患者提問：疾病:急性白血病m2 病情描述: 媽媽今年63歲，發(fā)燒、牙齦腫脹、皮膚有出血，后吃消炎藥后牙齦不腫正常了，但是驗血發(fā)現(xiàn)血小板偏低，其后醫(yī)生讓做了骨髓穿刺，告知是得了急性白血病m2。目前媽媽未感到其他不適，但是刷牙常出血，眼看東西有小黑點，之前醫(yī)生說是眼底出血，目前化驗，醫(yī)生說白細(xì)胞2000左右，血小板低，在1萬多，還沒有治療，請問大夫這個一定得化療嗎？因為我們?nèi)叶急容^害怕化療帶來的副作用，媽媽能受得了嗎？而且考慮到即使媽媽能挺住，化療也會讓本人很受苦，所以想問問醫(yī)生有沒有其他治療方案？或者說需要再去診斷一下是否真的是這個病呢？中藥行不行？哪里中醫(yī)比較好？謝謝醫(yī)生！ 希望提供的幫助:想請教醫(yī)生會不會有可能不是得了這個病呢？還有如果真的是這個病，一定得化療嗎？做化療的話什么時候比較好呢？吃點中藥行不行？ 大連市中心醫(yī)院血液科練詩梅主任：首先臨床上發(fā)熱、口腔潰瘍、視物異常，血常規(guī)化驗有白細(xì)胞、血小板減少，已經(jīng)行骨穿檢查，故急性白血病誤診可能性不大！ 你們?nèi)绻环判?，可以到上一級醫(yī)院會診，或?qū)⒐撬杵蜕霞夅t(yī)院會診。急性白血病的治療：要求在診斷明確后盡早治療，這樣拖的時間越長，體內(nèi)白血病細(xì)胞負(fù)荷越高，白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞下降的程度越嚴(yán)重，治療的風(fēng)險越大！因此，建議務(wù)必抓緊時間開始治療，病情不要耽誤，否則有性命之憂！目前，急性白血病的唯一治療方法就是聯(lián)合化療，在病情穩(wěn)定后，部分類型白血病需要做干細(xì)胞移植才能達(dá)到長生存。如果不做聯(lián)合化療，壽命6個月左右。你們還打算用其他什么治療？中藥或偏方嗎？請千萬不要用生命做賭注，至少目前，中藥只是起到輔助作用，單純靠中藥、偏方不能治療白血病。。急性白血病化療有一定風(fēng)險，患者需要承受一定痛苦，但是，這是唯一途徑。

急性髓細(xì)胞白血病(簡稱AML)是最常見的白血病類型,占全部白血病的50%以上,中老年人發(fā)病率較高, 這類白血病中有一種類型稱為急性早幼粒細(xì)胞白血病(簡稱AML-M3),主要用全反式維甲酸和三氧化二鉮治療,療效極好，目前五年生存率可達(dá)80%以上。其他各型療效都比M3型差，包括本例的M1型（急性粒細(xì)胞白血?。?，治療的方法主要是化療,方案基本差不多。一般經(jīng)1-2療程規(guī)范化的化療，70%以上的病人可取得完全緩解，此時患者可無任何癥狀，同正常人差不多。但有70%以上的患者可能會復(fù)發(fā)，所以，緩解后一定要經(jīng)過鞏固強(qiáng)化治療，甚至造血干細(xì)胞移植，防止復(fù)發(fā)，爭取長期緩解，以至治愈?？梢哉f，復(fù)發(fā)是懸在病人頭上的一把劍。擔(dān)心會復(fù)發(fā)，是人之常情。但也需要科學(xué)認(rèn)識，正確理解，一方面要按醫(yī)囑治療和隨訪，積極防治復(fù)發(fā)，另一方面也需要調(diào)整好心態(tài)，過好緩解后的每一天。不要過于擔(dān)心，不然，生活質(zhì)量會受到較大的影響。這一例患者的問題頗有代表性，所以整理在此，供大家參考?；颊撸?男63歲。去年3月底確診白血病M1.在溫州醫(yī)院就診 化療3次后緩解。4.5次化療緩解。第6次去年12月底化療仍緩解。今年4月底第7次化療仍緩解。骨髓檢查報告沒有發(fā)現(xiàn)原始粒細(xì)胞。；我7月9日骨髓報告原始粒細(xì)胞0.5%。早幼粒細(xì)胞1%。7月13日血常規(guī)的白細(xì)胞3.80.血紅蛋白122.血小板74.于7月19號又復(fù)查骨髓，報告顯示沒發(fā)現(xiàn)原始粒細(xì)胞，仍緩解?？墒?月30號的血常規(guī)白細(xì)胞只有3，01 血小板65 血紅蛋白125，8月16日骨髓報告原始粒細(xì)胞1.6%,早幼粒細(xì)胞5.6%.，骨髓報告仍緩解。但原始粒細(xì)胞增加1.6%，8月20日又化療一次。骨髓報告還沒做.目前血常規(guī)正常 問專家我現(xiàn)在該怎么辦，請專家在百忙中給我指點。謝謝！王：從您的介紹看,目前仍是緩解狀態(tài), 繼續(xù)密切觀察隨訪。AML的緩解標(biāo)準(zhǔn)是：1）患者無白血病相關(guān)癥狀；2）血象正常，具體的說血紅蛋白〉100g/L，中性粒細(xì)胞〉1.0, 血小板>100. 3)骨髓增生活躍,原始粒細(xì)胞<5%. 本例雖然白細(xì)胞略低,未提供中性粒細(xì)胞的數(shù)據(jù),但估計是在正常范圍。骨髓7月19日和8月16日原始細(xì)胞都小于2%,在正常范圍,所以可以判斷沒有復(fù)發(fā),我給的建議是繼續(xù)隨訪.患者：尊敬的王教授 我今天的骨髓報告是 原始粒細(xì)胞1.5%。早幼粒細(xì)胞是4% 根據(jù)我現(xiàn)在的病情 下一步方案應(yīng)該是強(qiáng)化治療呢。 還是要異體移植 請王教授指點。 非常感謝王：建議觀察,或出來復(fù)查骨髓,原始細(xì)胞的判讀與醫(yī)師的經(jīng)驗有關(guān).AML化療緩解后,建議進(jìn)行4-6次的正規(guī)鞏固強(qiáng)化治療, 一般每月1次, 此后可停藥觀察,定期隨訪,最初一般每1-2月一次骨髓及相關(guān)檢查. 對于高危病人,比如有不良染色體異常的病人,可在緩解后進(jìn)行移植,通?？稍谡夜w的同時化療1-3療程,準(zhǔn)備好了即可移植。50歲以下的病人,通常推薦移植治療,60歲以上的病人,以往是不推薦移植的,因為治療相關(guān)的風(fēng)險較大。