小兒急性闌尾炎好發(fā)于6到12歲兒童，起病急，進(jìn)展迅速，可有典型的“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”病史(闌尾炎經(jīng)典主訴——上腹痛，臍周痛，最后定位在右下腹痛，同時(shí)上腹及臍周痛消失)，查體右下腹有固定壓痛，采血可見白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高，彩超或CT可提示闌尾內(nèi)徑增寬，周圍滲液。因此診斷相對(duì)容易，確切。需要與闌尾炎鑒別的疾病有右下腹腸管疾病(炎癥或先天畸形)，泌尿系結(jié)石，附件扭轉(zhuǎn)或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)(女孩)等。這些疾病都可能存在右下腹壓痛，需要通過影像學(xué)檢查輔助診斷。 簡(jiǎn)單介紹完闌尾炎的發(fā)病信息，現(xiàn)在咱們來談?wù)劥蠹谊P(guān)心的話題：如何治療?是保守還是手術(shù)? 闌尾炎從病理學(xué)上可分為四型：急性單純性闌尾炎，急性化膿性闌尾炎，急性壞疽性闌尾炎(常伴闌尾穿孔，腹膜炎)，闌尾周圍膿腫。只有第一型(急性單純性闌尾炎)屬于闌尾腔內(nèi)淋巴組織受炎癥刺激增生引起的闌尾管腔狹窄，可以考慮保守治療(靜點(diǎn)抗生素，同時(shí)注意飲食，療程約5～7天)，其余三型需要急診手術(shù)治療。而且一經(jīng)診斷，手術(shù)越早，預(yù)后越好。 手術(shù)方式分為傳統(tǒng)開腹闌尾切除手術(shù)和腹腔鏡闌尾切除手術(shù)兩種，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展提高，應(yīng)用腹腔鏡可以解決大部分闌尾炎患者，包括急性單純性闌尾炎，急性化膿性闌尾炎和慢性闌尾炎急性發(fā)作等，優(yōu)勢(shì)為切口小，接近隱瘢痕效果，術(shù)中同時(shí)探查腹腔臟器，安全且療效確切。逐漸成為闌尾炎手術(shù)的首選術(shù)式。但闌尾穿孔，壞疽闌尾炎，繼發(fā)腹膜炎，腹腔污染嚴(yán)重時(shí)，仍需要傳統(tǒng)開腹手術(shù)解決問題。 本文系高鵬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

我們知道，急性闌尾炎確診后的首選治療方法為急診手術(shù)切除闌尾，無論采用腹腔鏡技術(shù)還是開腹手術(shù)。但總有一部分患者因各種原因，選擇了藥物保守治療，靜脈輸注抗生素而癥狀緩解，未做急診手術(shù)。那么問題來了：急性闌尾炎保守治療好了之后，還需要手術(shù)切除切除闌尾嗎？這需要根據(jù)患者個(gè)人情況而定。闌尾炎急性期緩解過去后，闌尾即進(jìn)入了慢性炎癥期。如果在此期間右下腹有持續(xù)存在的慢性疼痛或不適癥狀，影響日常工作和生活，可以考慮在急性發(fā)作期后3個(gè)月左右手術(shù)切除闌尾，因?yàn)榇藭r(shí)闌尾周圍炎癥基本吸收消退，手術(shù)相對(duì)容易且并發(fā)癥少。如果急性闌尾炎保守治療緩解后，腹部沒有任何不適癥狀，可以觀察隨訪，不必常規(guī)切除闌尾，因?yàn)槲墨I(xiàn)報(bào)道只有5%的少數(shù)患者會(huì)再次發(fā)作急性闌尾炎而需要手術(shù)。而對(duì)于急性闌尾炎反復(fù)發(fā)作（超過2次）的患者，強(qiáng)烈建議切除闌尾，因?yàn)槿蘸笤俜戈@尾炎的幾率很高，且這類患者中有15%是闌尾腫瘤引起的闌尾炎，尤其是年齡在40歲以上者。需要手術(shù)的慢性闌尾炎患者，采用腹腔鏡手術(shù)是治療的首選方法。本文系馬崇華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

提到闌尾炎，大家都不陌生，然而一說孩子得闌尾炎了，家長(zhǎng)總會(huì)很驚訝，闌尾炎不是大人才得嗎，怎么小孩還得，其實(shí)小兒闌尾炎是小兒外科最常見的急腹癥。發(fā)病年齡一般多在5歲以上，5歲以下也有，年齡越小，越容易誤診，越容易闌尾穿孔。臨床表現(xiàn)：腹痛，可以伴有惡心、嘔吐或發(fā)熱等，腹痛有時(shí)是上腹痛，逐漸至右下腹，查體：右下腹固定壓痛。家長(zhǎng)經(jīng)常會(huì)問1.為什么會(huì)得闌尾炎？ ①闌尾腔梗阻：這好比水管，中間有東西堵塞了，官腔壓力增高，闌尾血運(yùn)障礙，細(xì)菌繁殖。此種有糞石的闌尾炎，保守效果欠佳，極易造成闌尾穿孔，應(yīng)盡快手術(shù)。②細(xì)菌感染：闌尾鄰近組織感染、腸道感染可引起闌尾炎。血行感染，有時(shí)小兒上呼吸道感染后細(xì)菌經(jīng)血液到達(dá)闌尾造成闌尾炎。③神經(jīng)支配：有時(shí)孩子精神緊張，造成闌尾支配神經(jīng)緊張，血管痙攣引起闌尾炎，這就是為什么考試和孩子開學(xué)時(shí)闌尾炎患病率增加的一個(gè)原因。2.闌尾炎怎么治？ 因小兒闌尾炎較成人不易局限，穿孔率高，進(jìn)展快。保守治療不能徹底治愈，以后可能反復(fù)發(fā)作，影響生長(zhǎng)發(fā)育，影響學(xué)習(xí)，因此主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。3.開刀手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)哪個(gè)好？ 從目前技術(shù)層面來看，術(shù)者只要腹腔鏡技術(shù)熟練，微創(chuàng)效果優(yōu)于開腹手術(shù)，特別是小兒闌尾炎，我們基本90%都可以做到經(jīng)臍單孔闌尾切除，術(shù)后無瘢痕，對(duì)于肥胖患兒，建議微創(chuàng)治療，可以減少切口感染的機(jī)會(huì)，如果開腹，則需3-4cm的傷口，術(shù)后不美觀。也有家長(zhǎng)擔(dān)心，腹腔鏡能做干凈嗎？其實(shí)開腹和腹腔鏡一樣，都是把闌尾切除，切除闌尾效果是一樣的，都可以完整切除闌尾。（以下是開腹和微創(chuàng)傷口對(duì)比，微創(chuàng)基本看不到傷口，無瘢痕。）術(shù)后注意事項(xiàng)：①術(shù)后6小時(shí)后多下地活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，避免腸粘連，有利于早期進(jìn)食。②何時(shí)進(jìn)食：一般排氣后進(jìn)食，但要根據(jù)手術(shù)情況，如果闌尾輕，手術(shù)順利，也可以腸蠕動(dòng)恢復(fù)后進(jìn)食，不一定要排氣。③何時(shí)排氣：每個(gè)人不一樣，因?yàn)殛@尾輕重不同。④怎么進(jìn)食：（具體情況依據(jù)闌尾炎輕重聽術(shù)者安排），一般排氣后先飲溫水，沒有不適，喝藕粉或稀粥，可以加點(diǎn)咸菜，喝1-2天粥，溫的果汁，可以適量放點(diǎn)糖，配合小菜調(diào)味，沒有不適，可以吃點(diǎn)軟面條，疙瘩湯、雞蛋糕等流食，適當(dāng)添加蔬菜。術(shù)后4-5可以吃點(diǎn)饅頭或花卷，用水泡一下。術(shù)后1周可以添加水果或肉類食物，牛奶、豆制品等，逐漸添加，緩慢過渡，大概術(shù)后1個(gè)月飲食可恢復(fù)正常。術(shù)后飲食要特別注意，飲食不當(dāng)易引起腸梗阻、對(duì)于一些含鞣質(zhì)食物，盡量不吃，比如棗和柿子，一年內(nèi)盡量不吃。⑤什么時(shí)候能洗澡：如果傷口愈合良好，術(shù)后2周可以沖澡，術(shù)后1個(gè)月可以泡澡。⑥關(guān)于換藥：微創(chuàng)傷口，一般3天觀察一次傷口情況，一般1周傷口愈合。如有紅腫、流水，流膿需找醫(yī)生處理。（對(duì)于較重闌尾炎，依據(jù)情況定）⑦住院要住多久：?jiǎn)渭冴@尾炎3-5天，化膿闌尾5-7天，穿孔者7-14天。⑧體育活動(dòng)：一般傷口一周愈合，不能耐受劇烈運(yùn)動(dòng)，通常術(shù)后1個(gè)月可以參加體育活動(dòng)。

