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王生主治醫(yī)師 國藥東風總醫(yī)院 普通外科 急性闌尾炎是外科常見疾病之一，是最多見的急腹癥。闌尾切除術是本病的最有效、徹底的治療方式。目前，由于外科技術、麻醉、抗生素的應用及護理等方面的進步，絕大多數(shù)病人能夠早就醫(yī)、早診斷、早手術，治療效果比較滿意。 闌尾炎的病因1.機械性阻塞，闌尾管腔阻塞是急性闌尾炎最常見的病因。闌尾管腔阻塞的最常見原因是淋巴濾泡的明顯增生，約占60%，多見于年輕人。糞石也是阻塞的另一原因之一，約占35%。異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等則是較少見的病因。由于闌尾管腔細，開口狹小，系膜短使闌尾蜷曲，這些都是造成闌尾管腔易于阻塞的因素。闌尾管腔阻塞后闌尾粘膜仍繼續(xù)分泌粘液，腔內(nèi)壓力上升，血運發(fā)生障礙，使闌尾炎癥加劇。 2.細菌入侵 由于闌尾管腔阻塞，細菌繁殖，分泌內(nèi)毒素和外毒素，損傷粘膜上皮并使粘膜形成潰瘍，細菌穿過潰瘍的粘膜進人闌尾肌層。闌尾壁間質壓力升高，妨礙動脈血流，造成闌尾缺血，最終造成梗死和壞疽。 急性闌尾炎可分為四種病理類型。 1.急性單純性闌尾炎 屬輕型闌尾炎或病變早期。 2.急性化膿性闌尾炎 亦稱急性蜂窩織炎性闌尾炎，常由單純性闌尾炎發(fā)展而來。 3.壞疽性及穿孔性闌尾炎 是一種重型的闌尾炎。闌尾管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色。 4.闌尾周圍膿腫 急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，如果此過程進展較慢，大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。 臨床診斷主要依靠病史、臨床癥狀、體檢所見和實驗室檢查。 癥狀： (1)腹痛:典型的腹痛發(fā)作始于上腹，逐漸移向臍部，數(shù)小時(6-8小時)后轉移并局限在右下腹。此過程的時間長短取決于病變發(fā)展的程度和闌尾位置。約70%-80%的病人具有這種典型的轉移性腹痛的特點。部分病例發(fā)病開始即出現(xiàn)右下腹痛。不同類型的闌尾炎其腹痛也有差異，如單純性闌尾炎表現(xiàn)為輕度隱痛;化膿性闌尾炎呈陣發(fā)性脹痛和劇痛;壞疽性闌尾炎呈持續(xù)性劇烈腹痛;穿孔性闌尾炎因闌尾腔壓力驟減，腹痛可暫時減輕，但出現(xiàn)腹膜炎后，腹痛又會持續(xù)加劇。 (2)胃腸道癥狀:發(fā)病早期可能有厭食，惡心、嘔吐也可發(fā)生，但程度較輕。有的病例可能發(fā)生腹瀉。盆腔位闌尾炎，炎癥刺激直腸和膀朧，引起排便、里急后重癥狀。彌漫性腹膜炎時可致麻痹性腸梗阻，腹脹、排氣排便減少。 (3)全身癥狀:早期乏力。炎癥重時出現(xiàn)中毒癥狀，心率增快，發(fā)熱，達38℃左右。闌尾穿孔時體溫會更高，達39℃或40℃。如發(fā)生門靜脈炎時可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和輕度黃疽。 體征： (1)右下腹壓痛:是急性闌尾炎最常見的重要體征。壓痛點通常位于麥氏點，可隨闌尾位置的變異而改變，但壓痛點始終在一個固定的位置上。發(fā)病早期腹痛尚未轉移至右下腹時，右下腹便可出現(xiàn)固定壓痛。壓痛的程度與病變的程度相關。老年人對壓痛的反應較輕。當炎癥加重，壓痛的范圍也隨之擴大。當闌尾穿孔時，疼痛和壓痛的范圍 可波及全腹。但此時，仍以闌尾所在位置的壓痛最明顯。可用叩診來檢查，更為準確。也可囑病人左側臥位，體檢效果會更好。 (2)腹膜刺激征象:反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失等。這是壁層腹膜受炎癥刺激出現(xiàn)的防衛(wèi)性反應。提示闌尾炎癥加重，出現(xiàn)化膿、壞疽或穿孔等病理改變。腹膜炎范圍擴大，說明局部腹腔內(nèi)有滲出或闌尾穿孔。但是，在小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱者或盲腸后位闌尾炎時，腹膜刺激征象可不明顯。 (3)右下腹包塊:如體檢發(fā)現(xiàn)右下腹飽滿，叩及一壓痛性包塊，邊界不清，固定，應考慮闌尾周圍膿腫的診斷 闌尾炎的治療1.手術治療 絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診，盡快手術。 并發(fā)癥及其處理 (1)腹腔膿腫:是闌尾炎未經(jīng)及時治療的后果。在闌尾周圍形成的闌尾周圍膿腫最常見，也可在腹腔其他部位形成膿腫，常見部位有盆腔或腸間隙等處。臨床表現(xiàn)有麻痹性腸梗阻的腹脹癥狀、壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。B超和CT掃描可協(xié)助定位。一經(jīng)診斷即應在超聲引導下穿刺抽膿沖洗或置管引流，或必要時手術切開引流。由于炎癥粘連較重，切開引流時應小心防止副損傷，尤其注意腸管損傷。中藥治療闌尾周圍膿腫有較好效果，可選擇應用。闌尾膿腫非手術療法治愈后其復發(fā)率很高。因此應在治愈后3個月左右擇期手術切除闌尾，比急診手術效果好。 (2)內(nèi)、外瘺形成:闌尾周圍膿腫如未及時引流，少數(shù)病例膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破，亦可向膀朧、陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)瘩或外屢，此時膿液可經(jīng)屢管排出。X線-鋇劑檢查或者經(jīng)外屢置管造影可協(xié)助了解屢管走行，有助于選擇相應的治療方法。 (3)化膿性門靜脈炎(pylephlebitis):急性闌尾炎時闌尾靜脈中的感染性血栓，可沿腸系膜上靜脈至門靜脈。 2.闌尾切除術后并發(fā)癥 (1)出血:闌尾系膜的結扎線松脫，引起系膜血管出血。表現(xiàn)為腹痛、腹脹和失血性休克等癥狀。關鍵在于預防，闌尾系膜結扎確切，系膜肥厚者應分束結扎，結扎線距切斷的系膜緣要有一定距離，系膜結扎線及時剪除不要再次牽拉以免松脫。一旦發(fā)生出血表現(xiàn)，應立即輸血補液，緊急再次手術止血。 (2)切口感染:是最常見的術后并發(fā)癥。在化膿或穿孔性急性闌尾炎中多見。近年來，由于外科技術的提高和有效抗生素的應用，此并發(fā)癥已較少見。術中加強切口保護，切口沖洗，徹底止血，消滅死腔等措施可預防切口感染。切口感染的臨床表現(xiàn)包括，術后2-3日體溫升高，切口脹痛或跳痛，局部紅腫、壓痛等。處理原則:可先行試穿抽出膿液，或于波動處拆除縫線，排出膿液，放置引流，定期換藥。短期可治愈。 (3)粘連性腸梗阻:也是闌尾切除術后的較常見并發(fā)癥，與局部炎癥重、手術損傷、切口異物、術后臥床等多種原因有關。一旦診斷為急性闌尾炎，應早期手術，術后早期離床活動可適當預防此并發(fā)癥。粘連性腸梗阻病情重者須手術治療。 (4)闌尾殘株炎:闌尾殘端保留過長超過1 cm時，或者糞石殘留，術后殘株可炎癥復發(fā)，仍表現(xiàn)為闌尾炎的癥狀。也偶見術中未能切除病變闌尾，而將其遺留，術后炎癥復發(fā)。應行鋇劑灌腸透視檢查以明確診斷。癥狀較重時應再次手術切除闌尾殘株。 (5)糞瘺:很少見。產(chǎn)生術后糞痰的原因有多種，闌尾殘端單純結扎，其結扎線脫落;盲腸原為結核、癌癥等;盲腸組織水腫脆弱術中縫合時裂傷。糞瘺發(fā)生時如已局限化，不至發(fā)生彌漫性腹膜炎，類似闌尾周圍膿腫的臨床表現(xiàn)。如為非結核或腫瘤病變等，一般經(jīng)非手術治療糞瘺可閉合自愈。2019年12月23日
