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朱述浪副主任醫(yī)師 九江學(xué)院第二附屬醫(yī)院 骨科 一．脊柱側(cè)彎概念脊柱側(cè)彎是指脊柱的一個(gè)或數(shù)個(gè)節(jié)段在冠狀面上偏離身體中線向側(cè)方彎曲，形成一個(gè)帶有弧度的脊柱畸形，通常還伴有脊柱的旋轉(zhuǎn)和矢狀面上后突或前突的增加或減少，同時(shí)還有肋骨、骨盆的旋轉(zhuǎn)傾斜畸形和椎旁的韌帶和肌肉的異常，它是一種癥狀或 X 線征，可有多種疾病引起。我們最為常見的是原因不明的特發(fā)性脊柱側(cè)凸（約占全部脊柱側(cè)凸的 80 ％），它好發(fā)于青少年，尤其是女性，常在青春發(fā)育前期發(fā)病，在整個(gè)青春發(fā)育期快速進(jìn)展至青春發(fā)育結(jié)束，在成年期則緩解進(jìn)展，有時(shí)則停止進(jìn)展。由于多數(shù)脊柱側(cè)凸的病因不明，患者通常還伴有神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及營(yíng)養(yǎng)代謝的異常。所以我們不能簡(jiǎn)單的認(rèn)為脊柱側(cè)凸癥就僅僅是脊柱的偏移彎曲。脊柱側(cè)彎是一種癥狀，有很多原因可致脊柱側(cè)彎癥，各有特點(diǎn)，為了治療有效，必須分清種類，對(duì)癥治療。二．脊柱側(cè)彎分類 脊柱側(cè)彎的分類，有按病因區(qū)分和按功能性或是器質(zhì)性區(qū)分兩種，或稱非結(jié)構(gòu)性和結(jié)構(gòu)性者。非結(jié)構(gòu)性者指由于某些原因所致的暫時(shí)性側(cè)彎，一旦原因被除去，即可恢復(fù)正常。如原因不能被清除，長(zhǎng)期存在，發(fā)育過(guò)程中也可由非結(jié)構(gòu)性的變成器質(zhì)性的側(cè)彎。 (一)非結(jié)構(gòu)性或功能性的脊柱側(cè)彎 1．姿勢(shì)性側(cè)彎 由于身體姿勢(shì)不正，如坐姿不正，長(zhǎng)期偏向一方，習(xí)慣于長(zhǎng)期用一側(cè)肩負(fù)重等原因所造成。如果及時(shí)糾正姿勢(shì)，這種側(cè)彎很快可以恢復(fù)正常。 2．身體一側(cè)腰神經(jīng)受刺激引起椎旁肌痙攣造成脊柱倒向一邊 如胸椎間盤突出癥、馬尾腫瘤所引起的例彎。這種側(cè)彎嚴(yán)格命名應(yīng)為傾斜，椎體并無(wú)旋轉(zhuǎn)畸形，如把壓迫在神經(jīng)根上的椎間盤或腫瘤切除，脊柱傾斜即可消除。 3．下肢不等長(zhǎng) 如小兒麻痹后遺癥或骨骺發(fā)育不等造成肢體不等長(zhǎng)，引起骨盆傾斜，繼而發(fā)生腰椎的側(cè)彎，實(shí)際上是一種代償性側(cè)彎。令病人坐下或患肢墊平后側(cè)彎則隨之消失。 4．癔癥性側(cè)彎 側(cè)彎是為一種癥狀，癮癥如能治療，側(cè)彎也隨之消失。 非結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)彎病人，在乎臥時(shí)側(cè)凸?？勺孕邢АＨ鐢zX線片，脊柱骨均為正常。(二)結(jié)構(gòu)性或器質(zhì)性脊柱側(cè)彎 1．特發(fā)性脊柱側(cè)彎癥 又稱原發(fā)性脊柱側(cè)彎，最常見，占總數(shù)的75％-85％，發(fā)病原因不清楚，所以稱之為特發(fā)性。由于發(fā)病年齡不同，可分為三類：嬰兒型：年齡在4歲以下，此型特點(diǎn)為半數(shù)發(fā)生在3歲前，主要在胸椎，56％左右為男性。 92％為左側(cè)彎。這些病例中多數(shù)病人會(huì)在發(fā)育過(guò)程中不經(jīng)治療而自然糾正，只有一部分病人會(huì)發(fā)展加重。少兒型：年齡在4-10歲之間，由于此年齡組病兒生長(zhǎng)發(fā)育較旺盛，所以脊柱側(cè)彎畸形發(fā)展加重較快，需嚴(yán)密觀察，此型側(cè)彎多凸向右側(cè)。青少年型：年齡在11歲至發(fā)育成熟之間。2．先天性脊柱側(cè)彎 可分為兩類，一是脊椎分節(jié)障礙型、二是脊椎形成障礙型，分節(jié)障礙型：即胚胎期脊椎發(fā)生的分節(jié)不完全，脊椎有一部仍相聯(lián)系，形成骨橋，因相連部位沒有骨骺，不能發(fā)育，而對(duì)側(cè)骨骺發(fā)育正常，因此形成椎體的楔形改變，造成側(cè)彎。形成障礙型：雖然分節(jié)完成，脊椎發(fā)育不完全，造成半椎體，如為一側(cè)半椎體或楔形變，即可形成側(cè)彎，半椎體可為單發(fā)也可為多發(fā)，多發(fā)的可以相連在一起，也可以間開幾個(gè)脊柱骨的距離，因此產(chǎn)生比較復(fù)雜的畸形?；旌闲停夯尉透鼮閺?fù)雜，多種多樣.(10-6-1) 此外，椎板裂合并脊柱側(cè)彎也是一種特殊類型，先天性椎板裂的程度不一，有的合并有腦脊膜膨出，有的沒有。在病變區(qū)脊柱表面皮膚上常有一撮毛發(fā)，有時(shí)皮下有脂肪瘤或血管瘤，側(cè)彎多數(shù)位于胸腰段和腰段。有時(shí)脊髓也有畸形，常見的如脊髓縱裂。先天性脊柱側(cè)彎也可以合并脊柱以外的畸形，如先天性心臟病、先天性髕骨脫位、先天性足畸形、先天性泌尿系畸形等等。由于從小就有畸形，到青少年時(shí)期，畸形加重；普遍發(fā)育不良，身高只有正常人的2／3左右。 3．肌肉神經(jīng)性脊柱側(cè)彎 這是由于神經(jīng)和肌肉方面的疾病所致肌力不平衡，特別是脊柱旁肌左右不對(duì)稱所造成的側(cè)凸，最常見的是小兒麻痹后遺癥、大腦痙攣性癱瘓、進(jìn)行性肌萎縮癥等。由于脊柱旁肌的肌力減弱或消失，患者往往不能自主坐穩(wěn)，常需用雙手支撐于椅子旁才能坐穩(wěn)。另外因肌肉無(wú)力脊柱呈側(cè)彎及后(或前)凸，如果作下頜牽引，脊柱容易變直，因此手術(shù)效果較好，也能解放其雙手，使其坐穩(wěn)。4．神經(jīng)纖維瘤病合并側(cè)彎 是一種特殊類型的脊柱側(cè)彎。皮膚上常有牛奶咖啡斑。其側(cè)彎分為兩類：①一類和特發(fā)性側(cè)凸相同；②脊椎骨有發(fā)育不良，所造成的畸形很嚴(yán)重，侵犯節(jié)段不多，常呈銳角，因此繼發(fā)性截癱病例也很多見。治療比較困難，常常需行手術(shù)將整個(gè)脊柱固定。由于植骨不易生長(zhǎng)，需選用牢固的多點(diǎn)固定的矯正裝置。5．間質(zhì)病變所致脊校側(cè)彎如馬凡綜合征及埃當(dāng)二氏綜合征均屬于間充質(zhì)病變。馬凡氏綜合征的病人中，約有40％—75％的病人合并脊柱側(cè)凸。特點(diǎn)是側(cè)彎嚴(yán)重、常有疼痛，有肺功能障礙，臨床表現(xiàn)為瘦長(zhǎng)體型、細(xì)長(zhǎng)指(趾)、漏斗胸、雞胸、韌帶松弛、扁平足及主動(dòng)脈瓣、二尖瓣閉鎖不全等。埃當(dāng)二氏綜合征特征為頸短。 6．后天獲得性脊柱側(cè)彎 如強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱骨折、脊柱結(jié)核、膿胸及胸廓成形術(shù)等胸部手術(shù)后等引起的脊柱側(cè)彎。 