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高福強(qiáng)主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 骨科·關(guān)節(jié)外科 本文來(lái)自公眾號(hào)“股骨頭壞死” 骨質(zhì)疏松性骨折(脆性骨折、低能創(chuàng)傷性骨折)是從立位高度或更低高度跌倒時(shí)發(fā)生的骨折，沒(méi)有機(jī)動(dòng)車(chē)輛事故等重大創(chuàng)傷。椎體壓縮骨折是最常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松性骨折。此類骨折通常發(fā)生于胸椎中段(T7-T8)及胸腰椎結(jié)合部(T12-L1)。 臨床表現(xiàn) 癥狀和體征 逐漸緩慢發(fā)生的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折通常沒(méi)有癥狀。陳舊性或已愈合的骨折可能會(huì)在胸部或腹部X線檢查中偶然得到發(fā)現(xiàn)。 但急性嚴(yán)重椎體壓縮骨折會(huì)導(dǎo)致疼痛。疼痛或許可以耐受并且在沒(méi)有醫(yī)療干預(yù)的情況下緩解，但也可能會(huì)導(dǎo)致需要住院和胃腸外阿片類藥物的失能。 急性癥狀性椎體骨折的患者通常沒(méi)有先發(fā)生創(chuàng)傷的病史。患者通常是在突然彎腰、咳嗽或提舉后出現(xiàn)急性背痛。有時(shí)輕微創(chuàng)傷(如，經(jīng)過(guò)減速帶)也有可能誘發(fā)骨折。疼痛通常明確定位于脊柱中線，但時(shí)常導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)的腰部、前腹部或髂后上棘牽涉痛。 椎體壓縮骨折所致疼痛的性質(zhì)多變，既可能為銳痛也可能為鈍痛。坐位、脊柱伸展、Valsalva動(dòng)作以及運(yùn)動(dòng)通常使疼痛惡化，且可能伴有肌肉痙攣。疼痛可能影響睡眠。體格檢查中觸診和叩診對(duì)應(yīng)的棘突和椎旁結(jié)構(gòu)時(shí)，患者可能會(huì)感到疼痛。 椎體骨折后的急性疼痛通常在4-6周后緩解，但也可能持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間(數(shù)月)，這提示骨折未愈合或愈合緩慢。正常愈合期后仍存在嚴(yán)重背痛可能是提示患者有其他骨折或其他疾病。 脊柱后凸 — 脊柱后凸(“老婦駝背癥”)可能提示有多處椎體壓縮骨折，特別是楔形骨折，但也可在沒(méi)有椎骨畸形的情況下發(fā)生。 嚴(yán)重胸椎后凸患者常訴機(jī)械性頸痛或頭痛，因?yàn)樗麄儽仨氂昧η吧祛i部以便看向前方。用于維持頸部直立的需過(guò)伸頸椎常會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)頸椎關(guān)節(jié)疾病和椎間盤(pán)退行性疾病。嚴(yán)重脊柱后凸可能會(huì)使限制性肺疾病變得明顯。 多椎體骨折導(dǎo)致脊柱后凸的患者可能會(huì)發(fā)生肋-髂撞擊綜合征，此時(shí)胸腔底部與髂嵴頂部之間的正常距離縮短，導(dǎo)致最低位的肋骨撞擊髂嵴。這會(huì)導(dǎo)致第12胸椎區(qū)域疼痛并放射至軀干后側(cè)?；颊咭部赡苤髟V髖痛，并在追問(wèn)細(xì)節(jié)時(shí)明確指出疼痛位于髂嵴上部。 診斷 壓縮骨折的放射學(xué)影響特征包括：一個(gè)或多個(gè)椎體前端楔形變伴椎體塌陷、椎體終板不規(guī)則和整體脫礦化。 椎體骨折的嚴(yán)重程度可按放射影像學(xué)表現(xiàn)分級(jí)： ●1級(jí)–脊柱高度降低20%-25%的畸形 ●2級(jí)–脊柱高度降低25%-40%的畸形 ●3級(jí)–脊柱高度降低>40%的畸形 治療 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的初始處理應(yīng)包括控制疼痛和改變活動(dòng)方式。 口服鎮(zhèn)痛藥是緩解急性疼痛的一線治療，包括對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、萘普生、弱阿片類藥物聯(lián)合對(duì)乙酰氨基酚或混合機(jī)制藥物(例如曲馬多、他噴他多)。 患者應(yīng)盡快恢復(fù)體力活動(dòng)。不推薦完全臥床休息，因?yàn)椴换顒?dòng)可能會(huì)引起進(jìn)一步的骨丟失和失健。推薦采用理療來(lái)糾正步態(tài)及加強(qiáng)核心肌群力量。 長(zhǎng)期治療中應(yīng)包括改善低骨密度的藥物。例如，雙膦酸鹽、地諾單抗、雷洛昔芬或特立帕肽[甲狀旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)1-34]等藥物可增加骨量并降低新發(fā)骨折的發(fā)生率。 椎體強(qiáng)化術(shù)(椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)) — 目前評(píng)估椎體強(qiáng)化術(shù)的試驗(yàn)質(zhì)量不一，因此這類手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的指征與時(shí)機(jī)仍有爭(zhēng)議。 椎體強(qiáng)化術(shù)的適宜人群 ●藥物治療有效的輕度至中度疼痛患者不需要椎體強(qiáng)化術(shù)。 ●對(duì)于存在致失能性疼痛且不能逐漸減少胃腸外阿片類藥物劑量的患者，以及口服阿片類藥物未能改善疼痛或不耐受口服阿片類藥物(出現(xiàn)尿潴留、便秘、意識(shí)模糊)的患者，包括本專題作者在內(nèi)的一些醫(yī)生建議行椎體強(qiáng)化術(shù)；但其他醫(yī)生傾向于繼續(xù)藥物治療。2020年05月18日
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江曉兵主任醫(yī)師 廣醫(yī)二院 骨外科 脊柱外科 近日部分患者有疑問(wèn)，脊柱骨折后是否一定要手術(shù)？我看到有些人不手術(shù)，保守治療也可以呀！不過(guò)不是很清楚保守治療有什么辦法，也怕耽誤治療時(shí)機(jī)。江教授聽(tīng)后，在這里統(tǒng)一進(jìn)行科普解惑。老人脊柱骨折后是否一定要進(jìn)行手術(shù)？老人脊柱骨折以后否需要做手術(shù)，我們來(lái)了解一下該如何做判斷。首先，骨折是否已造成一些神經(jīng)、脊髓損傷（下肢麻木乏力或放射性疼痛），如果有一般來(lái)說(shuō)要解除神經(jīng)壓迫，需要手術(shù)。其次，需要由?？漆t(yī)生評(píng)估脊柱穩(wěn)定性已經(jīng)受到了明顯影響，如果有可能在行走或者是活動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)再骨折或者再移位，造成神經(jīng)、脊髓受壓，對(duì)于這種情況通常也需要手術(shù)。此外，有些發(fā)生脊柱骨折的老人內(nèi)科病很多，如果需要一段時(shí)間的臥床制動(dòng)，就可能造成心肺方面的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡。最后，如果一次就診就發(fā)現(xiàn)了多個(gè)椎體發(fā)生骨折，這種時(shí)候通常提示骨質(zhì)疏松非常嚴(yán)重、骨折也很難通過(guò)保守方法獲得很好的治療結(jié)果，這樣的患者也應(yīng)更傾向于接受手術(shù)治療。老年人脊柱骨折的手術(shù)，包括經(jīng)皮骨水泥強(qiáng)化、內(nèi)固定等手術(shù)方式。