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趙耀副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 《我被青春撞了一下腰》是1993年發(fā)行的一首歌曲，當(dāng)時也算風(fēng)靡大江南北，絕對是廣場舞的勁歌金曲。歌詞里寫道：“我被青春撞了一下腰，笑得春風(fēng)跟著用力搖，搖呀搖呀搖；我被青春撞了一下腰，扭得飛花隨著白云飄，飄呀飄呀飄”。三十年前，恰同學(xué)少年，風(fēng)華正茂，撞到了腰可能是這樣：三十年后，韶華易逝，光陰荏苒，再撞到腰可能就是這樣：發(fā)生了壓縮性骨折而起不了床了 o(╥﹏╥)o1骨質(zhì)疏松與壓縮性骨折隨著年齡的增長，約40歲之后我們身體的骨量開始流失，女性由于絕經(jīng)后內(nèi)分泌激素變化的影響，骨量流失更快，從而可能會導(dǎo)致一個問題，相信大家都不陌生，那就是骨質(zhì)疏松。我國50歲以上約1/5的中老年人患有骨質(zhì)疏松！如上圖所示，骨質(zhì)疏松的骨質(zhì)，就好像木質(zhì)建筑被蛀蟲啃食得千瘡百孔，強(qiáng)度降低自然更容易斷裂。由于脊柱主要承受著軀干的重量，受重力作用向下傳遞，因此最常見的骨折類型就是壓縮性骨折。表現(xiàn)為椎體前柱的塌陷，后柱相對完整，可引起局部的后凸。美國統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示每年約有75萬例新發(fā)椎體壓縮性骨折的病例，根據(jù)我國和美國的人口數(shù)目比例，可粗略推算我國每年新發(fā)椎體壓縮性骨折的數(shù)目約500萬例！約16%的女性和5%的男性會經(jīng)歷此劫。骨質(zhì)疏松是壓縮性骨折最常見的病因，其他相對少見的病因還包括血液系統(tǒng)疾病如多發(fā)性骨髓瘤、椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤等。2壓縮性骨折的表現(xiàn)年輕人摔倒，拍拍屁股，站起來接著又蹦又跳，老年人則完全不同，由于骨質(zhì)疏松，低強(qiáng)度的暴力如滑倒，臀部著地，便有可能引發(fā)椎體壓縮性骨折。摔倒當(dāng)時疼痛可能不明顯，過一段時間比如第二天睡醒后腰背部疼痛越來越重，翻身、坐起、躺下時最為明顯，坐穩(wěn)及行走時，疼痛反而減輕。因此，壓縮性骨折的老年人可能懼怕起床，或者晚上不敢躺下，寧愿坐著睡覺。壓縮性骨折主要發(fā)生在胸椎及腰椎，多在胸6椎體以下，頸椎極少見。最常見的部位為胸腰段，從胸10到腰2，近似腎臟的水平。壓縮性骨折發(fā)生在胸椎主要表現(xiàn)為背部疼痛，同時可以沿著肋部向前胸放射，是會呼吸的痛。發(fā)生在胸腰段及腰部的骨折，主要表現(xiàn)為腰部及靠近臀部的牽涉痛。疼痛的程度根據(jù)骨折的形態(tài)和個人的敏感度因人而異。有的患者只是椎體內(nèi)的微骨折，可僅表現(xiàn)為輕微的疼痛不適甚至沒有明顯的感覺。有的患者因?yàn)楣钦蹓嚎s顯著且極度不穩(wěn)定，可以表現(xiàn)為劇烈疼痛，不敢咳嗽、不敢用力排便，甚至躺在床上不敢有任何活動。對于重度骨質(zhì)疏松患者，例如因風(fēng)濕免疫或腎臟疾病長期服用激素的患者，可能并沒有明顯外傷史，僅僅是搬了盆花草、伸手去夠高處的物品、坐車顛簸、甚至只是打了個噴嚏，都有可能引起椎體壓縮性骨折。如果骨折的骨塊向后移位，壓迫了脊髓和神經(jīng)，出現(xiàn)了下肢疼痛、麻木、無力甚至大小便異常等情況時，需要盡快就醫(yī)！骨折引起的椎體形變，可以造成局部的后凸畸形。單一椎體的壓縮嚴(yán)重時可造成約30°的后凸。而由于骨質(zhì)疏松影響全身，常常多個椎體均可發(fā)生壓縮，這樣就會形成駝背，對外觀造成顯著的影響。 椎體壓縮變形改變了脊柱的正常生理曲線，形成駝背當(dāng)椎體出現(xiàn)局部后凸，鄰近椎體前方的受力便會增大，而駝背造成的身體前傾，又使得重心前移，行走不穩(wěn)。