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曹天慶醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 最近有一朋友的姐夫，三十多歲的年紀(jì)，干活時在2層樓上一不小心摔下來，屁股著地，聽見后背卡的一聲，倒下了，后背直不起來。送到醫(yī)院時，拍了腰椎核磁，診斷為：腰1椎體骨折。不過腰1椎體后壁時完整的，暫時沒有骨折碎片突入椎管，造成脊髓的損傷，也就建議保守治療，帶上護(hù)腰，臥床休息1月，再復(fù)查看腰椎回復(fù)程度。 那么什么腰椎骨折呢？什么是脊柱骨折呢？腰椎骨折是指外傷或病理等原因致使腰段脊柱骨質(zhì)的完整性或連續(xù)性受到破壞，以局部疼痛(腰痛)、腰背部肌肉痙攣、翻身困難、不能站立等為主要表現(xiàn)。除了骨結(jié)構(gòu)損傷外，腰椎骨折經(jīng)常伴有脊髓、圓錐、馬尾的損傷，病殘率較高。 而脊椎骨折占全身骨折的5%～6%，又以胸腰段椎體骨折多見。是因?yàn)樾匮刀挝挥谙鄬潭ǖ男刈蹬c活動度大的腰椎之間，從功能上作為運(yùn)動應(yīng)力支點(diǎn)而更易于損傷。脊椎骨折可合并脊髓或馬尾神經(jīng)的損傷，特別是出現(xiàn)了頸椎骨折脫位可造成脊髓損傷，嚴(yán)重者可致截癱，并可嚴(yán)重影響內(nèi)臟的解剖和生理變化，甚至死亡。暴力是引起骨折的主要原因，以車禍及高處墜落傷多見。 老年人由于骨質(zhì)疏松的緣故，發(fā)生率更高，以胸腰椎壓縮性骨折多見。 疾病病因1、間接暴力: 有外傷史。多見從高處跌落 ,臀部或雙足著地后 ,或者是重物從高處掉下沖擊頭、肩、背部，波及脊柱。有些老年人由于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重 ,某些輕微損傷 ,如乘車顛簸、平地坐倒等 ,也會造成椎體的骨折。出現(xiàn)局部疼痛，活動受限，腫脹可不明顯，但局部有壓痛及叩擊痛，合并脊髓損傷者在相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)感覺、肌力障礙，以及腱反射異常。 2、肌肉拉力: 當(dāng)腰骶部的肌肉突然強(qiáng)烈收縮時 ,可產(chǎn)生相當(dāng)大的拉應(yīng)力 ,常見的會造成椎體的附件 ,如橫突、棘突等的骨折；嚴(yán)重的如破傷風(fēng)或其他神經(jīng)系統(tǒng)的疾病所引起的肌肉強(qiáng) 烈收縮 ,可導(dǎo)致胸腰椎體的壓縮性骨折。 3、直接暴力: ?平時少見。可見于交通事故、火器傷 ,或是腰部被直接打擊等 ,這類損傷往往造成脊髓損傷而有不同程度的癱瘓等嚴(yán)重后果。 診斷依據(jù)多有明確的外傷史；胸腰局部腫痛 ,外觀可有后突畸形 ,局部有壓痛及叩擊痛 ,腰部活動不利；伴有骨髓損傷者可有不同程度的功能障礙；X 線攝片可明確骨折的類型和程度；CT 和 MRI 檢查可明確脊髓受壓的程度。 臨床分型椎體骨折的臨床分類的標(biāo)準(zhǔn)有很多 ,根據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)有不同的分類方法。 1、穩(wěn)定性骨折: 凡單純椎體壓縮性骨折或單純附件( 橫突、棘突或單側(cè)椎板、椎弓根 )骨折均屬穩(wěn)定性骨折。這類骨折對脊柱穩(wěn)定性影響不大 ,一般無韌帶損傷 ,無明顯移位傾向 ,在治療上也較為簡單 ,多用保守治療 ,預(yù)后較好。 2、不穩(wěn)定性骨折: 凡椎體壓縮超過椎體厚度的1/2, 粉碎性 ,或骨折伴有脫位、附件骨折或韌帶撕裂的均屬不穩(wěn)定性骨折。這類骨折多系強(qiáng)烈暴力造成 ,脊柱的穩(wěn)定性遭到破壞 ,多合并韌帶撕裂及脊髓或脊神經(jīng)根損傷 ,在治療上較困難 ,大多需要手術(shù) ,預(yù)后也較差。 典型癥狀局部疼痛，壓痛、叩擊痛。椎旁肌緊張，腰椎活動受限，不能翻身起立。腰部畸形。腹脹、腹痛，主要因骨折所致的后腹膜血腫刺激腹腔神經(jīng)叢引起腹肌反射性緊張或痙攣。急性尿潴留，因脊髓損傷或后腹膜血腫刺激引起膀胱括約肌反射性痙攣所致。 并發(fā)癥1.腹膜后血腫 伴腹膜后血腫時，可因此刺激自主神經(jīng)而引起腸蠕動減慢，常出現(xiàn)腹痛、腹脹及便秘等癥狀。 2.脊髓損傷 腰椎骨折后，腰椎穩(wěn)定性變差，若骨折碎片刺激脊髓，會引起脊髓損傷，引起該節(jié)段以下部位運(yùn)動、感覺功能障礙。 治療腰椎骨折需要積極治療，根據(jù)骨折的類型，選擇不同的治療方式，一般可手法復(fù)位或手術(shù)治療，并選擇藥物、物理治療來改善癥狀。 1.保守治療： 腰椎骨折經(jīng)臨床評估為穩(wěn)定骨折且無神經(jīng)損傷者，一般通過臥床休息，腰圍制動，腰部墊枕，遵醫(yī)囑定期復(fù)查，2-3個月以后基本可以治愈，不會有太大后遺癥。后遺癥主要是由于椎體高度丟失未能恢復(fù)，加上骨折以后對椎體關(guān)節(jié)以及周圍軟組織損傷，可出現(xiàn)腰部慢性疼痛。這種疼痛主要與受涼、勞累相關(guān)性大，也可以出現(xiàn)神經(jīng)性下肢放射痛，甚至出現(xiàn)間歇性跛行，對于腰椎壓縮性骨折，最嚴(yán)重的后遺癥應(yīng)該是脊柱后凸畸形。腰椎壓縮性骨折一般高度丟失比較大，有骨塊突入椎管內(nèi)，有明顯的神經(jīng)急性損傷都應(yīng)選擇手術(shù)治療。 2.手術(shù)治療： 腰椎骨折經(jīng)臨床評估為不穩(wěn)定骨折且出現(xiàn)了神經(jīng)損傷，引起下肢活動異常，大小便功能受影響，則需要積極手術(shù)干預(yù)（常見的腰椎壓縮性骨折包括創(chuàng)傷性骨折和骨質(zhì)疏松性骨折。年輕人多以創(chuàng)傷性骨折為主，而老年人這都以骨質(zhì)疏松性骨折為主）。對于腰椎壓縮性骨折的手術(shù)治療，主要有以下幾種方式。 ①傳統(tǒng)手術(shù)方式，對于創(chuàng)傷性腰椎壓縮性骨折，行傳統(tǒng)的腰椎后路正中入路行切開復(fù)位、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。該項(xiàng)手術(shù)技術(shù)成熟，適用范圍廣，手術(shù)效果良好，缺點(diǎn)是對軟組織的剝離較為嚴(yán)重。 ②經(jīng)通道壓縮骨折復(fù)位、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，即我們常說的微創(chuàng)治療。經(jīng)肌間隙入路植入椎弓根螺釘，連接鈦棒后撐開復(fù)位并固定，這種手術(shù)方式創(chuàng)傷相對較小，對軟組織的剝離損傷相對較輕。當(dāng)前越來越成為較主流的手術(shù)方式。 ③對于骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，常用的手術(shù)方式有經(jīng)皮椎體骨水泥成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸骨水泥成形術(shù)。