寶寶急性闌尾炎是較為常見的急腹癥，其發(fā)病率雖然比成年人低，但寶寶此時(shí)身體抵抗力差其病發(fā)危害性卻比成人嚴(yán)重，嚴(yán)重者甚至引發(fā)彌漫性腹膜炎或闌尾穿孔，甚至存在生命危險(xiǎn)。寶寶急性闌尾炎發(fā)作時(shí)常有哭鬧不安、發(fā)燒、腹痛以及面色蒼白等，容易被誤診為胃腸炎等，從而貽誤治療時(shí)機(jī)，因此父母需要對(duì)寶寶急性闌尾炎早期癥狀有所了解。典型的急性闌尾炎表現(xiàn)為開始中上腹疼痛，數(shù)小時(shí)后將轉(zhuǎn)移為右下腹疼痛，且常常表現(xiàn)為陣發(fā)性或連續(xù)性脹痛或鈍痛。要注意的是若出現(xiàn)闌尾穿孔，腹痛現(xiàn)象會(huì)有所緩解，但病癥卻已加劇，需要父母足夠重視。單純性闌尾炎胃腸道癥狀并不突出，會(huì)出現(xiàn)反射性胃痙攣導(dǎo)致惡心、間斷性嘔吐等，也會(huì)因直腸周圍炎而導(dǎo)致排便次數(shù)增多，而病發(fā)腹膜炎、腸麻痹等會(huì)出現(xiàn)腹脹以及連續(xù)性嘔吐現(xiàn)象。寶寶闌尾炎發(fā)燒反應(yīng)會(huì)較成人較早，一般體溫為38°左右且無寒戰(zhàn)現(xiàn)象，若體溫超過39°則可能是發(fā)生穿孔、壞死以及并發(fā)腹膜炎引起的，如果出現(xiàn)寒戰(zhàn)或黃疸，則可能并發(fā)化膿性門靜脈炎。寶寶急性闌尾炎會(huì)出現(xiàn)右下腹出現(xiàn)明顯壓痛，且寶寶不愿意活動(dòng)，喜歡右側(cè)屈膝臥位，且走路時(shí)腰部出現(xiàn)彎曲。寶寶的盲腸位置較高且活動(dòng)性較大，一般壓痛點(diǎn)位于偏內(nèi)上方。此外，寶寶身體免疫力不足，上呼吸道很容易出現(xiàn)感染現(xiàn)象，而這些疾病將是導(dǎo)致寶寶急性闌尾炎的發(fā)病誘因，因此寶寶一般先有上呼吸道感染再有急性闌尾炎，需要及早進(jìn)行治療。本文系陳立健醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載

我們目前開展無瘢痕腹腔鏡手術(shù)治療急性闌尾炎，適應(yīng)癥是所有病理類型的急性闌尾炎，禁忌癥是闌尾膿腫和肥胖患兒。傳統(tǒng)闌尾炎手術(shù)是在患兒右下腹經(jīng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)斜切口，傷口長(zhǎng)約5cm；普通腹腔鏡手術(shù)是臍部、左下腹和恥骨聯(lián)合上三個(gè)長(zhǎng)約0.5cm切口；無瘢痕腹腔鏡手術(shù)就只有臍部一個(gè)切口，術(shù)后臍部傷口愈合回縮，外觀與手術(shù)前無明顯改變。術(shù)前臍部圖片術(shù)中臍部圖片術(shù)后臍部圖片

一、概述 急性闌尾炎是小兒急腹癥中最常見的疾病，本病最初由哈佛大學(xué)病理學(xué)教授Fitz于1886年首先命名，貢獻(xiàn)最大的是美國(guó)紐約哥倫比亞外科學(xué)院的 Charles McBurney，他1889在《紐約醫(yī)學(xué)雜志》上報(bào)告了經(jīng)手術(shù)治療的一組闌尾炎病例，并詳細(xì)描述了闌尾炎的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)以及闌尾在腹部體表的投影（即后來以他的名字命名的著名的“麥?zhǔn)宵c(diǎn)McBurney's point”），并首先提出了本病的外科治療方案。二、病因 小兒急性闌尾炎病因至今還不十分明確，多認(rèn)為是闌尾本身因素、腸道神經(jīng)系統(tǒng)一起的蠕動(dòng)功能紊亂和血液循環(huán)受阻等共同作用形成的。因此需要重視一下幾點(diǎn)：1.小兒受涼、腹瀉、胃腸型感冒等可能引起胃腸道蠕動(dòng)功能紊亂，并發(fā)腹痛時(shí)需警惕；2.小兒上呼吸道感染、扁桃腺炎等使病菌侵入血液循環(huán)，刺激闌尾壁反應(yīng)性肥厚，并引起血流受阻，也可能會(huì)成為闌尾炎的誘因；3.最重要的一點(diǎn)，闌尾腔被糞石、異物或寄生蟲堵塞，闌尾腔內(nèi)容物引流不暢，細(xì)菌繁殖，是引發(fā)急性闌尾炎的主要原因；而且闌尾腔如長(zhǎng)時(shí)間被阻塞就會(huì)引起闌尾本身血液循環(huán)障礙，進(jìn)一步可能導(dǎo)致組織缺血，從而引發(fā)闌尾壞死穿孔等嚴(yán)重情況。三、診斷 小兒闌尾炎的早期診斷并不是十分簡(jiǎn)單的，因此需要重視孩子的每一個(gè)細(xì)節(jié)，特別是需要警惕可能的情況，能夠在意識(shí)中有這根弦！畢竟與孩子最親近，接觸最多的是家長(zhǎng)，而不是期望僅僅憑借幾分鐘接觸就能做出診斷的醫(yī)生。 腹痛是小兒闌尾炎最常見的癥狀，但也是最不確定的癥狀。對(duì)于年齡較小的孩子，無法確切的表達(dá)自己的疼痛，更多的可能是一種哭鬧，不悅，嚴(yán)重的可能會(huì)出現(xiàn)精神萎靡；而年齡大點(diǎn)的孩子也許能夠表達(dá)“腹痛”這一概念，但是并一定不能夠詳細(xì)的描述這種感覺。因此，對(duì)于家長(zhǎng)而言，就需要重視“腹痛”的任何一個(gè)表現(xiàn)：首先，是腹痛發(fā)生的時(shí)間，是否伴發(fā)于其他疾病之后，比如存在感冒、發(fā)熱、腹瀉、嘔吐之后出現(xiàn)的腹痛，就應(yīng)有足夠的重視；其次，是腹痛的變化，應(yīng)該細(xì)致觀察腹痛的變化，不管如何，比較腹痛的加重或減輕是判斷你是否應(yīng)該帶著孩子去看醫(yī)生的一個(gè)重要內(nèi)容；還有，就是腹痛時(shí)孩子的表情，特別是精神狀態(tài)，一般而言，外科疾病的疼痛多數(shù)都起病較急、發(fā)展快、較劇烈的，孩子都可能會(huì)出現(xiàn)被動(dòng)體位，如卷縮成一團(tuán)，不敢直腰，無法行走等。 其余的癥狀就是不典型的了，比如發(fā)熱，嘔吐，甚至腹瀉等等。 至于小兒闌尾炎的診斷和治療，說點(diǎn)題外話，多數(shù)人認(rèn)為這應(yīng)該是醫(yī)生的事情，多數(shù)家長(zhǎng)認(rèn)為只要去了醫(yī)院，萬事大吉，把孩子交給醫(yī)生，一切都要聽醫(yī)生的。我在門診常常聽家長(zhǎng)如此給我說：“大夫，我把孩子交給你了，請(qǐng)你多費(fèi)心！”其實(shí)我是忐忑不安，治療是醫(yī)患雙方的事，盡管家長(zhǎng)不是醫(yī)生，不可能什么都懂，但是不能說我把孩子交給你就OK了，你看著辦去吧。更多時(shí)候，我是這樣回復(fù)家長(zhǎng)的：“不是我自己費(fèi)心，而是我們共同努力！” 闌尾炎的診斷需要有多個(gè)方面證據(jù)的支持：首先是病史，這就需要與孩子密切接觸的家長(zhǎng)提供盡可能詳盡的信息，就是上述腹痛發(fā)生的時(shí)間，并發(fā)情況，變化等等；其次，就是查體，醫(yī)生注重的就是右下腹的壓痛，強(qiáng)調(diào)腹痛和壓痛的固定性，就是右下腹；最后就是相應(yīng)的輔助檢查手段，比如血常規(guī)，尿常規(guī)，腹部超聲檢查，甚至腹部CT等等。當(dāng)然，這些都是硬性的指標(biāo)，最終的臨床診斷還是需要憑借醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)來綜合分析。即使在科技迅速發(fā)展的今天，詳盡的病史的詢問和仔細(xì)的體格檢查在闌尾炎的診斷中仍占有重要地位，不能本末倒置而過分依賴其他的輔助檢查。 在小兒病人尤要重視這一問題。早在20世紀(jì)60年代，不少作者統(tǒng)計(jì)了腹痛情況不足一周而住院病人的診斷情況，不少病孩的腹痛情況很象急性闌尾炎，有的甚至已經(jīng)準(zhǔn)備手術(shù)，但是在這期間有1/3病孩的癥狀和體征忽然消失。