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婁朝暉主任醫(yī)師 鄭大一附院 骨科 真人版：http://health.dahe.cn/yy/zz/zdyfy/yysp/201306/t20130625_500456.html尊敬的各位朋友，大家好！我是鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科的婁朝暉，今天我要給大家講的題目是：外科“分期分級”治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折是常見病，但是怎樣治療，大家意見不一， 2007年12月我們在《中華創(chuàng)傷雜志》第23卷第12期發(fā)表了“外科分期分級治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的初步報告”，在國際上首先提出了新的治療理念：即根據(jù)老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的不同程度，不同時期采用不同的治療方法。近年來我們根據(jù)這些原則成功治療2000多例患者，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)在我開始為大家介紹。1.分級治療：臨床研究表明：老年性骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折屬于低創(chuàng)傷性骨折，患者一般從站立的高度跌倒，臨床一般以急性腰背痛為主，多階段，長期的椎體壓縮性骨折引起駝背，身高降低等。傳統(tǒng)的放射學(xué)診斷老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折是按照胸4到腰5側(cè)位片椎體高度測量分類的，有半定量測量與定量測量法兩種，國內(nèi)外很多單位采用Genant的半定量椎體骨折分析法，按照椎體壓縮的程度分為四級：正常(0級),輕度(Ⅰ級,高度減少10－20%,或面積減少10－20%),中度(Ⅱ級,高度減少25－40%,面積減少20－40%),重度(Ⅲ級,高度面積減少40%以上)?？紤]到臨床老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的復(fù)雜性與多樣性，我們認(rèn)為根據(jù)Genant 椎體骨折的半定量分析法，對病變進(jìn)行“分級治療”以指導(dǎo)臨床治療是十分必要的：對于按Genant分類屬于輕度(Ⅰ級)（高度壓縮減少10－20%,或面積減少10－20%）臨床癥狀較輕的患者,我們通常應(yīng)用支具治療，輔以治療骨質(zhì)疏松癥的藥物以及臥床休息等；對于按Genant分類屬于中度(Ⅱ級)（高度壓縮減少25－40%,面積減少20－40%）患者以及癥狀較重的輕度(Ⅰ級)患者，進(jìn)行微創(chuàng)經(jīng)皮椎體成形是合理，必要的；部分重度(Ⅲ級)（高度壓縮面積減少40%以上）患者也可以進(jìn)行經(jīng)皮椎體成形，結(jié)合患者的具體情況,必要時可以增加椎弓根螺釘后路固定穩(wěn)定脊柱，矯正畸形。對椎體的楔形變與雙凹變形進(jìn)行椎體成形治療相對較容易，但是對于椎體的壓縮變形，尤其是嚴(yán)重的椎體的壓縮變形要慎重治療，因為這些患者常常伴有椎體后緣的破裂，對于這些患者進(jìn)行椎體成形，骨水泥容易泄漏至椎管內(nèi)引起椎管狹窄，神經(jīng)根壓迫與脊髓損傷等。2 分期治療：強(qiáng)調(diào)根據(jù)骨折的病情發(fā)展不同時期的特點選擇治療方案。應(yīng)該注意的是老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的病情是逐步加重的，目前國內(nèi)外通常分為（1）椎體的裂縫骨折期（大約3周）。（2）椎體的裂縫引起椎體不穩(wěn)期。（3）椎體塌陷期。大量的臨床研究表明：老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折從裂縫期到椎體塌陷，僅僅需要1—3年。對此我們認(rèn)為對于老年性骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折進(jìn)行椎體成形的最佳時期是椎體的裂縫骨折期和部分椎體不穩(wěn)期，而對于椎體塌陷期的患者，國外的學(xué)者等選擇了前路椎體切除并應(yīng)用鈦網(wǎng)重建，結(jié)合后路椎弓根螺釘固定；考慮到老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者的年齡較大，一般心肺功能較差，因此減少手術(shù)創(chuàng)傷是十分必要的，我們對這些患者進(jìn)行了后路體成形及后路椎弓根螺釘固定也取得了滿意的治療效果。3 經(jīng)皮椎體成形術(shù)(Vertebroplasty)椎體成形術(shù)(Vertebroplasty)最初是用來描述將骨水泥或骨植入椎體的一種開放性手術(shù),1984年Dermand和Galibert在法國首次實施經(jīng)皮椎體成形術(shù)(Percutaneous Vertebroplasty, PVP),在Ｘ線監(jiān)視下經(jīng)皮將聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)注入Ｃ2椎體治療血管瘤引起的椎體破壞,緩解了病人的長期疼痛[5]，取得了良好療效。此后,該技術(shù)得到廣泛應(yīng)用,并且適應(yīng)證也擴(kuò)大到椎體惡性腫瘤與骨質(zhì)疏松癥[5～8 ] 。PVP 治療骨質(zhì)疏松癥的疼痛緩解率為67 %～100 % ,多數(shù)學(xué)者報道在90 %以上[9 ] 。然而,PVP 技術(shù)并不能恢復(fù)椎體的壓縮高度,矯正繼發(fā)的脊柱畸形,同時骨水泥需在較大壓力下向椎體內(nèi)注射,骨水泥外溢導(dǎo)致神經(jīng)與脊髓受壓的可能性相對較大。Garfin 等[10 ]在PVP 基礎(chǔ)上,提出了椎體后凸矯形術(shù)( kyphoplasty，KP) 治療骨質(zhì)疏松癥并發(fā)椎體骨折新理念。他們應(yīng)用一種可膨脹性氣囊經(jīng)皮穿刺置入椎體,充氣擴(kuò)張后注入骨水泥。KP既恢復(fù)壓縮椎體的強(qiáng)度和硬度,又可部分恢復(fù)壓縮椎體的高度,矯正后凸畸形,并且充氣擴(kuò)張后使椎體內(nèi)壓力降低,使骨水泥注入更加安全,取得了較PVP更好的治療效果。總結(jié)：經(jīng)皮椎體成形的切口只有1—2厘米，熟練掌握后出血量僅有20ml左右，屬于微創(chuàng)手術(shù)，對于某些有心血管，腦血管，肺功能病變的患者，我們的經(jīng)驗是手術(shù)前嚴(yán)格檢查，精心準(zhǔn)備也能夠手術(shù)治療。技術(shù)的進(jìn)步帶來了觀念的更新：2000年以前國內(nèi)通常老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折通常保守治療臥床休息2月，這樣給患者與家人帶來極大的不便，另外恢復(fù)活動后由于坐，站立，行走的影響，病情往往還會明顯加重。目前通常認(rèn)為對于較輕的老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折保守治療3---4周，效果不好，疼痛明顯即可手術(shù)治療。手術(shù)治療的適應(yīng)癥：（1） 明顯骨折（2） 疼痛顯著（3） 胸背部，或者腰背部叩擊疼痛明顯。（4） X線檢查骨折明顯者。最后祝廣大患者朋友身體健康，萬事如意，合家歡樂。2013年07月10日
