孩子確診了白血病，家長可能最關(guān)心的是我們孩子是什么類型？好治不好治？是不是需要移植？在這里我們先介紹兒童最常見的白血病類型—急性淋巴細胞白血?。ˋLL），簡稱急淋。骨髓是生產(chǎn)血細胞的最主要場所，造血干細胞就是生產(chǎn)血細胞的種子，造血干細胞首先會生產(chǎn)出淋巴系祖細胞和髓系祖細胞，淋巴系祖細胞可以繼續(xù)分化成T細胞和B細胞；由于各種原因?qū)е铝芟底婕毎诜只鱾€階段惡性增生或分化阻滯（不能分化成具有正常功能的成熟細胞）就引起急性淋巴細胞白血病。急淋的有效治療和預(yù)后判斷依賴于對急淋進行精確的分型，由于科技不斷進展，白血病的分型也在不斷補充完善，所以在初治做骨髓檢查時盡量能長期保存骨髓標本以便未來能進一步完善和補充分型，尋求新的免疫靶向治療方法。ALL的分型方法主要有MICM分型（M形態(tài)學分型、I免疫分型、C細胞遺傳學分型或染色體分型、M分子生物學分型）和臨床危險度分型。形態(tài)學分型??根據(jù)淋巴細胞大小和模樣可以分為L1、L2、L3型，L1型和L2型預(yù)后好壞沒有明顯差別，L3型等同于成熟B細胞淋巴瘤，治療方案需要用成熟B淋巴瘤方案治療。免疫分型急淋可以分為B細胞型、T細胞型。B細胞型占急淋的85%左右，B細胞又可分為早前B細胞、普通B細胞、前B細胞、成熟B細胞，除成熟B細胞外其它B細胞治療和預(yù)后沒有差異，成熟B細胞按照成熟B細胞淋巴瘤方案治療。T細胞型發(fā)病時通常有高白細胞、縱膈腫大及肝脾淋巴結(jié)腫大等高度侵襲性特征，T細胞型主要是識別早前T細胞型（ETP），ETP常伴有髓系白血病標記，發(fā)病時白細胞往往不高，對維奈克拉及去甲基化治療敏感。以往認為ETP預(yù)后差，目前通過聯(lián)合、分層治療，總體預(yù)后與其它T細胞沒有差別。T細胞型白血病細胞增殖快、容易有腦白和睪白，所以最好密集持續(xù)化療，不要間歇太長，另外注意鞘注及使用滲透髓外的藥物防止腦白和睪白。染色體分型染色體異常主要分染色體數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)異常，正常人有46條染色體（23對），B細胞型根據(jù)染色體數(shù)目分為：超二倍體（染色體數(shù)目多了，51-67條），超二倍體占兒童急淋的四分之一，通常預(yù)后較好，尤其是+4、+10、+17三體核型。亞二倍體指染色體數(shù)目<44條染色體，亞二倍體預(yù)后會差一些，尤其是近單倍體（24~30條染色體）和低亞二倍體（31~39條）預(yù)后差，低亞二倍體很容易合并TP53異常，其中有一半為胚系異常。iAMP21(21號染色體內(nèi)部擴增)以往按標危治療預(yù)后差，加強化療強度可改善預(yù)后。染色體結(jié)構(gòu)異?？捎腥旧w易位、缺失、倒位等（詳細見分子生物學分型）分子生物學分型（基因分型）B急淋常見基因分型預(yù)后良好基因：t(12;21)(p13;q22):ETV6::RUNX1、DUX4r(r代表基因重排)、NUTM1r預(yù)后中等基因：t(1;19)(q23;p13):TCF3::PBX1(容易腦白及其它髓外復(fù)發(fā)，強化療和滲透髓外的藥物化療預(yù)后好)、ZNF384r(易早期殘留陽性，但總的生存率還比較高)、t(5;14)(q31;q32);IL3-IGH、ETV6-RUNX1樣的、PAX5P80R、PAX5alt、MEF2Dr預(yù)后不良基因：KMT2Ar（MLL重排）、t(9;22)(q34;q11.2):BCR::ABL1（俗稱“費陽”，TKI聯(lián)合化療后預(yù)后明顯提高）、Ph樣(BCR::ABL1樣)，有JAK-STAT通路異常(CRLF2r,EPORr,JAK1/2/3r,TYK2r,?SH2B3,IL7R,JAK1/2/3突變)，ABL類異常(ABL1,ABL2,PDGFRA,PDGFRB,FGFR1重排)和(NTRKr,FLT3r,LYNr,PTK2Br)、t(17;19):TCF3::HLF(預(yù)后極差，維奈克拉或免疫靶向治療可改善預(yù)后)、t(17;18):TCF4::HLF、IKZF1缺失和IKZF1plusT急淋常見基因分型基因異常對T-ALL的預(yù)后影響意義不是很明確，T急淋預(yù)后主要看治療反應(yīng)。通常認為NOTCH1和FBXW7突變預(yù)后好，而PTEN和PHF6預(yù)后不良。SIL：：TAL1T急淋患兒常表現(xiàn)為高白細胞、極易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤，一定要及時治療。比較有意思的是MLL重排一直是預(yù)后差的標記，而據(jù)文獻報道T急淋合并MLL：：ENL異常的治愈率可達到90%以上。臨床危險度分型??根據(jù)患者上述分型及臨床特征如：發(fā)病年齡（1到10歲之間預(yù)后好）、發(fā)病時白細胞數(shù)（B急淋<50x109/L、T急淋<100x109/L預(yù)后好）以及治療反應(yīng)（如：誘導(dǎo)緩解治療結(jié)束未緩解預(yù)后差）等將急淋分為低、中、高危型，不同的危險度治療強度不同。需要注意的是：1，不同的協(xié)作組可能危險度標準會有差別；2，上述各種預(yù)后不良因素基本是根據(jù)化療時代的數(shù)據(jù)確定的，在目前免疫靶向治療時代會有很大改變，期待越來越多以往預(yù)后不佳的類型能被治愈。??兒童急淋的分型和預(yù)后評估是個綜合性的過程，需要綜合多方面的臨床和實驗室數(shù)據(jù)。未來的研究應(yīng)繼續(xù)尋找更多的預(yù)后標記物，并優(yōu)化現(xiàn)有的治療方案，以便為患有不同類型急淋的兒童提供個性化的、最有效的治療策略。

貝林妥歐目前在急性淋巴細胞白血?。˙系）取得了非常卓越的成績。不管是成人還是兒童，貝林妥歐已陸續(xù)從復(fù)發(fā)難治變?yōu)槌踉\的一線治療了。上海兒童醫(yī)學中心血液科目前有一項貝林妥歐的臨床研究，針對復(fù)發(fā)難治的急淋患兒免費使用貝林妥歐。希望能幫到部分經(jīng)濟比較困難的患兒貝林妥歐治療兒童復(fù)發(fā)或難治性CD19陽性前體B細胞急性淋巴細胞白血病

復(fù)發(fā)難治的急性白血病，目前是全世界的難題。整體預(yù)后差，需要骨髓移植的支持。骨髓移植前如果能達到緩解狀態(tài)，會提升移植的效果。但這部分病人大部分都會出現(xiàn)耐藥，可能需要新的藥物或新的技術(shù)來幫助他們緩解，從而有機會去移植。目前上海兒童醫(yī)學中心血液科，針對復(fù)發(fā)難治的白血病，有幾項在研的臨床研究，可以招募復(fù)發(fā)難治IMM01治療難治兒童急性白血病”的探索性臨床研究白血病，給這部分患兒更多的希望和可能性

