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練詩梅主任醫(yī)師 大連理工大學(xué)附屬中心醫(yī)院 血液內(nèi)科 患者提問：疾病:急性白血病m2 病情描述: 媽媽今年63歲，發(fā)燒、牙齦腫脹、皮膚有出血，后吃消炎藥后牙齦不腫正常了，但是驗(yàn)血發(fā)現(xiàn)血小板偏低，其后醫(yī)生讓做了骨髓穿刺，告知是得了急性白血病m2。目前媽媽未感到其他不適，但是刷牙常出血，眼看東西有小黑點(diǎn)，之前醫(yī)生說是眼底出血，目前化驗(yàn)，醫(yī)生說白細(xì)胞2000左右，血小板低，在1萬多，還沒有治療，請問大夫這個一定得化療嗎？因?yàn)槲覀內(nèi)叶急容^害怕化療帶來的副作用，媽媽能受得了嗎？而且考慮到即使媽媽能挺住，化療也會讓本人很受苦，所以想問問醫(yī)生有沒有其他治療方案？或者說需要再去診斷一下是否真的是這個病呢？中藥行不行？哪里中醫(yī)比較好？謝謝醫(yī)生！ 希望提供的幫助:想請教醫(yī)生會不會有可能不是得了這個病呢？還有如果真的是這個病，一定得化療嗎？做化療的話什么時(shí)候比較好呢？吃點(diǎn)中藥行不行？ 大連市中心醫(yī)院血液科練詩梅主任：首先臨床上發(fā)熱、口腔潰瘍、視物異常，血常規(guī)化驗(yàn)有白細(xì)胞、血小板減少，已經(jīng)行骨穿檢查，故急性白血病誤診可能性不大！ 你們?nèi)绻环判?，可以到上一級醫(yī)院會診，或?qū)⒐撬杵蜕霞夅t(yī)院會診。急性白血病的治療：要求在診斷明確后盡早治療，這樣拖的時(shí)間越長，體內(nèi)白血病細(xì)胞負(fù)荷越高，白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞下降的程度越嚴(yán)重，治療的風(fēng)險(xiǎn)越大！因此，建議務(wù)必抓緊時(shí)間開始治療，病情不要耽誤，否則有性命之憂！目前，急性白血病的唯一治療方法就是聯(lián)合化療，在病情穩(wěn)定后，部分類型白血病需要做干細(xì)胞移植才能達(dá)到長生存。如果不做聯(lián)合化療，壽命6個月左右。你們還打算用其他什么治療？中藥或偏方嗎？請千萬不要用生命做賭注，至少目前，中藥只是起到輔助作用，單純靠中藥、偏方不能治療白血病。。急性白血病化療有一定風(fēng)險(xiǎn)，患者需要承受一定痛苦，但是，這是唯一途徑。2015年11月26日
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白玉盛主任醫(yī)師 新疆自治區(qū)中醫(yī)院 血液科 患者： 發(fā)病一月余，現(xiàn)鼻出血，乏力，出虛汗，頭暈?，F(xiàn)在石河子二醫(yī)院住院。 治療費(fèi)用高，效果不理想。 中醫(yī)治療效果怎樣，費(fèi)用是否低些。新疆自治區(qū)中醫(yī)院血液科白玉盛：你好！ 目前急性白血病的治療，化療是主要的方案之一，全國均遵循規(guī)范的治療方案，療效比以前進(jìn)步很多。我們在這些方案的基礎(chǔ)上，聯(lián)合中藥的治療，解決了幾個方面的問題。一方面用于對抗化療的副作用；再就是努力縮短骨髓抑制期；另一方面促進(jìn)骨髓的恢復(fù)。2012年03月19日4047
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李秀梅主任醫(yī)師 連云港市第二人民醫(yī)院 體檢科 近30年來，急性白血病治療已有顯著進(jìn)展。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，連云港市第二人民醫(yī)院經(jīng)化學(xué)治療使成人急非淋白血病和急淋白血病完全緩解（completeremission，CR）率分別達(dá)81%和76%；五年無病生存率分別達(dá)37%和43%。30~40%的患者可望獲得治愈。但復(fù)發(fā)、高齡白血病仍然是治療的難點(diǎn)。一、化學(xué)治療（一）化學(xué)治療的策略目的是達(dá)到完全緩解并延長生存期。所謂完全緩解，即白血病的癥狀和體征消失，血象Hb≥100g/L（男）或90g/L（女性及兒童），中性粒細(xì)胞絕對值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞。骨髓象：原粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞（原單+幼單核細(xì)胞或原淋巴+幼淋巴細(xì)胞）≤5%，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常。目前主要采用聯(lián)合化療治療白血病，化療實(shí)施的原則為早治、聯(lián)合、充分、間歇、分階段。要盡早對白血病進(jìn)行化療，因?yàn)榘籽】寺≡叫。櫝潭纫草p，化療效果越明顯，預(yù)后也越好。要爭取早期診斷，創(chuàng)造條件早期治療。必要時(shí)應(yīng)一面抗感染和支持治療一面化療。聯(lián)合組成化療方案的藥物應(yīng)符合以下各條件：①藥物應(yīng)作用于細(xì)胞周期不同階段；②各藥物的作用機(jī)制不應(yīng)相同，有相互協(xié)同作用；③各藥物副作用不重疊。由這樣的藥物組成的化療方案可以最大程度地殺滅白血病細(xì)胞而對重要臟器損傷較小。白血病細(xì)胞增殖周期大致為5天左右。有些抗白血病藥物作用于周期中的特定增殖期，如長春新堿作用于有絲分裂期（M期），阿糖胞苷作用于DNA合成期（S期），蒽環(huán)類抗生素作用于細(xì)胞周期每一階段，所以每一療程化療須持續(xù)7~10天，以使處于各增殖期的白血病細(xì)胞都有機(jī)會被藥物殺滅。所以不僅應(yīng)由作用于細(xì)胞周期不同階段的藥物組成化療方案，藥物劑量要合適，而且化療時(shí)間要充分，才能發(fā)揮藥物作用最大地殺滅白血病細(xì)胞。每一療程結(jié)束后，應(yīng)間歇2~3周再進(jìn)入第二療程。白血病細(xì)胞大部分處于增殖周期，療程中易被化療殺滅。難以被化療殺滅的休止期（Go期）白血病細(xì)胞將在療程間歇時(shí)補(bǔ)充進(jìn)入增殖周期。故療程之間的間歇有利于殘留白血病細(xì)胞被下一療程化療藥物所殺滅。因大部分白血病細(xì)胞株的倍增時(shí)間較長，白血病細(xì)胞恢復(fù)慢于正常造血的恢復(fù)，所以適當(dāng)?shù)拈g歇時(shí)間對正常造血恢復(fù)有利。白血病的緩解取決于白血病造血和正常造血的消長關(guān)系，如果正常造血不能恢復(fù)，那么白血病就不能緩解。急性白血病未治療時(shí)體內(nèi)白血病細(xì)胞的數(shù)量相當(dāng)大，估計(jì)為1010~1013。需要經(jīng)誘導(dǎo)緩解、鞏固緩解和維持緩解三個階段，逐步消滅殘存白血病細(xì)胞，實(shí)現(xiàn)防止復(fù)發(fā)，延長無病生存期的目的。達(dá)到完全緩解標(biāo)準(zhǔn)時(shí)體內(nèi)白血病細(xì)胞約106~108左右。此時(shí)髓外某些隱蔽之處仍可有白血病細(xì)胞浸潤，因此，完全緩解后應(yīng)實(shí)施鞏固緩解的治療4~6療程，使白血病細(xì)胞減少到104然后進(jìn)入維持階段。（二）急淋白血病化療急淋病人的誘導(dǎo)緩解治療經(jīng)典方案是VP方案，即長春新堿1~2mg靜注，每周一次，加潑尼松每天40~60mg口服，直到緩解為止。兒童完全緩解率高達(dá)80%~90%，成人的完全緩解率僅50%。該方案復(fù)發(fā)率比較高，需在VP方案上加門冬酰胺酶（VLP方案）或柔紅霉素（VDP方案）或四種藥物同時(shí)應(yīng)用（VLDP方案）。VLDP方案不僅減低了復(fù)發(fā)率，而且可使成人完全緩解率提高到72%~77.8%。全國白血病學(xué)術(shù)討論會建議完全緩解后鞏固強(qiáng)化6個療程：第1、4療程用原誘導(dǎo)方案；第2、5療程用VP-16（75mg/m2靜注，第1~3日）及阿糖胞苷（100~150mg/m2靜注，第1~7日）；第3、6療程用大劑量氨甲蝶呤，1~1.5g/m2第1日靜脈滴注，維持24h，停藥后12h以四氫葉酸鈣解救（6~9mg/m2,肌注每6h一次，共8次）。因?yàn)榇髣┝縈TX可以通過血-腦脊液屏障，可以替代鞘內(nèi)注射。有人主張成人急淋鞏固強(qiáng)化間歇期尚須用巰嘌呤和氨甲蝶呤交替長期口服。維持治療階段可選用上述方案，逐步延長間歇期，治療3~5年。急淋白血病緩解開始時(shí)須作中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預(yù)防性治療。（三）急非淋白血病化療目前常用標(biāo)準(zhǔn)的誘導(dǎo)緩解方案是DA方案，緩解率可達(dá)85%。國內(nèi)常用另一方案是HOAP，平均緩解率約60%。近年常用HA方案，緩解率可接近DA方案。但總的緩解率不如急淋白血病，且誘導(dǎo)過程中一定要通過粒細(xì)胞極度缺乏時(shí)期后，才有可能進(jìn)入緩解期。我國血液病學(xué)者發(fā)現(xiàn)全反式維A酸可使M3白血病誘導(dǎo)緩解，其緩解率可達(dá)85%。但緩解后單用維A酸鞏固強(qiáng)化治療易復(fù)發(fā)，故宜與其他化療聯(lián)合治療或交替維持治療。此外，我國學(xué)者臨床試用三氧化二砷對M3型誘導(dǎo)完全緩解率可達(dá)65%~98%，對復(fù)發(fā)的患者也有很好的療效。M3有合并DIC傾向者要使用肝素治療。緩解后急非淋白血病治療方法很不一致。近年來發(fā)現(xiàn)長期治療并不能明顯延長急非淋病人無病生存期，因而趨向于緩解后早期鞏固化療，毋須長期維持。鞏固治療方法有：①原誘導(dǎo)方法鞏固4~6療程；②以中劑量阿糖胞苷為主的強(qiáng)化治療。阿糖胞苷可單用，也可加其他藥物（如柔紅霉素、安吖啶、米托蒽醌等）；③用與原誘導(dǎo)治療方案無交叉耐藥的新方案（如VP-16加米托蒽醌等）。每1~2個月化療一次，共計(jì)1~2年。以后停用化療，密切隨訪，如有復(fù)發(fā)再行治療。（四）其他老年患者對化療耐受差，常規(guī)化療方案中劑量應(yīng)減少。過度虛弱患者，無法接受聯(lián)合化療，宜用小劑量阿糖胞苷（或三尖杉酯堿）靜滴治療，直至緩解。小劑量阿糖胞苷（12.5~25mg靜滴或肌注，每日1次）也可用于治療由MDS轉(zhuǎn)化的白血病、低增生性白血病及繼發(fā)性白血病。高白細(xì)胞白血病，病情危重，應(yīng)立即用血細(xì)胞分離機(jī)清除血中過多的白細(xì)胞，消除白細(xì)胞淤滯狀態(tài)后再化療。對急非淋者也有在化療前先服別嘌呤醇并堿化尿液，然后用羥基脲4~6g/d連續(xù)3天，使粒系細(xì)胞迅速減少。