這兩種術(shù)式均是針對老年人設(shè)計，具有創(chuàng)傷小，不需全身麻醉，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。兩種手術(shù)方式均可在局部浸潤麻醉下操作，單節(jié)段椎體骨質(zhì)疏松性骨折所需時間大約在一小時左右，病人術(shù)后第二天即可下地活動，手術(shù)效果立竿見影。兩種手術(shù)方式的區(qū)別在于，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)，術(shù)中需于傷椎內(nèi)置入球囊并撐開，進(jìn)而使椎體高度恢復(fù)到或基本恢復(fù)到受傷之前的水平，從而最大限度的避免后遺癥如腰椎后凸畸形的發(fā)生。 3.藥物治療：出現(xiàn)腰椎骨折不管手術(shù)與否，都需輔以相應(yīng)藥物。 ①止血藥物:如酚磺乙胺、氨甲環(huán)酸、血凝酶等，主要應(yīng)用于創(chuàng)傷早期合并脊髓損傷的患者，也用于手術(shù)中及手術(shù)后減少出血。 ②利尿脫水藥物:如20%甘露醇、呋塞米等，主要應(yīng)用于創(chuàng)傷早期合并脊髓損傷的患者，可減輕脊髓及神經(jīng)水腫。 ③糖皮質(zhì)激素類藥物:如地塞米松、甲潑尼龍、潑尼松龍等，主要應(yīng)用于創(chuàng)傷早期合并脊髓損傷的患者。 ④營養(yǎng)治療藥物:如單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉、神經(jīng)生長因子等，主要應(yīng)用于合并脊髓損傷者。 ⑤非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物:如布洛芬、尼美舒利等，主要應(yīng)用于創(chuàng)傷后疼痛。 ⑥抗生素類藥物:如頭孢菌素類、青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等，主要應(yīng)用于合并皮膚外傷者，也用于術(shù)后預(yù)防切口感染。 ⑦抗凝血藥物:如肝素、華法林、低分子肝素等，主要適用于長期久臥患者預(yù)防深靜脈血栓形成，尤其適用于既往有血栓栓塞病史的患者。有出血傾向者，用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測凝血指標(biāo)。 中老年人如何治療腰椎壓縮性骨折呢？一般來說，胸腰椎壓縮性骨折也是一種比較常見的骨病。而對于胸腰椎壓縮性骨折的治療雖然有很多種，但是對于中老年人這個特殊的群體，他們在治療胸腰椎壓縮性骨折時還是有一些特殊性存在的。那么如何治療腰椎壓縮性骨折呢？ 專家指出：胸腰椎交界區(qū)是骨受力集中之處，因此，骨折常發(fā)生在胸11、12腰1、2椎體，臨床稱為胸腰段骨折。中老年人椎體骨質(zhì)疏松，在輕度外力作用下即可造成椎體壓縮性骨折。常見骨折原因是坐汽車時突然遇到顛簸，在自身重力作用下造成椎體壓縮；行走時滑倒，臀部著地引起骨折；或被車撞后坐地造成骨折。椎體壓縮后變扁，形成前窄后寬的楔狀。受傷越重，椎體壓縮的程度就越明顯。 很多患者在受傷后，腰背部會出現(xiàn)突然疼痛，沿脊柱觸診，胸腰段有局限性壓痛及叩擊痛，脊柱有后凸畸形時，應(yīng)考慮有壓縮性骨折。攝X線片可看到受傷椎體變形呈楔狀，一般椎體壓縮的程度為1／4～1／2，這種骨折一般穩(wěn)定性好，絕大多數(shù)無需手術(shù)即可痊愈。中老年人胸腰椎壓縮性骨折除腰背部疼痛外很少影響神經(jīng)功能，雙下肢能活動，這樣，受傷以后病人可以被認(rèn)為“沒事”，從而造成誤診或漏診，影響治療。因此，中老年人受傷后如有腰背部疼痛，即使不重也要到醫(yī)院檢查，以免延誤治療。另外，還要注意是否合并其它損傷。 中老年的胸腰椎壓縮性骨折的治療方法是什么？ 1.臥硬板床椎體壓縮性骨折病人均應(yīng)臥硬板床，既可減輕疼痛，也有利于壓縮椎體的復(fù)位。仰臥時，受傷部位要用小沙袋或軟枕逐漸墊高，使壓縮椎體逐漸被牽開、復(fù)位，恢復(fù)原有高度，但大多數(shù)病人椎體壓縮的高度難以恢復(fù)到受傷前的正常高度。 2.在臥床1周后，腰背部疼痛緩解以后，應(yīng)當(dāng)積極加強(qiáng)腰背肌的練習(xí)，以防止長期臥床后引起的腰背肌無力，防止以后出現(xiàn)的腰痛還有助于促進(jìn)壓縮椎體的復(fù)位。方法是：平臥位挺腰，使腰部離開床面，反復(fù)進(jìn)行。鍛煉時應(yīng)量力而行，身體差的胸腰椎壓縮性骨折病人宜減輕鍛煉強(qiáng)度。 3.臥床期間，可以口服一些消炎鎮(zhèn)痛藥以緩解疼痛。 4.還應(yīng)當(dāng)積極加強(qiáng)骨質(zhì)疏松的治療，包括肌注降鈣素、口服維生素D、口服二磷酸鹽制劑等措施，也可服用治療骨質(zhì)疏松的中藥如仙靈骨葆、強(qiáng)骨等。以后起床活動后應(yīng)當(dāng)多曬太陽，加強(qiáng)運(yùn)動，多食用含鈣量高的食物。 當(dāng)老人出現(xiàn)腰椎壓縮性骨折時，可以根據(jù)以上的方法來治療。2021年06月13日
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呂振邦主治醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科醫(yī)學(xué)中心 什么是椎體壓縮性骨折？椎骨是指背部中央的一列骨骼(見下圖)。骨折是指骨骼斷裂。椎體壓縮性骨折是指椎骨因壓縮而發(fā)生斷裂。北京華信醫(yī)院骨科呂振邦椎體壓縮性骨折最常見于存在骨質(zhì)疏松的較年長者。骨質(zhì)疏松可以導(dǎo)致骨骼脆弱。有何癥狀？患者多無癥狀，可能是在其他指征的胸部或腹部X線檢查中順帶檢出。患者也可以出現(xiàn)癥狀，包括背痛。疼痛一般是在跌倒后或者在屈身、咳嗽或抬舉動作后突發(fā)，但也可以是緩慢發(fā)生。疼痛可能是鈍痛或銳痛，并且常擴(kuò)散至腹部?；颊呖梢灾饾u出現(xiàn)：●變矮(身高縮短)●駝背需接受檢查嗎？需要。醫(yī)生會安排X線檢查，以判斷有無椎體壓縮性骨折。也會安排MRI檢查以明確是否為新鮮骨折（以區(qū)分是否為陳舊骨折）。他們還會進(jìn)行其他檢查，以判斷是否是其他原因?qū)е鹿钦?，包括血液檢測、尿液檢測或影像學(xué)檢查。影像學(xué)檢查能建立體內(nèi)圖像。對于椎體壓縮性骨折患者，醫(yī)生很可能會安排骨密度檢查。骨密度檢查可以測量骨骼強(qiáng)度，最常用的是雙能X線吸收法，它是一種特殊X線檢查。如何治療？治療包括不同部分。醫(yī)生會根據(jù)疼痛程度，采用以下治療：●強(qiáng)效止痛藥●非處方止痛藥，如對乙酰氨基酚[商品名：泰諾(Tylenol)]、布洛芬[商品名：艾德維爾(Advil)、美林(Motrin)]和萘普生(商品名：Aleve等)●用于治療骨質(zhì)疏松，但也可緩解疼痛的其他藥物醫(yī)生還會治療引發(fā)骨折的骨質(zhì)疏松，長期治療包括：●藥物–雙膦酸鹽類?！窀淖兩罘绞建C醫(yī)護(hù)人員會告知如何保持骨骼盡可能健康，很可能會推薦戒煙和不要過量飲酒。