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楊軍林主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 脊柱中心 現(xiàn)有的研究表明：輕度的特發(fā)性脊柱側(cè)凸保守治療中，形體訓(xùn)練具有許多積極的作用，包括患者核心肌群力量和穩(wěn)定性的改善，彎曲程度的保持或減小，身體外觀改善以及患者疼痛癥狀的減輕或消失。 那么，脊柱側(cè)彎患者應(yīng)如何進行形體訓(xùn)練呢？因為這是針對性訓(xùn)練，每個人的彎曲類型、嚴(yán)重程度、部位、方向等都不同，所以每個人訓(xùn)練方法也有所不同。而全身性訓(xùn)練的，像游泳、燕子飛等平衡脊柱兩側(cè)肌肉的運動越多越好。 形體訓(xùn)練治療脊柱側(cè)彎的要點是什么？如何進行有效的形體訓(xùn)練，需要把握兩個方面的內(nèi)容：一是準(zhǔn)確、專業(yè)的矯形訓(xùn)練動作；二是長期堅持訓(xùn)練。所以形體訓(xùn)練需要在專業(yè)醫(yī)生或形體老師指導(dǎo)下進行，并定期根據(jù)側(cè)彎的矯正變化進行調(diào)整。 同時，患者必須與醫(yī)護人員保持密切聯(lián)系和配合，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，依從性好，才能獲得較好的治療效果。 通過七千例形體訓(xùn)練病例經(jīng)驗，我們發(fā)現(xiàn)青少年堅持訓(xùn)練，兩到三個月就可能獲得側(cè)彎的明顯好轉(zhuǎn)。但有些家長或孩子看到好轉(zhuǎn)后，往往容易放松形體訓(xùn)練，這樣經(jīng)常會導(dǎo)致側(cè)彎的反彈。因此，為保證側(cè)彎矯正的效果，形體訓(xùn)練一定要持續(xù)，并保證訓(xùn)練時間與強度在肌肉達到一定強度以后，才可以遵醫(yī)囑處方逐步減少訓(xùn)練量。 形體訓(xùn)練該如何堅持？形體訓(xùn)練需要長期堅持，但堅持并不是讓你每天到康復(fù)中心或醫(yī)院去，而是要在學(xué)校和家里都要堅持訓(xùn)練。 形體訓(xùn)練可以每天在固定的時間完成全部動作訓(xùn)練，也可以利用學(xué)習(xí)生活中的碎片時間進行訓(xùn)練，將矯形治療融入到患者的學(xué)習(xí)、生活中，行、走、坐、臥都配合矯正，這是更有效且可行的訓(xùn)練方法，既不影響學(xué)習(xí)和生活，又可獲得滿意的治療效果。 如果患者在治療過程中，總是感覺時間不夠，無法堅持，那么很有可能是他們還沒有掌握正確的醫(yī)學(xué)形體治療方法，建議此類患者及時復(fù)診或與形體老師及時溝通。2021年09月28日
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胡學(xué)昱副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 骨三科（脊柱一科） 成人退變性脊柱側(cè)彎是一個緩慢的病變過程，多發(fā)生于50歲以上的人群，目前來看整體的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。今天通過病因，分級，癥狀等多方面給大家進行科普介紹，讓大家在閱讀本文后能對該疾病有一個基本了解和正確的認識。什么是成人退變性脊柱側(cè)彎呢？成人退變性脊柱側(cè)彎( adult degenerative scoliosis , ADS) ，也稱為原發(fā)脊柱側(cè)彎( de novo scoliosis ) ，其定義為骨骼發(fā)育成熟的人群中，出現(xiàn)Cobb角>10°的脊柱畸形。 該病是繼發(fā)于椎間盤及椎骨關(guān)節(jié)退變的成人脊柱側(cè)彎，是引起老年患者腰痛、下肢痛、間歇性跛行的重要原因。成人退變性脊柱側(cè)彎病因都有哪些呢？01病變節(jié)段的椎間盤髓核脫水，椎間隙高度降低，引起局部韌帶松弛而穩(wěn)定性降低，相應(yīng)椎體過度活動，雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)應(yīng)力增加。由于局部的不穩(wěn)定，脊柱可向一側(cè)傾斜，椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)所受不對稱應(yīng)力增加，導(dǎo)致一側(cè)的椎間隙狹窄，退變進展不均衡，脊柱向側(cè)方彎曲。在發(fā)病的早期階段，一部分退行性脊柱側(cè)凸仍有自行糾正的可能。隨著病程發(fā)展，椎體向側(cè)方傾斜、滑移并旋轉(zhuǎn)，病變節(jié)段的椎弓根扭曲，脊柱向側(cè)方彎曲超過局部肌肉韌帶的代償出現(xiàn)惡性循環(huán)。凹側(cè)肌肉痙攣，相應(yīng)側(cè)脊柱承受的拉力增加，而凸側(cè)肌肉疲勞，失去了對抗脊柱彎曲的力量，最終可導(dǎo)致脊柱完全喪失平衡。02由于脊柱局部的神經(jīng)根受累，脊柱發(fā)生代償性側(cè)彎以減輕神經(jīng)癥狀。當(dāng)原發(fā)疾病長時間得不到治療，脊柱不再能夠承受側(cè)彎代償，非對稱性椎間隙塌陷引起椎體和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)均發(fā)生退變性改變，最終同上述機制一樣導(dǎo)致脊柱退行性側(cè)凸畸形。由于退行性脊柱側(cè)凸患者多為45歲以上的中老年人，這些患者多數(shù)合并重度的骨質(zhì)疏松。因此，骨質(zhì)疏松可能與側(cè)凸的進展相關(guān)。成人退變性脊柱側(cè)彎有何癥狀呢？ 該病會引起椎間盤突出、椎管狹窄、黃韌帶肥厚、椎體滑脫及失穩(wěn)、冠狀面和矢狀面成角、椎體旋轉(zhuǎn)以及脊柱失平衡的問題。臨床表現(xiàn)主要為腰背部疼痛、神經(jīng)根性疼痛、間歇性跛行及馬尾神經(jīng)綜合征，還會出現(xiàn)小神經(jīng)卡壓、肌肉痙攣疲勞等，這些因素均可能單獨或共同造成腰背部的疼痛。矢狀面的失平衡或平背畸形更容易引起病人的腰背部疼痛，故腰彎患者比胸彎患者更容易發(fā)生腰背痛。這種疼痛可以局限在病變節(jié)段，也可以是整個腰背部的彌散性疼痛。疼痛出現(xiàn)在脊柱的凸側(cè)時，考慮脊柱畸形以及肌力不平衡所導(dǎo)致肌肉勞損所致；當(dāng)疼痛出現(xiàn)在凹側(cè)時，應(yīng)考慮關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退行性改變、椎間盤退行性改變或脊柱不穩(wěn)。神經(jīng)源性間歇性跛行也是退行性脊柱側(cè)凸患者就診的一個主要原因。 成人退變性脊柱側(cè)彎大部分經(jīng)過保守治療都能得到一定程度的改善，保守治療的方法都有哪些呢？01一般治療適用于病情較輕的患者，這些患者的典型癥狀是可耐受的腰背痛，無明顯的根性跛行，椎管狹窄不重，同時在矢狀位和冠狀位上基本保持平衡。具體治療措施有：避免受涼受潮，改變生活工作中的不良姿勢和習(xí)慣。有腰部神經(jīng)根疼痛癥狀的患者要盡量臥床休息，有利于局部炎癥及神經(jīng)根水腫的消退。患者可根據(jù)病情選用頸椎牽引或骨盆牽引。外支具可以為患者提供暫時的幫助，但沒有研究證明其長期佩帶的效果。同時，治療骨質(zhì)疏松及預(yù)防進一步骨丟失十分必要，尤其是針對中老年女性患者。 02藥物治療（1）非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥：脊柱退變性神經(jīng)根疼痛多數(shù)情況下以炎性痛為主要類型，在無禁忌證情況下，首先考慮非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物。如布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、塞來昔布等。（2）肌肉松弛藥：伴有反應(yīng)性肌肉痙攣者，可以使用肌肉松弛藥，如氯唑沙宗、氟吡汀、替扎尼定等。（3）抗驚厥類藥物：伴有明顯的神經(jīng)病理性疼痛時，可使用抗驚厥類藥物，如加巴噴丁、普瑞巴林等。（4）阿片類藥物：中重度疼痛患者在其他藥物效果不佳時可考慮使用阿片類藥物。（5）脫水劑：考慮存在神經(jīng)水腫時可使用脫水劑，如甘露醇等。（6）糖皮質(zhì)激素：無禁忌證時，可短期使用糖皮質(zhì)激素類藥物，神經(jīng)阻滯推薦使用地塞米松棕櫚酸酯（多力生）、甲潑尼龍等。03神經(jīng)阻滯治療臨床上治療脊柱退變性神經(jīng)根疼痛的阻滯手段主要為硬膜外注射治療：包括經(jīng)椎間孔、經(jīng)椎板間及經(jīng)骶管硬膜外注射，通過將糖皮質(zhì)激素類藥物注射至患者神經(jīng)根附近起到消炎鎮(zhèn)痛作用。對于短期內(nèi)緩解頸腰椎退變性根性痛，改善軀體功能和生活質(zhì)量具有良好的效果，可作為藥物治療效果不佳時的選擇之一。阻滯藥物選擇以糖皮質(zhì)激素與局部麻醉藥為主，糖皮質(zhì)激素推薦地塞米松棕櫚酸酯等，常規(guī)局麻藥配合糖皮質(zhì)激素類藥物使用，經(jīng)椎間孔及經(jīng)椎板間硬膜外注射治療均能達到良好的治療效果，但頸段的椎板間硬膜外穿刺風(fēng)險較高，實施時需權(quán)衡治療獲益與手術(shù)風(fēng)險。為提高治療的精準(zhǔn)性和安全性，推薦在影像引導(dǎo)下經(jīng)椎間孔及經(jīng)椎板間硬膜外注射治療。04預(yù)防預(yù)防勝過治療。保持良好的生活習(xí)慣，注意保暖，規(guī)律運動，營養(yǎng)均衡，控制體重在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，對于預(yù)防成人退變性脊柱側(cè)彎是有益的。日常還可以適當(dāng)進行規(guī)律正確的頸肩、腰背肌鍛煉，增強肌肉力量和伸展拉緊的脊柱伸肌，也可預(yù)防性服用一些抗骨質(zhì)疏松藥物。注：以上圖文均來自網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系刪除。2021年09月27日1424
