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邱敏副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 脊柱、關(guān)節(jié)骨科 門診來了一位90歲的胸椎壓縮性骨折的老年女性病人,神志清楚,生命體征平穩(wěn)。我當(dāng)時是帶著規(guī)培醫(yī)生去首診這個病人的,先征詢了她的意見,她告訴我由于病人年齡大,手術(shù)風(fēng)險高,最佳的治療方案建議保守治療,臥床2月。得到這樣的回答我一點都不驚訝,她是一個新來的規(guī)培醫(yī)生,本身她的答案也沒錯,只是可能并不是一個最佳答案。 我認為PKP手術(shù)才是最佳的,那么我的任務(wù)之一就是教會我的學(xué)生怎么管理病人,她應(yīng)該告訴病人為什么要做手術(shù)?這個手術(shù)到底是什么?術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的注意事項是什么?在此,我將授課內(nèi)容寫出來,也希望能幫助到各位讀 1、什么是PKP? PKP(percutaneous?kyphoplasty )全稱是經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù),如上圖所示,對于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的病人,醫(yī)生只需要將穿刺通道伸入骨折的椎體,用球囊將骨折復(fù)位,最后注入骨水泥手術(shù)即完成了。操作簡便、效果理想、恢復(fù)滿意,美中不足就是微創(chuàng)手術(shù)通常手術(shù)費用較高。 2、為什么這是一個專門為老年人設(shè)計的手術(shù)? 之所以說這是一個專門為老年人設(shè)計的手術(shù)有以下6點: 老年人更容易發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體骨折,摔倒可致,嚴重者連曬被子、炒菜以及咳嗽都可能發(fā)生; 老年人骨質(zhì)疏松嚴重,該手術(shù)需要將穿刺通道伸入骨折的椎體,在疏松的椎體上操作省力,難度小,且安全性高; 老年人骨質(zhì)疏松,球囊擴張易于復(fù)位,而骨質(zhì)較好復(fù)位困難; 骨水泥填入椎體以后會改變椎體的強度,導(dǎo)致臨近椎體的退變及再骨折,非骨質(zhì)疏松病人不宜做此手術(shù); 老年人通常對麻醉及手術(shù)耐受力差,該手術(shù)僅僅需要局部麻醉,手術(shù)時間短,術(shù)中失血少,并發(fā)癥少; 老年人不宜長期臥床,該手術(shù)做完疼痛感立即明顯緩解,骨水泥凝固后病人可坐起或行走,避免了長期臥床的并發(fā)癥。 其實,這個手術(shù)最初是在1987年由法國的神經(jīng)放射學(xué)醫(yī)師Galibert和 Deramond首先報道,當(dāng)初并不是用于老年性骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折,他們應(yīng)用此手術(shù)成功治療了1例長期疼痛的頸2椎體海綿體狀血管瘤。然后醫(yī)學(xué)家們才受到啟發(fā),成功地將這項技術(shù)用于老年性骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折,并不斷該進。 3、手術(shù)前需要準(zhǔn)備什么? 一張核磁共振的片子必不可少,紅箭頭處就是新鮮骨折表現(xiàn),核磁共振是區(qū)分新鮮或者陳舊骨折的最佳檢查,新鮮骨折才需要手術(shù),陳舊骨折無需手術(shù)。如有心臟支架等核磁禁忌,可以行ECT檢查; X線也是必須,手術(shù)需要X線定位,并不是做了核磁就不需要X線了,CT檢查常常也會需要; 其他術(shù)前的一般準(zhǔn)備,包括備皮,充足的睡眠,血糖血壓的調(diào)整、超前鎮(zhèn)痛等; 無需禁食,但不宜吃難以消化的食物,避免術(shù)中嘔吐; 術(shù)前可以嘗試及鍛煉,保證能夠趴下半小時以上,否則不能耐受手術(shù); 充足的心理準(zhǔn)備,避免焦慮。 手術(shù)前的準(zhǔn)備看似很簡單,但是如果做的好,便能起到更快康復(fù)的作用。 4、手術(shù)中需要注意什么? 術(shù)中因為是局部麻醉,病人保持清醒狀態(tài),因此需要自我調(diào)整心態(tài),避免緊張。還需要認真傾聽醫(yī)生的囑咐,偶爾醫(yī)生會讓患者配合抬腿、檢查有無神經(jīng)損傷,應(yīng)該盡量配合。術(shù)中往往也會有少許病人可忍受范圍內(nèi)的疼痛,應(yīng)該盡力配合。如果不能配合,也視為手術(shù)的禁忌癥,不能手術(shù),比如老年人癡呆嚴重。 5、手術(shù)后需要注意什么? 術(shù)后第一小時患者應(yīng)該保持仰臥位,因為骨水泥通常在1小時內(nèi)達到最高強度的90%,2小時后可以坐起或行走; 如果起床建議佩戴腰圍,臥床時將腰圍解開,3周內(nèi)嚴格執(zhí)行; 術(shù)后雖疼痛明顯緩解,但是可能還會殘留下腰部輕度的酸痛,可以繼續(xù)使用藥物治療;通常3月內(nèi)會逐漸緩解。 