還應(yīng)攝入富含鈣和維生素D的健康膳食?！襁\(yùn)動–在一周大多數(shù)日子里，應(yīng)每日持續(xù)運(yùn)動至少30分鐘。最好是負(fù)重運(yùn)動，如步行。負(fù)重運(yùn)動意味著雙足和雙腿支撐體重。您可能知道治療椎體壓縮性骨折的其他方法。例如，某些患者可能會戴上背部支具。背部支具有時適合嚴(yán)重車禍所致骨折，但通常對骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨折沒用。醫(yī)生通常會建議嘗試手術(shù)治療。術(shù)式包括椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)，需在受壓椎骨中置入一種骨填充材料或裝置。骨折所致疼痛何時好轉(zhuǎn)？疼痛多在4-6周后好轉(zhuǎn)，但也可持續(xù)長達(dá)3個月。自己能做些什么來促進(jìn)骨折愈合嗎？應(yīng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑，可能包括在愈合期輕微伸展背部，以及在疼痛好轉(zhuǎn)后做其他背部運(yùn)動。醫(yī)生可能會建議咨詢康復(fù)師(運(yùn)動專家)，以了解應(yīng)該做哪些伸展和運(yùn)動。疼痛緩解后應(yīng)盡早積極活動，以幫助強(qiáng)健背部和骨骼。應(yīng)何時聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員？治療后，他們會告知何時聯(lián)系，一般如下：●嚴(yán)重疼痛或疼痛加重（尤其是起床及翻身時）●腿部或足部麻木或無力●無法控制排尿或排便關(guān)于本專題的更多內(nèi)容請參見醫(yī)生是有關(guān)您的醫(yī)療問題的最佳信息來源。本健康號還提供了患者的相關(guān)主題精選文章。下面列出了一些最相關(guān)的內(nèi)容。基礎(chǔ)篇患者教育文章基礎(chǔ)篇回答了患者可能對給定病癥提出的四個或五個關(guān)鍵問題。這些文章最適合希望進(jìn)行總體概述并且更喜歡簡短易讀的材料的患者?；颊呓逃和饪莆?chuàng)手術(shù)(基礎(chǔ)篇)患者教育：手術(shù)或醫(yī)療操作前應(yīng)詢問的問題(基礎(chǔ)篇)患者教育：術(shù)后疼痛管理(基礎(chǔ)篇)患者教育：成人腰痛（基礎(chǔ)篇）患者教育：預(yù)防跌倒2021年05月12日1108
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車艷軍副主任醫(yī)師 蘇州市立醫(yī)院 骨科 骨質(zhì)疏松性骨折是非常常見的骨骼疾病，也是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重階段，具有發(fā)病率高、致殘致死率高、醫(yī)療花費(fèi)高的特點(diǎn)。而目前的診療現(xiàn)狀是診斷率低、治療率低、治療依從性和規(guī)范性低。今天早讀我們就重點(diǎn)來講解骨質(zhì)疏松性椎體骨折的規(guī)范化治療，值得學(xué)習(xí)借鑒！骨質(zhì)疏松椎體骨折（一）概述（1）定義：骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致椎體骨密度和骨質(zhì)量下降，骨強(qiáng)度減低，受到輕微暴力即發(fā)生的椎體壓縮骨折。骨松椎體骨折（OVCF）是骨質(zhì)疏松骨折中最常見的類型。（2）特點(diǎn)：1）>50歲老年人多見，以絕經(jīng)后婦女居多；2）好發(fā)于胸腰段，L1最多；3）常自行發(fā)生或由微小損傷引起。（二）臨床表現(xiàn)（1）主要癥狀：1）胸、腰背部疼痛；2）癥狀多樣化：腹部，肋間疼痛等。（2）常見體征：1）棘突壓痛、叩擊痛；2）身高降低；3）脊柱后凸畸形，矢狀面失衡。（三）輔助檢查（1）影像學(xué)檢查：X線平片--骨折大體形態(tài)CT--骨折程度及四壁完整性MRI--神經(jīng)壓迫；區(qū)分新鮮、陳舊骨折骨密度測定-金標(biāo)準(zhǔn)（骨松診斷）:1）雙能X線骨密度測量法(DXA)2）測量腰椎、髖部和腕部的骨密度（2）實(shí)驗(yàn)室檢查治 療（一）保守治療（1）適應(yīng)證：1）脊柱穩(wěn)定性良好2）無神經(jīng)系統(tǒng)損傷3）無法耐受手術(shù)2）方 法：復(fù)位：過伸位固定：佩帶支具功能鍛煉：傷后6周，支具支持下逐步功能鍛煉（二）開放手術(shù)治療椎弓根釘-棒系統(tǒng)內(nèi)固定（1）適應(yīng)證：1）能耐受手術(shù)2）骨折不穩(wěn)定或需要矯形3）脊髓壓迫或椎管狹窄2）釘棒內(nèi)固定注意：1）延長固定節(jié)段2）把持力-置釘貼近上終板3）特制螺釘（皮質(zhì)骨螺釘，骨水泥釘?shù)龋?）骨水泥加強(qiáng)（三）微創(chuàng)手術(shù)治療經(jīng)皮椎體成形術(shù)(Percutaneons Vertebroplasty, PVP)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(Percutaneons Kyphoplasty，PKP)優(yōu)點(diǎn)：1）快速緩解疼痛；2）即刻固定；3）早期活動。缺點(diǎn)：1）“畸形”固定；2）骨水泥滲漏率高達(dá)30%-67%。（1）PVP/PKP 適應(yīng)證：1）各種原因引起椎體壓縮性骨折2）椎體轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致疼痛者3）椎體侵襲性血管瘤疼痛明顯者（2）PVP/PKP 注意事項(xiàng)：1）年齡>55歲；2）每次不超3個椎體，骨水泥總量<25ml；3）單側(cè)手術(shù)，水泥過中線；4）防滲漏（梯度注射等），防骨水泥松動。（3）骨水泥松動：1）相關(guān)因素分析：骨折節(jié)段部位；后凸畸形；骨水泥剛性太強(qiáng)；骨水泥椎體內(nèi)分布；應(yīng)力集中；BMD降低；椎體內(nèi)裂隙/椎體骨壞死（kummell氏?。晃匆?guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療。2）處理：開發(fā)新的骨水泥品種；注意良好的骨水泥分布；注意骨與水泥的界面良好交聯(lián)；抗骨質(zhì)疏松治療，提高BMD。椎體成形術(shù)后骨水泥松動的治療有多種方式，根據(jù)病人情況而定：保守治療、再次PVP、取出骨水泥后內(nèi)固定。骨水泥松動在Kummell氏病術(shù)后最常見，對于Kummell氏病的患者應(yīng)根據(jù)患者的身體狀況制定合理的手術(shù)方案。