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胡學(xué)昱副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 骨三科（脊柱一科） 患者：初二的時候發(fā)現(xiàn)背部有一塊是凸起的，但是因為怕學(xué)業(yè)影響，沒有及時處理，一直拖到大一的暑假才到西京醫(yī)院進行治療，當(dāng)時在醫(yī)院住了十天左右。手術(shù)前穿衣服限制挺大的，只能穿比較寬大的衣服，現(xiàn)在喜歡什么都可以穿。性格上面從之前內(nèi)向，到現(xiàn)在整個人都自信開朗了。我覺得這個手術(shù)對自己產(chǎn)生了真的是各方面的提高，包括運動還有日常生活能力都和正常人沒有任何區(qū)別。胡學(xué)昱教授：這個病例是一個重度的脊柱側(cè)彎，她做完手術(shù)已經(jīng)有兩年了，從片子上看，她整個脊柱矯形效果是非常好的。治療前這個孩子的度數(shù)超過100度，超過90度我們就叫重度脊柱側(cè)彎，超過100度是極重脊柱側(cè)彎。手術(shù)治療矯形后孩子的身高增長了12公分，除此以外呢，孩子的整個功能得到很好的康復(fù)。胡學(xué)昱教授作為西北唯一一個中國康復(fù)協(xié)會的脊柱側(cè)彎畸形學(xué)組委員，在脊柱矯形方面做了很多研究，他告訴我們脊柱側(cè)彎多出現(xiàn)在青少年。特發(fā)性脊柱側(cè)彎就是這種找不到明確原因的側(cè)彎占到了80%，最好發(fā)的年齡是10歲到18歲青春期。提醒各位家長，在我們孩子生長發(fā)育期，要經(jīng)常關(guān)注孩子的雙肩平衡的情況，查看背部有沒有特別異常的問題，兩邊的背部有沒有一邊高一邊低，如果我們早期關(guān)注，早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，那么將來，就能夠為我們的孩子贏得一個健康的人生。專家介紹：胡學(xué)昱，副主任醫(yī)師，副教授，研究生導(dǎo)師，脊柱畸形組組長。全國十佳中青年骨科醫(yī)師?，F(xiàn)擔(dān)任中國醫(yī)師協(xié)會脊柱畸形專業(yè)委員會委員、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會脊柱畸形學(xué)組委員、中華醫(yī)學(xué)會骨科分會脊柱青年委員會委員等20余項學(xué)術(shù)任職。入選珠峰計劃人才項目和青年英才計劃，“雙十佳精品教員”。以第1負責(zé)人承擔(dān)國家自然科學(xué)基金項目2項，軍隊/省部級課題7項，發(fā)表SCI論文35篇。主譯《骨科檢查評估》等專著2部，參編專著7部，參編國家規(guī)劃教材《外科學(xué)》1部。獲國家科技進步二等獎、陜西省科學(xué)技術(shù)一等獎、國家教育部科技獎進步一等獎等10余項獎勵榮譽。獲得國家發(fā)明專利授權(quán)7項。榮立個人三等功1次。擅長：脊柱側(cè)彎（保守、微創(chuàng)和手術(shù)治療）、椎間盤突出、腰腿疼、椎管狹窄、頸椎病、脊柱骨折、脊柱滑脫及脊髓損傷、脊柱結(jié)核等脊柱疾病的診斷和手術(shù)治療。出診時間：周四上午08:00 周四下午13:30門診地點：西京醫(yī)院門診三樓2021年09月16日1500
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杜傳超副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 骨科 摘要本章對青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎(AIS)的診斷、非手術(shù)治療和手術(shù)治療進行了詳盡的回顧。為讀者總結(jié)和概括了治療AIS的最新基礎(chǔ)研究。本章內(nèi)容包括關(guān)于側(cè)彎及進展角度的測量，現(xiàn)代治療規(guī)范，隨訪、支具和手術(shù)矯正標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。還包括畸形分類系統(tǒng)、手術(shù)決策和手術(shù)技術(shù)。好大夫工作室骨科杜傳超關(guān)鍵詞:青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎，Lenke分型，非手術(shù)治療，脊柱畸形，手術(shù)治療，胸腰椎臨床精要：●脊柱曲度和骨骼成熟情況是決定青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（AIS）患者治療方案的主要因素。●對于嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎，出現(xiàn)了臨床癥狀或在骨骼成熟以后曲度進一步增加，需要手術(shù)治療?！駥τ谛枰獙IS畸形進行手術(shù)矯正的患者，在制定治療策略時必須回答兩個關(guān)鍵問題：近端固定到哪個階段，遠端固定到哪個階段。8.1 介紹脊柱側(cè)彎是最常見的脊柱畸形，在站立位拍攝36英寸的正位X線片上出現(xiàn)10度或10度以上的冠狀面?zhèn)葟澕纯稍\斷為脊柱側(cè)彎。已知的脊柱側(cè)彎病因包括先天性、神經(jīng)肌肉性、退行性和醫(yī)源性，當(dāng)病因不明時可診斷為特發(fā)性脊柱側(cè)彎。特發(fā)性脊柱側(cè)彎是最常見的脊柱側(cè)彎類型，可進一步細分為嬰幼兒(從出生到3歲)、少年(4-10歲)、青少年(11-18歲)或成人(>18歲)。青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎(AIS)是最常見的類型，大于10度的側(cè)彎患病率為2-3%，大于40度的側(cè)彎患病率為0.1%。在AIS患者中，女性與男性的總體比例為3.6:1，但這一比例在非常小的側(cè)彎患者中為1:1，在側(cè)彎大于30度的患者中為10:1。雖然“特發(fā)性”一詞意味著病因不明，但大量研究發(fā)現(xiàn)AIS存在家族性聚集，強烈提示AIS有遺傳易感性。8.1.1 側(cè)彎進展側(cè)彎的嚴(yán)重程度和骨骼的成熟度是決定AIS患者治療的主要因素。側(cè)彎的進展主要是由骨骼生長引起的，而側(cè)彎的進展在那些已經(jīng)骨骼發(fā)育成熟的人中是罕見的。青春期發(fā)育包括加速和減速兩個階段，側(cè)彎進展最快的時間發(fā)生于生長加速階段(關(guān)鍵期)。因此，準(zhǔn)確測量骨齡對AIS患者的診斷和預(yù)后具有重要意義。有許多方法可以確定AIS患者處于青春期的生長階段。這些包括對坐立位(比站立位的脊柱高度更精確，因為它將軀干生長和下肢生長分開進行測量)的連續(xù)測量，以及對骨骼成熟度的放射學(xué)評估。已經(jīng)提出許多評價骨骼成熟度的影像學(xué)系統(tǒng)，主要用以對青春期生長的不同階段的骨骼成熟度進行分級。確定骨生長的關(guān)鍵時期(青春期生長高峰)最好的方法是測量尺骨鷹嘴。這種方法是基于肘關(guān)節(jié)骨骺閉合的各個階段，特別是鷹嘴骨骺閉合的各個階段與青春期生長加速階段的相關(guān)性?；颊咛幱谇啻浩诩铀匐A段時，鷹嘴從雙骨化中心、半月形、四角形到部分融合和完全融合。另一種廣為人知的骨骼成熟度分級方法是Risser分級。Risser分級是基于髂骨由外側(cè)向內(nèi)側(cè)逐漸發(fā)生骨性融合，0級為無骨化，1級至4級為四分位骨化，5級為完全骨化。Risser分級也被證明與腕骨成熟的階段密切相關(guān)，Risser 1與末節(jié)指骨骨骺閉合相關(guān)，Risser 2與掌骨骨骺閉合相關(guān)。值得注意的是，Risser 0級包括青春生長高峰期的前三分之二，包括關(guān)鍵生長加速的全部階段。Risser 1級預(yù)示著青春期發(fā)育及身高增長開始進入減速期。另一個重要的衡量變量是每年側(cè)彎的進展速度。當(dāng)側(cè)彎進展速度與骨骼成熟階段相對應(yīng)時，可以預(yù)測未來側(cè)彎進展的潛力，并可以準(zhǔn)確地預(yù)測病人發(fā)展成需要治療的進展性側(cè)彎的可能性。例如,在青春期階段，每年側(cè)彎進展小于6度的患者大約有33%的需要手術(shù)，而側(cè)彎每年進展6至10度的患者有71%的需要手術(shù)，每年側(cè)彎進展大于10度的一定需要手術(shù)矯正。8.2 治療規(guī)范AIS通常在青春期僅有輕微或無癥狀。然而，畸形本身可能對青少年的心理健康產(chǎn)生非常負面的影響，影響生活質(zhì)量，這種心理傷害會延續(xù)到成年。嚴(yán)重的側(cè)彎(>50度)在成年后隨著年齡增長畸形有進一步加重的風(fēng)險，并最終表現(xiàn)出疼痛和神經(jīng)功能障礙的癥狀。非常嚴(yán)重的側(cè)彎(>90度)有肺功能受限的風(fēng)險。因此，治療指征包括：無法接受的畸形，有臨床癥狀的，或在骨骼發(fā)育成熟之前畸形很有可能進一步進展的。治療的目的是糾正畸形，防止側(cè)彎進一步發(fā)展，恢復(fù)軀干的對稱性和平衡性，盡量減少發(fā)病率和緩解疼痛。小兒與青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸的治療目標(biāo)是控制側(cè)彎,直到病人至少達到肺發(fā)育的成熟年齡(通常10歲),這樣脊柱融合手術(shù)不會阻礙肺的發(fā)育,但這可能導(dǎo)致患者成年后肺功能不全。對AIS患者可用的治療策略大致可分為隨訪觀察、支具矯形或手術(shù)治療。治療策略的選擇是基于側(cè)彎的嚴(yán)重程度和骨骼成熟度，總結(jié)見表8.1。