初診患兒，男，5歲7月。2018年2月因“發(fā)熱、咳嗽伴皮膚出血點”就診，查血白細胞30×10^9/L、血小板12×10^9/L，診斷為急性B淋巴細胞白血病，給予正規(guī)化療。化療第33天骨髓流式殘留白血病陽性，鞏固治療前流式殘留轉(zhuǎn)陰，后規(guī)律化療至2020年1月。?白血病復(fù)發(fā)，外院治療持續(xù)不緩解且出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥2020年1月患兒出現(xiàn)骨痛、乏力，查骨髓細胞形態(tài)學：原幼淋占80.5%，白血病復(fù)發(fā)。給予含硼替佐米、長春新堿、培門冬、米托蒽醌、地塞米松的方案再次誘導(dǎo)化療，期間出現(xiàn)急性胰腺炎、神經(jīng)損害(四肢癱瘓)、肺炎、高血壓、心肌及肝損害等嚴重并發(fā)癥，評估骨髓未緩解，后續(xù)調(diào)整用藥方案，持續(xù)未緩解。?首次就診我院情況2020年6月3日患兒首次來我院就診。入院時一般狀況差，消瘦。頭低垂、不能完全豎立。雙上肢肌力4級，雙下肢肌力3級，不能站立。口唇可見出血點，上口唇散在點狀潰瘍。查外周血白細胞1.98×10^9/L、血紅蛋白73g/L、血小板32×10^9/L（依賴輸血）。外周血細胞形態(tài)：幼淋占70%，外周血流式：可見66.84%白血病細胞，表達CD19、CD22、CD38。339種血液腫瘤相關(guān)基因突變篩查：TP53及NRAS、KRAS基因突變。染色體檢測：復(fù)雜染色體核型。相關(guān)結(jié)果如下：?????入我院后嘗試多種治療方案仍不緩解由于患兒外周血腫瘤細胞比例過高（70%），無法采集細胞行CART治療，故給予其他抗腫瘤治療。先予以CD3/CD19雙特異性抗體治療2天，腫瘤細胞持續(xù)增加，血白細胞升至12.91×10^9/L、外周血幼淋占94%。又先后予以噻替派等化療藥、BCL-2抑制劑，以及2次CD22單抗。至6.22日外周血白細胞數(shù)降至0.21×10^9/L，但幼稚淋巴細胞比例仍為68%。?挽救性移植及嚴重并發(fā)癥處理患兒無法行CART細胞治療，其他治療均不能達到緩解，和移植科商議后考慮挽救性移植，轉(zhuǎn)入移植科。2020.7.10日行父供子異基因造血干細胞移植，期間出現(xiàn)肝靜脈閉塞（4級）合并嚴重感染(敗血癥、肺部及腸道感染)，予以去纖苷、免疫抑制劑聯(lián)合積極抗感染等治療后轉(zhuǎn)危為安。+1月評估骨髓未緩解、幼淋占8%，流式表達CD19、CD22、CD20、CD38（見下圖）。移植后供者CART細胞治療由于強移后疾病未能緩解，家屬仍要求積極治療，患兒又從移植科轉(zhuǎn)回血液科擬行供者CART細胞治療。轉(zhuǎn)入時患者一般情況差，伴發(fā)熱、腹水，疾病進展肝脾迅速增大（肝大平臍、脾大肋下2指）。又給予CD38單抗、化療及靶向藥后肝脾縮小。2020.8.21日回輸供者鼠源CD19-CART細胞，期間出現(xiàn)3級細胞因子釋放綜合征，予以激素及其他對癥支持治療后體溫降至正常、癥狀緩解。CART后第17天評估，骨髓細胞形態(tài)學完全緩解、流式轉(zhuǎn)陰、肝臟縮小至肋下1cm。?CART后嚴重GVHD的治療CART后患者出現(xiàn)移植物抗宿主?。℅VHD）。皮膚及肝臟為2級GVHD?；剌敿毎蟮?7天開始出現(xiàn)嚴重腸道GVHD，初始腹瀉為黃色稀水樣便，逐漸變?yōu)辄S綠色稀水樣便，量增加至1430-1610ml/12-20次/天；第32天出現(xiàn)便血。轉(zhuǎn)入移植科予以免疫抑制劑、止瀉止血、抗感染及輸血制品等治療后便血停止，腹瀉好轉(zhuǎn)。逐漸減停免疫抑制劑、繼續(xù)抗感染及對癥支持治療（期間出現(xiàn)巨細胞病毒血癥、B19病毒感染），至2021.1月底開始脫離輸血。?病情穩(wěn)定后的維持定期復(fù)查骨髓形態(tài)及流式持續(xù)陰性，但TP53基因定量為0.02%-0.05%。由于CD19-CART后患兒出現(xiàn)嚴重排異及感染，無法行CD22-CART鞏固治療。遂給與利妥昔單抗，達雷妥尤單抗，地西他濱等維持治療。期間患者一般狀況逐漸好轉(zhuǎn)，體力恢復(fù)，能下地行走。2021.6.15日行CD22-CART鞏固治療，過程順利，未再出現(xiàn)嚴重排異。CD22-CART后予以小劑量阿扎胞苷聯(lián)合維納托克、奧拉帕利及曲美替尼維持治療。?目前為止令人欣慰的結(jié)局患兒目前一般狀況可，頭部、四肢肌力恢復(fù)正常，能自由玩耍。定期復(fù)查骨髓持續(xù)完全緩解狀態(tài)。?個性化治療方案討論對于復(fù)發(fā)難治性急性B淋巴細胞白血病，目前比較好的選擇是行CART細胞免疫治療，由于單次CART后很多病人會復(fù)發(fā)，所以可接另一靶點的CD22-CART或造血干細胞移植進一步鞏固治療，減少復(fù)發(fā)。此患兒白血病復(fù)發(fā)時外院予多療程化療持續(xù)不緩解，并且出現(xiàn)嚴重毒副作用。入我院時外周血白血病比例高，無條件采集外周血淋巴細胞進行CART治療，嘗試抗體、靶向藥物、既往未使用過的化療藥物治療，仍持續(xù)不緩解。我院檢測發(fā)現(xiàn)患兒伴TP53基因突變及復(fù)雜染色體核型，可能是持續(xù)不緩解的重要原因。鑒于各種治療均不能使患者達到緩解，經(jīng)與移植科會診討論后決定先行異基因造血干細胞移植，移植后再行供者CART細胞治療，也告知家屬治療的風險和挑戰(zhàn)，家屬充分知情并要求積極治療。正是患兒父母的理解和支持，血液科和移植科醫(yī)護的共同努力，才使得奄奄一息的孩子如今能正常生活。雖然患兒整個治療過程非常艱難曲折，但結(jié)局鼓舞人心。???綜上，白血病個性化精準治療，可以為每位不同情況的患者制定優(yōu)化的治療方案，突破傳統(tǒng)方案的束縛，為仍有治療手段可以嘗試又不放棄的患者/家屬帶來希望。

近期，醫(yī)院的門診大廳內(nèi)，來了兩位特殊的到訪者——劉女士（化名）母子，只見他們捧著兩束鮮花走了進來，并將這兩束寄托著母子二人感激、祝福的鮮花送到了主任們手中。作為醫(yī)院的老朋友，劉女士身上有著多個“標簽”：優(yōu)雅、知性的法語老師，美麗、溫柔的年輕媽媽……此外，還是第一例外院移植后復(fù)發(fā)入院進行二次移植的成人急淋B戰(zhàn)友，供者是她當時年僅6歲的兒子辰辰（化名）。如今，三年半過去了，劉女士恢復(fù)得怎么樣？當初那位勇敢救母的小男孩有沒有健康成長呢？突如其來的命運重錘，唯一能做的就是勇敢面對在生病之前，我一直認為自己是被命運眷顧的寵兒，凡事都能順風順水：考上理想的大學，研究生畢業(yè)，順利地成為一名法語老師，和家人一起在美麗的城市幸福地生活。日子雖然忙碌但是特別充實，我也以為人生就會這樣繼續(xù)下去，但一切美好卻在一張診斷單前戛然而止。因為常常感到乏力、容易犯困、眼瞼下面發(fā)白、缺血，暑期放假后，以為是貧血的我就去醫(yī)院查了一下血常規(guī)。可萬萬沒想到，查著查著竟然查出了白血病！縱有萬般錯愕、驚恐、難以置信，但在事實面前，我只能選擇接受、面對。住院后我先做了骨穿，由于當?shù)蒯t(yī)療水平有限，還有很多檢查需要寄到北京等地方去做。在煎熬等待檢查結(jié)果的同時，我們一家人斟酌考慮后，決定帶著我直接到北京接受治療。北上入院治療，那是一段異常灰暗的日子，無論是身體還是心理，我都備受煎熬。在經(jīng)歷了五個療程的化療，熬過了惡心、嘔吐、腹瀉等化療不良反應(yīng)后，我終于進倉接受了親緣半相合造血干細胞移植。進倉的時候剛好是過年，我在倉里不僅是身體上難受，情緒上也是非常難過，痛哭宣泄，我們家人在外面租房也沒有心情過年。終于熬到出倉的那一天，家人來接我，我望著窗外的積雪，心想著難熬的冬天終于過去了。第一次移植讓我短暫地獲得了一段寧靜的日子，然而僅僅四個半月，白血病就卷土重來，且來勢洶洶——我的大腦里也查出了白血病細胞，醫(yī)生束手無策……不愿意放棄任何一個機會，多方打聽后我來到了博仁。時至今日，我仍然清楚地記得剛來博仁的情形，那天爸媽、姐姐都陪著我（老公也在趕來北京的路上），我們一家人圍在童春容主任的診室里面。坦白說，剛來博仁的時候，我們內(nèi)心也有質(zhì)疑，但真的是在和童主任溝通后，她豐富的治療經(jīng)驗和邏輯清晰的治療思路，讓我不由得對這家醫(yī)院產(chǎn)生了信任和安全感。當天中午骨穿結(jié)果出來后，我就辦理了住院手續(xù)。由于是移植后復(fù)發(fā)，所以剛開始治療時，童主任團隊包括我的家人，都期望CAR-T能夠徹底治好疾病。在接受CD19、CD22CAR-T細胞治療后，我的疾病維持得很好，定期骨髓、腰穿疾病持續(xù)完全緩解狀態(tài)。就在我以為生活終于回歸正軌的時候，差不多是治療后一年的復(fù)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)白血病細胞如同幽靈一般再次出現(xiàn)。