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肖海濤副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 線上診療科 大家好，今天給大家聊一聊急性闌尾炎。 急性闌尾炎是普外科最常見的肌膚證。 它的發(fā)生概率大概在10:1。 典型的急性闌尾炎，臨床表現(xiàn)，包括轉移性右下腹痛，伴有惡心嘔吐。 查體有右下腹的壓痛甚至反跳痛。 化驗室檢查發(fā)現(xiàn)有白細胞升高，核左移。 對于有些不能確診的闌尾炎，醫(yī)生可能會采用B超檢查或者CT檢查的方式幫助診斷。 B超檢查的優(yōu)點在于價格便宜，沒有輻射，但是和檢查者的經(jīng)驗技術有關系。 CT檢查，對于急性腦炎非常敏感，正確率可以達到95%。 如果闌尾炎診斷明確。 就要積極采取手術治療，通常手術采用腹腔鏡微創(chuàng)手術的辦法，在腹壁上打三個小孔把闌尾取出來。 對于絕大多數(shù)沒有穿孔的闌尾只需要住院一晚，術后一周可以恢復。2019年07月07日5041
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劉東生副主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結合醫(yī)院 肝膽胰外科 闌尾炎的這個發(fā)病是一個常見的外科急腹癥。 呃，它的發(fā)病有一定特點，呃，我們臨床稱為轉移性右下腹痛。 這部分病人啊，疼痛并不在闌尾區(qū)首先出現(xiàn)一個胃部不適，包括惡心，嘔吐，上腹部脹痛。 呃，但是疼痛以后一段時間過后嘔吐以后啊就出現(xiàn)右下腹有壓痛。 右下腹有疼痛。 呃，部分病人啊，病情發(fā)展比較快，流程形成化膿或者穿孔，而部分病人啊，就是經(jīng)抗炎治療以后轉為慢性闌尾炎，呃，對于這個闌尾炎一定找外科大夫用手就是檢查一下。 一般情況下，在早期即會出現(xiàn)右下腹壓痛明顯。 建議啊啊，這種治療方法一般采取手術保守治療也有好的，但是以后很容易復發(fā)。2019年07月06日1760
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伯小皖主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學科診療中心 小朋友肚子疼，特別是肚臍周圍疼，這是家長及臨床醫(yī)生經(jīng)常會碰到的一個問題。那小朋友為啥就肚子疼了呢？最常見的是啥毛病呢？作為超聲醫(yī)生，我們臨床上最常見的有腸系膜淋巴結炎、急性闌尾炎和腸套疊。腸系膜淋巴結炎多見于7歲以下小朋友，好發(fā)于冬春季節(jié)，常合并上呼吸道或腸道感染，主要癥狀有：腹痛（臍周或右下腹隱痛或痙攣性疼痛）、發(fā)熱、惡心、嘔吐，腹瀉或便秘等。急性闌尾炎多見于6-12歲學齡兒，主要癥狀有：轉移性右下腹痛及闌尾區(qū)壓痛、反跳痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等。腸套疊多見于嬰幼兒，是指患兒腸管套入其所連接的腸腔之中，導致腸內(nèi)容物通過受阻。主要癥狀有：陣發(fā)性腹痛（哭鬧）、血便（果醬樣）、嘔吐、腹部包塊（腹部觸診可觸及臘腸樣、稍活動并有輕壓痛的包塊）。以上幾種毛病呢各有特點，但是臨床癥狀也有交叉，臨床上有時鑒別困難。