手術(shù)干預(yù)的其他適應(yīng)癥包括盡管使用了支具矯形，但側(cè)彎仍在進展，以及側(cè)彎引起了不可接受的畸形(尤其是腰椎側(cè)彎)。支具治療適用于有可能進展到需要手術(shù)治療的中度側(cè)彎。使用支具的目的是穩(wěn)定側(cè)彎進展，從而避免手術(shù)矯治。Weinstein等于2013年完成的一個隨機臨床試驗表明 (使用支具治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎研究),在女性AIS患者中，使用支具治療的患者中，72%(105/146)由于側(cè)彎穩(wěn)定避免了手術(shù)矯正,而沒有采用支具治療的只有48%(46/96)最終沒有手術(shù)。此外，佩戴支具的依從性和最終結(jié)果是直接相關(guān)的，每天佩戴支具超過13小時的患者，其中有超過90%的不需要手術(shù)就能成功地達到骨骼成熟。這些數(shù)據(jù)為矯形支具的應(yīng)用提供了很高質(zhì)量的證據(jù)支持，并堅定地將支具作為一種有效的治療方法用于中度AIS患者。8.3 AIS的分類King分型最初提出于1983年，用于對AIS進行分類，并幫助進行手術(shù)決策。然而，King分型的實用性有限，因為它沒有考慮矢狀面脊柱力線，并且觀察者內(nèi)部和觀察者之間的可靠性較差。Lenke分型是在2001年提出的，旨在克服King分型那些重要的限制，并輔助制定一個基于客觀標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。Lenke分型需要對冠狀面和矢狀面進行分析，根據(jù)三部分內(nèi)容來描述側(cè)彎:(1)側(cè)彎類型，(2)腰椎修正，(3)胸椎修正。Lenke分型，基于主彎和次彎的特點，分為6種類型(1-6)(表8.2)。主彎定義為Cobb角最大的側(cè)彎，其本質(zhì)上總是結(jié)構(gòu)性彎。然而，對于側(cè)彎而言，根據(jù)側(cè)方屈曲X線片（Bending相）的柔韌性，側(cè)彎可能是結(jié)構(gòu)性的，也可能是非結(jié)構(gòu)性的。結(jié)構(gòu)性彎為僵硬的，定義為側(cè)方Bending相上Cobb角大于或等于25度。非結(jié)構(gòu)性彎是在Bending相上Cobb角小于25度的柔性側(cè)彎。在Lenke 1型至4型中，主彎位于主胸(MT)區(qū)(頂點在T6和T11-T12的椎間盤之間)。主胸彎(1型)可有非結(jié)構(gòu)性的上胸彎(頂椎在T3和T5之間)和胸腰彎(頂椎在T12和L1之間)。雙胸彎(2型)具有結(jié)構(gòu)性的上胸彎和非結(jié)構(gòu)性的胸腰彎。雙主彎(3型)具有非結(jié)構(gòu)性的上胸彎和結(jié)構(gòu)性的胸腰彎。三主彎(4型)具有結(jié)構(gòu)性的上胸彎和胸腰彎。在Lenke 5型和6型側(cè)彎中，主彎位于胸腰段。胸腰彎/腰彎(5型)具有非結(jié)構(gòu)性上胸彎和主胸彎。胸腰彎/腰彎是結(jié)構(gòu)性的主胸彎曲線(6型)，具有結(jié)構(gòu)性主胸彎和非結(jié)構(gòu)性上胸彎。腰椎冠狀面畸形的程度是通過腰椎修正來評估的，它是決定脊柱平衡和手術(shù)治療成功與否的重要因素。腰椎修正（從A到C）是描述腰椎側(cè)彎頂椎與骶骨中垂線(CSVL)的關(guān)系。CSVL平分骶骨的頭側(cè)，垂直于水平線。腰椎修正A只能用于主彎位于主胸區(qū)的側(cè)彎(1-4型)，適用于CSVL在腰椎椎弓根(L1-L4)之間通過的腰椎側(cè)彎。腰椎修正B也只能用于1-4型側(cè)彎，定義為CSVL位于凹側(cè)椎弓根外側(cè)界至腰椎椎體或椎間盤外緣之間。C可用于1-6型側(cè)彎，定義為CSVL位于腰椎椎體或椎間盤外緣以外。矢狀面胸椎矯形考慮矢狀面力線，是Lenke分型的另一個組成部分，在手術(shù)計劃中是必不可少的。從第5胸椎上終板到第12胸椎下終板，用站立側(cè)位片測量胸椎后凸。+10到+40度的胸椎后凸被定義為正常。后凸()是指后凸度小于+10度。后凸(+)是指后凸度大于+40度。Lenke分型有幾個優(yōu)點：包括觀察者內(nèi)和觀察者間的可靠性很好，適用于所有AIS患者，且可以促進外科醫(yī)生之間的溝通交流。然而，該分型系統(tǒng)的最大不足之一是未能納入椎體旋轉(zhuǎn)和三維特點。脊柱側(cè)彎研究協(xié)會（SRS）意識到，需要一個三維的分類系統(tǒng)來進一步了解和指導(dǎo)這種復(fù)雜疾病的治療。8.4 手術(shù)決策對于需要手術(shù)矯正的AIS患者，在制定治療策略時必須回答兩個關(guān)鍵問題:上端的固定階段(upper instrumented vertebra, UIV)和下端的固定階段 (lower instrumented vertebra, LIV)。在選擇UIV和LIV時必須考慮許多重要因素，包括側(cè)彎類型、側(cè)彎的方向、側(cè)彎是結(jié)構(gòu)性的還是代償性的，以及是否存在矢狀面畸形。因此，術(shù)前AIS的影像學(xué)檢查應(yīng)包括36英寸站立位前后平片、側(cè)位平片以及雙側(cè)屈曲片。這些影像學(xué)檢查可以用來正確的識別結(jié)構(gòu)性和代償性彎(在雙側(cè)屈曲照片時側(cè)彎角度變化脊柱側(cè)彎的病因?qū)W研究)，因此，下面的解釋以右胸彎為例。左肩低于右肩的AIS患者可以采用較低的UIV，因為糾正主胸彎能使左肩恢復(fù)到水平位置。然而，水平或位置升高的左肩患者應(yīng)固定到較高的UIV，以避免進一步抬高左肩或加劇肩高差異。值得注意的是，矢狀面畸形(脊柱后凸)是AIS患者UIV的首要決定因素，因此在選擇UIV時應(yīng)首先考慮后凸畸形。8.4.2 胸椎和腰椎側(cè)彎的下方固定椎體（LIV）選擇在選擇胸椎側(cè)彎的下方固定椎（LIV）時，是選擇性胸椎融合還是在固定階段中同時包含主胸彎和胸腰段彎（非選擇性融合）。這個決定是基于胸腰彎/腰彎是否為結(jié)構(gòu)性彎，還有端椎和中立椎的位置(圖8.2)。對于Lenke 1-4型腰椎修正A-C型側(cè)彎的患者，可以通過類似的方法來確定下方固定椎體（LIV）。如Suk等人所述，根據(jù)端椎與中立椎的距離，可以將Lenke1-4型(包括腰椎修正A-C型)進一步細分為兩種類型，其中1型側(cè)彎為中立椎等于端椎+1(圖8.3),而2型側(cè)彎是那些中立椎等于端椎+2或更多(圖8.4)。在第1類側(cè)彎中， LIV應(yīng)該是中立椎，而在第2類側(cè)彎中，LIV應(yīng)該是中立椎-1。如果不遵循這個規(guī)則，LIV和中立椎相距超過2個節(jié)段,患者遠端固定失敗的概率增加，持續(xù)性的脊椎不平衡的風(fēng)險也增加,未來這可能需要進一步融合到鄰近節(jié)段。Lenke 1A型側(cè)彎是一種特殊情況，腰椎代償性側(cè)彎的方向決定了LIV。Lenke腰椎修正A到C是由CSVL與腰椎側(cè)彎頂椎的關(guān)系決定的。然而，這種關(guān)系沒有考慮腰椎側(cè)彎的方向。Lenke 1A型中，腰椎代償性側(cè)彎如果為彎向右側(cè)，要降低LIV,如果僅固定右側(cè)主胸彎會導(dǎo)致持續(xù)的矢狀面失衡(圖8.5)。若Lenke1A腰椎代償性側(cè)彎向左，LIV可以高一些，因為這些代償性腰椎側(cè)彎在主胸彎矯正后會自然矯正到中立位(圖8.6) 7。最后，Lenke5型和6型側(cè)彎(主彎在胸腰段或腰椎)，患者的LIV選擇主要由端椎的節(jié)段來(Cobb角測量兩端的椎體)決定。這條規(guī)則也適用于Lenke5型和6型的UIV選擇。綜上所述，AIS患者UIV和LIV的選擇取決于Lenke分型、矢狀位后凸角、腰椎修正分型和Bending 相X線片的結(jié)果。Lenke分型和Suk等人的理論為確定AIS患者的UIV和LIV提供了全面、標(biāo)準(zhǔn)化的方法。這些方法為AIS的診斷、不同外科醫(yī)生和機構(gòu)之間治療的標(biāo)準(zhǔn)化，以及為AIS患者制定手術(shù)治療計劃提供了可靠和可重復(fù)的方法。8.5手術(shù)技術(shù)病人在手術(shù)臺上的體位擺放是手術(shù)的重要步驟。身體受壓部位下方應(yīng)使用襯墊，防止皮膚壓瘡，腹部要懸空，降低靜脈壓，減少術(shù)中出血量。胸墊應(yīng)在支撐胸部的同時盡可能地靠近頭部，髖關(guān)節(jié)墊應(yīng)盡可能地放在髂嵴的尾部，盡量使脊柱前凸。所有患者術(shù)中應(yīng)監(jiān)測軀體感覺誘發(fā)電位（SEPs）和經(jīng)顱電刺激-運動誘發(fā)電位(MEPs)，以預(yù)防醫(yī)源性脊髓損傷的發(fā)生。Thirumala等人報道，特發(fā)性脊柱側(cè)彎矯正后，出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的患者發(fā)生MEPs改變的可能性是沒有出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)功能障礙患者的250倍。如果體感或運動誘發(fā)電位明顯減低時（排除麻醉劑或技術(shù)因素），手術(shù)團隊?wèi)?yīng)采取幾個步驟來減少脊髓刺激。平均動脈壓應(yīng)保持在80毫米汞柱以上，以確保脊髓灌注充足。應(yīng)該取消MEPs下降之前的最后一次手術(shù)操作。如果在MEPs變化前剛放置一枚螺釘，則應(yīng)將其取出，外科醫(yī)生應(yīng)探查螺釘?shù)穆窂?，以確保沒有損傷脊髓。如果MEPs下降發(fā)生在矯正手術(shù)后，那么手術(shù)矯正應(yīng)立即反轉(zhuǎn)。應(yīng)仔細探查脊髓，以確保沒有壓迫。椎弓根螺釘固定大大促進了AIS的外科治療，相比于最初由Harrington在1962年發(fā)明的棒和鉤，椎弓根螺釘?shù)纳锪W(xué)優(yōu)勢體現(xiàn)在可以提供三個平面的矯形，并且可能需要更少的融合節(jié)段來實現(xiàn)這種矯正。