這一次我徹底崩潰了！三年來，不斷的期望，不斷的失望，每當我感覺自己終于要爬出深淵時，又再次狠狠地跌落下去，我還可以擁有將來嗎？退無可退，一位母親的艱難抉擇看到過希望，還是不愿意就此放棄，我們又重新和童主任她們商量，要怎么把我這條命給救回來?？紤]到我的病情，主任建議我進行二次移植。但一次移植時的供者，也就是我的姐姐，篩查后發(fā)現(xiàn)不適合做我二次移植的供者，骨髓庫里也遲遲沒有找到合適的供者，當時才6歲的兒子成了移植供者的最佳人選。一時間，我實在無法做出決定，因為生病長期在北京治療的緣故，我已經(jīng)錯過了孩子成長的很多重要時刻，在外人眼中，我也許并不是一個合格的媽媽，如今還要讓孩子冒著風險來救我，哪怕這個風險微乎其微，我也無法接受，保護孩子是一個母親的本能?？商觳凰烊嗽福呏委熯叺却撬鑾旃┱咂陂g，有段時間，我右胳膊開始出現(xiàn)發(fā)麻的癥狀，以為是不要緊的神經(jīng)癥狀，拖幾個月拖到過年，發(fā)現(xiàn)胳膊動不了了。做PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)，腫瘤細胞已經(jīng)浸潤到全身，我的病情真的不能再拖延下去了。童春容主任團隊、吳彤主任團隊共同討論了我的病情，建議我盡快進行二次移植。這是一次“生死抉擇”，我不想以傷害孩子為代價，來換取自己的一線生機。主任們跟我說，孩子做供者，此前案例不少，而且人體自我更新能力很強，在現(xiàn)在的技術(shù)下，可以做到不影響孩子的未來成長發(fā)育，叫我不用擔心。我又想起了第一次移植后，那段時間我結(jié)束治療回到家里，每天都和孩子在一起，他真的特別開心，幼兒園的老師都發(fā)信息告訴我說，他在學校各種表現(xiàn)都很好?？墒侨缃瘢绻也唤邮芤浦病D難抉擇之時，我反而鎮(zhèn)靜了下來，“我要活下來，孩子還那么小，不能沒有媽媽！”我是一個白血病患者，也是一個母親，兒子成長中我已經(jīng)錯過了很多，我不想再錯過他以后的人生。這是我人生中最艱難的決定，但也是最正確的決定。之后的事情出乎意料的順利。一邊通過童主任團隊的個性化方案治療，我的白血病病情得到了有效控制，達到了一個較好的移植前狀態(tài)。另一邊，孩子的造血干細胞也十分給力，采集非常順利。2019年5月20日，兒子的造血干細胞順利回輸?shù)搅宋殷w內(nèi)，那是一種特別奇妙、無法言說的感覺，從此以后“5·20”對我有了不一樣的含義。二次移植得益于吳彤主任、宋艷智主任團隊定制的個性化移植方案，整個移植過程我的全身反應(yīng)都比較輕，出倉后也沒有出現(xiàn)嚴重的排異反應(yīng)。倉內(nèi)的日子也不同于第一次那么難受、難過，宋艷智主任、袁二輝醫(yī)生時刻關(guān)注著我的各項檢查指標，讓我很是安心；護理團隊日常工作也非常細心，王小霞護士長每天都會噓寒問暖，告訴我如何配合好醫(yī)生護士，這也給了我十足的安全感。三年后，我可以異常堅定地說“不后悔”！三年半時光匆匆而過，不久前我也剛剛完成“三年大查”，各項指標都很不錯。這次來京復(fù)查，兒子也剛好放暑假，我就特意把他帶了過來，想給病友們一些鼓勵：我是用小孩做供者，如果有人也有這樣顧慮的話，讓他們看看，不用擔心，是可以的。辰辰現(xiàn)在已是一名小學四年級的學生，學習成績很好，還是個小暖男。特別讓我欣慰的是，如同當初吳彤主任說的那樣，孩子的生長發(fā)育并沒有受到影響，和同齡的小朋友一樣健康地成長，看著眼前這位個頭馬上要趕上我的小小少年，我也體會到了“吾家有兒初長成”的幸福感。我也更加慶幸自己當初的選擇，也感恩我有一個勇敢的兒子，我常常對外人說辰辰是一個來報恩的孩子，我為他驕傲。這一次來北京，我還見到了很多熟悉的面孔，豪爸、謝飛大哥，他們都曾幫助、鼓勵過我，我也特別感激他們。謝飛大哥還說在病友間，我一度被稱作是“奇跡”，我想說創(chuàng)造這個奇跡，離不開博仁醫(yī)護團隊的堅持和努力，再次感謝童主任、吳主任她們帶領(lǐng)的團隊，包括我到博仁就作為我主治醫(yī)生的宋艷智主任，還有袁二輝醫(yī)生、林躍輝醫(yī)生，他們陪伴我、支持我一路走下來，對我而言，他們就像家人一樣親切。最后抗白路上，我親愛的病友，我想對你們說：“不要放棄！堅持下去！”你們現(xiàn)在所承受的我曾經(jīng)都經(jīng)歷過，要配合好醫(yī)護人員，學會調(diào)整自己的心態(tài)，我們都有情緒低落的時候，難過、沮喪過之后，用自己舒服的方式去排解掉它，打起精神來再戰(zhàn)斗！不念過往，不畏將來，活在當下，愿我們都能走過生命的嚴冬，迎來新生！主治醫(yī)生點評劉女士，非常高危的白血病，博仁第一例外院移植后復(fù)發(fā)來我院進行二次移植的成人急淋B患者，供者為6歲的兒子。確診急性B淋巴細胞白血病后，于外院化療后出現(xiàn)分子學復(fù)發(fā)，接受親緣半相合造血干細胞移植（供者為姐姐）后僅僅四個半月復(fù)發(fā)，并伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。來到博仁后，童春容主任、吳彤主任為其制定了個性化治療方案，先后給予CD19、CD22CAR-T細胞治療，達到完全緩解。CR近一年后，劉女士又不幸出現(xiàn)分子學復(fù)發(fā)，專家團隊建議盡早進行二次移植。因患者不想讓兒子做供者，只能先等待骨髓庫供者。童主任團隊再次給予其CD22CAR-T后達到緩解，但不久疾病又復(fù)發(fā)，給予靶向藥治療后，沒有達到完全的分子學緩解。之后又出現(xiàn)全面復(fù)發(fā)，查PET-CT提示全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，并伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，專家團隊通過化療降低腫瘤負荷，又給予CD19CAR-T，骨髓、腦脊液均達到緩解，但髓外白血病尚未完全緩解，無奈之下只能選擇強移。因遲遲等不到骨髓庫供者，患者病情已經(jīng)不能再拖延，最后還是選擇6歲的兒子為供者。小供者雖然年紀尚小，當時體重只有26公斤，但幸運的是干細胞非常給力，回輸后骨髓順利植活，也沒有出現(xiàn)比較嚴重的并發(fā)癥，患者很順利的出院。劉女士復(fù)發(fā)當時，國內(nèi)二次移植的病例數(shù)還很少，風險較大，且患者狀態(tài)差，非常瘦弱，全身狀況差；移植前大化療時，還出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，折騰許久才好轉(zhuǎn)，好在最后治療效果非常好。出院后復(fù)查至今，劉女士各項檢查結(jié)果都很好，已持續(xù)緩解三年多，病情、身體情況都恢復(fù)得很好。——吳彤主任、宋艷智主任團隊袁二輝醫(yī)生

1例兒童（男/6歲）急性混合型白血病(T系＆髓系）移植前放療（新冠核酸陽性）-TOMO放療1例（男/31歲）混合型白血?。═系＆髓系）移植后中樞復(fù)發(fā)——TOMO放療急性混合細胞白血病的孩子(T系和髓系）免疫表型是T系和髓系雙克隆的朱某某（YB），男，6歲（出生時間：2016-11-14），宜昌秭歸人化療后在院外新冠核酸陽性：曾輝醫(yī)生（2022-12-12）按：入院當天核酸結(jié)果沒有出來我沒有戴口罩就抱了小孩。稍咳嗽，無其他不時。放療計劃展示：

很不幸，有一部分的兒童急淋通過化療以后是會復(fù)發(fā)的，對于這部分患兒，2022的CSCO有專門的章節(jié)做了化療相關(guān)的闡述，當然，如果條件容許，也可以做細胞免疫治療，或者異基因造血干細胞移植，但三種方法都不能保證100%的解決問題；摘錄下來各位家長仔細閱讀，希望對您有幫助。雖然對于專業(yè)人員來說，下面的可能是小白知識，但是對于患兒家屬來講，我把2022的CSCO、近期的二篇文章，還有就是人民衛(wèi)生出版社的書籍摘錄到一起，可能你有一定的幫助。有個參考。大致的方向選擇有個基本的參考。