術(shù)后起床前、3周、6周以及3月時建議復(fù)查X線片; 如術(shù)后癥狀加重,需立即就診; 抗骨質(zhì)疏松必不可少,避免再次骨折,包括平時的生活方式及服藥。 最后,我相信我的規(guī)培學(xué)生一定會將這篇文章收藏,回去反復(fù)思考并理解,最后學(xué)以致用。以上圖片左側(cè)部分為術(shù)前的壓縮骨折影像,右側(cè)部分就是做完P(guān)KP手術(shù)的X線片,對于老年性骨質(zhì)疏松的胸腰椎壓縮性骨折的病人,PKP手術(shù)是一個很好的選擇,能有效緩解病人病痛,手術(shù)創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,避免臥床并發(fā)癥,值得推廣。2021年10月15日
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沈洪興主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院(東院) 脊柱外科 骨科手術(shù)的鋼釘鋼板術(shù)后多久要取出,不取行嗎?在我們臨床上呢,去做手術(shù)以后,打鋼釘?shù)牟∪四?,還是能夠占到70%-80%,那么好多病友也很關(guān)心,我打了鋼釘以后要不要取出來,具體的呢,我們應(yīng)該手術(shù)醫(yī)生呢,會定期的術(shù)回一個月,三個月,半年,一年進行隨訪,目前來說呢,對于比較年輕的,我們說脊柱外傷,脊柱骨折的病人,術(shù)后呢,一年左右骨折愈合后,我們要去除肋骨滴人,那么對于像老年病人啊,或者是這個脊柱腫瘤的病人啊,他這個內(nèi)固病人,這個我們說他是由鈦合金啊組成的,生活相容性很好的,我們一般這種情況呢,都是不需要去除肋固病,脊柱外科,呃,尤其是退行性的疾病啊。 老年病人,或者呢,是脊柱畸形矯正的病人的,這些病人呢,這個我們一般是不取出肋骨定人,這樣呢,又避免了第二次的手術(shù),這也是呢,對這個維持他脊柱的一個永久的穩(wěn)定性,這兩種情況我們是不取肋骨定的。2021年09月29日
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胡學(xué)昱副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 骨三科(脊柱一科) 很多患者在拍完腰椎的片子后,看到峽部裂的診斷就很緊張,很疑惑這個是什么問題,嚴不嚴重,是不是必須要做手術(shù)治療。峽部裂是脊椎峽部裂的簡稱,又稱為脊椎峽部不連、椎弓崩裂。人體生長完全的脊椎,可分為椎體、椎弓、椎板、上下關(guān)節(jié)突、橫突與棘突。上下關(guān)節(jié)突之間較為狹小的部分稱為椎弓根峽部。如果一側(cè)或兩側(cè)峽部骨質(zhì)不連續(xù),則稱為脊椎峽部不連。腰椎峽部裂是臨床上下腰痛的常見病因之一, 其基本病變是峽部斷裂, 腰椎失穩(wěn), 最終導(dǎo)致椎體向前滑脫,壓迫脊髓、馬尾神經(jīng),引起相應(yīng)的臨床癥狀。那么峽部裂是怎樣形成的呢?一般認為有兩種原因。一種是先天性的。在胚胎期,椎弓尚未形成,至出生時仍然是分離的。出生后約1~2歲左右,椎弓開始聯(lián)合。3~6歲后椎體與椎弓骨核融合。如果在發(fā)育過程中,椎弓沒有聯(lián)合,則成為峽部裂。一種是后天性的,與外傷及勞損關(guān)系明確,是一種應(yīng)力骨折或疲勞骨折,雖一次嚴重的損傷也可造成急性骨折,但通常的發(fā)生機制是重復(fù)的應(yīng)力。峽部裂患者癥狀體征的輕重取決于峽部不連的類型、腰椎不穩(wěn)情況、滑脫程度及年齡。單純峽部不連多無明顯臨床癥狀,多在無意中經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)。成年后癥狀逐漸明顯,主要為腰腿痛。一般在20~30歲時癥狀緩慢出現(xiàn),開始時有下腰痛,或同時有腰腿痛,多為間歇性鈍痛,有時為持續(xù)性,一般并不嚴重,對日常生活無影響,仍能從事一般勞動。站立、行走或彎腰時加重,過度勞累或負重受壓時癥狀加劇,臥床休息時,疼痛即減輕或消失,自臥位起床時疼痛又可加重。疼痛可局限于腰骶部,也可向髖部、骶尾部或下肢放射。繼發(fā)椎體滑脫嚴重時可產(chǎn)生馬尾神經(jīng)麻痹。怎樣知道是否得了峽部裂?峽部裂多見于下段腰椎。X線平片是診斷脊椎崩裂的首選方法。一般左右斜位片子上即可看到峽部裂。正常腰椎X線斜位片上可看到相鄰椎體之間有形似小狗的輪廓,狗脖子處即峽部。如果發(fā)生峽部裂,則X線斜位片上表現(xiàn)為狗脖子斷裂。當(dāng)然,三維CT檢查對于峽部裂有更確定的意義。因為普通X線是二維結(jié)構(gòu),而三維結(jié)構(gòu)能進一步反映人體組織的狀態(tài)。明確診斷以后,患者最關(guān)心的問題就是如何治療。不是所有的峽部裂都需要治療。