椎弓根螺釘?shù)姆胖每梢允峭绞植僮鳎部梢允窃谕敢暬蛴嬎銠C斷層導(dǎo)航下置入。胸椎螺釘?shù)闹冕斎肼肺挥跒闄M突上緣與上關(guān)節(jié)突交界處內(nèi)側(cè)2mm。腰椎椎弓根螺釘?shù)娜肼肺恢迷谏详P(guān)節(jié)突與橫部中線的匯合點。矢狀面上與脊柱矢狀面垂直。一旦入釘點被鉆頭開口后，用椎弓根擴大器沿椎弓根內(nèi)松質(zhì)骨擴大通道。然后使用球頭探針對骨道進行探查，以確保沒有破口。攻絲，然后放置螺釘。術(shù)中刺激誘發(fā)肌電圖是一種檢測椎弓根螺釘是否破壞了椎弓根的完整性和有無椎管破壞的神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)。螺釘刺激閾值低于5mA，應(yīng)探查是否有螺釘定位不良10。螺釘固定用以矯正旋轉(zhuǎn)畸形。萬向螺釘不能使畸形明顯去旋轉(zhuǎn)，但對于那些嚴(yán)重畸形且僵硬的側(cè)彎患者，預(yù)期不能完全矯正的，萬向螺釘可能是必要的。通過截骨術(shù)使脊柱逐漸失去穩(wěn)定，可增加脊柱畸形的活動度，故能夠更有效的矯正。按照解剖分級，脊柱截骨術(shù)包括6個解剖級別的截骨(1-6級)，與截骨的范圍和截骨的失穩(wěn)效果有關(guān)。1級包括切除下關(guān)節(jié)突和關(guān)節(jié)囊，每個節(jié)段平均能有5-10度矢狀面的矯正。2級包括關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的完全切除。3級包括椎弓根和部分椎體的切除，單節(jié)段能有25至35度的校正。4級截骨包括切除椎弓根、椎體的一部分和椎間盤。5級包括完全切除椎體和椎間盤。6級包括切除多個相鄰椎體和椎間盤11。選擇幾級截骨術(shù)有幾個決定因素，最終的治療在很大程度上取決于脊柱的柔韌性和預(yù)期的矯正角度。一般來說，高級別的截骨術(shù)應(yīng)用于非常僵硬的畸形，因為這些截骨會帶來大量失血和較高的致殘率等相關(guān)的并發(fā)癥。截骨術(shù)可采用標(biāo)準(zhǔn)骨刀和咬骨鉗。超聲骨刀是一種替代的截骨工具，可以減少與截骨相關(guān)的失血。截骨術(shù)完成后，置入釘棒對矯正畸形至關(guān)重要?？刹捎枚喾N不同的矯正手法，包括旋棒、整體椎體去旋轉(zhuǎn)和椎體直接去旋轉(zhuǎn)。對于任何一種置棒技術(shù)，重要的是要了解，首先放置凹側(cè)棒將導(dǎo)致脊柱后凸，因為在短縮的凹側(cè)撐開將使脊柱延長。因此，對于典型的后凸不足性胸椎側(cè)彎的AIS患者，最好先放置凹側(cè)棒以產(chǎn)生后凸。棒的輪廓應(yīng)考慮到椎體的去旋轉(zhuǎn)。側(cè)彎的凸側(cè)棒需要旋向腹側(cè)，凹側(cè)棒需要旋向背側(cè)。凸側(cè)棒和凹側(cè)棒參照胸椎后凸弧度預(yù)彎并轉(zhuǎn)棒，最后使椎體去旋轉(zhuǎn)。這種技術(shù)被稱為差別化彎棒技術(shù)。一旦棒置入到位，凸側(cè)加壓和凹側(cè)撐開使畸形進一步校正。棒的去旋轉(zhuǎn)技術(shù)包括將棒按照預(yù)期脊柱的后凸或前凸弧度相匹配塑型，將棒放置在側(cè)彎上(通常是凹側(cè))，螺帽松散地固定在螺釘尾部。然后將棒旋轉(zhuǎn)至矢狀面上，使棒的后凸或前凸最終成為矢狀面曲度。然后將對側(cè)棒固定在螺釘上，最后擰緊。然后將去旋轉(zhuǎn)棒替換為最終棒，最后擰緊。整體椎體去旋轉(zhuǎn)是一種使脊柱旋轉(zhuǎn)的力量分散在3到4 個節(jié)段的椎弓根螺釘上的技術(shù)。將棒擰緊至中立位后，將去旋裝置放置在凸側(cè)的椎弓根螺釘上，并在凸側(cè)松開固定螺釘，然后在頭尾端及內(nèi)外側(cè)方向上連接這些裝置。然后在所有節(jié)段上施加矯正力量，在凸側(cè)施加向下的力，在凹側(cè)施加向上的力。整體去旋轉(zhuǎn)的優(yōu)點是力分布在多個節(jié)段的螺釘上，這在理論上降低了螺釘拔出和松動的風(fēng)險。缺點是每個節(jié)段的矯正力量都較小。直接椎體去旋轉(zhuǎn)的矯正效果優(yōu)于轉(zhuǎn)棒(分別為42%和2.4%)13。與整體椎體去旋轉(zhuǎn)技術(shù)相似，只是直接椎體去旋轉(zhuǎn)的矯正力作用于一個節(jié)段。在棒就位后，將所有的螺帽擰緊（除了需要旋轉(zhuǎn)的節(jié)段），將去旋轉(zhuǎn)裝置放置在兩側(cè)椎弓根螺釘上。然后將去旋轉(zhuǎn)裝置相對于棒旋轉(zhuǎn)，并擰緊固定螺釘。這一過程是在每一節(jié)段逐一完成的，可以使三維的畸形矯正。該技術(shù)的缺點是對單個螺釘施加較大的力，可能導(dǎo)致螺釘拔出或椎弓根破壞。AIS治療的外科目的之一是減少后方胸廓畸形，而胸廓畸形是導(dǎo)致矯形效果不滿意和疼痛的重要原因。簡單的轉(zhuǎn)棒技術(shù)通常無法形成足夠的軸向旋轉(zhuǎn)以糾正胸廓畸形。然而，直接椎體去旋轉(zhuǎn)技術(shù)由于軸向平面的矯正，使肋骨畸形減少了50%。對于那些矯正手術(shù)后仍有肋骨突出畸形的病人，胸腔成形術(shù)是一種包括骨膜下切除突出肋骨的技術(shù)。Suk等報道，在脊柱側(cè)彎研究會(第30版)的問卷調(diào)查中，與非胸廓成形術(shù)組相比，胸廓成形術(shù)患者的肋骨突出和自我形象評分的矯正效果明顯更好。然而，文獻中對于胸廓成形術(shù)是否會導(dǎo)致肺功能下降仍存在爭議，因此，在沒有仔細考慮患者肺功能狀態(tài)的情況下，不應(yīng)該采用這種方法。2021年08月17日1408
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廖博副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 骨科 脊柱側(cè)彎手術(shù)的效果如何?能夠把脊柱側(cè)彎糾正多少?這是病人最關(guān)心的問題。那對于這個問題也要分兩個方面：第一如果是脊柱側(cè)彎特別柔韌的情況下。第二是脊柱側(cè)彎特別僵硬的情況下。如果是對于脊柱側(cè)彎特別柔韌的情況，那柔韌性越好糾正的度數(shù)也就越大。這種情況的話甚至可以修正到百分之九十以上。比如說：一個六十多度的側(cè)彎，我們糾正百分之九十。也就是能糾正五十五度往上。那剩下的側(cè)彎度數(shù)呢?就很小了。從x光片上看呢?有時候是顯得糾正的非常直了。那對于第二種情況，也就是重度的僵硬性的脊柱側(cè)彎。這種脊柱側(cè)彎的話手術(shù)難度特別大，手術(shù)風(fēng)險也特別大。那糾正的度數(shù)呢?通常只是在百分之五十到百分之六十之間。但是大家一定要知道的是我們脊柱側(cè)彎不是糾正的度數(shù)越多越好。我們脊柱側(cè)彎手術(shù)的第一個目的就是阻止脊柱側(cè)彎的進一步發(fā)展。第二個目的是要恢復(fù)病人的平衡的狀態(tài)平衡那樣才是最美的。所以大家不要關(guān)注手術(shù)糾正的多少，而是關(guān)注手術(shù)之后我們的側(cè)彎不再發(fā)展。我們的平衡會恢復(fù)的好也就把你的“美”恢復(fù)起來了。2021年08月17日1260
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付東主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 骨科 什么是生長棒治療呢？早發(fā)性脊柱側(cè)凸( Early Onset Scoliosis, EOS)泛指發(fā)生于5歲(現(xiàn)有研究認為10歲)以前低齡兒童且有較大進展風(fēng)險的脊柱側(cè)凸，其病因?qū)W主要包括嬰幼兒先天性、特發(fā)性、神經(jīng)肌源性及綜合征相關(guān)等。側(cè)彎的程度會隨患兒的身高發(fā)育呈進行性加重，嚴(yán)重影響心肺發(fā)育，壓迫脊髓，部分患者可導(dǎo)致神經(jīng)功能受損，甚至因心肺功能衰竭而死亡。EOS患兒的脊柱畸形往往發(fā)生于脊柱縱向生長的高峰期，畸形常隨著脊柱的快速增長而進行性加重。目前，國內(nèi)外脊柱矯形外科醫(yī)生已經(jīng)達成共識，對于嚴(yán)重的、進展性的早發(fā)性脊柱側(cè)凸畸形，如保守治療效果不佳（包括石膏固定和支具固定），需早期進行外科干預(yù)。外科干預(yù)主要分為融合技術(shù)以及非融合技術(shù)兩大類，其各有優(yōu)缺點。生長棒是一種脊柱非融合技術(shù)，皮下放置的一個或兩個連接棒可牽開側(cè)凸節(jié)段，避免損傷脊柱生長結(jié)構(gòu)。生長棒兩端通過骨鉤或螺釘分別與 側(cè)凸頭側(cè)和尾側(cè)脊柱相連接。在釘/鉤與脊柱連接部位行有限融合。在第一次手術(shù)時，側(cè)凸從常常能夠糾正50%。生長棒植入后數(shù)月，患兒應(yīng)佩戴特殊的支具，每六個月回訪并行生長棒延長手術(shù)，直到脊柱發(fā)育接近成熟。延長手術(shù)切口較小，通?？梢栽陂T診進行。當(dāng)患兒發(fā)育成熟，脊柱生長完畢，醫(yī)生會取出生長棒，行最終的脊柱融合手術(shù)。過去，這種手術(shù)方式伴有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，多數(shù)都是內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥（脫鉤，斷棒）。新的技術(shù)有了很大的改善，但生長棒技術(shù)對于患兒來說仍舊是一個長期且困難的治療方法。2021年08月16日756