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莊懷銘主任醫(yī)師 揭陽市人民醫(yī)院 骨科 隨著社會的進(jìn)一步發(fā)展和人口的日益老齡化，以及人們對生活質(zhì)量的重視，骨質(zhì)疏松癥越來越受到關(guān)注。脊柱壓縮骨折是骨質(zhì)疏松癥最常見的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致老年人死亡的不可低估的原因。據(jù)估計目前我國骨質(zhì)疏松癥患者至少有8300.9 萬人，2010 年將達(dá)到11400 萬人，2025 年將有15100.3 萬骨質(zhì)疏松癥患者。在美國，共有2400 萬骨質(zhì)疏松癥患者，并以每年新增75 萬患者的速度遞增，因骨質(zhì)疏松性脊柱骨折每年有15 萬人需住院治療，每年因各種病因?qū)е录怪钦壅呖傊委熧M(fèi)用約7.46 億美元。傳統(tǒng)的治療方法包括藥物及手術(shù)治療。藥物治療副作用較大，并且不能阻止病情的進(jìn)一步發(fā)展，而傳統(tǒng)外科手術(shù)則具有較大創(chuàng)傷性或因患者存在手術(shù)禁忌證而無法手術(shù)。因缺乏有效治療手段，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量急劇下降，引發(fā)各種并發(fā)癥，死亡率明顯增加。盡管臨床應(yīng)用了許多抗骨質(zhì)疏松藥物，但仍有大量骨折發(fā)生。Lindsaye等認(rèn)為在開始應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物后的一年內(nèi)，將有19 %的患者發(fā)生脊柱骨折，84 %的患者將遺留急慢性胸腰部疼痛、脊柱畸形等，限制日?；顒?，影響脊柱功能，降低生活質(zhì)量。脊柱是最常見的骨質(zhì)疏松骨折部位。在美國大約每年70 萬名新發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折患者。其中1/3 產(chǎn)生慢性疼痛。每年50 歲以上婦女骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（vertebral body compression fractures. VBCFs）的發(fā)生率大于1%。到了75 歲以上提高到了3 倍。25％70 歲以上的婦女至少發(fā)生過一次椎體壓縮骨折，80歲以上是50％。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是導(dǎo)致老年人產(chǎn)生殘疾和死亡的首要原因，有骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（VBCFs）的病人較一般人有更高的死亡率。使用鈣，VitD, 二膦酸鹽, 雷洛昔芬,雌激素替代療法，以及甲狀旁腺素的內(nèi)科治療可以非常有效地減少骨折危險。但仍然有1/3 以上的病人持續(xù)疼痛。盡管進(jìn)行了藥物治療，仍有15％的病人繼續(xù)遭受骨折困擾。此外還有相當(dāng)數(shù)量的藥物無效者和非依從性患者。【骨質(zhì)疏松性骨折的臨床問題】對于脊柱外科醫(yī)生來講，骨質(zhì)疏松性脊柱骨折可以分為急性/亞急性單節(jié)段骨折。不穩(wěn)定性骨折。（多發(fā)）骨折，椎體進(jìn)行性或者緩慢性塌陷，矢狀平衡位及姿勢平衡的喪失。并發(fā)狹窄和神經(jīng)壓迫的椎體骨折。1．急性/亞急性單節(jié)段椎體骨折。雖然大部分單純骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（VBCFs）可以通過非手術(shù)治療（休息，止痛，支具）治愈數(shù)天到數(shù)周，疼痛緩解，仍有大約1/3的患者會臥床不起，并需要入院治療。另外，會有相當(dāng)比例的病人在不確定的時期內(nèi)會遭遇進(jìn)行性的椎體塌陷，并最終出現(xiàn)脊柱畸形。新鮮骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（VBCFs）的臨床表現(xiàn)大致相同。最初階段都是局部劇烈的背痛，過一段后，劇烈的疼痛會緩解。隨后隨呼吸產(chǎn)生的劇痛可以緩解，但負(fù)重后產(chǎn)生的局部疼痛仍然存在并加重。治療選擇這類病人疼痛十分嚴(yán)重，僅保守治療是不夠的，經(jīng)皮骨水泥固定可以作為治療的選擇。不少臨床研究證明了其有效性。在新鮮的骨折中，93％的病人疼痛可以緩解。在陳舊骨折中，80％有效。北京友誼醫(yī)院骨科治療的30多病例中，87％的病人疼痛緩解，VAS 評分從7.8 降到2.6。然而還沒有關(guān)于保守治療和手術(shù)治療隨機(jī)對照試驗見諸報道。2．持續(xù)不穩(wěn)定/椎體骨折不愈合 骨折自然進(jìn)展通常會導(dǎo)致椎體畸形愈合為一體。但有些病例中,骨折后仍遺留椎體不穩(wěn)定。這是產(chǎn)生持續(xù)疼痛的原因。臨床表現(xiàn)：椎體不愈合的病人,通常會有特異性的癥狀描述：平躺時很少產(chǎn)生疼痛，在站立過程中會產(chǎn)生劇痛。一旦完全站直后疼痛就會消失。在體位的不斷變化當(dāng)中，不穩(wěn)定的椎體承受負(fù)荷同時塌陷直到達(dá)到一個穩(wěn)定的狀態(tài)。椎體塌陷是在體位改變過程中產(chǎn)生嚴(yán)重疼痛的原因。這種不穩(wěn)定性可以通過站立位側(cè)位脊柱X光片看出來。椎體骨折伴有任何運(yùn)動產(chǎn)生的疼痛都可以定義為不穩(wěn)定性。治療選擇。對于椎體不愈合的病人，骨水泥加強(qiáng)可以產(chǎn)生穩(wěn)定性和疼痛的緩解，也可以維持體態(tài)并矯正畸形。3．嚴(yán)重骨質(zhì)疏松伴有多發(fā)椎體骨折和進(jìn)行性體位改變另外一類病人是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，由于反復(fù)發(fā)生骨折和持續(xù)的椎體高度下降。