三、脊柱側(cè)彎的病理 脊柱側(cè)彎的病理改變，涉及脊柱骨及其相關(guān)結(jié)構(gòu)病因不同，病理變化也不同。不同原因的側(cè)彎可有共同的病理變化。 (一)脊柱的變化 椎體呈楔形改變，既有左右楔變，又有前后楔變；有時(shí)多個(gè)椎體楔形變，左右楔變?cè)斐蓚?cè)彎，前后楔變?cè)斐珊笸够巍３Ｒ妰烧咄瑫r(shí)存在，形成側(cè)后凸。椎體在凸側(cè)增大，向凹凸側(cè)旋轉(zhuǎn)，凸側(cè)的椎弓根也隨之增長(zhǎng)，同側(cè)橫突及椎板也隨之隆 凸，使胸腔的凸側(cè)變狹窄。棘突偏向凹側(cè)，凹側(cè)的椎弓根變短，椎管變成凸側(cè)邊緣長(zhǎng)而凹側(cè)邊緣短的三角形。脊髓不位于椎管正中央而偏向凹側(cè)，緊貼于凹側(cè)椎弓根旁。(二)椎間盤的變化 椎間盤在凸側(cè)增厚，凹側(cè)變薄，因此椎間盤的形態(tài)也是楔形改變。 纖維環(huán)的層次也是凸側(cè)多于凹側(cè)，髓核有向凸側(cè)移位的現(xiàn)象。 (三)肋骨的變化 隨著凸側(cè)椎體的向后方旋轉(zhuǎn)，肋骨也隨之隆起，臨床上稱為隆凸。亦稱剃刀背。凸側(cè)胸腔變窄，凹側(cè)肋骨向前方移位；凸側(cè)肋間隙變寬，凹側(cè)肋間隙變狹窄。肋骨本身也有變形，不為扁形而呈三角形。在凸側(cè)胸廓前面因旋轉(zhuǎn)畸形而偏低，凹側(cè)胸前面隆凸起來(lái)。有時(shí)凹側(cè)的肋軟骨也有隆凸現(xiàn)象。 (四)肌肉韌帶的變化 手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)推旁肌沒有明顯的差異；在深層的肌肉中，有些附著于肋骨橫突上的小肌肉，有輕度瘢痕攣縮現(xiàn)象，局部無(wú)水腫及炎癥現(xiàn)象。有變化的小肌肉常常是在凹側(cè)最嚴(yán)重處；凹側(cè)的肌肉，包括肋間肌也無(wú)明顯的改變。在顯微鏡下有些肌肉有變性，橫紋消失，肌核減少，間隙纖維增生等。(五)內(nèi)臟的變化 主要是心臟和肺臟，為胸腔變形壓迫所致，對(duì)手術(shù)有重要的意義，因?yàn)槎鄶?shù)畸形程度稍重的病人產(chǎn)生心肺功能不全，特別是合并有胸后突減少或胸前凸的病例。四．脊柱側(cè)彎的診斷（一）脊柱側(cè)彎的的早期診斷 脊柱側(cè)彎的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療有很重要意義，可防止畸形發(fā)展嚴(yán)重。早期發(fā)現(xiàn)主要靠父母、幼兒園老師和小學(xué)者師，應(yīng)對(duì)有關(guān)人員普及有關(guān)脊柱側(cè)彎早期表現(xiàn)常識(shí)。早期脊柱側(cè)彎表現(xiàn)有：兩肩高低不平脊柱偏離中線，一側(cè)胸部出現(xiàn)皺褶皮紋，前彎時(shí)兩側(cè)背部不對(duì)稱(10-6-2)。①兩肩高低不平 ②肩胛一高一低 ③脊柱偏離中線 ④一側(cè)腰部皺褶皮紋 ⑤前彎時(shí)兩側(cè)背部不對(duì)稱。對(duì)首次就診的病人，病史中應(yīng)詢問(wèn)出生史、家族史，營(yíng)養(yǎng)發(fā)育和本病有關(guān)的疾病。對(duì)脊柱側(cè)凸出現(xiàn)的年齡、發(fā)展速度，主要癥狀，如易疲勞、運(yùn)動(dòng)后氣短、呼吸困難、心悸、下肢麻木、走路不便、大小便困難等應(yīng)予詳細(xì)分析。神經(jīng)系統(tǒng)檢查最為重要，要排除各種神經(jīng)系統(tǒng)合并疾病，如脊髓空洞癥、小兒麻痹等。主要檢查部位是頭、頸、軀干和四肢，應(yīng)作詳細(xì)系統(tǒng)的檢查并做好記錄。下肢是否等長(zhǎng)，站立身高與坐高均需記錄，以便在隨診中應(yīng)用。學(xué)齡兒童應(yīng)當(dāng)每年由校醫(yī)檢查1次，檢查采用彎腰試驗(yàn)。讓患兒脫上衣，雙足立于平地上，立正位。雙手掌對(duì)合，置雙手到雙膝之間，逐漸彎腰，檢查者坐于小孩前或后方，雙目平視，觀察患兒雙側(cè)背部是否等高，如果發(fā)現(xiàn)一側(cè)高，表明存在側(cè)彎伴有椎體有旋轉(zhuǎn)畸形所致的隆凸。 (二)X線攝片檢查 X線片檢查最為重要，一般借X線片的幫助能區(qū)別側(cè)凸的原因、分類以及彎度、部位、旋轉(zhuǎn)、骨齡、代償度等。 1．常規(guī)X線片 應(yīng)包括站立位的脊柱全長(zhǎng)正、側(cè)位攝片。球管到脊柱的投射距離為2m。下端包括雙側(cè)腰骶關(guān)節(jié)及髂骨翼，上端包括幾個(gè)下頸椎。 2．?dāng)z仰臥位側(cè)彎位片(bending film) 可測(cè)定側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)可以自行校正的度數(shù)。首先固定骨盆，使脊柱盡量彎向凹側(cè)，然后向凸側(cè)彎曲，分別攝前后位X 線片。 3．牽引位攝片 讓病人平臥X線臺(tái)上，作頭頸部與雙下肢的反向牽引，攝正側(cè)位X線片，用此片與站立位片相比較，相差的角度即為校正度。4．特殊體位的X線片 由于彎度大，椎體重疊，不能看清脊椎的結(jié)構(gòu)變化，有時(shí)連椎間盤也看不清，一般平片會(huì)掩蓋許多先天性畸形。用Stagnara投射法(圖10-6-3)，?？汕逦鷧^(qū)別先天性或特發(fā)性側(cè)凸。在攝片之前，在透視下旋轉(zhuǎn)病人取看到脊椎最清楚時(shí)的旋轉(zhuǎn)位置攝片，所得x線片更為清楚。這是一種經(jīng)常要用的方法。 5．側(cè)位片 可以看出后凸畸形或前凸畸形。在半椎體、先天性分節(jié)不良均極重要。 6．特殊造影 許多先天性側(cè)凸，不但脊椎有畸形，脊髓本身也常有改變。脊髓造影可以發(fā)現(xiàn)脊髓縱裂、骨嵴形成、椎管狹窄等。對(duì)有截癱的病人，脊髓造影更為重要，可以顯出部分或全部梗阻，可以顯示壓迫脊髓的骨質(zhì)部位和壓迫程度。 7．特殊攝影中CT掃描和磁共振均有一定的幫助。磁共振可更有效地分清脊髓的病變，有 無(wú)合并脊髓空洞癥，但由于脊柱彎曲和旋轉(zhuǎn)，橫切面象常不清楚。 8．對(duì)X線片的閱讀和判斷 (1)凸側(cè)向哪一邊就稱為該側(cè)彎 如凸向右側(cè)，定名為右側(cè)彎。特發(fā)性脊柱胸側(cè)彎一般凸側(cè)向右，如為左側(cè)凸則可能有脊髓空洞癥或先天性脊柱病變。 (2)上、下端椎 如主彎的凸側(cè)向右，凸側(cè)椎間隙變寬；上方為代償性彎曲，其凸側(cè)椎間盤也變寬；兩段彎曲移行處椎間盤間隙較平行，其下方緊鄰椎體為移行椎，此移行椎則稱為上端椎，這是主彎曲線的上端。同樣，也有一移行椎在其下方的椎間隙雙側(cè)等寬，這個(gè)脊椎定名為下端椎。上端椎和下端椎之間為主側(cè)彎曲線。 (3)頂椎 側(cè)彎中段最突出的脊椎定名為頂椎，為側(cè)凸之頂峰。根據(jù)頂椎位置，給側(cè)凸定名：原發(fā)性彎曲的頂椎位于頸1-6者稱為頸段側(cè)凸，位于頸7—胸1為頸胸側(cè)凸，位于胸2-11者稱為胸段側(cè)凸，位于胸12—腰1為胸腰段側(cè)凸，位于腰2-4為腰椎側(cè)凸，位于腰5骶1者稱為腰骶椎側(cè)凸。