（4）Kummell氏病手術(shù)治療建議：1）身體狀況較好的，建議行開放釘棒固定手術(shù)--經(jīng)病椎經(jīng)椎弓根植骨+長節(jié)段固定--骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘短節(jié)段固定--病椎切除+鈦網(wǎng)植骨+長節(jié)段固定--病椎VP/KP+長節(jié)段固定--病椎VP/KP+骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘短節(jié)段固定（四）藥物治療：抗骨質(zhì)疏松藥物（1）基本藥物：鈣劑；維生素D。（2）抑制骨吸收1）二膦酸鹽類：阿侖膦酸鹽、唑來膦酸鹽等。2）降鈣素：鮭魚；鰻魚。3）雌激素 ± 孕激素4）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)(SERM)：易維特。（3）促骨形成1）活性維生素K22）特立帕肽，甲狀旁腺激素等3）其他：中藥等建議：對確診為骨質(zhì)疏松癥的患者，需進(jìn)行血液CTX、P1NP、骨鈣素等檢查，根據(jù)骨代謝指標(biāo)情況合理用藥；定期復(fù)查（3個月，半年……）。（五）骨松治療用藥建議1）如CTX↑，說明患者處于高分解狀態(tài)，需應(yīng)用抑制破骨細(xì)胞功能藥物（雙磷酸鹽，降鈣素，雌激素等）。2）如P1NP↓，說明患者處于低成骨狀態(tài)，需應(yīng)用促進(jìn)成骨細(xì)胞功能藥物（維生素K2，特立帕肽等）。3）如CTX和P1NP均在正常范圍內(nèi)，以用促成骨細(xì)胞藥物為主，或按序貫用藥方案用藥。4）鈣劑，維生素D為基礎(chǔ)用藥。不建議相同作用機(jī)制的藥物同時應(yīng)用。2021年04月26日1000
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胡春華副主任醫(yī)師 常德市第一中醫(yī)醫(yī)院 疼痛康復(fù)科 脊柱骨折為骨科的常見創(chuàng)傷，發(fā)生率占骨折的5-6%。青壯年多見，以胸腰段最多（T10-L2），并多合并有脊髓損傷。 一 脊柱的穩(wěn)定 穩(wěn)定性脊柱的三柱理論，Denis將脊柱理解成三條縱行的柱狀結(jié)構(gòu)，即： （1）前柱：包括脊柱前縱韌帶、椎體及椎間盤的前2／3部分； （2）中柱：由椎體及椎間盤后1／3和后縱韌帶組成； （3）后柱：由椎弓、椎板附件及黃韌帶、棘間、棘上韌帶組成。 1984年Ferguson完善了Denis提出三柱分類概念，認(rèn)為椎體和椎間盤的前2/3屬前柱，后1/3屬中柱，這是目前比較一致公認(rèn)的三柱分類概念，凡中柱損傷者屬于不穩(wěn)定性骨折。 法國的Roy-Camille、Saillant的三柱概念略有不同，他們認(rèn)為中柱除椎體和椎間盤的后1/3以外，尚應(yīng)包括椎弓根、關(guān)節(jié)突。中柱的范圍較 廣，而后柱僅指關(guān)節(jié)突后方的椎弓，包括椎板、橫突、棘突，但仍然主張中柱損傷屬于不穩(wěn)定性骨折，因此判定中柱損傷是分類的基礎(chǔ)。 二 脊柱損傷原因 任何引起脊柱過度屈曲、伸展、旋轉(zhuǎn)或側(cè)屈的暴力，都可造成脊柱損傷。 三 脊柱骨折的分類 （一）依據(jù)骨折形態(tài)分類 1、壓縮骨折 為臨床最常見的一種類型，此型損傷主要是屈曲壓縮應(yīng)力所致，根據(jù)彎曲的方向可分為屈曲壓縮和側(cè)向壓縮，前者多見，后者少見，前者表現(xiàn)為前柱受壓力，椎體前部高度壓縮 ＜ 50％，前縱韌帶大多完整，后柱承受張力，X線像顯示椎體后側(cè)皮質(zhì)完整，高度不變，后柱的棘上、棘間韌帶在張力較大時可斷裂，而中柱作為支點(diǎn)或樞紐而未受累，該型骨折常見于胸椎，大部屬穩(wěn)定型，神經(jīng)損傷少見。 約占胸腰椎損傷的一半。脊柱處于屈曲位時，由縱軸的超負(fù)荷引起前柱的壓縮和后柱的張力造成脊柱損傷。 其損傷機(jī)制的特點(diǎn)是：前柱承受壓力，后柱承受張力，中 柱作為支點(diǎn)，椎體后緣高度不變。根據(jù)外力方向不同，又可分為前屈型及側(cè)屈型，前者常發(fā)生于T11～L1，后者以L2，3為多。椎體壓縮常＜50％， 如＞50％則后柱受累。壓縮骨折以椎體上終板受累多見，下終板較少。 Ferguson根據(jù)穩(wěn)定性不同將屈曲壓縮骨折分為3型： (1)Ⅰ型：為單純椎體前方楔形壓縮，壓縮不超過50%，中柱與后柱完好 (2)Ⅱ型：為椎體楔變伴后柱韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)破壞，并有棘突間距加寬、關(guān)節(jié)突骨折或半脫位，前、后柱損傷，中柱完好； (3)Ⅲ型：為椎體壓縮，椎體后上緣骨折，骨折片突入椎管，前、中、后柱均損傷。 2、爆裂骨折 脊椎爆裂性骨折是椎體壓縮骨折的一種特殊形式，是隨CT在臨床的應(yīng)用而逐漸開始認(rèn)識的，約占脊椎骨折的20％。脊椎爆裂性骨折最顯著的特點(diǎn)是脊柱中柱受損。傷椎前柱與中柱均崩潰，椎體后緣高度降低并向四周分散，兩側(cè)椎弓根距離增大，椎體后緣骨折片連同椎間盤組織膨出或突入椎管，常致硬膜囊受壓，后縱韌帶受損。 脊柱爆裂性骨折雖可以發(fā)生于頸、胸、腰椎，但以胸腰段最常見，特別是胸腰結(jié)合部損傷占骨折的40％，僅L1的爆裂性骨折即占脊柱爆裂性骨折的半數(shù)以上，原因可能是此區(qū)無胸廓保護(hù)，并且胸椎小關(guān)節(jié)在此由冠狀方向轉(zhuǎn)為矢狀方向。在CT掃描應(yīng)用前常將此類骨折歸于壓縮型骨折。 該型損傷的特點(diǎn)是脊柱中柱受累，在軸向應(yīng)力或軸向應(yīng)力伴屈曲應(yīng)力作用下使椎體呈爆裂樣裂開，椎體后側(cè)骨折片常連同椎間盤組織突入椎管，引起椎管狹窄，脊髓或馬尾神經(jīng)損傷，該類骨折在普通正、側(cè)位X光片可見椎體前高、后高及側(cè)高有不同程度的減小，椎間盤高度可能減小或不變，椎弓根間距增寬，CT掃描對此類損傷診斷價值最大。 Denis將爆裂骨折分為 5型： A型，是指在嚴(yán)重的完全縱向垂直應(yīng)力所致的上、下終板均破裂的骨折，一般不引起后凸成角，多見于下腰椎。 B型，為不完全縱向垂直或略帶前屈應(yīng)力所致的上終板損傷，能導(dǎo)致急性或晚期向后成角，為胸腰段爆裂型骨折中最常見的一型。 C型，為下終板損傷，作用機(jī)制與B型相似，但比B型少見。 D型，是軸向應(yīng)力伴有旋轉(zhuǎn)暴力所致，多見于腰椎，該型極不穩(wěn)定，可造成骨折脫位，但與屈曲旋轉(zhuǎn)型骨折不同之處在于該型椎體多為粉碎骨折，椎弓根間距增寬，椎體后壁可突人椎管，椎板可有縱向骨折。 E型，為軸向應(yīng)力伴有側(cè)向屈曲，該型除椎弓根間距增寬外，壓縮側(cè)可由骨塊擠入椎管。 Altas在總結(jié)Denis和McAfee等人關(guān)于脊椎爆裂性骨折的基礎(chǔ)上，根據(jù)CT圖像上椎體矢狀骨折、附件骨折、椎弓根間距、椎體前緣楔變程度、椎管狹窄范圍及是否合并其它部位脊椎骨折，將脊椎爆裂性骨折分為5種主要類型： (1)A型：椎體上下終板骨折，椎體呈一致性壓縮，椎體后緣突入椎管，常見于下腰椎； (2)B型：椎體上半部壓縮楔變并向后突出，椎體下終板完整，此型最常見，占54.7％，以胸腰段多見； (3)C型：椎體下半部壓縮楔變并向后突出，椎體上終板完整，此型較少見； (4)D型：骨折的椎體發(fā)生旋轉(zhuǎn)、脫位，表現(xiàn)為后柱骨折。