如果患者腰背痛可以通過(guò)藥物控制、沒(méi)有嚴(yán)重的合并內(nèi)科病、脊髓神經(jīng)沒(méi)有損傷、經(jīng)?？漆t(yī)師判斷屬于穩(wěn)定型骨折，則可以考慮保守治療。老人脊柱骨折后可以進(jìn)行何種保守治療？老人脊柱骨折保守治療包含以下內(nèi)容：1.根據(jù)癥狀改善情況，臥床休息制動(dòng)1-3周，癥狀緩解后，有條件者可以訂做胸腰骶支具，在支具保護(hù)下起床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)減少活動(dòng)（避免彎腰、搬、抬、舉的活動(dòng)）：2.骨折早期藥物治療：鮭魚(yú)降鈣素使用1-2個(gè)月，早期可以肌肉注射，后期可以鼻噴，既治療骨質(zhì)疏松，又可以起到止痛的效果；消炎止痛類藥物對(duì)癥處理：西樂(lè)葆、依托考昔等是相對(duì)安全的藥物；胃口及大便不通之前，對(duì)癥處理（中藥調(diào)理、復(fù)方消化酶、嗎丁啉等促進(jìn)消化的藥物，活血散瘀中藥內(nèi)服，乳果糖等通便類藥物）；胃口及大便恢復(fù)后，補(bǔ)充鈣片及維生素D（餐后補(bǔ)充，建議鈣劑補(bǔ)充一天用量在1500mg左右、維生素D在800單位）以及補(bǔ)益肝腎類藥物（六味地黃丸等）。3.癥狀緩解期的保守治療（骨折后1-2個(gè)月）此次骨折是全身骨骼疏松、甚至衰竭的危險(xiǎn)信號(hào)，不加以重視，一定會(huì)在后期反復(fù)發(fā)生骨折，或者導(dǎo)致此次骨折難以愈合。建議在疼痛癥狀緩解及一般情況恢復(fù)后，盡快接受系統(tǒng)抗骨質(zhì)疏松治療，這才是避免骨折后遺癥及并發(fā)癥的關(guān)鍵。骨質(zhì)疏松癥的治療方案具體見(jiàn)推文鏈接！骨質(zhì)疏松癥患者病情告知書(shū)4.癥狀緩解期后注意強(qiáng)化核心肌群訓(xùn)練核心肌群可以幫助增加脊柱穩(wěn)定性，對(duì)骨折愈合、穩(wěn)定性維持都有幫助。具體鍛煉方法見(jiàn)老年人核心肌群訓(xùn)練方法相關(guān)推文。老年人和脊柱術(shù)后患者如何鍛煉腰背?。拷罟墙馕觯汉诵募∪褐郊〗罟墙馕觯汉诵募∪?之 多裂肌筋骨解析：核心肌群之豎脊肌核心肌群訓(xùn)練對(duì)脊柱健康平衡十分關(guān)鍵，怎樣做？老人脊柱骨折保守治療期間，需要怎樣檢查評(píng)估？1.完善骨密度檢查，確定骨質(zhì)疏松程度需明確概念，老人脊柱骨折一定已有骨質(zhì)疏松了，需要盡快完善骨密度檢查，并且至少每年復(fù)查一次骨密度檢查，根據(jù)骨密度檢查結(jié)果，由專科醫(yī)師調(diào)整治療方案。骨密度檢查指標(biāo)2.每個(gè)月復(fù)查一次骨折部位X光正側(cè)位片，觀察骨折愈合情況雖然發(fā)生的骨折在經(jīng)過(guò)醫(yī)生評(píng)估后認(rèn)為可以接受保守治療，但不排除由于骨質(zhì)疏松或其他原因?qū)е碌淖刁w骨折愈合較慢或者骨折不愈合的情況，如果發(fā)生椎體骨折不愈合，沒(méi)經(jīng)及時(shí)治療，可能會(huì)導(dǎo)致患者骨折移位加重，甚至引起脊柱畸形或脊髓神經(jīng)損傷，保守治療期間一定要每個(gè)月復(fù)查骨折部位X光正側(cè)位，必要時(shí)進(jìn)一步做MRI或CT檢查，確?；颊叩玫秸_的評(píng)估與治療。骨折患者復(fù)查正側(cè)位提示骨折順利愈合老人脊柱骨折相關(guān)其他推文，請(qǐng)看下方鏈接推文！老人家脊柱骨折做了骨水泥手術(shù)，小心會(huì)再次發(fā)生骨折老人家閃到腰會(huì)是脊椎骨折嗎？怎么判斷？老人椎體骨折打了骨水泥術(shù)后常見(jiàn)問(wèn)題解答老人宅在家里還骨折，可能是骨松治療沒(méi)跟上！老年人骨折，警惕是會(huì)“偽裝”的多發(fā)骨髓瘤九旬阿婆腰骨折，錨定成形再立功年老骨松患骨折，靶向錨定來(lái)相助2020年05月08日2890
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孫旗主任醫(yī)師 東直門(mén)醫(yī)院 骨科 一、首先不要害怕或者緊張，這是一種常見(jiàn)病這種情況在老年群體越來(lái)越多見(jiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó) 65 歲以上的老齡人口至 2014 年達(dá)到 13755 萬(wàn)，占總?cè)丝诘?10.1%， 老齡人口還在以每年800萬(wàn)人的速度增加，因此，到2015年中國(guó)骨質(zhì)疏松患者達(dá)到9300萬(wàn)人，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折4449萬(wàn)例，每年新增181萬(wàn)，幾乎相當(dāng)于每17.4秒鐘增加1例。北京地區(qū)50歲以上女性骨質(zhì)疏松性脊椎骨折患病率為15%，相當(dāng)于每7名50歲以上女性中就有 1 名發(fā)生過(guò)椎體壓縮骨折。 二、其次要明確該如何治療？一般來(lái)說(shuō)椎體壓縮性骨折之后，如果沒(méi)有神經(jīng)受壓的癥狀（下肢感覺(jué)到麻木或者疼痛，大小便功能障礙），而只是單純的局部疼痛的話，患者有兩種選擇，即保守治療或者手術(shù)治療來(lái)解決問(wèn)題。 三、如何保守治療？保守治療首先要臥床休息，盡量減少下地活動(dòng)的次數(shù)和時(shí)間。同時(shí)配合鈣劑，促進(jìn)該吸收藥物促進(jìn)成骨藥物以及中藥補(bǔ)腎壯骨藥物口服。疼痛嚴(yán)重的情況下，可以局部外敷膏藥。隨著病情緩解可以逐漸進(jìn)行腰背肌的功能鍛煉。因?yàn)樽刁w壓縮骨折愈合時(shí)間一般需要兩個(gè)月以上，所以臥床時(shí)間比較長(zhǎng)，如果決定采取保守治療的話，要有這個(gè)心理預(yù)期。臥床休息至少兩個(gè)月以后，可以在腰部支具輔助下逐漸進(jìn)行下地功能鍛煉。 四、為什么醫(yī)生建議手術(shù)治療？因?yàn)楸Ｊ刂委煏r(shí)患者臥床時(shí)間比較長(zhǎng)，限制了活動(dòng)，家屬也會(huì)需要較長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)照顧患者。 另一方面，一旦骨折之后被迫臥床，患者的機(jī)體會(huì)會(huì)迅速發(fā)生很多變化： 1. 骨量丟失每周約2% 2. 肌力每天減弱1-3%，1周大概就是10-15%（久臥傷肉） 3. 躺1周丟失10%的血漿容量，發(fā)生深靜脈血栓的幾率是61% 4. 制動(dòng)對(duì)韌帶復(fù)合體也有耗損，這種廢用性萎縮的恢復(fù)速度遠(yuǎn)慢于丟失速度，制動(dòng)3周，恢復(fù)至原有水平可能需要6-8周 5. 老年人在制動(dòng)的前3周，易誘發(fā)體位性低血壓，心肺功能也受影響，需20-72天才能恢復(fù)到原有水平。 總之，椎體壓縮骨折之后，患者如果采取保守治療，而長(zhǎng)期臥床的話，容易產(chǎn)生筋骨懈墮，氣虛血弱，對(duì)患者整體身體狀況是一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)期的消耗。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，非手術(shù)治療患者4年隨訪的死亡率是49.5%。 而目前所廣為采取的椎體成型手術(shù)，則可以最大程度避免上述保守治療的兩個(gè)弊端。 五、什么是椎體成形術(shù)？椎體成形術(shù)是通過(guò)向病變椎體內(nèi)注入骨水泥（聚丙烯酸甲酯，polymethylacrylate，PMMA）達(dá)到強(qiáng)化椎體的目的，實(shí)際上就是針對(duì)骨折部位的強(qiáng)化手術(shù)。是屬于一種微創(chuàng)手術(shù)方式。