而摔倒又容易誘發(fā)新的壓縮性骨折，這樣便形成了一個惡性循環(huán)，想想還真是可怕啊！一旦發(fā)生了第1次壓縮性骨折，便有1/4的概率還會再次發(fā)生！3椎體壓縮性骨折自測試驗(yàn)當(dāng)中老年人受到外傷后或突然出現(xiàn)腰背部疼痛，先別慌，通過以下測試來幫助判斷發(fā)生壓縮性骨折的可能性。翻身試驗(yàn)：側(cè)身臥位時，翻身轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，如左側(cè)臥位轉(zhuǎn)向右側(cè)臥位；起身試驗(yàn)：側(cè)躺時由床邊起身坐直；臥躺試驗(yàn)：坐于床邊向后平躺；如果以上三個步驟均不會誘發(fā)疼痛或疼痛不加重，則壓縮骨折的可能性很低。若以上三個動作都會加重疼痛，則高度懷疑發(fā)生了椎體壓縮性骨折，應(yīng)前往醫(yī)院進(jìn)行檢查評估。如果測試過程中的任一動作會引起較劇烈的疼痛應(yīng)立刻終止，并前往醫(yī)院檢查。4壓縮骨折的常用檢查對于臨床懷疑壓縮骨折的患者，首先需要拍攝胸椎或腰椎X線進(jìn)行篩查，正常情況下椎體X線從側(cè)方看上去是一個相對比較規(guī)格的四邊形，當(dāng)出現(xiàn)壓縮時，可以明顯的看到凹陷或者椎體前后緣高度不一致。但是，椎體的X線檢查并不能確診是否為新鮮壓縮性骨折。椎體形變也可能是以前的陳舊骨折造成，又或是骨折初期椎體還并未出現(xiàn)塌陷，則X線無法檢出。目前確診椎體壓縮性骨折的最佳方法是核磁共振檢查（MRI），核磁能夠清晰的顯示骨折椎體的水腫情況，觀察椎體的邊界，有沒有血腫及神經(jīng)壓迫等，同時能夠區(qū)分新鮮骨折和陳舊骨折。對于陳舊骨折是不需要特殊處理的。若患者存在MRI禁忌，如體內(nèi)有金屬、放置起搏器或幽閉恐懼癥等，可選擇骨掃描檢查替代。臨床上如果懷疑椎體后壁不完整或骨折不穩(wěn)定，則應(yīng)完善CT檢查。5椎體壓縮性骨折的治療椎體新鮮壓縮性骨折的保守治療主要包括臥床休息、藥物、理療、康復(fù)鍛煉等。1、嚴(yán)格臥床，建議臥于硬床板，仰臥時可用小沙袋或軟枕墊在相應(yīng)的骨折部位，來減輕疼痛和使椎體復(fù)位；2、臥床時仍要進(jìn)行科學(xué)的鍛煉，活動四肢防止肌肉萎縮，并可采用理療治療；3、預(yù)防長期臥床并發(fā)癥，例如褥瘡、肺炎、下肢深靜脈血栓等；4、可服用消炎鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛、加強(qiáng)抗骨質(zhì)疏松治療，促進(jìn)骨折愈合；5、待疼痛明顯緩解后，可佩戴硬質(zhì)支具下地活動。通常臥床1月后疼痛可明顯減輕，3月內(nèi)骨折可愈合。對于保守治療3周以上疼痛緩解不佳、疼痛劇烈難以忍受、骨折不穩(wěn)定局部后凸成角明顯以及骨折不愈合的椎體壓縮性骨折，可選擇微創(chuàng)手術(shù)治療。若患者內(nèi)科合并癥較多，身體條件難以耐受長期臥床，建議盡早行微創(chuàng)手術(shù)，減少并發(fā)癥，加速康復(fù)過程。而對于存在神經(jīng)壓迫癥狀的患者可能需要進(jìn)行開放的減壓融合手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)主要包括經(jīng)皮椎體后凸成型術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）和經(jīng)皮椎體成型術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP），俗稱骨水泥灌注手術(shù)。手術(shù)過程將細(xì)針扎入骨折椎體，可采用球囊撐開塌陷的椎體，調(diào)和骨水泥后注入，骨水泥的彌散過程將骨折的空洞破裂部位填充，穩(wěn)定椎體，從而緩解疼痛。通常術(shù)后疼痛即刻便能緩解50%-80%，術(shù)后2個小時便可下地活動，而皮膚僅留2-3mm的小口，可自行愈合，無需縫合拆線。 椎體成型術(shù)后復(fù)查的腰椎正側(cè)位X線圖片如果懷疑其他疾病引起的病理性骨折，手術(shù)過程中還可以同時取活檢幫助診斷。