又可分為兩個亞型：①D1型，骨折伴側(cè)方移位；②D2型，骨折伴矢狀移位； (5)E型：又稱側(cè)屈型，發(fā)生于腰椎側(cè)屈時，軸線壓縮力引起前中柱單側(cè)受累，骨折的椎體呈明顯側(cè)方楔變，當(dāng)后柱受累時，可有單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位，不穩(wěn)定，常伴有神經(jīng)癥狀。 爆裂性骨折的穩(wěn)定性 Altas將不穩(wěn)定脊椎爆裂性骨折CT表現(xiàn)概括為： （1）椎管移位； （2）椎體壓縮高度超過50％； （3）附件骨折； （4）椎弓根間距增寬。 O′callaghan把下述小關(guān)節(jié)變化定為不穩(wěn)定： （1）椎體半脫位伴小關(guān)節(jié)前交鎖； （2）椎體側(cè)脫位伴小關(guān)節(jié)外側(cè)脫位； （3）急性脊椎后凸畸形伴椎體輕度半脫位及小關(guān)節(jié)脫位。 Willen等分析了8例椎體爆裂骨折的尸體標(biāo)本，根據(jù)尸檢病理表現(xiàn)對照相應(yīng)的X線征象，在Denis分類的基礎(chǔ)上判斷其穩(wěn)定程度：Denis A、Denis B屬穩(wěn)定型，Denis D、伴有小關(guān)節(jié)移位的Denis B屬不穩(wěn)定型，并經(jīng)病理檢查證實(shí)。 3、安全帶型損傷 又稱屈曲牽開型損傷，此型損傷常見于乘坐高速汽車腰系安全帶，在撞車的瞬間 軀體上部急劇前移并屈曲，以前柱為樞鈕，后柱與中柱受到牽張力而破裂張開。骨折線橫行經(jīng)過傷椎棘突、椎板、椎弓根與椎體，后部結(jié)構(gòu)的棘上、棘間及黃韌帶斷 裂，暴力大者可同時伴有后縱韌帶及椎間盤纖維環(huán)斷裂，也可有椎體后緣的撕脫骨折。 根據(jù)損傷平面的不同，此型可分為損傷通過骨組織的水平骨折 （Chance骨折）和損傷通過韌帶組織、造成椎間分離的脫位兩種類型。 Chance骨折在正位X線片可見兩側(cè)椎弓根和棘突呈水平分離或棘間明顯增寬。側(cè)位片可見從椎板和椎弓直至椎體后部的水平骨折線。典型病例可見到椎體后緣高度增加，椎間隙后部張開。CT掃描可發(fā)現(xiàn)，X線平片易漏診的椎弓根骨折。 此型損傷輕者可無神經(jīng)癥狀，但嚴(yán)重骨折和脫位常伴有難以恢復(fù)的神經(jīng)損傷。此型為牽張性剪力損傷，是一種經(jīng)后柱結(jié)構(gòu)水平剪力伴有屈曲應(yīng)力的損傷，后柱、中柱呈張力性損傷，棘上、棘間、黃韌帶甚至后縱韌帶斷裂，前柱呈軸向屈曲，可發(fā)生壓縮，也可呈絞鏈作用不受損傷。該型輕度損傷屬穩(wěn)定型，一般無椎管狹窄。嚴(yán)重者椎體可呈切片樣裂開，椎弓根斷裂，伴水平移位，骨折不穩(wěn)定，脊髓損傷也較嚴(yán)重。 4、骨折脫位型 此型損傷是嚴(yán)重暴力所致，機(jī)制比較復(fù)雜，可由屈曲、剪力、牽張或旋轉(zhuǎn)等復(fù)合應(yīng)力所致，故過去依暴力不同分為屈曲旋轉(zhuǎn)型、剪力型或牽張型等。該型損傷常累及三柱，造成不同程度的脊髓或神經(jīng)損傷。 在壓力、張力、旋轉(zhuǎn)及剪式應(yīng)力的共同作用下，脊柱產(chǎn)生骨折并伴有脫位或半脫位。此型損傷后果嚴(yán)重，前、中、后柱常同時受損。依外力作用方向的不同又可分為4個亞型。 （1）屈曲旋轉(zhuǎn)型較常見，前縱韌帶及骨膜可從椎體前緣剝離，前柱受到壓縮力與旋轉(zhuǎn)力，中柱與后柱受到牽張力與旋轉(zhuǎn)力，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)突骨折、椎體間脫位或 半脫位。若經(jīng)椎間盤水平脫位則椎體高度正常，棘間距增寬；若經(jīng)椎體脫位則產(chǎn)生切片樣損傷。 X線平片常顯示不清，斷層片可見單位上關(guān)節(jié)突移位，可有多根橫突 及肋骨骨折，脊柱呈節(jié)段性旋轉(zhuǎn)。CT顯示上、下兩節(jié)椎體間旋轉(zhuǎn)、小關(guān)節(jié)跳躍及骨折、骨折片突入椎管。該類損傷極不穩(wěn)定，幾乎均伴有脊髓或馬尾損傷，發(fā)生進(jìn)行性畸形加重。 （2）剪力型脫位又可稱為平移性損傷，椎體可向前、后或側(cè)方移位。前、中、后三柱均受累。常因過伸使前縱韌帶斷裂，椎間盤前方撕裂，發(fā)生脫位而無明顯 椎體骨折，移位超過25％則椎體所有韌帶斷裂，常有硬脊膜撕裂和截癱。它可分為前后型及后前型兩個亞型，前者系剪力從上節(jié)段向內(nèi)后，上一個節(jié)段的多數(shù)棘突 骨折，下一個節(jié)段的上關(guān)節(jié)突骨折，前縱韌帶完全斷裂，并有小關(guān)節(jié)交鎖，但無游離浮動的椎板；后者常發(fā)生于伸展位，上一個椎體剪式向前離開下一個椎體，椎體 高度大多正常，脫位椎體后弓常有數(shù)個水平斷裂，因而可有游離浮動的椎板。 （3）牽拉屈曲型（Distractive flexion） 脊柱在屈曲位受傷，在安全帶型的基礎(chǔ)上，外加椎體間脫位或半脫位，可有單純韌帶損傷及合并撕脫骨折兩類。X線片示經(jīng)椎體、椎弓根、椎板及棘突拉長的影像。 （4）牽拉伸展型(Distractive extension) 脊柱受到伸展拉力，前柱張力性斷裂，后柱壓縮。 （二）依據(jù)骨折穩(wěn)定性分類 1、穩(wěn)定性骨折：輕、中度壓縮骨折，脊柱后柱完整。 2、不穩(wěn)定性骨折：①脊柱三柱中二柱骨折；②爆裂骨折，神經(jīng)損傷；③骨折-脫位累及脊柱三柱，神經(jīng)損傷。 （三）依據(jù)損傷機(jī)制分類 1、壓縮骨折：①屈曲壓縮 （砸傷）；②垂直壓縮（墜落傷） 2、屈曲-分離骨折：軸向旋轉(zhuǎn)載荷，前柱壓縮，中后柱張力性損傷。Chance骨折（汽車安全帶損傷） 3、旋轉(zhuǎn)骨折：旋轉(zhuǎn)+屈曲損傷；旋轉(zhuǎn)+壓縮損傷 4、伸展-分離骨折：過伸位承受外力。 四 臨床表現(xiàn) 1、明確的外傷史，如車禍、墜落等； 2、骨折相關(guān)：①畸形、瘀血；②局部疼痛、壓痛、叩擊痛；③活動受限：頸；胸：肋骨骨折→呼吸受限、呼吸音↓；腰：腹膜后血腫→腹脹、腸鳴音↓、壓痛/反跳痛 3、頸、胸骨折→神經(jīng)損傷→四肢癱、截癱等 五 影像學(xué)檢查 1、X線：部位、類型、程度；（正側(cè)位、雙斜位、動力位、頸椎張口位等） 2、CT：可顯示椎體的骨折情況，可顯示有無碎骨片突出于椎管內(nèi)，計算椎管前后徑損失了多少，不能顯示脊髓受損情況。（平掃、薄掃、三維、表面重建等） 3、MRI：可顯示骨折所致血腫及脊髓損傷所表現(xiàn)出的異常高信號。（平掃） 六 脊柱骨折治療 原則：復(fù)位、固定、功能鍛煉 頸椎骨折脫位-上頸椎(C1、C2) 頸椎骨折脫位-下頸椎(C3-C7) 胸腰椎損傷 胸腰椎骨折的非手術(shù)治療 二桌法過伸復(fù)位 雙踝懸吊法復(fù)位 頸椎骨折或脫位的非手術(shù)治療 1、壓縮或移位較輕者：枕頜帶牽引復(fù)位后Halo氏架/頭頸胸石膏固定3月。 有明顯壓縮或移位或有關(guān)節(jié)突脫位者：顱骨牽引復(fù)位后頭頸石膏固定3月。 七 急救搬運(yùn) 方法：擔(dān)架、木板、門板運(yùn)送 滾動法 平托法 禁忌：一人抬頭、一人抬腳或擁抱運(yùn)送 頸椎外傷患者搬運(yùn)方法 局部搬運(yùn)方法 整體搬運(yùn)方法2021年04月24日2624