這可以在短期或數(shù)年內(nèi)發(fā)生。這些病人的臨床表現(xiàn)區(qū)別于第一類病人在于多是彌漫性的背痛，疼痛累及整個背部。病人很難長時間站立，當(dāng)他們試圖站立時，由于不斷增加的疼痛，不得不向前彎腰。他們往往有長時間的類固醇攝入史，往往是移植術(shù)后，腎臟或胃腸疾病，長期的臥床休息的病人。仔細(xì)詢問病史發(fā)現(xiàn)有很多疼痛加劇的情況，大多代表了新發(fā)骨折的出現(xiàn)。治療的選擇：除了藥物治療骨質(zhì)疏松和止痛藥物的攝入外，最初階段治療顯得比較困難。越來越多的椎體成型術(shù)經(jīng)驗使我們將骨質(zhì)疏松的脊柱作為一個整體來考慮。在一次手術(shù)中我們可以用骨水泥強(qiáng)化6個節(jié)段椎體，或更多的椎體，如有必要可以行二次或三次手術(shù)強(qiáng)化更多節(jié)段。在北京友誼醫(yī)院骨科治療的100 多個病例中，70%的病人有5 個或者以上的節(jié)段注入了骨水泥。手術(shù)的效果是使疼痛明顯緩解，并可以使病人重新站立起來。經(jīng)過3 年多的中期隨訪發(fā)現(xiàn)可以使塌陷減少并保持椎體高度。4．骨質(zhì)疏松性骨折合并椎管狹窄和神經(jīng)損害。 在脊柱外科中，常見一些骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折合并畸形（胸椎后凸）和不穩(wěn)定（腰椎管狹窄）造成的神經(jīng)損害。移位的骨折片，可以使椎管狹窄，導(dǎo)致脊髓和神經(jīng)壓迫，由于椎體高度降低，神經(jīng)根孔狹窄可以造成神經(jīng)根受壓。關(guān)于這個問題，很多文獻(xiàn)中都有報道。臨床表現(xiàn)：可以出現(xiàn)嚴(yán)重的局限性腰背痛伴隨著放射性痛，通常會在平躺時消失，一些病人可以出現(xiàn)運(yùn)動無力。在X 光下可以發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的畸形。在核磁共振或者脊髓造影下可以發(fā)現(xiàn)椎管被侵占。由于骨折造成的矢狀平衡破壞，產(chǎn)生嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎。治療的選擇：單純減壓不適于解決此類問題。只要骨折片不被清除，任何閉合的治療措施都不會緩解由于脊椎狹窄造成的神經(jīng)癥狀。在這種情況下通常需要開放手術(shù)，椎管減壓，內(nèi)固定融合。但是在骨質(zhì)疏松性骨質(zhì)之中錨住內(nèi)固定物的問題，以及鄰近階段發(fā)生新發(fā)骨折的危險應(yīng)當(dāng)引起重視。將骨水泥和內(nèi)固定螺釘相結(jié)合并加強(qiáng)鄰近節(jié)段椎體可以克服這些問題，并可使外科醫(yī)生像在正常骨質(zhì)上一樣進(jìn)行操作。【外科技術(shù)】經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneousvertebroplasty，PVP) 是1985 年法國放射學(xué)家Deramond 和Galibert 等在治療一例頸椎椎體血管瘤患者時首次采用的。之后，放射學(xué)家和骨科學(xué)家開始將此技術(shù)成功地應(yīng)用于骨質(zhì)疏松癥引起的椎體壓縮骨折(vertebral compression fractures，VCFs) 、惡性腫瘤的椎體轉(zhuǎn)移、多發(fā)性骨髓瘤、外傷性VCFs 等脊柱疾患。其目的是通過注入骨水泥來強(qiáng)化椎體，重建脊柱穩(wěn)定性，減輕和消除椎體病變引起的疼痛，許多文獻(xiàn)證明PVP 具有安全性好、有效緩解疼痛、療程短等諸多優(yōu)點，但它無法恢復(fù)塌陷椎體的高度，椎體成型術(shù)本身不矯正脊柱后凸畸形.除非由于體位本身帶來的一些矯正，它反而是“鎖定了”畸形，患者容易摔跤形成新的骨折。此外，后凸畸形對患者呼吸和胃腸功能的影響也不容忽視。椎體后凸成形術(shù)(percutaneouskyphoplasty，PKP)是近年來發(fā)展起來的一項新技術(shù)，1994 年由美國的Wong 等設(shè)計，即用一種可膨脹性球囊(inflatable bone tamp , IBT) 經(jīng)皮穿刺置入椎體，充氣擴(kuò)張后取出，再注入骨水泥(圖22-1)?；謴?fù)高度和骨水泥滲漏減少是球囊擴(kuò)張椎體成型術(shù)區(qū)別于椎體成型術(shù)的關(guān)鍵點。1998 年P(guān)KP 得到美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）的批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，Lieberman和Dudeney 在Belkoff 和Mathis 實驗研究的基礎(chǔ)上，在人體首次進(jìn)行了PKP。Hardouin 等統(tǒng)計表明：截止2000 年，美國共有超過1000 名椎體疾病特別是VCFs 患者接受PKP 治療，回顧性研究結(jié)果顯示臨床治療效果滿意。目前PVP 及PKP 已成為世界公認(rèn)的能夠有效治療VCFs 的微創(chuàng)手術(shù)方法，亦漸在國內(nèi)開展應(yīng)用，臨床結(jié)果令人鼓舞。一、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證: 主要適應(yīng)證是骨質(zhì)疏松癥、骨血管瘤、骨髓瘤和各種椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的VCFs。特別是伴有持續(xù)和嚴(yán)重疼痛的椎體骨折，疼痛時間超過3～4 周者；骨折后椎體塌陷伴有后凸畸形者；惡性腫瘤的椎體轉(zhuǎn)移、椎體血管瘤和多發(fā)性骨髓瘤腫瘤未波及椎體后壁者；因椎體骨折可能長期臥床形成褥瘡等并發(fā)癥者；經(jīng)傳統(tǒng)的非手術(shù)治療無效、疼痛進(jìn)行性加重的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折者等。下列情況可視為手術(shù)禁忌證或相對禁忌證：椎體高度完全丟失或丟失超過正常椎體高度的2/3者；因病理性和（或）外傷性原因椎體后壁的完整性破壞者；爆裂性椎體骨折和高能量骨折處于急性期者；游離骨片進(jìn)入椎管者；無法耐受急診椎板減壓椎管探查者；孕婦；與椎體塌陷無關(guān)的疼痛患者；雙側(cè)椎弓根骨折者；椎體的骨性腫瘤；體質(zhì)極度虛弱，不能耐受手術(shù)者；凝血機(jī)制障礙者；臨終期患者；嚴(yán)重心肺疾患者；局部皮膚有感染者；對可膨脹球囊材料過敏者；不具備急診行椎管探查手術(shù)條件的醫(yī)院等。二、術(shù)前評價脊柱的各種疾患（如椎間盤突出，椎管狹窄等）均可引起局部疼痛，因此術(shù)前必須確診疼痛系由VCFs 引起。