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上官文峰主治醫(yī)師 洛陽市東方人民醫(yī)院 脊柱微創(chuàng)外科 頸椎處于頭顱和軀干之間，是脊柱活動度最大的節(jié)段，周圍缺乏堅強的保護，加之頸椎的體積﹑強度較其他椎體小，輕微損傷即可造成嚴(yán)重后果。根據(jù)其解剖特點分為上頸椎和下頸椎。流行病學(xué)研究顯示，頸椎損傷在急性脊柱脊髓損傷中約占20%～33%。上頸椎又稱枕頸段，是由枕骨髁、寰椎(C1)、樞椎(C2)三部分組成，位于脊柱頂端，上頸椎損傷在頸椎損傷中約占30%,其中多數(shù)合并有下頸椎損傷。下頸椎是指頸3至頸7(C3～C7)節(jié)段，約70%頸椎損傷發(fā)生在下頸椎。頸椎損傷多為高能量傷，受傷機制復(fù)雜，常因脊髓損傷導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能障礙，致死、致殘率高，早期正確處置對挽救患者生命、防止脊髓繼發(fā)性損傷至關(guān)重要。目前我國尚無頸椎損傷急診診治相關(guān)指南共識，本共識旨在規(guī)范和提高頸椎損傷的急診救治能力，為急診醫(yī)生提供診療依據(jù)。1上頸椎損傷上頸椎損傷是指枕-寰-樞椎復(fù)合體任何結(jié)構(gòu)的損傷，患者神經(jīng)癥狀輕重不一。上頸髓為延髓的延續(xù)，傷情危重者伴有不同程度的腦干和高位脊髓損傷，表現(xiàn)為四肢痙攣性癱瘓，可因延髓損傷致中樞性呼吸、循環(huán)衰竭而迅速致命。然而，多數(shù)上頸椎損傷患者神經(jīng)癥狀不明顯或僅有輕度四肢乏力、感覺異常，以枕部和頸部疼痛、活動受限為主要表現(xiàn)，但這類患者常有潛在危險，需進一步檢查明確診斷，及時處置。1.1損傷分類1.1.1寰枕關(guān)節(jié)損傷寰枕關(guān)節(jié)損傷多由交通事故引起，嚴(yán)重者如寰枕關(guān)節(jié)脫位，多在事發(fā)現(xiàn)場直接死亡，幸存者常有高位頸脊髓及顱腦損傷，多表現(xiàn)為四肢癱、中樞性呼吸和循環(huán)衰竭。1.1.2寰椎骨折寰椎骨折占頸椎骨折的2%～13%,約占上頸椎骨折的25%,可表現(xiàn)為前弓、后弓、側(cè)塊骨折和前結(jié)節(jié)、橫突骨折。其中前后弓同時存在的骨折稱為Jefferson骨折，受傷機制是軸向壓縮應(yīng)力導(dǎo)致側(cè)塊向側(cè)方移位，可合并橫韌帶斷裂和撕脫骨折，因椎管變寬，一般不發(fā)生脊髓受壓。1.1.3寰椎橫韌帶損傷寰椎橫韌帶損傷指寰椎橫韌帶體部斷裂或寰椎橫韌帶在止點處與側(cè)塊分離，橫韌帶是否完整是評價寰椎骨折穩(wěn)定性的主要指標(biāo),臨床上常視寰椎橫韌帶損傷情況選擇治療方案。1.1.4樞椎骨折樞椎骨折約占頸椎骨折的20%,樞椎骨折分為齒狀突骨折、Hangman骨折(創(chuàng)傷性樞椎滑脫)和樞椎椎體骨折。其中齒狀突骨折最常見，約占樞椎骨折的60%。1.1.5寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位是C1在C2上的旋轉(zhuǎn)半脫位，造成C1-2關(guān)節(jié)一側(cè)脫位，另一側(cè)位置正常，在成人這種損傷通常是由機動車事故所引起?；颊呔驮\時多有頸部疼痛、斜頸和活動受限，初次就診容易被漏診，薄層CT掃描、三維重建檢查可以確定診斷。1.2影像學(xué)診斷由于寰椎特殊的解剖形態(tài)和位置關(guān)系，加之寰椎骨折多沒有脊髓損傷的特異性癥狀、體征，單純X線檢查易導(dǎo)致寰椎損傷漏診。因此，對懷疑有上頸椎損傷的患者均應(yīng)行薄層CT掃描、三維重建檢查，CT能良好地顯示寰椎的解剖結(jié)構(gòu)和損傷類型，發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折。樞椎齒狀突骨折首選CT檢查，對懷疑有頸部損傷而不能排除齒狀突骨折的患者，在CT檢查前應(yīng)預(yù)防性頸部制動保護。沒有條件行CT檢查，X線診斷需包括張口位、正側(cè)位和在監(jiān)護下的過屈/過伸位動力位片。MRI能顯示椎間盤韌帶復(fù)合體損傷(disco-ligamentouscomplex,DLC)和脊髓損傷，可與X線、CT聯(lián)合應(yīng)用綜合評估上頸椎損傷。推薦意見1:多數(shù)上頸椎損傷患者神經(jīng)癥狀不明顯或僅有輕度四肢乏力、感覺異常，以枕部和頸部疼痛、活動受限為主要表現(xiàn)，單純X線檢查易導(dǎo)致漏診。對懷疑有上頸椎損傷的患者均應(yīng)行薄層CT掃描、三維重建檢查，從橫斷面和矢狀面觀察局部影像表現(xiàn)，避免遺漏隱匿性骨折等，同時在明確診斷前應(yīng)預(yù)防性頸部制動保護。1.3穩(wěn)定性判斷上頸椎包括頸1和頸2復(fù)合體，由于結(jié)構(gòu)比較特殊，是頸部活動的主要節(jié)段，承擔(dān)34%頸椎屈伸活動和50%頸椎旋轉(zhuǎn)活動。上頸椎損傷后寰樞椎是否穩(wěn)定是患者進一步治療方案選擇的重要依據(jù)，也是是否出現(xiàn)遲發(fā)性脊髓損傷和神經(jīng)功能障礙的重要因素。1.3.1寰椎骨折的穩(wěn)定性判斷寰椎的穩(wěn)定性主要依賴于寰椎橫韌帶的完整性,可通過張口位X線、CT檢查和MRI進行評估。成人有以下之一情況出現(xiàn)，則提示寰椎橫韌帶斷裂、寰椎骨折失穩(wěn):①張口位X線或CT檢查顯示寰椎兩側(cè)塊相對于樞椎外緣側(cè)方移位之和>6.9mm;②寰齒前間隙>5mm;③CT顯示寰椎側(cè)塊內(nèi)側(cè)緣撕脫性骨折塊；④MRI檢查顯示橫韌帶斷裂。