有時(shí)原發(fā)性側(cè)凸呈S狀，上、下兩個(gè)彎度相同者稱之為原發(fā)性雙側(cè)凸，一般上段為胸段側(cè)凸，下部為腰段側(cè)凸，或胸腰段側(cè)凸。 (4)原發(fā)側(cè)彎 即主彎。應(yīng)和繼發(fā)性側(cè)彎或代償性側(cè)彎區(qū)別：①一般最長(zhǎng)和彎度最大的彎曲是原發(fā)性的；②向側(cè)方彎曲最大，牽引位照相時(shí)變化最小的是為原發(fā)性彎曲；③如果x線片上有3個(gè)彎度，一般中間的一個(gè)是主彎；④如果有4個(gè)彎曲，其中部的2個(gè)稱為雙原發(fā)性彎曲；⑤凡是椎體有旋轉(zhuǎn)的，旋轉(zhuǎn)中心部位的彎曲是為原發(fā)性，代償性彎曲的脊椎，一般椎體沒有旋轉(zhuǎn)；⑥原發(fā)性彎曲不可能因?yàn)楸粍?dòng)傾斜或體位變更而變直。代償性彎度則很容易因體位變化而改變彎度。 (5)脊柱側(cè)彎各曲線的測(cè)定方法 常用的方法Cobb法(圖10-6-4).為國(guó)際所統(tǒng)一。Cobb法：首先在X線正位片上確定主彎的上端椎和下端椎，在上端椎的椎體上緣劃一平線，同樣在下端椎椎體的下緣也劃一片線。對(duì)此兩橫線各作一垂直線，這兩個(gè)垂直線，這兩個(gè)垂直線的交角就是Cobb角，用角度尺精確測(cè)定其度數(shù)。有時(shí)，由于椎體重疊，椎體邊緣很不容易劃出，可用骨密度較高的雙側(cè)椎弓根下緣的連線作為標(biāo)準(zhǔn)劃線。Cobb角用于術(shù)后和隨診X線片時(shí)，必須用同一上端椎和下端椎來(lái)劃線才能作比較。 (6)椎體旋轉(zhuǎn)度的測(cè)定 在脊柱側(cè)彎中，病變中心的椎體常有不同程度的旋轉(zhuǎn)畸形。根據(jù)雙側(cè)椎弓根的位置，可以分成5等。零度即陰性者，雙側(cè)椎弓根的位量正常；最嚴(yán)重者為4度，即右側(cè)椎弓根旋轉(zhuǎn)到椎體中線的左側(cè)；如右側(cè)椎弓根正位于椎體中線上則為3度(圖10-6-5)。 (7)骨齡 治療時(shí)，必須知道骨能是否繼續(xù)生長(zhǎng)，繼續(xù)生長(zhǎng)與骨齡有關(guān)。女孩骨生長(zhǎng)發(fā)育成熬期為16.5歲，男孩則比女孩要多15-18個(gè)月。因此，要攝左手及腕的x線片，觀察骨骺(特別是三角骨是否閉合)發(fā)育的年齡，以及攝髂骨嵴骨骺是否成熟，稱為Risser方法。把髂前上棘到髂后上棘的總長(zhǎng)度分為四段，由前向后數(shù)，前1／4有骨骺出現(xiàn)為1度，前1／2有骨骺出現(xiàn)名為2度，3／4者為3度，4／4者為4度，骨骺下方的軟骨完全骨化融合者為5度。這個(gè)骨骺為全身閉合最晚的一個(gè)骨骺，閉合年齡為24歲。如果已經(jīng)達(dá)到5 度，說(shuō)明脊柱骨不再發(fā)育了，側(cè)凸畸形也就不多發(fā)展了。(8)側(cè)彎分段診斷 以頂椎的位置，可分為胸段、胸腰段、腰段側(cè)凸及雙彎。 (三)神經(jīng)系統(tǒng)檢查 每一個(gè)脊柱側(cè)彎的病人都必須有詳細(xì)全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，特別是嚴(yán)重的側(cè)彎。應(yīng)當(dāng)估計(jì)有無(wú)截癱的可能，早期常為痙攣性癱瘓，如有腱反射亢進(jìn)和病理反射出現(xiàn)，逐漸改變?yōu)槌诰徯园c瘓，大小便失禁。神經(jīng)系統(tǒng)檢查在合并脊膜膨出、伴椎體畸形、神經(jīng)纖維瘤病、脊髓空洞癥、脊髓縱裂等特別病例中更為重要，應(yīng)當(dāng)術(shù)前有詳細(xì)的記錄。 一般根據(jù)上述檢查收集到資料對(duì)脊柱側(cè)彎可作出正確診斷和分類及分型，為制定治療方案提供科學(xué)依據(jù)。五．脊柱側(cè)彎的分型與融合范圍的選擇（一）.King分型及融合范圍選擇方法 1983年King等回顧分析了405例特發(fā)性胸椎側(cè)凸患者，并依據(jù)其側(cè)彎的部位、頂椎、側(cè)彎嚴(yán)重程度，柔軟度和代償變曲等將特發(fā)性脊柱側(cè)凸歸納五類。目前這一分類標(biāo)準(zhǔn)已成為特發(fā)性脊柱側(cè)凸治療與研究的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 1．King分型理論簡(jiǎn)介 King所提及的治療原則、分型以及選擇性融合原則。 (1)治療原則 King認(rèn)為，盡管隨著第三代脊柱側(cè)凸矯形系統(tǒng)的研制，節(jié)段性內(nèi)固定系統(tǒng)，如CD、USS、TSRH、ISOLA、等相繼推出，脊柱側(cè)彎本身并未改變，脊柱側(cè)彎的治療原則不變：①矯正畸形；②獲得穩(wěn)定；③維持平衡；④盡可能減少融合范圍。2. King 分型常被用于描述胸椎脊柱側(cè)彎。king等根據(jù)站立位和屈曲位X線片的側(cè)彎特點(diǎn)，將胸椎側(cè)彎分成5型。King 分型示 圖10-6-6I型側(cè)彎為胸椎和腰椎雙側(cè)彎，腰椎側(cè)彎比胸椎側(cè)彎更明顯或柔韌性更小。Ⅱ型側(cè)彎也稱假性雙主弧側(cè)彎，是胸椎或腰椎側(cè)彎，胸椎側(cè)彎大于腰椎側(cè)彎，腰椎側(cè)彎更柔韌一些。Ⅲ型側(cè)彎為單弧胸椎側(cè)彎，代償性腰椎側(cè)彎不超過(guò)中線。IV型側(cè)彎為胸椎長(zhǎng)型側(cè)彎，L5位于骶骨正上方，但L4傾斜與胸椎長(zhǎng)型側(cè)彎相延續(xù)。Ⅴ型側(cè)彎為胸椎雙弧側(cè)彎人T1或T2傾斜與上部側(cè)彎的凹側(cè)相延續(xù)，在側(cè)向彎曲位片上顯示為結(jié)構(gòu)性的。 3.選擇性融合原則 I型： 融合胸彎和腰彎：尾端椎體的固定指數(shù)應(yīng)延伸至穩(wěn)定椎，但不能低于第4腰椎。偶爾遠(yuǎn)端也可融到穩(wěn)定椎上一個(gè)椎體，條件是此椎體小于1度旋轉(zhuǎn)，椎體傾斜小于30o，頂椎間盤在L1-2以上。 Ⅱ型：選擇性融合至穩(wěn)定椎和中立椎。如果中立椎和穩(wěn)定推不在同—椎體，那么融合至穩(wěn)定椎則更為合理。 Ⅲ型：融合至穩(wěn)定椎。 Ⅳ型：融合至穩(wěn)定椎。Ⅴ型：融合兩胸彎，下融合椎應(yīng)為穩(wěn)定椎(表10-6-1)。表1 King側(cè)彎分型法與融臺(tái)范圍關(guān)系分型各型特點(diǎn)融合范圍ⅠS型雙彎，胸弧和腰弧均偏離骶骨中央線腰彎弧度＞胸彎(站立位片)側(cè)位片顯示柔軟活動(dòng)度胸椎≥主彎腰椎柔軟指數(shù)為負(fù)值＜0；腰部剃刀背明顯。