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杜傳超副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 骨科 摘要先天性脊柱側(cè)彎和脊柱后凸畸形是一系列由于脊柱缺陷引起脊柱畸形和異常生長的疾病。先天性畸形包括簡單的、低風(fēng)險的畸形，可以非手術(shù)治療，以及需要緊急手術(shù)干預(yù)的復(fù)雜的、進展快速的畸形。為了做出正確的治療決策，脊柱外科醫(yī)生必須清楚地了解各種畸形的特定病理及其自然史。對于高風(fēng)險的缺陷，在隨訪期間影像上表現(xiàn)出持續(xù)進展且畸形幅度大的病變，以及那些引起神經(jīng)或呼吸系統(tǒng)癥狀的病變，應(yīng)該考慮手術(shù)干預(yù)。先天性脊柱側(cè)彎的手術(shù)治療方法有原位融合、凸側(cè)生長阻滯、半椎體切除、脊柱后路截骨融合和生長保留技術(shù)。在本章中，我們描述了先天性脊柱側(cè)凸和脊柱后凸的類型、自然病史、患者的評估和檢查方法，并對最常見的外科治療策略展開討論。關(guān)鍵詞:先天性，脊柱側(cè)彎，脊柱后凸，半椎體，半椎體骨骺切除，凸側(cè)生長阻滯，脊柱截骨，半椎體切除術(shù)，生長棒，垂直可膨脹鈦肋骨假體臨床精要●凸側(cè)生長阻滯(半側(cè)骨骺切除融合術(shù))是一種治療有生長潛力的輕中度脊柱側(cè)彎年輕患者的有效方法。但是，必須密切注意這種治療方法造成的影響，以防止對側(cè)不受控制的增長?！癜胱刁w切除通過切除病變生長板，糾正了局部畸形，停止了脊柱的不對稱生長，在嚴(yán)重畸形發(fā)生前，年輕患者可安全進行此手術(shù)?！駥τ诮┯埠蛧?yán)重的畸形，可能需要后入路截骨和內(nèi)固定來進行矯正。這種術(shù)式對于多處異常以及巨大的代償性性彎曲通常是必要的?！裆L保留技術(shù)，包括生長棒和縱向可擴張性人工鈦合金肋骨植入術(shù)（VEPTR），用于減緩脊柱側(cè)彎的進展，同時能夠滿足隨著患者的成長而逐漸擴大的胸廓。1.1介紹先天性脊柱側(cè)彎是指由早期脊柱發(fā)育異常引起的脊柱畸形。這些異?？蓪?dǎo)致冠狀面(脊柱側(cè)彎)、矢狀面(脊柱后凸)或兩者混合的畸形?；蔚倪M展和嚴(yán)重程度隨畸形類型、累及椎體的數(shù)目、畸形的階段和骨骼成熟度而有顯著差異。因此，對這些病變的自然史有一個確切的了解可以估計預(yù)后和制定治療方案。在此，我們綜述先天性椎體畸形，強調(diào)每種類型的進展?jié)摿?，并討論?dāng)前的手術(shù)治療策略。1.2先天性椎體畸形1.2.1先天性脊柱側(cè)彎脊柱的胚胎發(fā)育發(fā)生在前6周其形成是中胚層的體節(jié)分化為腹側(cè)的椎體和背側(cè)的神經(jīng)元。椎體缺陷通常是由于椎體形成失敗或分節(jié)失敗( Fig.1)。此外，軟骨發(fā)育異常會導(dǎo)致椎體間融合（分節(jié)異常）或軟骨生長板喪失生長潛力。椎體形成失敗分為完全性和不完全性。不完全性或部分性形成失敗包括楔形椎體，其具有完整的橫向?qū)挾?，存在兩個椎弓根，但一側(cè)椎體高度發(fā)育不全。完全性形成失敗是指半椎體畸形，其椎體兩側(cè)只有一側(cè)形成。半椎體可以被完全分割，在半椎體上方和下方具有椎間盤和生長板。相比之下，未分節(jié)的半椎體在頭側(cè)和尾側(cè)與相鄰椎體融合，因此在有椎體的這一側(cè)其生長潛力也十分有限。此外，也可能發(fā)生部分分節(jié)。還有那些位于相鄰椎骨骨龕內(nèi)的未分節(jié)的半椎體，稱為嵌頓的半椎體。這些缺陷很少引起明顯的畸形。分節(jié)失敗引起相鄰椎體間先天性缺乏間隙。不同于不對稱的椎體高度和椎體兩側(cè)生長速度的不均導(dǎo)致的畸形，分節(jié)失敗會通過抑制和約束脊柱側(cè)彎凹側(cè)的生長，造成畸形。單側(cè)骨條是位于脊柱一側(cè)的骨柱，可跨越多個椎體。它們可以對側(cè)彎的進展產(chǎn)生非常顯著的影響，尤其是當(dāng)它們跨越多個椎體水平時。畸形的進展在生長高峰期時最明顯，而此時脊柱生長最快。雙側(cè)椎體分節(jié)失敗和整塊融合椎都可能發(fā)生，即兩個完全融合在一起的椎體。在這種情況下，生長抑制發(fā)生在脊柱的兩側(cè)，這種生理缺陷很少有脊柱側(cè)彎畸形的發(fā)生。混合性的椎體畸形也可能發(fā)生。例如，一個病人可能有多個半椎體，多個未分節(jié)的椎體，或混合的缺陷。最嚴(yán)重的是那些一側(cè)分節(jié)不全伴對側(cè)半椎體的混合病例。在這種情況下，半椎體本身存在不對稱性，半椎體一側(cè)（曲線的凸側(cè)，特別是半椎體完全分段時）存在不對稱生長的可能性，并且在凹側(cè)的生長受限。然而，在其他情況下，混合缺陷彼此之間會產(chǎn)生相反的影響，并且可以相互抵消。當(dāng)兩個雙側(cè)半椎體存在于脊柱的同一區(qū)域（通常是胸椎）時，它們通常會相互平衡，稱為半椎體同變位移。1.2.2先天性脊柱后凸成形和分節(jié)失敗也會影響矢狀面對齊。先天性脊柱后凸雖然不像脊柱側(cè)彎那么常見，但也可導(dǎo)致嚴(yán)重畸形，在少數(shù)情況下可導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙。大的局部后凸畸形可導(dǎo)致畸形階段椎管內(nèi)脊髓的牽張和懸垂，從而導(dǎo)致脊髓病變，甚至脊髓損傷。脊柱后凸的形成機制類似于脊柱側(cè)凸 ( Fig.2)。其中一些缺陷可能是由于在軟骨發(fā)育的階段，椎體中心的血管形成失敗造成的。后半椎體畸形，也稱為后半側(cè)椎體，可與椎體前半側(cè)發(fā)育不全同時存在。側(cè)方半椎體再生不良、后象限中心椎體缺損也可與前外側(cè)發(fā)育不良伴隨發(fā)生。不像后半椎體會產(chǎn)生單純的后凸畸形，這兩種缺陷也會造成冠狀不對稱，合并脊柱后凸畸形。椎體完全發(fā)育不全也可能在現(xiàn)有的椎弓根不與椎體相連的情況下發(fā)生。正如預(yù)期的那樣，這些會導(dǎo)致嚴(yán)重的后凸畸形，并可能導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙；中心完全發(fā)育不全是最有可能并發(fā)脊髓損傷的類型。此外，可能會出現(xiàn)一個獨特的椎體矢狀裂，稱為蝴蝶椎，它是前內(nèi)側(cè)和中央形成失敗的結(jié)果，留下兩個后外側(cè)骨塊附著在后方神經(jīng)弓上。 在矢狀面上脊柱的分節(jié)失敗類似于脊柱側(cè)凸疾病中發(fā)生的骨橋架。這些可能發(fā)生在中線，并產(chǎn)生純粹的后凸畸形，或輕微的側(cè)凸合并后凸畸形。這樣的情況通常會導(dǎo)致較大的畸形角度，并隨著增長而惡化。與先天性脊柱側(cè)彎畸形一樣，混合畸形也可能發(fā)生，它們可能產(chǎn)生疊加效應(yīng)，也可能相互抵消。先天性后凸畸形由于脊髓局部懸垂張力增高和/或因異常引起的腹側(cè)骨性壓迫使脊髓面臨巨大的損傷風(fēng)險。嚴(yán)重局部后凸畸形的患者，尤其要根據(jù)其病史和臨床檢查，評估是否存在神經(jīng)功能障礙，包括病理征或反射亢進/痙攣的體征或癥狀。在這種情況下，詳盡的磁共振成像是必要的輔助手段。1.3 自然病程我們對這些病變自然史的認識主要來自Winter和McMaster的經(jīng)典研究。盡管這些病變較為罕見，但他們能夠收集大量病例，制定分類方案，并記錄各種類型隨時間的曲度進展。這些研究為當(dāng)前的治療提供了基礎(chǔ)的建議。從他們的工作中可以得出幾個普遍的結(jié)論。首先，脊柱畸形發(fā)展在生命的前5年和青春期生長高峰期進展最迅速。高風(fēng)險畸形的患者，如有對側(cè)縱向骨板的半椎體，可能在很小的時候就需要手術(shù)干預(yù)，以防止疾病的快速進展和繼發(fā)的病癥/畸形。對于低風(fēng)險畸形，重要的是要監(jiān)測畸形的進展情況，直到他們的生長停止，因為即使是穩(wěn)定的側(cè)彎畸形也可以在青春期快速發(fā)展。其次，脊柱不同部位的畸形需要進行不同的評估。脊柱某些部位的畸形可導(dǎo)致明顯可見的畸形，并較早地顯現(xiàn)出來。例如，由于肩膀明顯的不等高或傾斜，高位胸椎畸形往往難以耐受。頭部和頸部的傾斜是由于頸椎繼發(fā)性彎曲無法矯正原發(fā)性頸椎畸形。同樣，腰骶部病變可造成明顯的骨盆代償性傾斜，這在許多情況下不僅影響姿勢，而且影響步態(tài)。在疾病進展速度方面不同階段也有差異。例如，脊柱不同段的連接區(qū)域，特別是胸腰椎和腰骶部區(qū)域，畸形進展速度很快。最后，混合畸形很難鑒別診斷和評估愈后。如上所述，他們相對于鄰近椎體的側(cè)方情況、數(shù)量、分離距離、受累階段的位置都可以影響他們進展的預(yù)期?；旌喜∽兊木薮螽愘|(zhì)性使得預(yù)測非常具有挑戰(zhàn)性。由于它們比單獨的病變進展更快，建議密切的影像學(xué)和臨床監(jiān)測。圖6.3總結(jié)了先天畸形的預(yù)期年進展率,按脊柱異常類型和具體位置排列。該表有一定的局限性，因為它沒有考慮到病人的年齡，也不包括所有的混合畸形。但也有些畸形很好地遵循了這種規(guī)律，例如單側(cè)孤立的椎體間骨板形成。但是橫跨8個階段的單側(cè)椎體間骨板與跨兩個階段椎體的單側(cè)椎體間骨板很可能表現(xiàn)的非常不同。此外，即使在孤立的單節(jié)段半椎體患者間也存在高度變異。因此，它雖然可以作為預(yù)測的指南，但仍然很難準(zhǔn)確預(yù)測先天性異常的情況。密切的臨床和影像學(xué)圖像監(jiān)測是必要的，以因人而異制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?.4術(shù)前評估1.4.1相關(guān)畸形評價胚胎發(fā)育畸形導(dǎo)致的先天性椎體缺陷，通常與同時形成的其他器官系統(tǒng)的發(fā)育異常有關(guān)。因此，有必要對所有先天性脊柱側(cè)彎患者進行全面的診斷，以確定其是否同時存在其他缺陷，包括脊柱、肌肉骨骼、泌尿生殖系統(tǒng)、心臟和胃腸道異常?；旌匣卧黾恿撕喜⑵渌到y(tǒng)畸形的可能性。完善的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查有助于評估椎管內(nèi)疾病的癥狀和體征。神經(jīng)癥狀，包括脊髓病、無力、麻木、肌肉痙攣/攣縮和腸或膀胱功能障礙，需要立即檢查其潛在的病因。