1.3.2樞椎齒狀突骨折的穩(wěn)定性判斷最常見的齒狀突骨折是齒狀突基底部及樞椎椎體上部的橫行骨折，即Anderson-Dalonzo分型中的Ⅱ型齒狀突骨折，屬于不穩(wěn)定骨折類型，保守治療導(dǎo)致骨折再移位和不愈合率高。1.3.3Hangman骨折的穩(wěn)定性判斷Hangman骨折是發(fā)生在樞椎上下關(guān)節(jié)突之間的椎弓峽部骨折,不穩(wěn)定Hangman骨折在動力位X線片上顯示樞椎相對于C3移位、成角，MRI顯示伴椎間盤韌帶復(fù)合體完整性破壞。2下頸椎損傷下頸椎相鄰椎體后關(guān)節(jié)面向前傾斜與橫截面呈45°,韌帶和關(guān)節(jié)囊損傷易導(dǎo)致上關(guān)節(jié)突向前脫位。下頸椎損傷后，脊髓、神經(jīng)受累與X線、CT顯示的骨關(guān)節(jié)損傷程度相關(guān)。下頸椎爆裂骨折合并脊髓損傷比例高，雙側(cè)關(guān)節(jié)突脫位屬于不穩(wěn)定損傷，多合并脊髓、神經(jīng)損傷，而大部分單側(cè)關(guān)節(jié)突脫位屬于穩(wěn)定損傷。2.1損傷分類2.1.1下頸椎損傷分類評分系統(tǒng)臨床沿用已久的Allen分類是依據(jù)下頸椎損傷的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)(影像學(xué))推測患者的受傷機制，對臨床治療的指導(dǎo)意義不強。AO分類著重于椎體骨損傷程度的描述，局限性是缺乏對神經(jīng)損傷的評估，且過于繁瑣，不利于臨床推廣。近年出現(xiàn)的下頸椎損傷分類(sub-axialinjuryclassification,SLIC)評分系統(tǒng)考慮了椎體形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、椎間盤韌帶復(fù)合體狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)評估三方面參數(shù)，并給予評分，量化了損傷程度,見表1。循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)回顧分析表明，SLIC評分系統(tǒng)在合理性和對臨床治療指導(dǎo)性方面明顯優(yōu)于其他分類。2.1.2脊髓損傷頸段脊髓損傷多表現(xiàn)為四肢癱，損傷機制包括原發(fā)性損傷、二次創(chuàng)傷和繼發(fā)性損傷。其中原發(fā)性損傷依據(jù)病理改變分為脊髓震蕩、脊髓實質(zhì)性損傷(挫裂傷)和脊髓受壓三類。避免二次創(chuàng)傷、減輕繼發(fā)性損傷是頸椎損傷急診處置的關(guān)鍵。2.1.2.1脊髓震蕩與脊髓休克脊髓震蕩是暫時性的脊髓功能抑制，表現(xiàn)為馳緩性截癱，多為不全癱，病理上無實質(zhì)性損傷。脊髓功能在傷后數(shù)小時內(nèi)開始恢復(fù)，常在幾日內(nèi)完全恢復(fù)正常。脊髓休克是急性脊髓實質(zhì)性損傷的早期表現(xiàn)，損傷平面以下的脊髓功能處于抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為暫時性馳緩性截癱，脊髓腰骶段支配的運動、感覺和反射功能均完全喪失。脊髓休克是暫時性的，可持續(xù)24h以上。肛門反射、龜頭球海綿體肌反射、Babinski的出現(xiàn)標(biāo)志脊髓休克終止，隨后將出現(xiàn)相對應(yīng)損傷平面上運動神經(jīng)元癱瘓的各項臨床表現(xiàn)。2.1.2.2脊髓挫裂傷與脊髓受壓脊髓挫裂傷是受傷瞬間骨折移位造成的脊髓實質(zhì)性損傷，可為脊髓實質(zhì)的部分性損傷，也可能是完全性的橫貫傷。脊髓受壓是由于移位的骨折塊、脫位的椎骨、脫出的椎間盤或皺折的韌帶組織等壓迫脊髓所致，常合并一定程度的脊髓實質(zhì)性損傷。2.1.2.3脊髓二次創(chuàng)傷脊髓二次創(chuàng)傷指頸椎損傷后頸椎失穩(wěn)，由于未能及時發(fā)現(xiàn)或處置、操作不當(dāng)造成脊髓、神經(jīng)再次受到機械力損傷，脊髓和神經(jīng)功能障礙加重。2.1.2.4脊髓繼發(fā)性損傷脊髓繼發(fā)性損傷指脊髓損傷后脊髓內(nèi)部發(fā)生出血、水腫、炎性反應(yīng)等一系列病理生理改變，并于傷后12～72h達到高峰,加重脊髓損傷和神經(jīng)功能障礙。2.1.2.5四肢癱四肢癱是頸段脊髓損傷造成的神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為雙上肢、雙下肢和軀干部分或完全性運動感覺障礙，分為完全性四肢癱與不完全性四肢癱。完全性四肢癱是頸脊髓的橫貫性損傷，在脊髓休克終止后，損傷平面以下仍沒有任何感覺、運動的恢復(fù)，造成完全性四肢癱。不完全性四肢癱是頸脊髓的不完全損傷，脊髓功能可有不同程度的恢復(fù)，包括前脊髓綜合征、脊髓中央綜合征、脊髓半切綜合征和后脊髓綜合征四種特殊類型。2.2影像學(xué)診斷X線是最基本影像學(xué)檢查。正位片可觀察椎體形態(tài)、上下棘突間隙或椎弓根間距有無改變，側(cè)位片可觀察相鄰兩椎體間有無移位、成角，頸椎生理曲度有無改變等情況。由于肩部的遮擋，X線檢查時應(yīng)將患者雙上肢向下牽拉以顯示C6以下椎體。關(guān)節(jié)突骨折、脫位，峽部骨折在斜位X線片上顯示更清楚。因此，下頸椎X線檢查應(yīng)包括正、側(cè)位和雙側(cè)斜位片，以避免漏診。當(dāng)患者仰臥位時，伴有后方韌帶復(fù)合體損傷的下頸椎骨折脫位常可自行復(fù)位，此時常規(guī)X線不能發(fā)現(xiàn)椎體的潛在不穩(wěn)，應(yīng)在監(jiān)護下進行過屈/過伸位X線檢查以明確診斷。薄層CT掃描、三維重建比X線檢查能更全面地顯示脊柱骨性結(jié)構(gòu)損傷，準(zhǔn)確了解下頸椎骨折形態(tài)、椎管占位情況。