一般需融合胸側(cè)彎和腰側(cè)彎直至尾端穩(wěn)定椎，或其上一個(gè)椎體ⅡS型雙彎，胸弧和腰弧均偏離骶骨中央線胸彎弧度≥腰彎；柔軟指數(shù)≥0選擇性融合胸椎下端直至旋轉(zhuǎn)中立椎或穩(wěn)定椎Ⅲ胸段側(cè)彎，腰彎末偏離骶骨中央線；胸部剃刀背明顯，腰部一般無(wú)剃刀背僅融合胸段側(cè)彎至穩(wěn)定椎或其上一個(gè)椎體（不是后凸的頂椎）Ⅳ長(zhǎng)弧胸側(cè)彎延伸至下腰椎，僅L5平衡中立在骶椎上，而L4傾斜融合胸側(cè)彎下端直至L4(或有條件至L3)Ⅴ雙胸段側(cè)彎，TI傾斜上一個(gè)胸弧的凹側(cè)，上一個(gè)胸彎常為結(jié)構(gòu)性—般需融合上下兩個(gè)側(cè)彎，從T2直至下胸側(cè)彎的穩(wěn)定椎（T12或L4）（二）. PUMC分型中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院骨科邱貴興教授等通過(guò)對(duì)治療的特發(fā)性脊柱側(cè)凸病例的隨訪和總結(jié)，提出了特發(fā)性脊柱側(cè)凸的新的分型方法—（協(xié)和PUMC）分型系統(tǒng)，并應(yīng)用此分型方法指導(dǎo)臨床治療特發(fā)性脊柱側(cè)凸。PUMC 分型的特點(diǎn)： 該分型系統(tǒng)根據(jù)頂點(diǎn)多少將側(cè)凸分為 3 型，1 個(gè)頂點(diǎn)為Ⅰ型，2 個(gè)頂點(diǎn)為Ⅱ型，3 個(gè)頂點(diǎn)為Ⅲ型。這樣既符合臨床上特發(fā)性脊柱側(cè)凸的特點(diǎn)，又便于記憶。同時(shí)，每型中再分不同的亞型，共計(jì)13 個(gè)亞型（表10-6-2）。 表2 PUMC分型系統(tǒng) 型別 頂點(diǎn)數(shù) 亞型 特點(diǎn)I 1 Ia 胸彎，頂點(diǎn)位于T2-T12椎間盤單彎 Ib 胸腰段彎，頂點(diǎn)位于T1、2,L1 Ic 腰彎，頂點(diǎn)位于L1、2椎間盤—L4、5椎間盤 Ⅱ 2 Ⅱ a 雙胸彎雙彎 Ⅱ b 胸彎+胸腰彎或腰彎，胸彎>胸腰彎/腰彎10o以上 Ⅱb1符合以下條件:①無(wú)胸腰段或腰段后凸 ②胸腰段/腰段Cobb角≤45o ③胸腰段/腰段旋轉(zhuǎn)度<ⅱ度< p=""> ④胸腰段/腰段柔韌性)70% Ⅱ b2 胸腰段或腰段有后凸;若無(wú)后凸，但下述三條中有一條者，亦為Ⅱ b2 ①胸腰彎/腰彎額狀面Cobb角>45o ②胸腰彎/腰彎旋轉(zhuǎn)度>11度 ③胸腰段/腰段柔韌性<70%< p=""> Ⅱc 胸彎二胸腰彎/腰彎，即二者Cobb角差小于10oⅡ cl 胸彎柔韌性>胸腰彎/腰彎柔韌性;胸彎凸側(cè)Bending像Cobb角≤25o Ⅱ c2 胸彎柔韌性>胸腰彎/腰彎柔韌性;胸彎凸側(cè)Bending像Cobb角>25o Ⅱ c3胸彎柔韌性<胸腰彎/腰彎柔韌性Ⅱ d 胸彎<胸腰彎/腰彎10o以上 Ⅱ d1胸彎凸側(cè)Bending像Cobb角<25o< p=""> Ⅱ d2胸彎凸側(cè)Bending像Cobb角>25o Ⅲ 3 Ⅲa 遠(yuǎn)端彎符合Ⅱb1型條件三彎 Ⅲb 遠(yuǎn)端彎符合Ⅱb2型條件 PUMC各型相應(yīng)的手術(shù)入路和融合范圍1. PUMC Ⅰ 型 Ⅰa 型：由于前路胸段矯形融合術(shù)仍有爭(zhēng)議， 如創(chuàng)傷大、假關(guān)節(jié)發(fā)生率高、易產(chǎn)生胸后凸以及翻修困難等，并且后路手術(shù)對(duì)此類側(cè)凸可獲得良好的效果。因此，此型側(cè)凸宜行后路矯形融合胸彎，遠(yuǎn)端至穩(wěn)定椎。Ⅰb、Ⅰc型：由于后路矯形融合常需較長(zhǎng)節(jié)段，并且后路去旋轉(zhuǎn)以及矢狀面生理曲度重建不如前路，故建議行前路矯形融合。 2. PUMCⅡ型（1）.Ⅱa 型為雙胸彎，故需融合雙彎，近端不超過(guò)T2，遠(yuǎn)端融合至下胸彎穩(wěn)定椎。（2）.Ⅱb1型由于腰彎或胸腰彎度數(shù)小，柔韌性好，故宜選擇性融合胸彎至穩(wěn)定椎。Ⅱb2 由于腰彎或胸腰彎雖然小于胸彎，但側(cè)彎度數(shù)較大，柔韌性較差，故需融合兩個(gè)彎曲。（3）.Ⅱc1 是指胸彎柔韌性＞胸腰彎 ／ 腰彎，而且胸彎 ,Bending 像Cobb 角≤25o。因此，僅前路單純?nèi)诤舷聫澕纯?，上彎可自?dòng)矯正。Ⅱc2雖然胸彎柔韌性較胸腰彎或腰彎好，但胸彎 Bending 像 Cobb＞25o角。因此，宜后路融合雙彎。若下彎旋轉(zhuǎn)度Ⅱ 度，或Cobb＞65o 角，則應(yīng)先前路矯形融合下彎，再后路融合雙彎。Ⅱc3 型即胸彎的柔韌性不如胸腰彎 ／ 腰彎。因此，應(yīng)參考Ⅱb型的標(biāo)準(zhǔn)，選擇性融合胸彎或融合雙彎。 （4）.Ⅱd1 型胸彎＜胸腰彎 ／ 腰彎，而且胸彎 ,Bending 像Cobb 角≤25o，因此，可單純前路融合下彎。而Ⅱd2 型雖然胸彎＜腰彎，但胸彎 ,Bening 像Cobb 角＞25o，因此，需融合雙彎，以避免術(shù)后胸彎出現(xiàn)失代償。 3. PUMCⅢ型 Ⅲa型由于遠(yuǎn)端腰彎符合Ⅱb1型條件，因此，僅選擇性融合近端兩彎，Ⅲb型由于腰端符合Ⅱb2型條件，因此必須融合三彎。PUMC（協(xié)和）分型系統(tǒng)是在充分利用我院近20 年來(lái)治療的大量脊柱側(cè)凸病例的基礎(chǔ)上，在衛(wèi)生部重點(diǎn)項(xiàng)目的資助下，對(duì)大量病例進(jìn)行了隨訪、資料收集、分析和總結(jié)。同時(shí)，嚴(yán)格采用 SRS 關(guān)于側(cè)凸及側(cè)凸頂點(diǎn)的定義，按側(cè)凸頂點(diǎn)的數(shù)量將特發(fā)性脊柱側(cè)凸分為 3 個(gè)類型，每一型中又根據(jù)每個(gè)側(cè)凸三維畸形的特點(diǎn)及柔韌性分為不同的亞型，因而比較全面。鑒于我國(guó)脊柱側(cè)凸患者就診晚、畸形重的特點(diǎn)，因此，該系統(tǒng)不僅考慮了冠狀面畸形，也考慮了矢狀面及軸狀面的畸形，因而是一種適合于三維矯形的分型系統(tǒng)；臨床醫(yī)生比較容易記憶和理解，便于臨床實(shí)際應(yīng)用；其可信度和可重復(fù)性分別為85% 和91%. 遠(yuǎn)較 King 分型為高。此外，該分型系統(tǒng)最大的特點(diǎn)是將分型與手術(shù)方法和融合范圍的選擇結(jié)合起來(lái)，因而具有極強(qiáng)的臨床指導(dǎo)意義。（圖10-6-7）特發(fā)性脊柱側(cè)彎最多，一般統(tǒng)計(jì)為70％-80％，先天性的約為5％-10％，其他側(cè)彎共為10％，神經(jīng)肌肉性的為2．16％。六．特發(fā)性脊柱側(cè)彎特發(fā)性脊柱側(cè)彎分型：1．嬰兒型脊柱側(cè)彎2．少兒型脊柱側(cè)彎3．青少年型脊柱側(cè)彎（一）。嬰兒型特發(fā)性脊柱側(cè)彎1．概念嬰兒特發(fā)性脊柱側(cè)彎是三歲以下病人脊柱結(jié)構(gòu)性側(cè)方彎曲。男性多于女性，主要發(fā)生在胸椎。嬰兒脊柱側(cè)彎的頭顱扁平面位于側(cè)彎的凸側(cè)。脊柱側(cè)彎的患兒常有智力發(fā)育遲緩，腹股溝疝。先天性髖關(guān)節(jié)脫位，先天性心臟病。2．分型嬰兒脊柱側(cè)彎可分為是進(jìn)展型，自愈型。3．診斷與檢查自愈型占幼兒特發(fā)性脊柱側(cè)彎病人的70％一90％。也可以在幾年內(nèi)經(jīng)治療或未經(jīng)治療而自愈（結(jié)構(gòu)性自愈）。