Aberdeen等曾統(tǒng)計(jì)約300例兒童有腹痛自然消失的現(xiàn)象，并稱之為“急性非特異性腹痛”，在325例出院后0.5-2年的隨訪資料提示僅18例需再次入院，6例系急性闌尾炎，3例系腸套疊等非闌尾炎疾病。Oxford等也曾做過網(wǎng)絡(luò)追擊研究（1970），證實(shí)了急性非特異性腹痛的存在。小兒病人還應(yīng)與肺炎或胸膜炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎急性胃腸炎、腸蛔蟲癥、過敏性紫癜等鑒別，故闌尾炎的診斷還應(yīng)重視其鑒別診斷。 這里并不是提倡不積極迅速做出正確的診斷，而是對(duì)可疑的病例允許有一段短時(shí)間的積極觀察，就是不斷比較癥狀、體征和化驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)。我們要求盡量降低陰性手術(shù)率和穿孔率。那種過分強(qiáng)調(diào)確診后才手術(shù)或過分強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)而不顧診斷的正確性都是錯(cuò)誤的。降低闌尾穿孔率和減少陰性手術(shù)率兩者難以兼顧，而且小兒盲腸位置較高，相對(duì)游離，活動(dòng)度大，故壓痛部位變異大，因此在不少基層醫(yī)院仍立足于轉(zhuǎn)移性右下腹痛和固定性右下腹壓痛點(diǎn)為主要診斷手段的情況下，一方面要求能準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)，另一方面也允許有一段時(shí)期的積極觀察階段。所謂積極觀察是指病史和體征不典型病例的情況下采取的措施，患兒暫時(shí)不吃不喝，給輸液，不用止痛劑，由同一醫(yī)師每隔1-2小時(shí)觀察癥狀和體征變化，并做血尿常規(guī)復(fù)查，甚至包括C反應(yīng)蛋白測(cè)定。一般觀察有下列三種結(jié)局：（1）在不少患兒確診了腹痛系內(nèi)科疾病所致，如上感、尿路感染、便秘以及糖尿病酮癥酸中毒。給予相應(yīng)治療。（2）少數(shù)顯示腹腔內(nèi)病變加重，需立即手術(shù)探查。（3）余下的病例仍不能做出確診，如征象逐步改善，可考慮急性非特異性腹痛的診斷，否則應(yīng)積極準(zhǔn)備手術(shù)。四、治療 關(guān)于闌尾炎的治療，如今在衛(wèi)生部統(tǒng)一編寫的高等醫(yī)學(xué)院校的教材中，仍奉行“一旦確診，盡早手術(shù)”的金標(biāo)準(zhǔn)。回顧闌尾炎的認(rèn)識(shí)治療過程就能夠明白這個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)的來歷：在最初發(fā)現(xiàn)并命名闌尾炎時(shí)，并不是十分明確闌尾炎的真正病因，直到1889年Charles McBurney，詳細(xì)報(bào)告經(jīng)手術(shù)治療的一組闌尾炎病例后，手術(shù)稱為治療這一類疾病的有效方法；1900年Riddell等曾聲稱穿孔性闌尾炎不經(jīng)手術(shù)治療者幾乎無生還之希望，于是紛紛采用手術(shù)治療方案，當(dāng)時(shí)倫敦醫(yī)院于1905年報(bào)道急性闌尾炎的總死亡率為26%，但一旦發(fā)生急性腹膜炎其死亡率可高達(dá)76%。鑒于這一原因，外科醫(yī)師對(duì)待診斷不明或可疑的闌尾炎病例均是搶著早期手術(shù)探查的態(tài)度，于是就產(chǎn)生了另一種偏差，即陰性探查率增加了。直至20世紀(jì)末，急性闌尾炎的診斷仍面臨著挑戰(zhàn)，切除正常闌尾，即所謂的陰性切除率占9%-40%，這一比率與早期的大致相同。闌尾穿孔率為11%-32%，盡管近期開展了B超和CT掃描以及腹腔鏡檢查，但延誤診斷和治療，闌尾炎穿孔率和陰性切除率仍無改變。Hale等分析4950例闌尾切除術(shù)的資料，發(fā)現(xiàn)男女病人的闌尾穿孔率分別為25%和22%，低于8歲闌尾穿孔率為48%，闌尾陰性切除率占13.2%，5歲以下為22%。通過多因素分析，盡管近年來醫(yī)療科技的迅速發(fā)展，闌尾穿孔和陰性切除率仍無明顯下降，這是由于缺乏有效的客觀診斷方法的緣故。 闌尾炎最大的風(fēng)險(xiǎn)來自于穿孔的危機(jī)。經(jīng)常聽很多醫(yī)生講，闌尾炎保守治療就三天，自腹痛開始，三天后就可能出現(xiàn)穿孔，壞死，可能引起死亡率的增加或無法手術(shù)等等。因此，醫(yī)生很重視“穿孔”這一不良的后果。因此積極預(yù)防穿孔的發(fā)生率就是另外一個(gè)新的課題。闌尾穿孔的主要原因有兩個(gè)，住院前病人的耽誤和住院后醫(yī)師的耽誤，而以前者為主要原因，這就要求家長(zhǎng)必須有這根弦---密切注意腹痛的變化！住院后醫(yī)師的耽誤，如能積極觀察大多能避免。 綜上所述，小兒急性闌尾炎雖是一簡(jiǎn)單疾病，但其診治仍不容易，尤其是早期確診。在教學(xué)醫(yī)院，外科將此病列為啟蒙教學(xué)對(duì)象，以致在部分年輕醫(yī)師中通認(rèn)為這是一簡(jiǎn)單處理疾病，不仔細(xì)分析病史，只要遇到右下腹痛就判斷為急性闌尾炎， Biomqvst(11)統(tǒng)計(jì)近年117424例闌尾切除術(shù)的死亡率，≤9歲的為0.31‰，張金哲統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)9506例闌尾切除術(shù)的死亡率，≤5歲的為0.65‰（7）。其中與未及時(shí)確診和闌尾穿孔密切相關(guān)。對(duì)可疑病例可予短期內(nèi)積極觀察，因1/3病例的癥狀可暫時(shí)緩解，但又要注意及時(shí)掌握手術(shù)探查的時(shí)機(jī)。

急性闌尾炎是闌尾的急性炎癥，既是發(fā)生于闌尾的最常見疾病,又是因嚴(yán)重的急性腹痛而需要腹部手術(shù)的最常見原因，小兒闌尾炎的高發(fā)年齡6～11歲，因癥狀和體征差異很大，再加上患兒不能表述清楚發(fā)病經(jīng)過，小兒查體不配合，特別是年齡較小的嬰幼兒更是如此，術(shù)前不能及時(shí)準(zhǔn)確診斷的可能較大,所以，因急性闌尾炎而進(jìn)行手術(shù)者，約15%病人是其他原因引起的腹痛。因此小兒出現(xiàn)腹痛時(shí)要重視，及時(shí)找到專業(yè)醫(yī)師診治。癥狀和體征急性闌尾炎的典型癥狀和體征是：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，即：突然發(fā)作的上腹部或臍周疼痛,接著出現(xiàn)短暫的惡心和嘔吐；數(shù)小時(shí)后,疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹.右下腹可有壓痛和反跳痛，典型的右下腹壓痛部位是位于McBurney點(diǎn)(髂前上棘和臍之間連線的中外1/3處)，特點(diǎn)是右下腹固定壓痛。咳嗽時(shí)可有局限性疼痛。往往伴低熱(體溫常在37.5~38.5℃)及白細(xì)胞總數(shù)增多(12×109~15×109/L)。但才不到一半的患兒出現(xiàn)典型癥狀和體征。經(jīng)常臨床表現(xiàn)不典型，疼痛有時(shí)不易定位,尤其是嬰兒和兒童患者。出現(xiàn)彌漫性腹部壓痛或僅直腸指檢查時(shí)直腸前壁觸痛；有時(shí)讓患兒跳躍右下腹部疼痛。這時(shí)應(yīng)反復(fù)查驗(yàn)，遇患兒不合作時(shí)可在入睡后或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后反復(fù)檢查，可提高診斷正確率。診斷及治療選擇 憑借典型癥狀、體征及相應(yīng)的輔助檢查可明確診斷。但在闌尾炎的早期,X線,超聲波,CT檢查可能無陽性發(fā)現(xiàn)；而在中、晚期,超聲波和CT檢查有助于診斷腫大的闌尾、膿腫,尤其是盆腔和膈下區(qū)域的膿腫，腹腔鏡檢查對(duì)患者很有幫助，既可診斷，也可進(jìn)行鑒別診斷。