常需要進一步影像學檢查，而普通超聲安全無輻射，當屬臨床上首選。作為一線超聲醫(yī)生，最常見的其實是腸系膜淋巴結炎，癥狀時有時無，超聲檢查時常常表現(xiàn)為腸系膜周圍淋巴結腫大。此病常呈自限性，大部分不需治療也可康復。因為兒童免疫功能不全，胃腸道發(fā)育不完善，任何對機體產(chǎn)生刺激的因素均可導致腸系膜淋巴結腫大，大多數(shù)小朋友均屬于一過性腹痛。因此家長大可不必擔心。急性闌尾炎大家就比較熟悉了，典型腹痛癥狀加上血中性粒細胞升高，比較容易診斷，典型闌尾炎超聲上也有其特點，可在闌尾區(qū)檢查到腫大、化膿的闌尾。急性闌尾炎常常需要手術治療，因此需引起家長重視。而超聲檢查也是腸套疊首選影像學檢查，超聲上有其特征性的“套筒征”、“靶環(huán)征”，其實就是腸子套在一起所表現(xiàn)出來的超聲圖像特征。腸套疊多采用空氣或鋇劑灌腸法復位治療，部分不能復位或懷疑有腸壞死、或為繼發(fā)性腸套疊者可行手術治療。因此也需引起家長重視。2019年06月30日2996
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陳立健副主任醫(yī)師 湖南省兒童醫(yī)院 普外科 寶寶急性闌尾炎是較為常見的急腹癥，其發(fā)病率雖然比成年人低，但寶寶此時身體抵抗力差其病發(fā)危害性卻比成人嚴重，嚴重者甚至引發(fā)彌漫性腹膜炎或闌尾穿孔，甚至存在生命危險。寶寶急性闌尾炎發(fā)作時常有哭鬧不安、發(fā)燒、腹痛以及面色蒼白等，容易被誤診為胃腸炎等，從而貽誤治療時機，因此父母需要對寶寶急性闌尾炎早期癥狀有所了解。典型的急性闌尾炎表現(xiàn)為開始中上腹疼痛，數(shù)小時后將轉移為右下腹疼痛，且常常表現(xiàn)為陣發(fā)性或連續(xù)性脹痛或鈍痛。要注意的是若出現(xiàn)闌尾穿孔，腹痛現(xiàn)象會有所緩解，但病癥卻已加劇，需要父母足夠重視。單純性闌尾炎胃腸道癥狀并不突出，會出現(xiàn)反射性胃痙攣導致惡心、間斷性嘔吐等，也會因直腸周圍炎而導致排便次數(shù)增多，而病發(fā)腹膜炎、腸麻痹等會出現(xiàn)腹脹以及連續(xù)性嘔吐現(xiàn)象。寶寶闌尾炎發(fā)燒反應會較成人較早，一般體溫為38°左右且無寒戰(zhàn)現(xiàn)象，若體溫超過39°則可能是發(fā)生穿孔、壞死以及并發(fā)腹膜炎引起的，如果出現(xiàn)寒戰(zhàn)或黃疸，則可能并發(fā)化膿性門靜脈炎。寶寶急性闌尾炎會出現(xiàn)右下腹出現(xiàn)明顯壓痛，且寶寶不愿意活動，喜歡右側屈膝臥位，且走路時腰部出現(xiàn)彎曲。寶寶的盲腸位置較高且活動性較大，一般壓痛點位于偏內(nèi)上方。此外，寶寶身體免疫力不足，上呼吸道很容易出現(xiàn)感染現(xiàn)象，而這些疾病將是導致寶寶急性闌尾炎的發(fā)病誘因，因此寶寶一般先有上呼吸道感染再有急性闌尾炎，需要及早進行治療。本文系陳立健醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載2015年11月22日8185
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王石林主任醫(yī)師 空軍特色醫(yī)學中心 普通外科 急性闌尾炎是普通外科常見急腹癥，普通外科病區(qū)中，急性闌尾炎患者約占住院病人的10－15%，在一般人群中，發(fā)病率約占千分之一，患者以青壯年居多。不少人認為急性闌尾炎是常見疾病，闌尾切除是個小手術，沒有什么問題。實際上這種認識存在一定誤區(qū)。 一般來說，典型的急性闌尾炎診斷并不困難，約70－80％的患者常有典型的轉移性右下腹部疼痛，右下腹部局部觸痛、肌緊張，伴有發(fā)熱、惡心嘔吐等癥狀，血白細胞和中性粒細胞升高等表現(xiàn)。