急性淋巴細胞白血病(acutelymphoblasticleukemia，ALL)是兒童期最常見的惡性腫瘤。在過去30年中，隨著診斷、分型水平的提高和治療方案的改進，其無病生存及治愈率有了很大的提高。國內(nèi)各家醫(yī)院緊跟國際進展，根據(jù)國內(nèi)具體情況不斷完善、優(yōu)化治療方案，取得了很好的治療效果。國內(nèi)3個多中心研究“中國兒童白血病協(xié)作組(ChineseChildren7SLeukemiaGroup，CCLG)”．ALL2008方案，上海兒童醫(yī)學中心(SCMC)一ALL-2005方案和廣州(GZ)-2002方案的長期無事件生存率(eventfreesurvival，EFS)達70％一80％，接近國際先進水平¨“。為規(guī)范兒童ALL的診斷與治療，吸收國外先進治療研究組新的診治理念與手段，并參考國內(nèi)各家醫(yī)院近年來的有益經(jīng)驗，中華醫(yī)學會兒科學分會血液學組聯(lián)合《中華兒科雜志》編輯委員會就2006年制定的兒童ALL診療建議(第三次修訂)進行了再次修訂。中華醫(yī)學會兒科學分會血液學組《中華兒科雜志》編輯委員會

華南地區(qū)兒童白血病協(xié)作組于2022年1月16日在廣州舉行白血病復(fù)發(fā)方案研討會。雖然大多數(shù)兒童急性淋巴細胞（急淋）白血病病人經(jīng)過一線治療能獲得治愈，但仍然有10%左右的病人會復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)后還有沒有治愈的希望呢？一般來說，根據(jù)病人復(fù)發(fā)的時間、骨髓或者髓外復(fù)發(fā)情況、是B細胞還是T細胞急淋等等，將復(fù)發(fā)病人分為低危、中?；蛘吒呶Ｐ?， 經(jīng)過積極的治療，低中高危病人當中分別仍有70%、50%和20%左右的病人獲得治愈，因此，急淋白血病復(fù)發(fā)后不要輕易放棄。本次研討會將對復(fù)發(fā)的急淋白血病制定一個全新的方案，開展前瞻性多中心臨床研究，以進一步改善這些病人的預(yù)后。

??????白血病是造血系統(tǒng)惡性增生性疾病，是造血干細胞在分化過程中于某一階段發(fā)生分化阻滯，凋亡障礙和惡性增殖的疾病，是克羅恩病和基因病。據(jù)20世紀90年代的統(tǒng)計資料，我國白血病的發(fā)病率以每10萬人口計，上海2.64～3.65，天津2.85～4.33，河南平頂山3.5～7.09，發(fā)病率低于歐美發(fā)達國家而與其他亞洲國家相似。兒童惡性腫瘤中白血病約占32％～37％，我國14歲以下兒童約占總?cè)丝诘慕?0％，因此，粗略估計我國每年新發(fā)病的兒童白血病約15000例。我國兒童白血病中95％以上是急性白血病，其中65％～70％是急性淋巴細胞白血?。╝cutelymphoblasticleukemia，ALL），30％左右是急性髓系白血?。╝cutemyeloidleukemia，AML）。在發(fā)達地區(qū)的大城市中，惡性腫瘤已是兒童首位的致死疾病，而白血病又首當其沖，因此，深入研究兒童白血病的防治有重要的科學意義和社會意義。在過去的幾十年間白血病的基礎(chǔ)研究和臨床療效有了長足的進步和發(fā)展，分子生物學方面，尤其是白血病的發(fā)病與耐藥機制方面的研究取得了很大進展。這些方面的發(fā)展導(dǎo)致了治療策略的不斷更新。兒童急性白血病，尤其是ALL已成為可以治愈的惡性腫瘤。兒童ALL的治療根據(jù)危險程度分型實施化療，完全緩解（CR）率可達95％以上，5年以上無事件生存（eventfreesurvival，EFS）率可達80％～90％，是當今療效最好、治愈率最高的惡性腫瘤性疾病之一。近幾年來化療個體化和藥物遺傳學成為研究的焦點，某些藥物代謝關(guān)鍵酶的遺傳多態(tài)性與藥物耐受的相關(guān)研究以及第二腫瘤預(yù)防對策的相關(guān)性已取得很大進展。宿主對化療藥物代謝存在明顯的個體差異，從而提出化療個體化的創(chuàng)見。微量殘留白血?。∕RD）可反映治療的強度，越來越多的證據(jù)表明它是一個極為重要的預(yù)后因素，因此，治療過程中監(jiān)測MRD日益成為評估治療反應(yīng)的一種有效手段，并以此重新修正臨床危險度，調(diào)整治療方案，提高總體療效。總之，根據(jù)白血病細胞的生物學特性，宿主遺傳的異質(zhì)性和微量殘留白血病等因素，實施化療個體化，將會大大提高兒童白血病的治愈率。為進一步提高治愈率，當今，兒童白血病工作者將以下幾個問題作為研究的熱點予以努力探索：①深入研究預(yù)后因素，更為準確地進行危險程度分型，以避免治療過度或不及；②進一步探討化療藥物的藥代動力學與藥物遺傳學，實施化療個體化；③進行白血病細胞的分子遺傳學和宿主細胞藥物基因組學的研究，并闡明白血病的發(fā)病及耐藥機制；④檢測早期治療反應(yīng)，監(jiān)測治療過程中的MRD，修正臨床危險度評估并調(diào)整治療（強度）方案；⑤從各個方位探索更為特異的靶向治療。本節(jié)從以上幾個方面研究的進展出發(fā)，闡明其治療觀念、治療方法及其治療結(jié)果的進展。二、危險程度分型不同危險程度的ALL型有不同的預(yù)后。為了改善高度危險程度ALL的療效和減輕低度危險程度ALL的治療副作用，應(yīng)按不同危險程度采用不同強度的化療方案。近20年來，歐美的一些兒童白血病治療中心分別對ALL制訂并不斷修正判斷危險程度的因素，并對其作了危險程度分型，以指導(dǎo)治療提高療效。（一）兒童ALL危險因素目前人們對按疾病危險度進行ALL治療已形成共識，但事實上要確定哪些是易復(fù)發(fā)因素還很困難，即便目前認為是低危的患者，其中仍有15%~20%的病例遲早要復(fù)發(fā)。危險因素評判系統(tǒng)是依據(jù)多種因素，如年齡、白細胞計數(shù)、免疫表型和融合基因改變進行綜合評價。ALL臨床試驗中發(fā)現(xiàn)，超過60個預(yù)后因素有統(tǒng)計學意義。除兒童腫瘤協(xié)作組（CCG）的報告外，大多數(shù)研究提示男性預(yù)后不良。用睪丸白血病或T-ALL也不能完全解釋為何男孩的預(yù)后較女孩差。1，年齡因素70%～75%小于1歲的嬰兒白血病有MLL（HRX）基因重排，尤其以t（4；11），AF4-MLL融合基因者（約占其中的50％）預(yù)后不良。在青少年和成人ALL中，t（9；22）bcr-abl融合基因的發(fā)生率達25％～30％，兒童約占4％-5％。t（4；11）等MLL基因重排異常約5％～9％，這些基因型預(yù)后差。相反，高二倍體染色體（多于50條／細胞）和t（12；21），ETV6-CBFA2融合基因通常發(fā)生在1～9歲的兒童，預(yù)后較好。這兩種類型的ALL中大多數(shù)患者外周血白細胞計數(shù)低。t（12；21）是預(yù)后好的標記。編碼還原葉酸載體的基因（reducedfolatecarrier，RFC）在21號染色體上，與葉酸代謝有關(guān)。在高二倍體ALL中，21號染色體增加是最常見的異常。B系A(chǔ)LL患者的原始細胞中由于有多于2個拷貝的21號染色體，所以可以聚集更多的長鏈聚谷氨酸甲氨蝶呤（MTXpolyglutamates，MTXPGs）。有MLL基因重排的患兒也有預(yù)后較好者，如有t（11；19）和MLL-ENL融合基因的T-ALL。2～9歲的t（4；11）ALL比＜1歲者預(yù)后明顯要好。＜2歲、＞9歲、白細胞＞25x109／L、有t（9；22）bcr-abl融合基因的ALL，由于預(yù)后差，故在緩解后宜行造血干細胞移植，但年齡在2～9歲、診斷時白細胞計數(shù)＜25x109／L、潑尼松試驗良好反應(yīng)（PGR）的t（9；22）bcr-abl的ALL患兒預(yù)后比前者要好。