由于闌尾穿孔可在癥狀發(fā)作后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生,故闌尾炎診斷明確后手術(shù)治療即行闌尾切除術(shù)是較好的選擇，以免發(fā)生闌尾穿孔和彌漫性腹膜炎。手術(shù)可選擇開放手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)（腹腔鏡闌尾切除術(shù)）。顯然，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)中清洗膿液較徹底，術(shù)后腸粘連的幾率明顯下降。如有條件，盡量選擇微創(chuàng)手術(shù)。在某些病史長(zhǎng)，約5天以上，已有盲腸周圍膿腫形成且粘連嚴(yán)重，分離困難的晚期患者中,可在超聲波的引導(dǎo)下作經(jīng)皮穿刺置導(dǎo)管引流,也可先作開放手術(shù)引流,并抗感染治療，3～6個(gè)月后再作闌尾切除術(shù)。術(shù)前應(yīng)靜脈注射抗生素,并在術(shù)中和術(shù)后前期繼續(xù)使用。使用第三代頭孢菌素效果較肯定。當(dāng)懷疑急性闌尾炎時(shí),如無禁忌不應(yīng)單純使用抗生素保守治療,以免貽誤病情。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)闌尾正常, 應(yīng)檢查距回盲部2米以內(nèi)的遠(yuǎn)端小腸,以排除Meckel憩室或回腸炎(克隆氏病等)，而女性患兒則應(yīng)仔細(xì)檢查盆腔器官以發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫,輸卵管炎或異位妊娠。部分患者僅見回腸末端的腸系膜淋巴結(jié)增生。闌尾很難被定位的患者，闌尾常位于盲腸或回腸的后面及右半結(jié)腸的腸系膜內(nèi)。 預(yù)后 早期手術(shù),急性闌尾炎死亡率很低甚至為零,患者通常在幾天內(nèi)即可出院,在正常情況下康復(fù)迅速而徹底。如并發(fā)闌尾穿孔,形成局限性膿腫或彌漫性腹膜炎則預(yù)后較嚴(yán)重，因炎癥而形成的粘連性腸梗阻較為常見；抗生素的應(yīng)用可將死亡率明顯降低,但保守治療常有再次手術(shù)和康復(fù)期延長(zhǎng)甚至粘連性腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。盡管急性闌尾炎行手術(shù)還是抗感染保守治療尚有爭(zhēng)論，但是目前手術(shù)治療優(yōu)勢(shì)明顯，是主流。

151.急性闌尾炎是怎么回事？急性闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥的首位。1886年Fitz首先命名，1889年McBurney提出外科手術(shù)治療急性闌尾炎的觀點(diǎn)。一個(gè)世紀(jì)以來，由于外科技術(shù)、麻醉、抗菌藥物治療和護(hù)理的改進(jìn)，絕大多數(shù)病人得到治愈，死亡率已降至0.1％左右。轉(zhuǎn)移性右下腹痛及闌尾點(diǎn)壓痛、反跳痛為其常見臨床表現(xiàn)，但是急性闌尾炎的病情變化多端，故急性闌尾炎在診斷和治療等方面仍會(huì)有一定的誤診和誤治率，仍需要認(rèn)真加以對(duì)待。急性闌尾炎雖然常表現(xiàn)為闌尾壁受到不同程度的細(xì)菌侵襲所致的化膿性感染，但其發(fā)病機(jī)制卻是一個(gè)較為復(fù)雜的過程，歸納起來與下列因素有關(guān)。（一）闌尾管腔阻塞：闌尾的管腔狹小細(xì)長(zhǎng)，遠(yuǎn)端封閉呈盲端，管腔發(fā)生阻塞是誘發(fā)急性闌尾炎的基礎(chǔ)。闌尾管腔發(fā)生阻塞后，大量粘液在腔內(nèi)潴留，使腔內(nèi)壓力逐漸上升，過高壓力可壓迫粘膜，使其出現(xiàn)壞死及潰瘍，為細(xì)菌侵入創(chuàng)造了條件。如腔內(nèi)壓持續(xù)增高，闌尾壁也受壓，首先靜脈回流受阻，靜脈血栓形成，闌尾壁水腫及缺血，腔內(nèi)細(xì)菌可滲透到腹腔。嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈也受阻，使部分、甚至整個(gè)闌尾發(fā)生壞死。闌尾管腔梗阻的部位大多在闌尾的根部，當(dāng)然也可在闌尾的中段和遠(yuǎn)段，梗阻的原因有：（1）淋巴濾泡的增生：闌尾粘膜下層有著豐富的淋巴組織，任何原因使這些組織腫脹，均可引起闌尾腔的狹窄。在青少年急性闌尾炎中，約有60％是由淋巴組織腫脹而誘發(fā)。有人曾觀察到闌尾炎的發(fā)生與闌尾內(nèi)淋巴濾泡的數(shù)目多少有密切關(guān)系。（2）糞石阻塞：約35％，糞石是由闌尾腔內(nèi)糞便、細(xì)菌及分泌物混合、濃縮而成，是引起成年人急性闌尾炎的主要原因。（3）異物：約4％，如食物中的殘?jiān)?，寄生蟲蟲體和蟲卵等。（4）先天性因素或炎癥性粘連：可使闌尾發(fā)生扭曲、折迭，索帶、腫物壓迫可使闌尾腔狹窄。（5）盲腸和闌尾壁的病變：闌尾開口附近盲腸壁的炎癥、腫瘤及闌尾本身息肉、套迭等均可導(dǎo)致闌尾腔的阻塞。（二）細(xì)菌感染：闌尾腔內(nèi)存在大量細(xì)菌，包括需氧菌及厭氧菌兩大類，菌種與結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌一致，主要為大腸桿菌，腸球菌及脆弱類桿菌等。細(xì)菌侵入闌尾壁的方式有：（1）直接侵入：細(xì)菌由闌尾粘膜面的潰瘍侵入，并逐漸向闌尾壁各層發(fā)展，引起化膿性感染。（2）血源性感染：細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)闌尾，兒童在上呼吸道感染時(shí)，急性闌尾炎的發(fā)病可增高。（3）鄰近感染的蔓延：較為少見，闌尾周圍臟器的急性炎癥直接蔓延波及到闌尾，可繼發(fā)性引起闌尾炎。（三）神經(jīng)反射：各種原因的胃和腸道功能紊亂，均可反射性引起闌尾環(huán)形肌和闌尾動(dòng)脈的痙攣性收縮。前者可加重闌尾腔的阻塞，使引流更為不暢，后者可導(dǎo)致闌尾的缺血、壞死，加速了急性闌尾炎的發(fā)生和發(fā)展。152.急性闌尾炎有哪些分類？不同分類的闌尾炎后果有何區(qū)別？急性闌尾炎按患者情況可分為老年患者闌尾炎、小兒患者闌尾炎和孕婦闌尾炎等幾種特殊類型闌尾炎，這里先介紹按其病理表現(xiàn)的分類，大致可以分為3類：（1）單純性闌尾炎：闌尾輕度腫脹，漿膜表面充血，失去正常光澤并有少量纖維素性滲出物，各層組織均有充血、水腫和中性多核白細(xì)胞浸潤(rùn)，以粘膜和粘膜下層最為顯著，粘膜上尚可出現(xiàn)小的潰瘍，腔內(nèi)可有少量炎性滲出液。（2）化膿性闌尾炎：又稱蜂窩織炎性闌尾炎，闌尾明顯腫脹，漿膜面高度充血，并有膿性或纖維素性滲出物附著。各層組織除充血、水腫和大量中性白細(xì)胞浸潤(rùn)外，常有壁間小膿腫，粘膜面可有潰瘍和壞死，腔內(nèi)常有積膿。腹腔內(nèi)有少量混濁滲液。（3）壞疽性闌尾炎及穿孔：闌尾管壁已全層或部分壞死，外觀呈暗紫色或黑色，表面及其周圍有大量膿性、纖維素性滲出物，闌尾腔內(nèi)積膿。如為嵌頓梗阻，則嵌頓遠(yuǎn)端壞死；如炎癥波或闌尾系膜血管血栓形成，則整個(gè)闌尾壞死，并為大網(wǎng)膜包裹。約2/3病例可見穿孔，細(xì)菌和膿液通過壞死區(qū)或穿孔進(jìn)入腹腔。以上3種闌尾炎病理類型是急性闌尾炎逐漸加重的3個(gè)階段，其可能出現(xiàn)的病理結(jié)果如下：（1）炎癥消退：?jiǎn)渭冃躁@尾炎在粘膜尚未形成潰瘍前，及時(shí)藥物治療可能使炎癥消退而不遺留病理改變。早期化膿性闌尾炎如經(jīng)治療而使炎癥消退，也將是疤痕性愈合，致闌尾腔變狹、壁增厚，闌尾發(fā)生扭曲，易復(fù)發(fā)。（2）炎癥局限化：化膿或壞疽、穿孔后，闌尾為大網(wǎng)膜包裹形成闌尾周圍膿腫或炎性包塊，炎癥被局限化。如膿液不多可被逐漸吸收。