手術(shù)的切口大約2mm。（具體手術(shù)步驟參見(jiàn)：為什么說(shuō)老年椎體壓縮骨折的病人行經(jīng)皮椎體成形術(shù)是安全的？鏈接：http://bdsjw.cn/station/lj/tuwen_zouhaibo_629032338_DE4rmFHnzSdFiIEgIQPk9SjuQvzKp5bcVOoqBjGvQkCvFN9S67ckO7X.htm） 六、椎體成形術(shù)有什么優(yōu)點(diǎn)？1. 止痛椎體成形手術(shù)具有確實(shí)可靠，快速止痛的作用，理論上做完手術(shù)的即刻患者的疼痛緩解就可以下地活動(dòng)，但是臨床上大都比較謹(jǐn)慎，做完手術(shù)后第2天可以下地活動(dòng)。 2. 減少并發(fā)癥由于患者早期活動(dòng)，避免了長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的諸如肺炎、壓瘡、尿路感染等并發(fā)癥和護(hù)理上的不便，避免了長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致骨量丟失從而出現(xiàn)的骨質(zhì)疏松惡性循環(huán)。同時(shí)患者生活能夠自理的話，對(duì)整個(gè)家庭也是減輕了不少的負(fù)擔(dān)。 七、椎體成形術(shù)是不是也分兩種?。孔刁w成形術(shù)是分兩種的。 第1種是簡(jiǎn)單的方式，是通過(guò)在患者背部做一個(gè)約2mm的切口，用細(xì)針在x光線監(jiān)護(hù)下，經(jīng)過(guò)皮膚進(jìn)入骨折的椎體建立工作通道，然后直接將骨水泥注射到骨折椎體內(nèi)，獲得椎體穩(wěn)定以緩解疼痛，這里沒(méi)有使用球囊擴(kuò)張。我們稱之為PVP。 第2種方式是在建立工作通道之后還需要在椎體里臨時(shí)放一個(gè)球囊，通過(guò)這個(gè)球囊就像吹氣球一樣把骨折后壓縮的椎體進(jìn)行撐開(kāi)，大到，骨折復(fù)位，同時(shí)也能通過(guò)擠壓的作用，把骨折椎體里的骨質(zhì)壓實(shí)，人為制造一個(gè)防治骨水泥滲漏的屏障。然后撤出球囊注射骨水泥，獲得穩(wěn)定緩解疼痛。我們稱之為PKP。 兩種方法都是通過(guò)注射骨水泥來(lái)緩解疼痛，臨床目前都在采用，第1種相對(duì)簡(jiǎn)單，但更有可能引發(fā)骨水泥滲漏。第2種方法多一個(gè)步驟，但能明顯降低骨水泥滲漏帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。所以醫(yī)生都一般會(huì)采取第2種方式為您手術(shù)。 八、為什么會(huì)發(fā)生骨水泥滲漏？有什么辦法可以防止?jié)B漏嗎？首先椎體壓縮骨折之后椎體外層包裹的骨質(zhì)破裂了，就像雞蛋殼破裂了一樣，會(huì)產(chǎn)生一些裂隙，當(dāng)醫(yī)生在注射骨水泥時(shí)，骨水泥就像粘稠的膠水一樣，有可能順著這些小的縫隙，甚至有些椎體周?chē)难芏l(fā)生滲漏。醫(yī)生們?yōu)榱朔乐构撬喟l(fā)生滲漏，會(huì)在骨水泥相對(duì)更為粘稠的時(shí)候，緩慢的小心的注射，一邊注射還要在x光機(jī)透視下仔細(xì)觀察。同時(shí)目前有一些新的技術(shù)，比如網(wǎng)袋成形技術(shù)，能夠兜住大部分骨水泥，并允許小部分骨水泥滲透至骨折周?chē)琴|(zhì)，使之緊密結(jié)合，從而有效防止?jié)B漏。 九、有些人經(jīng)常腰背痛，那么他們是不是發(fā)生了骨折而不自知呢？實(shí)際上，目前骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折未診斷、未治療問(wèn)題廣泛存在。老年人髖部或腕部骨折因?yàn)橛忻鞔_的外傷后的疼痛、不能站立行走一般都會(huì)得以及時(shí)診治，而椎體壓縮骨折多呈自發(fā)性，一般沒(méi)有明確誘因而發(fā)病，甚至有些人只是咳嗽或者是坐汽車(chē)顛簸一下就會(huì)發(fā)生椎體壓縮性骨折，因此其被忽視的可能性遠(yuǎn)大于身體其他部位的骨折。據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅有1/3的椎體壓縮性骨折患者到醫(yī)院尋求診治，高達(dá)40%的患者被漏診。所以，65歲以上的老年人出現(xiàn)持續(xù)腰背部疼痛，伴有肋部疼痛，平臥休息時(shí)候能減輕，變換體位時(shí)候能加重，同時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)身高變矮，駝背便秘等癥狀的話那就得小心了，這種情況很有可能是發(fā)生了椎體壓縮性骨折。 如果您懷疑自己或者家人可能存在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，您可以在家中進(jìn)行臥床、翻身、坐起動(dòng)作，如果這三個(gè)動(dòng)作沒(méi)有誘發(fā)腰痛或者腰痛加重，則基本排除椎體壓縮骨折，不必進(jìn)行核磁檢查，如果這個(gè)過(guò)程中任一動(dòng)作誘發(fā)腰痛或原有腰痛加劇，則強(qiáng)烈建議進(jìn)行核磁檢查，避免漏診。目前這是最為高效的篩查骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的辦法。 十、哪些人更容易得骨質(zhì)疏松癥？最新版《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》中推薦了2種敏感性較高又操作方便的簡(jiǎn)易評(píng)估方法，即國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題 患者通過(guò)1分鐘的簡(jiǎn)單測(cè)試，就能知道自己的骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)有多大。10項(xiàng)一分鐘骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)測(cè)試題如下： 1.您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞就傷到骨骼？ 2.您的父母有沒(méi)有過(guò)輕微碰撞就發(fā)生髖部骨折？ 3.您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用“可的松、強(qiáng)的松”等激素類藥品嗎？ 4.您身高是否比年輕時(shí)降低了超過(guò)3厘米？ 5.您經(jīng)常大量飲酒嗎？ 6.每天吸煙超20支嗎？ 7.您經(jīng)?；几篂a嗎？ 8.女士回答：您是否在45歲以前就絕經(jīng)了？ 9.女士回答：您是否曾經(jīng)有過(guò)連續(xù)12個(gè)月以上沒(méi)有月經(jīng)？（懷孕期除外） 10.男士回答：您是否患有陽(yáng)痿或缺乏性欲這些癥狀？ 以上10個(gè)問(wèn)題中只要其中一道題的回答為“是”，那就證明有發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)，需要及時(shí)檢查骨密度明確診斷。 此外還有一種骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA），是專門(mén)針對(duì)亞洲人體質(zhì)的計(jì)算公式，以了解患者骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)，計(jì)算公式如下： 患骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)=（體重-年齡）×0.2。 