當(dāng)側(cè)彎較輕時(shí)還沒有可以鑒別二種類型的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)初診時(shí)Cobb角大于37o，側(cè)彎就可能是進(jìn)展型的。相反，當(dāng)初診時(shí)Cobb角只有10°－15°時(shí)，它就可能是自愈型脊柱側(cè)彎。Mehta研究出一種根據(jù)肋——椎角（RVA）的變化鑒別幼兒特發(fā)性脊柱側(cè)彎中進(jìn)展型與自愈型側(cè)彎的方法。RVA的測(cè)量方法是劃一條畸形頂點(diǎn)椎體終板的垂線，另一條線通過(guò)相應(yīng)肋骨頭中點(diǎn)和肋骨頸中點(diǎn)，兩條直線形成的角就是RVA。RVA差（RVAD）就是凹側(cè)RVA與凸側(cè)RVA值的差。Mehta發(fā)現(xiàn)進(jìn)展型脊柱側(cè)彎RVAD總是很大。任何初始RVAD大于20°的側(cè)彎在證明是其他類型之前都被認(rèn)為是進(jìn)展型的。（圖10-6-8）4．治療嬰兒型側(cè)彎是否是進(jìn)展型的至少需要觀察6個(gè)月才能確定。正如 McMaster等提出的，理想的治療是使嬰兒處于俯臥位。一旦發(fā)現(xiàn)存在彎曲，就要根據(jù)彎曲的類型確定治療方法。自愈型側(cè)彎（RVAD小于20°）只需要觀察，每4－6個(gè)月進(jìn)行體檢和放射線檢查一次，直至側(cè)彎自愈。如果RVAD大于20°,并且臨床檢查發(fā)現(xiàn)側(cè)彎不柔軟，在證明是其他型側(cè)彎之前應(yīng)按進(jìn)展型側(cè)彎處理。通常為三歲以下的幼兒制做合適的胸-腰-骶矯形器（TLSO）或頸一胸一腰一骶矯形器（CTLSO）。如果矯形器很適合，多數(shù)幼兒側(cè)彎能夠阻止進(jìn)一步發(fā)展，并且在骨骼生長(zhǎng)的早期階段得到明顯改善。如果側(cè)彎很嚴(yán)重，或即使戴矯形器側(cè)彎也繼續(xù)發(fā)展，就應(yīng)該考慮進(jìn)行僅包括結(jié)構(gòu)性或原發(fā)側(cè)彎的小范圍前后路融合。盡管作了手術(shù)治療，也應(yīng)該使用矯形器控制脊柱直到骨骼發(fā)育完成。假如沒有后凸畸形，有必要行前后路聯(lián)合融合以預(yù)防“曲軸現(xiàn)象”的發(fā)生。（二）．少兒型特發(fā)性脊柱側(cè)彎1．概念少兒型特發(fā)性脊柱側(cè)彎發(fā)生于4－10歲。在此年齡組中病兒發(fā)育較旺盛，脊柱側(cè)彎發(fā)展加重的速度可能較快。類型多樣，常常凸向右側(cè)。女性多見。2．診斷與治療側(cè)彎小于20°時(shí)，適合繼續(xù)觀察，每4－6個(gè)月進(jìn)行體檢和拍攝站立前后位X線片。非手術(shù)治療的成功率差異很大。側(cè)彎小于35°且RVAD小于20°的病人經(jīng)部分時(shí)間佩戴 Milwaukee支具治療效果極佳。對(duì)于開始佩戴支具治療時(shí)側(cè)彎大于45°和RVAD大于20°的病人，最終全部需要行脊柱融合。Dimeglo發(fā)現(xiàn)出生后前五年脊柱自T1－S1每年增長(zhǎng)2cm以上，在5－10歲期間每年增長(zhǎng)0.9cm，在青春期每年增長(zhǎng)1.8cm。前柱的生長(zhǎng)使椎體和間盤向凸側(cè)膨出，并以后柱融合部為軸旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致矯正角度喪失，椎體旋轉(zhuǎn)增加．肋骨隆凸復(fù)發(fā)。如果考慮融合的病人是9歲或10歲，髂嵴粗隆還沒有形成,并且是初經(jīng)前期,還有很大的生長(zhǎng)潛力時(shí),應(yīng)考慮進(jìn)行前后路聯(lián)合融合術(shù),以防止“曲軸現(xiàn)象”的發(fā)生。確定那個(gè)病人需要做前后路融合手術(shù)的準(zhǔn)確指征還沒有確定，在對(duì)幼兒和少兒特發(fā)上脊柱側(cè)彎病人制定手術(shù)計(jì)劃前應(yīng)考慮“曲軸現(xiàn)象”。病人中“危險(xiǎn)人群”（Risser征 0－l級(jí)，Tanner 2級(jí)以下，明顯的三維畸形）在進(jìn)行后路器械內(nèi)固定手術(shù)和前路融合，應(yīng)先行前路彎曲頂點(diǎn)周圍的生長(zhǎng)抑制和融合，以防止“曲軸現(xiàn)象”的發(fā)生。骨盆三向生長(zhǎng)未閉是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。（三）。青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎（adolescent idiopathic scoliosis, AIS）是指發(fā)生于青春發(fā)育期前后的脊柱結(jié)構(gòu)性側(cè)彎畸形，通常因站立位時(shí)姿態(tài)不對(duì)稱而被發(fā)現(xiàn)，但確切的證實(shí)需攝站立位全脊柱Ｘ線片。目前常用Cobb角10°作為診斷脊柱側(cè)彎的最低標(biāo)準(zhǔn)。1．青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎的流行病學(xué)國(guó)內(nèi)報(bào)道７～ 15 歲青少年的患病率僅 0.61 ％，而國(guó)外報(bào)道 10 ～ 16 歲的青少年有 10 °以上的脊柱側(cè)彎可達(dá)２～３％，但隨 Cobb 角的增加，患病率逐降低（表10-6-3）。------------------------------------------------------------------------Cobb 角 男 / 女 患病率(%)＞１０° 1:1.4-2 2-3＞２０° 1:5.4 0.3-0.5＞ 3０° 1:10 0.1-0.3＞ 4０° ＜ 0.1------------------------------------------------------------------------ 2．發(fā)病機(jī)理脊柱側(cè)彎是一種發(fā)病機(jī)理未明的脊柱畸形，其發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)。（1）遺傳因素 ：特發(fā)性脊柱側(cè)彎的流行病研究表明，其發(fā)生存在著明顯遺傳因素的影響。目前雖有不少資料證明遺傳因素在特發(fā)性脊柱側(cè)彎發(fā)生發(fā)展中的作用，但對(duì)其具體遺傳模式尚不明了。（2）激素影響： 特發(fā)性脊柱側(cè)彎女孩的身高比同齡對(duì)照組高，使人們想到生長(zhǎng)激素可能為病因?qū)W之一，有人發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)激素和促生長(zhǎng)因子的釋放在特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者中有明顯的增高。