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2019年05月02日
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龍振晝副主任醫(yī)師 閩東醫(yī)院 感染性疾病科 龍振晝（新浪微博@感染科醫(yī)生小龍）/文酒精性肝病是由于長期、大量飲酒導致的肝臟疾病。酒的主要成分是酒精，化學名叫乙醇，乙醇被吸收入肝臟，經代謝轉變?yōu)橐胰?。肝臟是乙醇代謝的唯一器官，乙醇和乙醛的過量蓄積，能直接損害肝細胞，使肝細胞發(fā)生反復的脂肪變性和壞死，產生脂肪肝。脂肪肝的演變，如果不加人為干預，可表現為單純性脂肪肝、脂肪性肝炎和肝硬化的“三步曲”，也是肝癌的發(fā)生因素之一。嚴重酒精性肝病，特別是伴有HBV和HCV感染者，約30%最終可發(fā)生肝癌。脂肪和肝的關系非常密切。脂類是脂肪、類脂及其衍生物的總稱，包括甘油三酯、膽固醇、磷脂等，是人體的重要組成部分，按體重算，人體含脂類約25%，絕大部分以甘油三脂的形式儲存于脂肪組織，少部分（約占總脂的5%）作為組織的基本結構存在。體脂蘊藏著巨大的能量，當熱量攝入不足的時候，體脂可動員出來，逐漸消耗以滿足人體的能量需求。肝臟是重要的消化器官，負責脂類的消化、吸收、氧化、分解和轉化，并使持其動態(tài)平衡。正常人體肝臟中，含有少量脂肪，其重量約為肝臟重量（濕重）的4-5%，當其含量超過肝臟重量的5%時，即為脂肪肝。早期脂肪肝通常缺乏明顯的癥狀，極易被忽視。隨著病情加重，可有倦怠、乏力、肝區(qū)不適，食欲減退，消化不良、腹瀉等癥狀，或出現鼻和牙齦出血，女性月經不調或閉經，男性性功能減退等表現。一旦發(fā)現酒精性脂肪肝，家人除了要求患者戒煙外，有時會刻意要求患者不吃肉，認為吃肉容易胖，會加重脂肪肝。其實，這里面存在認識的誤區(qū)。在了解這個問題前，讓我們先來了解一下肉、脂肪和肝病的關系。食物，包括肉類吸收后，在肝臟進行處理。肝臟就像一個化學加工廠，脂質和脂蛋白都在此加工、合成、分解和排泄。一旦肝臟損傷，脂質代謝必然會發(fā)生故障。酒精性脂肪肝的成因，除了乙醇和乙醛的直接損傷外，飲酒時能量的大量攝入也起著重要作用。如在長時間的飲酒過程中，會吃下很多高脂肪食品、動物內臟。相反，含纖維素的蔬菜的攝入卻大大減少，導致脂肪和膽固醇在體內的蓄積。另外，飲酒時常常情緒高漲、興奮，也可引起血中膽固醇及甘油三酯水平升高。由此，不難看出，一方面是脂類在酒精性脂肪肝患者體內的蓄積，另一方面卻是營養(yǎng)攝入的不平衡，兩者的矛盾最終導致患者出現營養(yǎng)失衡。為此，簡單地回答“能不能吃肉”，遠遠不能解決問題，合理的建議是“科學地吃肉”以及營養(yǎng)均衡攝入。以下，是針對酒精性脂肪肝患者開出的健康“飲食處方”：1、限制甜食。糖攝入過多，可在肝臟中轉化為內源性三酸甘油酯，使血漿中三酸甘油酯濃度升高。2、善于吃肉。中國人膳食的脂肪來源有三：飽和脂肪酸，主要來源于家畜肉，尤其肥肉，動物油脂、奶油糕點和棕櫚油；膽固醇，主要來源于蛋黃、動物內臟、魚子、魷魚、墨魚；總脂肪，主要來源于肥肉、動物油和植物油。酒精性脂肪肝患者，要優(yōu)選瘦肉、牛、羊肉、去皮畜肉及魚。但是，吃肉要有“度”，應限制在每天75克以內。同時，要減少或避免肥肉、含皮畜肉、加工肉制品如肉腸類及魚子、魷魚和動物內臟等。蛋類，每周可食3~4個，最好去掉蛋黃。3、全面營養(yǎng)。酒精性脂肪肝患者，應高蛋白（1.2～1.5g/kg）、低脂飲食，并注意維生素（B、C、K）、纖維素和葉酸等的攝入。研究認為，酗酒患者存在著嚴重的蛋白質攝入不足、營養(yǎng)不良，以及維生素缺乏的情況。所以，仍然要強調，戒酒是最重要的措施，單純性脂肪肝停止飲酒4~6周后可能完全逆轉。而改善營養(yǎng)狀況可提高存活率，是酒精性肝病治療必要的基礎手段。（原創(chuàng)文章，轉載請與作者聯系）2016年12月22日3109