對于沒有出現(xiàn)腰椎滑脫的患者,密切觀察、定期隨訪即可,同時避免腰部不當(dāng)用力。對于病史短、癥狀輕、輕度滑脫的患者,及年齡大、體質(zhì)差不能耐受手術(shù)的患者,可行非手術(shù)治療。非手術(shù)療法主要包括:休息理療、腰背肌鍛煉、腰圍或支具、對癥處理等。經(jīng)規(guī)范化保守治療后,大多數(shù)患者腰痛癥狀能夠緩解。對有明顯腰腿痛癥狀的滑脫患者,首先應(yīng)明確其疼痛的部位及性質(zhì),判斷其疼痛是否與滑脫有關(guān),因為與滑脫部位相鄰椎間盤的變性、小關(guān)節(jié)病變或軟組織損傷等都可導(dǎo)致腰痛;應(yīng)針對其原因進行對癥治療,或進行試驗性治療,如制動、理療;保守治療無效或確定其疼痛與滑脫有關(guān)并且嚴重影響日常生活,再考慮手術(shù)治療?;撟刁w的融合是手術(shù)治療的最終目的。對腰椎滑脫患者來說,一個理想的手術(shù)應(yīng)該包括受壓神經(jīng)組織的減壓、滑脫椎體的復(fù)位及內(nèi)固定、滑脫椎體與鄰近椎體的融合。專家介紹:胡學(xué)昱,副主任醫(yī)師,副教授,研究生導(dǎo)師,脊柱畸形組組長。全國十佳中青年骨科醫(yī)師?,F(xiàn)擔(dān)任中國醫(yī)師協(xié)會脊柱畸形專業(yè)委員會委員、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會脊柱畸形學(xué)組委員、中華醫(yī)學(xué)會骨科分會脊柱青年委員會委員等20余項學(xué)術(shù)任職。入選珠峰計劃人才項目和青年英才計劃,“雙十佳精品教員”。以第1負責(zé)人承擔(dān)國家自然科學(xué)基金項目2項,軍隊/省部級課題7項,發(fā)表SCI論文35篇。主譯《骨科檢查評估》等專著2部,參編專著7部,參編國家規(guī)劃教材《外科學(xué)》1部。獲國家科技進步二等獎、陜西省科學(xué)技術(shù)一等獎、國家教育部科技獎進步一等獎等10余項獎勵榮譽。獲得國家發(fā)明專利授權(quán)7項。榮立個人三等功1次。擅長:脊柱側(cè)彎(保守、微創(chuàng)和手術(shù)治療)、椎間盤突出、腰腿疼、椎管狹窄、頸椎病、脊柱骨折、脊柱滑脫及脊髓損傷、脊柱結(jié)核等脊柱疾病的診斷和手術(shù)治療。出診時間:周四上午08:00 周四下午13:30門診地點:西京醫(yī)院門診三樓圖片來自網(wǎng)絡(luò)如有侵權(quán)請聯(lián)系刪除2021年09月23日
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宋滇文主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院(南部) 骨科 什么是骨質(zhì)疏松椎體骨折?骨質(zhì)疏松椎體骨折是我們常說的“脆性骨折”(脆性骨折:自發(fā)性或因輕微外力而造成的完全性骨折)。隨著我國人口老齡化進程的加快,骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為我國的常見病和多發(fā)病,據(jù)統(tǒng)計60歲以上的人群骨質(zhì)疏松癥患病率為56%,女性發(fā)病率可達為60-70%。2013年IOF(國際骨質(zhì)疏松基金會)報告:全球每3秒鐘有1例骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生,約50%的女性和20%的男性在50歲之后會遭遇骨質(zhì)疏松性骨折。脊柱椎體骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中最為常見的類型(其他常見部位為髖部骨折、腕部骨折),其中90%的骨質(zhì)疏松椎體骨折發(fā)生在胸椎和腰椎。怎樣診斷骨質(zhì)疏松椎體骨折?要診斷一個骨質(zhì)疏松椎體骨折需要包括以下幾個方面:(1)病史:近期跌倒、抬重物或者輕微外傷的經(jīng)歷,也有部分患者沒有外傷史;(2)癥狀:多數(shù)表現(xiàn)為局部疼痛,性質(zhì)較劇烈,多位于骨折附近,嚴重者可有下肢放射性疼痛、麻木等神經(jīng)壓迫癥狀;(3)體格檢查:最常見的是活動受限,無法翻身,站立和行走困難,嚴重者只能坐輪椅或者臥床,也可出現(xiàn)駝背畸形;(4)影像學(xué)檢查:X線片可以看到椎體變扁,CT上顯示椎體骨折線,MRI對于骨質(zhì)疏松骨折的診斷和鑒別診斷非常重要,可以區(qū)分新鮮骨折和陳舊性骨折;(5)骨密度檢測:常用的是雙能X線骨密度檢測,根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn),骨密度T ≤ -2.5SD為骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松椎體骨折有哪些危害?骨質(zhì)疏松椎體骨折患者最常見的癥狀是疼痛,往往是劇烈的疼痛,站立和活動時明顯,平臥休息可減輕,嚴重時無法翻身活動,給生活造成極大的困擾。