最常見的椎管內(nèi)疾病包括脊髓栓系、脊髓縱裂、脊髓空洞癥、Chiari畸形、Dandy-Walker畸形或椎管內(nèi)脂肪瘤。先天性脊柱側(cè)彎的患者，完善脊柱MRI檢查可以幫助診斷，特別是如果考慮手術(shù)干預(yù)的話就更有意義。這些椎管內(nèi)疾病有的可能會增加畸形進展的速度，因此，應(yīng)優(yōu)先治療脊柱內(nèi)異常，再糾正脊柱側(cè)彎。對于未經(jīng)治療的脊髓栓系、脊髓裂或突出的小腦扁桃體疝患者，手術(shù)矯正畸形可能導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)損傷。骨骼發(fā)育異?？梢园l(fā)生在身體的任何地方，包括顱面骨缺損、肢體或骨盆異常和肋骨缺損。胸壁缺損是常見的，包括先天性肋骨融合或肋骨缺失，尤其是在脊柱分節(jié)異常的患者，由于椎體和肋骨連接異常所造成的。嚴(yán)重的肋骨缺損可導(dǎo)致胸廓發(fā)育不良，在這種情況下，會伴隨胸椎長節(jié)段缺損，造成肺容量受限或胸廓功能不全綜合征。1.4.2成像評價脊柱X線片在評估脊柱先天畸形時是必不可少的。站立位前后位及側(cè)位的X光片可以看到脊柱，也可以測量相對的解剖標(biāo)志，Cobb's角，來評估曲度，以及其他相對的不對稱，如骨盆傾斜和肩膀傾斜。骨骼成熟度可以使用Risser量表來確定，這可能有助于預(yù)測青少年生長高峰期間的曲度進展。按照不同的隨訪時間評估Cobb's角可用于確定隨時間變化畸形進展的相對速度，并有助于確定畸形進展是否需要手術(shù)治療或繼續(xù)觀察。側(cè)方動力位X線片（Bending相）可以在手術(shù)計劃中幫助確定畸形的柔韌性，以確定是否需要納入固定的范圍。如上所述，MRI在識別椎管內(nèi)異常方面發(fā)揮著重要作用。還可以幫助評估椎間盤間隙，以確定半椎體是否分節(jié)并包含骨骺以評估其生長潛力。在嚴(yán)重的局部后凸畸形病例中，MRI對評估椎管和脊髓壓迫至關(guān)重要。同樣，計算機斷層成像(CT) 三維重建可以為外科醫(yī)生評估椎體和肋骨的異常提供幫助。當(dāng)嚴(yán)重的畸形造成普通X線片椎體成像重疊，觀察判斷困難時，與MRI一樣，椎體畸形可以通過CT重建得到更精確的評估。1.5非手術(shù)治療如上所述，各種先天性椎體畸形的進展差異很大。深刻理解特定異常及其進展風(fēng)險以指導(dǎo)治療決策。良性病變?nèi)玳]塞椎體和完全嵌頓的半椎體很少進展到需要手術(shù)矯正的程度。相反，像單側(cè)椎體間骨板伴對側(cè)半椎體這樣的病變，可能需要在畸形嚴(yán)重危脅患者之前盡早、有時甚至是預(yù)防性的外科治療。因此，在非手術(shù)治療中需要密切隨訪，并根據(jù)病變的危險程度調(diào)整觀察強度。對于并發(fā)嚴(yán)重的胸廓畸形患者，連續(xù)記錄神經(jīng)功能和肺功能是至關(guān)重要的。建議進行每6至12個月一次的X線片檢查，直到骨骼發(fā)育成熟為止，以監(jiān)測畸形的進展。在快速生長階段(即在出生后的前5年和青春期)，監(jiān)測要更頻繁。最終的畸形程度要等到骨骼發(fā)育成熟后才能確定。與其他類型的脊柱側(cè)彎不同，單獨使用外固定支具治療先天性脊柱側(cè)彎很少有用。與先天性椎體缺陷相關(guān)的畸形是僵硬的，因此很少受到外力的影響。此外，并發(fā)嚴(yán)重的胸部缺陷的患者，如果出現(xiàn)胸部功能不全，使用外固定支具可能會有有害的影響。有一些證據(jù)表明，支具可能有助于控制先天性原發(fā)畸形上方或下方形成的嚴(yán)重繼發(fā)彎，盡管使用支具大多不是為此目的。同樣，在融合手術(shù)后，可以考慮使用支具進行術(shù)后輔助穩(wěn)定。1.6手術(shù)干預(yù)1.6.1手術(shù)干預(yù)指征決定如何正確治療先天性脊柱側(cè)彎需要清楚了解各種先天性畸形的自然史，如上所述，對于嚴(yán)重畸形或有畸形快速進展風(fēng)險的患者，手術(shù)矯正是必要的。一般來說，我們的目標(biāo)是在高風(fēng)險畸形出現(xiàn)問題之前進行手術(shù)治療，而不是不必要地治療低風(fēng)險患者。最嚴(yán)重的側(cè)彎往往需要激進的手術(shù)方式，如三柱截骨術(shù)，因此具有很高的手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險。早期治療可以將手術(shù)風(fēng)險降到最低，也有助于預(yù)防并發(fā)癥，如肺功能不全和神經(jīng)功能缺損。研究表明，早期局部手術(shù)矯正是安全的，不會對患者的椎體或胸部生長產(chǎn)生不良影響。對于非手術(shù)治療失敗的患者，例如，側(cè)彎角度超過60度，或者小于60度，但每年的進展速度很快，意味著進一步的隨訪觀察是徒勞的，這些都需要手術(shù)治療。同樣，上胸椎和腰骶部的畸形可分別導(dǎo)致明顯的肩部和骨盆傾斜畸形，這些力線的變化及畸形對患者來說尤其痛苦，即使是較小的傾斜，因此可以考慮手術(shù)矯正。1.6.2術(shù)中注意事項所有患者應(yīng)由有脊柱畸形治療經(jīng)驗的外科醫(yī)生治療，并了解脊柱側(cè)彎手術(shù)固有的圍手術(shù)期風(fēng)險。具體來說，必須注意幾個關(guān)鍵問題。首先是盡量減少出血，特別是用器械輔助融合術(shù)、椎體切除和截骨術(shù)，因為這可能導(dǎo)致術(shù)中大量出血。適當(dāng)持續(xù)性地監(jiān)測動脈血氣、血紅蛋白濃度、補充血小板和凝血因子，有助于降低與圍手術(shù)期貧血相關(guān)的風(fēng)險。一般情況下，術(shù)前應(yīng)與麻醉和手術(shù)室團隊進行討論，制定計劃，以幫助提前協(xié)調(diào)這些準(zhǔn)備工作。在整個病例中，應(yīng)避免低血壓，以確保足夠的脊髓灌注。減少脊柱操作過程中神經(jīng)損傷的風(fēng)險是另一個重要的考慮因素。術(shù)中應(yīng)利用多模態(tài)神經(jīng)監(jiān)測，包括體感誘發(fā)電位（SEP）和運動誘發(fā)電位（MEP）。神經(jīng)監(jiān)測用于檢測手術(shù)過程中的神經(jīng)功能障礙，以便早期干預(yù)(如逆轉(zhuǎn)手術(shù)操作、升高全身血壓以增加脊髓灌注等)，以防止神經(jīng)損傷。這對于嚴(yán)重的后凸性疾病尤其重要，因為這種疾病有很高的術(shù)中神經(jīng)損傷的風(fēng)險。 1.6.3原位融合這種方法有局限性，因為它不能即可矯正任何畸形,因此,只能應(yīng)用于幼年被發(fā)現(xiàn)的畸形曲度較小的患者(通常是<30度)，但如果不加干預(yù)日后病情會快速進展,因此早期行預(yù)防性手術(shù)是必要的。同時由于其局限性，這種技術(shù)并不常用。如果決定采用原位融合治療，則可以行跨病變位置短節(jié)段后路器械融合。在大多數(shù)情況下，還應(yīng)考慮前路融合，以防止曲軸現(xiàn)象的發(fā)生。該現(xiàn)象發(fā)生主要是由于在后固定節(jié)段其前部仍殘存生長潛力，就造成了前凸的異常發(fā)展。在輕度、局部性后凸畸形的患者，單純后方融合，保存前方生長潛力，這種方法可以被策略性地用于矯正后凸畸形。同樣，在局部脊柱前凸中，也可以采用單獨前路融合治療（阻滯前路生長），同樣可以達到矯形的目的。術(shù)后應(yīng)密切隨訪，以監(jiān)測融合和畸形進展的情況。術(shù)后早期畸形進展可能提示假性骨關(guān)節(jié)形成，可以考慮手術(shù)探查和翻修。后期側(cè)彎進展可能需要再次手術(shù)，完成長節(jié)段后路融合(討論如下)和畸形校正。1.6.4凸面生長阻滯（半骺阻滯）先天性脊柱側(cè)彎畸形主要由縱向生長不平衡引起;凸側(cè)的增長超過凹側(cè)的增長，導(dǎo)致異常彎曲。骺板固定術(shù)是去除骨骺生長潛力以防止不對稱生長彎曲進展的技術(shù)。對于先天性脊柱疾病，這一策略用于抑制彎曲凸側(cè)的生長，以防止側(cè)彎進展，并允許在凹側(cè)繼續(xù)生長并逆轉(zhuǎn)畸形。該手術(shù)最佳適應(yīng)癥是那些最可能在生長過程中自發(fā)調(diào)整脊柱側(cè)凸的年輕患者( Fig. 4)。雖然在文獻中對凸側(cè)生長組滯的適應(yīng)癥一直存在爭議，但該技術(shù)似乎確實很適合特定類型的患者。一般而言，適應(yīng)癥包括患者年齡小于 5 歲、單獨脊柱側(cè)彎、少于5個節(jié)段的短節(jié)段畸形、隨訪畸形有進展或 Cobb 角小于70度的高風(fēng)險畸形、無頸椎畸形、由于椎體形成失敗而不是分節(jié)失敗導(dǎo)致畸形的患者，并且沒有神經(jīng)功能缺損或其他相關(guān)的椎管內(nèi)/畸形或神經(jīng)管閉合不全。盡管如此，這種技術(shù)已經(jīng)用在可這些適應(yīng)癥之外，大多取得了良好的效果4，目前這些并不是嚴(yán)格的的治療指南。然而，對側(cè)骨板的存在了凹側(cè)的生長，限制了凸側(cè)生長阻滯的糾正潛力。當(dāng)需要進行半骺阻滯術(shù)時，建議從前路和后路聯(lián)合進行。最常見的是，前路融合以存在先天性畸形的水平為目標(biāo)，后路融合則在病變上下各延伸一個節(jié)段。在前方，切除凸側(cè)的椎間盤、生長板和骨性終板。在后方，切除凸側(cè)小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，去除椎板和橫突皮質(zhì)，促進融合。可考慮給予單邊內(nèi)固定，自體骨移植可用于前后方融合?；颊咄ǔ＝邮苄g(shù)后4到6次的支具治療，直到影像學(xué)證明已經(jīng)骨性。重要的是，術(shù)后患者應(yīng)繼續(xù)接受隨訪觀察，因為少數(shù)患者術(shù)后病情也會繼續(xù)進展。