（3）生長(zhǎng)發(fā)育不對(duì)稱因素：脊柱前后柱生長(zhǎng)不對(duì)稱；肋骨生長(zhǎng)不對(duì)稱和肋骨血供不對(duì)稱；側(cè)凸主弧的凹側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突和椎體發(fā)育異常。（4）結(jié)締組織發(fā)育異常：在特發(fā)性脊柱側(cè)彎的患者中可以發(fā)現(xiàn)結(jié)締組織有膠原和蛋白多糖的質(zhì)與量的異常。這究竟是側(cè)彎的原發(fā)因素，還是繼發(fā)因素尚未定論（5）神經(jīng)－平衡系統(tǒng)功能障礙：人體平衡系統(tǒng)的功能是控制作用于人體上的各種重力和維持在各種不同狀態(tài)下的平衡，在這個(gè)平衡系統(tǒng)反射弧中的某個(gè)反射環(huán)節(jié)上出現(xiàn)功能障礙，脊柱就有可能發(fā)生側(cè)彎來(lái)調(diào)整或建立新的平衡。（6）神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)異常：有人發(fā)現(xiàn)雞的松果體切除可誘發(fā)脊柱側(cè)彎，這種側(cè)彎可用褪黑素來(lái)預(yù)防。神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)提出血清褪黑素（Melatonin）的降低可能是發(fā)生脊柱側(cè)彎的重要起動(dòng)因素，并與脊柱側(cè)彎的進(jìn)展相關(guān)。（7）其它 ：一些臨床觀察發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性脊柱側(cè)彎人群的母親年齡大于對(duì)照組，即高齡母親的后代易患特發(fā)性脊柱側(cè)彎，且進(jìn)展也快。另外銅代謝異常在特發(fā)性脊柱側(cè)彎的發(fā)生中也可能起著某種作用（銅是膠原成熟中的一種元素）。3．青少年側(cè)彎自然史AIS在成年前將進(jìn)展是一公認(rèn)的自然規(guī)律， 其進(jìn)展程度主要取決于生長(zhǎng)潛能和脊柱側(cè)彎的部位類型，其共同的規(guī)律是（1）發(fā)病越早，進(jìn)展的可能性越大（2）在月經(jīng)前，進(jìn)展的危險(xiǎn)性較大（3）發(fā)病時(shí)的Risser征越低，進(jìn)展的可能性越大（4）雙彎型脊柱側(cè)彎比單彎型更易進(jìn)展（5）脊柱側(cè)彎發(fā)現(xiàn)時(shí)的度數(shù)越大，越易進(jìn)展以往曾經(jīng)認(rèn)為，病人一旦進(jìn)入成年期，脊柱側(cè)彎就不再進(jìn)展。然而近年大量的長(zhǎng)期隨訪說(shuō)明，脊柱側(cè)彎進(jìn)入成年期后仍有65～75％的病人進(jìn)展，特別是骨骼成熟時(shí)的Cobb角〉30°，頂椎旋轉(zhuǎn)〉30°的AIS。最易進(jìn)展的是50°～80°的胸彎，每年可進(jìn)展0.75°～１°。胸腰彎也很具進(jìn)展性，后期幾乎均發(fā)生Ｌ 3-4 旋轉(zhuǎn)半脫位。腰彎大部分向后突型側(cè)彎進(jìn)展， 脫位易發(fā)生于Ｌ 4-5 ，旋轉(zhuǎn)、Cobb角、側(cè)彎區(qū)矢狀面形態(tài)和Ｌ 5 與骨盆的相互關(guān)系決定了腰椎側(cè)彎的進(jìn)展。雙彎型的側(cè)彎在成年后可長(zhǎng)期保持平衡，進(jìn)展加重的發(fā)生較遲。腰彎的進(jìn)展較胸彎明顯，可在上下兩彎間出現(xiàn)交界性后突畸形。4．診斷（1）病史①發(fā)病情況： 脊柱側(cè)彎作為一個(gè)臨床癥狀， 首次大多被家長(zhǎng)或老師無(wú)意發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為一側(cè)肩胛骨向后突出、雙肩不等高，初次發(fā)現(xiàn)常在10～13歲。②臨床癥狀：初診的脊柱側(cè)彎都以背部畸形為主要癥狀，特別表現(xiàn)為站立時(shí)姿態(tài)不對(duì)稱，如雙肩不等高、一側(cè)肩胛骨向后突出、前胸不對(duì)稱等。但嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎可導(dǎo)致胸廓旋轉(zhuǎn)畸形、上身傾斜、胸廓下沉、軀干縮短和由于胸腔容積下降造成的活動(dòng)耐力下降、氣促、心悸等，少數(shù)病人可出現(xiàn)腰痛。部分病人的脊柱側(cè)彎是無(wú)意中發(fā)現(xiàn)的，臨床畸形可以不明顯。③有無(wú)家族史：雖然目前尚未明確與遺傳的關(guān)系， 但臨床觀察發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)彎具有一定的遺傳傾向。而了解平時(shí)的健康狀況、智力水平、母親的妊娠分娩史對(duì)于排除非特發(fā)性脊柱側(cè)彎有重要意義。例如了解患者的出生史及有無(wú)小兒麻痹癥發(fā)病史，可以幫助區(qū)分難產(chǎn)引起的腦癱和脊髓灰質(zhì)炎后的脊柱側(cè)彎。同時(shí)要了解脊柱側(cè)彎的發(fā)病年齡及病程進(jìn)展情況。特發(fā)性脊柱側(cè)彎大多發(fā)病在青春發(fā)育期，而且在快速生長(zhǎng)期進(jìn)展迅速。神經(jīng)肌源性脊柱側(cè)彎可以在任何年齡發(fā)病，且在生長(zhǎng)發(fā)育停止后，側(cè)彎仍繼續(xù)發(fā)展。另外，女孩的月經(jīng)狀況對(duì)評(píng)估側(cè)彎進(jìn)展和指導(dǎo)治療更是必不可少。（2）體格檢查由于特發(fā)性脊柱側(cè)彎是排除性診斷，必須進(jìn)行詳細(xì)的臨床體檢以排除有其他原因造成的脊柱側(cè)彎。①一般情況：充分暴露上身，僅穿短褲，觀察患者的健康狀況、語(yǔ)音語(yǔ)態(tài)、第二性征、步態(tài)、皮膚狀況以及是否有關(guān)節(jié)松弛和僵硬。病人除身高略高于同齡人外以上一般情況均為正常。②軀干：站立位下測(cè)量雙肩是否水平，以及臀部裂縫至經(jīng)Ｃ7 重垂的距離。觀察胸椎是否有生理后突的減小或前突。讓病人行前屈時(shí)，可明顯顯示出胸廓的旋轉(zhuǎn)畸形和肩胛骨的不等高，俗稱剃刀背畸形。③神經(jīng)系統(tǒng)：特別注意沿著背部中線皮膚部位是否有色素病變、皮下腫塊、脂肪瘤、血管瘤、黑痣、局部皮膚凹陷和毛發(fā)等，這些體征強(qiáng)烈提示存在脊柱脊髓的發(fā)育性畸形。仔細(xì)檢查腹壁反射和兩下肢的肌力、感覺和可能存在的病理反射或局部肌群麻痹。（3）Ｘ?cái)z片Ｘ線攝片是診斷脊柱側(cè)彎的主要手段，可以確定畸形的類型、病因、部位、嚴(yán)重度和柔軟性。攝片要求在站立位下攝脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位片，并包括兩側(cè)髂嵴，以反映畸形的真實(shí)情況和軀干的平衡狀態(tài)。①?gòu)澏葴y(cè)量 ：首先在正位片上定出側(cè)彎的上下端椎，這二個(gè)椎是整個(gè)彎曲中最為傾斜的脊椎，通常呈旋轉(zhuǎn)中立位，沿上端椎的上終板和下端椎的下終板各畫一直線，二線交角即為側(cè)凸的Cobb氏角。