椎體的骨折塊移位可造成神經(jīng)壓迫,引起肢體麻木、疼痛,最嚴重可導(dǎo)致駝背畸形、癱瘓、大小失禁。很多骨質(zhì)疏松椎體骨折的老年患者因為要長期臥床而出現(xiàn)墜積性肺炎、泌尿系感染,顯著降低生活質(zhì)量,甚至危及生命。骨質(zhì)疏松椎體骨折的保守治療方法保守治療方法主要包括:①絕對臥床休息:一般需要4-6周,根據(jù)骨折損傷程度和恢復(fù)情況適當(dāng)調(diào)整;② 腰圍、支具輔助:下地活動時需要佩戴腰圍或支具保護,多數(shù)在臥床一段時間并經(jīng)過醫(yī)生評估準(zhǔn)許下床活動時使用;③對癥治療:應(yīng)用消炎鎮(zhèn)痛藥物控制疼痛。在微創(chuàng)手術(shù)廣泛應(yīng)用之前,保守治療是骨質(zhì)疏松椎體骨折最主要的治療方案,但大多數(shù)的老年患者很難耐受4-6周的絕對臥床,而長時間的臥床制動使得本就很差骨骼質(zhì)量進一步惡化,還會導(dǎo)致肺部感染、泌尿系統(tǒng)等并發(fā)癥。骨質(zhì)疏松椎體骨折的微創(chuàng)手術(shù)治療骨質(zhì)疏松椎體骨折常用的微創(chuàng)手術(shù)方式是椎體強化術(shù),根據(jù)填充方式不同可以分為椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty, PVP)和椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty, PKP)。椎體強化術(shù)最早由Galibert等率先應(yīng)用,通過PVP成功治療1例椎體血管瘤患者。從20世紀90年代開始,椎體強化術(shù)以其創(chuàng)傷小、見效快的特點,逐漸應(yīng)用于各類疼痛性椎體疾病治療中,并取得理想效果。1994年,美國首次將PVP用于骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的治療,而該術(shù)式在我國的應(yīng)用始于2000年前后。經(jīng)過臨床多年實踐,椎體強化術(shù)不斷得到完善,已成為各級醫(yī)療機構(gòu)用于治療骨質(zhì)疏松椎體骨折的常用方案。上海市一脊柱外科宋滇文主任團隊在匯總分析椎體強化術(shù)治療骨質(zhì)疏松椎體骨折的文章并結(jié)合團隊的治療經(jīng)驗,對于椎體強化術(shù)的適應(yīng)證進一步“優(yōu)化”。對于伴有劇烈疼痛(NRS≥7)、服用陣痛藥物后無效、經(jīng)MRI確診為急性O(shè)VCF(骨折時間<6周)的老年(年齡>65歲)患者,在沒有絕對禁忌證時,椎體強化術(shù)能帶來更好的疼痛緩解和功能改善。在此基礎(chǔ)上,如患者骨折時間≤ 3周,年齡>70歲,則手術(shù)獲益更加顯著。案例1100歲的張阿姨不慎扭傷后出現(xiàn)腰背部疼痛,腰部活動嚴重受限,無法站立及行走,MRI提示腰1椎體的壓縮性骨折,骨密度提示骨質(zhì)疏松,我們診斷為骨質(zhì)疏松椎體骨折,為其行PVP手術(shù),術(shù)后第二天就可以腰圍輔助下下床活動,疼痛緩解。案例279歲的吳阿姨跌倒后出現(xiàn)腰背部疼痛,因為治療不及時,出現(xiàn)了腰背部后凸畸形,站立不穩(wěn),不能平臥,腰背部疼痛也進一步加重,腰部活動困難,只能依靠輪椅。通過全面評估,我們認為吳阿姨是骨質(zhì)疏松骨折伴脊柱后凸畸形,為她實施了PKP治療方案,術(shù)后吳阿姨的腰痛明顯減輕,腰部活動輕松了,終于可以擺脫輪椅自主活動了。規(guī)范化的抗骨質(zhì)疏松方案至關(guān)重要微創(chuàng)手術(shù)可以安全快速的治療局部的骨質(zhì)疏松椎體骨折,但全身的抗骨質(zhì)疏松治療同樣重要。對于骨質(zhì)疏松椎體骨折患者,手術(shù)治療后合理應(yīng)用藥物治療,可促進骨折愈合,使病人早日離床鍛煉,延緩骨質(zhì)疏松的進一步發(fā)展,有效減少再次骨折發(fā)生,改善病人的預(yù)后。為了進一步改善椎體強化術(shù)患者的預(yù)后,并預(yù)防再骨折的發(fā)生,美國、法國等國家實施了骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)(FLS)。骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)是指以協(xié)調(diào)員為基礎(chǔ)的二級骨折預(yù)防服務(wù)模式,是目前再發(fā)骨折預(yù)防最有效且最經(jīng)濟的干預(yù)措施之一。其目的是識別繼發(fā)性骨折風(fēng)險增加的患者,并在進行全面評估后,確?;颊咄ㄟ^協(xié)調(diào)和溝通來改善護理并啟動適當(dāng)?shù)闹委煛I虾J幸患怪饪扑蔚嵛闹魅螆F隊在上海市率先開展骨質(zhì)疏松管理員模式,并在松江地區(qū)試點。宋主任團隊整合已研發(fā)搭建的信息化OPF(骨質(zhì)疏松椎體骨折)管理平臺、OPF患者再發(fā)骨折預(yù)警風(fēng)險模型、OPF分級診療制度和智能化OPF監(jiān)管設(shè)備,建立新型OPF預(yù)警管理體系,該系統(tǒng)目前在臨床試驗階段,該系統(tǒng)的驗證有助于完善我國骨質(zhì)疏松椎體骨折診療體系,進一步改善骨質(zhì)疏松椎體骨折患者預(yù)后。2021年09月22日