VCFs 所致的疼痛通常由于負(fù)重而加重，平臥休息后緩解，疼痛局限于VCFs 部位，沒有神經(jīng)根或脊髓受壓引起的神經(jīng)根癥狀，影像學(xué)檢查有助于定位。術(shù)前須認(rèn)真體檢，并行X 線片和MRI 等檢查確定腰背疼痛確系椎體的病理性和（或）外傷性骨折所致。X 線片應(yīng)為包括骨折部位的站立位（如果病情允許）正側(cè)位片。對于椎體腫瘤患者，CT 可以確定椎體附件是否被腫瘤波及、椎管是否狹窄、有否游離骨片進(jìn)入椎管等。行PVP 之前，有學(xué)者認(rèn)為椎體靜脈造影可評價椎體靜脈的充盈情況并明確骨水泥可能泄漏的部位。核素骨掃描的價值有限，當(dāng)椎體高度丟失大于15 %時，其陽性率僅為20 %。MRI 不僅能夠反映椎體塌陷的程度，還能排除脊柱的其它疾病如椎間盤突出、椎管狹窄等，因此病人術(shù)前應(yīng)行MRI 檢查。對MRI 陰性的病人必須慎重處理，因為許多此類病人術(shù)后疼痛無緩解或效果較差。治療失敗的患者多數(shù)是因為術(shù)前未進(jìn)行正確的評價，仔細(xì)選擇病人將有助于提高治療結(jié)果。手術(shù)時間最好在癥狀出現(xiàn)后7共個月以內(nèi)，有文獻(xiàn)報道PKP 應(yīng)在骨折后4 周內(nèi)進(jìn)行，時間過長將影響療效，且長期臥床將出現(xiàn)無法控制的并發(fā)癥。三、手術(shù)方法及原理患者在兩種手術(shù)中均采取俯臥位，腹部懸空，全麻、區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉或局麻，在雙向或單向X線透視，或在CT 導(dǎo)航系統(tǒng)的引導(dǎo)下進(jìn)行，頸椎手術(shù)常用前外側(cè)入路，胸腰椎可用經(jīng)椎弓根入路或后外側(cè)入路，穿刺針多采用10～15cm 長的10 號針，頸椎多用7 cm 長的15 號針。穿刺針必須精確的放置至椎體的前1/ 3 處，經(jīng)針孔注入調(diào)制好的混有顯影劑的骨水泥，同時觀察骨水泥在椎體內(nèi)的分布情況，一旦出現(xiàn)骨水泥向外滲漏立即停止注入。有單側(cè)和（或）雙側(cè)椎弓根穿刺途徑兩種方式，如果第一次單側(cè)穿刺已充填椎體預(yù)計缺損的50%，則不必雙側(cè)穿刺，有人認(rèn)為雙側(cè)注射能夠更好地維持椎體高度的平衡；通常一次手術(shù)治療1～3 個椎體。通常每個椎體注入骨水泥的量約為：頸椎2.5ml、胸椎5.5ml、腰椎7.5ml，大量注入骨水泥可使椎體的強(qiáng)度及硬度得到充分恢復(fù)，但Liebschner認(rèn)為即使是不充分的注入也能達(dá)到良好的效果，而且較少的注入量可減少骨水泥滲漏的危險，應(yīng)盡量減少骨水泥的注入量。Liebschner 等應(yīng)用精確校準(zhǔn)的老年人L1 椎體的有限元模型證實，當(dāng)PMMA 的注入量達(dá)到椎體體積的14 %，即3.5 cm3 時，就可以恢復(fù)椎體的強(qiáng)度，當(dāng)注入達(dá)到30 %時，可以增加50%的強(qiáng)度，但這樣將增加椎體對壓力不均衡的敏感性。他推薦用少量骨水泥，并使其均勻分布于椎體。PVP 的止痛機(jī)理尚不明確，目前普遍認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)：①椎體內(nèi)微小骨折的穩(wěn)定和生物力學(xué)性能的恢復(fù)；②骨水泥固化時放熱反應(yīng)破壞了椎體內(nèi)的感覺神經(jīng)末梢；③骨水泥本身的毒性亦可使椎體的感覺神經(jīng)末梢破壞。④脊髓、神經(jīng)根的部分減壓也許可以解釋瞬間止痛的機(jī)制。一些體外的實驗也支持此推斷。PKP 與PVP 手術(shù)方法的不同之處為：穿刺成功后，沿導(dǎo)針置入擴(kuò)張導(dǎo)管和工作套管，使工作套管的前端位于椎體后緣皮質(zhì)前方2-3mm處，拔出穿刺針，經(jīng)工作套管將精細(xì)鉆緩慢放入，監(jiān)視鉆頭尖端到達(dá)椎體1/2 處時，正位X 線顯示鉆頭尖端超過椎弓根與棘突連線的1/2，當(dāng)鉆頭尖端到達(dá)椎體前緣時，正位X 線鉆頭尖端到達(dá)棘突邊緣。取出精細(xì)鉆，放入可擴(kuò)張球囊，側(cè)位顯示其理想位置為椎體前3/4 處，由后向前下斜行，擴(kuò)張球囊，控制擴(kuò)張壓力為70～250psi(pound per squarer inch)。通過X 線透視監(jiān)視球囊擴(kuò)張和骨折復(fù)位情況，當(dāng)椎體復(fù)位基本滿意或球囊達(dá)椎體皮質(zhì)時停止擴(kuò)張，取出球囊。將處于拉絲期的骨水泥低壓注入椎體，X 線透視監(jiān)視注入過程。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓、心率、血氧飽和度和神經(jīng)功能的變化。最多有一次治療7 個椎體的報道，友誼醫(yī)院最多曾一次治療9 個椎體。與PVP相比，PKP 有以下優(yōu)點：①恢復(fù)椎體高度，矯正脊柱變形；②低壓下注射骨水泥；③骨水泥的粘滯度可以較高，減少骨水泥的泄漏。但也將面臨更復(fù)雜的器械操作，可膨脹球囊的正確放置，原骨折椎體生物力學(xué)進(jìn)一步遭受破壞和相鄰椎體再骨折的危險等問題。一種新型椎體后凸成形系統(tǒng)——Sky 膨脹式椎體成形器(sky bone expender system)，目前已應(yīng)用于臨床(圖22-2)。Sky 膨脹式椎體成形器是以色列DISC-O-TECH公司的產(chǎn)品，操作方法與PKP 相似，Sky 成形器經(jīng)工作通道插入塌陷的椎體，通過高分子聚合物圍繞軸心的皺折疊出達(dá)到擴(kuò)張的作用，從而復(fù)位骨折椎體，并在椎體內(nèi)擴(kuò)張出直徑約14mm的空腔，然后回旋裝置，使皺折疊出的聚合物材料恢復(fù)為平整狀態(tài)并從椎體內(nèi)拔出，然后向椎體內(nèi)注入骨水泥。該成形器類似球囊的作用目的，不同的是利用聚合物皺折的膨脹，從而克服了球囊膨脹過程中擴(kuò)張方向不能控制的不足，其價格為Kyphon可膨脹性球囊的一半。需要注意的是：當(dāng)成形器僅膨脹了第一段時，如果不滿意成形器的位置，仍可以回縮sky骨成形器，重新調(diào)整其位置。成形器一旦膨脹到第二段以后，就不能再試圖調(diào)整它的位置，否則可能造成不必要的后壁骨折或其它并發(fā)癥。在任何必要的時候，醫(yī)生可以中止膨脹進(jìn)程，但必須完全回縮并取出skyP成形器，更換新的成形器以完成手術(shù)。A-Spine 公司發(fā)明了一種新型Vessel-X 骨材料填充器經(jīng)皮椎體成形術(shù)系統(tǒng),有望能進(jìn)一步降低骨水泥的滲漏率,提高手術(shù)的安全性。