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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 大家都知道下肢疼痛多是下肢的毛病，最多與腰椎有關(guān)。但疼痛門診有時(shí)遇到的病人訴說走路如踩棉花感，頭重腳輕、搖搖欲倒。發(fā)病初期常是間歇性，勞累行走過多等可使癥狀加劇。有的病人猛然仰頭時(shí)感到全身麻木，雙腿發(fā)軟，甚至摔倒。隨著病程發(fā)展，癥狀可逐漸加劇并轉(zhuǎn)為持續(xù)性，表現(xiàn)為不全痙攣性癱瘓，以致臥床不起，甚至呼吸困難。膀胱、直腸括約肌癥狀也較常見，表現(xiàn)為尿急、尿頻、排尿無力、大便無力等。那么，是什么原因引起的呢？這些癥狀是由頸椎病引起的，有一種脊髓型頸椎病，因頸椎間盤變性、頸椎骨質(zhì)增生所引起的，以頸肩痛，放射到頭枕部或上肢，甚重者出現(xiàn)雙下肢痙攣，行走困難，以致于四肢癱瘓為主要表現(xiàn)的綜合征。髓型頸椎病的發(fā)病率占各型頸椎病的10％—15％。臨床上不是每例頸椎病都會(huì)發(fā)展為脊髓型，況且大部分脊髓型頸椎病是可以治療。一．病因脊髓型頸椎病是指頸椎間盤在退變的病理基礎(chǔ)上向后突出、椎體后緣骨刺、黃韌帶肥厚或鈣化、椎管狹窄、后縱韌帶骨化等，突入頸椎椎管，對脊髓造成直接的壓迫；同時(shí)，在頸椎活動(dòng)時(shí)，脊髓在椎管的凸起部位來回摩擦受到損傷，以及椎體滑移或頸椎不穩(wěn)等原因使脊髓受到慢性刺激或損傷所引起；或者由于交感神經(jīng)的刺激，導(dǎo)致脊髓血管痙攣，造成脊髓的某一節(jié)段缺血變性以致局灶性的壞死，并由此引起的以四肢麻木無力、活動(dòng)不靈等肢體功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的疾病。如果該病治療不及時(shí)，會(huì)產(chǎn)生脊髓不可逆的損害。（－）外傷 頸椎位于頭顱和胸椎之間，是人體脊柱活動(dòng)范圍最大的部位，受傷的機(jī)會(huì)也較多，青少年時(shí)頸部外傷是導(dǎo)致中年后發(fā)病的重要因素。據(jù)報(bào)道5％～15％的頸椎病人有急性外傷史。特別是頸椎骨折、脫位后出血、水腫波及椎間孔，骨折碎片移位直接壓迫脊髓或血管神經(jīng)而引起的病理變化，或骨折后局部形成的骨痂刺激脊神經(jīng)根、脊髓，椎體脫位或半脫位，使椎管變窄等均可產(chǎn)生脊髓的壓迫而引起臨床癥狀。（二）頸部的慢性勞損 長期低頭工作或姿勢不良，引起頸部的肌肉、韌帶與關(guān)節(jié)的勞損，患椎骨關(guān)節(jié)增生炎性退變，頸椎生理曲度后凸，頸椎失穩(wěn)、錯(cuò)縫，與相應(yīng)患椎后方骨贅突入椎管內(nèi)，均可導(dǎo)致脊髓受壓發(fā)病。（三）頸椎退行性變 年老體弱，肝腎不足，筋骨懈惰，可引起頸部韌帶鈣化。頸椎間盤、椎體、椎間小關(guān)節(jié)等的退行性改變，是頸椎病發(fā)生的主要原因。若頸椎間盤突出物突向椎體后方，則壓迫脊髓，造成脊髓型頸椎病。（四）椎管狹窄 由于頸椎間盤退變，纖維環(huán)向椎管內(nèi)膨出，椎體后緣骨質(zhì)增生突向椎管內(nèi)，導(dǎo)致椎管狹窄。同時(shí)，椎間隙發(fā)生變窄時(shí)，黃韌帶松弛、頸椎骨關(guān)節(jié)錯(cuò)位、失穩(wěn)，可發(fā)生代償性韌帶增厚及骨質(zhì)增生，加重頸椎狹窄的發(fā)生。有的由于先天胚胎發(fā)育過程中椎孔本身狹窄，加之移位，可造成相鄰椎孔間狹窄，而使脊髓受壓發(fā)生病理變化。這是脊髓型頸椎病發(fā)病的重要原因之一。當(dāng)脊髓受壓時(shí)間長，病變繼續(xù)發(fā)展時(shí)，可出現(xiàn)脊髓變性、軟化，甚至出現(xiàn)脊髓空洞，病變區(qū)神經(jīng)根也因受壓而使神經(jīng)根袖纖維化，嚴(yán)重壓迫可發(fā)生瓦勒變性。（五）髓內(nèi)血循環(huán)受阻 脊髓型頸椎病在病理變化中，如果引起的椎管狹窄改變到一定程度時(shí)，脊髓可受到壓迫性損害，壓迫應(yīng)力耐受較弱的髓中心部灰質(zhì)及側(cè)索等部位，使髓內(nèi)血循受阻，受壓部位發(fā)生血管擴(kuò)張，甚至斷裂。局部病變組織因血瘀氣滯，組織血氧供應(yīng)減少，可出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞萎縮壞死，空胞變性及出血等。說明脊髓由于受壓、缺血可引起組織病理性改變。在頸部屈曲時(shí)，脊髓張力增大，脊髓腹側(cè)受椎體后緣骨贅的擠壓而變?yōu)楸馄剑顾枨昂髲綔p??；同時(shí)脊髓側(cè)方受到間接的拉力而使脊髓橫徑增大；頸椎椎管狹窄，致使脊髓累積性的缺血損害，脊髓受壓節(jié)段的前2/3部分缺血，頸椎由于退變而出現(xiàn)的節(jié)段性不穩(wěn)定以及骨刺，可通過對交感神經(jīng)的刺激，而使脊髓血管痙攣，脊髓缺血，導(dǎo)致脊髓損害癥狀。（六）頸椎不穩(wěn)定也是脊髓型頸椎病的發(fā)病因素之一。頸椎退行性改變導(dǎo)致頸椎不穩(wěn)定，椎間關(guān)節(jié)松動(dòng)可引起供應(yīng)脊髓的動(dòng)脈血管的痙攣，不穩(wěn)定的椎節(jié)可刺激交感神經(jīng)，并也可以反射性地引起上述動(dòng)脈的痙攣，導(dǎo)致脊髓局部血流量減少。