MRI可明確椎間盤、后方韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)損傷以及脊髓神經(jīng)受壓、損傷情況。因此，下頸椎損傷可聯(lián)合X線、CT、MRI檢查進行綜合評估。2.3穩(wěn)定性判斷White標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎側(cè)位X線片顯示損傷節(jié)段相鄰兩椎體間移位超過3mm;?②相鄰兩椎體間成角>11°。符合上述標(biāo)準(zhǔn)說明頸椎間盤韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)損傷，確定為不穩(wěn)定，影像學(xué)有以下三點表現(xiàn)作為參考：①相鄰兩棘突間距離增寬；②頸椎生理弧度消失；③關(guān)節(jié)突間接觸面喪失超過50%,平行關(guān)系消失。推薦意見2:下頸椎損傷后，脊髓、神經(jīng)受累與X線、CT顯示的骨關(guān)節(jié)損傷程度相關(guān)。下頸椎爆裂骨折合并脊髓損傷比例高，避免二次創(chuàng)傷、減輕繼發(fā)性損傷是急診處置的關(guān)鍵。當(dāng)患者仰臥位時，伴有后方韌帶復(fù)合體損傷的下頸椎骨折脫位常可自行復(fù)位，此時常規(guī)X線不能發(fā)現(xiàn)椎體的潛在不穩(wěn)。對懷疑有下頸椎損傷的患者首選薄層CT掃描、三維重建檢查，可避免常規(guī)X線檢查出現(xiàn)的遺漏，聯(lián)合MRI檢查可進一步明確椎間盤、脊髓、后方韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)損傷情況。3頸椎損傷現(xiàn)場處理頸椎損傷現(xiàn)場處置包括在損傷發(fā)生地點對傷者實施的緊急救護，以及向醫(yī)院轉(zhuǎn)運途中的救護?，F(xiàn)場處置正確與否直接關(guān)系到傷者的生命安全及后續(xù)治療的效果?，F(xiàn)場處置中，對有外傷史伴頸部疼痛、四肢神經(jīng)癥狀者都應(yīng)按頸椎損傷處置；對創(chuàng)傷后意識障礙或昏迷者也應(yīng)按頸椎損傷處置；對高處墜落、車禍等高能量損傷、多發(fā)傷者都應(yīng)考慮到頸椎損傷可能。3.1現(xiàn)場初次評估頸脊髓損傷，尤其是C3及以上平面脊髓損傷常導(dǎo)致急性呼吸衰竭和循環(huán)功能障礙危及患者生命?，F(xiàn)場處置首先應(yīng)評估患者的基本生命體征，發(fā)現(xiàn)有無致死性傷情和重要器官損傷，及時處置?？砂凑誂BCS進行快速評估：A(Airway)—評估氣道是否通暢；B(Breathing)—評估呼吸狀況是否穩(wěn)定；C(Circulation)—評估循環(huán)狀況是否穩(wěn)定；S(Spine)—檢查肢體活動、感覺、反射等，初步評估脊髓損傷平面和程度。3.2急救與轉(zhuǎn)運3.2.1基本生命支持(BLS)對急性呼吸衰竭和循環(huán)功能障礙者給予呼吸、循環(huán)功能支持，包括：A—開放氣道，保持氣道通暢，必要時建立確定性人工氣道，操作中注意維持頸椎中立位，軸性固定，避免脊髓損傷；B—保證有效通氣、吸氧，可采用呼吸球囊等人工輔助通氣；C—維持有效循環(huán)功能，首先要排查有無外出血等其他因素導(dǎo)致的循環(huán)功能障礙，實施液體復(fù)蘇。3.2.2頸椎初期穩(wěn)定對考慮有頸椎損傷的患者應(yīng)行脊柱制動，采用硬質(zhì)頸托固定頸椎，同時用固定帶將軀干可靠地固定于帶襯墊的硬床(板)上以有效限制頸部活動。外傷昏迷患者不能排除有頸椎損傷，漏診可造成二次損傷，導(dǎo)致神經(jīng)功能進一步惡化，應(yīng)按有頸椎損傷予以固定、制動。頸部穿刺傷者不建議頸托固定，可在頸部兩側(cè)放置沙袋或衣物等維持頸椎穩(wěn)定。3.2.3搬運頸椎初步穩(wěn)定后，在3～4人協(xié)助下保持軸位翻身、移動、搬運患者，避免頸部扭轉(zhuǎn)或屈曲、加重骨折脫位及脊髓損傷。3.2.4轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運途中配備氧療、吸痰、機械通氣等轉(zhuǎn)運設(shè)施，動態(tài)監(jiān)測呼吸、心律、血壓、氧飽和度等生命體征，防止脊髓二次創(chuàng)傷、壓瘡和低體溫。推薦意見3:現(xiàn)場處置首先應(yīng)評估患者的基本生命體征，發(fā)現(xiàn)有無致死性傷情和重要器官損傷并給予優(yōu)先處置。C3及以上平面頸脊髓損傷常導(dǎo)致急性呼吸衰竭和循環(huán)功能障礙危及患者生命，應(yīng)給予呼吸、循環(huán)功能支持。對不能排除頸椎損傷者都應(yīng)行頸椎(脊柱)制動，在搬運和轉(zhuǎn)運時防止脊髓二次創(chuàng)傷。4頸椎損傷急診科處理4.1再次評估通過病史、查體、輔助檢查，對患者傷情和全身狀況進行綜合評估，確定有無多發(fā)傷情及處置先后順序。4.2再次進行ABCS評估對大出血、張力性氣胸等致命性傷情和顱腦、胸腹部重要器官損傷，及時優(yōu)先處置。4.3對致傷因素、損傷機制、神經(jīng)功能損傷演變、治療經(jīng)過進行評估在生命體征穩(wěn)定的前提下，進行全面問診、查體，了解受傷時間、致傷因素、致傷機制、損傷部位、神經(jīng)功能障礙演變情況和處置經(jīng)過等。采用美國脊髓損傷學(xué)會(ASIA)Frankel分級進行神經(jīng)功能檢查和脊髓損傷嚴(yán)重程度評估。建議傷后第1周每天均進行傷情再評估，避免由于神經(jīng)功能障礙而遺漏的損傷，包括胸腹部臟器損傷、四肢骨關(guān)節(jié)損傷等。