但近年來由于移植技術(shù)的進(jìn)步,特別是非清髓移植方案的發(fā)展,部分高危的身體條件較好的60歲以上的病人,也可以移植治療,特別是復(fù)發(fā)后,移植是爭取再緩解和長生存的主要方法。該患者再次復(fù)查骨髓仍為緩解，已進(jìn)行過7次化療，已近1年半仍處于緩解狀態(tài)，而白血病復(fù)發(fā)大多發(fā)生于1年以內(nèi)，所以我建議目前仍可觀察。即使想移植，也可等待復(fù)發(fā)以后或有復(fù)發(fā)的跡象（也許再也不會復(fù)發(fā)呢?。?，當(dāng)然，復(fù)發(fā)后做移植的風(fēng)險更大，移植后復(fù)發(fā)的機(jī)率也更高，需要在有經(jīng)驗醫(yī)生的指導(dǎo)下，具體情況具體分析。此外，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，醫(yī)生已可以用現(xiàn)代檢測方法分析患者體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞的比例，對有高度復(fù)發(fā)危險性的病人可以提前干預(yù)，使真正需要治療的病人得到有效的治療，而白血病復(fù)發(fā)可能性低的病人就免受過度化療之苦了。這種技術(shù)在不斷進(jìn)步中?；颊撸和醮蠓颉Ｎ铱梢缘劫F醫(yī)院住院治療嗎。王：您可以來看門診檢查及咨詢相關(guān)治療, 由于我院床位較緊, 只有適合我院治療的部分患者可以住院。由于床位數(shù)的限制，我們主要收治初治時在我院治療的各類白血病病人入院化療。當(dāng)然，有移植適應(yīng)證，有移植條件的病人，我們會盡量積極收治，并且?guī)椭∪藢ふ夜w。不管是否在我院住院治療，凡來門診的病人，我們的醫(yī)生都會盡量給予力所能及的咨詢服務(wù)，提供我們認(rèn)為恰當(dāng)?shù)脑\治建議?；颊撸赫垎柾踅淌谖覒?yīng)該強(qiáng)化治療呢還是異體移植好。懇請王教授給我指點。國慶節(jié)后去看貴院門診檢查及咨詢相關(guān)治療。謝謝您的支持和幫助。王： 如果至今沒有復(fù)發(fā), 且強(qiáng)化治療4-6次以上, 可以繼續(xù)觀察,如果復(fù)發(fā)早期,有供體可以考慮非清髓移植, 或化療再誘導(dǎo),根據(jù)您的具體情況而定.需要說明的是，由于沒有見過該病友本人，因此沒有見過詳細(xì)的診治資料，以上分析基于咨詢者提供的部分信息，故意見僅供參考。

一． 什么是急性白血?。杭毙园籽∈窃煅到y(tǒng)的惡性腫瘤，由造血干細(xì)胞無限制增生所引起，患者血液和骨髓中存在大量分化很差的原始細(xì)胞或幼稚細(xì)胞，這些細(xì)胞就是白血病細(xì)胞，白血病細(xì)胞可侵犯肝、脾、淋巴結(jié)、生殖系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。二．急性白血病的分類： 急性白血病分為急性淋巴細(xì)胞白血?。ㄓ⑽暮唽慉LL）和急性非淋巴細(xì)胞白血?。ˋNLL）兩大類，急性非淋巴細(xì)胞白血病又稱急性髓細(xì)胞白血?。ˋML） 三．急性白血病的病因：¨ 病毒感染¨ 電離輻射¨ 化學(xué)毒物：含苯化合物?！?遺傳因素：如先天愚型、Bloom綜合征、Fanconi綜合征、Klinefelter綜合征患者的白血病發(fā)病率均比無上述遺傳性疾病的個體發(fā)病率明顯增高。四．急性白血病的表現(xiàn)：¨ 貧血：頭昏、乏力，嚴(yán)重者心慌、氣喘?！?出血：皮膚出血點、紫癜，牙齦出血、鼻出血、女性月經(jīng)過多、眼底出血、顱內(nèi)出血等?！?感染：發(fā)燒、咽痛、咳嗽、腹瀉，嚴(yán)重者發(fā)生敗血癥。¨ 器官浸潤：肝脾淋巴結(jié)腫大、睪丸腫脹、陰莖持久搏起及疼痛、牙齦腫脹等。¨ 骨骼肌肉疼痛¨ 血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞增高或減少，紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板減少。血液中出現(xiàn)原始或幼稚細(xì)胞。 五、急性白血病的治療：¨ 支持治療：包括抗感染、輸紅細(xì)胞、輸血小板等?！?化療¨ 造血干細(xì)胞移植¨ 誘導(dǎo)分化與促凋亡治療：針對急性早幼粒細(xì)胞白血病采用全反式維甲酸誘導(dǎo)白血病細(xì)胞向正常細(xì)胞分化、采用三氧化二砷促進(jìn)白血病細(xì)胞凋亡雙管齊下，使得該型白血病緩解率達(dá)到95%?！?免疫治療：采用針對白血病細(xì)胞的單克隆抗體治療急性白血病取得了良好效果。六、急性白血病的化療¨ 急性淋巴細(xì)胞白血病的化療：誘導(dǎo)緩解：采用VDLP方案緩解后治療：予以VDLP、COAP、VM26+AraC、HD-Ara-C、HD-MTX等方案交替強(qiáng)化鞏固，繼以6-MP+MTX口服維持治療，維持治療需持續(xù)2-3年。由于急性淋巴細(xì)胞白血病易侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，故緩解后需行腰穿鞘內(nèi)注射化療藥物預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病?！?急性非淋巴細(xì)胞白血病的化療：誘導(dǎo)緩解：采用DA方案，也可采用HA、IA等方案。緩解后治療：采用HD-Ara-C 方案或FA方案強(qiáng)化鞏固6療程。急性非淋巴細(xì)胞白血病強(qiáng)化鞏固治療后是否維持治療目前尚無統(tǒng)一意見。