Vessel-X 骨材料填充器由聚對苯二甲酸醇酯( polyethyleneterephthalates, PET) 材料互相交錯編織成網(wǎng)袋狀結(jié)構(gòu)。骨材料填充器的長度為3cm,膨脹前呈卷縮狀圓柱形,注射骨水泥完全膨脹后呈較固定的球體或橢圓體狀(圖3) 。配套器械包括與球囊擴(kuò)張系統(tǒng)相似的穿刺針、破骨針等,以及特殊的骨水泥加壓注射器、延長管等。四、充填材料聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)是臨床最常用的骨水泥材料，其顯影性差，需添加鋇、鉭、鎢或三者的混合物，根據(jù)病情也有添加抗生素和抗腫瘤藥物的。骨水泥的粘滯度與室溫、用量、種類、配制的粉液比例等諸多條件有關(guān)。粘滯度高，不易泄漏，但推注困難；粘滯度低，推注容易，但易泄漏。PMMAP的應(yīng)用前景并不樂觀，其弊端是: ①PMMA 應(yīng)用時有放熱反應(yīng)，溫度47～100℃，高溫可致細(xì)胞死亡。②PMMA 注射后的椎體與相鄰的未注射椎體的力學(xué)強(qiáng)度不同，易導(dǎo)致應(yīng)力集中。③PMMA 易泄漏到相鄰的解剖結(jié)構(gòu)中。④PMMA 的單體有一定的毒性。有毒單體的釋放和PMMA碎屑的作用使細(xì)胞的生長、DNA的合成和糖代謝受到抑制而具有細(xì)胞毒性，其單體毒性可引起患者血壓驟降，從而引起患者猝死的可能。另外，還有致敏、局部組織抗感染能力降低、致腫瘤等不良反應(yīng)。⑤PMMA 作為一種永久植入物，其長期的生物相容性是有害的。理想的充填材料應(yīng)具備以下條件：①較慢的生物可降解性，通過爬行替代最終被自體骨取代。②具有生物活性和骨傳導(dǎo)性。③可注射性和良好的滲透能力。④無毒。⑤凝固溫度低，并具有足夠的力學(xué)強(qiáng)度。⑥術(shù)者具有充分操作的固化時間。⑦可負(fù)載各種蛋白質(zhì)和抗腫瘤、抗感染、抗骨質(zhì)疏松的藥物等。⑧不散熱或低散熱。⑨合理的價格。⑩有良好的顯影性。對于PMMA，在臨床工作中有時為了改變其黏性或凝固時間，人們對其配方常常進(jìn)行改進(jìn)，并嘗試其他充填物。Jasper，等經(jīng)過體外力學(xué)實驗證實單體/粉末比例在0.53 ml/g 時，其抗壓強(qiáng)度、延展強(qiáng)度及彈性模量最優(yōu)，此比例接近于商業(yè)產(chǎn)品推薦的0.57ml/g。目前已經(jīng)應(yīng)用于臨床的還有可生物降解的磷酸鈣骨水泥( calcium phosphate cement, CPC)，與聚甲基丙烯甲酯骨水泥相比其優(yōu)點是：①具有良好的組織相容性。② 容易塑形,可注射使用。③固化后具有一定的力學(xué)性能,可作為骨缺損修復(fù)的支架。④固化過程中不產(chǎn)熱。⑤可通過爬行替代與新生骨整合為一體。但其也有明顯缺點如：流動性和可注射性差，降解速度過快等等。Belkoffc等對比了PMMA 和一種玻璃陶瓷加強(qiáng)的BisGMA/BisEMA/ TEGDMA基質(zhì)混合物Orthocomp，發(fā)現(xiàn)兩種材料均可大大加強(qiáng)椎體的硬度，注入Orthocomp 后的椎體恢復(fù)了強(qiáng)度，而注入PMMA 的椎體則遠(yuǎn)低于初始強(qiáng)度。其他代用品包括混合水泥Cortoss（丙烯酸水泥與陶瓷混合）、磷酸鈣 、天然珊瑚等。五、術(shù)后短期療效和長期隨訪結(jié)果目前已有大量文獻(xiàn)報道了PVP的止痛與恢復(fù)椎體高度的效果。Grados 治療40 例，經(jīng)12～84 個月（平均48 個月）的系統(tǒng)長期隨訪，術(shù)后1 個月的VAS疼痛評分由8.0 下降到3.7，隨訪后期下降到3.4，長期隨訪結(jié)果滿意。Barr 等報道了47 例連續(xù)隨訪3 年的結(jié)果，63 %的患者疼痛完全緩解，32%的中度緩解，5 %的無明顯改善；Maynard 等采用核素骨掃描的方法，認(rèn)為骨代謝率高的椎體預(yù)示著術(shù)后將有良好的疼痛減輕，Hiwatashi 等測量了37例共85 節(jié)椎體PVP 前后的高度，結(jié)果33 節(jié)椎體高度輕度增加(1～3mm)，39 節(jié)椎體高度增加大于3 mm，最大恢復(fù)高度為15mm，平均增加2.2 mmTeng 等用數(shù)字化平片測量了53 例73 節(jié)椎體PVP 前后椎體后凸角度和前、中、后緣高度的變化，結(jié)果后凸角度矯正平均為4.3 度，后凸角度和邊緣角度的恢復(fù)程度分別為19 %和44 % ，而骨折椎體前、中緣高度的平均恢復(fù)程度分別為29 %和27 %。近年來有大量文獻(xiàn)報道PKP有更少的骨水泥泄漏等術(shù)后并發(fā)癥，并能更好的恢復(fù)椎體高度(圖22-3)。Garfin 等報道PKP 治療376 例603個椎體，90%的患者癥狀和功能得以改善，大多數(shù)患者椎體高度明顯恢復(fù)，從術(shù)前估計椎體前方高度恢復(fù)68%上升到84%，后凸畸形減少了17%，明顯并發(fā)癥的發(fā)生率對于每個骨折椎體為0.7%，每位患者為1.2 %，僅有2 例脊髓損傷和1 例硬膜外腔出血需行椎板減壓椎管探查。2001 年，Lieberman 等用PKP 治療了30 例共70節(jié)骨質(zhì)疏松性VCFs，有30 %的骨折椎體高度沒有變化，其余70%平均增加了46.8 %（平均增加約4 mm）。PKP 由于使用球囊將壓縮椎體撐開,有效恢復(fù)了骨折椎體的高度,因此在治療VCFs 時,在恢復(fù)椎體高度方面較PVP 具有明顯優(yōu)勢。同時也可使Cobb角變小,椎體后凸畸形得到矯正。盡管PKP 可借助可擴(kuò)張球囊的撐開作用,使椎體高度得到恢復(fù),但是從止痛角度來講, PKP 與PVP 的效果相近。無論是PKP還是PVP ,骨水泥的注入都將產(chǎn)生不同程度的不良反應(yīng),與PVP 相比, PKP 在于其使用可擴(kuò)張球囊,除了恢復(fù)椎體高度和改善Cobb 角以外,球囊擴(kuò)張后產(chǎn)生的空腔,使骨水泥注入時產(chǎn)生的壓力大大減小,從而降低了骨水泥滲漏的危險,同時還預(yù)防了骨水泥單體進(jìn)入血液循環(huán),較PVP 具有明顯的安全優(yōu)勢。目前,從臨床報道來看,椎體成形術(shù)主要的并發(fā)癥在于骨水泥滲漏,PKP 術(shù)中骨水泥滲漏的發(fā)生率較PVP 明顯要少,主要在于PVP術(shù)中骨水泥注入時較高的壓力使骨水泥在椎體內(nèi)的分布很難控制,從而骨水泥進(jìn)入椎間盤、椎間孔內(nèi)導(dǎo)致神經(jīng)根的熱傷和壓迫傷,并可導(dǎo)致肺栓塞。六、并發(fā)癥各家報道PVP 并發(fā)癥較低，一般低于10%，而且與患者的選擇有關(guān)。骨質(zhì)疏松癥、血管瘤及惡性腫瘤病人中的并發(fā)癥發(fā)病率分別約為1.3 %、2.5 %和10 %，主要是骨水泥的外滲。