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張正平副主任醫(yī)師 西安市紅會醫(yī)院 脊柱病醫(yī)院 比較嚴(yán)重的骨折，一般都有后遺癥。比如說疼痛或者神經(jīng)功能障礙或者是畸形等等，而不嚴(yán)重的骨折。它一般來說只要正規(guī)治療，短期內(nèi)可能會有疼痛，長期比如說一兩年之后，它只要治得好，它是沒有什么后遺癥的，如果有后遺癥的話往往證明要不然比較嚴(yán)重，要不然就是治療的方法不太好。 嚴(yán)重的這種即使您治了，也有可能有比如說癱瘓，或者是嚴(yán)重的背部疼痛，這種后遺癥需要再慢慢的進(jìn)行康復(fù)治療等等。而如果是治療方式不當(dāng)，比如說已經(jīng)骨折了，但是并沒有進(jìn)行良好的休息，就是一也沒有好好保守治療，二也沒有做手術(shù)，這個情況下就會有后遺癥。比較常見的一個就是駝背，骨折了，您沒有去讓它長好，而是天天活動，就會導(dǎo)致骨折，椎體的塌陷，慢慢就駝背了。在農(nóng)村老年婦女之前是非常常見的，因?yàn)槔夏耆巳菀籽祲嚎s骨折。 第二個就是長期的慢性的疼痛，有的人骨折了沒好好治，有可能會疼兩個月、三個月、一年、兩年，最長的我還見過疼了三年的。2021年02月10日1078
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劉鐵主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 骨科 68歲的王奶奶，最近因?yàn)檠巢客蝗惶弁磩×?，帶著腰和屁股疼痛，在社區(qū)醫(yī)院拍了片子，除了退行性骨關(guān)節(jié)炎之外沒有什么異常，但是老人感覺非常疼痛，連睡覺翻身都會出現(xiàn)難以忍受的疼痛，止痛藥物也不管用。而且老人比疼痛之前更駝背了。在門診我檢查了一下老人，發(fā)現(xiàn)老人沒有受過明顯的外傷，但是腰背部疼痛非常明顯，尤其是彎腰的時候疼痛加重，一旦躺下起身困難，而且躺下不能翻身，但是站直了，坐正了疼痛反而會好轉(zhuǎn)，而如果變換姿勢的時候疼痛又會加重。在腰背部疼痛處發(fā)現(xiàn)有按壓和叩擊痛。結(jié)合老人的情況初步考慮老人可能發(fā)生了脊柱疏松性的骨折，建議老人進(jìn)一步檢查，磁共振的結(jié)果也證明了我的診斷。老人和家屬都非常不能理解，老人并沒有摔過跤，平時就在家待著，偶爾下樓遛彎，都挺小心翼翼的，怎么會骨折呢？進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)老人有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，在骨折之前曾搬動過桌子。這就比較容易解釋老人出現(xiàn)自發(fā)性骨折和腰背部疼痛的原因了。原來隨著人年齡增大，骨質(zhì)疏松的發(fā)病率也不斷上升，尤其是女性，絕經(jīng)之后，骨質(zhì)疏松的發(fā)病率更是顯著升高，2018年，國家衛(wèi)生健康委組織調(diào)查發(fā)現(xiàn)，50歲以上人群中，低骨量發(fā)生率為46.4%，也就是近一半的人會出現(xiàn)骨量減少或者骨質(zhì)疏松，隨之而來的是骨脆性增加，骨折風(fēng)險增高。打個比方來說，年輕人的骨質(zhì)就好像良好的木材一樣非常結(jié)實(shí)，而年齡大了之后，骨頭也會隨之衰老，骨質(zhì)會變糟，就像木頭被蟲蛀了似的，上面很多洞洞，強(qiáng)度會變低。很輕微的力量就可能引起骨折或者塌陷，比如坐公交車顛一下，端一盆水，打一個噴嚏等都有可能出現(xiàn)骨折。而且這種脊柱的骨折不像胳膊腿的骨折，斷了就不能活動了，最開始表現(xiàn)骨折椎骨的壓縮，也就是說原來側(cè)面看起來呈長方形的椎骨變成楔形、梯形、三角形了，更嚴(yán)重的骨折甚至?xí)嚎s成一條縫縫了，骨折當(dāng)時往往是腰背部疼痛為主，有時骨折部位不疼而下腰部和屁股疼痛。不會引起注意，仍然繼續(xù)正?；顒?，可能會出現(xiàn)骨折不斷加重，椎骨會不斷變矮，可能引起駝背加重，變矮，甚至?xí)浩壬窠?jīng)腿麻，腿疼等問題，所以如果老人突然出現(xiàn)腰背部的疼痛，不能大意，最好至?？凭驮\檢查，及時治療。另外對于處于骨質(zhì)疏松風(fēng)險比較高的絕經(jīng)后婦女，也可以非常簡單的自我測試一下，也就是利用亞洲人骨質(zhì)疏松自測工具（OSTA）來評估一下骨質(zhì)疏松風(fēng)險，具體如下： OSTA指數(shù)=（體重kg-年齡）x0.2 OSTA指數(shù)大于-1， 風(fēng)險級別低。 OSTA指數(shù)-1至-4之間，風(fēng)險中等。 OSTA指數(shù)小于-4， 風(fēng)險級別高 。簡單說來，當(dāng)年齡在65-69歲時，如果體重<44公斤就要小心骨質(zhì)疏松了，而70-74歲時，體重如果<49公斤骨質(zhì)疏松風(fēng)險就大大提高，隨著年齡增大發(fā)生骨質(zhì)疏松高風(fēng)險體重如下，您可以參考。 那么怎么預(yù)防骨質(zhì)疏松呢？且聽下回分解。年齡（歲）體重（公斤）骨質(zhì)疏松風(fēng)險65~69<44高70~74<49高75~79<54高80~84<59高85~89<64高90~94<69高95~99<74高2021年01月24日1510
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王詩軍副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 就我的經(jīng)驗(yàn)來講，肥胖患者術(shù)后早期下地更費(fèi)勁，呼吸功能和胃腸功能恢復(fù)更慢，惡心嘔吐頭暈疼痛更多見且嚴(yán)重，內(nèi)固定也更容易出現(xiàn)松動。如果再合并有高血壓、糖尿病、冠心病，那術(shù)后心腦肺血管意外的風(fēng)險就更高。肥胖患者相當(dāng)于瘦人背個麻袋，起身肯定費(fèi)勁，肥胖患者傷口也更深，牽扯疼痛也會更重。肥胖患者也更懶不愛動，臀部和髖關(guān)節(jié)外側(cè)經(jīng)常受壓部位疼痛發(fā)生率更高，坐著和平躺壓屁股會誘發(fā)，癥狀輕不影響走路的可以局部涂抹扶他林乳膏加康復(fù)理療，避免坐著和平躺壓迫臀部肌肉引起梨狀肌綜合征，癥狀重的可以疼痛科針對梨狀肌打封閉。盡管有諸多不舒服，也要積極活動，否則會恢復(fù)的更慢也更差。出現(xiàn)癥狀醫(yī)生會對癥處理，但是也不是立竿見影的。老年女患者比男患者體力和耐受能力也差一點(diǎn)，我發(fā)現(xiàn)肥胖骨質(zhì)疏松老年女患者早期行動能力恢復(fù)得更慢，需要更多的督促和關(guān)注。一方面要選擇既能解除神經(jīng)壓迫又相對微創(chuàng)的手術(shù)方式，一是圍手術(shù)期做好內(nèi)科管理，一是術(shù)后要有可能發(fā)生各種不舒服的思想準(zhǔn)備，同時按醫(yī)生建議積極的康復(fù)鍛煉，如果一天到晚躺在床上不動，那么手術(shù)效果會大打折扣，甚至白做?？傊?，肥胖患者一旦做手術(shù)，自己要有遭罪的心理準(zhǔn)備，康復(fù)鍛煉也不是一朝一夕的事，要持之以恒循序漸進(jìn)。2021年01月23日957