4.4實驗室檢查常規(guī)進行血常規(guī)、血氣分析、凝血功能、肝腎功等實驗室檢查。4.5影像學(xué)檢查約20%脊柱損傷為多節(jié)段損傷，上頸椎損傷中多數(shù)伴有下頸椎損傷,頸椎損傷常規(guī)行全脊柱影像學(xué)檢查，首選三維CT。合并神經(jīng)功能癥狀者行全脊柱MRI檢查。對多發(fā)傷、高能量損傷，創(chuàng)傷后意識障礙或昏迷患者，應(yīng)行全脊柱、頭、胸、腹部CT檢查。意識障礙、昏迷和頭部損傷者應(yīng)行常規(guī)頭顱CT檢查。對有顱底骨折、寰枕脫位、橫突孔內(nèi)骨折移位超過1mm及關(guān)節(jié)突脫位者，建議CT造影(CTA)確定有無椎動脈損傷。合并脊髓損傷可行磁共振造影(MRA)明確是否有椎動脈損傷?；杳曰颊邞?yīng)在MRI排除椎間盤韌帶復(fù)合體損傷后才能去除頸托固定。推薦意見4:在急診科對頸椎患者傷情和全身狀況進行再次全面綜合評估，確定有無多發(fā)傷情及處置先后順序，避免由于神經(jīng)功能障礙造成傷情遺漏。建議頸椎損傷常規(guī)行全脊柱三維CT檢查，創(chuàng)傷后意識障礙或昏迷患者應(yīng)行全脊柱、頭、胸、腹部CT檢查，避免遺漏致命傷情。4.6急診處置急性呼吸衰竭、低血壓休克是頸椎損傷最早出現(xiàn)的并發(fā)癥，常需在急診科緊急處置。4.6.1急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭是頸椎損傷患者早期死亡的重要原因，應(yīng)進行血氧飽和度、血氣分析等動態(tài)監(jiān)測患者呼吸功能。對于C3-4以上平面脊髓損傷，如為完全性脊髓損傷，盡早行氣管插管或氣管切開、呼吸機支持治療，并加強后續(xù)氣道管理。下頸髓損傷常因膈肌和肋間肌功能障礙出現(xiàn)進行性呼吸衰竭，可根據(jù)患者傷情預(yù)防性氣管插管或氣管切開?？刹捎每梢暫礴R、經(jīng)皮氣管切開等方式，確保操作中頸椎處于中立位和軸性固定，避免過度仰伸。4.6.2持續(xù)性低血壓約20%頸髓損傷患者傷后出現(xiàn)持續(xù)性低血壓伴心動過緩。不同于血壓低、心率快的失血性休克，頸髓損傷低血壓的主要原因是脊髓交感神經(jīng)傳導(dǎo)受損導(dǎo)致的神經(jīng)源性休克,這種情況下為升壓大量補液有可能帶來全身狀況的惡化。持續(xù)性低血壓會引起繼發(fā)性的脊髓缺血性損傷，盡早糾正低血壓狀態(tài)，維持收縮壓高于85mmHg,以減少繼發(fā)性的脊髓缺血損傷。液體復(fù)蘇治療時，可輔以多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥維持血壓。4.6.3急性脊髓損傷脊髓損傷藥物治療臨床療效尚待觀察，目前還沒有發(fā)現(xiàn)對脊髓損傷有明確治療作用的藥物。部分藥物一定條件下的早期應(yīng)用能在一定程度上減輕傷后脊髓水腫、局部炎性反應(yīng)，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)，臨床應(yīng)用較多的有甲基強的松龍。大劑量甲基強的松龍等激素沖擊治療仍有一定爭議。甲基強的松龍沖擊治療的用藥時間與給藥劑量是影響療效的關(guān)鍵因素。隨機對照臨床研究結(jié)果顯示，脊髓損傷3h內(nèi)給予甲基強的松龍治療達24h可顯著改善傷者預(yù)后，若3～8h開始治療，則需用藥48h才能顯著改善預(yù)后。目前，只建議對成年急性脊髓損傷8h以內(nèi)，且無消化性潰瘍、糖尿病等明確禁忌證者給予24h大劑量甲基強的松龍治療[第1小時30mg/kg,后23h5.4mg/(kg·h)],時間不超過48h。促紅細(xì)胞生成素、米諾環(huán)素等藥物在有限的隨機對照試驗中顯示了對脊髓損傷的療效，但確切療效尚待觀察。甘露醇可作為早期治療用藥減輕脊髓水腫，應(yīng)在循環(huán)功能穩(wěn)定的情況下使用。推薦意見5:對于C3-4以上平面完全性脊髓損傷，應(yīng)盡早行氣管插管或氣管切開、呼吸機支持治療。脊髓損傷后持續(xù)性低血壓會引起繼發(fā)性的脊髓缺血性損傷，應(yīng)盡早糾正低血壓狀態(tài)，維持收縮壓高于85mmHg。目前臨床還沒有對脊髓損傷有明確治療作用的藥物，只建議對成年急性脊髓損傷8h以內(nèi)者給予24h大劑量甲基強的松龍治療，時間不超過48h。甘露醇可作為早期治療用藥減輕脊髓水腫，應(yīng)在循環(huán)功能穩(wěn)定的情況下使用。5頸椎損傷非手術(shù)與手術(shù)治療頸椎損傷非手術(shù)治療和手術(shù)治療的選擇，取決于是否有神經(jīng)損傷和椎體不穩(wěn)定。5.1非手術(shù)治療穩(wěn)定的上頸椎骨折采用頸圍固定、制動等非手術(shù)治療多能取得良好療效。下頸椎損傷SLIC評分≤3分時，采用非手術(shù)治療；SLIC評分4分時，則根據(jù)患者具體情況決定是否手術(shù)治療。5.2手術(shù)治療5.2.1手術(shù)目的骨折脫位復(fù)位，解除脊髓壓迫，為脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件；恢復(fù)頸椎序列，重建頸椎即刻穩(wěn)定，利于早期康復(fù)鍛煉。5.2.2手術(shù)指征不穩(wěn)定寰椎骨折近年來傾向于手術(shù)治療，但確切手術(shù)指征尚不完全明確；不穩(wěn)定樞椎骨折需手術(shù)治療。下頸椎損傷SLIC評分>4分時需要手術(shù)治療。5.2.3手術(shù)時機脊髓損傷早期手術(shù)減壓可改善神經(jīng)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，縮短住院時間，促進神經(jīng)功能恢復(fù)。對頸椎骨折伴脊髓損傷患者，力爭在24h內(nèi)手術(shù)治療，有進展性神經(jīng)功能損傷者應(yīng)急診手術(shù)減壓。