最常見的是椎管內(nèi)和椎間孔的骨水泥泄漏，發(fā)生率約30%～73%，但多數(shù)報道認(rèn)為其并不導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果。其它并發(fā)癥還有骨水泥泄漏引起的根性疼痛、脊髓和神經(jīng)根的受壓及熱損傷、小量骨水泥經(jīng)終板滲漏入椎間盤間隙；骨質(zhì)疏松癥患者因俯臥位胸椎后路進(jìn)針的力量所致的肋骨骨折；深靜脈血栓形成；術(shù)后無癥狀的經(jīng)肺部攝片或CT獻(xiàn)掃描證實的肺栓塞；短暫的發(fā)熱和缺氧；椎管狹窄；股神經(jīng)麻痹；椎體內(nèi)感染；截癱；死亡等。多數(shù)癥狀應(yīng)用非甾體類抗炎藥物后可以緩解。PVP的遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是相鄰未治療椎體的骨折和局部骨吸收的加速，其發(fā)生率為10 %～25 %，尤其好發(fā)于陳舊性骨折術(shù)后的患者，原因可能是：①手術(shù)使用的PMMA導(dǎo)致的局部短節(jié)段的剛度過高。②多節(jié)段椎體骨折，未強(qiáng)化的椎體順應(yīng)性差，增加了后凸畸形的趨勢，加之應(yīng)力集中，所以易于骨折。術(shù)后疼痛緩解期，若疼痛再發(fā)，應(yīng)高度警惕新的骨折發(fā)生。預(yù)防方法：①減少強(qiáng)化椎體的骨水泥的用量。②使用具有生物活性的骨水泥取代PMMA。③為了降低PMMA（單體的放熱反應(yīng)，可以調(diào)整PMMA 的粉液比，還有將待注射的盛有PMMA的注射器直接放入無菌冰凍生理鹽水中進(jìn)行冰浴的報道。PKP 與PVP 的并發(fā)癥基本相同，但由于PKP 在椎體內(nèi)形成空腔，注射骨水泥的壓力較小，并發(fā)癥的發(fā)生率比PVP 明顯降低，約1.2%。PKP 的并發(fā)癥主要有骨水泥的泄漏、球囊膨脹過程中被銳利的骨折斷端刺破、硬膜外血腫、輕度的脊髓損傷引起的短暫的下肢麻痹等。并發(fā)癥的預(yù)防：①通過椎管經(jīng)椎弓根至椎體前部，盡量不充盈椎體后緣部。②盡量避免穿透椎弓根內(nèi)壁，注意保持椎體皮質(zhì)完整。③PMMA 添加鋇、鉭、鎢或三者的混合物，使其在X 線下顯影清晰。④全過程在X 線下監(jiān)視操作，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥隨靜脈回流迅速擴(kuò)散，或向硬膜外、椎間孔滲漏，應(yīng)立即停止，待粘稠度稍增加后再注入。⑤骨水泥粘稠度要適度，推注壓力不可太大。⑥避免注射針插入靜脈叢，必要時操作前應(yīng)做靜脈造影?！綪VP 和PKP 的生物力學(xué)研究】椎體成形術(shù)的短期療效十分令人鼓舞，也推動了PVP 和PKP 在臨床的發(fā)展。PMMA 椎體成形后的生物力學(xué)研究證實骨折椎體成形后的穩(wěn)定性參數(shù)顯著提高，可防止椎體的進(jìn)一步塌陷和變形。椎體壓縮骨折后降低了運(yùn)動節(jié)段的椎體壓縮強(qiáng)度，增加后柱的負(fù)荷而引起疼痛，通過對尸體模型的測量發(fā)現(xiàn)病變椎體后柱的壓力負(fù)荷在屈曲時增高21％、42％，后伸時增加39％~68％，椎體成形術(shù)后則使脊柱屈曲時后柱的壓力負(fù)荷減小26％，后伸時減小61％，結(jié)果示椎體骨折前和成形術(shù)后的神經(jīng)弓壓力無明顯差異，全部或部分的逆轉(zhuǎn)了后部結(jié)構(gòu)的壓力負(fù)荷，從而使疼痛癥狀立即緩解。Molloy, S 等對120 個椎體（T6~L5）注入2~8 ml 不等量的骨水泥，研究發(fā)現(xiàn)注入量與椎體抗壓強(qiáng)度和剛度的恢復(fù)只有弱相關(guān)（r2 分別為0.21 和0.27），抗壓強(qiáng)度和剛度的恢復(fù)平均只需要注入椎體容積的16.2％和29.8％。注入的骨水泥量越大，滲漏的幾率則越高。Belkog 等人對骨質(zhì)疏松女性尸體的椎體建立壓縮性骨折模型，用Orthocomp 或Simplex P 作為充填材料，結(jié)果僅需2 ml即可恢復(fù)椎體的壓縮強(qiáng)度，而椎體剛度的恢復(fù)與水泥充填容量缺乏相關(guān)關(guān)系。減小骨水泥的注入量同時可縮短注入時間，明顯降低骨水泥滲漏的危險。也有人報道椎體成形術(shù)后椎體剛度的恢復(fù)與注入的骨水泥量相關(guān)，14％容積的骨水泥就可滿足剛度恢復(fù)的要求，30％容積的骨水泥注入則可使剛度明顯增加，使臨近椎體的骨折危險增加。Belkoff生等人先后對Simplex P，Cranoplastic，Osteobond，Orthocomp等不同材料進(jìn)行椎體成形術(shù)后的椎體生物力學(xué)研究，結(jié)果顯示Simplex P、Osteobond 及Orthocomp能有效恢復(fù)椎體的剛度和壓縮強(qiáng)度，而Cranoplastic 則僅能增加壓縮強(qiáng)度，不能恢復(fù)椎體的剛度，且在剛度的恢復(fù)程度上Orthocomp 優(yōu)于Simplex P。說明不同的充填材料對椎體生物力學(xué)性質(zhì)的影響也有不同。Belkoff 等先后兩次進(jìn)行了關(guān)于后凸成形術(shù)的體外生物力學(xué)檢測，發(fā)現(xiàn)無論在有無載荷的情況下后凸成形術(shù)均能部分恢復(fù)椎體的高度，恢復(fù)椎體的強(qiáng)度。它在無載荷的情況下可以恢復(fù)丟失高度的97％，而椎體成形術(shù)僅能恢復(fù)30％，兩種方法都能明顯增強(qiáng)椎體的強(qiáng)度。PKP推組能恢復(fù)椎體的起始剛度，而PVP 則不能，PKP 與PVP 相比，不僅能有效恢復(fù)椎體的高度，而且能恢復(fù)椎體的壓縮強(qiáng)度和剛度。Sun,K 等研究發(fā)現(xiàn)，對高?；颊咦⑷胫辽僮刁w容積20％的骨水泥才能有效減少其骨折風(fēng)險，而對中等程度危險度患者則需要注入椎體容積5％～15％的骨水泥，而這種預(yù)防性治療和骨折后進(jìn)行椎體成形術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率并無太大區(qū)別，在骨折椎體上下緣椎體注入適當(dāng)?shù)墓撬鄟砭徑庾刁w間強(qiáng)度差異，是否可以減少因為椎體間應(yīng)力不平衡導(dǎo)致的骨折以及是否能夠更有效的維持脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性還有待進(jìn)一步的研究?！咀刁w成形術(shù)或椎體后凸成形術(shù)后臨近椎體再骨折】椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)后鄰近或遠(yuǎn)位椎體骨折時有發(fā)生。