6壓縮性骨折的預(yù)防壓縮性骨折的發(fā)生率居然這么高、危害這么大！那我們應(yīng)該怎么做才能避免經(jīng)歷此劫呢？接下來就要劃重點(diǎn)了！1、預(yù)防壓縮性骨折最重要的一點(diǎn)：避免摔倒！避免摔倒！避免摔倒?。ㄖ匾氖虑檎f三遍！）老年人在家中摔倒最常見的地方就是臥室床邊和衛(wèi)生間。夜間起夜時，應(yīng)在床旁配置觸摸式或聲控照明燈，以提供良好的視線。床邊及過道要收拾整潔，避免放置插線板或矮物件防止絆倒老人。選擇防滑拖鞋，衛(wèi)生間做到干濕分離，淋浴間地面擺放防滑墊，墻壁上安裝扶手。下雨下雪天地面濕滑減少外出。2、針對骨質(zhì)疏松的治療對于50歲以上的女性及70歲以上的男性推薦常規(guī)進(jìn)行骨密度檢查，若發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松應(yīng)積極的治療，包括：① 飲食上多選擇含鈣、低鹽和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的均衡膳食，如魚蝦、禽蛋、牛肉、奶制品、豆類、堅(jiān)果、綠色蔬菜、水果等，減少油炸類飽和脂肪酸的攝入。② 每天保持約15分鐘日曬；③ 規(guī)律的堅(jiān)持有氧運(yùn)動（散步、廣場舞等）和傳統(tǒng)養(yǎng)生運(yùn)動；④ 絕經(jīng)后婦女建議補(bǔ)充鈣劑和維生素D；⑤ 對于骨質(zhì)疏松患者應(yīng)咨詢?？漆t(yī)生，根據(jù)病情選擇合適的藥物治療。3、加強(qiáng)平衡性鍛煉在家中可以練習(xí)單腳站立、箭步蹲、螃蟹步等動作，增強(qiáng)平衡性，注意保護(hù)好不要摔倒。單腳站立剛開始可以在硬地板上進(jìn)行，若要提高難度可站于軟墊上，練習(xí)過程循序漸進(jìn)。推薦請專業(yè)的康復(fù)科醫(yī)師幫助設(shè)計個體化鍛煉方案。戶外可進(jìn)行太極拳等運(yùn)動，在移動及蹲步過程中加強(qiáng)身體靈活性。4、行走不穩(wěn)的老人建議采用輔助工具如拐杖、助步器等。結(jié) 語希望大家日常生活能保持健康樂觀，免除病痛的折磨，開開心心每一天！2020年03月22日
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孫旗主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 骨科 尾骨骨折、脫位明顯多于骶骨損傷，尤以女性為多，這可能與女性腰骶角大，骶骨較后突的解剖特點(diǎn)有關(guān)。多見于日常生活或運(yùn)動損傷，如跌倒后臀著地，地面突出物直接撞擊尾骨部所致，比如下臺階時不慎摔傷。由于成年人尾骨融合為一整塊骨質(zhì)，所以尾骨脫位必伴有骨折。診斷尾骨骨折除了需要依據(jù)外傷后骶尾部疼痛以外，還可以借助X線片檢查來印證醫(yī)生的判斷，此外肛門指診對診斷幫助較大（但非必須），這是因?yàn)閄線正、側(cè)位片，雖可判定尾骨損傷情況及程度，但尾骨變異較大，如先天性鉤狀尾骨，酷似脫位，或?yàn)殛惻f性損傷，X線像有時難于區(qū)分需結(jié)合臨床癥狀和體征加以判定。若為新鮮性損傷，肛門指診除有直接壓痛外，觸及尾骨末端時可出現(xiàn)劇烈的間接壓痛而得到鑒別。治療：急性期臥床休息3~5天,可逐漸下床活動。坐位時可墊以充氣墊或海綿墊（見下圖），以防尾骨受壓。骨折有移位者，可在局麻下通過肛門指檢法行手法復(fù)位，用示指向后壓尾骨遠(yuǎn)骨折段使其還納。但由于肛提肌牽拉作用，復(fù)位后的骨折難免再移位，不作復(fù)位。軟組織愈合后疼痛消失，多不遺留病廢。慢性期可行理療、坐浴，尾骨疼較重者，可行局部封閉或低管封閉療法，每周1次，3~4次為1個療程。癥狀頑固者可酌情考慮尾骨切除術(shù)，術(shù)中需要注意保護(hù)肛門周圍括約肌及其支配神經(jīng)。尾骨骨折早期只要行走無明顯疼痛是不限制正常行走的，但是坐著肯定不利于骨折的愈合，應(yīng)該盡量減少坐著，可以多臥床休息，躺平了比較安全。尾骨骨折1個月部分患者仍有些疼痛，這時候可以墊一個坐墊以隔開尾骨區(qū)域以減少尾骨骨折部位的受力。2020年03月22日3361