脊髓受壓、不穩(wěn)定椎節(jié)的反復(fù)過度活動(dòng)，使頸脊髓反復(fù)發(fā)生一過性的缺血，若頻繁出現(xiàn)、持續(xù)時(shí)間長，則可漸漸發(fā)生脊髓缺血變性而出現(xiàn)脊髓病變，導(dǎo)致四肢麻木無力，活動(dòng)不靈活等脊髓功能障礙的臨床癥狀。在骨刺特別嚴(yán)重的情況下，頸椎活動(dòng)造成反復(fù)微小創(chuàng)傷比單純的壓迫對人體的危害往往更為嚴(yán)重。二．病理生理我們知道大腦皮質(zhì)的神經(jīng)元都是多極神經(jīng)元，按其細(xì)胞的形態(tài)分為錐體細(xì)胞、顆粒細(xì)胞和梭形細(xì)胞三大類。 錐體細(xì)胞：大、中錐體細(xì)胞是大腦的主要投射神經(jīng)元，小錐體細(xì)胞屬于中間神經(jīng)元。 顆粒細(xì)胞：是大腦皮質(zhì)的中間神經(jīng)元，構(gòu)成皮質(zhì)內(nèi)信息傳遞的復(fù)雜環(huán)境。 梭形細(xì)胞：屬投射神經(jīng)元，組成投射纖維或聯(lián)合纖維脊髓：灰質(zhì)位于中央，呈H形，白質(zhì)在其外圍。脊髓中央有中央管，管壁上有室管膜上皮覆蓋。脊髓嚴(yán)重受損后，其功能恢復(fù)的關(guān)鍵可能在于限制尾隨損傷之后的疤痕組織形成，而不僅僅是加強(qiáng)脊髓細(xì)胞的再生能力。室管膜細(xì)胞促進(jìn)分化形成更多新的脊髓細(xì)胞，但與此同時(shí)，它也會(huì)分化形成疤痕組織細(xì)胞，另外還分化形成一類對于脊髓功能十分重要的支持細(xì)胞。脊髓受損后，希望能夠有選擇地刺激室管膜細(xì)胞，使它分化形成更多的支持細(xì)胞，少分化疤痕組織細(xì)胞，從而更好地幫助受損脊髓恢復(fù)功能。錐體束是下行運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束，包括皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束兩種。因其神經(jīng)纖維主要起源于大腦皮質(zhì)的錐體細(xì)胞，故稱為錐體束。錐體束在離開大腦皮質(zhì)后，經(jīng)內(nèi)囊和大腦腳至延髓（大部分神經(jīng)纖維在延髓下段交叉到對側(cè)，而進(jìn)入脊髓側(cè)柱），終于脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞。病損時(shí)常出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元麻痹（亦稱中樞性麻痹或強(qiáng)直性麻痹）及錐體束征等。錐體束征主要是指大腦皮質(zhì)中的椎體細(xì)胞及其軸突（像觸手一樣）和脊髓聯(lián)系的一種網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，主要支配四肢及軀干運(yùn)動(dòng)。錐體束存在于脊髓外周的表淺部位，因此最容易受個(gè)力壓迫而受損。在頸椎病時(shí)，由于骨刺或髓核等直接壓迫而受損。在頸椎通過減少局部血供而出現(xiàn)椎體束癥狀：先是下肢無力、雙腿發(fā)緊（如縛綁腿）、抬步沉重，不能離地、步態(tài)笨拙及束胸感等癥狀。醫(yī)生檢查時(shí)?？砂l(fā)現(xiàn)肢體反射亢進(jìn)、踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)陣攣及肌肉萎縮等典型的椎體束癥狀。一側(cè)椎體束陽性表示同側(cè)椎體束損傷或高位中樞的損傷。雙側(cè)陽性時(shí)，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元傳導(dǎo)通路病變，雙側(cè)失去上位抑制。一側(cè)椎體束陽性時(shí)，當(dāng)一側(cè)錐體束陽性，檢查對側(cè)錐體束征，還有其它體征檢查如運(yùn)動(dòng)和感覺等檢查，定性定位評估病變位置。椎體束陽性可見于1歲以內(nèi)的兒童，其他年齡出現(xiàn)均為異常。由于頸髓缺血，引起受損的神經(jīng)組織依次為灰質(zhì)、錐體側(cè)束、脊髓丘腦束和后索。椎體束的神經(jīng)纖維在脊髓內(nèi)的排列從外層到內(nèi)層，依次是下肢、腰部、和上肢。也就是說，負(fù)責(zé)上肢活動(dòng)的神經(jīng)纖維在脊髓中央處，即深層，而負(fù)責(zé)下肢運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)纖維在脊髓外周。根據(jù)椎體束纖維受部位，可分為以下三種類型。1．周圍型(下肢型)：與中央型相反，外來的壓力先作用于脊髓淺部的椎體束表面這樣先出現(xiàn)下肢癥狀，當(dāng)病變累及3、4頸髓節(jié)時(shí)Hoffmann征陽性，錐體側(cè)束的下肢傳導(dǎo)束所缺血性病變加重，下肢肌張力明顯增高，腱反謝亢進(jìn)，各部分位置覺、振動(dòng)覺減弱或喪失，對側(cè)身體相應(yīng)部痛覺、溫覺減低或喪失。這時(shí)如能及時(shí)治療，消除外來壓力，不僅癥狀緩解，而且可病變向深層發(fā)展。