在用羥基脲的第二天開始化療。對難治及復(fù)發(fā)病例可采用中劑量阿糖胞苷（100~200mg/m2，每12h一次，連續(xù)4次）加用其它藥物（如安吖啶、柔紅霉素、米托蒽醌或依托泊苷等）。使用抗CD33的單抗治療急性粒細(xì)胞白血病也已在臨床試驗(yàn)中。（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病是最常見的髓外白血病，以急淋白血病尤為突出。通常在急淋白血病緩解后開始預(yù)防性鞘內(nèi)注射氨甲蝶呤，每次10mg，每周2次，共3周。如臨床出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，腦膜刺激征或腦神經(jīng)受損的表現(xiàn)；腦脊液壓力升高并找到白血病細(xì)胞，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病診斷即可肯定，則用氨甲蝶呤每次10~15mg緩慢鞘內(nèi)注射，每周2次，直到腦脊液細(xì)胞數(shù)及生化檢查恢復(fù)正常，然后改用每次5~10mg鞘內(nèi)注射，每6~8周一次，隨全身化療結(jié)束而停用。氨甲蝶呤鞘內(nèi)注射可引起急性化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎，病人有發(fā)熱、頭痛及腦膜刺激征。因此氨甲蝶呤注射時(shí)宜加用地塞米松5~10mg，可減輕副反應(yīng)。若氨甲蝶呤療效欠佳，可改用阿糖胞苷30~50mg/m2鞘內(nèi)注射，每周2次。同時(shí)可考慮頭顱部放射線照射（2400~3000cGy）和脊髓照射（1200~1800cGy），但對骨髓抑制較嚴(yán)重。（六）睪丸白血病治療藥物對睪丸白血病療效不佳，必須放射治療（總劑量約2000cGy），即使一側(cè)睪丸腫大，也須采用兩側(cè)放射。（七）骨髓移植盡管骨髓移植有一定的療效，但由于費(fèi)用昂貴，風(fēng)險(xiǎn)大，HLA相同的供體不足，在我國推廣使用尚有困難。二、支持療法（一）防治感染白血病人正常粒細(xì)胞減少，在化療、放療后正常的粒細(xì)胞恢復(fù)較慢，易發(fā)生各種感染。使用人基因重組的集落刺激因子可以促使粒細(xì)胞恢復(fù)，如發(fā)生感染應(yīng)及時(shí)地使用抗生素治療。病原菌不明時(shí)，應(yīng)先使用廣譜抗生素，待藥敏試驗(yàn)后使用敏感的抗生素。必要時(shí)可以使用靜脈用免疫球蛋白增加病人的抵抗力。（二）糾正貧血嚴(yán)重貧血可輸注濃集紅細(xì)胞，然而積極爭取白血病緩解是糾正貧血最有效辦法。（三）控制出血如果因血小板計(jì)數(shù)過低而引起出血，輸注濃集血小板懸液是控制出血比較有效的措施。彌散性血管內(nèi)凝血引起的出血（如M3），應(yīng)立即給以肝素等治療。鼻及牙齦出血可用填塞或明膠海綿局部止血。（四）尿酸性腎病防治由于白血病細(xì)胞大量破壞，特別在化療時(shí)，血清和尿中尿酸濃度增高，如在腎小管形成結(jié)晶可引起阻塞性腎病。臨床有少尿、無尿和急性腎衰竭。為避免尿素酸性腎病應(yīng)鼓勵病人多飲水并堿化尿液。高白細(xì)胞白血病宜先得白細(xì)胞單采，然后化療?？山o予別嘌醇100mg，每日3次，以阻斷次黃嘌呤和黃嘌呤代謝，從而抑制尿酸合成。對少尿和無尿，應(yīng)按急性腎衰竭處理。（五）維持營養(yǎng)白血病系嚴(yán)重消耗性疾病，化、放療后病人常有消化道功能紊亂，可發(fā)生較嚴(yán)重的營養(yǎng)不良。應(yīng)注意補(bǔ)充營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡，給病人高蛋白、高熱量、易消化食物，必要時(shí)靜脈高營養(yǎng)保證足夠的支持?！绢A(yù)后】未經(jīng)治療的急性白血病患者平均生存期僅3個月左右。經(jīng)過現(xiàn)代治療方法，已有不少患者取得疾病緩解以至長期存活。急淋白血病1~9歲患者預(yù)后較好，部分病人可以治愈。1歲以下及9歲以上兒童、中青年和成年預(yù)后較差，60歲以上更差。急非淋者亦然，隨年齡增長而預(yù)后差，治療前外周血白細(xì)胞＞50×109/L或（和）血小板＜30×109/L者預(yù)后較差。M3型經(jīng)全反式維A酸治療，預(yù)后較好。染色體異常；急非淋者有5-、7-、5q-、7q-及超二倍體者預(yù)后較差，而t（8；21）、Inv（16）或21號染色體為三染色體者預(yù)后較好，急淋者有t（9；22）者預(yù)后較差。此外，繼發(fā)于放化療后的白血病或MDS后的白血病，有多藥耐藥性者，以及化療后白血病細(xì)胞下降緩慢或需較長時(shí)間化療才能緩解者，預(yù)后較差?！窘?jīng)驗(yàn)介紹】不同的白血病患者療效相差很大，連云港市第二人民醫(yī)院血液科回顧分析多年來的白血病患者，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：1.明確診斷、分型、預(yù)后分層。完善免疫分型、染色體、融合基因檢查，如能找到合適的治療靶點(diǎn)，如染色體中有t（9；22）、t（15；17），可進(jìn)行分子靶向治療，達(dá)到事半功倍的作用；2.保持個人衛(wèi)生，預(yù)防感染。白血病患者屏障功能差，定植菌易于轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏【?，感染易于擴(kuò)散。應(yīng)積極預(yù)防感染，一旦有感染的早期表現(xiàn)，應(yīng)重拳出擊，選用光譜高效抗生素，同時(shí)進(jìn)行分泌物、排泄物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，抗菌治療無效時(shí)應(yīng)及時(shí)考慮是否合并侵襲性真菌感染；3.急性白血病的化療方案要綜合年齡、器官系統(tǒng)功能、體力狀況、細(xì)胞遺傳學(xué)、治療反應(yīng)和既往病史合理制定誘導(dǎo)方案和緩解后治療方案?；熼g期，可同時(shí)給予白細(xì)胞介素-2等予免疫治療。2011年12月05日13147
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嚴(yán)匡華主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-河南 線上診療科 自從地西他濱治療骨髓增生異常綜合征的療效得到明確之后，已有不少研究者將目光轉(zhuǎn)向AML。急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）是造血系統(tǒng)的惡性克隆性疾病，是成人急性白血病中最常見的類型。隨著表觀遺傳學(xué)的發(fā)現(xiàn)和研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)AML的發(fā)病機(jī)制中，除了有細(xì)胞遺傳學(xué)改變，還有表觀遺傳學(xué)異常的參與。表觀遺傳變異是指在基因的DNA序列沒有發(fā)生改變的情況下，基因功能發(fā)生了可遺傳的變化，并最終導(dǎo)致了生物細(xì)胞表型的變化，涉及DNA的甲基化、組蛋白修飾、染色質(zhì)重塑、非編碼RNA調(diào)控等機(jī)制。地西他濱是DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（DNMT）抑制劑，低劑量能夠誘導(dǎo)DNA去甲基化以及造血細(xì)胞分化，高劑量則有細(xì)胞毒作用。自從明確了地西他濱在治療骨髓增生異常綜合征中的確切療效后，已經(jīng)有不少研究者將目光投向AML。我們對AML患者使用地西他濱治療，報(bào)道如下。1. 資料和方法：1.1 臨床資料：患者均為2009年08月～2010年10月入住我院血液科，經(jīng)骨髓MICM分型明確診斷，年齡超過18歲的AML患者，包括新診斷AML，難治性AML和復(fù)發(fā)AML。其中男6例，女9例，中位年齡62歲（26～64歲）?；颊咭话闱闆r詳見表1。1.2 治療方法：注射用地西他濱每天20mg/m2，輸注時(shí)間>1h，連續(xù)用5天。2. 結(jié)果:2.1 療效：根據(jù)AML療效標(biāo)準(zhǔn)[ 1]，完全緩解（CR）3例（20.0%），部分緩解（PR）4例（26.7%），血液學(xué)緩解（HCR）1例（6.7%），總有效率（ORR）53.3%，未緩解（NR）7例（46.7%）。在12例可行細(xì)胞遺傳學(xué)評價(jià)的患者中，1例（8.3%）獲得完全細(xì)胞遺傳學(xué)緩解（CCR）。具體療效詳見表2。2.2不良反應(yīng)：根據(jù)WHO制定的化療毒副反應(yīng)判定標(biāo)準(zhǔn)，Ⅳ級血液學(xué)毒性發(fā)生率為93.3%，Ⅲ～Ⅳ級感染的發(fā)生率為33.3%，無嚴(yán)重出血（Ⅲ～Ⅳ級）、惡心嘔吐（Ⅲ～Ⅳ級）和肝功能損傷（Ⅲ～Ⅳ級），早期死亡1例（6.7%）。具體不良反應(yīng)見表3。討論： DNA甲基化是真核細(xì)胞正常的修飾方式，是一種重要的表觀遺傳修飾，這種修飾在腫瘤形成和發(fā)展中扮演重要角色。DNA異常甲基化可分為高甲基化（hypermethylation）和低甲基化（hypomethylation），前者指正常組織細(xì)胞中DNA不發(fā)生甲基化的位點(diǎn)被甲基化，后者是指在正常組織細(xì)胞中應(yīng)發(fā)生甲基化的位點(diǎn)去甲基化，這兩者都和腫瘤的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。低甲基化增加基因組的不穩(wěn)定性。對人類腫瘤的研究發(fā)現(xiàn)：腫瘤細(xì)胞整個基因組中普遍存在低甲基化[2]。廣泛的低甲基化可引起染色質(zhì)結(jié)構(gòu)的改變，使染色質(zhì)凝聚程度降低，增加基因組的不穩(wěn)定性，從而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。而基因啟動子區(qū)的CpG島在正常狀態(tài)下一般是非甲基化的，當(dāng)其發(fā)生甲基化時(shí)，常導(dǎo)致基因轉(zhuǎn)錄沉寂，使一些重要基因如抑癌基因、DNA修復(fù)基因等表達(dá)抑制，從而導(dǎo)致正常細(xì)胞的生長分化調(diào)控失常以及DNA損傷不能被及時(shí)修復(fù)[3]，進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤性疾病的發(fā)生，在很多腫瘤中常常是全廣泛低甲基化的基礎(chǔ)上局部區(qū)域的高甲基化。 