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肖以磊主任醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 我國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會，骨質(zhì)疏松發(fā)病率逐年上升。老年人尤其是老年女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松發(fā)生率較高。一旦發(fā)生骨質(zhì)疏松，在受到外傷甚至是輕微外傷后就很容易出現(xiàn)椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，引起患者腰背部疼痛不適，甚至活動不能，還會出現(xiàn)身長縮短、駝背，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。 一般來說，椎體壓縮骨折治療要專業(yè)醫(yī)生給予妥善處理，經(jīng)皮椎體成形術(shù)是治療老年人骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的理想手術(shù)方式。這種手術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，效果好的特點(diǎn)。首先局部麻醉下手術(shù)即可完成，適合不耐受全身麻醉的老年人。其次是恢復(fù)快，手術(shù)時間大約30分鐘，術(shù)后當(dāng)天即可下床活動。第三是手術(shù)效果立竿見影，病人術(shù)后疼痛馬上減輕或消失，術(shù)后第二天即可出院。最后肖醫(yī)生提醒大家骨質(zhì)疏松性壓縮骨折治療一定要結(jié)合抗骨質(zhì)疏松治療。2020年03月18日1934
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張西峰主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 北京愛育華醫(yī)院 微創(chuàng)脊柱中心 經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡下脊柱疾病的手術(shù)適應(yīng)癥選擇隨著技術(shù)和器械的提高，脊柱內(nèi)鏡下能做的手術(shù)越來越多。個人做過下面的手術(shù)，所以這是個人觀點(diǎn)。也可能代表行業(yè)發(fā)展趨勢。外科手術(shù)是破壞性治療，能用藥物或者保守治療方法者，不要用外科治療。即使微創(chuàng)也不恰當(dāng)。藥物和保守?zé)o效的情況下，在療效相當(dāng)?shù)那闆r下，盡量選用創(chuàng)傷最小的治療方法。這是原則，這是原則，這是原則。脊柱內(nèi)鏡下疾病手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥包括。一、脊柱退行性疾病1.各種類型的腰椎間盤突出癥（包括鈣化、脫垂、游離型腰椎間盤突出癥及巨大腰椎間盤突出導(dǎo)致的馬尾綜合癥）2.腰椎管狹窄癥（包括側(cè)隱窩狹窄及中央椎管狹窄）3.退行性腰椎滑脫（雖有滑脫，但相對穩(wěn)定，可做單純減壓手術(shù)者）4.成人退行性脊柱側(cè)凸（輕重度退側(cè)，無需行脊柱截骨者，可通過內(nèi)鏡輔助融合結(jié)合經(jīng)皮固定技術(shù)實(shí)現(xiàn)脊柱融合及矯形）5.胸椎椎間盤突出。胸椎黃韌帶骨化。6.頸椎退行性疾?。òㄉ窠?jīng)根型頸椎病及脊髓型頸椎病，頸椎后縱韌帶骨化。）。