反之，如果外力持續(xù)增加，作用到深部椎體束神經(jīng)纖維時(shí)，則癥狀可蔓延到上肢，但仍以下肢為重。2．中央型(上肢型)：如果發(fā)現(xiàn)手部持物容易墜落，則表示椎體束深部也已受累，最后則表現(xiàn)為痙攣性癱瘓。椎體束深部纖維(因靠近中央管處，故稱中央型)先被壓迫，因而各種癥狀就從上肢開始，以后才波及下肢。常見于脊髓前方中央溝處的溝動(dòng)脈受壓時(shí)。一側(cè)受壓表現(xiàn)為一側(cè)癥狀，雙側(cè)受壓則雙側(cè)出現(xiàn)癥狀。早期錐體側(cè)束上肢傳導(dǎo)束部分缺血病變，因支配下肢傳導(dǎo)束后索動(dòng)脈較豐富，病損較輕，肢體肌張力僅有不同程度增高。3．四肢型：前中央血管型，橫貫型病變，即上、下肢同時(shí)發(fā)病。這主要是由于脊髓前中央動(dòng)脈受壓，以致脊髓深層和淺層血液供應(yīng)同時(shí)受阻，為錐體束病變向周圍擴(kuò)展，位于前、側(cè)索部的脊髓丘腦束發(fā)生缺血病損，引起上肢和下肢癥狀。三．臨床表現(xiàn)1、上肢癥狀一側(cè)上肢或雙上肢的單純運(yùn)動(dòng)障礙、單純感覺障礙或兩種癥狀同時(shí)存在。其典型癥狀為麻木、酸脹、燒灼、疼痛、發(fā)抖和無力感?？砂l(fā)生于一個(gè)或多個(gè)手指，或在五個(gè)指尖部，或手的尺側(cè)或手背；有的發(fā)生于肩胛部、肩部、上臂或前臂；或同時(shí)發(fā)生于上肢近端及遠(yuǎn)端，如同時(shí)有雙肩及雙腕疼痛；或沿神經(jīng)根走行方向放射；如頸椎骨刺單純壓迫硬膜內(nèi)運(yùn)動(dòng)根而沒壓迫感覺根，其癥狀即表現(xiàn)為上肢的單純運(yùn)動(dòng)障礙。2、下肢癥狀一側(cè)下肢或兩側(cè)下肢的神經(jīng)機(jī)能障礙。有表現(xiàn)為單純的下肢運(yùn)動(dòng)障礙者(如無力、發(fā)抖、腿軟或易摔倒)；有表現(xiàn)為單純下肢感覺障礙者（如雙足感覺異常、雙下肢麻木）；也有同時(shí)為感覺、運(yùn)動(dòng)障礙者。3、偏側(cè)癥狀出現(xiàn)于同側(cè)上下肢的感覺運(yùn)動(dòng)障礙，如右臂發(fā)脹，同時(shí)有右腰、右下肢疼痛及肌肉震顫。4、交叉癥狀一側(cè)和對側(cè)下肢的感覺或運(yùn)動(dòng)障礙，如一側(cè)上肢發(fā)麻而對側(cè)下肢疼痛。5、四肢癥狀四肢的神經(jīng)機(jī)能障礙，有表現(xiàn)為單純感覺障礙者（如雙足小趾及雙手尺側(cè)麻木）；有短期內(nèi)四肢陸續(xù)出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)障礙者，如有一病人在長時(shí)間低頭工作后，次日出現(xiàn)左手4、5指發(fā)麻，第三天出現(xiàn)右手4、5指發(fā)麻，第四、第五天感到雙下肢麻木、無力、抬腿困難、步態(tài)不穩(wěn)。6、頭部癥狀頭痛、頭暈。7、骶神經(jīng)癥狀排尿或排便障礙，如龜頭部感覺異常、尿頻、尿急、排尿不盡、腰腿酸軟、排便無力或便秘等四． 分型：１．脊髓型◆ 脊髓單側(cè)受壓當(dāng)脊髓單側(cè)受壓時(shí)，可以出現(xiàn)典型或非典型的Brown_Sequard綜合征。表現(xiàn)為病變水平以下同側(cè)肢體肌張力增加、肌力減弱、腱反射亢進(jìn)、淺反射減弱，并出現(xiàn)病理反射;重者可以引出髕陣攣或踝陣攣。另外還有觸覺及深感覺的障礙。對側(cè)以感覺障礙為主，即有溫度覺及痛覺障礙。而障礙的分布與病變水平不相符合。由于對側(cè)的運(yùn)動(dòng)束及本體感覺束尚屬正常，所以，該側(cè)的運(yùn)動(dòng)機(jī)能正常?！?脊髓雙側(cè)受壓早期的癥狀以感覺障礙為主或以運(yùn)動(dòng)障礙為主;晚期表現(xiàn)為不同程度的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或神經(jīng)束損害的不全痙攣性癱瘓，如活動(dòng)不利，步行不穩(wěn)，臥床不起，呼吸困難，四肢肌張力增加，肌力減弱，腱反射亢進(jìn)，淺反射減弱或消失，病理反射陽性。病人有胸、腰部束帶感，感覺改變平面與病變水平往往不相符合。有時(shí)左右兩側(cè)感覺障礙的平面與程度不相符合。有的感覺障礙平面呈多節(jié)段性分布。嚴(yán)重的病例可有括約肌功能障礙。2．脊髓與神經(jīng)根混合型除脊髓束受累的癥狀和體征以外，尚有頸神經(jīng)根的癥狀，如肩、頸痛，上肢麻木或跳痛，肌肉萎縮，肱二頭肌或肱三頭肌反射減弱，手指感覺減退。3．交感神經(jīng)脊髓混合型有脊髓束癥狀，同時(shí)有交感神經(jīng)受刺激的癥狀。4．椎動(dòng)脈脊髓混合型有脊髓束癥狀合并有椎動(dòng)脈受刺激的癥狀。五．診斷脊髓型頸椎病三大特點(diǎn)：雙腿痛，間歇跛行，主訴與客觀檢查不相符，頸部后伸受限及疼痛，個(gè)別可做CT掃描、核磁共振或脊髓造影檢查。脊髓型頸椎病可以檢查出四肢病理反射陽性：髕陣攣(+)：患者仰臥位，下肢伸展，檢查者用拇指及示指夾住患者髕骨上緣，突然向遠(yuǎn)端方向用力推動(dòng)，并保持一定推力，陽性者髕骨上下顫動(dòng)。踝陣攣(+)：患者仰臥位，髕膝兩關(guān)節(jié)稍屈曲，檢查者用左手托起患者小腿，右手持患者足底前端，突然推足呈背屈位，并保持一定推力。