AML是造血系統(tǒng)惡性克隆性疾病，雖然對其確切的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，但細(xì)胞遺傳學(xué)遺傳的異常導(dǎo)致信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的改變，喪失細(xì)胞正常新陳代謝的調(diào)控機(jī)制是很多AML發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制。對AML的認(rèn)識從形態(tài)學(xué)水平上升到細(xì)胞遺傳學(xué)水平，是AML史上重要的里程碑。AML發(fā)生細(xì)胞遺傳改變很常見，而復(fù)雜異常的出現(xiàn)也越來越頻繁，出現(xiàn)這些復(fù)雜異常的機(jī)制尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為，這是由基因組的不穩(wěn)定性引起的，那么是什么增加了基因組的不穩(wěn)定性呢？既然廣泛的低甲基化可增加基因組的不穩(wěn)定性，那么這是否是引起染色體異常的機(jī)制之一？在AML的發(fā)生發(fā)展中是否是首現(xiàn)出現(xiàn)表觀遺傳學(xué)的改變，引起基因組的不穩(wěn)定，從而在外界環(huán)境的綜合作用下出現(xiàn)細(xì)胞遺傳異常？這個問題至今還沒有得出肯定的結(jié)論，但已經(jīng)有很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)AML患者中的確存在抑癌基因的CpG島高甲基化改變。 Murai等發(fā)現(xiàn)，在急性淋巴細(xì)胞白血病、急性髓細(xì)胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤患者中均存在促凋亡基因BNIP3基因位點(diǎn)的高甲基化，使BNIP3基因沉默[4]。Hasegawa等也發(fā)現(xiàn)急性白血病、漿細(xì)胞疾病、非霍奇金淋巴瘤、MDS存在p15基因高甲基化，追蹤MDS進(jìn)展發(fā)現(xiàn)，p15基因正常的早期患者隨疾病進(jìn)展發(fā)生了甲基化[5]。Jiang發(fā)現(xiàn)DNA異常的甲基化是抑癌基因TSG沉默和MDS向AML進(jìn)展的最主要的機(jī)制，從而為地西他濱治療由MDS進(jìn)展的AML提供了依據(jù)[6]。因此，糾正異常的高甲基化水平可能是AML有效的治療靶點(diǎn)。 依據(jù)這些基礎(chǔ)研究，地西他濱開始進(jìn)入成人AML的臨床研究中。地西他濱的去甲基化作用主要是通過抑制DNMT使基因組中局部高甲基化的CpG島去甲基化，從而使抑癌基因重新活化，而這種去甲基化作用對已經(jīng)處于低甲基化的其他基因影響卻不大，不會加重基因組的不穩(wěn)定性。Si在體外研究中發(fā)現(xiàn)地西他濱介導(dǎo)的DNA去甲基化激活基因的過程還需要染色體重塑[7]。 已經(jīng)有I期和初步Ⅱ期研究證實(shí)了不同劑量和給藥方案的地西他濱在治療成人AML中的療效。Issa在一項(xiàng)Ⅰ期研究中對37例AML患者使用不同劑量和不同方案的地西他濱（5，10，15，或 20 mg/m2；5d/w×2周，15天，20天），CR率為22%，其中15 mg/m2 ×10天的療效最好（11 /17，65%)[8]。Blum 的一項(xiàng)地西他濱（20 mg/m2×10天靜脈給藥超過1h，28天重復(fù)一個療程）治療的25例AML患者Ⅰ期臨床試驗(yàn)中，11例獲得緩解（44%），在20例可行細(xì)胞遺傳學(xué)評估的患者中，4例獲得CCR，Ⅲ級或以上感染的發(fā)生率為48%[9]。Garcia- Manero 研究的接受地西他濱（20 mg/m2×10天靜脈給藥超過1h，28天重復(fù)一個療程）治療的54例AML患者的臨床試驗(yàn)中，10例（18.5%）獲得CR，總反應(yīng)率22%（12例）。中位反應(yīng)時(shí)間60天（29-138天），有效者的中位生存期15.3月（4.6-20.2+月），中位緩解持續(xù)時(shí)間7.2月（1.3-12.6+）[10]。 目前地西他濱治療AML仍處于探索階段，已經(jīng)報(bào)道的臨床研究中，地西他濱治療AML的總有效率都不高于50%。其最佳治療方案（給藥劑量、給藥方式、給藥時(shí)間和治療周期），以及是否需要聯(lián)合其他化療藥或者單克隆抗體來提高AML的緩解率及細(xì)胞遺傳學(xué)緩解率，還需要進(jìn)一步探索。 我們研究的這15例AML患者，12例存在染色體的異常，其中5例為復(fù)雜異常，這5例中4例地西他濱治療有效（80%）。可見，地西他濱對于染色體復(fù)雜異?；颊叩挠行瘦^高，但是否可以作為這一類患者的首選治療方案，尚需要更充足的臨床研究來證實(shí)。另外，研究中，12例為難治/復(fù)發(fā)AML，6例地西他濱治療有效（50%）。因此，對于難治/復(fù)發(fā)AML患者，可以考慮使用地西他濱提高治療有效率，但是否需要合并其他化療藥仍需積極探索。 9例患者在地西他濱使用前就已經(jīng)合并有感染的存在，其中嚴(yán)重感染5例，但有3例在地西他濱結(jié)束，病情得到控制后，感染也逐漸治愈。因此雖然地西他濱使用后可以引起重度的骨髓抑制，有引起感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，但感染不是地西他濱的絕對禁忌癥，需要從病人的收益和風(fēng)險(xiǎn)中找到最佳的平衡點(diǎn)，并且找到可以預(yù)測地西他濱療效的分子標(biāo)志。雖然Blum研究小組已經(jīng)發(fā)現(xiàn)miR-29b可能作為預(yù)示療效的陽性分子指標(biāo)，對于合并7號染色體畸變的患者，存在miR-29b基因?qū)θゼ谆幬镏委熜Ч肹11]，但是否還存在另外的預(yù)測地西他濱療效的分子尚有待于發(fā)現(xiàn)。參考文獻(xiàn)：1. Cheson BD, Bennett JM, Kopecky KJ, et al. Revised recommendations of the International Working Group for Diagnosis, Standardization of Response Criteria, Treatment Outcomes, and Reporting Standards for Therapeutic Trials in Acute Myeloid Leukemia. J Clin Oncol, 2003, 21: 4642-4649.2. Stresemann C, Brueckner B, Musch T, et al. Functional diversity of DNA methyltransferase inhibitors in human cancer cell lins. Cancer Res, 2006, 66: 2794-2800.3. Widschwendter A, Müller HM, Fiegl H, et al. DNA methylation in serum and tumors of cervical cancer patients. Clin Cancer Res, 2004, 10: 565-571.4. Murai M, Toyota M, Satoh A, et al. Aberrant DNA methylation associated with silencing BNIP3 gene expression in haematopoietic tumours. Br J Cancer, 2005, 92: 1165-1172.5. Hasegawa D, Manabe A, Kubota T, et al. Methylation status of the p15 and p16 genes in paediatric myelodysplastic syndrome and juvenile myelomonocytic leukaemia. Br J Haematol, 2005, 128: 805-812.6. Jiang Y, Dunbar A, Gondek LP, et al. 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Clinical response and miR-29b predictive significance in older AML patients treated with a 10-day schedule of decitabine. Proc Natl Acad Sci USA, 2010, 107: 7473-7478.表1 患者一般情況患者特征患者數(shù)目和比例數(shù)目比例（%）總數(shù)15年齡（歲）—中位年齡62范圍26-6418-40533.340-60426.7>60640.0性別—男640.0女960.0AML類型—初診320.0難治/復(fù)發(fā)1280%細(xì)胞遺傳學(xué)異?！?280.0復(fù)雜異常533.3其他異常746.7無320.0治療前合并癥960.0感染960.0嚴(yán)重感染（Ⅲ～Ⅳ級）533.3出血00表2 療效患者特征和治療反應(yīng)患者數(shù)目和比例數(shù)目比例（%）總數(shù)15OR853.3CR320.0PR426.7HCR16.7NR746.7細(xì)胞遺傳學(xué)異常12CCR18.3正常核型3OR266.7復(fù)雜異常5OR480.0其他異常7OR228.6AML類型初診3OR266.7難治/復(fù)發(fā)12OR650.0表3 不良反應(yīng)不良反應(yīng)患者數(shù)目和比例數(shù)目比例（%）Ⅳ級血液學(xué)毒性1493.3Ⅲ～Ⅳ級感染533.3Ⅲ～Ⅳ級出血00Ⅲ～Ⅳ級惡心嘔吐00Ⅲ～Ⅳ級肝功能損害00其他00早期死亡16.72011年11月10日6181