2．細胞遺傳學異常在兒童ALL中細胞遺傳學異常是一個重要的預(yù)后因素，有t（4；11）（q21；q23)MLL-AF4、t(9;22)(q34;q11)bcr-abl預(yù)后差，t（12；21）（p12-13；q22），ETV6-CBFA2、多二倍體（染色體＞50條）者預(yù)后較好。一般來說，無染色體畸變者比有染色體畸變者預(yù)后要好。3．診斷時白細胞計數(shù)診斷時白細胞計數(shù)也是一個重要的預(yù)后因素，診斷時外周血白細胞＞100x109／L，是一個預(yù)后不良的因素。4．早期治療反應(yīng)在年齡、WBC、性別和染色體核型等預(yù)后因素中，由于預(yù)測價值有限，提示需要更好的預(yù)后分類。Pinkel稱ALL真正唯一的預(yù)后因素是治療。如果“極端”地說，這種觀點應(yīng)該是有理的，如果不接受治療，ALL是致命的；如對每位患者給予正確的治療，假設(shè)可以進入好的營養(yǎng)和治療狀態(tài)以及有好的依從性，那么ALL就不一定是致命的。不幸的是，目前還沒有對每位患者給予合理和正確的治療。盡管有不良預(yù)后標記，如t（9；22）bcr-abl融合基因、t（4；11）等MLL基因重排的患兒，外周血白細胞計數(shù)較低并且早期潑尼松試驗治療PGR的患兒，通過強烈的化療，有可能治愈，其預(yù)后不很壞。誘導(dǎo)緩解治療中早期外周血幼稚細胞和骨髓反應(yīng)觀察是十分重要的，有助于指導(dǎo)治療，即便患者起病時年齡在1-9歲、低白細胞、超過50條高二倍體染色且有ETV6-CBFA2的早期前B-ALL，如潑尼松試驗早期治療反應(yīng)差（PPR），仍應(yīng)從新劃分為高危ALL進行治療。早期治療反應(yīng)不良的評判系統(tǒng)見表1.（二）危險程度分型上海交通大學附屬新華醫(yī)院上海兒童醫(yī)學中心參考美國StJude兒童研究醫(yī)院（表2）和BFM-ALL-95的ALL分級系統(tǒng)，制定了ALL-XH-99方案的臨床分型。表2StJude兒童研究醫(yī)院ALL疾病危險度分級系統(tǒng)ALL-BFM95方案在以往研究基礎(chǔ)上，提供了一種新的更為準確的危險程度分組體系，與以前體系（主要依據(jù)危險因素和早期潑尼松反應(yīng)）比較,更為準確地對標危組(SRG)利中危組(MRG)進行分組。SRG患兒必須滿足以下條件：①早期潑尼松反應(yīng)佳（PGR）；②第33天骨髓完全緩解；③無t(9;22)易位或bcrlabl基因重組;④無t(4;11）易位或MLL/AF4基因重排；⑤WBC＜20×109L及年齡≥1歲＜6歲；⑥非T-ALL。中危組除滿足前4個條件外還應(yīng)包括以下條件之一：①WBC＜20×109L；②年齡＜1歲；③年齡≥6歲。高?；純褐恍璺舷铝袟l件之一：①早期潑尼松反應(yīng)差（PPR）；②第33天骨髓不完全緩解；③t（9；22）易位或bcrlabl基因重組；④t（4；11）易位或MLL/AF4基因重排。新華醫(yī)院/上海兒童醫(yī)學中心ALL-XH-99危險程度分型（ALL-XH-99方案的ALL臨床危險度分型）：1．危險因素（1）診斷時外周血白細胞計數(shù)＞50×109L，＜100×109/L。（2）DNA指數(shù)＜1.16或＞1.60。（3）染色體核型異常為t(1;19),t(8;14)等或染色體為低二倍體＜45。（4）T-ALL.（5）診斷或誘導(dǎo)治療中并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）和（或）睪丸白血?。═L）者。（6）診斷時外周血白細胞計數(shù)＞100×109L（7）染色體核型異常為t（9：22），t（4；111）者。（8）發(fā)病年齡＜1歲、＞12歲。（9）治療早期效應(yīng)不佳。1）潑尼松60mg/m2治療7天白血病細胞＞1×109/L2）誘導(dǎo)治療第19天骨髓象原淋+幼淋＞5%者3）誘導(dǎo)治療第35天未獲完全緩解（NR）者（10）由MDS轉(zhuǎn)化的ALL。2.危險度分型（1）低危型（LR-ALL）：不存在上述危險因素中的任何1項者。（2）中危型（MR-ALL）：存在危險因素第1~5項中的1項或多項者。（3）高危型（HR-ALL）：存在危險因素第6～10項中任何1項者。三、治療原則和策略（一）治療原則迄今白血病的治療仍以化學治療（化療）為主要手段。化療的主要原則是，按型選方案，強調(diào)早期連續(xù)適度化療和分階段堅持長期規(guī)則化療。分階段化療包括誘導(dǎo)緩解治療、緩解后治療和髓外白血病防治?；熯^程中應(yīng)周密進行對癥治療和并發(fā)癥的防治，包括出血和DIC的防治積極防治感染；白細胞淤滯和腫瘤溶解綜合征的防治。使用G-CSF可以縮短骨髓抑制時間，但是不能改善白血病患兒的長期無病生存（disease-freesurvivor，DFS）率。目前的ALL緩解概念不僅僅是形態(tài)學上的緩解，應(yīng)該爭取達到免疫學和分子學緩解。（二）治療策略兒童ALL治療策略的進展：治療策略的不斷改進是兒童ALL療效進展的重要原因，在BFM90方案中，9年預(yù)期EFS可達78%。最近StJude兒童研究醫(yī)院報道ALLS年EFS達到81%，并對其原因進行了總結(jié)，見表3。表3StJude兒童研究醫(yī)院各階段療效總結(jié)與治療策略（三）兒童急性淋巴細胞白血病長期無病生存的幾個關(guān)鍵措施1．根據(jù)上述不同危險程度給予相應(yīng)的不同強度的治療。2．早期連續(xù)適度化療是首要關(guān)鍵，包括按不同危險程度給予不同強度的誘導(dǎo)緩解治療、鞏固治療、庇護所（髓外白血?。┓乐魏驮缙趶娀委?。3．長期規(guī)則的維持治療和定期的強化治療。4．積極長期的髓外白血病防治。5．積極的支持治療和防治感染，減少治療相關(guān)死亡。四、治療進展通過目前的聯(lián)合化療和支持治療，95％以上的兒童ALL可以獲得CR，對危險程度較高的ALL，力爭通過早期強烈化療盡快減少白血病細胞負荷、減少腫瘤細胞耐藥機會。在誘導(dǎo)緩解中使用4種或更多的藥物可以改善預(yù)后。地塞米松比潑尼松容易進入血腦屏障，在腦脊液中的半衰期更長，故在誘導(dǎo)緩解、強化和維持治療中使用地塞米松可以起到更好的防治CNSL的作用。以往認為成熟B-ALL的預(yù)后欠佳，但通過間斷使用大劑量環(huán)磷酰胺＋大劑量MTX（3～5g／㎡）＋阿糖胞苷，預(yù)后大大改善，治療時間只需2～8個月。有些研究組建議在此基礎(chǔ)上加用異環(huán)磷酰胺和（或）VM-26，可以進一步提高治療效果，法國一個研究組治療102名患兒，治愈率達到85％，如能完成以上方案，無須對成熟B-ALL進行長期維持治療。（一）治療進展歷程36年前Aur等對35例兒童ALL完成TotalStudyV治療方案，20年以上長期無病生存（LTDFS）率達50％。近20多年多個治療中心報道，經(jīng)積極治療，兒童ALL的緩解率可達95％以上，＞5年的無事故生存（EFS）率可達75％～90％。新華醫(yī)院1978～1988年收治的139例兒童ALL，緩解率達97.1％。緩解的135例中105例經(jīng)系統(tǒng)正規(guī)治療者，5年以上持續(xù)完全緩解（CCR）率58.6％，5年以上生存率達71.9％。北京兒童醫(yī)院收治的215例ALL5年持續(xù)完全緩解率和5年生存率也分別達50.6％和69％。新華醫(yī)院在1988～1991年，采用XH-88方案，進一步加強早期連續(xù)強烈化療，57例ALL的緩解率是96.5％，5年CCR率是81.3％，1997～2003年實施ALL-XH-99方案，158例患兒5年EFS達72.4％±7.8％?？