（3）炎癥擴(kuò)散：如機(jī)體防御機(jī)能差，或未予及時(shí)治療，炎癥擴(kuò)散而致闌尾化膿、壞疽穿孔乃至彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎等。極少病人細(xì)菌栓子可隨血流進(jìn)入門靜脈在肝內(nèi)形成膿腫，出現(xiàn)嚴(yán)重的膿毒血癥，伴有高熱、黃疸、肝腫大等及感染性休克。153.急性闌尾炎有哪些表現(xiàn)？癥狀：（1）腹痛：多起于臍周和上腹部，開始痛不甚嚴(yán)重，位置不固定，呈陣發(fā)性，這是闌尾阻塞后，管腔擴(kuò)張和管壁肌收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛。數(shù)小時(shí)后，腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，痛呈持續(xù)性加重，這是闌尾炎癥侵及漿膜，壁層腹膜受到刺激引起的體神經(jīng)定位疼痛。約70％～80％急性闌尾炎具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)，但也有一部分病例發(fā)病開始即出現(xiàn)右下腹痛。不同位置的闌尾炎，其腹痛部位也有區(qū)別，如盲腸后位闌尾炎痛在側(cè)腰部；盆腔位闌尾炎痛在恥骨上區(qū)；肝下區(qū)闌尾炎可引起右上腹痛；極少數(shù)左側(cè)腹部闌尾炎呈左下腹痛。不同病理類型闌尾炎的腹痛亦有差異，如單純性闌尾炎是輕度隱痛；化膿性呈陣發(fā)性脹痛和劇痛；壞疽性呈持續(xù)性劇烈腹痛；穿孔性闌尾炎因闌尾管腔壓力驟減，腹痛可暫時(shí)減輕，但出現(xiàn)腹膜炎后，腹痛又會(huì)持續(xù)加劇。（2）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐最為常見，早期嘔吐多為反射性，常發(fā)生在腹痛的高峰期，晚期嘔吐則與腹膜炎有關(guān)。約1/3的病人有便秘或腹瀉的癥狀，腹痛早期大便次數(shù)增多，可能是腸蠕動(dòng)增強(qiáng)的結(jié)果。盆腔位闌尾炎時(shí)，炎癥刺激直腸和膀胱，引起排便里急后重和排尿尿痛。并發(fā)腹膜炎、腸麻痹則出現(xiàn)腹脹和持續(xù)性嘔吐。（3）全身癥狀：初期有乏力、頭痛。炎癥加重時(shí)可有發(fā)熱等全身中毒癥狀，體溫多在37.5-39℃之間。化膿性、壞疽性闌尾炎或腹膜炎時(shí)可出現(xiàn)畏寒、高熱，體溫可達(dá)39℃-40℃以上。門靜脈炎時(shí)可出現(xiàn)黃疸。體征：（1）強(qiáng)迫體位：病人來診時(shí)常見彎腰行走，且往往以雙手按在右下腹部。在床上平臥時(shí)，其右髖關(guān)節(jié)常呈屈曲位。（2）右下腹壓痛：是急性闌尾炎常見的重要體征，壓痛點(diǎn)通常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，可隨闌尾位置變異而改變，但壓痛點(diǎn)始終在一個(gè)固定的位置上。病變?cè)缙诟雇瓷形崔D(zhuǎn)移至右下腹時(shí)，壓痛已固定于右下腹部。當(dāng)炎癥擴(kuò)散到闌尾以外時(shí)，壓痛范圍也隨之?dāng)U大，但仍以闌尾部位壓痛最為明顯。（3）腹膜刺激征象：有腹肌緊張、反跳痛（Blumberg征）和腸鳴音減弱或消失等，這是壁層腹膜受到炎性刺激的一種防御反應(yīng)，常提示闌尾炎已發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔的階段。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱病人或盲腸后位闌尾炎時(shí)，腹膜刺激征象可不明顯。（4）其它體征：①結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing試驗(yàn)）：用一手壓住左下腹部降結(jié)腸部，再用另手反復(fù)壓迫近側(cè)結(jié)腸部，結(jié)腸內(nèi)積氣即可傳至盲腸和闌尾部位，引起右下腹痛感者為陽性。②腰大肌試驗(yàn)：左側(cè)臥位后將右下肢向后過伸，引起右下腹痛者為陽性，說明闌尾位置較深或在盲腸后位靠近腰大肌處。③閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：仰臥位，將右髖和右膝均屈曲90°，并伴右股向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，如引起右下腹痛者為陽性，提示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌。④直腸指診：當(dāng)闌尾位于盆腔或炎癥已波及盆腔時(shí)，直腸指診有直腸右前方的觸痛。如發(fā)生盆腔膿腫時(shí)，可觸及痛性腫塊。（5）腹部包塊：闌尾周圍膿腫形成時(shí)，右下腹可觸到有觸痛的包塊。（6）皮膚感覺過敏：早期（尤其闌尾腔有梗阻時(shí)）可出現(xiàn)右下腹皮膚感覺過敏現(xiàn)象，范圍相當(dāng)於第10～12胸髓節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)，位于右髂嵴最高點(diǎn)、右恥骨嵴及臍構(gòu)成的三角區(qū)，也稱Sherren三角，它并不因闌尾位置不同而改變。如闌尾壞疽穿孔，則該三角區(qū)皮膚感覺過敏現(xiàn)象消失。154.如何診斷急性闌尾炎？需要與哪些疾病進(jìn)行鑒別？（1）癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹痛是急性闌尾炎的典型臨床表現(xiàn)，因內(nèi)臟轉(zhuǎn)位盲腸和闌尾位于左下腹時(shí)，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性左下腹痛，也應(yīng)考慮到左側(cè)闌尾炎的可能。關(guān)于初發(fā)疼痛的部位和轉(zhuǎn)移過程所需時(shí)間，因人而異。但要注意約1/3的病人開始就是右下腹痛，特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時(shí)，因此無轉(zhuǎn)移性右下腹痛，不能完全除外急性闌尾炎的存在，必須結(jié)合其他癥狀和體征綜合判斷。其它可有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。早期可無發(fā)熱，當(dāng)闌尾化膿、壞死或穿孔后即有明顯的發(fā)熱和其它全身中毒癥狀。（2）體格檢查：右下腹固定壓痛和不同程度的腹膜刺激征為其主要體征，特別是急性闌尾炎早期自覺腹痛尚未固定時(shí)，右下腹就有壓痛存在。而闌尾穿孔合并彌漫性腹膜炎時(shí)，盡管腹部壓痛范圍廣泛，但仍以右下腹最為明顯。有時(shí)為了掌握壓痛的確實(shí)部位，應(yīng)該仔細(xì)的多次和有對(duì)比的對(duì)全腹部進(jìn)行檢查。急性闌尾炎的壓痛始終在右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌緊張和反跳痛。（3）輔助檢查：血液白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞數(shù)可輕度或中度增加，大便和尿常規(guī)可基本正常。胸部透視可排除右側(cè)胸腔疾病，減少對(duì)闌尾炎的誤診。立位腹部平片觀察膈下有無游離氣體可排除其它外科急腹癥的存在。右下腹B超檢查，了解有無炎性包塊，對(duì)判斷病程和決定手術(shù)有一定幫助。（4）青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女，對(duì)急性闌尾炎診斷有懷疑時(shí)，應(yīng)請(qǐng)婦科會(huì)診以便排除宮外孕和卵巢濾泡破裂等疾病。