如果結(jié)果大于-1，就說(shuō)明發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)比較低； 如果結(jié)果小于-4，則說(shuō)明是高風(fēng)險(xiǎn)，要趕緊去醫(yī)院進(jìn)行治療； 如果結(jié)果在-1和-4之間是中風(fēng)險(xiǎn)。 十一、為什么醫(yī)生給我做完手術(shù)了還要讓我吃了治療骨質(zhì)疏松的藥物呢？雖然骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折的患者在做完椎體成形術(shù)之后疼痛緩解了，但是骨質(zhì)疏松這個(gè)病癥是依然存在的。如果不進(jìn)行干預(yù)的話，做手術(shù)的椎體沒(méi)有問(wèn)題了，但是沒(méi)做手術(shù)的椎體由于骨質(zhì)疏松的繼續(xù)進(jìn)展可能引發(fā)新發(fā)的骨折。而發(fā)生一次椎體骨折后，再次發(fā)生椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)比普通人增加5倍。所以醫(yī)生在給您做完手術(shù)之后，一定會(huì)建議您繼續(xù)看骨質(zhì)疏松治療，以避免其他椎體發(fā)生骨折。 十二、是不是所有的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折都可以用椎體成形術(shù)來(lái)治療？并不是所有的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折都可以通過(guò)椎體成形術(shù)來(lái)治療的，這個(gè)手術(shù)它有其適應(yīng)癥，也有其禁忌癥。最適合的情況是單純的椎體壓縮骨折引發(fā)了疼痛，但沒(méi)有神經(jīng)受壓的癥狀。除此以外，如果患者雖然有骨折了，但是壓縮特別嚴(yán)重，有些骨折塊兒突出到椎管以內(nèi)壓迫到神經(jīng)，出現(xiàn)了相應(yīng)的神經(jīng)受損的表現(xiàn)，這種情況就需要做開(kāi)放手術(shù)。2020年04月30日3754
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郭永昌副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-河南 骨科 骨水泥滲漏知多少？8大原因+4項(xiàng)預(yù)防措施全面解析！ 骨水泥滲漏是椎體成形術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致神經(jīng)壓迫和肺栓塞等災(zāi)難性后果，如何減少和避免骨水泥滲漏一直是研究者探討的熱點(diǎn)。本文從骨水泥滲漏的分類、原因和預(yù)防策略三個(gè)方面，對(duì)椎體成形術(shù)中骨水泥滲漏的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。 骨水泥滲漏的分類 1.按滲漏部位分類 結(jié)合滲漏部位的解剖位置，骨水泥滲漏可分為骨水泥椎管內(nèi)硬膜外、神經(jīng)孔、椎體間隙（含椎間盤(pán)）、脊柱旁軟組織、椎旁靜脈及混合6型。 2.按滲漏路徑分類 根據(jù)滲漏的途徑及CT表現(xiàn)，將骨水泥滲漏分為三種類型：B經(jīng)椎旁靜脈滲漏；S經(jīng)節(jié)段血管滲漏；C經(jīng)皮質(zhì)缺損滲漏。 B經(jīng)椎旁靜脈滲漏：在椎體后緣相對(duì)對(duì)稱分布。一般不超過(guò)椎管橫徑的1/3。矢狀位CT顯示會(huì)向頭尾側(cè)彌散。 S經(jīng)節(jié)段血管滲漏：沿節(jié)段靜脈走行彌散。軸位CT呈水平走行。有時(shí)會(huì)順著血管上下彌散，矢狀面呈垂直或斜行。 C經(jīng)皮質(zhì)缺損滲漏：順著缺損區(qū)到處跑，椎體周?chē)?、椎管?nèi)、椎間盤(pán)，哪里有路往哪走。 骨水泥滲漏的原因 1.椎體的解剖特點(diǎn) 椎基靜脈孔是椎體后壁近中央處的皮質(zhì)缺損區(qū)，直接通于椎體骨髓腔，是椎基動(dòng)、靜脈與神經(jīng)的通道，形態(tài)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且個(gè)體差異明顯。椎基靜脈和椎基靜脈孔的存在會(huì)使椎體后壁失去屏障，使骨水泥滲漏至椎管。 2.椎體骨折造成的骨質(zhì)破壞 椎體在生理狀態(tài)下骨皮質(zhì)連續(xù)，骨小梁完整，一旦發(fā)生骨折就造成了骨裂縫。椎體成形術(shù)是在椎體內(nèi)完成骨水泥的注入，勢(shì)必會(huì)造成骨水泥沿骨折破損處流溢。外傷性椎體骨折由于骨皮質(zhì)破壞更嚴(yán)重，骨水泥滲漏率更高。 3.椎體骨折造成的椎體內(nèi)壓力過(guò)大 椎體壓縮骨折即松質(zhì)骨在椎體內(nèi)壓縮，如果沒(méi)有有效的復(fù)位或撐開(kāi)，椎體內(nèi)空間狹小，勢(shì)必會(huì)造成骨水泥在高壓下向縫隙處滲漏。椎體成形術(shù)前采用手法使椎體復(fù)位或者采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)可有效降低椎體內(nèi)壓力。 4.骨水泥黏度 骨水泥黏度是影響骨水泥滲漏的重要因素。與低粘度骨水泥相比，高黏度骨水泥具有瞬間高黏度、低聚合溫度、可持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可降低骨水泥的滲漏率。 5.注射量 骨水泥注射量與骨水泥滲漏呈正相關(guān)。在保證療效的前提下，控制骨水泥注射量可有效降低骨水泥滲漏并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性。 6.注射壓力因素 高灌注壓可導(dǎo)致骨髓組織中的脂肪進(jìn)入周?chē)o脈血管系統(tǒng)，形成栓子，經(jīng)肺循環(huán)導(dǎo)致肺脂肪栓塞率。注射骨水泥的過(guò)程中椎體內(nèi)壓力逐漸增高，當(dāng)其壓力高于椎體內(nèi)靜脈壓時(shí)，容易誘發(fā)骨水泥向椎體靜脈系統(tǒng)滲漏。PKP 通過(guò)球囊擴(kuò)張形成的空腔通道注射骨水泥，壓力較低，而PVP是向無(wú)空間的椎體內(nèi)注射骨水泥，壓力較高，故其骨水泥滲漏率要高于 PKP。術(shù)中可采取由點(diǎn)及面、分點(diǎn)低壓多次注射，隨時(shí)觀察和控制骨水泥彌散范圍，以有效降低骨水泥滲漏率。 7.椎體周壁破裂 椎體周壁破損是骨水泥滲漏的高危因素之一，骨水泥具有一定的流動(dòng)性，因此可沿椎體周壁破裂處滲漏。引起椎體周壁缺損的原因是多方面的，血管瘤、多發(fā)性骨髓瘤、溶骨性椎體轉(zhuǎn)移瘤等均可破壞椎體周壁的完整性。術(shù)者在穿刺針置入過(guò)程中應(yīng)避免暴力操作所致的醫(yī)源性椎體周壁破裂；一旦發(fā)生椎體后緣骨皮質(zhì)破裂，骨水泥就可能通過(guò)破裂處進(jìn)入椎管及神經(jīng)管，造成脊髓及神經(jīng)根受壓，引發(fā)神經(jīng)受損癥狀。 8.與穿刺技術(shù)相關(guān)的原因 ①穿刺路徑：椎弓根、椎弓根外側(cè)及前外側(cè)入路是椎體成形術(shù)的主要穿刺路徑。相較于其他兩種入路，經(jīng)椎弓根入路可延長(zhǎng)骨水泥在骨性通道中流動(dòng)的路程及時(shí)間，骨水泥滲漏發(fā)生率也相對(duì)較低。而與椎弓根雙側(cè)入路相比，單側(cè)入路具有手術(shù)時(shí)間短、透視次數(shù)少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，骨水泥滲漏發(fā)生率較低；亦有學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)單、雙側(cè)椎弓根入路椎體成形術(shù)骨水泥滲漏發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異低。 ②穿刺方式：徒手旋轉(zhuǎn)擰入工作套筒不能保證操作過(guò)程中不發(fā)生晃動(dòng)，而旋轉(zhuǎn)進(jìn)針擴(kuò)大了穿刺通道，工作套筒周?chē)霈F(xiàn)縫隙，增加了骨水泥沿穿刺通道滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是注射骨水泥較稀薄時(shí)。 ③穿刺操作：反復(fù)多次穿刺易引起椎弓根骨皮質(zhì)的破裂，骨水泥可從破裂口滲出，進(jìn)入椎管及椎間孔，引起神經(jīng)壓迫癥狀。此外，穿刺針進(jìn)入椎體時(shí)應(yīng)避免損傷終板結(jié)構(gòu)，否則易導(dǎo)致骨水泥沿縫隙滲入相鄰椎間盤(pán)。 ④針尖位置：針尖位置是否準(zhǔn)確與術(shù)中、術(shù)后骨水泥滲漏的發(fā)生密切相關(guān)。Eckel和Olan指出，最適宜的針尖位置在椎體前、中1/3 交界處；單側(cè)入路穿刺時(shí)，為使骨水泥向兩側(cè)均勻分布，增強(qiáng)椎體生物力學(xué)上的受力平衡，術(shù)中應(yīng)盡量使針尖接近或越過(guò)椎體中線；針尖達(dá)到椎體中部時(shí)應(yīng)注意避免損傷內(nèi)靜脈，否則易引起骨水泥滲漏。 此外，術(shù)者手術(shù)熟練度欠缺；對(duì)受傷椎體的情況了解不夠徹底；術(shù)后拔針過(guò)早；術(shù)中 C 形臂 X 線機(jī)不能滿足透視的需要等都可能會(huì)造成骨水泥滲漏。 3.預(yù)防策略 1.熟悉椎體解剖結(jié)構(gòu) 熟悉椎體解剖結(jié)構(gòu)是進(jìn)行椎體成形術(shù)的基礎(chǔ)，也是規(guī)避骨水泥滲漏的必備功課。椎體靜脈分為椎內(nèi)靜脈和椎外靜脈，椎內(nèi)靜脈在椎體中呈放射狀，通過(guò)椎間靜脈與椎外靜脈吻合，前部接收椎體內(nèi)靜脈竇流出的血液，后部與穿過(guò)黃韌帶的交通支吻合。唐志宏等通過(guò) CT 檢查發(fā)現(xiàn)椎體血管溝分布在椎弓根上 2 /3，認(rèn)為椎體存在無(wú)血管溝分布的“安全區(qū)”，穿刺點(diǎn)在“安全區(qū)”可有效減少骨水泥滲漏。 2.處理骨質(zhì)裂縫 椎體骨質(zhì)裂縫是骨水泥滲漏的主要通道，通過(guò)預(yù)注骨水泥、應(yīng)用新型材料等方法，充分對(duì)裂縫進(jìn)行填充、封堵，才能有效預(yù)防骨水泥的滲漏。在椎體成形術(shù)中，常用明膠海綿與骨水泥混合提高骨水泥黏稠度、降低骨水泥的流動(dòng)性，以防止骨水泥的滲漏。 此外，椎體后壁的完整性對(duì)骨水泥滲漏的影響很大，椎體后壁破壞嚴(yán)重被列為椎體成形術(shù)的相對(duì)禁忌證。對(duì)后壁破裂嚴(yán)重者可先少量注入骨水泥填補(bǔ)骨質(zhì)裂縫，待其稍加凝固后再分步推注骨水泥。 網(wǎng)袋成形術(shù)也是預(yù)防后壁骨折骨水泥滲漏的有效途徑，網(wǎng)袋由致密的高分子網(wǎng)層結(jié)構(gòu)構(gòu)成，能包裹大部分骨水泥并允許少部分骨水泥滲透至網(wǎng)層外與組織緊密結(jié)合，從而有效防止?jié)B漏。骨折線累及椎基靜脈孔的爆裂性椎體骨折可在傷后2 ～ 3 周行椎體成形術(shù)，以降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。 3.規(guī)范手術(shù)操作 規(guī)范手術(shù)操作，能有效降低骨水泥滲漏率。術(shù)者應(yīng)于術(shù)前了解傷椎的數(shù)目、骨折節(jié)段、壓縮程度、有無(wú)旋轉(zhuǎn)、有無(wú)后壁破裂，于術(shù)中嚴(yán)格進(jìn)行規(guī)范化手術(shù)操作。 ①選擇正確穿刺點(diǎn)，把握穿刺方向。穿刺針盡量斜行向下，靠近椎體裂縫且與中線保持較大的距離，針尖盡量到達(dá)椎體前 1 /3 處，使骨水泥充分布滿椎體，又能避開(kāi)靜脈叢。 ②熟悉骨水泥的特性，把握注入時(shí)機(jī)。準(zhǔn)確記錄調(diào)制骨水泥的時(shí)間，把握其黏稠度，選擇合適時(shí)機(jī)緩慢注射。骨水泥成形分濕砂期( 粗砂期) 、拉絲期、團(tuán)狀期和硬化期 4 期。骨水泥調(diào)制后 5 ～ 7 min 較稀薄、7 ～ 10 min 稍黏稠、10 min 以上呈面團(tuán)狀，注入時(shí)機(jī)為拉絲期（ 呈牙膏狀），此時(shí)骨水泥較穩(wěn)定兼有流動(dòng)性，可控性較好，可以避免隨孔隙滲漏，又能使骨水泥有效地與組織結(jié)合。 ③掌握骨水泥注入的技巧。骨水泥注入時(shí)需勤透視，每注入 0. 5 m L 透視一次，即使有滲漏也可以保證滲漏量控制在一定范圍，但這要求手術(shù)要爭(zhēng)分奪秒，防止錯(cuò)過(guò)最佳的骨水泥注入時(shí)機(jī)。此外，有研究證實(shí)，分批連續(xù)注入少量骨水泥也是防止?jié)B漏的有效辦法。 骨水泥注入的量目前尚無(wú)定論，要根據(jù)具體的情況確定，并非注入的越多越好，一般胸椎注入 2 ～ 4 m L、腰椎注入 4 ～ 6 m L，就能滿足維持椎體強(qiáng)度的需要骨水泥注入量與骨水泥滲漏的發(fā)生率、術(shù)后疼痛緩解程度均呈正相關(guān)，過(guò)多的注入骨水泥并不能達(dá)到更好的臨床效果，反而增加了骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。 骨水泥注入后停 5 ～ 10 min 待水泥固化，再旋轉(zhuǎn)拔出推管或替換空的推注器，可有效防止骨水泥沿針道滲流。推注骨水泥時(shí)手下有落空感或突感壓力降低，提示可能有骨水泥的滲漏和椎體破裂，應(yīng)在透視下觀察并及時(shí)調(diào)整針道，防止更嚴(yán)重的滲漏發(fā)生。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)能有效降低椎體內(nèi)壓力，在骨水泥注入時(shí)阻力較小，骨水泥滲漏率也較低。術(shù)前聯(lián)合手法減壓可以使椎體內(nèi)形成腔隙，使注射壓力減小，從而降低骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。 ④合理利用影像監(jiān)測(cè)。術(shù)中影像監(jiān)測(cè)為防止骨水泥滲漏提供了直觀的手段，清晰的影像能避免過(guò)度和盲目的穿刺，防止骨水泥的滲漏。 4.探索新技術(shù) ①在 3D 技術(shù)輔助下行椎體成形術(shù)，該技術(shù)可在冠狀面、矢狀面和橫斷面上三維重建類似于 CT 的圖像，可清晰觀察到穿刺針的位置，防止骨水泥滲漏。 ②改良骨水泥推注桿，將其在側(cè)方開(kāi)口，當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏，旋轉(zhuǎn)手柄即可改變骨水泥注入的靶區(qū)，可在一定程度上控制骨水泥流向。 ③在X線透視引導(dǎo)下通過(guò)遙控注射系統(tǒng)注射骨水泥，操作者站在輻射場(chǎng)外，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)骨水泥的注入情況。 ④采用腔體成形術(shù)，即在注射骨水泥前在椎體內(nèi)形成一個(gè)小而不規(guī)則的腔體，可有效減少骨水泥滲漏情況。 ⑤采用雙側(cè)椎弓根椎體灌洗法，也可減少骨水泥的滲漏。 參考文獻(xiàn)： [1]李俊毅，孔賞，馬虎升，馬瀟苒.椎體成形術(shù)中骨水泥滲漏的研究進(jìn)展[J].中醫(yī)正骨 ，2019，31(9)：41-45 [2]陳 錢(qián)，宋 揚(yáng)，程 維.椎體成形術(shù)骨水泥滲漏及預(yù)防的研究進(jìn)展[J].中國(guó)骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志，2017，9(4)：234-2382020年04月28日7861