以同樣的方法在Ｘ線側(cè)位片上測(cè)量出可能存在的異常的矢狀面形態(tài)，如胸椎前突或過(guò)度后突。②椎體旋轉(zhuǎn)度的測(cè)量 ：根據(jù)正位Ｘ線片上椎弓根與椎體側(cè)壁的位置關(guān)系，將其分為５度：０度為椎弓根對(duì)稱；Ⅰ度為凸側(cè)椎弓根移向中線，但未超出第１格，凹側(cè)椎弓根變??；Ⅱ度為凸側(cè)椎弓根已移至第二格，凹側(cè)椎弓根消失；Ⅲ度為凸側(cè)椎弓根移至中央，凹側(cè)椎弓根消失；Ⅳ度凸側(cè)椎弓根超越中線，靠近凹側(cè)。③骨骼發(fā)育度的估計(jì) ：骨骼成熟度在評(píng)估脊柱側(cè)彎的進(jìn)展和決定治療措施中非常重要，常用髂骨骨骺來(lái)估計(jì)，即 Risser 征?？蓪Ⅶ尼辗殖?4 等分，骨化由髂前上嵴移向髂后上嵴，骨骺移動(dòng) 25 ％為Ⅰ度， 50 ％為Ⅱ度， 75 ％為Ⅲ度，移動(dòng)到髂后上嵴為Ⅳ度，骨骺與髂骨融合為Ⅴ度，此時(shí)骨骼發(fā)育停止 , 另外，Ｘ線側(cè)位片上椎體的骨骺環(huán)與椎體融合也說(shuō)明脊柱生長(zhǎng)發(fā)育停止。5．治療（1）非手術(shù)治療目前較為公認(rèn)有效的非手術(shù)治療方法是外支具，而其他方法只能作為輔助治療手段，獨(dú)立使用時(shí)的有效性是不肯定的。支具治療僅對(duì)骨骼生長(zhǎng)尚未停止的病人有效。對(duì)于生長(zhǎng)潛能不足，如Risser＞４或月經(jīng)已超過(guò)一年的病人，支具通常已無(wú)明顯效果，所以對(duì)發(fā)育未成熟的病人特別是Risser＜２和月經(jīng)未開始的病人，如初診時(shí)Cobb角已達(dá)30度，支架治療應(yīng)立刻開始。對(duì)于20～30度的病人，如果證明有５度的進(jìn)展，也應(yīng)支具治療。如初診小于20度，可僅作隨訪。相反，對(duì)于初診時(shí)外觀畸形已經(jīng)非常嚴(yán)重又有高度進(jìn)展危險(xiǎn)的病人，支具治療效果很差，應(yīng)考慮手術(shù)。需要注意的是伴胸椎明顯前突的病人，支具雖可控制側(cè)凸進(jìn)展，但有可能加重胸椎前突，使胸腔前后經(jīng)進(jìn)一步加重。另外評(píng)估病人的生長(zhǎng)發(fā)育情況應(yīng)根據(jù)骨齡、Risser征、椎體環(huán)狀骨骺、月經(jīng)史、第二性征進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，有時(shí)在年齡、Risser征與月經(jīng)史之間可能出現(xiàn)時(shí)間上的不相符。目前國(guó)內(nèi)有關(guān)支具治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎的報(bào)告很少，大部分資料來(lái)自國(guó)外文獻(xiàn)，且結(jié)果各異。相對(duì)一致的結(jié)果為:①支具治療開始時(shí)越接近骨骼成熟，效果越差；②支具可以控制畸形進(jìn)展，但較難獲得持久的糾正；③非規(guī)范化支架治療療效差。需要強(qiáng)調(diào)的是，支具治療有效的指標(biāo)是，它是否阻止和減慢了側(cè)彎的進(jìn)展，而不一定是支具是否糾正了側(cè)彎 。另外，如果支具雖然未能使病人免于手術(shù)，但由于支具的控制效果，使手術(shù)的年齡得到了推遲也被認(rèn)為支具治療有效。配合使用理療、體療、電刺激、牽引懸吊和背帶等方法治療脊柱側(cè)彎。（2）手術(shù)治療手術(shù)的適應(yīng)證：①支具治療不能控制畸形進(jìn)展，即使骨齡很低。②Risser小于３，支架治療無(wú)效，而Cobb角大于50度。③Risser３～４，Cobb角大于50度。④Risser４～５，Cobb角在40°～50°以上或Cobb角雖只有40度，但胸椎前突、胸廓旋轉(zhuǎn)、剃刀背畸形、軀干斜傾失償明顯。⑤側(cè)凸進(jìn)入成年期，早期出現(xiàn)腰痛，旋轉(zhuǎn)半脫位等。需要指出的是，傳統(tǒng)常把 Cobb 角 40 度作為手術(shù)特征，但實(shí)際上在決定是否手術(shù)和使用何種手術(shù)方案時(shí)必須考慮骨齡、生長(zhǎng)發(fā)育狀態(tài)、彎曲的類型、結(jié)構(gòu)特征、脊椎的旋轉(zhuǎn)、累及的脊椎數(shù)、頂椎與中線的距離、特別是外觀畸形和軀干平衡等。如Ⅳ型側(cè)彎要比Ⅱ型和雙主彎型產(chǎn)生更大的外觀畸形，而 40 度的胸腰彎產(chǎn)生的外觀畸形又可能大于 60 度的胸腰雙主彎，所以后者的手術(shù)指征就嚴(yán)于前者。（3）脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)① 脊柱側(cè)彎三維矯形術(shù)： 近年來(lái)由于認(rèn)識(shí)了脊柱側(cè)彎是在三維空間發(fā)生發(fā)展的畸形，認(rèn)識(shí)到單純額狀面糾正Cobb角是不夠的，而強(qiáng)調(diào)在三維空間矯正畸形，可獲得下列療效：額狀面的矯正、失狀面正?；⑤S位面去旋轉(zhuǎn)。從而產(chǎn)生了CD等去旋轉(zhuǎn)矯正技術(shù)。該技術(shù)在脊椎上多節(jié)段置鉤，并通過(guò)預(yù)彎棒對(duì)畸形的脊椎去旋轉(zhuǎn)，即把額狀面的畸形轉(zhuǎn)向矢狀面，成為矢狀面所希望的胸椎后突或腰椎前突，同時(shí)額狀面上的Cobb角獲糾正。由于該類技術(shù)采用了選擇性的多節(jié)段固定和去旋轉(zhuǎn)力，三維矯正效果好，可滿意重建軀干平衡、防止術(shù)后失償、并發(fā)癥少、融合率高、糾正丟失少、術(shù)后不需外固定、可早期康復(fù)等。目前該類技術(shù)在歐美已成為治療脊柱側(cè)凸的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，并根據(jù)它的去旋轉(zhuǎn)三維糾正原理設(shè)計(jì)了其他矯正技術(shù)，如CD、CD-Horizon、TSRH、USS等。此外‘中華長(zhǎng)城系統(tǒng)’矯正脊柱側(cè)彎裝置為我國(guó)臺(tái)灣研制。設(shè)計(jì)精細(xì)，更適合國(guó)人使用。采用椎弓根螺釘、棒、鉤系統(tǒng)。其基本原理同C-D、TSRH系統(tǒng)，易放置，矯正能力不壓于C-D、TSRH。② 前路矯形手術(shù)通過(guò)使用旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)矩以在水平面上糾正脊柱的旋轉(zhuǎn)畸形，即腹側(cè)去旋轉(zhuǎn)脊柱固定融合術(shù)。該技術(shù)有融合節(jié)段少、假關(guān)節(jié)發(fā)生率低、神經(jīng)并發(fā)癥低、術(shù)后外觀改善滿意等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，在腰椎有容易誘發(fā)后突畸形的傾向。