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孫長宇主任醫(yī)師 鄭大一附院 感染性疾病科 過去，脂肪肝，酒精肝多見于發(fā)達國家，這些疾病在我國的病率快速上升，與近年來我國人民生活水平的提高，飲食結構中高脂，高糖的大量攝入有極大關系。酒精肝是不是就是脂肪肝呢？它們到底是什么關系?它們是如何致病的？….這些問題不僅普通老百姓不明不白，甚至專業(yè)醫(yī)師都容易混淆。酒精肝包括了酒精性脂肪肝，酒精性肝炎，酒精性肝纖維化，酒精性肝硬化。酒精性脂肪肝——酒精性肝炎——酒精性肝纖維化——酒精性肝硬化，是一個逐步發(fā)展的過程。所以，從某種角度講，酒精肝是個大于脂肪肝的概念。據統計顯示，60%的嗜酒者患有脂肪肝，30%的酒精肝可演化為肝纖維化，10%可轉化為肝硬化。從病因來看，脂肪肝是由于各種原因引起的肝細胞內脂肪堆積過多的病變，其中最重要的原因是肥胖，飲酒，糖尿病和某些毒物和藥品。這些不良生活方式引起的現代疾病，嗜酒，高脂肪高蛋白高熱量的飲食，臨睡前加餐等都是發(fā)病因素，加之平時又缺少鍛煉，使體內營養(yǎng)過剩，最后只好導致脂肪肝病發(fā)生。正常肝內脂肪占肝重3%_4%，如果脂肪含量超過肝重的5%即為脂肪肝，嚴重者脂肪量可達到40%—50%，脂肪肝的脂類主要是甘油三酯。在多數情況下，人們并不知道自己患上了酒精性肝炎，等到出現癥狀后，如肝區(qū)疼痛，全身無力，消化不良，食欲不振，惡心嘔吐，腹脹腹瀉等癥狀，到醫(yī)院檢查肝功能異常，如轉氨酶，轉肽酶升高，這已是酒精性肝炎。此時若不及時治療或繼續(xù)喝酒，很容易發(fā)展成為酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化。繼而出現腹水，消化道大出血等，生命垂危。酒精性脂肪肝是酒精性肝病中最先出現的，最為常見的病變，其病變程度與飲酒總量成正比，飲酒是誘發(fā)酒精性脂肪肝的主要原因。酒精對肝細胞有較強的毒性，95%的酒精，蛋白，脂肪的代謝功能，從而降低肝臟的解毒功功能，導致酒精性脂肪肝。據不完全統計，現在我國的脂肪肝患者多數為酒精性脂肪肝。持續(xù)飲酒可使脂肪肝演變?yōu)榫凭?肝炎乃至肝硬化。針對酒精性脂肪肝的治療方法很有限，主要以預防為主。中華醫(yī)院會脂肪肝，酒精性肝病學組組長，上海第二大學附屬仁濟醫(yī)院曾民德教授，也一再強調，戒酒是防治酒精肝的最有效措施。曾民德教授認為，酒精肝的治療包括戒酒，改善營養(yǎng)，治療肝損失，減少并發(fā)癥，提高生活質量，終末期肝病進行肝移植。但是上述各種措施均已成功戒酒為基本前提。戒酒不僅可以改善乙醇過量引起的細胞功能紊亂，且可阻斷病程中出現的自身增強損害因子所致的乙醇依賴性組織損傷。飲酒時還要注意五個不宜：1，飲酒前不宜服藥2，不宜空腹飲酒3，不宜在心情不佳時飲酒4，不宜煙酒并舉5，飲酒時不宜吃涼粉，柿子。一般來說控制在沒有不適感為宜，具體來說大約是每天飲酒量男性不能超過2兩，女性每天白酒的兩不能超過1兩。對于現在社會上出現的所謂的解酒藥，曾教授認為，沒有一種解酒藥被證明絕對安全有效，即使有些藥物能使飲酒者從癥狀上有所緩解，但不能改變飲酒對肝臟造成損害這一事實，只是少飲少傷害，多飲，暴飲大損害，損害的程度不同而已。2012年06月26日13433