梢姮F(xiàn)代治療兒童ALL的目的不再是獲得緩解及延長生命，而是爭取治愈。目前，經(jīng)積極治療至少一半以上的兒童ALL可以獲得治愈。要達此理想目標，必須根據(jù)兒童ALL的不同危險程度，采用相應(yīng)強度的化療，并遵循早期、連續(xù)、適度化療，“前緊后松”的策略和長期治療。（二）治療步驟1．誘導(dǎo)緩解治療20世紀60年代，國外多用VP方案，完全緩解率可達80％～85％，但長期持續(xù)完全緩解（CCR）率較低，故70年代對VP作為誘導(dǎo)治療產(chǎn)生疑慮，80年代大多摒棄（Rivera，1986年）。近20年來我國大多數(shù)基層醫(yī)院仍單純采用VP方案作誘導(dǎo)治療，在很大程度上影響了遠期療效，極少有患者長期存活，應(yīng)引起基層縣市級醫(yī)院重視并予以糾正。兒童ALL誘導(dǎo)緩解治療的標準方案采用VDLP：長春新堿（vincristine，VCR，V）；柔紅霉素（daunorubine，DNR，D）；門冬酰氨酶（asparaginase，ASP，L）和潑尼松（prednisone，PED，P）（劑量和用法見后述）。用VDLP可獲95％以上的完全緩解（CR）率，其中DNR和ASP不僅能提高CR率，而且是獲得長期無事生存（EFS）關(guān)鍵的2個藥物。新華醫(yī)院的新華ALL-XH-88方案（表4）用VDLP對標危和高危ALL作誘導(dǎo)緩解治療，CR率96.5％；ALL-XH-99方案CR率96.8％。現(xiàn)在大多數(shù)治療中心誘導(dǎo)緩解治療，SR-ALL多采用VDLP方案，HR-ALL有用VDLP±環(huán)磷酰胺［CTX（C）］方案，完全緩解率都在95％以上。北京兒童醫(yī)院用CODP（環(huán)磷酰胺＋柔紅霉素＋潑尼松＋長春新堿）方案作誘導(dǎo)緩解治療，88例患兒完全緩解率達98％。大多數(shù)用法是VCR1.5mg/m2每周1次，共4次；潑尼松每日60mg/m2共28日；ASP6000～10000U/m2隔日1次，共8～10次；DNR20～40mg/m2每日1次，共3日（第1～3日）；CTX600～1000mg/m2第1日。新華醫(yī)院和北京兒童醫(yī)院均獲得高完全緩解率和高長期無病生存率，正是采納了上述現(xiàn)代治療的觀點。集國內(nèi)外20多年來的臨床經(jīng)驗，DNR和ASP是提高完全緩解率和長期無病生存率的兩個關(guān)鍵性藥物。上述治療方案的治療過程中，絕大多數(shù)患兒在治療的第10～20日骨髓象呈明顯抑制，原淋＋幼淋0～＜5％，表明極大程度地殺傷了白血病細胞，從而能達到高質(zhì)量的完全緩解，有效防止繼發(fā)性耐藥發(fā)生所導(dǎo)致的早期復(fù)發(fā)。由于危險程度不同，其CR率和長期無病生存率不同，因此，應(yīng)該采用不同強烈程度的化療。對HR-ALL采用更強烈的早期連續(xù)強烈化療、維持治療以及定期強化治療可明顯提高完全緩解率和長期無病生存率，力爭縮小HR-ALL與SR-ALL遠期療效的差異。2．緩解后治療緩解后治療包括鞏固治療、庇護所（髓外白血病）防治、早期強化治療、長期規(guī)則的維持治療和定期的強化治療。一般總的治療時間是，女孩2.5年，男孩3年。（1）鞏固治療：強烈的鞏固治療是在緩解狀態(tài)下，最大限度地殺滅微量殘留?。∕RD）細胞的有力措施，可有效防止早期復(fù)發(fā)，并在盡可能少的MRD狀況下進入維持治療。BFM（1983年）、Gaynou（1988年），Hass（1983年），CCSG（1986年）等采用環(huán)磷酰胺+阿糖胞苷+硫鳥嘌呤的CAT方案，新華醫(yī)院ALL-XH-88方案中也用CAT（M）作鞏固治療，CTX600mg/m2第1日，Ara-C每日100mg/m2共7日或第1-5日、第8-12日；6-TG(或疏嘌呤6-MP)每日75mg/m2,與Ara-C同步應(yīng)用。有的治療中心用中、大劑量甲氨蝶呤(HDMTX+CF)既作全身鞏固治療,又作庇護所治療，如POG組用1g/m2，ALGB組、Hass用500mg/m2，StJude醫(yī)院用2g/m2，StLouis醫(yī)院StJude兒童研究醫(yī)院的TotalXIIB、上海兒童醫(yī)學中心的ALL-XH-99對SR-ALL用3g/m2，HR-ALL用5g/m2鞏固治療和庇護所治療。（2）庇護所治療：由于大多數(shù)化療藥物不能進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)、睪丸和眼球等庇護所，若不作積極的庇護所治療，在化療的3年期間CNSL發(fā)生率可高達30%～50%，而在男孩中睪丸白血病(testisleukemia,TL)發(fā)生率5%~20%。由CNSL和TL導(dǎo)致骨髓復(fù)發(fā)治療失敗。因此，強烈的庇護所治療是ALL獲長期無病生存的關(guān)鍵之一。在誘導(dǎo)治療期間每周鞘內(nèi)注射1次，共4次，用MTX、Ara-C和地塞米松（DX），即稱為“三聯(lián)”鞘內(nèi)注射。鞏固治療后的強烈庇護所治療，首選HDMTX＋CF方案。新華醫(yī)院在1983年對HDMTX做了劑量為1g/m2的藥代動力學研究，測定治療過程中血清和腦脊液中MTX濃度的動態(tài)變化，其最高血清濃度可達3.7×10-5mol／L，24小時后仍可達（2.8～7.2）×10-6mol／L，66小時還有1.1×10-7mol／L，這樣在用藥的24小時內(nèi)可穿透身體各組織，消滅MRD。腦脊液中的MTX濃度，在靜脈推注總量1／3后5分鐘，鞘內(nèi)注射前，腦脊液中的MTX濃度已達3×10-6mol／L，鞘內(nèi)注射MTX后最高濃度可達6.7×10-4mol／L，24小時后仍達（0.58～2.6）×10-6mol／L（中位數(shù)0.7×10-6mol／L），這個濃度在24小時內(nèi)MTX可穿透中樞神經(jīng)系統(tǒng)中各部位，有效殺滅中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的白血病細胞。1986年起又做了劑量為3g/m2的HDMTX藥代動力學試驗。血清中最高的MTX濃度是5×10-5mol／L，72小時是（2～3）×10-6mol/L，而腦脊液中的濃度至少在12小時內(nèi)達2×10-6mol／L，24小時后仍有2×10-7mol/L，MTX3g/m2劑量時比1g/m2更有效地殺滅全身組織和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的MRD，對男孩ALL是最有效的防止TL復(fù)發(fā)的措施。MTX總量1～2g/m2的用法是，1/3量（極量為500mg）靜脈推注，其余量靜脈滴注，持續(xù)24小時，在靜脈滴注0.5～2小時間鞘內(nèi)注射MTX12.5mg/m2、DX5mg和Ara-C1mg/kg，在用藥開始后的第37小時肌注亞葉酸鈣（CF）15mg/m2,每6小時1次，共6～8次。為了減少HDMTX＋CF治療的毒性，必須做到：①肝腎功能必須正常；②用藥之日起每日輸入液體3000ml/m2，共4日（水化）；③堿化尿液（尿pH須≥7），用藥前、后3日口服碳酸氫鈉1.5～3g／d，用藥時先靜脈滴注5％碳酸氫鈉5ml／kg，每日1次，共4日；④按時按量用亞葉酸鈣（CF）解救。高白細胞的T-ALL須在持續(xù)完全緩解后6～12個月間（已完成4個療程HDMTX＋CF后）作頭顱照射，劑量是12Gy。在20世紀80年代SR-ALL多作頭顱照射，劑量是18Gy。在90年代發(fā)現(xiàn)放療明顯影響生存質(zhì)量（主要是生長發(fā)育和智力發(fā)育）。因此，在90年代中期，對SR-ALL不作放療，甚至HR-ALL也盡可能不作放療，而用每3個月1次HDMTX＋CF全身化療以及加強鞘內(nèi)化療來取代。放療期間鞘注“三聯(lián)”3次。