由于近年對(duì)脊柱側(cè)彎手術(shù)治療的概念發(fā)生了一些變化，在矯正Cobb角的同時(shí)更強(qiáng)調(diào)軀干和脊柱的平衡，而通過(guò)新的后路去旋轉(zhuǎn)矯形技術(shù)常可達(dá)到這個(gè)目的，使單一前路矯形術(shù)的指征越來(lái)越緊，目前主要用于側(cè)屈Ｘ片顯示下腰椎能良好去旋轉(zhuǎn)和水平化的腰椎側(cè)彎和胸腰椎側(cè)彎。有時(shí)，前路矯形術(shù)又可做為后路矯形的術(shù)前補(bǔ)充性手術(shù)，以改善糾正效果或節(jié)省下腰段融合節(jié)段，主要的矯形技術(shù)為Zielke手術(shù)，即使用椎體釘和棒在凸側(cè)脊椎上對(duì)脊柱去旋轉(zhuǎn)和壓縮。近年來(lái)在Zielke技術(shù)的原理基礎(chǔ)上，又設(shè)計(jì)了很多新的前路矯形器械，如前路TSRH，Kaneka，前路CD和Moss-Miami等，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，減少了內(nèi)固定并發(fā)癥。但矯正的原理和適應(yīng)證是一致的。（4）青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎的其他類型手術(shù)① 前路松解術(shù)：通過(guò)脊柱前入路切除椎間盤、前縱韌帶等組織可以松解脊柱、改善后路矯形術(shù)效果和降低神經(jīng)并發(fā)癥。主要用于Cobb角大于70～80°的脊柱側(cè)彎。術(shù)后行Halo－股骨（或骨盆）牽引２～３周，二期再行后路矯形術(shù)。牽引重量應(yīng)逐漸增加，并密切觀察是否有顱神經(jīng)損害，觀察上下肢運(yùn)動(dòng)感覺，如出現(xiàn)下肢麻木等神經(jīng)癥狀，應(yīng)立即減輕牽引重量。如剃刀背畸形明顯，注意預(yù)防褥瘡。目前在歐洲一般不太主張前路松解后立即在同一麻醉下行后路矯形術(shù)，因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)暴露、低溫、低血壓、前路手術(shù)中的節(jié)段性血管結(jié)扎和后路手術(shù)時(shí)的脊髓牽拉可能增加神經(jīng)并發(fā)癥。② 前路脊柱支撐性融合術(shù)：對(duì)于后突型脊柱側(cè)彎或伴嚴(yán)重交界性后突畸形的脊柱側(cè)彎，由于后路的內(nèi)固定和融合塊在生物力學(xué)上位于負(fù)重軸的張力側(cè)，術(shù)后易發(fā)生糾正丟失、內(nèi)固定斷裂或移位、假關(guān)節(jié)或融合塊折斷等。為減少此類并發(fā)癥，可在負(fù)重軸腹側(cè)進(jìn)行支撐性融合。植骨應(yīng)使用具有真正“支撐作用”的自體骨，如腓骨或脛骨條，也可使用帶血管的旋轉(zhuǎn)肋骨。在支撐骨與后突頂椎之間的凹陷窩內(nèi)應(yīng)完全填充自體骨，以使頂椎與支撐骨融合在一起。為了能在生物力學(xué)上達(dá)到三維的支撐作用，有人主張行脊柱側(cè)彎的凹側(cè)入路行支撐融合，但手術(shù)的難度較大，且對(duì)脊柱也難于做到滿意的松解。③ 可延長(zhǎng)皮下置棒術(shù)（又稱“生長(zhǎng)型內(nèi)固定矯形術(shù)”）：對(duì)于支具治療失敗的病例或初診時(shí)畸形就嚴(yán)重而不適宜支具治療的病例，則需要提前行后路矯形手術(shù)。如果病人還遠(yuǎn)離骨骼生長(zhǎng)的成熟期，如Risser＜1等，則不適合行單純后路矯形植骨融合術(shù)（即終末性手術(shù)），因?yàn)楹舐啡诤鲜辜怪笾L(zhǎng)停止（相當(dāng)于后路骨骺阻滯），而脊柱前柱（即椎體）的持續(xù)生長(zhǎng)將使脊柱旋轉(zhuǎn)和側(cè)凸加重、軀干傾斜、雙肩失衡，甚至骨盆傾斜等，稱為曲軸效應(yīng)。為預(yù)防該并發(fā)癥，可進(jìn)行不融合的后路矯形術(shù)，即在脊柱側(cè)凸的凹側(cè)上下端椎置鉤后行皮下置撐開棒。以后每隔６～１２個(gè)月或Cobb氏角每增加１５°進(jìn)行一次小切口下的再撐開，到病人生長(zhǎng)接近Risser４或月經(jīng)后１～２年時(shí)，即可在拆除皮下棒的同時(shí)行最后一次的內(nèi)固定矯形融合術(shù)（即終末性手術(shù)），該技術(shù)需反復(fù)切開，治療周期長(zhǎng)，且易發(fā)生術(shù)后脫鉤和自發(fā)性融合等，因而不宜在年令過(guò)小的脊柱側(cè)凸使用。為了防止脫鉤，可在上下鉤區(qū)行局限性的融合，如果使用CD和TSRH等新技術(shù)，可在側(cè)凸的端椎上使用“鉤－鉤鉗”而不必行局限性融合。術(shù)后必須行支具治療，以引導(dǎo)脊柱生長(zhǎng)和保持軀干平衡。國(guó)內(nèi)有不少使用哈氏皮下置棒失敗的經(jīng)驗(yàn)，原因之一為忽略了術(shù)后的支具治療。國(guó)外有人為了改善該技術(shù)的療效，在首次皮下置棒撐開糾正時(shí)，還同時(shí)進(jìn)行前路頂椎區(qū)凸側(cè)椎體的半側(cè)骨骺阻滯，希望通過(guò)減慢脊柱凸側(cè)一半的生長(zhǎng)速度而動(dòng)態(tài)改善糾正效果。④ 前路骨骺阻滯后路矯形術(shù)：對(duì)于不適合上述“可延長(zhǎng)皮下置棒術(shù)”的病人（如畸形嚴(yán)重、已出現(xiàn)明顯軀干傾斜、塌陷等失衡狀態(tài)）或“可延長(zhǎng)皮下置棒術(shù)”治療失敗的病人（如早期出現(xiàn)自發(fā)融合無(wú)法繼續(xù)撐開或已出現(xiàn)“脊柱曲軸現(xiàn)象”時(shí)），則可提前進(jìn)行終末性后路矯形術(shù)。但如果 Risser<１應(yīng)在融合區(qū)同時(shí)行前路骨骺阻滯，以預(yù)防后路矯形術(shù)后出現(xiàn)畸形加重的曲軸效應(yīng)。前路骨骺阻滯術(shù)要求行椎體骨膜下剝離，切除所有的椎體生長(zhǎng)軟骨板，如果側(cè)凸柔軟和頂椎旋轉(zhuǎn)不嚴(yán)重，可以先做后路矯形術(shù)，二期再行前路骨骺阻滯，甚至可以暫行觀察，當(dāng)出現(xiàn)早期加重時(shí)再行前路骨骺阻滯。該技術(shù)是在脊柱生長(zhǎng)停止前行脊椎融合，理論上干擾了脊柱的生長(zhǎng)，可以影響身高和軀干發(fā)育。事實(shí)上，當(dāng)一個(gè)側(cè)凸的脊柱出現(xiàn)“曲軸現(xiàn)象”時(shí)，殘留的脊柱生長(zhǎng)潛能只會(huì)使畸形越來(lái)越重，最后胸廓嚴(yán)重變形。這種生長(zhǎng)是一種“無(wú)效生長(zhǎng)”，所以與其等待一個(gè)“長(zhǎng)”而嚴(yán)重失衡的軀干，不如獲得一個(gè)“短”而平衡的軀干，后者對(duì)于融合遠(yuǎn)端的脊柱在遠(yuǎn)期保持良好的解剖功能狀態(tài)也是十分重要的。< p="">2010年04月16日
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