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楊迪主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 骨科 概述Kümmell病由德國醫(yī)生Hermann Kümmell于1895年首次報道,又稱為遲發(fā)性創(chuàng)傷后椎體塌陷、缺血性椎體骨壞死、椎體骨折不愈合及椎體內(nèi)裂隙等。 該病多見于老年骨質(zhì)疏松患者,患者就診時通常表現(xiàn)為腰背部疼痛及椎體塌陷所致的脊柱后凸畸形。胸腰椎交界處是僵硬的胸椎轉(zhuǎn)變?yōu)榛顒佣容^高的腰椎的區(qū)域,應(yīng)力較為集中,是Kümmell病最常累及的區(qū)域。據(jù)統(tǒng)計,約60%的Kümmell病發(fā)生于T11~L1節(jié)段,其中以T12椎體病變最為常見。胸腰段脊柱活動度大,過早、反復(fù)的應(yīng)力刺激使骨折端愈合困難,會導(dǎo)致骨折不愈合或假關(guān)節(jié)形成。 Kümmell病是由初期創(chuàng)傷造成的脊柱隱匿損傷,短期內(nèi)疼痛消失,但一段時間后癥狀復(fù)發(fā)、加重并出現(xiàn)進行性的脊柱后凸畸形為臨床特點的疾病。該病主要特征為輕微創(chuàng)傷后,經(jīng)歷一段癥狀隱匿期,之后再發(fā)生遲發(fā)性的椎體塌陷伴后凸畸形。Kümmell病早期癥狀輕微,病程長度不一,容易延誤診治,晚期椎體塌陷,椎體內(nèi)假關(guān)節(jié)形成伴脊柱后凸畸形,常常引發(fā)嚴重頑固性腰背部疼痛,部分患者甚至出現(xiàn)脊髓壓迫癥,影響老年患者的生活質(zhì)量。 影像學(xué)表現(xiàn)椎體內(nèi)出現(xiàn)真空裂隙征(Vacuum cleft sign,VCS)是椎體缺血性壞死的特征性X線及CT表現(xiàn),VCS通常提示骨折的不愈合,需高度懷疑Kümmell病的發(fā)生,但不能作為Kümmell病的特異性的確診依據(jù);反之,X線片上未發(fā)現(xiàn)VCS并不能排除 Kümmell病。MRI檢查結(jié)果取決于檢查時VCS內(nèi)容物:滲出液體,T1像表現(xiàn)為低信號,T2像表現(xiàn)為高信號。氣體,T1、T2 像均表現(xiàn)為低信號。 臨床分期Ⅰ期:椎體高度減少20%,通常有鄰近的椎間盤退行性病變;Ⅲ期:椎體后方皮質(zhì)破裂合并脊髓壓迫,主要癥狀是腰痛伴或者不伴脊髓損傷癥狀。 治療Kümmell病一般不會自然愈合,采用傳統(tǒng)的臥床休息、佩戴胸腰椎支具外固定等保守治療常常無效。手術(shù)治療目的主要是緩解疼痛、恢復(fù)椎體高度、糾正后凸成角(復(fù)位、矯形)、解除神經(jīng)壓迫(減壓)、重建脊柱穩(wěn)定性(固定、融合)。常用的手術(shù)方法有:微創(chuàng)治療(PKP或PVP),短節(jié)段釘棒固定(減壓)聯(lián)合傷椎椎體成形術(shù),短節(jié)段釘棒固定聯(lián)合傷椎植骨術(shù),經(jīng)椎弓根截骨矯形聯(lián)合后路固定,椎管減壓、椎體切除支撐重建聯(lián)合后路固定術(shù)等等。 Kümmell病多數(shù)為高齡患者,全身情況較差,常合并多種內(nèi)科疾病,手術(shù)耐受性較差,開放內(nèi)固定手術(shù)風(fēng)險高,并發(fā)癥多,而且由于骨質(zhì)嚴重疏松,即使是使用椎弓根螺釘強化技術(shù)進行固定仍然容易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗、融合率低等并發(fā)癥。Ⅲ期Kümmell病的椎體由于后壁塌陷不完整,行骨水泥椎體強化術(shù)時存在骨水泥椎管內(nèi)滲漏的風(fēng)險。存在骨壞死的椎體單獨行骨水泥強化治療,術(shù)后有較高的椎體再塌陷、骨水泥移位及破碎等并發(fā)癥。 典型病例患者女性,95歲,反復(fù)腰背痛3月加重10余天。既往有高血壓、糖尿病史。診斷考慮:胸12椎體骨質(zhì)疏松性骨折不愈合。 術(shù)前影像學(xué)檢查手術(shù)過程經(jīng)椎弓根穿刺,正位、側(cè)位透視確認穿刺針位置。 C臂透視確認穿刺針穿過椎體后緣、位置良好。 更換工作套管,C臂透視確認工作套管位置良好。 左右側(cè)分別置入球囊,予以擴張,C臂透視見球囊擴張滿意。 取出球囊,經(jīng)工作套管注入骨水泥,C臂透視見椎體高度部分恢復(fù),骨水泥填充滿意。 術(shù)后隨訪患者術(shù)后腰痛即刻緩解,已起床活動,順利出院。出院后患者日常生活自理,堅持抗骨質(zhì)疏松治療。門診隨訪三月,效果滿意。2021年09月21日