絕對不能在頭顱照射后再用HDMTX＋CF治療，否則將引起嚴重的腦白質(zhì)變性。凡有不能使用HDMTX指征者（如肝功能損害等），或已有過CNSL者，則在鞏固治療后作頭顱照射，劑量同上。不同的治療方法，CNSL發(fā)生率不同。近年來MTX的研究表明，在相同胞外MTX濃度下，不同特征的ALL細胞形成的MTX長鏈聚谷氨酸鹽（MTXPG）及其聚集量不同，在預(yù)后較好的高二倍體ALL患兒比非高二倍體者要高，T-ALL細胞要達到MTXPG95％飽和所需的胞外濃度為48umol／L，而B-ALL細胞約為34μmol／L。因此有必要按型、按危險度使用不同劑量的HDMTX治療兒童ALL。其意義是加強對中、高?；純旱乃柰獍籽≈委熞约办柟讨委?。近8～9年來，新華醫(yī)院／上海兒童醫(yī)學中心的研究表明，對低危ALL患兒HDMTX劑量應(yīng)為3g／㎡，中、高危為5g／㎡。HDMTX維持24小時比維持12小時起到更好的鞏固治療及髓外白血病防治作用。顱腦放療是BFM協(xié)作組對高危兒童進行CNSL預(yù)防治療并獲良好療效的有效措施，考慮放療對長期生存質(zhì)量的影響，StJude兒童研究醫(yī)院則對兒童ALL顱腦放療進行了嚴格限制。新華醫(yī)院用HDMTX3g／㎡、1g／㎡和頭顱照射＋鞘注，CNSL發(fā)生率分別是7.4％（1／27）、12.7％（10／79）和9.7％（3／31），HDMTX后追加頭顱照射者則降低到4.2％（2／48）。用5g／㎡的HDMTX＋CF以及加強鞘內(nèi)化療以來的8～9年中CNSL發(fā)生率＜2％。而所有用HDMTX5g／㎡者無1例發(fā)生TL。在維持治療期間每3個月鞘注“三聯(lián)”1次，直至終止治療，StJude兒童研究醫(yī)院認為CNSL預(yù)防的主要作用還是早期強烈的鞘內(nèi)化療，其在18個月內(nèi)根據(jù)危險程度（低、中和高危）鞘注“三聯(lián)”分別是18、20和22次。（3）早期強化治療：為了使MRD減少到盡可能少的程度，有些治療中心采用早期強化（再誘導(dǎo)）治療，多用VDLP或替尼泊苷（VM-26）＋Ara-C方案。新華醫(yī)院ALL-XH-88方案在庇護所治療后緊接VDLP和VM-26＋Ara-C作早期強化治療。經(jīng)上述早期連續(xù)強烈化療，在5個月左右時間中，使用9～10種藥物，4個不同的方案相繼積極治療（見表4），可有效避免繼發(fā)性耐藥的發(fā)生。根據(jù)兒童ALL長期無病生存與“治療積分”的關(guān)系來計算，已完成達到長期無病生存所需總積分的70％左右，有效地保障了長期無病生存。近5年來我們治療的患兒中，凡完成上述早期連續(xù)強烈化療者，較少有早期復(fù)發(fā)，與國外治療中心療效相似。（4）規(guī)則的維持治療和定期強化治療：國內(nèi)外大多數(shù)治療中心多采用每周MTX20～30mg／㎡＋6-MP75mg／kg每日晚間頓服，共3周，VP1周。ALL-XH-88方案對HR-ALL，在每療年的第3、9個月用COAP作“小強化”，第6個月用VDLP，第12個月用VM-26＋Ara-C作“大強化”治療；SR-ALL則每年用VLDP或VM-26＋Ara-C強化1次。HR-ALL總治療時間3.5年，SR-ALL是3年。1987年前新華醫(yī)院收治并堅持5年治療的一組110例患兒，持續(xù)完全緩解5年后已按醫(yī)囑終止治療者81例（74％），至今只有8例復(fù)發(fā)。StJude醫(yī)院的TotalStudyXI方案采用VP-16＋CTX（1次／周），MTX＋6-MP，共7日，VM-26＋Ara-C（1次／周），VCR（1次）＋Pred（7日），每6周序貫一個輪回，總療程120周作為整個維持強化治療。由于以往SR-ALL的治療有很高的長期生存率并積累了一定的經(jīng)驗，因此在治療上更多地考慮生存質(zhì)量、避免遠期毒性及繼發(fā)性腫瘤，并節(jié)省治療開支。近3-4年，國際上一些治療協(xié)作組降低了SR-ALL的化療強度。近來，國內(nèi)的治療中心正在對SR-ALL的治療強度作一定調(diào)整，根據(jù)這個原則，新華醫(yī)院/上海兒童醫(yī)學中心在1998年1月～2005年4月實施了ALL-XH-99方案。五、急性淋巴細胞白血?。ㄒ唬┲委熢瓌t按不同危險度分型選方案，采用早期連續(xù)適度化療和分階段長期規(guī)范治療的方針。治療程序依次是：誘導(dǎo)緩解治療、鞏固治療、髓外白血病預(yù)防治療、早期強化治療、維持治療和維持治療期間的強化治療（為了使ALL患兒經(jīng)治療后能獲得更好的遠期療效，提高長期存活幾率及存活質(zhì)量，建議盡可能并盡早將患兒轉(zhuǎn)送到有兒童血液腫瘤專業(yè)的大醫(yī)院，以獲得及時、系統(tǒng)的規(guī)范診治，不做無序的化療）。(二）高危ALL(HR-ALL)1.誘導(dǎo)緩解治療（1）VDLP方案4周：長春新堿（VCR）1.5mg/m2（每次最大量不大于2mg/m2）靜脈注射，于第8,15,22,29天;柔紅霉素(DNR)30mg/m2,用5%葡萄糖液100ml后稀釋快速靜脈滴注（30分鐘），于第8-10天，共3次；門冬酰氨酶（ASP）6000～10000U/m“靜脈滴注或肌注，于第11、13,15,17,19,21,23,25,27,29天共10次;潑尼松第1-7天為潑尼松試驗，60mg/（m.d），分次口服，第8～28天為40mg/（m2.d），分次口服，第29天起每2天減半，1周內(nèi)減停。說明：①對于高白細胞血癥（WBC＞100×109)者,DNR推遲到白細胞＜50×109/L時開始連用3天。②于誘導(dǎo)緩解化療的第19天必須復(fù)查骨髓涂片，可能出現(xiàn)3種不同的結(jié)果：a.MI狀態(tài)：骨髓明顯抑制，原淋+幼淋＜5%；2）；b.M2狀態(tài)：骨髓呈不同程度抑制，原淋+幼淋5%～25%；c.M3狀態(tài)：骨髓抑制或不抑制，原淋+幼淋＞25%，MI者提示療效和預(yù)后良好；M2者提示療效較差，即改用CAM方案，用法見下述；M3或不緩解者提示無效，屬難治性白血病，必須及時改換更為強烈的化療方案，如DAEL方案等。(2)DAEL方案:地塞米松(Dex)20mg/(m‘-d)分次口服或靜注,1-6天;Ara-C2g/m2q12hx5次，靜滴3小時1-3天；VP-16100mg/m2q12hx4次，靜滴3小時，3～5天；L-ASP25000U/m，靜滴4小時，6天。（3）高白細胞血癥（外周血白細胞＞100×109L)的治療:用戊羥脲20~30mg/(kg.d)口服，至白細胞＜50×109L開始化療。對有肺部低氧和（或）腦部癥狀者，有條件的單位應(yīng)作血漿置換去除高白細胞，預(yù)防細胞溶解綜合征，并服用別票醇200～300mg/（m2.d），預(yù)防高尿酸血癥，同時充分水化和堿化尿液。2，鞏固治療在誘導(dǎo)緩解治療達CR時，盡早在誘導(dǎo)緩解治療36±7天開始用CAM方案。環(huán)磷酰胺（CTX）1000mg/m2入0.9%氯化鈉100ml中快速靜滴，第1天；阿糖胞苷（Ara-C）1g/m2，q12hx6次，第2～4天，或2g/m2,q12hx4次，第2~3天，靜脈滴注；6-硫基嘌呤(6-MP)50mg/(m2.d)，晚間1次口服，第1～7天。3，髓外白血病預(yù)防性治療（1）三聯(lián)鞘注（IT）：于誘導(dǎo)治療的第3天起僅用甲氨蝶呤（第MTX）+Dex，此后第8、15、22、29天用三聯(lián)（劑量見表5），誘導(dǎo)期間共5次，早期強化治療末用1次。大劑量甲氨蝶呤（HDMTX）+亞葉酸鈣（CF）后三聯(lián)鞘注每8周1次，共22次。初次鞘注時應(yīng)避免損傷。