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張聃主治醫(yī)師 廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 本期話題是胸腰段脊柱骨折（Thoracolumbar fracture, TLF）的治療選擇，胸腰段骨折是臨床上最常見(jiàn)的脊柱骨折類型，據(jù)統(tǒng)計(jì)在胸椎及腰椎骨折中有超過(guò)50%發(fā)生在胸腰段，該處骨折多由于高能量創(chuàng)傷諸如車(chē)禍、高處墜落、重物砸擊等引起，除此之外，隨著社會(huì)老齡化的加劇，老年人胸腰段的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）發(fā)生率也在快速增長(zhǎng)。2020年04月25日2934
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宋海峰副主任醫(yī)師 天津市人民醫(yī)院 脊柱外科 1.脊柱骨質(zhì)疏松骨折保守后不愈合很常見(jiàn) 在過(guò)去傳統(tǒng)的認(rèn)識(shí)中，脊柱的骨質(zhì)疏松骨折（主要發(fā)生在胸腰段）以保守治療為主。其原因在于：其一，這些骨折是松質(zhì)骨骨折，愈合相對(duì)容易；其二是受制于當(dāng)時(shí)醫(yī)療技術(shù)的不成熟，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。但隨著保守治療后頑固腰背痛、脊柱后凸畸形、神經(jīng)功能受損，及長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的嚴(yán)重并發(fā)癥等問(wèn)題越來(lái)越多，加之醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)治療已經(jīng)成為越來(lái)越多的脊柱骨質(zhì)疏松骨折的有效治療方法。 目前保守治療仍是在廣泛應(yīng)用的治療方法，那么保守治療后脊柱骨折是否都愈合了呢？并非如此。 部分骨折不嚴(yán)重的患者，開(kāi)始沒(méi)有癥狀或者腰痛較輕，自己并不在意。再往后逐漸出現(xiàn)癥狀，腰痛癥狀越來(lái)越重，持續(xù)進(jìn)展，并發(fā)展至駝背畸形。此時(shí)患者往往呈頑固性腰背痛，站立、行走都會(huì)加重疼痛，部分病人床上翻身也會(huì)導(dǎo)致疼痛加重。還有患者還有下肢無(wú)力、大小便障礙、深呼吸困難、氣短等表現(xiàn)。 還有一部分患者開(kāi)始就是需要手術(shù)的較嚴(yán)重的脊柱骨折，但堅(jiān)持保守治療。隨著治療和臥床時(shí)間的繼續(xù)，腰背痛癥狀并沒(méi)有減輕，或一度減輕后再次加重。多數(shù)患者后期疼痛劇烈不能下床活動(dòng)，后凸也比較明顯。 實(shí)際上這一現(xiàn)象早在1895年，就被Kummel等人就發(fā)現(xiàn)后被命名為Kummel病。 我們通過(guò)X光片、CT 和MRI等影像學(xué)可以發(fā)現(xiàn)，這些患者的脊柱骨折雖經(jīng)保守治療，但最終卻出現(xiàn)椎體塌陷，椎體中形成空腔或裂隙。病理學(xué)檢查報(bào)告證實(shí)，椎體裂隙內(nèi)填充物以漿液性滲出和壞死的肉芽組織為主。在手術(shù)時(shí)，可以看到暗紅色液體從椎體中流出。 2.脊柱骨質(zhì)疏松骨折后不愈合（Kummel?。┑闹委? 這種保守治療后的失敗結(jié)局，需要手術(shù)糾正。 （1）開(kāi)放手術(shù)：主要治療方法。通過(guò)對(duì)不穩(wěn)定的脊柱骨折內(nèi)固定、對(duì)受壓迫的脊髓神經(jīng)減壓、后凸矯形來(lái)恢復(fù)正常的脊柱序列和結(jié)構(gòu)（圖1-3）。圖1.腰部摔傷1月后拍片顯示，腰1椎體輕微壓縮骨折，給予保守治療。圖2.又過(guò)10天，患者腰痛嚴(yán)重，不能下床。X光片顯示，脊柱后凸畸形，腰1椎體明顯塌陷。圖3.術(shù)后。X光片顯示，椎體高度恢復(fù)，脊柱后凸糾正。術(shù)后5天下床活動(dòng)。 優(yōu)點(diǎn)： 快速而有效緩解腰背部疼痛 早下床，減少臥床并發(fā)癥，顯著低老年人的臥床風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)防骨折不愈合導(dǎo)致椎體進(jìn)一步塌陷 糾正脊柱后凸畸形 （2）椎體成形術(shù)：利用骨水泥技術(shù)堅(jiān)強(qiáng)傷椎，減輕疼痛。但爭(zhēng)議還較多。 主要包括： 緩解疼痛、椎體高度維持效果可能不佳 這類患者椎體結(jié)構(gòu)破損幾率高，容易發(fā)生骨水泥滲漏 較難實(shí)現(xiàn)后凸矯正 總體而言，脊柱骨質(zhì)疏松骨折經(jīng)保守治療后，如發(fā)生不愈合，應(yīng)當(dāng)手術(shù)。骨質(zhì)疏松骨折知識(shí)相關(guān)鏈接[醫(yī)學(xué)科普]2020年04月23日2158
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宋海峰副主任醫(yī)師 天津市人民醫(yī)院 脊柱外科 1.隨著我國(guó)社會(huì)老齡化進(jìn)程，骨質(zhì)疏松骨折呈高發(fā)態(tài)勢(shì) 骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。 因骨質(zhì)疏松而導(dǎo)致的骨折，稱為骨質(zhì)疏松性骨折。這種骨折屬于低能量或非暴力骨折， 指在日常生活中沒(méi)有受到明顯外力或受到 “通常不會(huì)引起骨折外力” 就發(fā)生的骨折， 亦稱脆性骨折 。 什么是“通常不會(huì)引起骨折外力” 呢？舉個(gè)例子，我們從站立高度或低于站立高度跌倒產(chǎn)生的作用力，是不會(huì)造成骨折的。否則，我們的日?；顒?dòng)就會(huì)變得充滿危險(xiǎn)。而骨質(zhì)疏松的老年人，不僅摔倒可能骨折，甚至下臺(tái)階、端盆水、扭腰也會(huì)導(dǎo)致骨折。 隨著我國(guó)人口老齡化的趨勢(shì)，骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生率逐年升高。根據(jù)骨質(zhì)疏松癥中國(guó)白皮書(shū)2010的數(shù)據(jù)，50歲以上人群中，2006年脊柱椎體骨折新發(fā)患者數(shù)為180萬(wàn)，預(yù)計(jì)2020年總數(shù)將達(dá)3675萬(wàn)。 2.脊柱骨質(zhì)疏松骨折的表現(xiàn)和診斷 骨質(zhì)疏松骨折常見(jiàn)部位有： 胸腰椎體、 髖部（股骨頸和大轉(zhuǎn)子）、 腕部（橈骨遠(yuǎn)端）、 肱骨近端等，其中發(fā)生在脊柱（胸腰椎）的骨折最多。 通常，脊柱的骨質(zhì)疏松骨折主要發(fā)生在胸腰段，也就是胸椎和腰椎的交界區(qū)，即胸10-腰2間的脊柱。多數(shù)患者在外力下發(fā)生骨折后，后感覺(jué)腰部劇痛，腰不能活動(dòng)，有些因神經(jīng)受壓還有下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)的障礙或大小便功能障礙。而還有相當(dāng)一部分患者，骨折當(dāng)時(shí)腰痛很輕微，甚至沒(méi)有明顯不適。以后，腰痛癥狀才慢慢表現(xiàn)出來(lái)。