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楊春杰主任醫(yī)師 寧津縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 AL是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞大量增殖并抑制正常造血，廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等臟器。表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤等征象。國際上常將AL分為ALL及AML兩大類。白血病確診后，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的MICM結(jié)果及臨床特點(diǎn)，進(jìn)行預(yù)后危險(xiǎn)分層，選擇并設(shè)計(jì)最佳完整、系統(tǒng)的方案治療。建議留置深靜脈導(dǎo)管。適合行異基因造血干細(xì)胞移植者應(yīng)抽血做HLA配型。急性白血病若不經(jīng)特殊治療，平均生存期僅3個月左右，短者甚至在診斷數(shù)天后即死亡。經(jīng)過現(xiàn)代治療，已有不少患者獲得病情緩解以至長期存活。疾病概述特點(diǎn) 急性白血病常進(jìn)展迅速,其特點(diǎn)是由造血干細(xì)胞惡變而形成的一個原始細(xì)胞克隆取代了正常骨髓。 定義 急性白血病：發(fā)病急骨髓和外周血中主要是原始細(xì)胞，若不治療病人常于半年內(nèi)死亡。根據(jù)白血病細(xì)胞的類型臨床上又分為急性淋巴細(xì)胞性白血病(ALL) 和急性非淋巴細(xì)胞性白血病(ANLL)兩大類，每類又有幾型。目前國內(nèi)外通用的分型如下： ①ANLL分為7型 即粒細(xì)胞白血病未分化型(M1) 、 粒細(xì)胞白血病部分分化型 (M2)、 早幼粒細(xì)胞型(M3)粒-單核細(xì)胞型(M4)、單核細(xì)胞型(M5)、紅白血病(M6)巨核細(xì)胞型(M7)； ②ALL分為L1 、L2和L3型，近年來又根據(jù)細(xì)胞的免疫學(xué)特點(diǎn)分為T B、前B、普通型和未分化型。我國白血病發(fā)病率約3.0～4.0/10萬。在惡性腫瘤死亡率中，白血病在男女性中分別居第6和第8位，而在35歲以下人群中居首位。急性白血病多于慢性。成人急性白血病中以ANLL最多見，兒童中則以急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphocytic leukemia，ALL)較多見；在我國慢性白血病中以慢性髓細(xì)胞白血病(chronic myeloid leukemia，CML)多見，而歐美國家則以慢性淋巴細(xì)胞白血病(chronic lymphocytic leukemia，CLL)常見。 病因 白血病的病因尚未完全闡明。較為公認(rèn)的因素有： ①電離輻射：接受X線診斷與治療、32P治療、原子彈爆炸的人群白血病發(fā)生率高； ②化學(xué)因素：苯、抗腫瘤藥如烷化劑和足葉乙甙、治療銀病的乙雙嗎啉等均可引起白血病，特別是ANLL； ③病毒：如一種C型逆轉(zhuǎn)錄病毒--人類T淋巴細(xì)胞病毒-Ⅰ可引起成人T細(xì)胞白血?。? ④遺傳因素：家族性白血病占白血病的7‰，同卵雙生同患白血病的機(jī)率較其他人群高3倍，B細(xì)胞CLL呈家族性傾向，先天性疾病如Fanconi貧血、Downs綜合征、Bloom綜合征等白血病發(fā)病率均較高； ⑤其他血液病：如慢性髓細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合征、骨髓增生性疾病如原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化和真性紅細(xì)胞增多癥、陣發(fā)性血紅蛋白尿、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等血液病最終可能發(fā)展成急性白血病，特別是急性非淋巴細(xì)胞白血病。 白血病細(xì)胞積聚在骨髓內(nèi)取代了正常的造血細(xì)胞,并向肝,脾,淋巴結(jié),中樞神經(jīng)系統(tǒng),腎和性腺擴(kuò)散.由于這些細(xì)胞是由血液所攜帶,因而可浸潤任何器官或部位.急性淋巴細(xì)胞性白血病常侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)；急性單核細(xì)胞性白血病常累及齒齦；急性髓細(xì)胞性白血病可在任何部位造成局部性損害(粒細(xì)胞性類肉瘤或綠色瘤).白血病浸潤表現(xiàn)為未分化的圓形細(xì)胞成片狀,除中樞神經(jīng)系統(tǒng)和骨髓外,一般其對器官功能的破壞極小.腦膜的浸潤導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高；骨髓浸潤取代了正常造血則引起貧血,血小板減少和粒細(xì)胞減少. 癥狀和體征癥狀介紹 急性白血病所表現(xiàn)的癥狀常是非特異性的(例如疲乏,發(fā)熱,不適,體重減輕),這反映了正常造血功能衰竭.盡 管粒細(xì)胞減少常導(dǎo)致嚴(yán)重的細(xì)菌感染；然而白血病發(fā)熱原因常難查明.貧血常是白血病的首發(fā)癥狀，主要表現(xiàn)為臉色蒼白，自覺虛弱無力、多汗。容易感覺氣促、心跳加快，但需排除因其他原因，如痔瘡、消化道出血、月經(jīng)量過多等失血所引起的貧血及偏食等原因引起的營養(yǎng)缺乏性貧血等；半數(shù)以上的患者以發(fā)熱為早期表現(xiàn)；多數(shù)為反復(fù)不規(guī)則的發(fā)熱。發(fā)熱時(shí)往往有鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰等呼吸道感染的癥狀，或尿頻、尿急等泌尿道感染癥狀。另外，還有的病人出現(xiàn)原因不明的無痛性腫大；以出血為早期表現(xiàn)者也有近40%。伴胸骨疼痛. 臨床表現(xiàn) 起病急緩不一。起病隱襲和數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逐漸進(jìn)展，或起病急驟。臨床癥狀和體征由骨髓衰竭或白血病細(xì)胞浸潤所致。 貧血 常見面色蒼白、疲乏、困倦和軟弱無力，呈進(jìn)行性發(fā)展，與貧血嚴(yán)重程度相關(guān)。 出血 半數(shù)以上患者有出血，程度輕重不一，部位可遍及全身，表現(xiàn)為瘀點(diǎn)、瘀斑，鼻出血，牙齦出血和月經(jīng)過多、眼底出血等，出血主要是血小板明顯減少，血小板功能異常、凝血因子減少、白血病細(xì)胞浸潤、細(xì)菌毒素等均可損傷血管而引起出血。急性早幼粒細(xì)胞白血病常伴有彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)而出現(xiàn)全身廣泛出血。 發(fā)熱 多數(shù)患者診斷時(shí)有程度不同的發(fā)熱。白血病本身可以低熱、盜汗，化療后體溫恢復(fù)，較高發(fā)熱常提示繼發(fā)感染，主要與成熟粒細(xì)胞明顯減少相關(guān)。常見的感染是牙齦炎、口腔炎、咽峽炎、上呼吸道感染、肺炎、腸炎、肛周炎等，嚴(yán)重感染有敗血癥等。最常見的致病菌為大腸桿菌、克雷伯菌屬、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、腸球菌屬、腸桿菌屬等細(xì)菌感染，以及真菌、病毒、原蟲等感染。 浸潤 1、淋巴結(jié)和肝脾大 急淋較急非淋多見，腫大程度也較顯著?？v隔淋巴結(jié)腫大多見于T細(xì)胞急淋。 2、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛 常有胸骨下端壓痛。白血病細(xì)胞浸潤關(guān)節(jié)、骨膜或在髓腔內(nèi)過度增殖可引起骨和關(guān) 節(jié)痛，兒童多見，急淋較急非淋常見且顯著。骨髓壞死時(shí)可出現(xiàn)骨骼劇痛。 3、皮膚和粘膜病變 急單和急性粒-單核細(xì)胞白血病較常見。特異性皮膚損害表現(xiàn)為彌漫性斑丘疹、紫藍(lán)色皮膚結(jié)節(jié)或腫塊等。急非淋相關(guān)的良性皮膚病變有Sweet綜合征和壞疽性膿皮病，激素治療有效。白血病細(xì)胞浸潤可出現(xiàn)牙齦增生、腫脹。 4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病隨著白血病緩解率提高和生存期延長，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)成為較突出的問題。以急淋較急非淋常見，急性早幼粒細(xì)胞白血病也較多見。常無癥狀，可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、煩躁，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、視神經(jīng)乳頭水腫和腦神經(jīng)、脊髓癱瘓等。 5、綠色瘤 又稱粒細(xì)胞肉瘤(granulocyticsarcoma)或髓母細(xì)胞瘤(myeloblastoma)，見于2％～14％的急非淋，由于白血病細(xì)胞大量的髓過氧化物酶在稀酸條件下變成綠色，故稱為綠色瘤(chloroma)，常累及骨、骨膜、軟組織、淋巴結(jié)或皮膚，但以眼眶和副鼻竇最常見?？杀憩F(xiàn)為眼球突出、復(fù)視或失明。 6、睪丸 白血病細(xì)胞浸潤睪丸，在男性幼兒或青年是僅次于CNSL的白血病髓外復(fù)發(fā)根源。主要表現(xiàn)為一側(cè)無痛性腫大，急淋多于急非淋。 7、其他 白血病細(xì)胞還可浸潤心臟、呼吸道、消化道，但臨床表現(xiàn)不多。胸腔積液多見于急淋。腎臟浸潤常見，可發(fā)生蛋白尿、血尿。 并發(fā)癥感染 由于白血病造成正常白細(xì)胞減少，尤其是中性粒細(xì)胞減少，同時(shí)化療等因素亦導(dǎo)致粒細(xì)胞的缺乏，使患者易發(fā)生嚴(yán)重的感染或敗血癥。常引起感染的細(xì)菌有：革蘭陽性菌、如金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、棒狀桿菌等革蘭陰性桿菌，如綠膿桿菌、大腸桿菌、克雷白氏桿菌等。霉菌感染以白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌擴(kuò)頭毛孢子菌等，上述霉菌感染多發(fā)生于長期粒細(xì)胞閏少或持續(xù)發(fā)熱而抗生素不敏感的患者。有的接受皮質(zhì)激素治療的患者，由于細(xì)胞免疫功能低下，更易被病毒感染，如水痘帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒等。此外卡氏肺囊蟲感染也常見，上呼吸道感染及肺炎為其常見類型。 腸功能衰竭 由于治療白血病中的化療藥物、放療手段影響腸胃功能，而導(dǎo)致怕胃功能衰竭，患者的營養(yǎng)補(bǔ)充成為一個突出的問題，目前采用鎖骨下靜脈插管到上腔靜脈內(nèi)進(jìn)行高營養(yǎng)輸液僅解決部分問題，營養(yǎng)缺乏可發(fā)生肺炎、腸炎等并發(fā)癥。[1] 疾病分類背景 在法、美、英（FAB）合作組分型基礎(chǔ)上，1988年天津白血病分類、分型討論會建議試行以下分型法 急性非淋巴細(xì)胞白血?。