但有些不典型患者，診斷則相當困難。因此，外科醫(yī)生應當熟知急性闌尾炎可能發(fā)生的各種非典型表現(xiàn)與鑒別診斷，以免誤診誤治。 需要和急性闌尾炎相鑒別的疾病很多，幾乎一切導致“腹痛”的疾病，都可能構成急性闌尾炎的鑒別診斷問題?？偟恼f來，需要和急性闌尾炎鑒別的疾病大致可以分為三大類。包括根本不應手術的疾病、無需緊急手術的疾病和同樣需要緊急手術的疾病。 根本不需要手術的疾病，主要是一些內(nèi)科疾?。ㄈ缱罱覀冇龅降腁NCA相關性血管炎、肺動脈栓塞等），這些疾病，如果手術，不僅僅是誤診誤治的問題，而且會加重原發(fā)疾病，對病人的危害不小。需要擇期手術的疾病，如果行急診手術，可能檢查不完善，手術準備不充分，手術后效果不好。同樣需要急診手術的疾病，如果不能仔細的甄別到底是不是急性闌尾炎，在麻醉的選擇、切口的選擇上可能有誤。 典型急性闌尾炎大多具有轉移性右下腹痛的病史，但并不是絕對的。我在上海黃浦區(qū)中心醫(yī)院曾遇到一例病例，既往有慢性潰瘍病史19年，因上腹部疼痛急診留觀，觀察期間劇烈腹痛，以為是胃潰瘍穿孔，手術發(fā)現(xiàn)一條非常長的闌尾，尖端抵達胃附近，闌尾尖端穿孔，該病例始終沒有轉移性右下腹部疼痛。 急性闌尾炎在病理上分為急性單純性、化膿性和壞疽性三種類型。一般急性闌尾炎，如果無并發(fā)癥，中毒癥狀較輕，可有低熱、白細胞總數(shù)和中性粒細胞升高等表現(xiàn)。但有的急性闌尾炎可以出現(xiàn)非常嚴重的全身中毒表現(xiàn)，如高熱、黃疸、休克等。最近我們成功救治了一例妊娠32周合并急性闌尾炎并休克的患者。急性闌尾炎合并休克非常少見，但一旦發(fā)生，則非常危險。我在河南某縣醫(yī)院，曾遇到一例急性闌尾炎穿孔的患者（25歲青年女性）闌尾穿孔、腹腔膿液多達4000毫升，重度感染性休克，最終失去搶救機會，非?？上А? 對急性闌尾炎，如果診斷明確，沒有手術禁忌證，應該手術治療。但手術前要認真思考，是急性闌尾炎嗎？有的患者，急性闌尾炎只是某種疾病的并存病而已。如結腸癌患者，尤其是右半結腸癌患者，可以合并急性闌尾炎。10多年前，我們曾遇到兩位HNPCC（遺傳性非息肉病性大腸癌）親兄弟患者，兩兄弟先后患乙狀結腸癌、直腸癌、右半結腸癌（遺傳位點一致），除此以外，都有一個相似的病史，在來我院就診以前，都做過闌尾切除手術。這種情況可能就是結腸癌并存急性闌尾炎，遇到這種情況，如果我們只注意處理闌尾，不注意詳細詢問病史，不做進一步檢查，闌尾切除后癥狀仍然存在，往往就會以腸粘連解釋，結果離正確診斷越來越遠。 急性闌尾炎如果就診太晚、早期認識不足或處理不當，可以發(fā)生穿孔、闌尾周圍膿腫等并發(fā)癥，后者包括回盲部周圍、盆腔、腰部或結腸旁溝、盲腸或腹膜后、膈下膿腫等。甚至有的患者膿腫可以破入直腸、膀胱，形成內(nèi)瘺，有的還形成腹壁或腰部竇道，診斷或處理非常困難。 急性闌尾炎除闌尾位置異常外，還有一些特殊情況，如小兒急性闌尾炎、老年人急性闌尾炎、孕婦急性闌尾炎等，都具有各自的特點，需要我們認真對待。 總之，急性闌尾炎雖然是一種非常常見的疾病，但由于其診斷有時并不容易，處理上有時也比較復雜，仍有可能發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，甚至造成死亡，因此急性闌尾炎的診斷治療是不容忽視的。2011年08月02日10966