研究顯示再骨折發(fā)生率2.4%~23%，并且6 個月內(nèi)2/3 骨折發(fā)生于鄰近椎體。Kim 等發(fā)現(xiàn)胸腰段椎體PVP 后，其相鄰椎體發(fā)生新發(fā)骨折的風(fēng)險是脊柱其他節(jié)段的2.7倍。椎體成形術(shù)后椎體生物力學(xué)性能的改變可能影響到臨近節(jié)段的椎體。但影響的程度如何，尚需深入的研究。Berleman等用骨質(zhì)疏松雙椎體的功能脊柱單元進(jìn)行有限元分析，發(fā)現(xiàn)骨水泥灌注降低了相鄰椎體的載荷能力，且注入的量越大這種載荷能力降低的越多。認(rèn)為臨床上為了強(qiáng)度與剛度的恢復(fù)而尋求最大的骨水泥注入量會引發(fā)相鄰椎體的骨折。Baroud的等利用腰椎運(yùn)動節(jié)段的有限元模型進(jìn)行生物力學(xué)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化后椎體終板下的骨水泥起到了一個垂直柱的作用，椎間壓力增加了大約19%。椎體強(qiáng)化降低了相鄰終板的生理內(nèi)凹，而生理內(nèi)凹的降低可能便是相鄰椎體骨折的原因。Polikeit椎等建立了L2~3 的三維有限元模型，并專門對椎體強(qiáng)化后的力學(xué)傳導(dǎo)情況進(jìn)行了研究,他們認(rèn)為在椎體受力中，應(yīng)力的承受應(yīng)該主要是經(jīng)終板向下傳導(dǎo)，稀疏的骨小梁在應(yīng)力的分散中有重要作用。椎體的“雙凹征”是適應(yīng)應(yīng)力的結(jié)果，在椎體間形成“蛋殼樣”效應(yīng)，從而使終板及椎間盤起著分散應(yīng)力的作用。但是椎體成形術(shù)后骨水泥的注入抑制骨折椎體終板中心凹陷，從而破壞了“蛋殼樣”效應(yīng)，使應(yīng)力相對集中，壓迫椎間盤并將應(yīng)力傳導(dǎo)到相鄰的椎體終板及椎體上。國內(nèi)徐暉等利用有限元方法分析椎體成形術(shù)對相鄰椎體終板應(yīng)力變化的影響，證明注入較小劑量（胸12，4.0ml）骨水泥,椎體成形術(shù)不足以引起由于應(yīng)力集中而造成相鄰椎體骨折可能性增加。椎體楔形骨折和后凸角增大使重心前移，造成重力至骨折椎體的力臂延長。后凸角越大，重力向前的彎矩也越大。對骨質(zhì)疏松而言，脆弱的骨質(zhì)或許無法承受這種額外加大的負(fù)載。每一次骨折都會增加剩余椎體的應(yīng)力。最近研究提示相比后凸角度大于或等于9°，椎體強(qiáng)化術(shù)后后凸角度小于9°時臨近椎體再骨折發(fā)生率顯著降低。正常的間盤組織可以很大程度的緩沖來自被骨水泥強(qiáng)化后椎體的不良應(yīng)力。當(dāng)椎間盤組織受到灌注劑滲漏等的影響，其對不良應(yīng)力的緩沖作用亦隨之減低。發(fā)生椎間盤滲漏的間盤組織與傷椎共同構(gòu)成一個剛度超高節(jié)段，從而加大了相鄰椎體骨折的隱患，增加了鄰近椎體新發(fā)生骨折的機(jī)會。Lin2等分析接受椎體成形術(shù)后的患者中，骨水泥滲漏到椎間盤內(nèi)導(dǎo)致相鄰椎體骨折的發(fā)生率明顯較其他滲出部位者增多，骨水泥外滲至椎間盤中也可能提示患者存在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥或已經(jīng)存在相鄰終板骨折等其他導(dǎo)致椎體再骨折的因素。Komemushia等指出在年齡、性別、骨礦含量、治療椎體數(shù)目和骨水泥滲漏等諸多因素中，只有骨水泥滲漏到椎間盤內(nèi)是再發(fā)生骨折的重要預(yù)測因子。然而有學(xué)者也提出骨水泥椎間盤滲漏鄰近椎體的發(fā)生率并沒有增高，國內(nèi)學(xué)者楊惠林研究也認(rèn)為鄰近椎體的再骨折的發(fā)生與相鄰椎間盤滲漏無關(guān)。Chen WJ等對106 名骨質(zhì)疏松壓縮骨折PVP 術(shù)后患者進(jìn)行至少2 年的隨訪，20 例 (18.9%) 患者發(fā)生臨近椎體再骨折，他們分析臨近椎體再骨折的患者數(shù)及椎體數(shù)，發(fā)現(xiàn)椎間盤滲漏和無椎間盤滲漏有統(tǒng)計學(xué)差別(P<0.001)。鄰近椎體再發(fā)骨折的另一原因可能是椎體骨質(zhì)疏松的一種自然進(jìn)程，有研究表明：骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者無論是否經(jīng)過椎體成形術(shù)的治療，再次發(fā)生椎體壓縮骨折的概率大約是首次發(fā)生椎體壓縮骨折概率的4倍?？梢哉J(rèn)為對于所有骨質(zhì)疏松的患者，發(fā)生自發(fā)性椎體骨折以后，不管是否施行椎體強(qiáng)化術(shù)，均處于新發(fā)骨折的高風(fēng)險之中。有研究分析認(rèn)為，椎體新發(fā)骨折的相對風(fēng)險與骨密度關(guān)系很密切，骨密度每提高1%椎體發(fā)生骨折的風(fēng)險性就減小3%。最近有研究顯示PVP不是椎體再骨折的危險因素。Klazen 等對202 例患者進(jìn)行了前瞻性、隨機(jī)、對照研究，平均隨訪11.4 月，比較PVP術(shù)后和保守治療再骨折的發(fā)生情況。91例PVP 術(shù)后患者中有15 例患者出現(xiàn)18 個椎體再骨折，而85例保守治療患者中有21 例 30 個椎體發(fā)生再骨折。兩者沒有統(tǒng)計學(xué)意義 (P =0.44). 臨近椎體相比遠(yuǎn)距椎體再骨折風(fēng)險沒有增高。他們的研究認(rèn)為PVP 術(shù)后椎體再骨折發(fā)生及數(shù)量唯一的危險因素是椎體骨折的基數(shù)。Furtado等在離體實驗上，對骨折后強(qiáng)化與預(yù)防性強(qiáng)化的生物力學(xué)性能作了比較，認(rèn)為骨折后椎體強(qiáng)化能很大程度上增加其強(qiáng)度，而剛度不能恢復(fù)；預(yù)防性強(qiáng)化使得椎體強(qiáng)度高于預(yù)期水平，而剛度得以維持。這說明預(yù)防性強(qiáng)化較骨折后強(qiáng)化能更好地保持剛度。Higgins椎等對完整椎體行椎體成形術(shù)以評價其生物力學(xué)效果，結(jié)果20%的骨水泥注射量便顯著提高了完整腰椎的強(qiáng)度，而胸椎的強(qiáng)度卻未有類似的提高，剛度節(jié)段之間差異無顯著性?！緺幷摗堪l(fā)表于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（NEngl J Med 2009;361:557-68. N Engl J Med 2009;361:569-79）兩篇關(guān)于椎體成形文章認(rèn)為椎體成形術(shù)治療疼痛的骨質(zhì)疏松性椎體骨折并不比安慰劑更有效。這無疑給微創(chuàng)脊柱外科學(xué)界帶來震驚性后果。