二、脊柱感染：化膿性脊椎炎（包括各種類型的細(xì)菌感染以及布病、結(jié)核等特殊類型的感染）三、脊柱外傷：頸椎小關(guān)節(jié)絞鎖脊柱骨折椎管內(nèi)占位（包括a胸腰椎爆裂骨折，椎管內(nèi)占位骨塊可采用內(nèi)鏡技術(shù)切除；b胸腰椎骨折椎體強(qiáng)化術(shù)后骨水泥椎管內(nèi)滲漏后可采用內(nèi)鏡技術(shù)處理）四、脊柱腫瘤：局限的椎管內(nèi)外腫瘤（建議腫瘤直徑小于3cm）。五、脊柱畸形：局限性先天性脊柱畸形。六、脊柱返修手術(shù)：包括脊柱內(nèi)鏡術(shù)后翻修、小開窗術(shù)后翻修、Med術(shù)后翻修、非融合手術(shù)術(shù)后翻修、融合術(shù)后相鄰節(jié)段翻修、長節(jié)段融合術(shù)后固定節(jié)段內(nèi)固定節(jié)段外翻修。七、脊柱異物取出術(shù)。不適用于內(nèi)鏡技術(shù)的情況：脊柱畸形：需要長節(jié)段矯形固定病例。脊柱退變：不穩(wěn)定的腰椎滑脫病例。不穩(wěn)定的狹部裂滑脫病例。多階段頸椎管狹窄年輕的患者。脊柱骨折：有移位的三柱脊柱骨折脫位。脊柱腫瘤：原發(fā)的脊柱腫瘤有全椎體切除可能性的病例。脊柱感染：需要結(jié)構(gòu)矯形的病灶愈合型患者。微創(chuàng)的治療方法，創(chuàng)傷小，康復(fù)快。但是有優(yōu)點(diǎn)的時候，一定有缺點(diǎn)，這個缺點(diǎn)就是手術(shù)范圍太有限。開刀手術(shù)能做什么手術(shù)？不建議做什么手術(shù)？對于日常生活中的問題，大家可以應(yīng)對自如。但是對于人的脊柱，表現(xiàn)的就不淡定了。朱澤興醫(yī)生在頭條寫了一篇科普文章：《車胎扎了怎么辦？——關(guān)于脊柱內(nèi)鏡手術(shù)復(fù)發(fā)的問題》車胎被扎了，補(bǔ)胎是合理的。如果更換車轱轆就屬于處置不適當(dāng)。換在醫(yī)療上說就是治療過度。對照今天的事例，實(shí)際上就是說：車胎被扎了，趕緊換車轱轆的行為個人觀點(diǎn)認(rèn)為這樣的治療方法，是不恰當(dāng)和過度治療了。個人認(rèn)為脊柱外科開放手術(shù)的適應(yīng)癥是：狹部裂導(dǎo)致的腰椎不穩(wěn)。各種側(cè)彎導(dǎo)致的長節(jié)段矯形手術(shù)。出現(xiàn)脊髓損傷的后縱韌帶骨化。脊柱腫瘤適合于做椎體全切者。頸椎間盤中央型突出導(dǎo)致雙側(cè)癥狀。脊柱三柱骨折。病灶愈合型脊柱結(jié)核后突畸形矯形患者。禁忌癥和不適合做開刀手術(shù)者？脊柱內(nèi)鏡可以完成的病。全身情況比較差，無法耐受全麻手術(shù)的患者。2020年03月17日6623
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武京國副主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 脊柱骨科 1.骨水泥灌注到椎體內(nèi)止痛，是什么機(jī)制？ 骨水泥填充到骨折椎體內(nèi)，凝固后就可以起到支撐、固定的效果，從而讓骨折椎恢復(fù)穩(wěn)定，從而疼痛會減輕或消失，并且防止骨折椎體進(jìn)一步塌陷。 2.打完骨水泥，骨折椎穩(wěn)定性就一定確保沒問題嗎？手術(shù)后要不要復(fù)查？ 如果骨折碎得嚴(yán)重，水泥打完也不一定會馬上就完全恢復(fù)椎體穩(wěn)定性，骨折碎裂越嚴(yán)重，手術(shù)后越不能過多活動。 手術(shù)后第1、3、6個月復(fù)查手術(shù)部位正側(cè)位，第6個月復(fù)查手術(shù)部位CT及多平面重建（矢狀面、冠狀面），之后每年復(fù)查一次骨密度、手術(shù)部位正側(cè)位。 3.骨水泥打完了，但治療還沒結(jié)束，為什么？ 骨質(zhì)疏松治療非常重要，只打水泥只是治標(biāo)，治療骨質(zhì)疏松才是治本，如果不重視骨質(zhì)疏松的治療，將來再骨折的機(jī)會還是會很大。 4.骨折修補(bǔ)好了,還會痛嗎？ 