在診斷急性闌尾炎中常需要做以下檢查：（1）血常規(guī)檢查：多數(shù)急性闌尾炎病人的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，如炎癥已侵及腹腔時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常升至18×109/L以上；但升高不明顯不能否定診斷，應(yīng)反復(fù)檢查，如逐漸升高則有診斷價(jià)值。（2）尿常規(guī)檢查：尿檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn)，但盲腸后位闌尾炎可刺激鄰近的右輸尿管，尿中可出現(xiàn)少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。（3）大便常規(guī)檢查：盆位闌尾炎和穿孔性闌尾炎合并盆腔膿腫時(shí)，大便中也可發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞。（4）X線檢查：胸腹透視列為常規(guī)。急性闌尾炎在腹部平片上也可出現(xiàn)陽性結(jié)果：約5-6％的病人右下腹闌尾部位可見一塊或數(shù)塊結(jié)石陰影，1.4％病人闌尾腔內(nèi)有積氣。急性闌尾炎合并彌漫性腹膜炎時(shí)，為除外潰瘍穿孔、急性絞窄性腸梗阻等，立位腹部平片是必要的，如出現(xiàn)膈下游離氣體，闌尾炎基本上可以排除。（5）腹部B超檢查：病程較長(zhǎng)者應(yīng)急行右下腹B超檢查，了解是否有炎性包塊存在。在決定對(duì)闌尾膿腫切開引流時(shí)，B超可提供膿腫的具體部位、深度及大小，便于選擇切口。急性闌尾炎臨床誤診率相當(dāng)高，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)為4%-5％，國(guó)外有報(bào)道最高可達(dá)30％。需要與急性闌尾炎鑒別的疾病很多，其中最主要的有下列十幾種疾病。（一）與內(nèi)科急腹癥的鑒別：（1）右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變，可反射性引起右下腹痛，有時(shí)可誤診為急性闌尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明顯的呼吸道癥狀，胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等。腹部體征不明顯，右下腹壓痛多不存在。胸部X線，可明確診斷。（2）急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見于兒童，常繼發(fā)于上呼吸道感染之后。由于小腸系膜淋巴結(jié)廣泛腫大，回腸未端尤為明顯，臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。但不同與急性闌尾炎的是常伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛而不固定，有時(shí)尚可觸到腫大的淋巴結(jié)。（3）局限性回腸炎：病變主要發(fā)生在回腸末端，為一種非特異性炎癥，20－30歲的青年人較多見。局限性回腸炎急性期時(shí)，病變處的腸管充血，水腫并有滲出，刺激右下腹壁層腹膜，出現(xiàn)腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。但其位置局限于回腸，無轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)，腹部體征也較廣泛，有時(shí)可觸到腫大之腸管。另外，病人可伴有腹瀉，大便檢查有明顯的異常成分。（二）與婦產(chǎn)科急腹癥的鑒別：（1）右側(cè)輸卵管妊娠：右側(cè)宮外孕破裂后，腹腔內(nèi)出血刺激右下腹壁層腹膜，可出現(xiàn)類似急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)。但宮外孕常有停經(jīng)及早孕史，而且發(fā)病前可有陰道出血。病人繼腹痛后有會(huì)陰和肛門部腫脹感，同時(shí)有內(nèi)出血及出血性休克現(xiàn)象。婦科檢查可見陰道內(nèi)有血液，子宮稍大伴觸痛，右側(cè)附件腫大和后穹窿穿刺有血等陽性體征。（2）卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)后，囊腫循環(huán)障礙、壞死、血性滲出，引起右腹部的炎癥，與闌尾炎相似。但區(qū)別于急性闌尾炎的是常有盆腔包塊史，且發(fā)病突然，為陣發(fā)性絞痛，可伴輕度休克癥狀。婦科檢查時(shí)能觸到囊性包塊，并有觸痛，腹部B超證實(shí)右下腹有囊性包塊存在。（3）卵巢濾泡破裂：多發(fā)生于未婚女青年，常在月經(jīng)后兩周發(fā)病，因腹腔內(nèi)出血，引起右下腹痛。區(qū)別于急性闌尾炎的是右下腹局部體征較輕，診斷性腹腔穿刺可抽出血性滲出。（4）急性附件炎：右側(cè)輸卵管急性炎癥可引起與急性闌尾炎相似的癥狀和體征。但輸卵管炎多發(fā)生于已婚婦女，有白帶過多史，發(fā)病多在月經(jīng)來潮之前。雖有右下腹痛，但無典型的轉(zhuǎn)移性，而且腹部壓痛部位較低，幾乎靠近恥骨處。婦科檢查可見陰道有膿性分泌物，子宮兩側(cè)觸痛明顯，右側(cè)附件有觸痛性腫物。（三）與外科急腹癥的鑒別：（1）潰瘍病急性穿孔：潰瘍病發(fā)生穿孔后，部分胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流入右髂窩，引起右下腹急性炎癥，可誤為急性闌尾炎。但潰瘍病急性穿孔多有慢性潰瘍病史，發(fā)病前多有暴飲暴食的誘因，發(fā)病突然且腹痛劇烈。查體時(shí)見腹壁呈板狀，腹膜刺激征以劍突下最明顯。腹部透視膈下可見游離氣體，診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體。（2）急性膽囊炎、膽石癥：急性膽囊炎有時(shí)需和高位闌尾炎鑒別，前者常有膽絞痛發(fā)作史，伴右肩和背部放散痛；而后者為轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。檢查時(shí)急性膽囊炎可出現(xiàn)莫菲氏征陽性，甚至可觸到腫大的膽囊，急診腹部B超檢查可顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影。（3）急性美克爾憩室炎：美克爾憩室為一先天性畸形，主要位于回腸的末端，其部位與闌尾很接近。憩室發(fā)生急性炎癥時(shí)，臨床癥狀極似急性闌尾炎，術(shù)前很難鑒別。因此，當(dāng)臨床診斷闌尾炎而手術(shù)中的闌尾外觀基本正常時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查末段回腸至1米，以免遺漏發(fā)炎的憩室。（4）右側(cè)輸尿管結(jié)石：輸尿管結(jié)石向下移動(dòng)時(shí)可引起右下腹部痛，有時(shí)可與闌尾炎混淆。但輸尿管結(jié)石發(fā)作時(shí)呈劇烈的絞痛，難以忍受，疼痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放散。腹部檢查，右下腹壓痛和肌緊張均不太明顯，腹部平片有時(shí)可發(fā)現(xiàn)泌尿系有陽性結(jié)石，而尿常規(guī)有大量紅細(xì)胞。小貼士：從以上我們可以看出，急性闌尾炎雖然是一種常見病和多發(fā)病，但它的診斷并不像很多人想的那樣簡(jiǎn)單，所以在患者癥狀和體征不典型時(shí)，醫(yī)生會(huì)讓患者加做一些常規(guī)檢查以外的一些檢查，如心電圖、胸片以及育齡婦女的婦科會(huì)診等等，患者及陪同患者就診的家屬應(yīng)該積極配合。不可因?yàn)榛颊吒雇床槐愣ツ托?，心生怨煩，以至亂加猜疑，其實(shí)這是醫(yī)生對(duì)患者負(fù)責(zé)的一種表現(xiàn)。