1.6.5半椎體切除術(shù)半椎體不僅在病變部位形成脊柱的側(cè)彎或后凸，而且由于生長不對稱，特別是當(dāng)半椎體分節(jié)段時，會導(dǎo)致彎曲度進一步發(fā)展。切除異常的半椎體可以立即糾正原發(fā)性角度，也可以限制其伴隨的生長潛力。因此，只要沒有絕對禁忌，可以安全地實施此手術(shù)，就可以使用該手術(shù)改善脊柱側(cè)彎或后凸畸形，效果顯著，對腰骶部畸形特別有效?？山?jīng)前-后方聯(lián)合入路和單純后入路完成此手術(shù)。半椎體切除后，最初是通過支具固定和管形石膏穩(wěn)定并重建的，隨著融合器械的進步，隨后用鉤子和壓縮棒來完成的。目前，許多外科醫(yī)生提倡后路單節(jié)段半椎體切除加后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定以實現(xiàn)融合。然而，一些外科醫(yī)生仍然更喜歡前、后路分階段的手術(shù)策略，因為他們認為此方法可降低神經(jīng)并發(fā)癥的風(fēng)險，更安全。如果存在后凸畸形需要前方放置植骨融合器做前柱支撐，或需要前方重建支點來恢復(fù)脊柱前凸的，可以考慮采用前方入路。與其他外科治療方法相比，半椎體切除有許多優(yōu)點。首先，它可以在非常年輕的患者中進行，如果能夠及早發(fā)現(xiàn)病變，建議1到6歲的兒童也適用此方法，可控制畸形的發(fā)展，這已被證明是非常安全和有效的，并不會限制椎體的繼續(xù)增長。此外，應(yīng)做到融合階段盡可能少，僅需融合跨半椎體切除部位的脊柱節(jié)段，如果單側(cè)半椎體沒有相關(guān)的骨板、肋骨骨性連接或其他主要的結(jié)構(gòu)改變，就只需要融合相鄰的兩個椎體。如果需要高強度的壓縮力以矯正畸形，特別是存在嚴(yán)重的脊柱后凸畸形的情況下，需要額外固定一個或兩個節(jié)段，可降低內(nèi)固定斷裂/變形、應(yīng)力過大或椎弓根骨折的風(fēng)險。后方入路，先置入相鄰椎體的椎弓根螺釘，完成置入內(nèi)固定。完成后，去除椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突和椎弓根的后部。在胸椎，需要胸膜外入路，因此，需要切除凸側(cè)的肋骨頭，以便暴露半椎體的前部。腰椎半椎體需要經(jīng)腹膜后顯露，在保護前方血管結(jié)構(gòu)及相關(guān)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的同時，需要切除病變椎體及鄰近的椎間盤，并毀損相鄰的生長板以促進融合。在直視下，確保神經(jīng)和脊髓安全，利用釘棒系統(tǒng)加壓融合位置,并防止神經(jīng)損傷( Fig.5)。對于有對側(cè)椎間骨板的患者，也可以考慮半椎體切除。在這種情況下，如果存在骨板、近端肋骨骨性連接，就必須切開以松解并顯露凹側(cè)術(shù)野。橫突也需要切除，以在側(cè)方充分顯露凹側(cè)骨板連接的節(jié)段。此外，通常需要切除大量的肋骨以獲得足夠的斜向暴露。然后需要對骨板連接階段進行截骨，以完成松解。應(yīng)在對側(cè)放置臨時棒，以防止術(shù)中無意的脊髓平移，增加神經(jīng)損傷的風(fēng)險?？紤]到這種手術(shù)的復(fù)雜性，以及椎體切除與神經(jīng)和血管等結(jié)構(gòu)的密切關(guān)系，半椎體切除有嚴(yán)重的并發(fā)癥風(fēng)險。雖然半椎體切除手術(shù)報告的神經(jīng)損傷發(fā)生率高于之前所述的手術(shù)，但如果由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生進行手術(shù)，并時刻注意保護神經(jīng)，則該手術(shù)可以安全進行，矯正效果好，融合率高。也有關(guān)于無融合半椎體切除術(shù)的報道7。經(jīng)后入路行半椎體切除術(shù)后，將近端臨近椎體的下關(guān)節(jié)突與遠端臨近椎體的上關(guān)節(jié)突連接起來，在切除病變的節(jié)段后，重建了一個具有活動功能的關(guān)節(jié)( Fig.6) 。為一個幼兒完成了該手術(shù)，單側(cè)椎弓根螺釘及張力帶固定，關(guān)節(jié)囊被縫合在一起以形成一個可活動的關(guān)節(jié)，后期拆除了內(nèi)植物。隨訪患者至16歲，發(fā)現(xiàn)切除病變椎體后，重建的椎間隙有運動功能。還需要進一步的研究來驗證這些方法的可行性。1.6.6器械融合矯正畸形較大的兒童患者，影像學(xué)檢查提示僵硬畸形的患者，可能需要后路節(jié)段性固定和融合來實現(xiàn)矯正。因此，通過固定先天性畸形上方和下方可活動的椎體來獲得脊柱局部的力線糾正。Winter等人在20世紀(jì)70年代首次使用Harrington棒器械完成了此項手術(shù)，他們發(fā)現(xiàn)，與使用石膏背心矯形支具治療的患者相比，內(nèi)固定矯形器矯正畸形的效果更好。椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)的應(yīng)用使結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)性能更加優(yōu)越，改善了臨床和影像學(xué)的結(jié)果。然而，由于患兒解剖參照點的變異，特別是后側(cè)附件先天性缺失，在這個人群中置入椎弓根螺釘可能在技術(shù)上仍有困難。脊柱術(shù)中導(dǎo)航可能是有益的，因為在這個患者群體中經(jīng)常遇到解剖變異。在某些情況下，可能需要通過去除椎間盤、并松解前方組織來增強矯形效果。理論上，這也可能有助于防止曲軸現(xiàn)象的發(fā)生。曲軸現(xiàn)象的程度似乎與后方融合節(jié)段的數(shù)量成正比。對于畸形程度更嚴(yán)重、僵硬和側(cè)彎成銳角的患者，可以考慮行椎體截骨術(shù)或前柱切除術(shù)( Fig.7)。該患者群體經(jīng)常伴發(fā)嚴(yán)重的軀干失代償、骨盆傾斜、神經(jīng)功能缺損或伴隨神經(jīng)功能快速惡化( Fig. 8)。對于先前接受過治療或已融合但畸形仍持續(xù)進展的患者，也可以考慮行截骨術(shù)。這種情況可見于原位融合或骨骺固定術(shù)失敗后畸形進展的患者。對此，可以采用前后聯(lián)合入路或單純后入路，各有優(yōu)缺點。最近的證據(jù)表明，先天性脊柱側(cè)彎患者，使用后路脊柱切除術(shù) (VCR) 和椎弓根螺釘固定可以實現(xiàn)平均大于30度的原發(fā)畸形矯正。從技術(shù)上講，VCR 可以實現(xiàn)前后柱同時實現(xiàn)橫向移位和旋轉(zhuǎn)矯正（ Fig.9）。然而，該手術(shù)約50%的并發(fā)癥率反映了手術(shù)的復(fù)雜性，神經(jīng)損傷和失血過多風(fēng)險的增加。VCR的手術(shù)技術(shù)與半椎體切除術(shù)的技術(shù)非常相似。在胸椎中，需要對凸側(cè)進行肋骨和橫突截骨術(shù)，以適當(dāng)?shù)厝コ箓?cè)的椎體。同樣，在腰椎，切除小關(guān)節(jié)和橫突以便徹底地去除椎體。在病變上方和下方放置椎弓根螺釘，放置臨時棒固定。進行廣泛的椎板切除，顯露硬腦膜和神經(jīng)根，然后在直視下從凸側(cè)開始切除骨膜下椎體。應(yīng)時刻注意保護前方血管結(jié)構(gòu)，如有可能，應(yīng)保留節(jié)段血管。一旦在凸側(cè)完成骨切除和椎間盤的切除后，可以在該側(cè)放置另一個臨時棒，以便接下來完成凹側(cè)的松解。一旦在兩側(cè)完成VCR，就可以在切除病變的節(jié)段上利用臨時固定棒進行加壓。在這些操作過程中，應(yīng)注意保護神經(jīng)根和硬腦膜，以防止神經(jīng)扭結(jié)或意外的牽拉。在此步驟中應(yīng)完成旋轉(zhuǎn)的矯正和力線的重建，以實現(xiàn)所需的畸形校正。矯正完成后，放置永久性連桿并沿內(nèi)植物縱向進行后外側(cè)關(guān)節(jié)融合術(shù)。1.6.7生長保存技術(shù)在有嚴(yán)重的脊柱成角畸形或高風(fēng)險發(fā)育缺陷的患者，確切的外科治療是必要的。然而對于適合隨訪觀察患者，可以采用有利于生長的治療策略，尤其適用于畸形節(jié)段長度較長但仍預(yù)期有顯著生長潛力的幼兒。有利于脊柱生長發(fā)育的手術(shù)方法，其最終目標(biāo)是最大限度地延長脊柱長度和運動功能，減輕脊柱生長對胸廓功能的負面影響，同時可以在脊柱發(fā)育過程中糾正畸形?？蓴U張式生長棒使用可延長的生長棒是在一項保留脊柱生長的重要技術(shù)。該技術(shù)主要是在畸形的凹側(cè)或兩側(cè)放置可擴張的生長棒。椎弓根螺釘放置于主彎近端和遠端穩(wěn)定的椎體上，作為牽張力的錨點。然后按照矢狀面的畸形角度進行彎棒，并將生長棒的近端和遠端與生長連接器相連。最后將生長棒放置在椎旁肌肉的間隙中，將肌肉和皮膚覆蓋生長棒。通?；颊咴谛g(shù)后的頭幾個月要戴一個外置胸腰骶矯形器。此后，患者每隔一段時間（例如每6個月）對可延長棒進行延長，以允許脊柱生長(圖.10）。這種技術(shù)也有一些弊端。首先,孩子成長的過程中，需要反復(fù)手術(shù)對可延長棒進行延長，會增加傷口感染和其他傷口并發(fā)癥的風(fēng)險。最新進展的磁控生長棒技術(shù)有助于解決這一問題，并大大改進了先前的技術(shù)。其他批評人士則認為，這種方法最適用于具有較好脊柱柔韌度的特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者，不應(yīng)該用于先天性脊柱側(cè)彎，因為后者多是一種僵硬的脊柱畸形。而這項技術(shù)的支持者認為選擇好適當(dāng)?shù)呐R床適應(yīng)癥，生長棒技術(shù)會取得良好的效果。已有假設(shè)認為，生長棒有可能通過生物力學(xué)牽張作用來調(diào)節(jié)終板的生長潛力，盡管對這一理論仍然知之甚少10。擴張性胸廓成形術(shù)和縱向擴張性人工鈦合金肋骨植入術(shù)胸廓功能不全是先天性脊柱側(cè)凸治療策略的重要考慮因素。