陽性者踝關(guān)節(jié)呈節(jié)律性反復(fù)跖屈運(yùn)動(dòng)。巴賓斯基征(+)：病人仰臥，下肢屈曲，檢查者用左手把持病人踝關(guān)節(jié)使肌肉放松，足呈輕度外展位，由后向前劃足底外緣皮膚。如拇趾背屈，其余四恥呈扇形散開則為陽性?；舴蚵?+)：檢查者以右手的示、中二指夾持病人的中指末節(jié)，使其腕關(guān)節(jié)背屈，其余各指處于自然放松狀態(tài)，檢查者以拇指迅速彈刮患者中指指甲，此時(shí)由于中指的指深屈肌突然受到牽拉，而引起其他各指屈曲運(yùn)動(dòng)。上述陽性反射，是脊髓受到病變侵害的表現(xiàn)，應(yīng)引起高度重視。六．鑒別診斷由于脊髓型頸椎病累及脊髓變性，所以這種頸椎病癥狀表現(xiàn)和以下幾種疾病相似，所以一定要鑒別清楚，治療脊髓型頸椎病時(shí)才好對癥下藥。1、脊髓腫瘤病人有頸、肩、臂、手指的疼痛或麻木，同側(cè)上肢為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的損傷，下肢為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的損傷。癥狀逐漸發(fā)展到對側(cè)下肢，最后到達(dá)對側(cè)上肢。壓迫平面以下感覺減退及運(yùn)動(dòng)障礙的情況開始為Brown_Sequard綜合征，最后發(fā)展為脊髓橫貫性損害現(xiàn)象。其特點(diǎn)是：①X線平片顯示椎間孔增大、椎體或椎弓破壞。②脊髓碘油造影，梗阻部位造影呈倒杯狀，脊椎穿刺Queckenstedt試驗(yàn)陰性。③在完全梗阻病例，腦脊液呈黃色，易凝固，蛋白含量增高。2、后縱韌帶骨化癥因?yàn)楹罂v韌帶的骨化使椎管狹窄，影響脊髓血液循環(huán)。嚴(yán)重者可以壓迫脊髓引起癱瘓。脊髓造影和CT及核磁共振對其診斷有很大的幫助。3、枕骨大孔區(qū)腫瘤其癥狀是枕后痛，同側(cè)上肢痙攣性麻痹，并發(fā)展到下肢、同側(cè)下肢和對側(cè)上肢。手和前臂肌肉有萎縮現(xiàn)象。有時(shí)可出現(xiàn)感覺改變。其特點(diǎn)是：①脊髓造影，梗阻的位置較高，碘油難以到達(dá)顱腔。②可出現(xiàn)顱凹腦神經(jīng)的癥狀。③晚期可引起腦壓升高，有眼底水腫、腦膜刺激征。4、脊髓粘連性蛛網(wǎng)膜炎表現(xiàn)為脊神經(jīng)感覺根（前根）和運(yùn)動(dòng)根（后根）的神經(jīng)癥狀，或有脊髓的傳導(dǎo)束癥狀。Queeckenstedt試驗(yàn)有不全梗阻或完全梗阻。細(xì)胞數(shù)及蛋白的增加無一定數(shù)值。其特點(diǎn)是：脊髓造影時(shí)，碘油通過蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)困難，呈蠟淚狀變化。5、硬化癥是一種亞急性或慢性進(jìn)行性脊髓病。病變部位在脊髓后索及側(cè)索，以下頸段、上胸段為多。多見于中年患者。①有深淺感覺障礙及痙攣性癱瘓。其特點(diǎn)是：有胃酸缺乏或貧血。②Queckenstedt試驗(yàn)通暢。③脊髓碘油造影無梗阻。6、脊髓空洞癥：好發(fā)于頸胸段，有感覺障礙，有時(shí)感到臂部疼痛。其特點(diǎn)是：①發(fā)生于年輕人，多為20～30歲。②痛覺與其它深淺感覺分離。以溫度覺減退或消失為明顯。7、原發(fā)性側(cè)索硬化癥是一種原因不明的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，當(dāng)侵犯皮層脊髓運(yùn)動(dòng)束時(shí)，表現(xiàn)為雙側(cè)錐體束損傷，肌張力增高，淺反射消失，肌肉萎縮。其特點(diǎn)是：①無感覺障礙。②Queckenstedt試驗(yàn)通暢。③脊髓造影無阻塞現(xiàn)象。8、肌萎縮性側(cè)索硬化癥這是一種原因不明的腦干運(yùn)動(dòng)核、皮層脊髓束和脊髓前角細(xì)胞損害的疾病。發(fā)病緩慢，好發(fā)于中年人的頸膨大部。其癥狀特點(diǎn)是：①上肢肌肉萎縮性癱瘓，小肌肉明顯，手呈鷹爪形。②下肢痙攣性癱瘓，腱反射活躍或亢進(jìn)。③病變發(fā)展到腦干時(shí)，可發(fā)生延髓麻痹而死亡。其鑒別點(diǎn)是：無感覺障礙；脊髓造影，無梗阻現(xiàn)象。七．治療本病治療以手術(shù)方法為主，如能早期治療其效果一般滿意。如病程較長，脊髓出現(xiàn)變性或已有蛛網(wǎng)膜炎形成者，效果則差。八．其他1．脊髓型頸椎病患者為什么頸部仰伸時(shí)出現(xiàn)從頸項(xiàng)部向后背及四肢的放電樣的串麻感？在頸椎屈曲時(shí)，頸椎椎管拉長，脊髓也被拉長，脊髓變細(xì)；頸椎后伸時(shí)，頸椎椎管則縮短，橫截面積減少11％~16％，頸脊髓也被軸向壓縮，脊髓的橫截面積也增加了9％~17％，脊髓增粗。因此，在頸部后伸位時(shí)脊髓受壓明顯，這可以解釋為什么有相當(dāng)多的脊髓型頸椎病患者，在頸部仰伸時(shí)可以出現(xiàn)從頸項(xiàng)部向后背及四肢的放電樣的串麻感。2．頸椎核磁共振看到脊髓受壓達(dá)到將近一半左右，而病人卻還沒有明顯的脊髓受壓的臨床癥狀，或癥狀相當(dāng)輕微？椎間盤突出、椎體后緣骨刺、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚或鈣化、椎管狹窄等因素對脊髓的直接壓迫是導(dǎo)致脊髓型頸椎病的主要原因，但脊髓對靜態(tài)的慢性壓迫有較強(qiáng)的耐受性。