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尹華斌主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院(南部) 骨科 什么是骨質(zhì)疏松椎體骨折?骨質(zhì)疏松椎體骨折是我們常說的“脆性骨折”(脆性骨折:自發(fā)性或因輕微外力而造成的完全性骨折)。隨著我國人口老齡化進程的加快,骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為我國的常見病和多發(fā)病,據(jù)統(tǒng)計60歲以上的人群骨質(zhì)疏松癥患病率為56%,女性發(fā)病率可達為60-70%。2013年IOF(國際骨質(zhì)疏松基金會)報告:全球每3 秒鐘有1例骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生,約50%的女性和20%的男性在50歲之后會遭遇骨質(zhì)疏松性骨折。脊柱椎體骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中最為常見的類型(其他常見部位為髖部骨折、腕部骨折),其中90%的骨質(zhì)疏松椎體骨折發(fā)生在胸椎和腰椎。怎樣診斷骨質(zhì)疏松椎體骨折?要診斷一個骨質(zhì)疏松椎體骨折需要包括以下幾個方面:(1)病史:近期跌倒、抬重物或者輕微外傷的經(jīng)歷,也有部分患者沒有外傷史;(2)癥狀:多數(shù)表現(xiàn)為局部疼痛,性質(zhì)較劇烈,多位于骨折附近,嚴重者可有下肢放射性疼痛、麻木等神經(jīng)壓迫癥狀;(3)體格檢查:最常見的是活動受限,無法翻身,站立和行走困難,嚴重者只能坐輪椅或者臥床,也可出現(xiàn)駝背畸形;(4)影像學(xué)檢查:X線片可以看到椎體變扁,CT上顯示椎體骨折線,MRI對于骨質(zhì)疏松骨折的診斷和鑒別診斷非常重要,可以區(qū)分新鮮骨折和陳舊性骨折;(5)骨密度檢測:常用的是雙能X線骨密度檢測,根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn),骨密度T ≤ -2.5SD 為骨質(zhì)疏松。 骨質(zhì)疏松椎體骨折有哪些危害?骨質(zhì)疏松椎體骨折患者最常見的癥狀是疼痛,往往是劇烈的疼痛,站立和活動時明顯,平臥休息可減輕,嚴重時無法翻身活動,給生活造成極大的困擾。椎體的骨折塊移位可造成神經(jīng)壓迫,引起肢體麻木、疼痛,最嚴重可導(dǎo)致駝背畸形、癱瘓、大小失禁。很多骨質(zhì)疏松椎體骨折的老年患者因為要長期臥床而出現(xiàn)墜積性肺炎、泌尿系感染,顯著降低生活質(zhì)量,甚至危及生命。骨質(zhì)疏松椎體骨折的保守治療方法 保守治療方法主要包括:① 絕對臥床休息:一般需要4-6周,根據(jù)骨折損傷程度和恢復(fù)情況適當(dāng)調(diào)整;② 腰圍、支具輔助:下地活動時需要佩戴腰圍或支具保護,多數(shù)在臥床一段時間并經(jīng)過醫(yī)生評估準(zhǔn)許下床活動時使用;③ 對癥治療:應(yīng)用消炎鎮(zhèn)痛藥物控制疼痛。在微創(chuàng)手術(shù)廣泛應(yīng)用之前,保守治療是骨質(zhì)疏松椎體骨折最主要的治療方案,但大多數(shù)的老年患者很難耐受4-6周的絕對臥床,而長時間的臥床制動使得本就很差骨骼質(zhì)量進一步惡化,還會導(dǎo)致肺部感染、泌尿系統(tǒng)等并發(fā)癥。骨質(zhì)疏松椎體骨折的微創(chuàng)手術(shù)治療 骨質(zhì)疏松椎體骨折常用的微創(chuàng)手術(shù)方式是椎體強化術(shù),根據(jù)填充方式不同可以分為椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty, PVP)和椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty, PKP)。 椎體強化術(shù)最早由Galibert等率先應(yīng)用,通過PVP成功治療1例椎體血管瘤患者。從20世紀90年代開始,椎體強化術(shù)以其創(chuàng)傷小、見效快的特點,逐漸應(yīng)用于各類疼痛性椎體疾病治療中,并取得理想效果。1994年,美國首次將PVP用于骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的治療,而該術(shù)式在我國的應(yīng)用始于2000年前后。經(jīng)過臨床多年實踐,椎體強化術(shù)不斷得到完善,已成為各級醫(yī)療機構(gòu)用于治療骨質(zhì)疏松椎體骨折的常用方案。 上海市一脊柱外科宋滇文主任團隊在匯總分析椎體強化術(shù)治療骨質(zhì)疏松椎體骨折的文章并結(jié)合團隊的治療經(jīng)驗,對于椎體強化術(shù)的適應(yīng)證進一步“優(yōu)化”。對于伴有劇烈疼痛(NRS≥7)、服用陣痛藥物后無效、經(jīng)MRI確診為急性O(shè)VCF(骨折時間<6周)的老年(年齡>65歲)患者,在沒有絕對禁忌證時,椎體強化術(shù)能帶來更好的疼痛緩解和功能改善。