¨ 急性早幼粒細(xì)胞白血病的治療：急性早幼粒細(xì)胞白血病是急性非淋巴細(xì)胞白血病中的一個特殊亞型。采用全反式維甲酸和三氧化二砷治療本型白血病療效顯著，90%以上患者能完全緩解，緩解后予以DA方案化療2-3療程，再以全反式維甲酸、三氧化二砷、化療序貫治療。全反式維甲酸和三氧化二砷治療急性早幼粒細(xì)胞白血病是我國醫(yī)學(xué)家的首創(chuàng)，得到了國際醫(yī)學(xué)界的廣泛采用，由于該方法的采用，避免了過去化療誘發(fā)或加重DIC的危險，該病的死亡率大幅下降，從而使急性早幼粒細(xì)胞白血病成為目前急性非淋巴細(xì)胞白血病中療效最好的一種類型。¨ 難治、復(fù)發(fā)急性白血病的治療：采用FLAG方案是治療難治、復(fù)發(fā)急性白血病的重要的進(jìn)展。

患者： 發(fā)病一月余，現(xiàn)鼻出血，乏力，出虛汗，頭暈?，F(xiàn)在石河子二醫(yī)院住院。 治療費用高，效果不理想。 中醫(yī)治療效果怎樣，費用是否低些。新疆自治區(qū)中醫(yī)院血液科白玉盛：你好！ 目前急性白血病的治療，化療是主要的方案之一，全國均遵循規(guī)范的治療方案，療效比以前進(jìn)步很多。我們在這些方案的基礎(chǔ)上，聯(lián)合中藥的治療，解決了幾個方面的問題。一方面用于對抗化療的副作用；再就是努力縮短骨髓抑制期；另一方面促進(jìn)骨髓的恢復(fù)。

白血病狀態(tài)對人體免疫力影響太大，所以，如果白血病狀態(tài)不扭轉(zhuǎn)，控制感染往往是鏡花水月的空想。換句話說，如果你想完全控制感染，一定要想方設(shè)法盡早安排化療以圖盡早緩解急性白血病。用中醫(yī)的術(shù)語，白血病是本，感染是標(biāo)，需要標(biāo)本兼治，不能治標(biāo)不治本。相反，如果為了等待感染控制再化療，最后終將失去化療機(jī)會。一般化療方案與時機(jī)在有無感染時，會有差別。

老年性急性白血病一般是指年齡在60歲以上的白血病患者。長期以來，老年白血病患者的療效不甚滿意，緩解率和五年存活率均相對較低，主要因為老年白血病患者的下列特點： 1． 體質(zhì)差。約30%以上的老年患者合并心、肝、腎等重要臟器疾病，即使無明顯合并癥，其正常生理功能（如腎小球濾過率、免疫功能等）也明顯下降，而且，老年患者骨髓抑制后再生潛能低，因此對化療的耐受性差，而且易在化療的早期并發(fā)感染、出血和心肺腎功能衰竭等并發(fā)癥。 2． 疾病特征不同。約30%的老年白血病患者有前驅(qū)血液病史，尤以骨髓增生異常綜合征（MDS）為常見，白血病常累及更早階段的造血干細(xì)胞，此外，老年患者中預(yù)后不良的5號和7號染色體異常更為常見，老年患者Ph+的ALL發(fā)生率更高，而且多藥耐藥基因和P-糖蛋白常顯示高表達(dá)（是化療耐藥的主要原因）。 3． 其他因素：高齡患者常有明顯的低蛋白血癥，從而影響其作用部位有活性的藥物的濃度，使療效減低。另外，這種患者總體液量減少，使血循環(huán)中藥物濃度增高，而老年患者代謝和清除能力均下降，藥物排泄遲緩，從而增加藥物在體內(nèi)的毒性作用。 由于以上諸多特征，連云港市第二人民醫(yī)院血液科治療老年白血病一貫的原則是：不片面的追求完全緩解，在不降低生活質(zhì)量的前提下延長生命，杜絕治療相關(guān)死亡。治療時應(yīng)根據(jù)病人的全身狀況及經(jīng)濟(jì)支付能力，選擇合適的治療方案。連云港市第二人民醫(yī)院血液科多年來對老年白血病患者采用以低劑量化療、誘導(dǎo)緩解為主要手段，同時以白細(xì)胞介素-2激發(fā)機(jī)體免疫功能，及扶正驅(qū)邪治療，取得了較高的緩解率；近五年來，我科廣泛采用了預(yù)激化療方案（使用大劑量GM-CSF的前提下配合低劑量化療）治療老年性白血病，進(jìn)一步提高了療效，而并不增加治療風(fēng)險。在老年性白血病緩解后，我們給予MTX、6-MP或低劑量Ara-C維持治療，或加用干擾素/白細(xì)胞介素-2維持，毒副作用明顯降低，而療效并不低于傳統(tǒng)多藥強(qiáng)烈序貫化療。

近30年來，急性白血病治療已有顯著進(jìn)展。經(jīng)統(tǒng)計，連云港市第二人民醫(yī)院經(jīng)化學(xué)治療使成人急非淋白血病和急淋白血病完全緩解（completeremission，CR）率分別達(dá)81%和76%；五年無病生存率分別達(dá)37%和43%。30~40%的患者可望獲得治愈。但復(fù)發(fā)、高齡白血病仍然是治療的難點。一、化學(xué)治療（一）化學(xué)治療的策略目的是達(dá)到完全緩解并延長生存期。所謂完全緩解，即白血病的癥狀和體征消失，血象Hb≥100g/L（男）或90g/L（女性及兒童），中性粒細(xì)胞絕對值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞。骨髓象：原粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞（原單+幼單核細(xì)胞或原淋巴+幼淋巴細(xì)胞）≤5%，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常。目前主要采用聯(lián)合化療治療白血病，化療實施的原則為早治、聯(lián)合、充分、間歇、分階段。要盡早對白血病進(jìn)行化療，因為白血病克隆越小，浸潤程度也輕，化療效果越明顯，預(yù)后也越好。要爭取早期診斷，創(chuàng)造條件早期治療。必要時應(yīng)一面抗感染和支持治療一面化療。