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，椎管內(nèi)的靜態(tài)壓迫物占到椎管直徑的60％時(shí)，才開始出現(xiàn)脊髓壓迫的癥狀。這可以解釋，為什么有部分病人在體檢拍片或由于其他原因進(jìn)行頸椎核磁共振檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)頸椎椎管狹窄，頸椎后縱韌帶骨化、黃韌帶鈣化，椎體后緣骨刺或椎間盤突出突入椎管，并且脊髓的腹背側(cè)明顯受壓，脊髓出現(xiàn)了凹陷性變形的表現(xiàn)，甚至從X線片看到壓迫物突入椎管達(dá)到椎管前后徑的一半左右，或從頸椎核磁共振看到脊髓受壓達(dá)到將近一半左右，而病人卻還沒有明顯的脊髓受壓的臨床癥狀，或者病人的癥狀相當(dāng)輕微，而被病人自己所忽視。2012年01月26日
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鞠洪斌主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 脊柱外科 1．多數(shù)患者首先出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、沉重感，隨后逐漸出現(xiàn)行走困難，下肢各組肌肉發(fā)緊、抬步慢，不能快走。繼而出現(xiàn)上下樓梯時(shí)需要借助上肢扶著拉手才能登上臺階。嚴(yán)重者步態(tài)不穩(wěn)、行走困難?；颊唠p腳有踩棉感。有些患者起病隱匿，往往是自己想追趕即將駛離的公共汽車，卻突然發(fā)現(xiàn)雙腿不能快走。2．出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)上肢麻木、疼痛，雙手無力、不靈活，寫字、系扣、持筷等精細(xì)動(dòng)作難以完成，持物易落。嚴(yán)重者甚至不能自己進(jìn)食。3．軀干部出現(xiàn)感覺異常，患者常感覺在胸部、腹部、或雙下肢有如皮帶樣的捆綁感，稱為“束帶感”。同時(shí)下肢可有燒灼感、冰涼感。4．部分患者出現(xiàn)膀胱和直腸功能障礙。如排尿無力、尿頻、尿急、尿不盡、尿失禁或尿潴留等排尿障礙，大便秘結(jié)。性功能減退。病情進(jìn)一步發(fā)展，患者須拄拐或借助他人攙扶才能行走，直至出現(xiàn)雙下肢呈痙攣性癱瘓，臥床不起，生活不能自理。5．臨床檢查：頸部多無體征。上肢或軀干部出現(xiàn)節(jié)段性分布的淺感覺障礙區(qū)，深感覺多正常，肌力下降，雙手握力下降。四肢肌張力增高，可有折刀感；腱反射活躍或亢進(jìn)：包括肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜、膝腱、跟腱反射；髕陣攣和踝陣攣陽性。病理反射陽性：如上肢Hoffmann征、Rossolimo征、下肢Barbinski征、Chacdack征。淺反射如腹壁反射、提睪反射減弱或消失。如果上肢腱反射減弱或消失，提示病損在該神經(jīng)節(jié)段水平。2011年11月06日4460
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王海蛟主任醫(yī)師 漯河市中心醫(yī)院 脊柱外科 脊髓型頸椎病是頸椎病中最嚴(yán)重的一種類型，其發(fā)病原因是頸椎椎間盤退化（如椎間盤突出、椎體后緣骨刺、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚或鈣化、椎管狹窄或椎間不穩(wěn)等）造成對脊髓的直接壓迫，引起脊髓缺血，繼而出現(xiàn)脊髓的功能障礙，臨床表現(xiàn)如四肢麻木無力、活動(dòng)不靈、走路時(shí)有踩棉花的感覺，甚至出現(xiàn)大小便障礙等。那么，脊髓型頸椎病注意事項(xiàng)有哪些呢？1、一旦確診，應(yīng)該有接受手術(shù)的心理準(zhǔn)備，因?yàn)榻^大部分患者通過非手術(shù)治療是無效的或者是暫時(shí)有點(diǎn)效的。研究證明，手術(shù)越早，效果越好。研究證明，病程在2年以上的患者，手術(shù)治愈率明顯下降，病程在5年以上的，大約有50%的患者療效欠佳。隨著技術(shù)和設(shè)備的不斷發(fā)展，頸椎手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)并不象很多人想象的那么高。2、此類患者在接受手術(shù)之前，對保守治療方法要慎重選擇，特別是合并椎管狹窄的患者，是不可以隨便按摩的，尤其是重手法按摩是絕對禁忌的。牽引也要慎重，不主張牽引。無論按摩和牽引時(shí)，都有可能改變椎管和脊髓之間的位置關(guān)系，造成脊髓壓迫加重，導(dǎo)致神經(jīng)癥狀加重，甚至出現(xiàn)癱瘓的危險(xiǎn)。3、患者由于頸椎神經(jīng)壓迫，一旦頸椎椎骨之間出現(xiàn)瞬間移動(dòng)，就有可能造成癱瘓。所以患者在乘車時(shí)不能瞌睡，一旦急剎車頸椎就會(huì)隨人的緊急前動(dòng)，導(dǎo)致頸脊髓損傷。筆者曾經(jīng)遇到過晚上看電視打瞌睡突然低頭造成頸脊髓損傷引起癱瘓的病例。這些暴力不大引起的脊髓損傷，多數(shù)不會(huì)出現(xiàn)頸椎骨折脫位，專業(yè)人員稱之為無骨折脫位型頸脊髓損傷。 4、患者行走不穩(wěn)者，應(yīng)該扶拐杖，以免摔跤造成脊髓急性損傷。部分患者由于恐懼手術(shù)，久拖不決，最后還是選擇了手術(shù)。所以，在發(fā)生脊髓型頸椎病后要早治療早手術(shù)，以免耽誤了最佳治療時(shí)期使病情加重。2011年09月24日7832