不完全性頸脊髓損傷患者，損傷12h內(nèi)超早期手術(shù)減壓有利于神經(jīng)功能恢復(fù)，但應(yīng)除外頸脊髓中央束損傷的患者，此類損傷多數(shù)學(xué)者建議傷后2周內(nèi)手術(shù)。無脊髓損傷的患者應(yīng)盡早手術(shù)治療。推薦意見6:穩(wěn)定的上頸椎骨折采用頸圍固定、制動等非手術(shù)治療多能取得良好療效，下頸椎損傷SLIC評分>4分時需要手術(shù)治療。脊髓損傷早期手術(shù)減壓可改善神經(jīng)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，縮短住院時間，促進神經(jīng)功能恢復(fù)。結(jié)合我國目前醫(yī)療狀況，建議在傷后72h內(nèi)盡早手術(shù)，以解除脊髓壓迫，重建頸椎穩(wěn)定性。5.2.4手術(shù)方式頸椎損傷有前路、后路、前后聯(lián)合三種手術(shù)方式。入路選擇應(yīng)根據(jù)損傷形態(tài)、節(jié)段、脊髓受壓狀態(tài)、頸椎生理前凸情況，結(jié)合患者全身狀況和術(shù)者手術(shù)技能進行選擇。6頸椎損傷常見并發(fā)癥防治6.1肺部感染因呼吸中樞或膈肌、肋間肌功能障礙，頸椎損傷患者常出現(xiàn)嗆咳反射減弱，咳痰無力，并發(fā)肺部感染，因此治療上應(yīng)以保持呼吸道通暢﹑加強氣道分泌物排除、防止肺部感染為主要目標(biāo)。應(yīng)動態(tài)監(jiān)測患者呼吸功能，對有呼吸衰竭傾向的患者早期或預(yù)防性氣管插管、氣管切開，有助于氣道管理和肺部感染防控。對頸椎骨折、脫位者及時手術(shù)復(fù)位固定、早期康復(fù)鍛煉，也有利于肺部感染的防控。6.2低鈉血癥低鈉血癥是脊髓損傷患者較為常見的電解質(zhì)紊亂，發(fā)生率約為13%～19%,多于傷后1周內(nèi)出現(xiàn)，損傷程度越重、平面越高，低鈉血癥的發(fā)生率越高，程度越重。脊髓損傷后的低鈉血癥分為稀釋性低鈉血癥和低血容量性低鈉血癥，稀釋性低鈉血癥補鈉的同時需限制液體攝入，低血容量性低鈉血癥補鈉的同時需補液擴容。6.3深靜脈血栓(DVT)由于長時間臥床制動，肢體失神經(jīng)支配及肌肉活動減少，DVT是脊髓損傷后的常見并發(fā)癥，多在傷后2周內(nèi)發(fā)生，應(yīng)對患者進行DVT危險因素和出血風(fēng)險評估，并采用物理或藥物預(yù)防DVT發(fā)生。藥物可使用預(yù)防劑量的低分子肝素皮下注射或利伐沙班等口服，并在除外顱內(nèi)出血或多發(fā)傷出血控制后36h內(nèi)盡早使用。6.4泌尿系感染因脊髓損傷后膀胱功能障礙，導(dǎo)致尿潴留，泌尿系感染也是常見并發(fā)癥，預(yù)防膀胱過度膨脹和泌尿系感染是處置重點。脊髓損傷早期應(yīng)留置尿管保護膀胱功能，每1～2周更換一次尿管以減少泌尿系感染。傷情穩(wěn)定或每天尿量正常后，開始間歇導(dǎo)尿，每4～6h導(dǎo)尿一次。如尿液渾濁、沉淀物較多時，酌情行膀胱沖洗，定期行尿常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)檢查，一旦有感染，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物。6.5體溫調(diào)節(jié)障礙脊髓損傷，尤其是高位脊髓損傷的四肢癱患者可表現(xiàn)持續(xù)高熱，主要原因有：交感、副交感神經(jīng)系統(tǒng)失衡導(dǎo)致散熱障礙；頸脊髓損傷后全身皮下血管擴張，汗腺麻痹出汗減少；環(huán)境溫度升高，機體體溫調(diào)節(jié)障礙，體溫升高。可采用保持病室通風(fēng)、調(diào)節(jié)室溫，酒精擦浴物理降溫，冬眠藥物降溫等方法處置。6.6腸道功能障礙排便困難、腹脹是高位脊髓損傷后常見的腸道功能障礙?？赡芘c結(jié)腸平滑肌和骨盆橫紋肌的正常協(xié)同功能喪失有關(guān)，也與脊髓損傷后結(jié)腸動力下降，大腦對肛門括約肌控制的喪失，以及軀體大范圍肌力的衰減等因素有關(guān)。可采用飲食調(diào)理，腹部按摩、口服乳果糖，外用灌腸劑、栓劑等措施緩解癥狀。6.7壓瘡壓瘡是截癱患者最常見的并發(fā)癥，是由于患者長期臥床，感覺運動功能減退或喪失，無力自主變換體位，體表骨隆突部位皮膚組織持續(xù)受壓，局部缺氧，最終壞死而形成的潰瘍。從脊髓損傷急性期開始加強護理，采用動力床墊、乳膠墊等隔離工具，改變受壓區(qū)的位置(每2～4h),營養(yǎng)支持，局部用藥等措施防治壓瘡。7頸椎損傷后康復(fù)如今，康復(fù)治療已經(jīng)介入脊髓損傷患者的急性期處理，并成為慢性期最主要的治療手段，康復(fù)治療既包括機體感覺、運動功能的康復(fù)，也包括患者心理的康復(fù)。在專業(yè)康復(fù)師和心理治療師聯(lián)合指導(dǎo)下進行系統(tǒng)、科學(xué)的康復(fù)治療，對減輕患者心理障礙，配合治療，改善或增進損傷后尚存的殘余功能，最大限度減輕殘疾程度，幫助患者更好適應(yīng)社會均有極大的促進作用。在脊髓損傷急性期就可采用對運動障礙關(guān)節(jié)進行被動活動，將關(guān)節(jié)置于與預(yù)期畸形位置相反方向上，主動肌力增強鍛煉等措施加強康復(fù)。專家組成員(以姓氏筆畫為序):于學(xué)忠,馬可,馬駿騏,王成,王旭東,王興宇,王伯良,王振杰,王海濤,王瑞蘭,方邦江,毛恩強,尹文,鄧進,鄧穎,左永波,盧中秋,田軍,田英平,白祥軍,邢吉紅,呂傳柱,朱長舉,朱華棟,向強,劉宇鵬,劉紅升,劉明華,劉鋳,閆樂媛,閆柏剛,關(guān)鍵,許碩貴,陽文新,蘇琴,杜同海,杜賢進,李小剛,李占飛,李仕來,李立宏,李永武,李培武,李湘民,李德忠,楊立山,楊燦菊,肖開提·依不拉音,吳利東,吳國平,吳京蘭,何小軍,何武兵,狄寶山,沈開金,張文武,張可,張偉,張瑋,張茂,張國秀,張建波,張新超,陳中偉,陳鳳英,陳旭巖,陳志,陳威,陳海鳴,陳鋒,陳翔宇,陳聚伍,陳聰,陳飆,武鋼,范晨芳,林炳鏘,金紅旭,周人杰,周榮斌,鄭艷杰,單愛軍,趙小剛,趙剛,趙曉東,趙敏,侯利民,洪廣亮,費軍,姚詠明,姚愛明,秦歷杰,聶時南,栗楓,柴艷芬,黨星波,錢傳云,徐軍,徐貴森,徐憲輝,徐峰,高峰,郭浩,唐華民,唐忠志,唐柚青,桑錫光,黃亮,黃鑫,曹陽,曹鈺,崇巍,康健,章福彬,商德亞,梁顯泉,彭娜,彭鵬,彭磊,蔣龍元,曾冬梅,竇清理,藺際龑,裴俏,潘險鋒來源：中國急救醫(yī)學(xué)2022年3月第42卷第3期2022年12月10日