在此基礎(chǔ)上,如患者骨折時間≤ 3周,年齡>70歲,則手術(shù)獲益更加顯著。 案例1 100歲的張阿姨不慎扭傷后出現(xiàn)腰背部疼痛,腰部活動嚴重受限,無法站立及行走,MRI提示腰1椎體的壓縮性骨折,骨密度提示骨質(zhì)疏松,我們診斷為骨質(zhì)疏松椎體骨折,為其行PVP手術(shù),術(shù)后第二天就可以腰圍輔助下下床活動,疼痛緩解。 案例2 79歲的吳阿姨跌倒后出現(xiàn)腰背部疼痛,因為治療不及時,出現(xiàn)了腰背部后凸畸形,站立不穩(wěn),不能平臥,腰背部疼痛也進一步加重,腰部活動困難,只能依靠輪椅。通過全面評估,我們認為吳阿姨是骨質(zhì)疏松骨折伴脊柱后凸畸形,為她實施了PKP治療方案,術(shù)后吳阿姨的腰痛明顯減輕,腰部活動輕松了,終于可以擺脫輪椅自主活動了。 規(guī)范化的抗骨質(zhì)疏松方案至關(guān)重要 微創(chuàng)手術(shù)可以安全快速的治療局部的骨質(zhì)疏松椎體骨折,但全身的抗骨質(zhì)疏松治療同樣重要。對于骨質(zhì)疏松椎體骨折患者, 手術(shù)治療后合理應(yīng)用藥物治療, 可促進骨折愈合,使病人早日離床鍛煉, 延緩骨質(zhì)疏松的進一步發(fā)展, 有效減少再次骨折發(fā)生, 改善病人的預(yù)后。 為了進一步改善椎體強化術(shù)患者的預(yù)后,并預(yù)防再骨折的發(fā)生,美國、法國等國家實施了骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)(FLS)。骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)是指以協(xié)調(diào)員為基礎(chǔ)的二級骨折預(yù)防服務(wù)模式,是目前再發(fā)骨折預(yù)防最有效且最經(jīng)濟的干預(yù)措施之一。其目的是識別繼發(fā)性骨折風(fēng)險增加的患者,并在進行全面評估后,確?;颊咄ㄟ^協(xié)調(diào)和溝通來改善護理并啟動適當(dāng)?shù)闹委?。上海市一脊柱外科宋滇文主任團隊在上海市率先開展骨質(zhì)疏松管理員模式,并在松江地區(qū)試點。宋主任團隊整合已研發(fā)搭建的信息化 OPF(骨質(zhì)疏松椎體骨折)管理平臺、OPF患者再發(fā)骨折預(yù)警風(fēng)險模型、OPF分級診療制度和智能化OPF監(jiān)管設(shè)備,建立新型OPF預(yù)警管理體系,該系統(tǒng)目前在臨床試驗階段,該系統(tǒng)的驗證有助于完善我國骨質(zhì)疏松椎體骨折診療體系,進一步改善骨質(zhì)疏松椎體骨折患者預(yù)后。2021年09月16日
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李志昌主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 尾巴骨骨折怎么辦?尾骨骨折是我們,呃,經(jīng)常見到的一種骨折的方式,它一般呢,是由于摔倒的時候做了一個,呃,就臀部著地,我們一般俗稱就是摔了個屁股蹲啊,這個時候呢,呃,如果骨折的不是很嚴重啊,只是造成了局部的一個軟組損傷,或者是呃,尾骨的低,尾骨的輕微的一個移位,并沒有引起明顯的,呃,這個軟組織的一些癥狀,比如說傷及了這個直腸啊,引起了大小便的帶血呀,啊,甚至大便障礙,這個時候呢,如果沒有上述的情況,我們一般來說保守治療即可啊,給予這個,呃,冷敷啊,局部的用一些呃,消炎鎮(zhèn)痛的藥物,這樣這個骨折和局部的軟嘴損傷呢,啊,很快能夠自行愈合,如果出現(xiàn)了這個直腸等這個軟組織的一些問題,那這個時候呢,骨折的移位比較明顯啊,這個時候呢,可能就需要進行手術(shù)治療,將這個骨折復(fù)位,進行一個內(nèi)固定,手術(shù)治療的時候呢,如果這個骨折的這個,呃,尾端呢,比較碎,我們往往很沒有辦法很好的進行固定,這個時候呢,可以把這個尾端給它切除。 如果說骨折的位置比較靠靠,靠近這個骶骨啊,可以通過這個內(nèi)固定,比如說螺釘或者鋼板的方式進行一個固定,恢復(fù)它的一個正常的解剖結(jié)構(gòu)。2021年09月10日
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楊迪主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 骨科 定義骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)是老年病人常見的疾病,給老年患者帶來了極大的痛苦。其特點是:老年患者在輕微外傷或沒有外傷情況下出現(xiàn)胸腰背部疼痛。疼痛特點是改變姿勢時疼痛明顯,比如翻身、起床或躺下時疼痛明顯。磁共振是診斷OVCF的金標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)有些患者無法行磁共振檢查時,可予ECT進行診斷。 