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王建華主任醫(yī)師 中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 脊柱外科 脊髓型頸椎病到底選擇微創(chuàng)消融性介入手術(shù)還是應(yīng)該選擇椎間盤切除的徹底減壓手術(shù)？目前美國的一項(xiàng)大宗病例10年隨訪很好的回答了這個(gè)問題。美國哈弗大學(xué)醫(yī)學(xué)院Somin教授通過對100例頸椎病患者長達(dá)10年的觀察和對比研究發(fā)現(xiàn)，脊髓型頸椎病采用微創(chuàng)介入性治療僅僅45%的患者在治療的第1年內(nèi)可以取得一定程度的癥狀緩解，而在以后10年的隨訪中，均因病情加重而轉(zhuǎn)為微創(chuàng)（顯微鏡下）或開放性椎間盤切除減壓手術(shù)。Somin教授的研究結(jié)論是：包括目前常用的冷激光，激光，臭氧，膠原酶，離子刀在內(nèi)的各類介入性椎間盤消融技術(shù)對椎間盤的所謂消融作用非常有限。突出物如果在1mm以內(nèi)，消融作用可以將其略微回縮，但不會(huì)超過0.5~1mm。而突出物如果在2~3mm，則消融所起到的減壓作用幾乎難以起到作用。如果突出物3~5mm，則消融所起到的作用幾乎是隔墻吹燈，不起任何作用。Somin教授還指出，椎間盤減壓手術(shù)要求將致壓物直接切除，并保證受壓的脊髓硬膜囊充分膨脹，才能獲得最好的手術(shù)效果。在頸椎核磁共振片商，如果看到受壓的脊髓前后方都有腦脊液信號通暢流動(dòng)，那才是最好的手術(shù)效果。而這一點(diǎn)，所謂的微創(chuàng)消融技術(shù)是無法達(dá)到的。Somin教授最后提醒大家，如果是脊髓型頸椎病患者，不要盲目相信所謂針孔型的微創(chuàng)介入手術(shù)（包括激光，消融，冷激光，臭氧，膠原酶，離子刀等在內(nèi)）的效果，以免延誤病情。2011年07月18日11560
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李建甫主任醫(yī)師 鄭州頤和醫(yī)院 骨科 脊髓型頸椎病是怎么回事？頸椎病中有一種是脊髓型頸椎病，同時(shí)也是頸椎病中比較嚴(yán)重的一種，那脊髓型頸椎病是怎么回事?現(xiàn)在讓我為大家講解一下脊髓型頸椎病的的相關(guān)問題! 眾所周之，脊髓是人體重要的組織部分，在骨科的臨床傷，經(jīng)常會(huì)看到脊髓損傷的患者或是終生殘疾，或是癱瘓?jiān)诖?，更形象的講就是，人的脊髓比豆腐都軟，稍微損傷，可能會(huì)造成不可逆的后果。 一般來講，頸椎本身發(fā)育不良或者頸椎間盤的老化繼發(fā)頸椎骨質(zhì)增生，可以造成頸椎管狹窄，進(jìn)而造成脊髓受壓。萎縮的椎間盤向椎管膨出部分與椎體后緣的骨刺從椎管的前方壓迫脊髓，又由于頸椎老化后變得很不穩(wěn)定，頸椎的韌帶增生肥厚，可從頸椎管后方壓迫脊髓。這樣，經(jīng)過“前擠后壓”，頸脊髓居于椎管孔道經(jīng)常處于“身不由己”的被動(dòng)狀態(tài)。 脊髓受到壓迫和損傷后，其主要癥狀就是緩慢的進(jìn)行性的雙下肢麻木，發(fā)冷，疼痛和乏力，走路像踩在棉花上，步態(tài)不穩(wěn)，容易跌跤。在發(fā)病初期，常呈間歇性的癥狀，每天走路過多或勞累后出現(xiàn)。隨著病程的發(fā)展，病癥可逐漸加重并轉(zhuǎn)為持續(xù)性。上述病狀多為雙側(cè)下肢同時(shí)發(fā)生，僅出現(xiàn)在單側(cè)下肢比較少見。 如果脊髓型頸椎病不進(jìn)行手術(shù)治療，絕大多數(shù)患者的癥狀會(huì)持續(xù)加重，最終可能會(huì)出現(xiàn)四肢癱瘓以及大小便功能障礙。脊髓型頸椎病手術(shù)前病史比較長，癥狀較重者手術(shù)效果較差。所以脊髓型頸椎病一經(jīng)診斷，應(yīng)當(dāng)盡快手術(shù)治療，才能獲得較好的效果。2011年04月15日3923
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田紀(jì)偉主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-江蘇 骨科 1.什么是頸椎??？頸椎病（cervical spondylosis）從詞義看應(yīng)是泛指頸段脊柱病變后所表現(xiàn)的臨床癥狀和體征，目前國際上較一致的看法是指頸椎間盤退行性病變，及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致的脊髓、神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征。2.頸椎病分哪幾類呢？頸椎病主要分以下五型：(1)神經(jīng)根型頸椎病，臨床上開始多為頸肩痛，短期內(nèi)加重，并向上肢放射，后期可有麻木、過敏等感覺異常。