聯(lián)合組成化療方案的藥物應(yīng)符合以下各條件：①藥物應(yīng)作用于細(xì)胞周期不同階段；②各藥物的作用機(jī)制不應(yīng)相同，有相互協(xié)同作用；③各藥物副作用不重疊。由這樣的藥物組成的化療方案可以最大程度地殺滅白血病細(xì)胞而對重要臟器損傷較小。白血病細(xì)胞增殖周期大致為5天左右。有些抗白血病藥物作用于周期中的特定增殖期，如長春新堿作用于有絲分裂期（M期），阿糖胞苷作用于DNA合成期（S期），蒽環(huán)類抗生素作用于細(xì)胞周期每一階段，所以每一療程化療須持續(xù)7~10天，以使處于各增殖期的白血病細(xì)胞都有機(jī)會被藥物殺滅。所以不僅應(yīng)由作用于細(xì)胞周期不同階段的藥物組成化療方案，藥物劑量要合適，而且化療時間要充分，才能發(fā)揮藥物作用最大地殺滅白血病細(xì)胞。每一療程結(jié)束后，應(yīng)間歇2~3周再進(jìn)入第二療程。白血病細(xì)胞大部分處于增殖周期，療程中易被化療殺滅。難以被化療殺滅的休止期（Go期）白血病細(xì)胞將在療程間歇時補充進(jìn)入增殖周期。故療程之間的間歇有利于殘留白血病細(xì)胞被下一療程化療藥物所殺滅。因大部分白血病細(xì)胞株的倍增時間較長，白血病細(xì)胞恢復(fù)慢于正常造血的恢復(fù)，所以適當(dāng)?shù)拈g歇時間對正常造血恢復(fù)有利。白血病的緩解取決于白血病造血和正常造血的消長關(guān)系，如果正常造血不能恢復(fù)，那么白血病就不能緩解。急性白血病未治療時體內(nèi)白血病細(xì)胞的數(shù)量相當(dāng)大，估計為1010~1013。需要經(jīng)誘導(dǎo)緩解、鞏固緩解和維持緩解三個階段，逐步消滅殘存白血病細(xì)胞，實現(xiàn)防止復(fù)發(fā)，延長無病生存期的目的。達(dá)到完全緩解標(biāo)準(zhǔn)時體內(nèi)白血病細(xì)胞約106~108左右。此時髓外某些隱蔽之處仍可有白血病細(xì)胞浸潤，因此，完全緩解后應(yīng)實施鞏固緩解的治療4~6療程，使白血病細(xì)胞減少到104然后進(jìn)入維持階段。（二）急淋白血病化療急淋病人的誘導(dǎo)緩解治療經(jīng)典方案是VP方案，即長春新堿1~2mg靜注，每周一次，加潑尼松每天40~60mg口服，直到緩解為止。兒童完全緩解率高達(dá)80%~90%，成人的完全緩解率僅50%。該方案復(fù)發(fā)率比較高，需在VP方案上加門冬酰胺酶（VLP方案）或柔紅霉素（VDP方案）或四種藥物同時應(yīng)用（VLDP方案）。VLDP方案不僅減低了復(fù)發(fā)率，而且可使成人完全緩解率提高到72%~77.8%。全國白血病學(xué)術(shù)討論會建議完全緩解后鞏固強(qiáng)化6個療程：第1、4療程用原誘導(dǎo)方案；第2、5療程用VP-16（75mg/m2靜注，第1~3日）及阿糖胞苷（100~150mg/m2靜注，第1~7日）；第3、6療程用大劑量氨甲蝶呤，1~1.5g/m2第1日靜脈滴注，維持24h，停藥后12h以四氫葉酸鈣解救（6~9mg/m2,肌注每6h一次，共8次）。因為大劑量MTX可以通過血-腦脊液屏障，可以替代鞘內(nèi)注射。有人主張成人急淋鞏固強(qiáng)化間歇期尚須用巰嘌呤和氨甲蝶呤交替長期口服。維持治療階段可選用上述方案，逐步延長間歇期，治療3~5年。急淋白血病緩解開始時須作中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預(yù)防性治療。（三）急非淋白血病化療目前常用標(biāo)準(zhǔn)的誘導(dǎo)緩解方案是DA方案，緩解率可達(dá)85%。國內(nèi)常用另一方案是HOAP，平均緩解率約60%。近年常用HA方案，緩解率可接近DA方案。但總的緩解率不如急淋白血病，且誘導(dǎo)過程中一定要通過粒細(xì)胞極度缺乏時期后，才有可能進(jìn)入緩解期。我國血液病學(xué)者發(fā)現(xiàn)全反式維A酸可使M3白血病誘導(dǎo)緩解，其緩解率可達(dá)85%。但緩解后單用維A酸鞏固強(qiáng)化治療易復(fù)發(fā)，故宜與其他化療聯(lián)合治療或交替維持治療。此外，我國學(xué)者臨床試用三氧化二砷對M3型誘導(dǎo)完全緩解率可達(dá)65%~98%，對復(fù)發(fā)的患者也有很好的療效。M3有合并DIC傾向者要使用肝素治療。緩解后急非淋白血病治療方法很不一致。近年來發(fā)現(xiàn)長期治療并不能明顯延長急非淋病人無病生存期，因而趨向于緩解后早期鞏固化療，毋須長期維持。鞏固治療方法有：①原誘導(dǎo)方法鞏固4~6療程；②以中劑量阿糖胞苷為主的強(qiáng)化治療。阿糖胞苷可單用，也可加其他藥物（如柔紅霉素、安吖啶、米托蒽醌等）；③用與原誘導(dǎo)治療方案無交叉耐藥的新方案（如VP-16加米托蒽醌等）。每1~2個月化療一次，共計1~2年。以后停用化療，密切隨訪，如有復(fù)發(fā)再行治療。（四）其他老年患者對化療耐受差，常規(guī)化療方案中劑量應(yīng)減少。過度虛弱患者，無法接受聯(lián)合化療，宜用小劑量阿糖胞苷（或三尖杉酯堿）靜滴治療，直至緩解。小劑量阿糖胞苷（12.5~25mg靜滴或肌注，每日1次）也可用于治療由MDS轉(zhuǎn)化的白血病、低增生性白血病及繼發(fā)性白血病。高白細(xì)胞白血病，病情危重，應(yīng)立即用血細(xì)胞分離機(jī)清除血中過多的白細(xì)胞，消除白細(xì)胞淤滯狀態(tài)后再化療。對急非淋者也有在化療前先服別嘌呤醇并堿化尿液，然后用羥基脲4~6g/d連續(xù)3天，使粒系細(xì)胞迅速減少。在用羥基脲的第二天開始化療。對難治及復(fù)發(fā)病例可采用中劑量阿糖胞苷（100~200mg/m2，每12h一次，連續(xù)4次）加用其它藥物（如安吖啶、柔紅霉素、米托蒽醌或依托泊苷等）。