很多患者都不疼了，還痛的原因是合并肌肉筋膜損傷，使用藥物或使用棍點(diǎn)手法可以有效治療；也有一些是骨折太碎，填充骨水泥后還有一些不穩(wěn)，仍需要時間來愈合。 5.骨折真正愈合通常需要多久時間？ 骨折愈合通常需要3-6個月時間，在此期間，不要做劇烈運(yùn)動。 6.打完骨水泥后多久可以起床、走路？ 打完骨水泥后2-3小時，骨水泥干結(jié)穩(wěn)定后，就可以離床活動，逐步過渡到下地行走，注意不要扭傷，動作要穩(wěn)定并放慢一些，臥床時間久的護(hù)著剛起床時可以試用助行器。 7.骨水泥打完后可以正常去運(yùn)動嗎？ 2-3個月內(nèi)不能跑跳、突然改變體位，日常散步是可以的，身體情況及環(huán)境條件允許，在有家人看護(hù)下，可以練習(xí)倒走或游泳。 8.打完骨水泥后一直挺好的，為什么突然又痛了？ 很多時候都是康復(fù)期中的正常反應(yīng)，但如果休息對癥處理后效果不好，要小心骨水泥移位、其他地方再骨折或者椎體發(fā)炎，需及時跟醫(yī)生聯(lián)系評估。 9.要不要戴腰圍或支具，分別有什么不同？戴多久？ 按照骨折部位來選擇是否戴腰圍和支具，腰3及以下戴腰圍，胸9-腰2 建議佩戴支具，胸9以上建議不用佩戴腰圍和支具。 戴多久有骨折類型決定，醫(yī)生說骨折碎得厲害戴2個月，骨折碎得不厲害戴1個月，記得詢問一下醫(yī)生骨折碎裂程度。 10. 能不能抱小孩、買菜、搬抬整理房間？多久可以？ 不能！ 3個月以上，復(fù)查評估骨折順利愈合后可以。手提重量不要超過10斤。 11.還有一些疼痛怎么處理？ 局部壓痛點(diǎn)可以使用法斯通或扶他林涂擦，可以貼吲哚美辛巴布膏，口服西樂葆 或 依托考昔這類比較安全的消炎止痛藥。同時，注意休息，假如不緩解，要及時聯(lián)系醫(yī)生。 12. 打了骨水泥，同一個地方又出問題了，怎么辦？ 通常需要再手術(shù)，經(jīng)驗(yàn)豐富的專家可以爭取進(jìn)行二次灌注，椎體塌陷移位太嚴(yán)重的，就需要內(nèi)固定了，內(nèi)固定手術(shù)目前也可以微創(chuàng)經(jīng)皮完成，不需要開刀。2020年02月28日2558
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王洪立主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 骨科 【椎體壓縮性骨折】的治療選擇：打釘子？打水泥？躺著不動？復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科 復(fù)旦大學(xué)脊柱外科中心 王洪立 椎體壓縮性骨折，尤其是胸腰段（胸10-腰2）椎體壓縮性骨折是臨床最為常見的脊柱骨折類型，其常用的治療方案包括：椎弓根螺釘固定、經(jīng)皮骨水泥注射、絕對臥床制動等，但究竟是選擇“打釘子”，還是“打水泥”，抑或選擇“躺著不動”為基礎(chǔ)的保守治療呢？作為患者或家屬，需要對以下內(nèi)容稍作了解。一、什么是椎體壓縮性骨折？ 椎體壓縮性骨折是指骨折僅累及椎體、以椎體高度丟失為顯著特點(diǎn)的一類脊柱損傷，如沒有累及椎體后壁（如累及即為：椎體爆裂性骨折），較少合并發(fā)生脊髓或神經(jīng)根損傷癥狀（下肢疼痛、麻木、無力、大小便功能障礙等）。相比于其他類型的脊柱骨折/脫位等，椎體壓縮性骨折的臨床預(yù)后總體上較為良好。二、椎體壓縮性骨折的臨床類型與診斷根據(jù)年齡、受傷機(jī)制、骨骼質(zhì)量等因素的不同，臨床上可以將椎體壓縮性骨折歸納為兩大類：① 年輕個體，在明顯損傷外力（高處墜落、車禍、滑雪外傷、騎馬跌落等）下發(fā)生，該類患者通?？梢酝ㄟ^X線或CT二維重建明確椎體壓縮性骨折（明顯的骨折線、椎體高度下降等征象），但需要進(jìn)一步進(jìn)行損傷部位的核磁共振檢查（包含脂肪抑制序列），以評估脊柱后方韌帶復(fù)合體是否合并損傷。