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許洪斌主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 黏液瘤科 急性闌尾炎是一種小病，闌尾切除術是一個小手術，這肯怕是地球人都知道的事。從概率上來講，上面的說法亦確實如此。然而，當一個人從事一項工作的時間長了，他必然會遇見一些極端情況，這也應驗了古話：“林子大了，什么鳥都有?！?自從步入醫(yī)學的神圣殿堂，到從事普通外科這個職業(yè)，因長年在臨床一線工作，我做過的闌尾切除術亦逾千例之多，這也是一個不小的數(shù)目。在闌尾這“陰溝”里“翻船”也就不可避免了。通過“翻船”的病例，我一真就有這種感受：闌尾炎--小病也可釀大禍。這是因為人們懼怕手術和對闌尾炎的無知進而人為延誤病情，即給病人及家屬帶來痛苦和經(jīng)濟負擔，也給醫(yī)生帶來“翻船”的機會。更為重要的是，“翻船”使得人們加深了對醫(yī)生和醫(yī)院的誤解--“小小的闌尾炎還出這么多事!現(xiàn)在的醫(yī)生真不知道在想什么？”其實，醫(yī)生也中有冤枉的！因此，我萌發(fā)了介紹闌尾炎的知識，便于人們理解和尊重醫(yī)生的意見。 急性闌尾炎的發(fā)病及誤診情況： 急性闌尾炎是腹部外科中最為常見的疾病之一，據(jù)統(tǒng)計，每一千人中每年將有一人會發(fā)生急性闌尾炎。急性闌尾炎可發(fā)生在任何年齡：從出生的新生兒到80－90 歲的高齡均可發(fā)病。典型闌尾炎診斷并不困難，絕大多數(shù)病人都能及時就醫(yī)故而能獲得良好的治療效果。但是，有時闌尾炎診斷相當困難，其誤診率仍居高不下。統(tǒng)計近10年闌尾炎病例，其誤診率為 9%～36%(李榮 外科疾病誤診與防范 北京 科學技術文獻出版社 2004 155)。國外資料統(tǒng)計誤診率為30%。而誤診人群中以兒童、生育期女性和老人為主。處理不及時可發(fā)生一些嚴重的并發(fā)癥。到目前為止，急性闌尾炎仍有0.1～0.5％的死亡率，因此如何提高療效，減少誤診，仍然值得重視。 急性闌尾為的病理過程及轉歸。下面是一張歸納總結的闌尾炎的發(fā)病過程與轉歸示意圖。 從上面這張發(fā)病示意圖中，我們可以直觀地發(fā)現(xiàn)：紅色字體顯示的是闌尾炎的病理過程，每一個病理過程都會有相對應的臨床分類。各臨床分類都可以手術治療，其中單純性闌尾炎和化膿性闌尾炎的手術治療效果良好，幾乎沒有并發(fā)癥。但，壞疽穿孔和闌尾周圍膿腫的保守治療和手術治療均可以有并發(fā)癥的發(fā)生。這就說明：絕大多數(shù)闌尾炎病人如果能及時就醫(yī)都能獲得良好的治療效果。所以人們說“急性闌尾炎是一種小病，闌尾切除術是一個小手術”。然而一旦出現(xiàn)了并發(fā)癥，小病就可能會變成大病。生活中人們也許會見到一個闌尾炎可以反復住院和手術的病例。這也就不足為奇了。 為何急性闌尾炎誤診率高？ 急性闌尾炎的誤診有兩方面的原因：一方面是每一種疾病都有著其固有的發(fā)生發(fā)展過程，在這個過程中的不同階段會有不同的表現(xiàn)，還有人的個體差異，導致同一種疾病在不同的個體上表現(xiàn)有千差萬別。闌尾炎本身也存在著需要鑒別的疾病過多。另一方面是醫(yī)生的經(jīng)驗和水平也參差不齊及責任心不等。以上兩方面的原因導致闌尾炎誤診率居高不下。下面重點介紹闌尾炎疾病知識。一典型闌尾炎的表現(xiàn)1．轉移性右下腹痛(占70-80%)，少部分一開始即為右下腹痛。何謂轉移性右下腹痛呢？典型的急性闌尾炎病人，腹痛開始的部位多在上腹部、劍突下或臍周圍，約經(jīng)6-8小時或十多小時后，腹痛部位逐漸下移，最后固定于右下腹。當腹痛固定后，原來初始部位的疼痛可明顯減輕甚至完全消失。這種腹痛部位的變化是急性闌尾炎所特有的，我們稱為轉移性右下腹痛。2．胃腸道的反應：惡心、嘔吐最為常見，早期的嘔吐多為反射性，常發(fā)生在腹痛的高峰期，嘔吐物為食物殘渣和胃液，晚期的嘔吐則與腹膜炎有關。