使用抗CD33的單抗治療急性粒細(xì)胞白血病也已在臨床試驗中。（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病是最常見的髓外白血病，以急淋白血病尤為突出。通常在急淋白血病緩解后開始預(yù)防性鞘內(nèi)注射氨甲蝶呤，每次10mg，每周2次，共3周。如臨床出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，腦膜刺激征或腦神經(jīng)受損的表現(xiàn)；腦脊液壓力升高并找到白血病細(xì)胞，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病診斷即可肯定，則用氨甲蝶呤每次10~15mg緩慢鞘內(nèi)注射，每周2次，直到腦脊液細(xì)胞數(shù)及生化檢查恢復(fù)正常，然后改用每次5~10mg鞘內(nèi)注射，每6~8周一次，隨全身化療結(jié)束而停用。氨甲蝶呤鞘內(nèi)注射可引起急性化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎，病人有發(fā)熱、頭痛及腦膜刺激征。因此氨甲蝶呤注射時宜加用地塞米松5~10mg，可減輕副反應(yīng)。若氨甲蝶呤療效欠佳，可改用阿糖胞苷30~50mg/m2鞘內(nèi)注射，每周2次。同時可考慮頭顱部放射線照射（2400~3000cGy）和脊髓照射（1200~1800cGy），但對骨髓抑制較嚴(yán)重。（六）睪丸白血病治療藥物對睪丸白血病療效不佳，必須放射治療（總劑量約2000cGy），即使一側(cè)睪丸腫大，也須采用兩側(cè)放射。（七）骨髓移植盡管骨髓移植有一定的療效，但由于費用昂貴，風(fēng)險大，HLA相同的供體不足，在我國推廣使用尚有困難。二、支持療法（一）防治感染白血病人正常粒細(xì)胞減少，在化療、放療后正常的粒細(xì)胞恢復(fù)較慢，易發(fā)生各種感染。使用人基因重組的集落刺激因子可以促使粒細(xì)胞恢復(fù)，如發(fā)生感染應(yīng)及時地使用抗生素治療。病原菌不明時，應(yīng)先使用廣譜抗生素，待藥敏試驗后使用敏感的抗生素。必要時可以使用靜脈用免疫球蛋白增加病人的抵抗力。（二）糾正貧血嚴(yán)重貧血可輸注濃集紅細(xì)胞，然而積極爭取白血病緩解是糾正貧血最有效辦法。（三）控制出血如果因血小板計數(shù)過低而引起出血，輸注濃集血小板懸液是控制出血比較有效的措施。彌散性血管內(nèi)凝血引起的出血（如M3），應(yīng)立即給以肝素等治療。鼻及牙齦出血可用填塞或明膠海綿局部止血。（四）尿酸性腎病防治由于白血病細(xì)胞大量破壞，特別在化療時，血清和尿中尿酸濃度增高，如在腎小管形成結(jié)晶可引起阻塞性腎病。臨床有少尿、無尿和急性腎衰竭。為避免尿素酸性腎病應(yīng)鼓勵病人多飲水并堿化尿液。高白細(xì)胞白血病宜先得白細(xì)胞單采，然后化療?？山o予別嘌醇100mg，每日3次，以阻斷次黃嘌呤和黃嘌呤代謝，從而抑制尿酸合成。對少尿和無尿，應(yīng)按急性腎衰竭處理。（五）維持營養(yǎng)白血病系嚴(yán)重消耗性疾病，化、放療后病人常有消化道功能紊亂，可發(fā)生較嚴(yán)重的營養(yǎng)不良。應(yīng)注意補充營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡，給病人高蛋白、高熱量、易消化食物，必要時靜脈高營養(yǎng)保證足夠的支持?！绢A(yù)后】未經(jīng)治療的急性白血病患者平均生存期僅3個月左右。經(jīng)過現(xiàn)代治療方法，已有不少患者取得疾病緩解以至長期存活。急淋白血病1~9歲患者預(yù)后較好，部分病人可以治愈。1歲以下及9歲以上兒童、中青年和成年預(yù)后較差，60歲以上更差。急非淋者亦然，隨年齡增長而預(yù)后差，治療前外周血白細(xì)胞＞50×109/L或（和）血小板＜30×109/L者預(yù)后較差。M3型經(jīng)全反式維A酸治療，預(yù)后較好。染色體異常；急非淋者有5-、7-、5q-、7q-及超二倍體者預(yù)后較差，而t（8；21）、Inv（16）或21號染色體為三染色體者預(yù)后較好，急淋者有t（9；22）者預(yù)后較差。此外，繼發(fā)于放化療后的白血病或MDS后的白血病，有多藥耐藥性者，以及化療后白血病細(xì)胞下降緩慢或需較長時間化療才能緩解者，預(yù)后較差?！窘?jīng)驗介紹】不同的白血病患者療效相差很大，連云港市第二人民醫(yī)院血液科回顧分析多年來的白血病患者，總結(jié)經(jīng)驗如下：1.明確診斷、分型、預(yù)后分層。完善免疫分型、染色體、融合基因檢查，如能找到合適的治療靶點，如染色體中有t（9；22）、t（15；17），可進(jìn)行分子靶向治療，達(dá)到事半功倍的作用；2.保持個人衛(wèi)生，預(yù)防感染。白血病患者屏障功能差，定植菌易于轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏【?，感染易于擴(kuò)散。應(yīng)積極預(yù)防感染，一旦有感染的早期表現(xiàn)，應(yīng)重拳出擊，選用光譜高效抗生素，同時進(jìn)行分泌物、排泄物培養(yǎng)和藥敏試驗，抗菌治療無效時應(yīng)及時考慮是否合并侵襲性真菌感染；3.急性白血病的化療方案要綜合年齡、器官系統(tǒng)功能、體力狀況、細(xì)胞遺傳學(xué)、治療反應(yīng)和既往病史合理制定誘導(dǎo)方案和緩解后治療方案?；熼g期，可同時給予白細(xì)胞介素-2等予免疫治療。