ˋNLL） 可分為8個亞型； 0、M0即急性髓細(xì)胞白血病微分化型，骨髓原始細(xì)胞>30% 1、M1即急性粒細(xì)胞白血病未分化型，骨髓中原始粒細(xì)胞≥90％（非幼紅系細(xì)胞）。 2、M2即急性粒細(xì)胞白血病部分分化型又分為2個亞型。 M2a骨髓中原粒細(xì)胞占非幼紅細(xì)胞的30－ 80％，單核細(xì)胞＞20％，早幼粒細(xì)胞以下階段＞10％。 M2b骨髓中異常的原始及早幼粒細(xì)胞增多，以異常的中幼粒細(xì)胞增生為主，其胞核常有核仁，有明顯的核漿發(fā)育不平衡，此類細(xì)胞＞30％。 3、M3即急性早幼粒細(xì)胞白血病，骨髓中以顆粒增多的異常早幼粒細(xì)胞增生為主，占非幼紅細(xì)胞的＞30％，其胞核大小不一，胞漿中有大小不等的顆粒，又分二亞型； M3a為粗顆粒型，嗜苯胺蘭顆粒粗大，密集甚或融合。 M3b為細(xì)顆粒型，嗜苯胺蘭顆粒密集而細(xì)小。 4、M4即為粒－單核細(xì)胞白血病，按粒和單核細(xì)胞形態(tài)不同，可包括下列四種亞型； M4a以原始和早幼粒細(xì)胞增生為主，原幼單和單核細(xì)胞占非紅系細(xì)胞的＞20％。 M4b以原幼單核細(xì)胞增生為主，原始和早幼粒細(xì)胞占非紅系細(xì)胞的＞20％。 M4c原始細(xì)胞即具粒系，又具單核細(xì)胞系形態(tài)特征細(xì)胞＞30％。 M4Eo除上述特征外，有嗜酸顆粒粗大而圓。著色較深的嗜酸性粒細(xì)胞，占5－30％。 5、M5 為急性單核細(xì)胞白血病，又可分二個亞型； M5a 未分化型，骨髓原始單核細(xì)胞占非系細(xì)胞的≥80％。 M5b 部分分化型，其骨髓中原始和幼稚單核細(xì)胞占非紅系細(xì)胞的＞30％，原單核細(xì)胞＜80％。 6、M6 紅白血病，骨髓中幼紅系細(xì)胞＞50％，且常有形態(tài)學(xué)異常，骨髓非紅系細(xì)胞中的原始粒細(xì)胞（或原始＋幼單核細(xì)胞）＞30％，血片中原粒（或原單）細(xì)胞＞5％，骨髓中非紅系細(xì)胞中原粒細(xì)胞（或原＋幼單）＞20％。 7、M7 巨核細(xì)胞白血病 未分化型 外周血有原巨核（小巨核）細(xì)胞；骨髓中原巨核細(xì)胞＞30％，原巨核細(xì)胞由組化電鏡或單克隆抗體證實(shí)；骨髓造血細(xì)胞少時(shí)往往干抽，活檢有原始和巨核細(xì)胞增多，網(wǎng)狀纖維增加。 分化型 骨隨及外周血中以單園核和多園核病態(tài)巨核細(xì)胞為主。 急性淋巴細(xì)胞白血病 骨髓增生極度或明顯活躍，少數(shù)病例是增生活躍，以原始和幼稚淋巴細(xì)胞為主，大于30％，可高達(dá)50％一90％胞核形態(tài)不規(guī)則，可有凹陷、折疊、切跡、裂痕，紅細(xì)胞系統(tǒng)、粒細(xì)胞系統(tǒng)增生受抑制，巨核細(xì)胞系減少或不見，血小板減少，退化細(xì)胞增多。急性淋巴細(xì)胞白血病分3種亞型如下： 1）L1：原始和幼稚淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（直徑≤12μm）為主，治療反應(yīng)較好。 2）L2：原始和幼稚淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞（直徑>12μm）為主，治療反應(yīng)相對較差。 3）L3：原始和幼稚淋巴細(xì)胞大小較一致，以大細(xì)胞為主；胞漿量較多，深藍(lán)色，空泡常明顯，呈蜂窩狀，亦稱伯基特(Burkitt)性白血病，治療緩解率很低。 FAB分型建立在細(xì)胞形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)，是白血病分型的基礎(chǔ)，60％～70％白血病僅靠形態(tài)學(xué)即可分類，結(jié)合細(xì)胞化學(xué)可使分型的準(zhǔn)確性達(dá)到89％，如加上細(xì)胞免疫表型分析則可提高至95％以上。最近提出的臨床特征結(jié)合細(xì)胞形態(tài)學(xué)(morphology)、免疫學(xué)(immunology)、細(xì)胞遺傳學(xué)(cytogenetics)、分子生物學(xué)(molecularbiology)(MICM分型)的WHO分型將使白血病的診斷分型更科學(xué)、更精確，對于指導(dǎo)臨床個體化治療和判斷預(yù)后具有十分重要的意義。 急性混合細(xì)胞白血病(AML) 急性混合細(xì)胞白血病(AML)是指骨髓中同時(shí)或先后有淋系和髓系特征的急性白血病。由于AML細(xì)胞異質(zhì)性明顯與抗原表達(dá)復(fù)雜多變，國內(nèi)外尚未有統(tǒng)一的AML診斷標(biāo)準(zhǔn)等緣故，因此，對AML病例極易誤診。隨著白血病免疫分型的廣泛開展與研究的不斷深入，人們對白血病細(xì)胞的異質(zhì)性與抗原表達(dá)的復(fù)雜性有了認(rèn)識，AML病例不斷被發(fā)現(xiàn)。作者對185例急性白血病(AL)進(jìn)行免疫分型時(shí)，發(fā)現(xiàn)AML7例，并對其免疫表型及臨床特點(diǎn)進(jìn)行了分析。 急性早幼粒細(xì)胞白血病 急性早幼粒細(xì)胞白血病是以早幼粒細(xì)胞增生為主的急性白血病，為FAB分型的M3型。起病多急驟，迅速惡化，出血傾向明顯，易發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血。外周血白細(xì)胞數(shù)常不增高，骨髓中早幼粒細(xì)胞>30％。這類白血病可通過誘導(dǎo)白血病細(xì)胞成熟分化或凋亡使之緩解。 實(shí)驗(yàn)室檢查和診斷 貧血和血小板減少極其常見(占75%~90%).白細(xì)胞數(shù)可減少,正?；蛟龆?如果白細(xì)胞計(jì)數(shù)并不顯著地減少,血片中必然會見到白血病性原始細(xì)胞.雖然常可根據(jù)血片下診斷,但為了確診總應(yīng)進(jìn)行骨髓檢查.有時(shí)抽取骨髓的標(biāo)本細(xì)胞過少,則需作骨髓活檢.對嚴(yán)重的全血細(xì)胞減少鑒別診斷時(shí)應(yīng)考慮到再生障礙性貧血,傳染性單核細(xì)胞增多癥和維生素B12,葉酸缺乏等疾病. 白血病精確的診斷分型是正確選用化療方案的前提。目前國際上通用的是細(xì)胞形態(tài)學(xué)（Morphology）、免疫學(xué)（Immunology）、細(xì)胞遺傳學(xué)（Cytogenetics）和分子遺傳學(xué)（Molecular）分型，即我們常說的MICM分型所以，如果考慮是白血病，需要做上述檢查，一是確診白血病，二是確定白血病類型，選擇治療方案和判斷預(yù)后。, 發(fā)病特點(diǎn) 急性白血病起病急驟者多見于急性淋巴細(xì)胞白血病，急淋罕有白血病前期表現(xiàn)，起病緩慢者主要見于急性非淋巴細(xì)胞白血病。 急性白血病起病急驟者往往以高熱、進(jìn)行性貧血、明顯出血或全身酸痛等為首發(fā)癥狀；起病緩慢者則常以較長時(shí)間的乏力、食欲不佳，勞動后氣急等癥狀開始，但是起病緩慢的病例一旦癥狀明顯，病情常急轉(zhuǎn)直下而和起病急驟的病例相似。 各種類型的急性白血病常有共同的臨床表現(xiàn)：因白血病細(xì)胞廣泛浸潤各組織臟器，導(dǎo)致肝、脾、淋巴結(jié)腫大及其他器官功能障礙；因正常血細(xì)胞減少，導(dǎo)致貧血、出血、繼發(fā)性感染和發(fā)熱。 治療方法治療原則 總的治療原則是消滅白血病細(xì)胞群體和控制白血病細(xì)胞的大量增生，解除因白血病細(xì)胞浸潤而引起的各種臨床表現(xiàn)。 支持治療 （1）注意休息：高熱、嚴(yán)重貧血或有明顯出血時(shí)，應(yīng)臥床休息。進(jìn)食高熱量、高蛋白食物，維持水、電解質(zhì)平衡。 （2）感染的防治：嚴(yán)重的感染是主要的死亡原因，因此防治感染甚為重要。病區(qū)中應(yīng)設(shè)置“無菌”病室或區(qū)域，以便將中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低或進(jìn)行化療的人隔離。注意口腔、鼻咽部、肛門周圍皮膚衛(wèi)生，防止粘膜潰瘍、糜爛、出血，一旦出現(xiàn)要及時(shí)地對癥處理。食物和食具應(yīng)先滅菌?？诜晃盏目股厝鐟c大毒素、粘菌素和抗霉菌如制霉菌素、萬古霉素等以殺滅或減少腸道的細(xì)菌和霉菌。對已存在感染的患者，治療前作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以便選擇有效抗生素治療。一般說來，真菌感染可用制霉菌素、克霉唑、咪康唑等；病毒感染可選擇Ara-c、病毒唑。粒細(xì)減少引起感染時(shí)可給予白細(xì)胞、血漿靜脈輸入以對癥治療。 (3)糾正貧血：顯著貧血者可酌情輸注紅細(xì)胞或新鮮全血；自身免疫性貧血可用腎上腺皮質(zhì)激素，丙酸睪丸酮或蛋白同化激素等。 (4)控制出血：對白血病采取化療，使該病得到緩解是糾正出血最有效的方法。但化療緩解前易發(fā)生血小板減少而出血，可口服安絡(luò)血預(yù)防之。有嚴(yán)重的出血時(shí)可用腎上腺皮質(zhì)激素，輸全血或血小板。急性白血病(尤其是早粒)，易并發(fā)DIC，一經(jīng)確診要迅速用肝素治療，當(dāng)DIC合并纖維蛋白溶解時(shí)，在肝素治療的同時(shí)，給予抗纖維蛋白溶解藥(如對羧基芐胺、止血芳酸等)。必要時(shí)可輸注新鮮血或血漿。 (5)高尿酸血癥的防治：對白細(xì)胞計(jì)數(shù)很高的病人在進(jìn)行化療時(shí)，可因大量白細(xì)胞被破壞、分解，使血尿酸增高，有時(shí)引起尿路被尿酸結(jié)石所梗阻，所以要特別注意尿量，并查尿沉渣和測定尿酸濃度，在治療上除鼓勵病人多飲水外，要給予嘌呤醇10mg／kg·d，分三次口服，連續(xù)5～6天；當(dāng)血尿酸＞59um01／L時(shí)需要大量輸液和堿化尿液。 化療 化療是治療急性白血病的主要手段，因化療副作用大，因此化療期間及化療后應(yīng)同時(shí)用“脫毒的紅豆杉藥材”以降低其副作用，同時(shí)長期服用達(dá)到防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的目的?；熆煞譃榫徑庹T導(dǎo)和維持治療兩個階段，其間可增加強(qiáng)化治療、鞏固治療和中樞神經(jīng)預(yù)防治療等。緩解誘導(dǎo)是大劑量多種藥物聯(lián)用的強(qiáng)烈化療，以求迅速大量殺傷白血病細(xì)胞，控制病情，達(dá)到完全緩解，為以后的治療打好基礎(chǔ)。