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劉占舉主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 消化內科 隨著社會的不斷發(fā)展，人們的生活水平的提高和飲食結構的改變，肝病發(fā)病率卻在不斷的升高，其中脂肪肝和酒精性肝病就是比較突出的兩類疾病。肝臟是人體最大的化工廠，承擔著消化、解毒、分泌等重要功能，人的生命活動時刻都離不開它。我們一日三餐吃進去的營養(yǎng)物質都必須依靠肝臟進行加工，才能提供人體生命活動的需要。人體沒有肝臟，就沒有生命，肝臟受損，健康受折，所以愛護肝臟就是關愛生命，那么肝臟的這兩種疾病是如何發(fā)生的，我們對發(fā)生的疾病要如何面對呢？脂肪肝：被稱為現代“富貴病”，它不是一種疾病而是一種近年來國內發(fā)病率明顯上升，其中30~40歲男性占25％。尤其值得關注的是脂肪肝發(fā)病有低齡化趨勢，不少醫(yī)院甚至查出了十四五歲的小脂肪肝患者。一項調查顯示，廣州30歲左右人群脂肪肝發(fā)病率為20％~30％，上海某高校脂肪肝發(fā)生率為8.8％，北京某高校脂肪肝發(fā)生率為11％。 在正常情況下，肝臟對人體內物質的分解、合成、解毒以及脂肪的代謝等一系列精細而又復雜的操作始終保持著動態(tài)平衡狀態(tài)，肝組織一方面吸收著體內的游離脂肪酸，將其合成甘油三酯，而另一方面又要以脂蛋白的形式把合成的甘油三酯緩緩地送到血液里，使其成為人體活動的重要能源。一旦肝臟攝取和轉運脂類物質的過程發(fā)生了障礙，就會造成脂肪在肝臟內堆集起來。正常人肝組織中含有少量的脂肪，如甘油三酯、磷脂、糖脂和膽固醇等，其重量約為肝重量的4％~5％。如果由于某種原因引起肝內脂肪堆積過多，超過肝重量的10％、甚至15％時，就被稱為脂肪肝。 我們每個人都有可能發(fā)生脂肪肝，但是有些人群的發(fā)生的危險性更大，我們稱其為高危人群。脂肪肝的高危人群主要包括肥胖癥，特別是內臟脂肪性肥胖病人；糖尿病，特別是成年型非胰島素依賴性糖尿病病人；長期大量飲酒者；高脂血癥，特別是有血液甘油三酯升高者；長期服用損肝藥物者；以及有肥胖癥、糖尿病和脂肪肝家族史的個體。脂肪肝的臨床表現：脂肪肝的臨床表現多樣，輕度脂肪肝多無臨床癥狀，易被忽視。據記載，約25％以上的脂肪肝患者臨床上可以無癥狀。有的僅有疲乏感，而多數脂肪肝患者較胖，故更難發(fā)現輕微的自覺癥狀。因此目前脂肪肝病人多于體檢時偶然發(fā)現。中重度脂肪肝有類似慢性肝炎的表現，可有食欲不振、疲倦乏力、惡心、嘔吐、體重減輕、肝區(qū)或右上腹隱痛等。肝臟輕度腫大可有觸痛，質地稍韌、邊緣鈍、表面光滑，少數病人可有脾腫大和肝掌。當肝內脂肪沉積過多時，可使肝被膜膨脹、肝韌帶牽拉，而引起右上腹劇烈疼痛或壓痛、發(fā)熱、白細胞增多，易誤診為急腹癥而作剖腹手術。脂肪囊泡破裂時，脂肪顆粒進入血液也可引起腦、肺血管脂肪栓塞而突然死亡。若肝細胞脂肪堆積壓迫肝竇或小膽管時，門靜脈血流及膽汁排泄受阻，出現門靜脈高壓及膽汁淤積。因急性化學物品中毒、藥物中毒或急性妊娠期脂肪肝，其臨床表現多呈急性或亞急性肝壞死的表現，易與重癥肝炎相混淆。此外，脂肪肝病人也常有舌炎、口角炎、皮膚淤斑、四肢麻木、四肢感覺異常等末梢神經炎的改變。少數病人也可有消化道出血、牙齦出血、鼻衄等。