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：20天，血小板減少，頭暈，上海瑞金，在化療，在上海瑞金治療，化療十五天了，白細(xì)胞很低，請問您這種情況以后怎么辦？如果緩解后我們家怎么樣護(hù)理？飲食有沒有辦法 浙江省第一醫(yī)院血液病科佟紅艷：這種類型預(yù)后大多不好，最好查查相關(guān)基因，有條件做干細(xì)胞移植。護(hù)理方面注意不要感染，飲食均衡。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我媽媽47歲 抵抗力很差 20多天前查出白血病M1 化療做完十天就一直不定時發(fā)燒 最好的抗生素都打了 沒效果 白細(xì)胞上不來 血小板三萬一 肺部感染 右邊肺部很痛 請問這種情況該怎么辦 危險嗎？連云港市第二人民醫(yī)院血液科莊萬傳：化療后骨髓抑制期合并肺部感染,很常見的情況,不用太擔(dān)心.建議檢查肺部CT和G試驗,看有沒有真菌感染,必要時可予伊曲康唑或伏力康唑抗真菌治療.

自從地西他濱治療骨髓增生異常綜合征的療效得到明確之后，已有不少研究者將目光轉(zhuǎn)向AML。急性髓細(xì)胞白血病（AML）是造血系統(tǒng)的惡性克隆性疾病，是成人急性白血病中最常見的類型。隨著表觀遺傳學(xué)的發(fā)現(xiàn)和研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)AML的發(fā)病機(jī)制中，除了有細(xì)胞遺傳學(xué)改變，還有表觀遺傳學(xué)異常的參與。表觀遺傳變異是指在基因的DNA序列沒有發(fā)生改變的情況下，基因功能發(fā)生了可遺傳的變化，并最終導(dǎo)致了生物細(xì)胞表型的變化，涉及DNA的甲基化、組蛋白修飾、染色質(zhì)重塑、非編碼RNA調(diào)控等機(jī)制。地西他濱是DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（DNMT）抑制劑，低劑量能夠誘導(dǎo)DNA去甲基化以及造血細(xì)胞分化，高劑量則有細(xì)胞毒作用。自從明確了地西他濱在治療骨髓增生異常綜合征中的確切療效后，已經(jīng)有不少研究者將目光投向AML。我們對AML患者使用地西他濱治療，報道如下。1. 資料和方法：1.1 臨床資料：患者均為2009年08月～2010年10月入住我院血液科，經(jīng)骨髓MICM分型明確診斷，年齡超過18歲的AML患者，包括新診斷AML，難治性AML和復(fù)發(fā)AML。其中男6例，女9例，中位年齡62歲（26～64歲）。患者一般情況詳見表1。1.2 治療方法：注射用地西他濱每天20mg/m2，輸注時間>1h，連續(xù)用5天。2. 結(jié)果:2.1 療效：根據(jù)AML療效標(biāo)準(zhǔn)[ 1]，完全緩解（CR）3例（20.0%），部分緩解（PR）4例（26.7%），血液學(xué)緩解（HCR）1例（6.7%），總有效率（ORR）53.3%，未緩解（NR）7例（46.7%）。在12例可行細(xì)胞遺傳學(xué)評價的患者中，1例（8.3%）獲得完全細(xì)胞遺傳學(xué)緩解（CCR）。具體療效詳見表2。2.2不良反應(yīng)：根據(jù)WHO制定的化療毒副反應(yīng)判定標(biāo)準(zhǔn)，Ⅳ級血液學(xué)毒性發(fā)生率為93.3%，Ⅲ～Ⅳ級感染的發(fā)生率為33.3%，無嚴(yán)重出血（Ⅲ～Ⅳ級）、惡心嘔吐（Ⅲ～Ⅳ級）和肝功能損傷（Ⅲ～Ⅳ級），早期死亡1例（6.7%）。具體不良反應(yīng)見表3。討論： DNA甲基化是真核細(xì)胞正常的修飾方式，是一種重要的表觀遺傳修飾，這種修飾在腫瘤形成和發(fā)展中扮演重要角色。DNA異常甲基化可分為高甲基化（hypermethylation）和低甲基化（hypomethylation），前者指正常組織細(xì)胞中DNA不發(fā)生甲基化的位點被甲基化，后者是指在正常組織細(xì)胞中應(yīng)發(fā)生甲基化的位點去甲基化，這兩者都和腫瘤的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。低甲基化增加基因組的不穩(wěn)定性。對人類腫瘤的研究發(fā)現(xiàn)：腫瘤細(xì)胞整個基因組中普遍存在低甲基化[2]。廣泛的低甲基化可引起染色質(zhì)結(jié)構(gòu)的改變，使染色質(zhì)凝聚程度降低，增加基因組的不穩(wěn)定性，從而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。而基因啟動子區(qū)的CpG島在正常狀態(tài)下一般是非甲基化的，當(dāng)其發(fā)生甲基化時，常導(dǎo)致基因轉(zhuǎn)錄沉寂，使一些重要基因如抑癌基因、DNA修復(fù)基因等表達(dá)抑制，從而導(dǎo)致正常細(xì)胞的生長分化調(diào)控失常以及DNA損傷不能被及時修復(fù)[3]，進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤性疾病的發(fā)生，在很多腫瘤中常常是全廣泛低甲基化的基礎(chǔ)上局部區(qū)域的高甲基化。 AML是造血系統(tǒng)惡性克隆性疾病，雖然對其確切的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，但細(xì)胞遺傳學(xué)遺傳的異常導(dǎo)致信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的改變，喪失細(xì)胞正常新陳代謝的調(diào)控機(jī)制是很多AML發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制。