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鄭超君副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 脊柱外科 在門診，每當(dāng)病人聽說要做手術(shù)時，常常會問醫(yī)生兩個問題，第一個是“我這手術(shù)創(chuàng)傷大不大？”，第二個則是“我這病能不能進行微創(chuàng)手術(shù)？”對于脊柱手術(shù)而言，這兩個看似類似的問題，卻有著截然不同的內(nèi)涵。其實，微創(chuàng)絕對不等于創(chuàng)傷小。脊柱手術(shù)的創(chuàng)傷主要分為兩個部分，第一部分是“計劃內(nèi)”的創(chuàng)傷，例如為了顯露術(shù)野，常規(guī)操作所造成的肌肉、骨骼的損傷，第二部分則是“計劃外”的創(chuàng)傷，最常見的就是術(shù)中并發(fā)癥所造成的神經(jīng)損傷。脊柱微創(chuàng)手術(shù)肌肉剝離范圍小，軟組織創(chuàng)傷少，“計劃內(nèi)”的創(chuàng)傷遠(yuǎn)小于開放手術(shù)，但“計劃外”創(chuàng)傷風(fēng)險又有幾何呢？以目前最為成熟的腰椎椎間孔鏡手術(shù)為例（圖1），它將原先6-8cm的手術(shù)切口縮減到了0.5-1cm，由此帶來的優(yōu)勢不言而喻，更少的術(shù)后疼痛、更快的術(shù)后恢復(fù)受到了醫(yī)生和患者的共同青睞。但是，僅1cm的手術(shù)創(chuàng)口也就意味著醫(yī)生只能在1cm的視野范圍內(nèi)進行手術(shù)，盡管視頻設(shè)備放大了手術(shù)術(shù)野，但仍然難以像開放手術(shù)那樣“看得清楚”。因此，孔鏡手術(shù)“計劃外”創(chuàng)傷的潛在風(fēng)險仍然存在，不少患者因此長期下肢痛麻、無法正常行走。所以，只有在有效規(guī)避“計劃外”并發(fā)癥創(chuàng)傷的情況下，微創(chuàng)手術(shù)才能真正做到“創(chuàng)傷小”。近期文獻證實，微創(chuàng)腰椎孔鏡術(shù)中神經(jīng)損傷的發(fā)生率約為0.8-8.5%，這意味著每100例手術(shù)患者中就有1-9例患者可能發(fā)生神經(jīng)損傷。追究其根本原因，造成微創(chuàng)術(shù)中神經(jīng)損傷的主要原因就在于視野不清所導(dǎo)致的神經(jīng)結(jié)構(gòu)難以辨別。為了解決這一問題，通常采用事先在椎間盤內(nèi)注射染色劑聯(lián)合局部麻醉等方法，但其效果不盡如人意，反而可能造成患者不必要的神經(jīng)刺激性疼痛。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科利用現(xiàn)有術(shù)中射頻結(jié)合術(shù)中肌電圖儀制作的改良射頻神經(jīng)刺激器（圖2），可以通過直流電刺激鏡下組織來判斷鏡下神經(jīng)的具體位置，不必采用局麻等手段。當(dāng)鏡下結(jié)構(gòu)不明確，難以判斷到底是“韌帶”還是“神經(jīng)”時，將該刺激器置入通道，給予鏡下組織微量無創(chuàng)電流刺激。如果該組織為神經(jīng)，則記錄電極可記錄到肌電信號，提示手術(shù)者需要仔細(xì)剝離及保護該組織結(jié)構(gòu)；如果該組織為韌帶等非神經(jīng)組織，則記錄電極不會記錄到肌電信號，提示手術(shù)者可進行分離、切除等操作，有助于視野暴露及后續(xù)操作的實施（圖3）。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科團隊制作的改良射頻神經(jīng)刺激器可以有效避免神經(jīng)損傷的發(fā)生，使得微創(chuàng)手術(shù)得以真正做到“計劃內(nèi)”與“計劃外”的雙重微創(chuàng)。目前該技術(shù)已在華山醫(yī)院骨科脊柱手術(shù)中廣泛應(yīng)用。同時，以此技術(shù)為基礎(chǔ)進一步設(shè)計的椎間孔鏡下觸發(fā)式神經(jīng)定位系統(tǒng)也已獲得上海市科委立項，為脊柱微創(chuàng)手術(shù)保駕護航。2022年11月18日454