重度脂肪肝患者可以有腹水和下肢水腫、電解質紊亂如低鈉、低鉀血癥等，脂肪肝表現多樣，遇有診斷困難時，可做肝活檢確診。脂肪肝的治療：一旦發(fā)現有脂肪肝，我們必需引起重視，否則將會造成嚴重后果，延誤治療時機。因為脂肪肝的發(fā)病誘因不同，在治療上也會有很大差別，首先要找到發(fā)病的根源之所在，因人而異的針對性治療。1. 非藥物性治療：（1）通過調整飲食結構，食用高蛋白質、高維生素、低糖、低脂肪飲食。不吃或少吃動物性脂肪、甜食（包括含糖飲料）。多吃青菜、水果和富含纖維素的食物，以及高蛋白質的瘦肉、河魚、豆制品等，不吃零食，睡前不加餐。（2）適當增加運動，促進體內脂肪消耗。每天跑步，每小時至少6公里才能達到減肥效果。仰臥起坐或健身器械鍛煉都是很有益的。2. 藥物治療：（1）根據實驗室檢查的結果，在醫(yī)生的指導下選用合適的藥物進行規(guī)律的治療，切不可濫用。常用的藥物有保護肝細胞、去脂藥物及抗氧化劑等，如維生素B、C、E、卵磷脂、熊去氧膽酸、水飛薊素、肌苷、輔酶A、還原型谷胱甘肽、?；撬?、肉毒堿乳清酸鹽、肝泰樂，以及某些降脂藥物（例如：肝旨清） 等等。（2）中醫(yī)治療。祖國醫(yī)學發(fā)展歷史悠久，可以運用中醫(yī)的辯證施治:如為肝胃不和、肝氣郁結、痰瘀阻絡，應以疏肝理氣、化痰祛瘀；如為脾虛濕盛、痰濕內阻、肝郁血瘀型，應以疏肝健脾、祛濕化痰；如為痰瘀痹阻、肝腎虧虛、脾失健運型，應滋腎養(yǎng)肝、活血化淤、清熱化痰；如為痰瘀互結、氣滯血瘀、瘀濁內滯型，可益氣活血、化痰祛瘀、消腫散結等等。另外，還有針灸，電生理療法也在研究開展中。脂肪肝的預防：對于高危人群，如果不注意預防可能會發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，例如肝纖維化、肝硬化、誘發(fā)或加重高血壓、冠心病、動脈粥樣硬化、腦病脂肪肝綜合征，甚至誘發(fā)肝癌。（1）要有一個良好的心態(tài)，有良好的生活習慣，要有克制能力，不要貪嘴，不要暴飲暴食。（2）注意堅持體育鍛煉，適當減少食量，控制體重增長。（3）發(fā)現問題及時咨詢醫(yī)生，不可掉以輕心或盲目用藥。（4）盡管所有脂肪肝病人都需要接受治療，但治療手段不僅限于藥物和手術。對于肥胖性脂肪肝病人而言，最重要的治療是飲食控制、加強運動、修正不良生活習慣等非藥物治療。這些非藥物治療措施需要貫徹終身，否則脂肪肝就算治好了，也會復發(fā)。酒精性肝病：酒精性肝病是你們由于長期時候大量飲酒（嗜酒）所致的肝臟損傷性疾病 在酗酒較差嚴重的西方國家 酒精性肝硬化占用肝硬化一樣病人的50%~70%，是中青年主要發(fā)病和死亡原因之一，故酒精性肝病在國外很早就受到重視。越是經濟發(fā)達、物質生活水平高的國家，其國民飲酒量越大，這已是世界范圍內的傾向。近十年來 隨著人民生活極差水平高超的提高和社交圈的擴大，在我國考慮飲酒導致酒精性肝病的發(fā)生率也呈都是明顯上升趨勢 已成為不容忽視的隱型殺手。酒精性肝病發(fā)病機制：酒精性肝病發(fā)生與飲酒量和飲酒時間有關，乙醇進入肝細胞后，經肝乙醇脫氫酶、過氧化氫物分解酶和肝微粒體乙醇氧化酶氧化，形成乙醛。乙醛對肝細胞有明顯的毒副作用，使其代謝發(fā)生阻礙，導致肝細胞的變性和壞死。長期大量的酒精攝入可以造成肝臟的幾種不同病變，輕者只有脂肪變性，重者形成酒精性肝炎和肝纖維化，再發(fā)展則導致不可逆轉的肝硬化。一般而言，平均每日飲酒量80~150g達10年以上才會發(fā)展為酒精性肝硬化，短期大量飲酒常發(fā)生酒精性肝炎。也有少數患者因遺傳感性、性別、原發(fā)肝病和營養(yǎng)等因素造成酒精性肝損傷。