(2)脊髓型脊椎病，該型頸椎病早期頸痛不明顯，而以四肢乏力，行走不穩(wěn)為最先出現(xiàn)的癥狀，隨著病情的加重，可發(fā)生自下而上的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。(3)交感神經(jīng)型頸椎病，本型的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，臨床上表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮和交感神經(jīng)抑制兩種癥狀，交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)為頭痛或偏頭痛，頭暈特別是頭轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)加重，有時(shí)伴惡心、嘔吐；視物模糊、視力下降，瞳孔擴(kuò)大或縮小，心跳加快，心律不齊等癥狀。交感神經(jīng)抑制主要表現(xiàn)為頭昏，眼花，流淚，鼻塞，心動(dòng)過緩，血壓下降及胃腸脹氣等。(4)頸動(dòng)脈型頸椎病，臨床表現(xiàn)有 A 、眩暈，可表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性、浮動(dòng)性或搖晃性眩暈，頭部活動(dòng)時(shí)可加重或誘發(fā) B 、頭痛，主要表現(xiàn)為枕部、頂枕部痛，也可放射到枕部。 D 、猝倒，多在頭部突然旋轉(zhuǎn)或屈伸時(shí)發(fā)生，倒地后再站起即可正?；顒?dòng)。 E 、還可有不同程度的運(yùn)動(dòng)及感覺障礙或精神癥狀。(5)混合型頸椎病，即上述兩種類型或多種類型癥狀同時(shí)出現(xiàn)，但一般以一種類型為主。3.什么是椎間盤突出？椎間盤是椎體之間的連接結(jié)構(gòu)，由位于中間的髓核和外圍的纖維環(huán)構(gòu)成，它可因?yàn)樽冃?，外傷等原因造成纖維環(huán)的破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根或脊髓，產(chǎn)生一系列臨床癥狀，如發(fā)生在頸椎，則稱為頸間盤突出，如發(fā)生在腰椎，則稱為腰間盤突出。4.椎間盤膨出和椎間盤突出有什么區(qū)別？椎間盤是由位于中間的髓核和外圍的纖維環(huán)構(gòu)成，當(dāng)損傷造成纖維環(huán)的完全破裂，髓核從纖維環(huán)凸向后面的椎管，則稱為椎間盤突出。如纖維環(huán)有部分破裂，但表層完整，此時(shí)髓核因壓力而向后面的椎管局限性隆起，但表面光滑，這時(shí)則稱為椎間盤膨出。5.椎間盤膨出和椎間盤突出是否是正常的？椎間盤膨出與突出都是椎間盤的損害，不是正?，F(xiàn)象，如果出現(xiàn)上述情況，應(yīng)及時(shí)采取治療措施，以免病情加重。6. 揮鞭樣運(yùn)動(dòng)是否會(huì)引起椎間盤膨脹？急性損傷會(huì)導(dǎo)致原已退變的椎間盤損傷加重，造成椎間盤突出或膨出，頸椎的過量運(yùn)動(dòng)，會(huì)造成椎間盤的損傷，包括過量的揮鞭樣運(yùn)動(dòng)。7.如果我感到疼痛，是否需要做 MRI？頸部疼痛，并不一定都是頸椎病造成的，但如果你感到頸部疼痛，可以進(jìn)行 MRI 檢查，以確診是否是頸椎病或排除頸椎病。8.我想做些運(yùn)動(dòng)來避免手術(shù)？如果患有頸椎病，可以采用自我保健的療法，工作中定時(shí)改變姿勢，做頸部輕柔活動(dòng)及上肢活動(dòng)，有利于頸、肩肌肉馳張的調(diào)節(jié)和改善血循環(huán)，較為輕的頸椎病會(huì)得到改善，但頸椎病發(fā)展到一定程度，保守治療無效，則只能采取手術(shù)治療了。9.是否有其他一些治療方法可以治療疼痛？頸椎病有保守治療和手術(shù)治療兩種方法，保守治療的方法有：牽引的方法；頸托固定和圍領(lǐng)固定的方法；推拿按摩的方法；理療的方法；自我保健的方法；口服非甾體抗炎藥、肌松馳劑及鎮(zhèn)靜劑等藥物治療的方法。這些方法都能在一定程度上緩解疼痛，但如果頸椎病發(fā)展到一定程度，則只能采取手術(shù)治療。10.我什么時(shí)候需要手術(shù)？診斷明確的頸椎病經(jīng)保守治療無效，或反復(fù)發(fā)作者，或脊髓型頸椎病癥狀進(jìn)行性加重者適合手術(shù)治療。11.如果手術(shù)時(shí)機(jī)延誤是否會(huì)造成不可挽回的損傷？脊髓是一種相對嬌嫩的組織，如果壓迫時(shí)間短，手術(shù)減壓效果就會(huì)明顯，如果壓迫時(shí)間過長，就會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)組織的變性，手術(shù)減壓效果就會(huì)不明顯，所以如果有手術(shù)指征，就應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療，以免錯(cuò)過手術(shù)時(shí)機(jī)，造成不必要的損傷。12.什么情況下需要實(shí)施脊柱融合術(shù)？目前，就頸椎病的手術(shù)治療而言，單純的前路椎間盤摘除術(shù)已很少使用。