表5不同年齡三聯(lián)鞘注藥物劑量（2）HDMTX+CF：于鞏固治療休息1～3周后，視血象恢復(fù)情況，待中性粒細胞（ANC）＞1.5×109L,WBC≥3×109L,肝、腎功能無異常時盡早開始，每10天1療程，共3個療程。每療程MTX5.0g/m，1/6量（不超過500mg/次）作為突擊量在30分鐘內(nèi)快速靜脈滴入，余量于24小時內(nèi)均勻滴人。突擊量MTX滴入后0.5~2小時內(nèi)，行三聯(lián)IT1次。開始滴注MTX36小時后用CF解救，劑量為15mg/m2，每6小時1次，首劑靜脈注射，以后q6h，口服或肌注，共6~8次。有條件者檢測血漿MTX濃度（＜0.1umol/為無毒性濃度，不需CF解救），以調(diào)整CF應(yīng)用的次數(shù)和劑量。HDMTX治療前、后3天口服碳酸氫鈉1.0g，每日3次，并在治療當天給予5%碳酸氫鈉5ml/kg靜滴，保持尿pH≥7。用HDMTX當天及后3天需水化治療[4000ml/（m.d）。在用HDMTX同時，每晚頓服6MP50mg/m2，共7天，HDMTX+CF連續(xù)3療程后每12周重復(fù)1療程，共6療程。對沒有條件監(jiān)測血漿MTX濃度的醫(yī)院建議用3.0g/m2的HDMTX+CF。但應(yīng)創(chuàng)造條件監(jiān)測血漿MTX濃度，盡量爭取做5.0g/m2的HDMTX+CF,以提高高危ALL的遠期療效。（3）顱腦放療：原則上適用于4歲以上患兒。凡診斷時WBC計數(shù)≥100×109L的T-ALL，診斷時有CNSL，在完成HDMTX+CF4個療程后，于CR5～6個月后進行；以及因種種原因不宜作HDMTX治療者?？倓┝?2Gy，分15次于3周內(nèi)完成，同時每周1T1次。放療第3周用VD方案，VCR1.5mg/m2靜注1次;DXM8mg/(m2.d),第1-7天，口服。4.早期強化治療（1）VDLD方案:VCR、DNR均于第1、8天，劑量和用法同誘導(dǎo)治療方案；ASP6000～10000U/m2，第1、3、5，7、9，11，13和15天，共8次；DXM6mg/（m2.d），第1～14天。第3周減停。休療1~2周（待血象恢復(fù)，肝、腎功能無異常）后用依托泊音（VP-16）+Ara-C3次（劑量與用法見下述）。(2)VP-16或替尼泊音(VM-26)+Ara-C,VP-16(或VM-26)200mg/m2，靜脈滴注3小時,Ara-C300mg/m2，第1，4，8天，靜脈滴注2小時（每次均是VP-16在先，Ara-C在后）。5，維持及加強治療(1)維持治療:6-MP+MTX:6-MP75mg/（m2.d），夜間睡前頓服，第1～21天；MTX20mg/m2，肌注，每周1次，連用3周。繼以VD（VCR+DXM）1周，如此反復(fù)序貫用藥，遇強化治療時暫停。在6-MP+MTX用藥3周末WBC計數(shù)保持3×109L左右，ANC1.0～1.5×109L，根據(jù)WBC、ANC計數(shù)和肝功能，調(diào)整6-MP和MTX劑量。（2）加強治療：COAD：自維持治療起，每年第3、9個月各用1療程。CTX為600mg／㎡，1天；VCR1.5mg／㎡，1天；Ara-C100mg／㎡分2次，q12h，皮下或肌注，第1～5天；DXM6mg／（㎡·d），第1～7天。（3）加強強化治療：維持治療期每年第6個月用VDLD（用法同早期強化治療）。每年第12個月用VP-16（或VM-26）＋Ara-C1療程［（用法同早期強化（2）］。（4）在連續(xù)3個療程HDMTX＋CF后3個月重復(fù)進行HDMTX＋CF治療，每3個月1療程，共3個療程。此后，每8周三聯(lián)鞘注1次，共22次。作顱腦放療者，不能再作HDMTX＋CF治療，只能采用三聯(lián)鞘注每8周1次。6．總療程女孩2.5年，男孩3年。7．有t（9；22）／bcr-abl融合基因；t（4；11）／MLL-AF4融合基因者，完全緩解后在有條件的情況下做異基因造血干細胞移植。（三）中危ALL（MR-ALL）化療1．誘導(dǎo)緩解治療同HR-ALL的VDLP方案，但ASP減為8次。2．鞏固治療方案CAM：CTX1000mg／㎡，快速靜滴，第1天；Ara-C1g／㎡，q12h，靜滴，共6次，第1～3天；6-MP50mg／（㎡·d），晚間頓服，第1～7天。3．髓外白血病預(yù)防三聯(lián)鞘注及HDMTX-CF療法同HR-ALL，HDMTX＋CF每3月1療程，共2個療程，完成HDMTX＋CF治療后三聯(lián)鞘注每8周1次，共20次。4．早期強化治療（1）除ASP減為6次外，其余同HR-ALL。（2）DVL＋HDAra-C（共8天為1個療程）：DXM8mg／（㎡·d）分3次口服，1～8天；VCR1.5mg／㎡（最大量2.0mg／次），靜注，第1、8天；ASP6000～10000U／㎡，靜滴3～4小時，第4、5天；Ara-C1g／㎡，q12h，第1～3天（共6次），靜滴3小時。5．維持治療及加強治療（1）維持治療：6-MP＋MTX及VD序貫維持用藥（用法及劑量同HR-ALL）。（2）強化治療：維持治療期間每年強化1次，第1、3年末選用VDLD，第2年末選用DVL+HDAra-C。（3）HDMTX-CF：同HR-ALL，但比HR-ALL減少1個療程HDMTX，共用5療程。6．總療程時間女孩2年半，男孩3年。（四）低危ALL（LR-ALL）1．誘導(dǎo)緩解治療同HR-ALL的VDLP方案，但DNR減為2次，第8、9天；L-ASP從第10天起，并減為6次。2．鞏固治療CAM：CTX劑量1000mg/m2，快速靜滴，1天；Ara-C75mg/（m2.d）分2次，q12h，肌注，第1-4天，第8-11天；6-MP50mg/（m2.d），晚間頓服，第1～14天。3．髓外白血病預(yù)防三聯(lián)鞘注誘導(dǎo)治療期間4次，HDMTX-CF療法，劑量3g/m2（與HR-ALL相比)，總程減2次，共為4次，HDMTX+CF后三聯(lián)鞘注每8周1次，共18次。4．早期強化治療（1）VDLD：VCR，DNR第1、8天，劑量同前；ASP6000～10000U/m2，第1、3、5、7、9、11天共6次；DXM6mg/（m2.d），第1～14天，第3周減停。(2)DVL+HDAraC(共8天為1個療程):DXM8mg/（m2.d），分3次口服，第1～8天；VCR1.5mg/m2（最大量2.0mg/次），靜推，第18天；ASP10000U/m2，靜滴3～4小時，第45天；AraC1g/m2，q12h，第1～3天（共6次），靜滴3小時。5．維持及加強治療（1）維持治療：6-MP＋MTX：6-MP75mg/（㎡·d），夜間睡前頓服，第1～21天；MTX20mg／㎡，肌注，每周1次，連用3周。接著VD，如此反復(fù)序貫用藥，遇強化治療時暫停。在6-MP＋MTX用藥3周末保持WBC計數(shù)3×10／L左右，ANC1.0～1.5×10／L，根據(jù)WBC、ANC計數(shù)和肝功能，調(diào)整6-MP和MTX劑量。（2）加強強化治療：CCR12個月時用VDLD（用法同早期強化），或COAD強化治療1次。6．總療程女孩2.0年，男孩2.5年。（五）成熟B-ALL按IV期B-NHL方案治療。（六）初診時CNSL的治療在進行誘導(dǎo)化療的同時，三聯(lián)鞘注第1周3次，第2、3周各2次，第4周1次，共8次，一般在鞘注化療2～3次后CSF常轉(zhuǎn)陰。然后在完成早期強化治療后（誘導(dǎo)、鞏固、髓外白血病防治和早期強化后，第6個月），作顱腦放療18Gy，作完放療后不能再作HDMTX＋CF治療，但三聯(lián)鞘注必須每8周1次，直至終止治療。CR后發(fā)生CNSL復(fù)發(fā)的患兒也可按這一方法治療，但在完成三聯(lián)鞘注第5次后，必須用VDLD和VM-26＋Ara-C各1個療程作全身強化治療，以免由CNSL引發(fā)骨髓復(fù)發(fā)，并繼續(xù)完成總共8次的三聯(lián)鞘注。顱腦放療緊接全身強化治療之后。此后三聯(lián)鞘注每8周1次，直至終止治療。