有些患者，逐漸出現(xiàn)駝背；還有的不能站直或坐直，或勉強(qiáng)站直一會(huì)就自覺(jué)很累，只好維持駝背姿態(tài)。 影像學(xué)檢查，如X光片、CT是常見(jiàn)的檢查手段，但這里要強(qiáng)調(diào)磁共振（MRI）的作用。 MRI可以判斷椎體壓縮骨折是新鮮骨折還是陳舊骨折，這對(duì)確定病因而方法至關(guān)重要。此外，MRI還能明確疼痛的責(zé)任椎、發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折， 鑒別是否存在炎癥、腫瘤等。 3.脊柱骨質(zhì)疏松骨折的治療 脊柱骨質(zhì)疏松骨折的治療治療原則包括骨折治療、抗骨質(zhì)疏松治療這2類內(nèi)容。這里僅介紹骨折的治療。 1、非手術(shù)治療： 適用于：癥狀和體征較輕， 影像學(xué)檢查顯示為輕度椎體壓縮骨折， 或不能耐受手術(shù)者。 治療可采用臥床、 支具及藥物等方法，但需要定期進(jìn)行 X線片或CT檢查， 以了解椎體壓縮是否進(jìn)行性加重，是否發(fā)生脊柱后凸。 2、手術(shù)治療： （1）椎體成形術(shù)（PVP）和椎體后凸成形術(shù)（PKP）， 是目前最常用的微創(chuàng)手術(shù)治療方法。適用于：骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折、椎體轉(zhuǎn)移瘤、椎體骨髓瘤、椎體血管瘤等。（2）開(kāi)放手術(shù)治療：適用于：有神經(jīng)壓迫表現(xiàn)、后凸需截骨矯形，以及不適合微創(chuàng)手術(shù)的不穩(wěn)定骨折患者。 隨著對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)逐漸深入和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，保守治療的范圍明顯縮小。越來(lái)越多的脊柱骨折采用了手術(shù)治療。骨質(zhì)疏松骨折相關(guān)知識(shí)鏈接：[典型病例 ]2020年04月22日2048
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吳德升主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 脊柱外科 腰椎峽部裂是指椎弓根峽部的骨性結(jié)構(gòu)斷裂。峽部裂常導(dǎo)致腰椎的滑脫（上位椎體相對(duì)于下位椎體的向前滑移）。本文將介紹峽部裂的成因，診斷以及預(yù)后的情況。腰椎小關(guān)節(jié)的作用小關(guān)節(jié)是椎體后方的對(duì)稱排列的關(guān)節(jié)，與椎體的椎間盤(pán)共同維持椎體間的穩(wěn)定。小關(guān)節(jié)主要發(fā)揮著兩個(gè)作用，其一是引導(dǎo)脊柱運(yùn)動(dòng)方向的軌道作用，其二是防止椎體向前滑動(dòng)的卡扣作用。（后方的小關(guān)節(jié)依靠峽部連接，防止椎體的向前滑移）每個(gè)小關(guān)節(jié)由上下兩個(gè)關(guān)節(jié)面組成，而每個(gè)椎體有左右兩個(gè)小關(guān)節(jié)。故而一個(gè)椎體由左右兩個(gè)小關(guān)節(jié)，共四個(gè)關(guān)節(jié)面鏡像排列組成。小關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)以及應(yīng)力上下兩個(gè)小關(guān)節(jié)痛過(guò)椎弓根峽部相互連接。椎弓根峽部顧名思義即是關(guān)節(jié)的中間部分。在拉丁語(yǔ)中pars interarticularis意為連接小關(guān)節(jié)的骨性橋梁。峽部一詞來(lái)源于地理學(xué)上的連接兩塊版塊之間的細(xì)小部分。因此，椎弓根峽部是指兩個(gè)小關(guān)節(jié)與椎體主體之間的骨性連接部分。（峽部意思是連接主體和周邊的細(xì)窄區(qū)域）椎體的下部，L4-S1的的排列斜度就像傾斜的滑雪板。并且這部分的椎體承擔(dān)著整個(gè)上半身的重量。椎弓根峽部連接于后方的小關(guān)節(jié)是防止椎體向前滑動(dòng)的主要力量。你可以想象一下，人的整個(gè)上半身的重量加載在這些結(jié)構(gòu)上，若疊加一些劇烈的運(yùn)動(dòng)例如起跳著地，或者腰椎極度的屈曲所產(chǎn)生的撞擊力。這些過(guò)載的負(fù)荷可能造成構(gòu)成椎弓根峽部的皮質(zhì)骨以及松質(zhì)骨的斷裂。椎弓峽部裂的發(fā)生就像反復(fù)彎折會(huì)最終造成鋼絲的斷裂。如果峽部持續(xù)的遭受過(guò)量負(fù)荷卻沒(méi)有足夠的時(shí)間去修復(fù)緩解，最終則會(huì)造成峽部骨折的發(fā)生。峽部裂也存在著一定的遺傳性。峽部骨折通常只發(fā)生在單側(cè)，但健側(cè)由于對(duì)側(cè)的斷裂后負(fù)擔(dān)加重，最終也會(huì)造成雙側(cè)峽部的斷裂。在這種情況下，由于缺乏防止脊柱前滑的后方牽引力，最終會(huì)造成脊柱的滑脫。（當(dāng)峽部斷裂時(shí)，椎體前傾力和后方小關(guān)節(jié)拉力之間的平衡被打破，椎體可能發(fā)生前傾（滑脫））椎間盤(pán)是人體絕佳的緩震裝置，并且是脊柱應(yīng)力的主要吸收成分。但是椎間盤(pán)缺乏橫向的抗滑移性，若缺乏后方骨性結(jié)構(gòu)的支撐，椎間盤(pán)在異常應(yīng)力的暴露下會(huì)產(chǎn)生損傷。而小關(guān)節(jié)的完整性保證了椎間盤(pán)的不會(huì)因?yàn)榛频袈?。在異常的?yīng)力下，椎間盤(pán)會(huì)受到牽拉并撕裂。上方的椎體會(huì)相對(duì)其下位椎體向前滑移。（有時(shí)腰5的椎體甚至可能滑移到骶骨的前方）在椎體發(fā)生滑移前，單純的峽部骨折稱之為峽部裂。若進(jìn)一步發(fā)生椎體的滑移則稱之為椎體峽部裂滑脫。峽部裂好發(fā)于成人，特別是那些從事如例如舉重和體操這類大負(fù)荷運(yùn)動(dòng)的人群。據(jù)估計(jì)每二十個(gè)兒童中約有一個(gè)可能會(huì)發(fā)生腰椎峽部裂，兒童腰椎峽部裂好發(fā)的年齡在8-15歲。但是為什么這個(gè)年齡段的兒童中并沒(méi)有那么高的確診數(shù)？?jī)和墓钦塾袝r(shí)候沒(méi)有那么典型的主訴，或者癥狀不明顯而不向父母或者老師報(bào)告。許多孩子在峽部裂造成椎間盤(pán)損傷后才有明顯的的感覺(jué)。診斷和治療治療這種疾病的問(wèn)題在于，青少年通常不會(huì)準(zhǔn)確的表達(dá)自己的不適，并且峽部裂的確診需要借助于MRI或CT的掃描，很難在早期診斷出該疾病。兒科醫(yī)生也可能缺乏對(duì)這類疾病的意識(shí)。如果峽部裂得不到及時(shí)的診斷，后續(xù)的治療可能會(huì)更加困難。（椎弓峽部裂的示意圖）（在X線上椎弓峽部裂的典型表現(xiàn)是蘇格蘭狗項(xiàng)圈癥）通常，兒童由于生長(zhǎng)發(fā)育旺盛，具有非常好的骨折愈合能力。但對(duì)脊柱的峽部而言，骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)仍然很高。這主要有三個(gè)原因。一是這個(gè)位置骨折的接觸面積很小。通常骨折斷端的接觸面積越大，越有利于愈合，一些峽部骨折斷端接的面積甚至比一些手骨的面積還要小。較高松質(zhì)骨占比也是骨折獲得良好愈合的保障。松質(zhì)骨是硬皮層骨內(nèi)部的“海綿狀骨”，富含許多成骨細(xì)胞和血供。不幸的是，峽部幾乎沒(méi)有松質(zhì)骨。第三個(gè)問(wèn)題是，椎弓的峽部這個(gè)部位具有很高的活動(dòng)性并且有很高的應(yīng)力，這是造成峽部易發(fā)骨折的原因。