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曹凱主任醫(yī)師 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科 一、骨質(zhì)疏松與脊柱壓縮性骨折骨質(zhì)疏松癥是指骨量減少，常見于絕經(jīng)后的婦女。不僅礦物質(zhì)成分減少了，而且骨骼的有機(jī)成分也減少了。骨質(zhì)疏松癥的程度通過X線只能初步評估，必須通過特定的骨密度檢查來確診，在某些情況下，還必須通過骨組織活檢來確診。在我國，每年大約有超過200萬人因骨質(zhì)疏松癥而發(fā)生脊柱骨折，這些骨折可以在創(chuàng)傷很小或根本沒有創(chuàng)傷的情況下發(fā)生。背部或者腰部疼痛是本病最常見的臨床表現(xiàn)，在X線上可顯示楔形的椎體或壓縮性骨折。為了進(jìn)一步評估這些骨折可能還需要行磁共振或CT掃描。幸運(yùn)的是，大多數(shù)骨質(zhì)疏松骨折通過服用止痛藥物就能有效治療；但骨質(zhì)疏松癥本身也應(yīng)該立即抗骨質(zhì)疏松治療，方法包括鈣、維生素D和雌激素的聯(lián)合治療。降鈣素在某些情況下被用來抑制骨吸收，氟化物也被用來增加骨量，雙膦酸藥物有助于維持甚至是增加骨量。除了藥物，還有其他如胸背部支具可以幫助緩解疼痛和預(yù)防畸形進(jìn)展。雖然這些支具通常不能讓楔形椎骨恢復(fù)正常高度和形態(tài)，但它們確實(shí)能支撐脊柱，并在一定程度上減少繼發(fā)性肌肉痙攣。在部分情況下，可能需要外科手術(shù)來控制疼痛、改善畸形或?qū)ι窠?jīng)根/脊髓進(jìn)行減壓。治療脊椎壓縮骨折的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)包括椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)。椎體成形術(shù)是在椎體內(nèi)注射骨水泥以提高骨的強(qiáng)度。而椎體后凸成形術(shù)是通過在椎體內(nèi)置入球囊并充氣，然后填充水泥。這兩種手術(shù)都需要局部麻醉和鎮(zhèn)靜，有時可能需要全身麻醉。這兩種手術(shù)都是在X線輔助定位下經(jīng)皮穿刺進(jìn)行的。這兩種微創(chuàng)手術(shù)的早期治療效果確切。最后要強(qiáng)調(diào)的是，在進(jìn)行治療之前，明確骨質(zhì)疏松癥的診斷是非常重要的，必須與其他疾病相鑒別，如感染、其他代謝性骨疾病以及良或惡性骨腫瘤等。二、脊柱骨關(guān)節(jié)炎和其他退行性疾病1. 椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變脊柱椎間盤和小關(guān)節(jié)（關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)）的退變，通常是脊柱老化過程的正?，F(xiàn)象。一部分中老年人在X線上已經(jīng)顯示有脊柱退變了，但可能不伴有任何癥狀；但另一部分人，可能會出現(xiàn)明顯的腰部疼痛和（或）下肢疼痛。對于脊柱嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎或退行性變的患者，在X線上會顯示椎間隙明顯變窄以及小關(guān)節(jié)增生改變。初期治療主要是包括鍛煉、鎮(zhèn)痛藥和支具改善背部肌肉力量等。如果一開始疼痛就很嚴(yán)重，則可能需要短時間臥床休息來緩解急性疼痛，然后逐漸恢復(fù)日?；顒?。由退行性變引起的嚴(yán)重疼痛等癥狀也可能需要手術(shù)治療來緩解。2. 椎管狹窄當(dāng)關(guān)節(jié)炎或脊柱退變加重時，椎管（容納脊髓和神經(jīng)根的通道）會變得狹窄，其原因包括：椎間盤和小關(guān)節(jié)退變增生、位于椎管內(nèi)的黃韌帶增生肥厚。這些增生結(jié)構(gòu)會壓迫椎管內(nèi)的神經(jīng)。椎管狹窄會導(dǎo)致行走和站立時腿部疼痛，通常在坐著或臥床后可緩解。這些癥狀被稱為神經(jīng)源性跛行，必須與循環(huán)系統(tǒng)疾病、髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎或糖尿病性神經(jīng)炎引起的下肢疼痛相鑒別。CT或磁共振可幫助診斷椎管狹窄。有時可以用肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)試驗(yàn)來區(qū)分糖尿病性下肢神經(jīng)病變。非手術(shù)治療包括鎮(zhèn)痛藥、運(yùn)動、物理治療、短效激素治療和局部封閉治療。封閉治療藥物可以注入軟組織（如肌肉和韌帶），也可以注入椎管（硬膜外），還可以進(jìn)行特定的神經(jīng)根阻滯。如果這些手術(shù)不能緩解癥狀，則可能需要對受累椎管進(jìn)行手術(shù)減壓。減壓手術(shù)效果確切，可以提高病人生活質(zhì)量。減壓手術(shù)包括兩個主要方式：一是通過切除椎板進(jìn)行減壓（半椎板切除術(shù)或者椎板開窗術(shù)），二是通過擴(kuò)大椎間孔（椎間孔減壓術(shù)）來松解神經(jīng)根。如果存在不穩(wěn)定因素，則需要在受累椎體間進(jìn)行融合手術(shù)。在大多數(shù)情況下，需要在融合期間用由螺釘和棒組成的金屬內(nèi)固定物來幫助維持融合節(jié)段的穩(wěn)定性。沒有做融合手術(shù)的患者住院時間相對較短，做了融合手術(shù)的患者住院時間稍長。出院后身體恢復(fù)正?；顒铀钑r間以及是否需要支具治療都由外科醫(yī)生根據(jù)每個患者的具體情況來決定。3. 腰椎間盤突出椎間盤破裂、脫出或突出通常是表示同一種疾病。椎間盤突出最常見于20 - 50歲的人群，但所有年齡段都有可能會發(fā)生。在年老的患者中，他們可能會同時伴有脊椎小關(guān)節(jié)炎和神經(jīng)根受壓。通常情況下，大多數(shù)人會有一兩次非創(chuàng)傷所致的腰痛，隨后進(jìn)展為腿痛，通常稱為坐骨神經(jīng)痛。椎間盤的退變和撕裂導(dǎo)致椎間盤破裂和突出。通常在限制活動、服用鎮(zhèn)痛藥物、短時間臥床休息等治療之后，多數(shù)人以上癥狀會緩解，在癥狀緩解后，需要在4周內(nèi)逐漸恢復(fù)活動。盡管過去常用激素類藥物治療坐骨神經(jīng)痛，且現(xiàn)在仍然有效，但長期使用它們會引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，故只能短期使用。