對AML的認(rèn)識從形態(tài)學(xué)水平上升到細(xì)胞遺傳學(xué)水平，是AML史上重要的里程碑。AML發(fā)生細(xì)胞遺傳改變很常見，而復(fù)雜異常的出現(xiàn)也越來越頻繁，出現(xiàn)這些復(fù)雜異常的機(jī)制尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為，這是由基因組的不穩(wěn)定性引起的，那么是什么增加了基因組的不穩(wěn)定性呢？既然廣泛的低甲基化可增加基因組的不穩(wěn)定性，那么這是否是引起染色體異常的機(jī)制之一？在AML的發(fā)生發(fā)展中是否是首現(xiàn)出現(xiàn)表觀遺傳學(xué)的改變，引起基因組的不穩(wěn)定，從而在外界環(huán)境的綜合作用下出現(xiàn)細(xì)胞遺傳異常？這個問題至今還沒有得出肯定的結(jié)論，但已經(jīng)有很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)AML患者中的確存在抑癌基因的CpG島高甲基化改變。 Murai等發(fā)現(xiàn)，在急性淋巴細(xì)胞白血病、急性髓細(xì)胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤患者中均存在促凋亡基因BNIP3基因位點的高甲基化，使BNIP3基因沉默[4]。Hasegawa等也發(fā)現(xiàn)急性白血病、漿細(xì)胞疾病、非霍奇金淋巴瘤、MDS存在p15基因高甲基化，追蹤MDS進(jìn)展發(fā)現(xiàn)，p15基因正常的早期患者隨疾病進(jìn)展發(fā)生了甲基化[5]。Jiang發(fā)現(xiàn)DNA異常的甲基化是抑癌基因TSG沉默和MDS向AML進(jìn)展的最主要的機(jī)制，從而為地西他濱治療由MDS進(jìn)展的AML提供了依據(jù)[6]。因此，糾正異常的高甲基化水平可能是AML有效的治療靶點。 依據(jù)這些基礎(chǔ)研究，地西他濱開始進(jìn)入成人AML的臨床研究中。地西他濱的去甲基化作用主要是通過抑制DNMT使基因組中局部高甲基化的CpG島去甲基化，從而使抑癌基因重新活化，而這種去甲基化作用對已經(jīng)處于低甲基化的其他基因影響卻不大，不會加重基因組的不穩(wěn)定性。Si在體外研究中發(fā)現(xiàn)地西他濱介導(dǎo)的DNA去甲基化激活基因的過程還需要染色體重塑[7]。 已經(jīng)有I期和初步Ⅱ期研究證實了不同劑量和給藥方案的地西他濱在治療成人AML中的療效。Issa在一項Ⅰ期研究中對37例AML患者使用不同劑量和不同方案的地西他濱（5，10，15，或 20 mg/m2；5d/w×2周，15天，20天），CR率為22%，其中15 mg/m2 ×10天的療效最好（11 /17，65%)[8]。Blum 的一項地西他濱（20 mg/m2×10天靜脈給藥超過1h，28天重復(fù)一個療程）治療的25例AML患者Ⅰ期臨床試驗中，11例獲得緩解（44%），在20例可行細(xì)胞遺傳學(xué)評估的患者中，4例獲得CCR，Ⅲ級或以上感染的發(fā)生率為48%[9]。Garcia- Manero 研究的接受地西他濱（20 mg/m2×10天靜脈給藥超過1h，28天重復(fù)一個療程）治療的54例AML患者的臨床試驗中，10例（18.5%）獲得CR，總反應(yīng)率22%（12例）。中位反應(yīng)時間60天（29-138天），有效者的中位生存期15.3月（4.6-20.2+月），中位緩解持續(xù)時間7.2月（1.3-12.6+）[10]。 目前地西他濱治療AML仍處于探索階段，已經(jīng)報道的臨床研究中，地西他濱治療AML的總有效率都不高于50%。其最佳治療方案（給藥劑量、給藥方式、給藥時間和治療周期），以及是否需要聯(lián)合其他化療藥或者單克隆抗體來提高AML的緩解率及細(xì)胞遺傳學(xué)緩解率，還需要進(jìn)一步探索。 我們研究的這15例AML患者，12例存在染色體的異常，其中5例為復(fù)雜異常，這5例中4例地西他濱治療有效（80%）?？梢?，地西他濱對于染色體復(fù)雜異常患者的有效率較高，但是否可以作為這一類患者的首選治療方案，尚需要更充足的臨床研究來證實。另外，研究中，12例為難治/復(fù)發(fā)AML，6例地西他濱治療有效（50%）。因此，對于難治/復(fù)發(fā)AML患者，可以考慮使用地西他濱提高治療有效率，但是否需要合并其他化療藥仍需積極探索。 9例患者在地西他濱使用前就已經(jīng)合并有感染的存在，其中嚴(yán)重感染5例，但有3例在地西他濱結(jié)束，病情得到控制后，感染也逐漸治愈。因此雖然地西他濱使用后可以引起重度的骨髓抑制，有引起感染擴(kuò)散的風(fēng)險，但感染不是地西他濱的絕對禁忌癥，需要從病人的收益和風(fēng)險中找到最佳的平衡點，并且找到可以預(yù)測地西他濱療效的分子標(biāo)志。雖然Blum研究小組已經(jīng)發(fā)現(xiàn)miR-29b可能作為預(yù)示療效的陽性分子指標(biāo)，對于合并7號染色體畸變的患者，存在miR-29b基因?qū)θゼ谆幬镏委熜Ч肹11]，但是否還存在另外的預(yù)測地西他濱療效的分子尚有待于發(fā)現(xiàn)。