最大限度地提高呼吸能力對于伴有肋骨融合或胸部限制性疾病的患者尤為重要?？v向擴張性人工鈦合金肋骨植入術(shù)（VEPTR）是先天性脊柱側(cè)凸的一種替代性保留脊柱生長的治療方法，在治療胸廓功能不全方面也有效。VEPTR技術(shù)在凹側(cè)肋骨上使用牽引棒來維持整個患者生長期間的矯正。這種技術(shù)最廣泛地應(yīng)用于肋骨融合的患者。融合的肋骨有可能造成凹側(cè)栓系，加重脊柱畸形，導(dǎo)致胸廓功能不全。雖然擴張性胸廓成形術(shù)和VEPTR技術(shù)有助于治療胸廓功能不全，但這些技術(shù)在矯正脊柱側(cè)彎本身似乎不如生長棒有效。與生長棒一樣，骨骼發(fā)育不成熟和具有生長潛力是該考慮技術(shù)的先決條件。VEPTR技術(shù)可以與生長棒技術(shù)相結(jié)合，以治療更簡單、更有柔韌性的脊柱矯形。在實施這項技術(shù)時，患者側(cè)臥位于手術(shù)臺上，在肋骨融合水平、胸廓最狹窄位置水平和脊柱畸形的相應(yīng)節(jié)段，開胸造可擴張入口。骨膜外顯露有助于防止術(shù)后自發(fā)性肋骨融合。也應(yīng)在骨膜外剝離環(huán)肋錨定復(fù)合體，保護其血供，將其與尾端的肋骨及其與脊柱的連接部牽開，并阻止肋骨之間及其與脊柱和髂棘的融合。應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇錨定點位置，因為錨定點會隨著時間移動，有時需要重新定位。傷口感染仍然是這種方法的主要缺點，這往往與假體上的軟組織覆蓋不良有關(guān)。由于隨著患者的生長，需要反復(fù)打開以便于延長生長桿，因此足夠的軟組織覆蓋內(nèi)植物是至關(guān)重要的。術(shù)中仔細操作有助于降低傷口感染風(fēng)險。一些外科醫(yī)生建議在進行延長手術(shù)時淺層切口和深層切口不要對齊，以避免種植體的全層暴露的可能性，并將傷口并發(fā)癥的風(fēng)險降到最低。維持足夠的病人營養(yǎng)對優(yōu)化傷口愈合也是至關(guān)重要的。預(yù)計大部分脊柱矯正手術(shù)將和胸廓成形手術(shù)同時進行，延長手術(shù)通常每6個月進行一次，以允許繼續(xù)生長和防止畸形的復(fù)發(fā)。這些延長手術(shù)通?？梢栽陂T診進行，只需要重新打開一小部分切口即可完成。雖然預(yù)計這些延長手術(shù)會跟上病人的成長步伐，但它們很少會增加矯形的程度。一旦病人完成了生長，這個裝置就會被移除。除了上述問題，在治療過程中，也可能會發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷。因此，術(shù)中應(yīng)始終采用上肢神經(jīng)功能監(jiān)測。如果術(shù)中信號出現(xiàn)變化應(yīng)立即處理，去除牽引并仔細重新定位。肋骨錨定位置過于頭端或靠外，可能會增加這種風(fēng)險。同樣，如果在閉合過程中由于肩胛肌牽拉導(dǎo)致胸廓出口受壓，則可發(fā)生遲發(fā)性臂叢神經(jīng)病變。2021年08月11日628
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曾巖主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 脊柱外科 脊柱側(cè)彎是較為常見的脊柱疾病，其中少部分畸形較嚴(yán)重，或是伴有腰背痛和神經(jīng)癥狀的患者需要手術(shù)治療。在門診，當(dāng)聽到醫(yī)生說需要手術(shù)時，側(cè)彎患者最擔(dān)心的問題往往是手術(shù)風(fēng)險。談到脊柱側(cè)彎的手術(shù)風(fēng)險，我們需要將其分為三個部分：第一部分是一般風(fēng)險；第二部分是特殊風(fēng)險；第三部分是遠期風(fēng)險。1、一般風(fēng)險：是一般脊柱手術(shù)都會存在的風(fēng)險，如神經(jīng)損傷、傷口感染、心腦血管意外等。由于側(cè)彎手術(shù)的切口較一般脊柱手術(shù)大，手術(shù)時間較長、出血量相對會多一些，因此傷口并發(fā)癥和心腦血管并發(fā)癥風(fēng)險也可能會多一些，但與一般脊柱手術(shù)相比差別并不大。需要指出的是，這里所說的神經(jīng)損傷并發(fā)癥是所有脊柱手術(shù)都可能會出現(xiàn)的。由于脊柱椎管內(nèi)有神經(jīng)存在，而脊柱手術(shù)是在椎管旁邊的骨質(zhì)上操作，所以這種并發(fā)癥風(fēng)險是客觀存在的。2、特殊風(fēng)險：即為神經(jīng)損傷的風(fēng)險，也是患者最為關(guān)心的。脊柱側(cè)彎手術(shù)與一般脊柱手術(shù)的不同在于，是在畸形的脊柱上進行手術(shù)操作，其在螺釘置入（打釘子）、截骨（切骨頭）和矯形三個階段存在風(fēng)險。螺釘置入是為了矯形和固定的需要，由于是在畸形的脊柱上打釘子，其難度比正常脊柱要高，尤其是在一些先天性和綜合征性的側(cè)彎由于骨質(zhì)發(fā)育較差而難度更高，而特發(fā)性脊柱側(cè)彎難度相對小一些。截骨是為了使側(cè)彎范圍內(nèi)的椎節(jié)松弛而恢復(fù)柔韌度，便于矯形，適用于較為僵硬的先天性側(cè)彎、強直性脊柱炎或角狀畸形，而對于柔韌性較好的特發(fā)性側(cè)彎較少需要。對于嚴(yán)重而僵硬的畸形，由于常伴有神經(jīng)形態(tài)改變，或是存在神經(jīng)壓迫，在截骨過程中神經(jīng)損傷的風(fēng)險會明顯增大。矯形過程中，在骨結(jié)構(gòu)移位的同時，神經(jīng)結(jié)構(gòu)的位置也會變化，神經(jīng)的形態(tài)也會變直，其形狀、緊張度、張力都會變化，這一變化過程也可能造成神經(jīng)損傷?？偟膩碚f，手術(shù)前側(cè)彎程度較輕且沒有神經(jīng)癥狀的患者，其神經(jīng)損傷的風(fēng)險較低；側(cè)彎程度越重，且伴有明顯神經(jīng)癥狀的患者，其神經(jīng)損傷的風(fēng)險越大。3、遠期風(fēng)險：包括側(cè)彎復(fù)發(fā)和內(nèi)固定松動斷裂的風(fēng)險。側(cè)彎矯形手術(shù)往往節(jié)段較長，范圍較大，醫(yī)生為了盡可能保留術(shù)后患者脊柱的靈活性，一般會盡量減少固定融合的節(jié)段，這是利弊同時存在的。固定范圍減小，未固定的上下節(jié)段就有可能出現(xiàn)側(cè)彎復(fù)發(fā)，特別是對于生長潛力較大的兒童青少年；固定范圍增加，側(cè)彎復(fù)發(fā)減少，但可能影響脊柱靈活性，因此，醫(yī)生會權(quán)衡利弊，盡量尋找最有利的方法。內(nèi)固定松動斷裂往往見于原有畸形較嚴(yán)重時，在矯形后截骨位置存在一定的回彈力，同時骨質(zhì)愈合不良時靠內(nèi)固定長時間維持而產(chǎn)生疲勞，出現(xiàn)松動斷裂，有些需要二次手術(shù)治療。雖然上述手術(shù)風(fēng)險客觀存在，且在部分畸形嚴(yán)重者發(fā)生率較高，但隨著脊柱外科手術(shù)技術(shù)的進步，術(shù)中導(dǎo)航、超聲骨刀和神經(jīng)電生理監(jiān)測的應(yīng)用，脊柱外科醫(yī)生正在努力將脊柱側(cè)彎手術(shù)的風(fēng)險不斷降低。2021年08月10日4117
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曾巖主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 脊柱外科 脊柱側(cè)彎是兒童青少年較為常見的脊柱疾病，其起病常常較為隱匿，不易發(fā)現(xiàn)，等到被發(fā)現(xiàn)時常常已經(jīng)發(fā)展了較長時間?；颊邅磲t(yī)院門診時往往沒有什么癥狀，只是背部外觀不對稱、偏斜、兩肩一高一低，姿態(tài)不正常。對于外觀畸形較重的患者，醫(yī)生會建議手術(shù)。那么，什么情況下需要手術(shù)呢？首先，外觀的畸形是重要因素。需要指出的是，多數(shù)側(cè)彎屬于輕度，經(jīng)過觀察或保守治療可以較好控制，不需要手術(shù)。但對于年齡較小的患者，還處在生長發(fā)育階段，而這一階段出現(xiàn)的畸形也會隨著生長發(fā)育而加重，此時，對于保守治療不能控制的側(cè)彎，為了及時防止其惡化，并通過矯正側(cè)彎來改善外觀，就需要進行手術(shù)。術(shù)后絕大多數(shù)患者都會發(fā)現(xiàn)脊柱變直了，背部兩側(cè)也對稱了，身高也長高了。其次，部分患者伴隨側(cè)彎會出現(xiàn)腰背部疼痛，易疲勞，不能長時間久坐久站，這也與側(cè)彎有關(guān)，是由于側(cè)彎明顯時，兩側(cè)肌肉出現(xiàn)不等長，肌肉張力不一致，在活動和用力時容易出現(xiàn)疲勞和炎性反應(yīng)，出現(xiàn)酸痛癥狀。手術(shù)矯正側(cè)彎后，這種腰部酸痛癥狀也可獲得緩解。另外，少量側(cè)彎患者會出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，如下肢無力、麻木、疼痛、發(fā)涼等，這常常見于較嚴(yán)重的畸形所導(dǎo)致的神經(jīng)壓迫和牽張，或者伴隨脊髓神經(jīng)發(fā)育畸形者，多數(shù)神經(jīng)癥狀會隨著畸形的發(fā)展而加重，需要特別引起重視，應(yīng)該盡早手術(shù)。還有個別畸形特別嚴(yán)重的患者會出現(xiàn)心肺功能受損，引起憋氣甚至呼吸衰竭，這是由于特別嚴(yán)重的側(cè)彎會導(dǎo)致胸廓畸形，壓迫心肺系統(tǒng)，影響肺部通氣，肺活量嚴(yán)重受損，會影響患者運動耐量，并且容易出現(xiàn)肺部感染，嚴(yán)重時可危及生命，應(yīng)及早手術(shù)治療。2021年08月10日1236
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