約1／3 的病人有便秘或腹瀉的癥狀，腹痛早期的大便次數(shù)增多，可能是腸蠕動增強的結果。盆位闌尾炎時，闌尾的尖端直接刺激直腸壁也可伴便次增多，而闌尾穿孔后的盆腔膿腫，不僅便次多，甚至會出現(xiàn)里急后重。3．全身反應：急性闌尾炎初期，部分病人自覺全身疲乏，四肢無力，或頭痛、頭暈。病程中覺發(fā)燒，單純性闌尾炎的體溫多在37.5-38.0℃ 之間，化膿性和穿孔性闌尾炎時，體溫較高，可達39.0℃左右，極少數(shù)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)高燒，體溫可升到40.0C以上。二闌尾炎的診斷即容易也困難：主要注意以下幾點1．轉移性右下腹痛：轉移性腹痛是急性闌尾炎的重要特點。因內(nèi)臟轉位，盲腸和闌尾位于左下腹時，出現(xiàn)轉移性左下腹痛，也應考慮到左側闌尾炎的可能（但這種情況非常罕見，不能作為常規(guī)考慮）。關于初發(fā)疼痛的部位和轉移過程所需時間，因人而異。但要注意約1／3 的病人開始就是右下腹痛，特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時，因此無轉移性右下腹痛，不能完全除外急性闌尾炎的存在，必須結合其他癥狀和體征綜合判斷。2．右下腹有固定的壓痛區(qū)和不同程度的腹膜刺激征：特別是急性闌尾炎早期，自覺腹痛尚未固定時，右下腹就有壓痛存在。而闌尾穿孔合并彌彌漫性腹膜炎時，盡管腹部壓痛范圍廣泛，但仍以右下腹最為明顯。有時為了掌握壓痛的確實部位，應該仔細的多次和有對比的對全腹部進行檢查。急性闌尾炎的壓痛始終在右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌緊張和反跳痛。3．必要的輔助檢查：白細胞總數(shù)和中性白細胞數(shù)可輕度或中度增加，大便和尿常規(guī)可基本正常。胸部透視可排除右側胸腔疾病減少對闌尾炎的誤診，立位腹部平片觀察膈下有無游離氣體等其它外科急腹癥的存在。右下腹B 超檢查，了解有無炎性包塊，對判斷病程和決定手術有一定幫助，并能排隊闌尾以外的其它臟器的疾病。4．青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女，對急性闌尾炎診斷有懷疑時，應請婦科會診以便排除宮外孕和卵巢濾泡破裂等疾病。三 需要與急性闌尾炎鑒別的疾病有近50余種之多！下面只是最容易導致誤診的一些疾?。海?）右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變，可反射性引起右下腹痛，有進可誤診為急性闌尾炎。（2）急性腸系膜淋巴結炎：多見于兒童，常繼于上呼吸道感染之后。由于小腸系膜淋巴結廣泛腫大，回腸未端尤為明顯，臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。（3）局限性回腸炎：病變主要發(fā)生在回腸末端，20－30 歲的青年人較多見。急性期時，病變處的腸管充血，水腫并有滲出，刺激右下腹壁層腹膜，出現(xiàn)腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。（4）右側輸卵管妊娠：右側宮外孕破裂后，腹腔內(nèi)出血刺激右下腹壁層腹膜，可出現(xiàn)急性闌尾炎的臨床特點。（5）卵巢囊腫扭轉：右側卵巢腫蒂扭轉后，囊腫循環(huán)障礙、壞死、血性滲出，引起右腹部的炎癥，與闌尾炎臨床相似。（6）卵巢濾泡破裂：多發(fā)生于未婚前青年，常在月經(jīng)后兩周發(fā)病，因腹腔內(nèi)出血，引起右下腹痛。類似急性闌尾炎。（7）急性附件炎：右側輸卵管急性炎癥可引起急性闌尾炎相似的癥狀和體征。