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李政委副主任醫(yī)師 徐州市兒童醫(yī)院 神經(jīng)外科 無骨折脫位型脊髓損傷（spinalcordinjurywithoutradiographicabnormalities，SCIWORA）是一種特殊類型的脊髓損傷，是指脊髓受到外力損傷后，放射學(xué)檢查沒有脊柱骨折、脫位等異常表現(xiàn)，所以又被稱為無放射影像骨折脫位型脊髓損傷。該概念于1982年由Pang和WilbergerJr提出的概念。相關(guān)報道顯示國內(nèi)患兒以舞蹈等運動損傷造成的低能量損傷為主。舞蹈下腰動作后患兒出現(xiàn)截癱和大小便功能障礙，給受傷患兒家庭帶來巨大傷痛。兒童低能量SCIWORA的損傷機制可能與如下方面相關(guān)，包括：1.兒童脊柱的解剖結(jié)構(gòu)特點：兒童的椎體和椎間盤含水量較高、韌帶松弛及關(guān)節(jié)囊彈性較大，但年幼兒童椎體未完全骨化，呈前部較薄的楔形，≤10歲的兒童尚未形成可限制椎體向側(cè)方和旋轉(zhuǎn)運動的鉤突，關(guān)節(jié)活動度大，關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面淺，即使輕微外力作用也可使其發(fā)生滑脫，故椎體一過性滑脫是導(dǎo)致脊髓損傷的可能原因。2.兒童脊髓順應(yīng)性小于成人脊柱順應(yīng)性，受傷時胸腰段脊柱極度過伸，而脊髓頭尾端與脊柱的位置相對固定，胸段脊髓被拉伸，當(dāng)?shù)竭_臨界值時，可引起脊髓的供給血管損傷3.也有學(xué)者認(rèn)為脊髓缺血與椎管內(nèi)靜脈壓升高有關(guān)，由于椎管內(nèi)靜脈系統(tǒng)與胸腹腔大靜脈相通，當(dāng)胸腹腔受壓，胸腹內(nèi)壓驟然升高致椎管內(nèi)靜脈壓急劇上升，壓力的驟升可直接導(dǎo)致脊髓損傷，嚴(yán)重可致血管破裂出血，同時小動脈壓力增高供血障礙也可致脊髓損傷，后期復(fù)查MR示脊髓萎縮也正是脊髓缺血的晚期表現(xiàn)。4。隱性脊柱裂可能會合并終絲纖維脂肪變性和牽拉脊髓，脊髓牽拉后存在一定張力，在未受到外界影響時尚無臨床表現(xiàn)，但受到如脊柱后伸、摔倒、拍打腰背部等較輕外力后，終絲牽拉脊髓的張力增高，更易導(dǎo)致脊髓缺血缺氧等脊髓損傷。脊髓損傷是一個尚未攻克的醫(yī)學(xué)難題，可分為創(chuàng)傷性及非創(chuàng)傷性損傷，舞蹈練習(xí)導(dǎo)致的脊髓損傷為創(chuàng)傷性SCI中的一種。與機動車碰撞、高處墜落等高能量損傷不同，舞蹈練習(xí)是一種特殊的低能量損傷，多發(fā)生于兒童，易在缺乏保護措施、熱身不充分、自行在家練習(xí)舞蹈等情況SCI患兒的治療可分為急性期（3周內(nèi)）及恢復(fù)期（3周后）兩部分。損傷急性期以穩(wěn)定生命體征、避免二次損傷為主，患兒傷后應(yīng)盡早進行患處固定、臥床休息，合并輕度骨折脫位的SCI患兒，可予脊柱固定治療，如佩戴頸托。SCI患兒如有明確的韌帶損傷、脊髓壓迫等跡象，可能需要進行外科手術(shù)干預(yù)，但不建議對無壓迫挫傷的SCIWORA患者進行手術(shù)，Carroll等人在183例SCIWORA患兒的治療記錄中只有6例接受了手術(shù)治療。脊髓損傷急性期，大劑量應(yīng)用甲基強的松龍（MP）治療可作為一個可行的治療方案，部分學(xué)者建議傷后8小時內(nèi)盡早予MP大劑量沖擊治療，可改善脊髓損傷后的脊髓組織炎癥、水腫，減緩或中止脊髓損傷后的繼發(fā)性損傷。但部分研究表明，MP沖擊治療在患兒遠(yuǎn)期功能恢復(fù)上無顯著性差異，還可能造成感染、胃腸道出血等并發(fā)癥。自2013年起，美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會（AANS）和神經(jīng)外科醫(yī)師代表大會的指南中不再推薦使用MP治療。小結(jié)和建議1.舞蹈下腰動作后患兒出現(xiàn)截癱和大小便功能障礙，給受傷患兒家庭帶來巨大傷痛，也給我國兒童舞蹈培訓(xùn)機構(gòu)工作人員造成了巨大的心理陰影。2.脊髓完全損傷的SCIWORA患兒很少有好轉(zhuǎn)；部分損傷嚴(yán)重但不完全性損傷者可有所改善，但很少會恢復(fù)正常；輕到中度損傷者可能完全恢復(fù)。3.我們有限的研究表明終絲型脊髓拴系是兒童下腰運動后出現(xiàn)截癱和大小便功能障礙的高危因素。4.正常終絲患兒下腰動作后亦可能引起低能量SCIWORA。5.從理論上講，對合并有終絲型脊髓拴系的SCIWORA患者，盡早行終絲切斷術(shù)并不能對脊髓損傷恢復(fù)有直接幫助，但可能有助于明確病因，并避免脊髓的再次損傷。6.我們通過錄像發(fā)現(xiàn)兒童下腰動作后SCIWORA的關(guān)鍵節(jié)點并不在于下腰動作本身，而是在于下腰動作中失去平衡的一剎那。所以我們并不反對兒童舞蹈培訓(xùn)，也不反對下腰訓(xùn)練。我們強調(diào)的是在兒童做每一次下腰動作時都要有專業(yè)人員用手在患兒腰下保護。7.兒童下腰動作后低能量SCIWORA病例的大量出現(xiàn)是在我們國家的經(jīng)濟社會大發(fā)展的背景下出現(xiàn)的。發(fā)展中出現(xiàn)的問題需要進一步發(fā)展來解決。我們相信通過我們醫(yī)務(wù)工作者對此病機制的深入研究，更多的孩子可以更安全地進行舞蹈訓(xùn)練，塑造形體，陶冶情操。舞蹈培訓(xùn)機構(gòu)從業(yè)者也將更為安心的工作，迎來行業(yè)發(fā)展的更大契機。本文僅為科普，不作為商業(yè)用途。致謝：感謝為本文提供相關(guān)內(nèi)容的各位同行。參考文獻［1］JeffreyK.Epidemiologyofspinalcordinjurywithoutradiographicabnormalityinchildren:anationwideperspective[J].JChildrenOrthop,2016,10(3):255-260.［2］KimC,VassilyadiM,ForbesJK,etal.Traumaticspinalinjuriesinchildrenatasinglelevel1pediatrictraumacentre:reportofa23-yearexperience[J].CanJSurgJ,2016,59(3):205.[3]?王一吉，周紅俊,?