脊柱融合術(shù)作為一種技術(shù)，往往和減壓術(shù)聯(lián)合使用，對緩解癥狀、維持術(shù)后療效有著很好的作用。當(dāng)病變節(jié)段范圍較廣，椎間盤突出較大，椎間隙變窄，椎間節(jié)段不穩(wěn)定，或預(yù)計(jì)術(shù)后會(huì)影響頸椎穩(wěn)定性的情況下，都應(yīng)該實(shí)施融合術(shù)。只有進(jìn)行融合才能達(dá)到脊柱的穩(wěn)定，否則，會(huì)產(chǎn)生脊柱的不穩(wěn)，假關(guān)節(jié)的形成及內(nèi)固定物的斷裂等不良后果。13.為什么手術(shù)大都通過頸前部實(shí)施？頸椎手術(shù)根據(jù)入路一般分為前路和后路手術(shù)，采取何種入路由很多因素決定，最重要的是造成壓迫的病灶的解剖位置，當(dāng)病灶位于前方時(shí)，前路手術(shù)無疑操作簡單、顯露方便。臨床上大部分頸椎病的壓迫結(jié)構(gòu)為椎間盤，而椎間盤恰恰位于脊柱的前部。所以手術(shù)大都通過前部實(shí)施。14.脊柱融合術(shù)對剩下的頸椎有什么影響？脊柱融合術(shù)后，由于椎體的融合，會(huì)在一定程度上增加相鄰椎體的活動(dòng)負(fù)荷，造成一定的影響，但由于頸椎的活動(dòng)度較大，有較大的代償能力，一般不會(huì)造成不良后果的，但如果融合的節(jié)段較多，就會(huì)造成一定的影響。15.我應(yīng)該選擇同種移植骨還是自體移植骨？同種骨和自體骨各有優(yōu)缺點(diǎn)，選擇何種移植骨應(yīng)根據(jù)自身的具體情況決定。同種骨是異體骨，其優(yōu)點(diǎn)是來源充足，植骨量大，病人還可以避免取自體骨帶來的創(chuàng)傷；其缺點(diǎn)是理論上融合能力較自體骨差，臨床上多節(jié)段的不融合率高，且需一定額外花費(fèi)，并有一定的移植排斥及傳染病的危險(xiǎn)。自體骨的優(yōu)點(diǎn)是自體骨誘導(dǎo)成骨能力強(qiáng)，融合率高；缺點(diǎn)是取骨需另行切口，增加創(chuàng)傷，術(shù)后取骨區(qū)（通常是髂骨）可能長期疼痛，另外來源較少，不能滿足大量植骨。16.手術(shù)是否會(huì)降低我行動(dòng)的靈活性？手術(shù)一般不會(huì)降低頸部的靈活性，但如果是較長節(jié)段的融合固定，會(huì)對頸部的活動(dòng)造成一定的影響。17.手術(shù)后為什么有時(shí)會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞以及吞咽困難呢？頸部有較多的神經(jīng)，其中較為重要的有喉返神經(jīng)，它的損傷會(huì)造成術(shù)后的聲音嘶啞，如果是手術(shù)中的牽拉、挫夾、術(shù)后血腫壓迫所致多為暫時(shí)性損傷，可以恢復(fù)，如果是切斷，縫扎引起，則為永久性損傷不能恢復(fù)。手術(shù)后一般都有頸部喉頭水腫，會(huì)造成吞咽困難。18.手術(shù)后我會(huì)有疼痛感嗎?術(shù)后切口疼痛是肯定的，如無并發(fā)癥出現(xiàn)，一般數(shù)日內(nèi)便可自行逐漸減輕。在最初的幾日，還可以用鎮(zhèn)痛藥物來幫助緩解疼痛。19.我手術(shù)的成功率有多少？目前的頸椎前路減壓融合術(shù)是相當(dāng)成熟的手術(shù)方法，根據(jù)以往的病例來看，成功率是很高的。就每個(gè)病人而言，成功率取決于很多方面，包括正確的診斷，患者自身的身體狀況，手術(shù)的時(shí)機(jī)，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和水平以及術(shù)后處理和并發(fā)癥的情況等等。20.手術(shù)會(huì)有什么風(fēng)險(xiǎn)嗎？任何手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)，頸椎手術(shù)也不例外，況且頸椎手術(shù)往往是大手術(shù)。風(fēng)險(xiǎn)包括一般的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如麻醉意外、切口感染等，還有頸椎手術(shù)特有的風(fēng)險(xiǎn)，如脊髓損傷，神經(jīng)血管損傷，食管氣管損傷，植骨不融合等。21.手術(shù)后我需要戴著頸圍嗎？頸椎手術(shù)后，一般需要進(jìn)行一段時(shí)間的頸托固定，尤其是頸部有韌帶撕裂或后部結(jié)構(gòu)性骨折的患者，或融合 3 個(gè)及 3 個(gè)以上節(jié)段時(shí)，更應(yīng)進(jìn)行頸托或圍領(lǐng)固定。22.我什么時(shí)候能夠恢復(fù)到我的正?；顒?dòng)或駕駛？脊柱手術(shù)后，植骨融合術(shù)后，定期放射線檢查顯示植骨已融合后，原則上就可以進(jìn)行正常的活動(dòng)和駕駛了，但是這種恢復(fù)應(yīng)是循序漸進(jìn)的，應(yīng)先進(jìn)行一定的功能鍛煉和適應(yīng)后才能真正的正常活動(dòng)和駕駛了。本文系田紀(jì)偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2009年02月13日15173
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