此外，讓一個(gè)平時(shí)好動(dòng)的小孩靜養(yǎng)是很困難的。支具可以減少患者的活動(dòng)，但沒(méi)法做到骨折部位的完全制動(dòng)，這不利于骨細(xì)胞的生長(zhǎng)分化。椎弓峽部的骨折有三種預(yù)后1.骨萎縮2.肥大3.移位萎縮性骨折會(huì)導(dǎo)致骨不愈合。此類骨折的斷端就如燒過(guò)的火柴棒一樣稀疏，斷端很難愈合。肥大性骨折的原因是骨折的斷端較厚，擴(kuò)大并融合（彼此相鄰）。這種情況下峽部的單側(cè)骨折在支具固定的情況下預(yù)后十分良好。在常見(jiàn)的雙側(cè)椎弓峽部骨折中，若不給予支具固定制動(dòng)，骨折的預(yù)后會(huì)非常的差。即便是單側(cè)的峽部骨折或者是肥大性的骨折，在支具固定的情況下，休息3-6個(gè)月依舊只有50%左右的愈合率。目前尚沒(méi)有準(zhǔn)確的關(guān)于骨折再發(fā)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，但是骨折愈合的兒童如果恢復(fù)到先前的活動(dòng)水平和強(qiáng)度，有時(shí)仍然會(huì)再發(fā)骨折。根據(jù)骨折類型和滑脫程度，腰椎滑脫通過(guò)手術(shù)內(nèi)固定的方式能夠得到一個(gè)滿意的成功率2020年04月12日5518
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張立主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 骨科 綜合報(bào)道： 2002年1月4日晚，香港當(dāng)紅女星張柏芝為香港無(wú)線電視臺(tái)作慈善表演時(shí)發(fā)生意外，在“炮彈戰(zhàn)車(chē)沖天飛”環(huán)節(jié)中她成功飛越5輛車(chē)，但落地時(shí)因沖力太猛，脊骨遭受重創(chuàng)。醫(yī)院初步診斷為第12節(jié)脊骨碎裂，不排除癱瘓可能。張柏芝由頸部至臀部要打數(shù)月石膏，情緒極為低落。 ——摘自《南方都市報(bào)》 張柏芝飛車(chē)意外，一時(shí)成為諸多媒體關(guān)注的焦點(diǎn)，牽動(dòng)著成千上萬(wàn)影迷的心。 她的傷勢(shì)究竟嚴(yán)重不嚴(yán)重？ 是否會(huì)留下后遺癥？ 是否會(huì)像她所擔(dān)心的那樣影響生育呢？ 請(qǐng)看北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科張立醫(yī)生從脊柱外科的專業(yè)角度所進(jìn)行的分析2020年04月11日3880
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陳贊主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 椎體壓縮性骨折是患有骨質(zhì)疏松癥的老年人常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其總發(fā)病率約為1.23％，女性發(fā)病率達(dá)1.53％。在椎體壓縮性骨折中，1/3以上的患者表現(xiàn)為慢性頑固性疼痛。該病引起的疼痛、脊柱畸形可使患者肺活量下降、食欲減退、睡眠受影響、活動(dòng)量減少，從而導(dǎo)致骨量進(jìn)一步丟失，骨量的丟失又會(huì)造成椎體強(qiáng)度進(jìn)一步下降，使其更易發(fā)生骨折，結(jié)果形成惡性循環(huán)。球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)是脊柱外科領(lǐng)域的一項(xiàng)新技術(shù)，該技術(shù)在脊柱外科的應(yīng)用，可以提高椎體成形手術(shù)的安全性，減少手術(shù)的并發(fā)癥，成為微創(chuàng)脊柱外科的重要技術(shù)之一。球囊擴(kuò)張技術(shù)最直接的優(yōu)點(diǎn)就是能夠?qū)Σ≡钸M(jìn)行準(zhǔn)確控制，傳統(tǒng)的非球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)不用球囊擴(kuò)張直接將骨水泥注入壓縮的椎體，由于骨水泥具有流體性質(zhì)，會(huì)向壓力較低的方向流動(dòng)，因而有流入椎管壓迫脊髓造成患者截癱的可能，甚至可能流入椎旁引流靜脈，導(dǎo)致危險(xiǎn)的血管栓塞發(fā)生。而球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)是通過(guò)球囊在椎體內(nèi)擠壓，使椎體復(fù)位，再注入骨水泥。這樣就不會(huì)產(chǎn)生骨水泥外溢的副作用，因此安全、可靠、療效確切、并發(fā)癥少。球囊擴(kuò)張技術(shù)主要適用于治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，尤其是經(jīng)過(guò)保守治療沒(méi)有效果或者疼痛加重的情況，還有就是不宜長(zhǎng)期臥床者，但是椎體嚴(yán)重壓縮不能插入導(dǎo)針和注入骨水泥，或者椎體后緣破壞，脊髓受壓等情況。該技術(shù)主要適用于胸5至腰5之間的椎體骨折，它可以分為經(jīng)椎弓根和經(jīng)椎弓根外兩個(gè)手術(shù)途徑進(jìn)行操作。前者適用于胸10和腰5之間的椎體骨折，對(duì)病變范圍在X線下定位后，經(jīng)椎弓根進(jìn)行準(zhǔn)確的穿刺進(jìn)入椎體、擴(kuò)張球囊，使壓縮的椎體膨脹形成一個(gè)四壁堅(jiān)實(shí)的“球”狀囊腔，然后將球囊取出來(lái)，在形成了一個(gè)空間的椎體中，放入骨水泥即可。后者適用于胸5～10之間椎體的骨折，因?yàn)樾刈底倒騼?nèi)的傾斜角度很小，如果采用前者的方法則可能因置入的球囊太偏外側(cè)而使椎體側(cè)方皮質(zhì)破裂，采用經(jīng)椎弓外的方法，穿刺針經(jīng)過(guò)椎弓根與肋骨之間進(jìn)入椎體，就可以使穿刺針有足夠的向內(nèi)側(cè)的傾斜度，使球囊置入較為理想的位置。球囊擴(kuò)張可以有效地糾正脊柱后凸畸形和恢復(fù)壓縮椎體的正常高度，緩解和消除疼痛，而且不需做大切口手術(shù)，患者術(shù)后即可以活動(dòng)，可以避免長(zhǎng)期臥床可能導(dǎo)致的并發(fā)癥。01患者女，68歲，腰背部疼痛3個(gè)月，術(shù)前可見(jiàn)多個(gè)椎體壓縮骨折02術(shù)中在病變椎體中置入工作通道，并進(jìn)行球囊擴(kuò)張椎體成型03椎體復(fù)位滿意后，在椎體中注入骨水泥。2020年04月02日7752
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脊柱骨折相關(guān)科普號(hào)
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蔣國(guó)強(qiáng) 主任醫(yī)師
寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院外灘院區(qū)
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宋滇文醫(yī)生的科普號(hào)
宋滇文 主任醫(yī)師
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骨科
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王海寧醫(yī)生的科普號(hào)
王海寧 主治醫(yī)師
中日友好醫(yī)院
全國(guó)疼痛診療中心
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