這兩篇分別源自美國和澳洲的臨床研究，設(shè)計同樣嚴(yán)謹(jǐn)，結(jié)果出奇一致。一直以來，我們對椎體成形術(shù)（包括PVP發(fā)和PKP）的效果深信不已，然而這一信念 源于何處？早期的臨床探索性報道？ 權(quán)威專家 的經(jīng)驗之談？還是自己的嘗試和實踐。真正的科學(xué)信念來源于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)實驗設(shè)計和執(zhí)行，循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)給了我們答案，只是我們一直未曾真正踐行。1、這兩項研究都是多中心、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對照研究，雖然樣本量不是特別大，但這些研究都是由世界上極具權(quán)威性的研究機(jī)構(gòu)（比如Mayo Clinic）的學(xué)者完成的，且設(shè)計非常合理，研究結(jié)果的真實性幾乎無容置疑。從循證醫(yī)學(xué)的角度，這些證據(jù)的可信度等級應(yīng)該算是最高的了。2、具體的研究方法不多說，全文中以及這兩個研究組先前發(fā)表在BMC Musculoskeletal Disorders 的研究都有詳細(xì)論述。強(qiáng)調(diào)一點，這一安慰劑對照，其對照組也同樣進(jìn)行消毒、鋪巾，并對病椎進(jìn)行穿刺，置入套管，攪拌骨水泥（使其香味飄溢于手術(shù)室），唯一與實驗組不同的是骨水泥不注入椎體，而是注射長效局部麻醉劑。3、這兩項研究并沒有證明椎體成形術(shù)對于緩解疼痛和改善相關(guān)功能沒有效果，反而很明確地指出，椎體成形術(shù)和假手術(shù)都能改善疼痛，促進(jìn)患者的功能恢復(fù)。這一點與The Lancet 發(fā)表的研究（）一點也不矛盾。該研究證實球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（一般認(rèn)為PKP 與PVP緩解疼痛的效果類似）與非手術(shù)治療相比，安全性和有效性都有著明顯的優(yōu)勢。注意這里的對照組是非手術(shù)，而不是假手術(shù)。單純從這些研究來考慮，對于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，PVP或PKP 仍然可以明顯地緩解疼痛，改善患者相關(guān)的功能和生活質(zhì)量（這一點無容置疑，目前也沒有研究能動搖這一點），但是假手術(shù)也可獲得類似的療效。如果不選擇PVP 或PKP，仍不建議選擇非手術(shù)治療，但可考慮假手術(shù)治療。4、在這兩項研究中，納入的病例都是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，疼痛周期在一年以內(nèi)（大于6 周者占68%）?；蛟S提示不少患者都沒有外傷史或者僅有極輕微的外傷史。這一點和國內(nèi)的狀況可能不同，我們臨床中處理的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，大多都是有外傷史的，雖然不少是低能量損傷，但也不乏一些嚴(yán)重外傷病史的患者。因為國人沒有外傷史的老年腰背痛一般都在家熬著。PVP于或PKP 除了緩解疼痛，還可重建脊柱的穩(wěn)定性，這一點目前也還沒有足夠的證據(jù)能夠推翻。【存在的問題與未來的展望】無論是PVP 還是PKP，大量文獻(xiàn)報道均獲得了令人鼓舞的療效，其基本設(shè)計原理已被美國FDA 認(rèn)可，但其確切治療機(jī)制（例如止痛機(jī)制）目前仍不十分清楚。盡管PVP 與PKP 的近期療效較好，但PVP、PKP 和傳統(tǒng)保守療法三種方法相比較哪種最好，還缺乏遠(yuǎn)期隨訪觀察和前瞻性對照研究。有資料表明，并非所有符合指征的患者作PVP 和PKP 都能獲得滿意的療效，兩者各自存在不足：PVP 灌注劑滲漏率高，對傷椎無復(fù)位作用，不能緩解神經(jīng)根或脊髓的壓迫癥狀；現(xiàn)用的PKP 球囊是非降解吸收的生物性球囊，在擴(kuò)張后仍需取出，且價格昂貴。盡管PKP 比PVP 有更多的優(yōu)點，但PKP 并不能完全取代PVP。因為，在椎體塌陷高度不到原高度1/3 而又疼痛較重時，PVP 能取得良好效果；脊柱腫瘤一般不是PKP 的適應(yīng)證。術(shù)后灌注節(jié)段局部剛度過高，可能與鄰近節(jié)段形成力學(xué)梯度差, 而患者多為骨質(zhì)疏松的老年人，是否會加速椎間盤退變和誘發(fā)其它節(jié)段骨折還需要進(jìn)一步的觀察。因此，如何使強(qiáng)化脊柱既恢復(fù)理想的彈性模量和強(qiáng)度，又避免對相鄰椎體造成不良應(yīng)力還有待研究。灌注材料有待改進(jìn)，PMMA這雖最常用，但仍有很多缺點。此外, 骨水泥早期雖能穩(wěn)定脊柱，但其抗張強(qiáng)度僅為正常骨25 % ,且在持續(xù)載荷情況下，隨著時間的延長，骨水泥的力學(xué)穩(wěn)定性會逐漸減弱并出現(xiàn)疲勞碎裂。因此，目前急需研究出一種強(qiáng)度、剛度適中, 有良好的顯影性，能被骨替代，又有骨傳導(dǎo)或負(fù)載骨誘導(dǎo)因子的物材料來取代PMMA 。就PVP 而言，滲漏是它的缺點，如何研制出一種能使注入壓力減小、灌注劑分布均勻以降低滲漏的穿刺裝置（如穿刺注射針）將十分重要；PKP的手術(shù)器械和材料的優(yōu)化：包括一次性球囊，價格驚人，如何研制出符合我國國情、價格合理、一次性使用的膨脹球囊或可吸收降解的生物性球囊，或記憶合金成形裝置等手術(shù)器械仍須進(jìn)一步努力，國內(nèi)已有多家院校及科研機(jī)構(gòu)正在開展此方面的研究。隨著人口的老齡化，骨質(zhì)疏松性VCFs的發(fā)病率逐年上升。PVP 和PKP 在美國已逐漸成為治療疼痛性骨質(zhì)疏松性VCFs的一種標(biāo)準(zhǔn)方法。而我國按人口比例計算，其數(shù)量必定遠(yuǎn)大于美國。因此，可以預(yù)見，我國的應(yīng)用前景廣闊。而且，隨著研究的深入，PKP結(jié)合可吸收骨水泥有望推廣應(yīng)用治療早期脊柱側(cè)彎及骨科的其它領(lǐng)域，如跟骨、距骨等松質(zhì)骨的骨折。綜上所述，PVP 和PKP是具有即刻止痛、穩(wěn)定脊柱和改善患者功能的新型微創(chuàng)性手術(shù)，應(yīng)用前景廣闊圖1 后凸椎體成形術(shù) 圖2 Sky 膨脹式椎體成形器 圖3 Vessel-X 骨材料填充器 圖4 多椎體骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折PKP 手術(shù)前后正側(cè)位X 線片2011年06月10日3665
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