所謂完全緩解，是指白血病的癥狀，體征完全消失，血象和骨髓象基本上恢復(fù)正常，急性白血病末治療時(shí)，體內(nèi)白血病細(xì)胞的數(shù)量估計(jì)為5×1010～13；，經(jīng)治療而達(dá)到緩解標(biāo)準(zhǔn)時(shí)體內(nèi)仍有相當(dāng)數(shù)量的白血病細(xì)胞，估計(jì)在108～109以下，且在髓外某些隱蔽之處仍可有白血病細(xì)胞的浸潤。維持治療量一系列的小劑量較緩和的治療方案進(jìn)行較長時(shí)間的延續(xù)治療，目的在于鞏固由緩解誘導(dǎo)所獲得的完全緩解，并使病人長期地維持這種“無病”狀態(tài)而生存，最后達(dá)到治愈。鞏固治療是在維持治療以后。維持治療以前，在病人許可的情況，再重復(fù)緩解誘導(dǎo)方案。強(qiáng)化治療是在維持治療的幾個療程中間再重復(fù)原緩解誘導(dǎo)的方案。中樞神經(jīng)預(yù)防性治療宜在誘導(dǎo)治療出現(xiàn)緩解后立即進(jìn)行，以避免和減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病發(fā)生，一個完整的治療方案應(yīng)遵循上述原則進(jìn)行。 (1)急性淋巴細(xì)胞白血病的治療 ①緩解誘導(dǎo)治療：治療ALL常用的化療方案是VP方案，以VP方案為基礎(chǔ)再與DRN(柔紅霉素)，ADM(阿霉素)，Ara-c，L-ASP(左旋門冬酰胺酶)和6-MP等藥物組成許多有效的多藥聯(lián)用方案。兒童初治病例CR(完全緩解)率可達(dá)90％～95％；成人亦可達(dá)80％～90％。多藥聯(lián)用方案主要用于難治和復(fù)發(fā)病例的治療，常用方案見表。 表急性淋巴細(xì)胞白血病的緩解誘導(dǎo)方案化療方案劑量用藥方法VP方案VCR2mg靜注，第1天每周一次PDN60mg分次口服，第1－7天DVP方案DRN1mg/kg靜注，第1天，每周1次4～6周為一療程VCR1.5mg/m2靜注，第1天，每周一次PDN40mg/m2口服，第1～8天POMP方案PDN60mg/d分次口服5天為一療程VCR2mg靜注，第1天MTX30mg靜注，第2、5天6-MP100mg口服VDCP方案DRN40mg/m2·d靜注，第1、2、3、15、16、17天三周為一療程VCR2mg靜注，第1、8、15、21天CTX0.4-0.8/m2靜注，第1、15天PDN40-60mg/m2·d口服，第1－14天后，減量DVP+ASP方案VCR2mg靜注，第1天，每周1次第15天作骨髓檢查，如仍有白血病細(xì)胞再用DRN50mg/m2，4周為一療程DRN50mg/m2靜注，第1、2、3天PDN60mg/m2分次口服，第1－28天L-ASP600u/m2靜注，第17－28天 注：VP、DVP方案適用于兒童病例。 ②維持治療：凡用上述方案達(dá)到CR后，應(yīng)繼續(xù)用原方案鞏固療效。用VP和VDP方案者，應(yīng)再繼續(xù)2～3周；用POMP方案者可再用兩個療程。緩解期間用6-MPl00mg／d，連續(xù)口服7天，繼之給CTX400mg靜注；間歇7天再給MTXl5mg，靜注或口服，第1、5、9天；間歇3天后依次重復(fù)上述治療。 ③復(fù)發(fā)的治療：可繼續(xù)使用VP方案或Ara-C5-10mg，每日1次靜注，共4次，或DRNlmg／kg·d，靜注，共4天。 (2)急性非淋巴細(xì)胞性白血病的治療 ①緩解誘導(dǎo)：治療方案見表30-3?；煼桨竸┝坑盟幏椒―A方案DRN30～40mg/M2·d靜注，第1～3天間隔1～2周重復(fù)Arc-c100～160mg/M2分次口服，第1～7天VPP方案VCR2mg靜注，第1天間隔1～2周重復(fù)治療Ara-C100～150mg靜注，第1、5天DRN30mg靜注，第1、2天COAP方案CTX200mg靜注，第1、3、5天每隔1周重復(fù)治療VCR2mg靜注，第1天Ara-c100～150mg靜滴，共4天PDN200mg/d分次口服HOP方案VCR2mg靜注，第1天間隔1～2周重復(fù)HRT2～4mg靜滴，3小時(shí)滴完；第2、7天PDN40mg/d分次口服，第1～8天 注：VPP方案可以ADM代之DRN，劑量為20mg同，靜注，第1、2天 ②維持治療：一般以MTXl5mg肌注或口服，6-MPl00mg／d，CTX200mg／m2口服，每周1次，長期維持，并在維持治療開始后的l／2、1、2、4、7、16個月加用原誘導(dǎo)方案鞏固、強(qiáng)化，16個月后每半年1次，至少2～4年。 (3)小兒ALL治療方案 ①緩解誘導(dǎo)：(VP方案及變換) 1)VCR2．0mg／m2／周，連用4周。2)PDN60mg／m2／日。3)或者加ADM20mg／m2，第14、15天。 ②中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預(yù)防治療：MTXl2mg／m2(大劑量：30mg／m2)鞘內(nèi)注射，每2周一次，連用3周；另外加用24Gy(2400rad)頭蓋照射。 ③緩解期維持治療： 方案l——⑥6-MP75mg／m2，連續(xù)口服。⑥VCR2．0mg／m2第l天每4周l周期。①PDNl20mg／m2／d連用5天 方案2——＠MTXl50mg／m2靜注，每2周與下述之藥交替。⑥VCR2．0mg／m2l天。②PDN120mg／m2／d連用5天，每2周與MTX交替。①6-MPl00mg／m2／d×5天方案3——⑧MTXl75～225mg／m2靜注，每2周與下述之藥交替。⑥VCR2．0mg／m2第1天，每2周與MTX交替。②PDN120mg／m2／d連用5天。①6-MPl25～175mg／m2／d×5天。 (4)小兒ANLL的化療 VAPA方案是一種多藥強(qiáng)化的序貫式綜合治療程序，經(jīng)歷14個月的治療，不包括有CNS預(yù)防治療，對小兒ANLL治療效果，尤其是長時(shí)期的緩解確有較大改善，VAPA方案組織及用法如下： 治療程序Ⅰ——ADM45mg／m2／日，靜脈注射，第1天5Ara-C200mg／m2／日，靜脈注射，第1～5天。上藥每3～4周為1周期，共4個周期。 治療程序Ⅱ——ADM30mg／m2／日，靜脈注射，第1天；Ara-C150mg／m2／日，靜脈注射，第l～5天；上藥每4周為一周期，共4個周期。 治療程序Ⅲ——vcRl．5mg／m2／d靜脈注射，第l天；Me-PDN800mg／m2／日，靜脈注射，第l～5天； 6－MP500mg／m2／日，靜脈注射，第1～5天；MTX7．5mg／m2／日，靜脈注射，第1～5天；上藥每3周為一周期，共4個周期。 治療程序Ⅳ——Ara-C200mg／m2／日，靜脈注射，第l～5天，每3～4周為一周期，共4個周期。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)白血病的防治 CNS白血病和腦膜白血病都可治療，首選藥物以MTX做鞘內(nèi)注射，但多數(shù)預(yù)后不佳，因此要強(qiáng)調(diào)CNS的預(yù)防治療。一般是MTX0．25～0．5mg／kg／次或42mg／m2／次(極量20．0mg)鞘內(nèi)注射直至癥狀緩解。其后再于6～8周間以同藥同劑量鞘內(nèi)注射以防止復(fù)發(fā)。亦可放射治療，如60Co顱腦照射，脊髓照射。 放射治療 (1)脾臟照射：脾腫大，疼痛，不能手術(shù)者。照射量1000～2000cGy／3～10次，3至12天。 (2)硬膜外浸潤壓迫脊髓：照射野上下均超出病灶區(qū)2個椎體，照射量為300～400cGy／次，照射3次后，改為200cGy／次，照射15次。 (3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)照射：主要用于病部白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，T細(xì)胞型，血小板減少，淋巴結(jié)及脾臟腫大明顯者。①預(yù)防性照射，經(jīng)化療癥狀緩解后開始照射，全顱采用兩側(cè)野對穿照射，照射量為1800～2200cGy。②治療性照射：聯(lián)合化療，全顱照射1800cGy。③復(fù)發(fā)治療：行中樞性照射，顱部2000～2500cGy，骨髓1000～1250cGy。 (4)全射量髓消除：800cGy／次，用3天。 另外，對髓外局部病灶可局部照射，非姑息治療。放療應(yīng)聯(lián)合使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，也可同時(shí)使用MTX＋Ara-C+氫化考的松椎管內(nèi)注射。 免疫治療 本病雖行長時(shí)間的鞏固強(qiáng)化治療，但體內(nèi)仍殘留一定數(shù)量的白血病細(xì)胞，用化療不能達(dá)到將其徹底消滅的目的，依靠人體的免疫可能消滅這些殘留的白血病細(xì)胞。近年來，免疫治療已逐漸被臨床應(yīng)用，常用的藥物有BCG、TF、IFN等。 骨髓移植 對ANLL療效較好。①同基因骨髓移植，供者為同卵孿生子。②同種異基因骨髓移植，供者為患者的兄弟姐妹。③自體骨髓移植，不需選擇供者，易推廣。 調(diào)護(hù) （1）鼓勵病人積極和疾病作斗爭，克服悲觀絕望情緒，樹立信心，配合治療。 （2）病人在化療期間或化療后應(yīng)減少或避免探視，不到公共場所活動。 （3）地面要清潔消毒，室內(nèi)紫外線照射消毒，保持室內(nèi)空氣新鮮。 （4）每日用淡鹽水、呋喃西林含嗽液漱口，以防止口腔感染，保持大小便通暢，注意肛門周圍的清潔，大便后可用高錳酸鉀溶液坐浴。 （5）飲食搭配要合理，攝入蛋白質(zhì)及維生素含量高的食物，多吃新鮮水果，忌煙酒。 預(yù)防 生活起居要規(guī)律，慎避寒暑，勞逸結(jié)合，調(diào)情志，忌郁怒，保持心情舒暢，使機(jī)體處于良好的狀態(tài)?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”。另外在工作中接觸電離輻射及有毒化學(xué)物質(zhì)（苯類及其衍生物）的工作人員，應(yīng)加強(qiáng)防護(hù)措施，定期進(jìn)行身體檢查。禁止服用對骨髓細(xì)胞有損害的藥物如氯霉素、乙雙嗎琳等。 中西醫(yī)結(jié)合治療 中西醫(yī)結(jié)合治療能取長補(bǔ)短，中醫(yī)中藥能彌補(bǔ)西醫(yī)化療不分?jǐn)澄乙晃稓⒌牟蛔悖帜芙鉀Q對化療藥耐藥的問題，同時(shí)一些低增生性白血病，本來白血胞、血小板很低，經(jīng)不住強(qiáng)力的化療藥，可用中醫(yī)中藥來治療，既避免了西藥的毒副作用，又能緩解病情，中西醫(yī)結(jié)合治療有以下形式。 1．單純中醫(yī)中藥治療，適用于低增生性的白血病，不能耐受化療，可用中藥。再是患病之初始終未用化療藥，尚未產(chǎn)生耐藥性者，可用中醫(yī)中藥，中醫(yī)藥治療適于幼稚細(xì)胞不是很高的患者。堅(jiān)持每日服藥，經(jīng)過一段時(shí)間（一般在3-4個月）可達(dá)到CR。