于背側(cè)。為保存下肢功能,盡量吻合其運動神經(jīng)即前根。馬尾神經(jīng)無神經(jīng)外膜,但有周圍神經(jīng)束膜,故縫合時有一定困難。(4)馬尾神經(jīng)松解術(shù),適應于慢性損傷造成馬尾神經(jīng)粘連致CES的病人，手術(shù)必須在顯微外科技術(shù)下進行。 影響手術(shù)療效原因有：(1)馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根長期受壓，未得到及時減壓發(fā)生了繼發(fā)性的蛛網(wǎng)膜炎，致馬尾癱和頑固性難治性腰腿痛，因此應早期手術(shù)治療。如不能早期手術(shù)，手術(shù)時應該行馬尾神經(jīng)探查，如有粘連應作馬尾神經(jīng)松解術(shù)。(2)術(shù)式選擇不當破壞了脊柱穩(wěn)定性，以致出現(xiàn)醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)、滑脫、椎管狹窄，因此應盡量采取開窗減壓術(shù)。(3)手術(shù)不熟練，動作粗暴，解剖層次不清，進一步損傷馬尾神經(jīng)。(4)椎間盤髓核切除不徹底或漏診誤治。(5)腰椎管狹窄是導致CES的一個病理學基礎，減壓不徹底可導致手術(shù)失敗。因此，術(shù)中應注意中央管和神經(jīng)根管的擴大減壓。(6)造影可以增加馬尾神經(jīng)損傷，行造影時應仔細操作和選擇好造影劑。(7)術(shù)后再次粘連、疤痕組織壓迫是手術(shù)無效或癥狀加重的重要原因。 目前對CES的研究很多，但對其發(fā)病機理仍未完全明了，對于重癥CES的治療效果也不樂觀。為了提高臨床的治愈率，需要進一步做的工作是：充分應用分子生物學等基礎醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，進一步探討CES的發(fā)病機理；提高手術(shù)精度，準確選擇手術(shù)方式，應用顯微外科技術(shù)，準確定位，充分減壓，防止粘連及術(shù)后疤痕組織對馬尾神經(jīng)的再壓迫，減少再損傷。 另外馬尾神經(jīng)損害臨床較為常見，大多是由于各種先天或后天的原因致腰椎管絕對或相對狹窄，壓迫馬尾神經(jīng)而產(chǎn)生一系列神經(jīng)功能障礙.CES治療的最佳措施就是手術(shù)。原則是盡早診斷，早期手術(shù),必要時急診手術(shù)。手術(shù)的目的是解除壓迫，松解粘連。為了提高臨床的治愈率，需要進一步做的工作是：充分應用分子生物學等基礎醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，進一步探討CES的發(fā)病機理；提高手術(shù)精度，準確選擇手術(shù)方式，應用顯微外科技術(shù)，準確定位，充分減壓，防止粘連及術(shù)后疤痕組織對馬尾神經(jīng)的再壓迫，減少再損傷。 馬尾神經(jīng)損傷綜合癥 馬尾神經(jīng)綜合癥是世界疑難課題。臨床多見脊柱暴力骨折、腰椎退行性病變、馬尾部位膽脂瘤、神經(jīng)鞘瘤、脊髓脊膜瘤、脂肪瘤或轉(zhuǎn)移瘤刺激損傷馬尾神經(jīng)所。目前西醫(yī)治療主要以手術(shù)切除突出椎管內(nèi)被壓縮骨折的椎體骨片、脫出的椎間盤以及刺激馬尾神經(jīng)的腫瘤為主，輔以脫水劑、皮質(zhì)激素、營養(yǎng)劑或自由基清除劑(如臭氧)等。2010年09月18日26699
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