如果患者出現(xiàn)明顯的/進(jìn)行性的雙下肢無力或大小便功能障礙，應(yīng)該進(jìn)行磁共振或CT檢查以明確病情。如果保守治療1-3月以后癥狀沒有改善，或者下肢持續(xù)疼痛/無力甚至加重，則需要手術(shù)治療。最常見的手術(shù)方式是椎間盤切除術(shù)——通過一個小切口把病變椎間盤切除。癥狀的緩解是確切的。手術(shù)后須在一段時間內(nèi)逐漸恢復(fù)日?；顒樱缭?-10天之內(nèi)。返回工作和運(yùn)動所需時間各不相同，具體應(yīng)該咨詢患者的外科醫(yī)生。4. 頸椎間盤退變相關(guān)性疾病脊柱發(fā)生退變時容易出現(xiàn)頸部疼痛和頸部僵硬。這是由頸椎小關(guān)節(jié)和椎間盤退變所致，在X線上可以看到這些退變。當(dāng)頸部疼痛同時伴有手臂/手的疼痛和（或）麻木、無力時，那么需要接受進(jìn)一步檢查，因?yàn)檫@些癥狀表明有一根或多根神經(jīng)根受壓。這些檢查包括：徹底的神經(jīng)系統(tǒng)檢查、磁共振和（或）CT平掃。 非手術(shù)治療包括：頸托制動、鎮(zhèn)痛藥物和物理治療，有時需要牽引治療。如果非手術(shù)治療后癥狀仍然明顯且持續(xù)，或出現(xiàn)明顯的神經(jīng)功能障礙，則需要手術(shù)治療。手術(shù)方式為前路頸椎間盤切除融合術(shù)，采用髂骨或異體骨進(jìn)行融合，并使用鋼板和螺釘將受累椎體固定在一起。如果累及多個節(jié)段，則可能采用后路減壓、鋼板和螺釘固定、植骨融術(shù)。如果頸椎管嚴(yán)重狹窄，脊髓本身（不僅僅是神經(jīng)根）就會受到巨大壓力，可能會導(dǎo)致行走障礙和（或）大小便失禁，這被稱為脊髓型頸髓病，通常進(jìn)展緩慢，診斷常常被延誤。脊髓型頸髓病一旦確診，應(yīng)該積極手術(shù)，手術(shù)是唯一確切有效的治療方法，拖延往往會導(dǎo)致脊髓損害的癥狀持續(xù)加重，并發(fā)生不可逆的脊髓變性。2021年12月29日1418
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孟祥龍主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 骨科 脊椎骨折的危害主要有以下幾點(diǎn)：第一點(diǎn)，就是疼痛，活動的受限，從而導(dǎo)致患者的日常生活起居會受到很大的限制，甚至是翻身等動作都會受影響。有的患者因疼痛會影響睡眠。第二點(diǎn)，如果骨折造成脊髓損傷，那么他會出現(xiàn)癱瘓，引起我們的臥床并發(fā)癥。比如說下肢的深靜脈血栓、肺部感染、褥瘡以及腸梗阻。從骨科方面來說，它可能會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的加重，所以如果遇到了脊椎骨折，一般建議采取微創(chuàng)的手術(shù)去解決，因?yàn)楸旧磉@個手術(shù)它是一個局麻手術(shù)，患者只需要俯臥位，大概半小時、一個小時的時間，就可以免除長期臥床2到3個月的痛苦。所以這種手術(shù)是非常安全可靠的，而且是快速治愈疾病的一個重要的選擇手段。第四點(diǎn)，因?yàn)榧怪钦垡院?，患者限制活動，就可能引起肺部感染、壓瘡、泌尿系感染，甚至下肢不能活動引起血栓，還有腹部的一些功能障礙等。脊柱骨折有時候甚至?xí)绊懙缴颊叱霈F(xiàn)了脊柱骨折，要根據(jù)骨折的部位，以及是否出現(xiàn)了脊髓的損傷，決定是否進(jìn)行手術(shù)治療。比如患者出現(xiàn)了頸1，頸2的損傷，一般來講他的脊髓會出現(xiàn)明顯的損傷，有的時候患者會當(dāng)場死亡；如果損傷到頸3，頸4，患者可能會出現(xiàn)高位的截癱，一般患者可能會出現(xiàn)呼吸衰竭。所以損傷部位不同，產(chǎn)生的后果也不同。如果患者是出現(xiàn)了腰椎骨折，可能會出現(xiàn)神經(jīng)損傷、下肢癱瘓的情況，但是往往患者不會出現(xiàn)明顯的生命危險。一般患者要積極的進(jìn)行相關(guān)的治療，這樣可以提高患者的生活質(zhì)量，避免出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。2020年11月27日1127
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顧宏林副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 脊柱外科 一、 現(xiàn)狀在美國，每年新發(fā)150萬骨質(zhì)疏松癥患者中有大約70萬會發(fā)生胸腰椎壓縮性骨折。我國已步入老齡化社會，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率逐年升高。60歲以上的骨質(zhì)疏松的女性發(fā)生椎體骨折的風(fēng)險為14%-18%。而在80歲以上的風(fēng)險發(fā)生率達(dá)30%以上甚至更高。 二、 臨床表現(xiàn)發(fā)生椎體骨折后，患者會有劇烈的胸腰背部疼痛，行走、穿衣困難等，生活質(zhì)量下降。如發(fā)生多椎體骨折，會致患者長期臥床，這又會增加呼吸道、泌尿系感染、褥瘡的發(fā)生。后期大多數(shù)患者會出現(xiàn)駝背畸形。老年患者有更高的死亡風(fēng)險。腰椎骨折比胸椎骨折的患者更易發(fā)生骨折相關(guān)的功能喪失。三、 治療的方法除極少數(shù)的隱匿性椎體壓縮性骨折外，大多數(shù)患者需入院治療。臨床治療分為疼痛治療和康復(fù)。一旦出現(xiàn)椎體壓縮性骨折，就提示患者患有骨質(zhì)疏松癥，所以在治療骨折的同時，就應(yīng)開始抗骨質(zhì)疏松的治療。以往疼痛的治療主要是臥床三周以上（多椎體骨折則更長）、鎮(zhèn)痛、局部激素來止痛，同時給予降鈣素，雙磷酸鹽等藥物來預(yù)防再骨折。康復(fù)主要是背部支具治療腰背肌功能鍛煉等。四、 目前的微創(chuàng)治療方法90年代初在國外出現(xiàn)了兩種新的治療椎體壓縮性骨折的新方法：1.椎體成形術(shù)（PVP）；2.后凸椎體成形術(shù)（PKP）。手術(shù)簡單來說就是在局麻下通過微創(chuàng)的方法將一根針穿刺到椎體，然后再注射骨水泥撐開及加固壓縮骨折的椎體。在美國此兩種技術(shù)應(yīng)用持續(xù)增加，在2005年約35萬患者接受了椎體成形術(shù)。此項(xiàng)新技術(shù)在國內(nèi)的應(yīng)用也逐年增加。我科每年用此技術(shù)治療的患者約200例。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)，可在局麻下進(jìn)行。早期止痛治療效果確切明顯，并發(fā)癥少。手術(shù)時間平均為30分鐘?；颊呖稍谛g(shù)后第二天步行出院。2020年11月12日1414
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