如果真的出現(xiàn)了誤診誤治，患者及家屬也應(yīng)該多加理解，因?yàn)榧毙躁@尾炎的診斷在某些情況下真的非常困難。155.急性闌尾炎有哪些治療措施？（一）非手術(shù)治療：主要適應(yīng)于單純性闌尾炎、闌尾膿腫、妊娠早期和后期闌尾炎及高齡合并主要臟器病變的闌尾炎。（1）基礎(chǔ)治療：臥床休息，控制飲食，適當(dāng)補(bǔ)液和對(duì)癥處理。（2）抗菌治療：可選用廣譜抗生素（如氨芐青霉素）和抗厭氧菌的藥物（如滅滴靈）靜脈滴注。（3）中醫(yī)中藥治療。（二）手術(shù)治療：（1）手術(shù)原則：急性闌尾炎診斷明確后，應(yīng)早期外科手術(shù)治療，既安全，又可防止并發(fā)癥的發(fā)生。早期手術(shù)系指闌尾還處于管腔阻塞或僅有充血水腫時(shí)手術(shù)切降，此時(shí)操作簡(jiǎn)易。如化膿或壞疽后再手術(shù)，操作困難且術(shù)后并發(fā)癥顯著增加。（2）手術(shù)選擇：各種不同臨床類型急性闌尾炎的手術(shù)方法亦不相同。①急性單純性闌尾炎，行闌尾切除術(shù)，切口一期縫合。近年對(duì)這種類型開展了經(jīng)腹腔鏡行闌尾切除，但須掌握熟練的技術(shù)。②急性化膿性或壞疽性闌尾炎，行闌尾切除術(shù)；如腹腔內(nèi)已有膿液，可清除膿液后關(guān)閉腹膜，切口置乳膠片作引流。③闌尾周圍膿腫，如無局限趨勢(shì)，行切開引流，視術(shù)中具體情況決定是否可切除闌尾；如闌尾已脫落，盡量取出，閉合盲腸壁，以防造成腸瘺。如膿腫已局限在右下腹，病情又平穩(wěn)時(shí)，不要強(qiáng)求作闌尾切除術(shù)，給予抗生素，并加強(qiáng)全身支持治療，以促進(jìn)膿液吸收、膿腫消退。（3）手術(shù)方法：①麻醉：一般采用硬脊膜外麻醉。②切口：宜選擇在右下腹部壓痛最明顯的部位，一般情況下采用右下腹斜切口（McBurney切口）或右下腹橫斜切口。皮膚沿皮紋方向切開，對(duì)血管和神經(jīng)損傷少。這種斜切口，因三層腹壁肌的纖維方向不同，術(shù)后切口愈合牢固，不易發(fā)生切口疝。但因這種切口不便探查腹腔其他部位臟器，故對(duì)診斷不明的探查性手術(shù)，宜選用右下腹直肌旁切口，且切口不宜太小。③尋找闌尾：用紗布?jí)|將小腸推向內(nèi)側(cè)，先找到盲腸，再沿三條結(jié)腸帶向盲腸頂端追蹤，即能找到闌尾。如仍未找到，應(yīng)考慮盲腸后位闌尾的可能，再剪開側(cè)后腹膜，內(nèi)翻盲腸尋找闌尾。尋到闌尾后，用闌尾鉗夾住闌尾或用止血鉗夾住闌尾系膜，將闌尾提到切口外切除。如不能提出，也需嚴(yán)格保護(hù)好切口各層組織后，切除闌尾。④處理闌尾系膜：闌尾動(dòng)脈一般在闌尾系膜的游離緣，感染炎癥加劇時(shí)系膜脆弱較易鉗斷，故盡可能在闌尾根部切斷結(jié)扎闌尾動(dòng)脈。如果系膜較闊又很肥厚時(shí)，應(yīng)將系膜逐段分別切斷結(jié)扎。⑤處理闌尾根部：在距盲腸0.5cm處的闌尾根部輕輕鉗夾后用絲線結(jié)扎之，在扎線遠(yuǎn)處切斷闌尾，殘端用碘酒、酒精涂擦處理后，用荷包縫合將其包埋入盲腸壁內(nèi)。荷包縫合不宜過大，防止殘留腸壁內(nèi)死腔。最后，用闌尾系膜或鄰近脂肪結(jié)締組織覆蓋加固（圖1）。圖1 闌尾切除術(shù)⑥特殊情況下的闌尾切除術(shù)：A．闌尾在腹膜后并粘連固定，不能按常規(guī)方法勉強(qiáng)切除，而宜行逆行切除方法，即先在根部切斷闌尾，殘端包埋后再分段切斷闌尾系膜，切除整個(gè)闌尾。B．盲腸壁炎性水腫嚴(yán)重，不能按常規(guī)將闌尾殘端埋入荷包縫內(nèi)，可在闌尾根部切斷闌尾，用間斷絲線漿肌層內(nèi)翻縫合方法埋入闌尾殘端。如仍無法埋入時(shí)，則用闌尾系膜或附近的脂肪結(jié)締組織覆蓋殘端。C．闌尾炎性水腫很重，脆弱易于撕碎，根部又無法鉗夾結(jié)扎時(shí)，可用盲腸壁的荷包縫合，將未能結(jié)扎的闌尾殘端內(nèi)翻埋入盲腸腔內(nèi)，外加間斷絲線漿肌層內(nèi)翻縫合。156.急性闌尾炎有哪些并發(fā)癥？（一）急性闌尾炎的并發(fā)癥：（1）腹腔膿腫：在闌尾周圍形成的膿腫為闌尾周圍膿腫。但也可在腹腔其他部位形成膿腫，常見部位有盆腔、膈下和腸間隙等處。臨床表現(xiàn)有麻痹性腸梗阻的腹脹癥狀，腹膜刺激征象，壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。B型超聲檢查可協(xié)助診斷和定位。一經(jīng)診斷即應(yīng)及時(shí)手術(shù)切開引流。（2）內(nèi)、外瘺形成：闌尾周圍膿腫如未及時(shí)引流，一部分病例膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破，亦可向膀胱、陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)瘺或外瘺；膿液可從瘺管排出。X線鋇劑檢查可協(xié)助了解瘺管的走行和范圍，有助于選擇擴(kuò)大引流或切除瘺管的治療方法。（3）門靜脈炎（pylephlebitis）：急性闌尾炎時(shí)闌尾靜脈中的感染性血栓，沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導(dǎo)致門靜脈炎癥。臨床表現(xiàn)有肝腫大和壓痛、黃疸、畏寒、高熱等。如病情加重會(huì)產(chǎn)生感染性休克和敗血癥，治療延誤可發(fā)展為細(xì)菌性肝膿腫。（二）闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥：（1）切口感染：是最常見的術(shù)后并發(fā)癥，未穿孔組發(fā)生率在10％以下，穿孔組可達(dá)20％以上。多因手術(shù)時(shí)污染切口、存留血腫和異物、引流不暢所致。感染部位可在皮下，也可在腹膜外。臨床表現(xiàn)是手術(shù)后2～3日體溫升高，切口局部脹痛或跳痛，局部有紅腫、壓痛。治療為剪去縫線，擴(kuò)大切口，排出膿液，清除異物并充分引流。（2）腹膜炎、腹腔膿腫：多由闌尾殘端結(jié)扎不牢，縫線脫落所致。臨床表現(xiàn)為手術(shù)后體溫持續(xù)升高，腹痛、腹脹，全身中毒癥狀加劇。需按照治療腹膜炎的原則加以處理。（3）出血：闌尾系膜的結(jié)扎線松脫可引起腹腔內(nèi)大出血，表現(xiàn)有腹痛、腹脹、出血性休克等癥狀。闌尾殘端結(jié)扎線松脫，而荷包縫合又較緊時(shí)，出血可流入盲腸腸管內(nèi)，引起下消化道大出血。此兩種情況均須立即輸血補(bǔ)液，緊急再次手術(shù)止血。（4）糞瘺：產(chǎn)生術(shù)后糞瘺的原因有多種，如斷端脆弱，結(jié)扎線脫落；盲腸壁損傷；盲腸原有結(jié)核、癌等病變；引流物質(zhì)硬，壓迫盲腸壁引起壞死等。一般在形成糞瘺時(shí)炎癥多已局限化，故不致發(fā)生彌漫性腹膜炎。形成的糞瘺位在結(jié)腸，又不致造成水和電解質(zhì)紊亂或營(yíng)養(yǎng)障礙。一般經(jīng)非手術(shù)支持治療后瘺可閉合自愈。經(jīng)久不愈時(shí)，可行瘺管活組織檢查，X線瘺管造影，以查明病變性質(zhì)和范圍，有利再次手術(shù)切除瘺管。（5）闌尾殘株炎：切除闌尾時(shí)如殘端太長(zhǎng)超過1cm時(shí)，手術(shù)后殘株易復(fù)發(fā)炎癥，仍會(huì)表現(xiàn)闌尾炎的癥狀，應(yīng)進(jìn)一步行X線鋇劑檢查，明確診斷。癥狀較重時(shí)宜再手術(shù)切除闌尾殘株。（6）粘連性腸梗阻：由于手術(shù)損傷或闌尾周圍膿液等因素，部分病人術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻，特別是并發(fā)穿孔后的發(fā)生率可達(dá)5％左右。多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)治療奏效，病情嚴(yán)重者須手術(shù)治療。