以祛瘀，清血、扶正、解毒一系列藥物組合，有效地控制白血病細(xì)胞的增長，逐漸使之轉(zhuǎn)化分解，同時(shí)殺死部分白血病細(xì)胞，再是通過調(diào)節(jié)人體免疫、提高人體新陳代謝、使毒素排出體外。通過如上對人體整體調(diào)節(jié)和針對性、綜合性作用，達(dá)到治愈白血病的目的。如“脫毒的紅豆杉藥材”在醫(yī)治療急性白血病方面效果非常明顯。中醫(yī)給治療白血病帶來了曙光,將進(jìn)行更深入的研究，尋找更安全有效治療白血病的方法。 2．中西藥結(jié)合，即化療期后配合扶正中藥。以升提白細(xì)胞、血小板、增強(qiáng)人體的免疫機(jī)能及抗感染。止血的功能，在化療緩解期仍可使用中醫(yī)藥，一是促進(jìn)人體的恢復(fù)，二是鞏固化療的效果，延緩下一次化療時(shí)間。 中醫(yī)治療白血病的特色優(yōu)勢 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對血液病的治療多采用輸血、激素、化療、免疫抑制劑、骨髓移植等常規(guī)療法，激素類如康力龍、強(qiáng)地松、此類藥物作用緩慢，療效不穩(wěn)定，而長期應(yīng)用激素會引起骨質(zhì)疏松癥和骰骨頭壞死和肝腎損害，往往是舊病未愈而又添新疾。輸血不治病，越輸越不造，反而抑制骨髓造血，只適用于臨床急迫之時(shí)，對原發(fā)病無任何作用，而多次輸血，會引起含鐵血黃素沉著癥，甚至肝腎功能衰竭。免疫抑制劑如田可，環(huán)胞素A等因價(jià)格昂貴，療效不確切，停藥易反跳，和副作用大等一直未能被廣大血液病患者所接受。 骨髓移植由于受骨髓來源和價(jià)格等因素影響外，骨髓移植的患者常發(fā)生抗宿主?。℅VHD），5年內(nèi)復(fù)發(fā)率也高達(dá)70%，及目前臨床上治療白血病，西醫(yī)主要采取化療，主要是殺死白血病細(xì)胞，但由于白血病細(xì)胞庇護(hù)所的存在如腦神經(jīng)，眼眶，卵巢，睪丸等再大劑量的化療藥物也不能100%地完全殺傷，所以殘留的白血病細(xì)胞總是復(fù)發(fā)的根源。 要想消滅殘留的白細(xì)胞細(xì)胞，主要靠中藥，因?yàn)橹嗅t(yī)藥可以調(diào)整機(jī)體免疫功能而達(dá)到扶正祛邪，正氣強(qiáng)盛則可驅(qū)邪外出，才能徹底消滅殘留白血病細(xì)胞，缺點(diǎn)是中醫(yī)見效慢，但療效穩(wěn)定，中醫(yī)中藥緩解后可長期生存，所以說化療療效快，副作用大，易產(chǎn)生耐藥性，適用于白血病的急性期。 中醫(yī)中藥藥效緩和穩(wěn)定，無毒副作用，不產(chǎn)生耐藥，可減少化療的毒副作用，白血病的各期均可應(yīng)用。所以中藥有優(yōu)勢，西藥也有長處，但是最終要達(dá)到長期緩解，帶病生存，中醫(yī)中藥是首選。采用中西醫(yī)結(jié)合獨(dú)特的綜合療法，有效地控制白血病細(xì)胞的增長，逐漸使之轉(zhuǎn)化分解，同時(shí)殺死部分白血病細(xì)胞，再是通過調(diào)節(jié)人體免疫、提高人體新陳代謝、使毒素排出體外，能取長補(bǔ)短，中醫(yī)中藥能彌補(bǔ)西醫(yī)化療不分?jǐn)澄乙晃稓⒌牟蛔?，又能解決對化療藥耐藥的問題，同時(shí)一些低增生性白血病，本來白血胞、血小板很低，經(jīng)不住強(qiáng)力的化療藥，可用中醫(yī)中藥來治療，既避免了西藥的毒副作用，又能緩解病情，經(jīng)臨床驗(yàn)證此療法治療白血病的療效明顯的提高，小兒急淋完全緩解率在90%以上，急性非淋M390%可以完全緩解，大部分人可以獲得治愈，其他類型白血病緩解率也達(dá)80%以上。對于慢性白血病單純中醫(yī)中藥治療即可完全緩解，并能預(yù)防急變。 中藥治療白血病有以下幾點(diǎn)作用 1:中藥可配合化療，增加化療敏感性也就是耐藥性； 2:中藥可以對抗化療副作用，可保護(hù)正常造血功能骨髓的恢復(fù)，防止化療藥物引起嚴(yán)重的骨髓抑制； 3:中藥可誘導(dǎo)白血病細(xì)胞凋亡，凋亡的概念就是程序化死亡，也就是說讓白血病細(xì)胞按它的生長規(guī)律進(jìn)行死亡，因?yàn)榘籽〉陌l(fā)生就是因?yàn)榧?xì)胞失去正常的生長，衰老過程，只有惡性增殖，沒有死亡，克隆性生長所致； 4:中藥可以誘導(dǎo)白血病細(xì)胞向正常細(xì)胞轉(zhuǎn)化，也就是說使白血病改邪歸正，從而使白血病的治療取得滿意效果，并達(dá)到治愈白血病的目的，傳統(tǒng)中醫(yī)給我們治療白血病帶來了曙光。 生活調(diào)養(yǎng)對癥護(hù)理 1．鼻出血 鼻部冷敷，用1：1000腎上腺素棉球填塞壓迫止血，嚴(yán)重時(shí)用油紗條止血粉作后鼻道填塞止血。 2．牙齦出血 保持口腔衛(wèi)生，飯后漱口，或口腔護(hù)理，避免刷牙損傷粘膜。局部可用明膠海綿止血劑貼敷止血。 3．消化道出血 可有嘔血、黑便，患者出現(xiàn)頭暈、心悸、脈細(xì)速、出冷汗、血壓下降時(shí)應(yīng)及時(shí)搶救，給予止血和補(bǔ)充血容量。 4．頭面部出血 患者有眼眶周圍瘀斑，眼底出血時(shí)應(yīng)臥床休息，減少活動，按醫(yī)囑給予及時(shí)治療。 5．顱內(nèi)出血 平臥位，高流量吸氧，保持呼吸道通暢，按醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物及降低顱內(nèi)壓藥物，輸注成分血。頭部可給予冰袋或冰帽，嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)記錄。 6．限制活動，臥床休息，注意安全，補(bǔ)充足夠營養(yǎng)，有心悸氣促的患者可給予氧氣吸入，做好輸血護(hù)理。 注意事項(xiàng) （1）鼓勵病人積極和疾病作斗爭，克服悲觀絕望情緒，樹立信心，配合治療。 （2）病人在化療期間或化療后應(yīng)減少或避免探視，不到公共場所活動。 （3）地面要清潔消毒，室內(nèi)紫外線照射消毒，保持室內(nèi)空氣新鮮。 （4）每日用淡鹽水、呋喃西林含嗽液漱口，以防止口腔感染，保持大小便通暢，注意肛門周圍的清潔，大便后可用高錳酸鉀溶液坐浴。 （5）飲食搭配要合理，攝入蛋白質(zhì)及維生素含量高的食物，多吃新鮮水果，忌煙酒。 （6）生活起居要規(guī)律，慎避寒暑，勞逸結(jié)合，調(diào)情志，忌郁怒，保持心情舒暢，使機(jī)體處于良好的狀態(tài)。"正氣存內(nèi)，邪不可干"。另外在工作中接觸電離輻射及有毒化學(xué)物質(zhì)（苯類及其衍生物）的工作人員，應(yīng)加強(qiáng)防護(hù)措施，定期進(jìn)行身體檢查。禁止服用對骨髓細(xì)胞有損害的藥物如氯霉素、乙雙嗎琳等。 飲食注意 血液病常見的臨床表現(xiàn)是貧血、出血和發(fā)熱，所以節(jié)日中備有即清淡又富有高熱量、高蛋白、高維生素的高營養(yǎng)飲食至關(guān)重要，比如：鮮奶、雞蛋、豬瘦肉；新鮮蔬菜（比如菠菜、油菜、胡蘿卜、銀耳、香菇、木耳），但不宜吃韭菜、蒜苔、洋蔥、新鮮水果。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）的病人不宜吃酸性水果，如酸蘋果、獼猴桃，同時(shí)避免吃一些辛辣油炸食物，比如辣椒、生蔥、生姜、生蒜、羊肉、狗肉、海鮮，以及烏雞、甲魚也不宜過量服用，如果進(jìn)補(bǔ)也要吃些平補(bǔ)食物比如大棗、桂園、生花生、紅豆、黑豆，黑芝麻、黑米、紫米?？傊谶@個喜慶的時(shí)刻我們血液病患者的飲食更要講究，不然會造成許多不良后果，使病情加重或復(fù)發(fā)。 食療方法 針對最近一段時(shí)期以來，接觸到很多白血病患者夏天不知道如何增進(jìn)食欲，食欲下降導(dǎo)致病情反復(fù)，因此特辨證推出了幾款特色食療方，希望能夠?qū)V大白血病患者有所幫助。（建議在醫(yī)囑情況下，合理利用。請勿亂用，以免出現(xiàn)不必要的麻煩。） 一、溫?zé)狃鲶w型白血病 【臨床表現(xiàn)】 壯熱、鼻衄、牙宣、粘膜皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，心煩便秘，口干，舌質(zhì)絳紅少津，苔黃燥，脈弦滑數(shù)。 【食療藥膳】 1、草莓檸檬汁：草莓90克，蜂蜜50毫升，檸檬汁90毫升，西瓜汁60毫升。將草莓絞取汁液和其他原料混合調(diào)勻，加些冰塊，即可飲服。每日2-3次。 2、蘆薈飲：蘆薈葉1片(約30厘米長)，白糖25克，蘋果1個，梨1個。將蘆薈、蘋果、梨用壓榨機(jī)壓榨出汁，汁液加糖調(diào)和，即可飲用。每日2次。 3、生地紫草茜草根粥：生地30克，紫草15克，茜草根15克，粳米60克。將生地、紫草、茜草根加水500毫升，煎熬成300毫升，藥汁，加入適量清水和粳米煮粥食用。 二、氣陰兩虛型白血病 【臨床表現(xiàn)】 心悸氣短、低熱盜汗、頭暈耳鳴、口咽干燥，睡眠不寧，舌淡紅，少苔，脈沉數(shù)。 【食療藥膳】 1、海參天冬粥：海參100克，天冬25克，粳米100克，冰糖少許。將海參切片；天冬切斜條煎取濃汁，去渣，入粳米、海參煮粥，煮沸加入冰糖適量，至粥熟食用，每日1-2次。 2、沙參玉竹蟲草燉龜肉：沙參、玉竹各15克，冬蟲草5克，龜肉100克，同放入燉盅文火隔水燉3小時(shí)，調(diào)味飲湯食肉。 影響預(yù)后的不利因素 1、 男孩比女孩差； 2、年齡在l歲以下和9歲以上的兒童，60歲以上的老人尤其差； 3、治療前血小板計(jì)數(shù)2011年05月31日8872