② 中老年患者（男性≥60歲，女性≥55歲），以及已知存在骨質(zhì)疏松的個體（既往罹患某些疾病或長時間服用激素等顯著影響骨骼質(zhì)量藥物者），在輕微損傷外力（行走時滑倒臀部著地、板凳等低矮處摔下等）發(fā)生，該類患者由于合并存在骨質(zhì)疏松以及某些高齡患者椎體已發(fā)生高度丟失或合并側(cè)彎畸形等因素，導(dǎo)致X線或CT二維重建檢查存在一定的漏診率，故對于該類患者必要時也需要進(jìn)一步完善損傷部位的核磁共振檢查（包含脂肪抑制序列），以明確診斷。隨著人口老齡化的不斷加劇，在一段時期內(nèi)該類損傷的臨床發(fā)生率可能會逐年升高。對于該類患者，無論針對骨折采取下述哪種治療方案，均需要重視對骨質(zhì)疏松的系統(tǒng)評估和規(guī)范治療。三、椎體壓縮性骨折的治療選擇：“打釘子”？“打水泥”？“躺著不動”？椎體壓縮性骨折作為損傷嚴(yán)重程度相對較輕的一類脊柱骨折，大多數(shù)患者可以通過臥床制動（所謂的“躺著不動”）為基礎(chǔ)的保守治療取得良好的臨床預(yù)后。但對于“躺著不動”的注意事項(xiàng)以及“打釘子”、“打水泥”的適用條件需要有所了解。① 所謂的“躺著不動”，首先需要強(qiáng)調(diào)的是“絕對臥床制動”，即6~8周內(nèi)包括大小便等在內(nèi)的一切事宜均需在床上完成；另外，在床上亦不可采取半坐位/半臥位等姿勢，以免受傷椎體的高度進(jìn)一步丟失。在受傷早期（1-2周內(nèi)）建議盡量采取仰臥位，同時損傷部位下方墊適當(dāng)高度的小枕頭或折疊數(shù)層的毛巾等物品，以通過局部過伸部分恢復(fù)丟失的椎體高度，提高遠(yuǎn)期預(yù)后。有些醫(yī)生認(rèn)為某些椎體壓縮性骨折患者（骨折范圍局限、高度丟失輕微等），可以在特定支具（胸腰椎硬性支具）保護(hù)下早期進(jìn)行下地活動，目前尚存在一定異議，需要專業(yè)醫(yī)生根據(jù)骨折形態(tài)、年齡、損傷機(jī)制等因素具體決定。② 所謂“打釘子”，基本的手術(shù)操作為：全麻條件下，通過后方切開或經(jīng)皮微創(chuàng)途徑對骨折椎體上下節(jié)段（有時包含骨折椎體）置入椎弓根螺釘、通過器械撐開/復(fù)位骨折椎體丟失的高度，從而起到局部穩(wěn)定、高度恢復(fù)的治療目的。該治療方案主要用于：椎體高度嚴(yán)重下降（≥40%~50%）、合并明顯側(cè)方成角（≥15°~20°）、合并后方韌帶復(fù)合體損傷等情況的中青年患者；而對于合并上述情況的老年患者，由于本身存在骨質(zhì)疏松，如采用該種方案，臨床需要考慮骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘，或在損傷椎體內(nèi)進(jìn)行自體、異體或人工骨植骨，以降低或避免內(nèi)固定失敗或遠(yuǎn)期局部后凸畸形發(fā)生率。通常在術(shù)后9-12月，經(jīng)影像學(xué)確認(rèn)骨折完全愈合后需再次手術(shù)取出椎弓根螺釘內(nèi)固定。③ 所謂“打水泥”，即為局麻條件下，對骨折椎體通過椎弓根進(jìn)行經(jīng)皮微創(chuàng)穿刺，C臂機(jī)或?qū)Ш奖O(jiān)視下注入適量骨水泥，起到強(qiáng)化受損椎體、恢復(fù)部分椎體高度、迅速緩解局部疼痛的治療目的。雖然存在骨水泥滲漏、穿刺損傷等潛在操作風(fēng)險，但該技術(shù)總體臨床安全性良好，已臨床成熟開展多年；術(shù)后短時間內(nèi)即可恢復(fù)下床、自理活動。但需要強(qiáng)調(diào)的是：該手術(shù)僅適用于：骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折；對于中青年或雖然年齡≥60歲但骨骼質(zhì)量良好的老年患者均不適用；但對于高齡（≥80歲）或者全身?xiàng)l件較差的老年患者該技術(shù)尤為推薦（可以避免保守治療—長時間臥床制動可能導(dǎo)致的肺炎、褥瘡、血栓形成等一系列并發(fā)癥）。2020年01月21日6451