（8）潰瘍病急性穿孔：潰瘍病發(fā)生穿孔后，部分胃內(nèi)容物沿右結腸旁溝流住入右髂窩，引起右下腹急性炎癥，可誤為急生闌尾炎。（9）急性膽囊炎、膽石癥：急性膽囊炎有時需和高位闌尾炎類似。(10）急性美克爾憩室炎：美克爾憩室為一先天性畸形，主要位于回腸的末端，其部位與闌尾很接近。憩室發(fā)生急性炎癥時，臨床癥狀極似急性闌尾炎，術前很難鑒別。（11）右側輸尿管結石：輸尿管結石向下移動時可引起右下腹部痛，有時可與闌尾炎混淆。......四 闌尾炎診斷之困難。 闌尾炎的診斷沒有一項事半功倍的檢查。全憑借病人的主觀感受和醫(yī)生的一雙手。而疾病的不同階段的表現(xiàn)及與之需要鑒別的疾病，給闌尾炎的診斷蒙上一層神秘的面紗。小小闌尾炎，為什么醫(yī)生就不能很肯定。這就是疾病的復雜性所在。闌尾發(fā)病有一定過程，而在不同的時間段它又有不同的表現(xiàn)形勢。所以，闌尾炎太早不能診斷，太晚又不能診斷。只有在這中間的十幾個小時內(nèi)，醫(yī)生才會有很明確的把握。然而，人為的因素（包括病人和醫(yī)生兩方面），又將病情向下一步推進，到闌尾炎后期診斷就更不能確定了。這無凝又增加了闌尾炎診斷的復雜性。五闌尾炎及闌尾切除術的并發(fā)癥闌尾炎的并發(fā)癥：1 膿腫包括闌尾周圍膿腫、盆腔、膈下、腸間隙膿腫。膿腫出現(xiàn)后可自行吸收或需要切開引流。2 內(nèi)、外瘺形成：小腸、結腸、膀胱、陰道或腹壁穿破形成瘺.3門靜脈炎： 感染性休克、敗血癥、 細菌性肝膿腫。闌尾切除術的并發(fā)癥：1.切口感染。2.腹膜炎、腹腔膿腫。3.出血。4．糞瘺。5．闌尾殘株炎。6．粘連性腸梗阻。盡管闌尾炎和闌尾切除術都會存在并發(fā)癥，從我們再回過頭看看急性闌尾炎的病理過程及轉歸示意圖，我們不難發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥只出現(xiàn)在闌尾炎的晚期。早期闌尾手術幾乎沒有并發(fā)癥，也不會轉為慢性闌尾炎。六 關于慢性闌尾炎慢性闌尾炎是因為闌尾急性炎癥后遺留的一種病理狀態(tài)。它是腹部外科的一種常見病。因病人只有主觀上感覺疼痛，或右下腹有輕微的壓痛，其它無特征性的表現(xiàn)。然而，右下腹痛的疾病種類不下于50種之多，尤其是女性病人，常常與婦科的疾病混在一起。因此，按現(xiàn)代醫(yī)學水平，慢性闌尾炎誤診率高達30-50%以上。所以，外科醫(yī)生對慢慢闌尾炎的手術都保持著非常謹慎的態(tài)度：要求慢性闌尾炎必須有過一次以上的急性發(fā)作史，必須有醫(yī)生的病歷記載；手術前必須盡可能地排除其它疾病，如結腸、盲腸、卵巢、子宮、輸卵管、右腎及輸尿管、胃、肝膽等方面疾病。此時，外科醫(yī)生才考慮將其闌尾切除。目前有了腹腔鏡，醫(yī)生仍然堅持在做完相關的排除診斷的檢查后建議用腹腔鏡探查，鏡下確定無明顯其它疾病后，在腹腔鏡下將闌尾切除。故慢性闌尾炎手術更為困難。七 關于闌尾的腫瘤闌尾的腫瘤包括：闌尾腺癌、闌尾類癌、闌尾囊腺癌、闌尾粘液性癌等等。闌尾的腫瘤并不多見，只占闌尾疾病的0.5-1%。應該說是一種極端罕見的疾病。但罕見并不等于沒有，如果你遇見了倒霉的闌尾腫瘤時，你會覺得非常的冤枉。會有一種早知今日，不如早期切除闌尾的強烈遺憾。到那時，后悔晚矣。臨床上這種病例并不少見，后悔的人也只有少數(shù)，而大多數(shù)人仍然如故。這就是悲劇重來就會不斷重演的原因。 為此，我奉勸人們：當醫(yī)生診斷你是急性闌尾炎時，請聽從醫(yī)生的意見，及早切除闌尾，以絕后患。不至于后悔當初。仁者醫(yī)術 寫于2008年7月2日2008年07月02日42634
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