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嚴(yán)匡華主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-河南 線上診療科 M2及急性髓系白血?。ˋML）的治療費(fèi)用和療程 M2在急性髓系白血?。ˋML）中有一定特殊性，主要就是這個類型的AML中一部分有特殊的遺傳學(xué)和相應(yīng)的分子生物學(xué)特征，也就是有t(8;21)的染色體改變和與此相對應(yīng)的AML1/ETO融合基因形成，具有這個遺傳學(xué)或分子生物學(xué)特征的M2，通常預(yù)后較好，先后多個中心的研究報(bào)道顯示，通過緩解后足夠強(qiáng)度的強(qiáng)化療，長期無病生存率能達(dá)到40％多，接近于無關(guān)供者移植的長期無病生存率，因此有這樣的觀點(diǎn)認(rèn)為這種類型的M2可以不首選異基因干細(xì)胞移植，而是以強(qiáng)化療為主，如果一開始就難緩解或緩解后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，再考慮選擇異基因移植。但是，需要補(bǔ)充說明的是，這里提到的40％的化療后長期無病生存率是有前提的，第一，這個數(shù)據(jù)主要是指有t(8;21)的染色體改變和與此相對應(yīng)的AML1/ETO融合基因表達(dá)的M2，不包括其它有不良預(yù)后的M2，譬如有髓外侵潤、不容易緩解的、有不良遺傳學(xué)改變的；第二，這個數(shù)據(jù)是國外的，國內(nèi)基本上是參考這個數(shù)據(jù)給病人交待預(yù)后，國內(nèi)還沒有得到大家認(rèn)可的專門就M2化療后長期生存率的多中心研究結(jié)果（一個單位的報(bào)道說服力不夠），血液學(xué)界內(nèi)部應(yīng)該都承認(rèn)，國內(nèi)的M2通過化療獲得長期生存率還達(dá)不到這個水平；第三，國外有這么高的長期生存率一方面和他們的醫(yī)療條件好、醫(yī)療水平高有關(guān)，還有一個很重要的原因是一定要有足夠強(qiáng)度的強(qiáng)化療，通常說的強(qiáng)化治療是指4～6個療程的大劑量阿糖胞苷（具體的上面已經(jīng)提到），這個劑量國內(nèi)幾乎不太可能達(dá)到，這是國內(nèi)通過化療達(dá)不到40％多的長期生存率很重要的原因。 對于M2做異基因移植的長期生存率，我沒有看到過專門就M2總結(jié)出來的臨床觀察結(jié)果，通常是急性髓系白血病總體情況，基本上是觀察研究急性髓系白血病總體情況的或除外預(yù)后不良或?qū)ｉT研究難治組的。至于總體情況，同胞供者、無關(guān)供者、自體移植的長期生存率在上面已經(jīng)介紹過。那么就M2來說，是選擇單純化療，還是選擇自體移植或異基因移植呢？需要從患者年齡、是否有髓外侵潤、是否有復(fù)雜染色體核型、是否為難治（對化療的敏感性）、是否為復(fù)發(fā)后再緩解、供者情況、經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)院水平等多方面因素考慮。還有，移植的優(yōu)點(diǎn)是長期生存率高（可以理解為治愈率高），不用長期反復(fù)的化療，治療時(shí)間短，但是缺點(diǎn)也有，異基因移植尤其是無關(guān)供者移植，短時(shí)間（移植的3～6個月）內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)比較高，移植成功后還有部分可能有慢性并發(fā)癥影響生活質(zhì)量，還有移植時(shí)預(yù)處理包括了大劑量放化療，對于未生育的年輕病人，保留生育能力的希望很?。ìF(xiàn)在可以通過凍存生殖細(xì)胞留做以后人工技術(shù)生育，只是技術(shù)不是很成熟）。至于費(fèi)用，如果是總療程至少2年的定期化療，總費(fèi)用不一定比移植低，現(xiàn)在的大劑量強(qiáng)化療，一療程4、5萬甚至7、8萬以上的也不少，同胞供者移植，3個月以內(nèi)（這期間費(fèi)用最高，3個月如果病情穩(wěn)定可以出院，門診復(fù)診）的費(fèi)用多數(shù)能控制在20萬以內(nèi)，無關(guān)供者的多數(shù)能控制在30萬以內(nèi)。 如果是年齡小于45歲，身體狀況良好（重要臟器功能無特殊異常），無特殊慢性病基礎(chǔ)，無不良預(yù)后因素（譬如髓外侵潤、復(fù)雜染色體核型等），有HLA相合的同胞供者，經(jīng)濟(jì)條件足夠，緩解后應(yīng)該考慮盡早在技術(shù)成熟、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院做異基因干細(xì)胞移植，既使是具有良好遺傳學(xué)預(yù)后指標(biāo)的M2也可以這樣選擇。HLA相合的條件較好的無關(guān)供者的移植，也可以考慮。但是無關(guān)供者移植對于醫(yī)院選擇更是重要，盡量避免因?yàn)樗浇?jīng)驗(yàn)問題導(dǎo)致成功率下降。 而對于沒有合適供者的M2，尤其是有良好遺傳學(xué)預(yù)后指標(biāo)的、化療反應(yīng)良好的M2，可以考慮選擇長期定期化療，因?yàn)閲鴥?nèi)的強(qiáng)化治療強(qiáng)度不如國外，因此通常需要至少1.5～2年以上的總療程，期間需要一定次數(shù)的中劑量阿糖胞苷強(qiáng)化方案。也可以考慮在1～2次中劑量阿糖胞苷強(qiáng)化治療后選擇自體移植，自體移植盡管復(fù)發(fā)率高于異基因移植，但是相對于單純化療，長期生存率還是要高一些，尤其適用于年齡偏大（50歲左右）、沒有不良預(yù)后因素的M2病人。關(guān)于自體移植，據(jù)307醫(yī)院介紹，他們對于這部分沒有不良預(yù)后因素的M2，通過自體骨髓（不是外周血）干細(xì)胞移植，加上移植后細(xì)胞免疫治療減少復(fù)發(fā)率，能夠達(dá)到70％的獲得長期生存，自體移植發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率很低，移植后生活質(zhì)量也有保證，如果真有這個水平，是完全可以考慮，而且費(fèi)用也遠(yuǎn)低于長期定期化療的總費(fèi)用，自體移植的缺點(diǎn)是大劑量放化療預(yù)處理方案的遠(yuǎn)期副作用，譬如影響生育、可能增加第二腫瘤的發(fā)生率、可能影響內(nèi)分泌系統(tǒng)等等。同樣是自體移植，我發(fā)現(xiàn)不同醫(yī)院的做法不太一樣，從論壇的一些咨詢帖子看，有些醫(yī)院的自體移植方案我們認(rèn)為是不合適的，會增加復(fù)發(fā)率。 如果是有不良預(yù)后因素（不良遺傳學(xué)預(yù)后指標(biāo)、髓外侵潤、不容易獲得緩解等），那么應(yīng)該盡量爭取在緩解后做異基因干細(xì)胞移植（但如果有綠色瘤這種髓外侵潤，任何方案效果均很差）。如果反復(fù)多個療程不易獲得緩解的，也可以在不緩解狀態(tài)下進(jìn)行異基因移植，這是沒有辦法的辦法。如果沒有合適供者，為了獲得較高的長期生存率，就需要給予足夠強(qiáng)度和次數(shù)的大劑量阿糖胞苷化療。 如果是年齡較大，譬如55歲以上，既使是沒有不良預(yù)后因素存在，有合適供者，選擇異基因移植也一定要慎重，如果是一定要追求獲得長期生存，那么這個方案的幾率最大，但是一定要注意選擇移植水平高、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院。55歲左右，如果是屬于預(yù)后因素良好的M2，只要身體機(jī)能狀況良好，選擇自體移植也是可以考慮的，畢竟現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)水平已經(jīng)能夠保證自體移植的移植相關(guān)死亡率非常的低。我個人看法，如果是50多歲的病人，沒有不良預(yù)后因素，身體機(jī)能狀況良好，既使有合適供者，選擇自體移植更為穩(wěn)妥。 前面已經(jīng)談過急性髓系白血病的治療費(fèi)用和療程，談的不多，補(bǔ)充一些，治療費(fèi)用其實(shí)很難說的，和具體選擇方案、醫(yī)生的用藥習(xí)慣、病人的經(jīng)濟(jì)條件、治療過程中并發(fā)癥多少等很多因素有關(guān)，假如是一般的標(biāo)準(zhǔn)方案，一個療程通常在1.5～2萬左右，很順利的不到1萬，很不順利的7、8萬都有。在有些醫(yī)院，病人大多數(shù)比較有錢，既使化療方案一樣，費(fèi)用幅度可能很大，本來一個療程差不多1.5萬，在那些醫(yī)院可能通常在3、4萬。 總療程安排也沒有一個固定的規(guī)定，不同醫(yī)院、不同醫(yī)生針對不同病人可能做不同的安排，我只能就我的某個病人在全面檢查、確診后進(jìn)行綜合評價(jià)，然后能大概提交一個總體治療安排，期間可能會根據(jù)一些病情變化做出調(diào)整。 以前傳統(tǒng)的做法通常是第一年一個月一療程化療（幾乎不太可能真正能1個月一周期，第一年能化療10周期不錯了），第二年兩個月一周期，第三年三個月一周期，還有謹(jǐn)慎的醫(yī)生會建議繼續(xù)鞏固第四年，甚至第五年，現(xiàn)在采取這種安排的不多了，現(xiàn)在追求治療個體化，同時(shí)，如果能夠耐受較大劑量阿糖胞苷的強(qiáng)化治療，給予4～6次中大劑量阿糖胞苷治療，那么沒有必要做長期的定期鞏固治療了。（xy520818的博客）2011年04月04日35276
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張曉東主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平院區(qū) 血液內(nèi)科 九、白血病的主要治療手段 白血病的主要治療手段是化療和干細(xì)胞移植。 化療：可使部分的急性白血病患者獲得3年以上長期生存率，一部分白血病通過化療可以治愈。但目前移植可能是大部分白血病治愈的唯一手段。 干細(xì)胞移植（通常所說的骨髓移植）：有自體干細(xì)胞移植和異基因干細(xì)胞移植之分，其中異基因干細(xì)胞移植是唯一可治愈白血病的途徑。十、急性白血病的化療怎樣進(jìn)行？危險(xiǎn)很大嗎？ 的確很多人認(rèn)為化療是非?？膳碌氖?，實(shí)際上，化療方式和常規(guī)用藥一樣，是通過靜脈滴流或靜脈注射用藥。 和其他腫瘤不同，急性白血病的化療是有很大風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)榛熕帤⑺腊籽〖?xì)胞同時(shí)，也殺正常血細(xì)胞，因此在化療期間及化療后3周這段時(shí)間是個危險(xiǎn)期，患者可能合并感染、出血、貧血甚至臟器衰竭，但目前已有非常積極的支持治療手段使患者度過危險(xiǎn)期，比如：為降低感染危險(xiǎn)，有無菌層流病房、廣譜抗菌素等，針對貧血及出血，可給予成分輸血等，因此目前化療相關(guān)死亡率降到了5%以下，一旦患者危險(xiǎn)期度過，部分患者可以達(dá)到緩解，就會象正常人一樣的狀態(tài)，使生命得到延續(xù)。十一、急性白血病的化療需要多長長時(shí)間？ 這也是患者及家屬關(guān)心的問題。如果不移植，只選擇化療， 一般需要1-3年時(shí)間(主要根據(jù)患者的白血病類型、危險(xiǎn)程度、治療情況、染色體及基因改變的不同)。在確診后，首先經(jīng)過2療程誘導(dǎo)緩解化療，爭取達(dá)到血液學(xué)緩解，接著給予2-4療程鞏固強(qiáng)化治療，爭取達(dá)分子遺傳學(xué)緩解。以上基本是間隔2-3周1次，以后部分患者需維持化療，一般是第1年間隔1個月1次化療，第2年間隔2個月，第3年間隔3個月。第4年停止化療，以后定期復(fù)查為主。2011年01月07日4539
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急性白血病相關(guān)科普號
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