157.老年急性闌尾炎有哪些特點(diǎn)？老年人急性闌尾炎隨著我國(guó)人口老齡化的進(jìn)展，發(fā)病率有增加趨勢(shì)。據(jù)天津市綜合醫(yī)院估計(jì)60歲以上的患者約占全部急性闌尾炎的3%～4%。死亡率也隨年齡增長(zhǎng)而增加，為5%～20%。老年人急性闌尾炎有時(shí)起病癥狀常不突出，腹痛可逐漸發(fā)生而較輕。因此有時(shí)缺乏惡心、嘔吐和轉(zhuǎn)移性右下腹痛等典型病史，甚至發(fā)熱也不明顯，以致常常就診較晚，誤治情況也常發(fā)生。闌尾穿孔后能局限形成腫塊者，一般后果較好，但穿孔后形成腹膜炎甚至出現(xiàn)腸麻痹或出現(xiàn)中毒癥狀者，表示炎癥較劇，病情兇險(xiǎn)，往往后果較差。大致說來老年急性闌尾炎有以下特點(diǎn)：（1）老年人血管、淋巴管有退行性改變，闌尾粘膜變薄、脂肪浸潤(rùn)和闌尾組織纖維化，加上血管硬化，組織供血相對(duì)減少。故闌尾發(fā)炎后容易發(fā)生壞死穿孔。（2）老年人腹肌萎縮反應(yīng)力低下，癥狀體征和病理改變不一致。癥狀體征常較病理改變?yōu)檩p。腹痛不甚劇烈也不典型。由于對(duì)疼痛反應(yīng)遲鈍，其表現(xiàn)可僅有腹脹、惡心，鑒別診斷有時(shí)發(fā)生困難，容易誤診。老年人急性闌尾炎往往就診晚，就診時(shí)多數(shù)已壞疽穿孔或已形成膿腫。（3）老年人常合并其他重要臟器的病理改變或潛在疾病，而這些疾病又常是致死原因。158.腸道蛔蟲是如何傳染的？蛔蟲病是最常見的腸道寄生蟲病。傳染源是蛔蟲病患者和感染者。大量的蟲卵隨患者糞便排出，污染蔬菜及泥土，在適宜的溫濕度下，約經(jīng)2周，發(fā)育為成熟蟲卵。成熟蟲卵經(jīng)口到胃，大部分被胃酸殺死，少數(shù)進(jìn)入小腸孵化發(fā)育為幼蟲。幼蟲鉆入腸粘膜，經(jīng)淋巴管或微血管入門靜脈、肝臟、下腔靜脈而達(dá)肺；在肺內(nèi)脫皮后形成1毫米左右的幼蟲。幼蟲穿過微血管經(jīng)肺泡、支氣管、氣管上升至咽，然后再被吞入胃，此即構(gòu)成蛔蚴移行癥?；昨实竭_(dá)小腸后發(fā)育為成蟲。自吞食蟲卵至成蟲成熟約需75天，在小腸內(nèi)生存期約為1－2年。159.腸道蛔蟲有哪些表現(xiàn)？小腸中有少數(shù)蛔蟲感染時(shí)可無癥狀，稱蛔蟲感染者，大量感染而引起疾病稱蛔蟲病。腸道蛔蟲常引起反復(fù)發(fā)作的上腹部或臍周腹痛。由于蟲體的機(jī)械性刺激及其分泌的毒物和代謝產(chǎn)物可引起消化道功能紊亂和異性蛋白反應(yīng)，如納差、惡心、嘔吐、腹瀉和蕁麻疹。兒童嚴(yán)重感染者，可引起營(yíng)養(yǎng)不良，精神不安，失眠、磨牙、夜驚等。腸內(nèi)蛔蟲一般處于安靜狀態(tài)，但受到各種刺激(如高熱、消化不良、驅(qū)蟲不當(dāng)?shù)?后易使蛔蟲騷動(dòng)及鉆孔，可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，常見的有：（一）膽道蛔蟲癥：系蛔蟲鉆入膽道而引起，表現(xiàn)為劍突下突然發(fā)生陣發(fā)性絞痛或鉆頂痛，可放射至背部及右肩部，難于忍受，極度不安。常伴有惡心及嘔吐。腹壁軟僅疼痛發(fā)作時(shí)腹壁輕度痙攣，劍突下明顯的局限性壓痛。當(dāng)進(jìn)入膽道的蛔蟲退到小腸后，則癥狀突然消失。若蛔蟲進(jìn)入膽囊管或肝內(nèi)膽管時(shí)，可繼發(fā)細(xì)菌感染而引起急性化膿性膽囊炎、膽管炎或急性出血壞死型胰腺炎；深入肝內(nèi)膽小管時(shí)可產(chǎn)生細(xì)菌性肝膿腫。當(dāng)蛔蟲殘?bào)w或蛔蟲卵長(zhǎng)期存留膽管或膽囊時(shí)，可以其為核心，逐漸形成膽石。（二）蛔蟲性腸梗阻：多見于小兒。由于蟲數(shù)較多，扭結(jié)成團(tuán)阻塞腸腔，引起部分腸梗阻。病人有陣發(fā)性腹痛、惡心、嘔吐、腹壁軟，可捫及大小不等粗麻繩樣索狀塊物。如不及時(shí)治療，可發(fā)展為完全性腸梗阻。（三）其它傷寒或少數(shù)胃、十二指腸潰瘍病患者感染蛔蟲后，蛔蟲可穿破病變處腸胃壁引起穿孔，產(chǎn)生彌漫性腹膜炎?；紫x向上逆行時(shí)可由鼻孔、口腔排出，或鉆入耳咽管而引起耳鼓膜穿孔，并由外耳道排蟲。偶而蛔蟲可到達(dá)喉或氣管，引起窒息。其診斷依靠糞便直接涂片檢查有無蛔蟲卵甚至成蟲。160.腸道蛔蟲如何治療？直接的驅(qū)蟲治療包括：(一)苯咪唑類化合物 為廣譜驅(qū)蟲劑，可殺死蛔蟲、鉤蟲等。其殺蟲機(jī)理為藥物對(duì)蟲體有選擇性、不可逆性地抑制其攝取葡萄糖的作用，使蟲體內(nèi)源性糖原耗竭，并抑制延胡索酸還原酶，阻礙三磷酸腺苷產(chǎn)生，致使蟲體無法生存與生殖，最終死亡。常用的藥物有：（1）甲苯咪唑(Mebendazole)：兒童用量每天為50－150mg，成人每次100mg，早晚各1次，連服3天；若未驅(qū)盡，三周后可再用第二療程。該藥驅(qū)蛔效果較佳，副作用少見，大量感染用此藥驅(qū)蟲時(shí)，可有腹痛、腹瀉，但較輕微。（2）丙硫咪唑(Albendazole)：商品名腸蟲清，為新的廣譜驅(qū)蟲劑。劑量為400mg，一次吞服。療效達(dá)90％以上。但在大規(guī)模治療中，偶有發(fā)生口吐蛔蟲的反應(yīng)。（3）左旋咪唑：用量為150mg，一次服用，本藥驅(qū)蛔作用不及甲苯咪唑，但較哌嗪為優(yōu)，副作用輕微，偶有惡心、嘔吐、食欲減退等，少數(shù)病人服藥后出現(xiàn)肝功能輕度損害。早期妊娠、肝、腎疾患應(yīng)慎用。（4）噻苯咪唑(Thiabendazole)：成人每公斤體重25mg，早晚各1次，連服3天，日用量不可超過3g，此藥已被甲苯咪唑所取代。(二)噻嘧啶(Pyrantel)(商品名抗蟲靈、驅(qū)蟲靈)：是廣譜抗蟲藥，能使蛔蟲肌肉劇烈收縮，引起痙攣性麻痹。用量為5－10mg/kg，晚1次頓服。副作用有頭痛、頭暈、嘔吐等，對(duì)孕婦、急性肝炎、腎炎、嚴(yán)重心臟病及發(fā)熱病人應(yīng)暫緩給藥。(三)驅(qū)蛔靈(枸櫞酸哌嗪)：成人每次3－4g，兒童每日每公斤體重150mg(最高量不超過3g)睡前頓服，連服2天，便秘者加服瀉劑。副作用輕，偶有眩暈、嘔吐、頭痛等。此藥已漸少用。(四)苦棟皮：有效成分為川棟素。實(shí)驗(yàn)證明它能麻痹豬蛔蟲頭部，故亦有一定的驅(qū)蛔效果，但用量大時(shí)，有毒性作用。成品為川棟素片，成人200－250mg，空腹頓服，此藥目前較少用。(五)其他：有報(bào)道氧氣驅(qū)蟲及針炙驅(qū)蟲，有時(shí)有意料不到的效果。針對(duì)蛔蟲病并發(fā)癥治療包括：(一)膽道蛔蟲?。孩侔⑼衅?、氯丙嗪或杜冷丁解痙鎮(zhèn)痛；②腹痛緩解后再進(jìn)行驅(qū)蟲治療；③及時(shí)采用青霉素、鏈霉素等抗生素控制膽道感染。(二)蛔蟲性腸梗阻：不完全性腸梗阻者先用內(nèi)科治療包括鎮(zhèn)靜、解痙、止痛及胃腸減壓，待腹痛緩解后再進(jìn)行驅(qū)蟲。服用豆油或花生油80－150ml(兒童60ml)可使蛔蟲團(tuán)松解，緩解癥狀，癥狀消失后1－2天再驅(qū)蟲。氧氣療法也可使蛔蟲松解，出現(xiàn)完全性梗阻時(shí)，應(yīng)手術(shù)治療。

最近臨床上普外科常見疾病急性胃腸炎及急性闌尾炎的診斷與鑒別診斷頗為棘手，有腹瀉癥狀為主的患者全腹壓痛，反跳痛，腹肌緊張，典型腹膜炎體征，Mcburney點(diǎn)壓痛更為明顯，行手術(shù)治療還是保守治療，術(shù)中患者證實(shí)為急性化膿性穿孔性闌尾炎，可以推測(cè)急性胃腸炎在先，繼發(fā)急性闌尾炎?；颊咿D(zhuǎn)移性右下腹疼痛為主，后有急性腹瀉癥狀，可以急性闌尾炎繼發(fā)急性腸炎。近日一患者腹瀉伴腹痛，下腹及右側(cè)后腰部疼痛明顯，有陣發(fā)性痙攣性疼痛，類似尿路結(jié)石的癥狀，M點(diǎn)及右后腰部局部點(diǎn)狀壓痛，診斷頗為困難，行腹部CT檢查，3D提示盲腸后位闌尾，闌尾間斷腫大，局部滲出，術(shù)中證實(shí)闌尾化膿壞疽，向后腰部后上位。