參考文獻(xiàn)：1. Cheson BD, Bennett JM, Kopecky KJ, et al. Revised recommendations of the International Working Group for Diagnosis, Standardization of Response Criteria, Treatment Outcomes, and Reporting Standards for Therapeutic Trials in Acute Myeloid Leukemia. J Clin Oncol, 2003, 21: 4642-4649.2. Stresemann C, Brueckner B, Musch T, et al. Functional diversity of DNA methyltransferase inhibitors in human cancer cell lins. Cancer Res, 2006, 66: 2794-2800.3. Widschwendter A, Müller HM, Fiegl H, et al. DNA methylation in serum and tumors of cervical cancer patients. Clin Cancer Res, 2004, 10: 565-571.4. Murai M, Toyota M, Satoh A, et al. Aberrant DNA methylation associated with silencing BNIP3 gene expression in haematopoietic tumours. Br J Cancer, 2005, 92: 1165-1172.5. Hasegawa D, Manabe A, Kubota T, et al. Methylation status of the p15 and p16 genes in paediatric myelodysplastic syndrome and juvenile myelomonocytic leukaemia. Br J Haematol, 2005, 128: 805-812.6. Jiang Y, Dunbar A, Gondek LP, et al. Aberrant DNA methylation is a dominant mechanism in MDS progression to AML. Blood, 2009, 113: 1315-1325.7. Si J, Boumber YA, Shu J, et al.Chromatin remodeling is required for gene reactivation after decitabine-mediated DNA hypomethylation. Cancer Res, 2010, 70: 6968-6977.8. Issa JP, Garcia-Manero G, Giles FJ, et al. Phase 1 study of low-dose prolonged exposure schedules of the hypomethylating agent 5-aza-2'-deoxycytidine (decitabine) in hematopoietic malignancies. Blood, 2004, 103: 1635-1640.9. Blum W, Klisovic RB, Hackanson B, et al. Phase I study of decitabine alone or in combination with valproic acid in acute myeloid leukemia. J Clin Oncol, 2007, 25: 3884-3891.10. Garcia-Manero G, Kantarjian HM, Sanchez-Gonzalez B, et al. Phase 1/2 study of the combination of 5-aza-2'-deoxycytidine with valproic acid in patients with leukemia. Blood, 2006, 108: 3271-3279.11. Blum W, Garzon R, Klisovic RB, et al. Clinical response and miR-29b predictive significance in older AML patients treated with a 10-day schedule of decitabine. Proc Natl Acad Sci USA, 2010, 107: 7473-7478.表1 患者一般情況患者特征患者數(shù)目和比例數(shù)目比例（%）總數(shù)15年齡（歲）—中位年齡62范圍26-6418-40533.340-60426.7>60640.0性別—男640.0女960.0AML類型—初診320.0難治/復(fù)發(fā)1280%細(xì)胞遺傳學(xué)異?！?280.0復(fù)雜異常533.3其他異常746.7無320.0治療前合并癥960.0感染960.0嚴(yán)重感染（Ⅲ～Ⅳ級）533.3出血00表2 療效患者特征和治療反應(yīng)患者數(shù)目和比例數(shù)目比例（%）總數(shù)15OR853.3CR320.0PR426.7HCR16.7NR746.7細(xì)胞遺傳學(xué)異常12CCR18.3正常核型3OR266.7復(fù)雜異常5OR480.0其他異常7OR228.6AML類型初診3OR266.7難治/復(fù)發(fā)12OR650.0表3 不良反應(yīng)不良反應(yīng)患者數(shù)目和比例數(shù)目比例（%）Ⅳ級血液學(xué)毒性1493.3Ⅲ～Ⅳ級感染533.3Ⅲ～Ⅳ級出血00Ⅲ～Ⅳ級惡心嘔吐00Ⅲ～Ⅳ級肝功能損害00其他00早期死亡16.7