衛(wèi)波,?等兒童脊髓損傷275例人口學(xué)與損傷特點[J].?中華實用兒科臨床雜志,2015,30(023):1798-1800.[4]?Osenbach?R?K,?Menezes?A?H.?Spinal?Cord?Injury?without?Radiographic?Abnormality?inChildren[J].Pediatricneuroscience,1989,15(4):168-174.[5]Pang?D.?Spinal?cord?injury?without?radiographic?abnormality?in?children,?2?decades?later[J].Neurosurgery.2004,55(6):1325-1342.[5]曹鵬,?石長貴,?袁文.?甲基強的松龍在急性脊髓損傷中的應(yīng)用進展[J].?中國脊柱脊髓雜志,2015,25(2):174-178.??[6]Bracken?M?B.?Steroids?for?acute?spinal?cord?injury[J].?Cochrane?Database?of?SystematicReviews,2012,1(1):CD001046[7]Hha?B,?Wy?C,?D?S?S,?et?al.?Clinical?NeurorestorativeTherapeuticGuidelines?for?Spinal?CordInjury(IANR/CANRversion2019)[J].JournalofOrthopaedicTranslation,2020,20:14-24.?2022年11月11日94
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 一部分患者在脊髓損傷之后會出現(xiàn)尿頻尿急、尿失禁、尿潴留、排尿困難等問題，它主要是由于神經(jīng)損傷造成的神經(jīng)源性膀胱，如果排尿困難的癥狀非常嚴(yán)重，造成尿潴留，就需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下留置導(dǎo)尿管，然后針對脊髓損傷進行相應(yīng)的手術(shù)或者營養(yǎng)神經(jīng)支持治療。如果脊髓損傷治療效果比較好，神經(jīng)恢復(fù)的比較快，那么排尿困難的癥狀就會逐漸的緩解。如果脊髓損傷不能夠治療或者治療的效果比較差，神經(jīng)不能夠恢復(fù)，那么就需要及時到尿控治療的專病門診就醫(yī)。做什么檢查能診斷是否神經(jīng)源性膀胱？第一是影像尿動力學(xué)，提示神經(jīng)源性膀胱，比如膀胱有小梁小柱，腎臟的積水、輸尿管的擴張。第二能夠找到病變，比如既往有盆腔的手術(shù)史（子宮、直腸手術(shù)），脊柱的損傷，有椎間盤突出，有大腦的損傷，神經(jīng)系統(tǒng)的病變。通過這兩點基本可以判斷是不是神經(jīng)源性膀胱，當(dāng)然，還有一些患者找不到病因的，比如脊髓小的囊腫，這類疾病核磁共振檢查沒有異常，但是患者會有神經(jīng)源性膀胱的表現(xiàn)，而且尿動力學(xué)檢查也提示有神經(jīng)源性膀胱。神經(jīng)源性膀胱的癥狀都有哪些？1、尿潴留：表現(xiàn)為不能自然、充分的排空膀胱內(nèi)的尿液。2、尿頻：正常成人白天排尿小于8次，夜間0~2次，次數(shù)明顯增多稱尿頻。3、尿急：指的是患者一有尿意就迫不及待地需要排尿，難以控制。4、尿失禁：表現(xiàn)為尿液經(jīng)尿道不自主的漏出。其他癥狀部分患者可伴有腸道的不適，比如頻繁排便或者便秘，有的患者也可出現(xiàn)會陰部感覺喪失、肢體癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病癥狀。神經(jīng)源性膀胱治療如何進行？神經(jīng)源性膀胱不及時處理，容易并發(fā)尿路感染，10%～15%的患者可發(fā)生尿路結(jié)石，膀胱輸尿管反流的發(fā)生率也達到10%～40%，同時還可并發(fā)腎盂腎炎，腎衰竭，腎積水等疾病，長期插尿管給生活也帶來諸多不便，并且會顯著增加膀胱和腎臟結(jié)石、狹窄和膀胱腫瘤的發(fā)生風(fēng)險。在治療的過程中一定要保護上尿路功能（保護腎臟功能）的同時，確保儲尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)。其次，恢復(fù)∕部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿/排尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)，也就是膀胱起搏器，是一種治療排尿障礙的最新微創(chuàng)治療手段，在體內(nèi)特定的骶神經(jīng)從處植入電極，持續(xù)不斷釋放低強度弱電脈沖刺激傳入神經(jīng)，調(diào)控排尿神經(jīng)反射，恢復(fù)膀胱尿道的儲尿和排尿功能。在排尿控制方面，治療或緩解尿頻、尿急，急迫性尿失禁，非梗阻性尿潴溜。此外對大便失禁也有很好的效果。治療可體驗、微創(chuàng)、可程控，對于保守治療無效的患者，效果顯著。術(shù)后再配合間歇導(dǎo)尿，排尿困難的問題逐漸好轉(zhuǎn)，同時腎積水等現(xiàn)象也會消失。術(shù)后能夠改善哪些問題呢？1、可以減少膀胱的神經(jīng)性過度活動，進而可以保護腎臟、保護膀胱；2、可以減少膀胱的纖維化，進而延緩病情的發(fā)展。3、可以使括約肌間歇性的開放，對于有排尿困難的患者就改善。4、神經(jīng)源性膀胱的患者很多患者都有大便干燥的問題，可以使70-80%的患者大便干燥得到改善。2022年11月03日502
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