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趙華副主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 脊柱外科 “科技是第一生產(chǎn)力！”科技的發(fā)展尤其能夠推動醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，為廣大患者帶來益處。常見的脊柱疾病，包括頸椎病，腰椎間盤突出癥，腰椎滑脫，胸椎管狹窄，以及脊柱骨折等疾病的治療，常常需要椎弓根螺釘固定。而椎弓根由于解剖位置的原因是無法直接看見的，椎弓根釘?shù)闹萌胍话愣际怯尚g(shù)者根據(jù)后方解剖標(biāo)志，結(jié)合影像學(xué)資料和自己的經(jīng)驗(yàn)來完成，主觀性較大，存在誤置的風(fēng)險。尤其經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)時，需要反復(fù)穿刺透視尋找椎弓根正確位置。 隨著骨科手術(shù)機(jī)器人的出現(xiàn)，這一難題得以解決。其通過三維成像，精確定位椎弓根，通過機(jī)械臂按照規(guī)劃路徑一次性置入導(dǎo)針，一次性完成置釘，確保了釘?shù)赖木_和神經(jīng)的安全。而且避免了反復(fù)穿刺和透視，大大縮短了手術(shù)時間。 病例:腰椎骨折機(jī)器人導(dǎo)航經(jīng)皮微創(chuàng)置釘復(fù)位內(nèi)固定2020年01月11日2020
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金掌主任醫(yī)師 溫州市人民醫(yī)院 骨科 最近呢，老是碰到有的病友會問金醫(yī)生啊，我這個脊柱內(nèi)固定手術(shù)做了以后要不要拆除啊，那么今天我在這里和大家分享一下脊柱內(nèi)固定的話呢，通常呃。 是不需要拆除的，但是像胸腰椎骨折，這種病人如果說這個保留了脊柱運(yùn)動原來的活動階段，這種病人的話，建議在骨折愈合好以后把內(nèi)部定取掉內(nèi)固定取掉以后呢，有利于這個激素的藥局部的活動啊，像就像打個比方，就像一個車子從一個地方到達(dá)一個另外一個地方以后這個車子對你來講是有沒有意義的。 但是像腰椎退變腰椎滑脫腰椎側(cè)彎，這種病人如果同時做了一個脊柱融合手術(shù)的這種病人的話，那個就建議保留著維持著脊柱的穩(wěn)定性啊。2019年12月05日1123
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胡勇主任醫(yī)師 寧波市第六醫(yī)院 骨科 大家常說的釘子學(xué)名叫做椎弓根螺釘，在一些需要固定的脊柱手術(shù)中經(jīng)常用到。例如脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)、腰椎滑脫手術(shù)、腰椎管狹窄癥手術(shù)等。頸椎病時則需要使用一些較小型號的螺釘。至于手術(shù)后這些釘子是不是需要取出，是根據(jù)病情和手術(shù)方式?jīng)Q定的。首先是脊柱骨折的復(fù)位、固定手術(shù)。這類手術(shù)只固定椎體，椎體間的椎間盤還保持功能，螺釘?shù)淖饔檬鞘构钦蹚?fù)位并維持在較好的位置上，在骨折愈合之后就失去了作用，所以為了避免影響脊柱正常的活動度，一般術(shù)后一年左右需要把螺釘取出來。另外一類是脊柱融合手術(shù)。在減壓或者矯形手術(shù)時，一般會在椎間隙內(nèi)或者椎板、橫突間植骨，使其融合在一起，也就失去了活動度，所以即使術(shù)后一年螺釘失去了作用，但是固定的節(jié)段已經(jīng)失去了活動度，螺釘留在體內(nèi)也不影響活動度，所以不一定要取出來，而且如果椎間隙間的融合欠佳，局部不穩(wěn)定甚至局部假關(guān)節(jié)形成，內(nèi)固定是不能取出來的。除非螺釘發(fā)生了移位，斷裂，并產(chǎn)生了癥狀，才會需要取出來。2019年11月17日2386
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