我們可以通過下面的公式計算出引酒中酒精量：酒精量（g）=飲酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8。酒精性肝病診斷：酒精性肝病缺乏特異性臨床表現，多數無癥狀或癥狀輕微。輕癥者可出現乏力、食欲不振、右上腹隱痛或不適。重者可有程度不同的貧血貌，偶有黃疸，蜘蛛痣、肝掌、手指顫動，肝多有中度腫大、腹水、下肢水腫等體征。當然最主要的是有長期的大量飲酒史，加上上述的臨床癥狀和體征，和實驗室的相關檢查谷草轉氨酶/谷丙轉氨酶（AST/ALT）>1，多在2－5之間、堿性磷酸酶（AKP）、轉肽酶（GGT）增高，血清血蛋白降低，球蛋白升高，凝血酶原時間延長且維生素K不能糾正。脂肪肝階段血內甘油三脂，前β脂蛋白、膽固醇輕至中度增高，酒精性肝硬變期膽固醇正常，但膽固醇酯和總膽固醇比值下降。 影像學檢查 B型超聲波、CT出現脂肪肝或肝硬變的相變表現。AST/ALT>1，多在2~5之間AKP、GGT增高，血清血蛋白降低，球蛋白升高，凝血酶原時間延長且維生素K不能糾正。脂肪肝階段血內甘油三脂，前β脂蛋白、膽固醇輕至中度增高，酒精性肝硬變期膽固醇正常，但膽固醇酯和總膽固醇比值下降。影像學檢查：B型超聲波、CT出現脂肪肝或肝硬變的相變表現。同時在診斷酒精性肝病的同時需要排除嗜肝病毒的感染、藥物和中毒性肝損傷等這樣就基本可以確診了，需要及時的到醫(yī)院治療。酒精性肝病的治療：1．戒酒是治療酒精性肝病的最主要措施。戒酒過程中可能出現戒斷綜合征（多呈急性發(fā)作過程, 常有四肢抖動及出汗等癥狀, 嚴重者有戒酒性抽搐或癲癇樣痙攣發(fā)作）。2. 營養(yǎng)支持: 酒精性肝病患者多數合并營養(yǎng)不良，需要提供良好的營養(yǎng)支持, 在戒酒的基礎上應提供高蛋白、低脂飲食, 并注意補充維生素B、C、K 及葉酸。3．藥物治療.多烯磷脂酰膽堿對酒精性肝病患者有防止組織學惡化的趨勢。甘草酸制劑、水飛薊素類和多烯磷脂酰膽堿等藥物有不同程度的抗氧化、抗炎、保護肝細胞膜及細胞器等作用, 臨床應用可改善肝臟生化學指標。但不宜同時應用多種抗炎保肝藥物,以免加重肝臟負擔,腎上腺皮質激素對重癥酒精性肝炎有改善急性期及腦癥狀作用，但應注意并發(fā)感染，丙基硫氧嘧啶，對輕、中度酒精性可能增加臨床康復。酒精性肝病的預后：通常認為酒精性脂肪肝為良性病變，盡管急性脂肪肝可導致門脈高壓，但戒酒后其病變可逆轉。如果酒精性脂肪肝患者繼續(xù)飲酒，連續(xù)肝活檢證實可發(fā)生更嚴重的肝損傷。目前認為，酒精性肝炎具有較高的獨立死亡危險因素,較非活動性肝硬化更易導致死亡。根據肝活檢組織學，一組調查研究了酒精性肝病的自然史,發(fā)現脂肪肝患者的預后最好，4~5年的生存率是70%~80%；酒精性肝硬化伴有酒精性肝炎患者的預后最差，4~5年的生存率是30%~50%；而酒精性肝炎或肝硬化患者的預后介于兩者之間，4~5年的生存率是50%~75%。將所有酒精性肝病患者合并統計，其1年和5年的平均生存率分別是80%和50%。除飲酒是影響酒精性肝病預后的重要因素外，性別對酒精性肝病的預后也有影響，女性較男性對酒精敏感，即使初期肝損害輕微且戒酒，但發(fā)生肝硬化總難免除。在預后判斷中，還必須考慮到合并乙型和丙型肝炎病毒或其他病毒感染的問題。酒精中毒者免疫功能減低，對感染的抵抗力可能降低。在中國乙型肝炎病毒感染率甚高，因此對酒精性肝病的影響可能更為顯著。2009年07月10日9882
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