保守治療的弊端保守治療如臥床休息、口服止痛藥物、支具保護及肌肉訓(xùn)練等,見效時間需要2~3月,容易產(chǎn)生肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、深靜脈血栓、肺栓塞、骨質(zhì)疏松加重、全身機能下降等并發(fā)癥,并容易發(fā)生駝背畸形、骨折不愈合,另外還有較高的失敗率。 經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)(PKP)經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)是治療OVCF最常用且有效的方法。是一種微創(chuàng)手術(shù)。PKP微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點是見效快、效果好,在疼痛解除后可以盡早進行功能鍛煉來改善全身的骨質(zhì)疏松情況,預(yù)防再次骨折。 PKP微創(chuàng)手術(shù)是用一根細穿刺針在X線機的精確引導(dǎo)下穿刺至骨折處,然后注入強化劑“骨水泥”,讓骨質(zhì)疏松的椎體變堅強而能夠支撐身體重量。即刻消除疼痛后能夠起床行走,做到生活自理。這一技術(shù)主要步驟如下:①確認引起疼痛的責(zé)任椎體,透視下穿刺至病灶處;②置入球囊,逐漸撐開,把疏松骨質(zhì)撐向周圍,在椎體內(nèi)撐出一個空間;③向空洞內(nèi)緩慢注入骨水泥,骨水泥凝固后在椎體中形成兩個支柱,起到強化、穩(wěn)定脊柱的作用。這種微創(chuàng)技術(shù)只需局部麻醉,適合年老體弱的老年人。手術(shù)效果可以用“神奇”來形容;緩解疼痛是立竿見影,術(shù)后當(dāng)天就能夠感覺腰背痛減輕,第二天就能夠起床活動,逐漸恢復(fù)起居、行走等日常生活。 文獻報道其并發(fā)癥主要有:骨水泥滲漏、骨水泥的毒性反應(yīng)、脊髓與神經(jīng)根損傷、定位錯誤、背部疼痛緩解不明顯、球囊破裂、肺栓塞及其他并發(fā)癥。 浙江省人民醫(yī)院骨科開展此項技術(shù)已近20年,手術(shù)病例達數(shù)千例,居省內(nèi)前列。手術(shù)效果滿意,優(yōu)良率高,未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。極大的緩解了老年病人的痛苦。出院后注意事項1. 定時服藥:PKP手術(shù)后需要同時服用數(shù)年治療骨質(zhì)疏松的藥物,要養(yǎng)成定時服藥的習(xí)慣。主要藥物包括鈣劑、活性維生素D、雙膦酸鹽類藥物或地舒單抗等。 2. 間斷佩戴腰圍:通過積極鍛煉腰背肌的力量,讓腰桿重新挺直,腰圍則在腰部酸軟時間斷佩戴,爭取盡早除下腰圍,防止依賴腰圍造成腰部肌肉萎縮和骨質(zhì)疏松癥的加重。 3. 預(yù)防跌倒再次骨折:一方面通過行走、康復(fù)訓(xùn)練肢體的力量和協(xié)調(diào)性,做到行走、爬樓穩(wěn)健,預(yù)防跌倒;另一方面,檢查一下家中可能磕絆到您的臺階、搖晃的凳子等,盡早消除起居室的這些隱患。 典型病例患者,女性,69歲,摔傷后致“腰1骨折,肋骨骨折,胸腔積液”,既往有高血壓、糖尿病史。骨密度檢查結(jié)果提示:骨質(zhì)疏松?;颊哐巢刻弁疵黠@,經(jīng)保守治療效果不佳,腰背痛改善不明顯,且胸腔積液加重。遂在局麻下行“腰1骨折后路經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)”。 術(shù)前影像學(xué)資料術(shù)中操作患者術(shù)后即刻感腰背部疼痛明顯緩解,第二天戴腰圍起床活動,胸腔積液逐漸改善,血糖、血壓控制良好,生活質(zhì)量顯著提高。順利出院,門診隨訪,長期抗骨質(zhì)疏松治療。2021年09月05日
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王作偉主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高,脊柱微創(chuàng)手術(shù)治療的范圍越來越廣,很多以前只能開刀的手術(shù),現(xiàn)在可以微創(chuàng)治療。什么是脊柱微創(chuàng)手術(shù)?它適合治療哪些常見脊柱疾???腰椎間盤突出癥 腰椎間盤突出發(fā)病率很高,保守治療無效時需要手術(shù)治療。常用的脊柱微創(chuàng)手術(shù)為椎間孔鏡技術(shù),目前被認為是最先進的微創(chuàng)技術(shù),只需要8毫米大小的切口即可完成手術(shù)。手術(shù)采用局部麻醉,患者術(shù)后即可下地行走,合并多種疾病的患者也可以接受椎間孔鏡手術(shù)。手術(shù)在脊柱內(nèi)鏡下可視操作,術(shù)中和患者溝通,使得手術(shù)的安全性大大提高,手術(shù)效果良好。腰椎管狹窄癥 腰椎管狹窄為老年人常見疾病,間歇性跛行是典型癥狀。表現(xiàn)為不能長距離行走,行走中出現(xiàn)下肢痛、麻癥狀,休息后有緩解,但再次行走癥狀復(fù)發(fā)。對于腰椎管狹窄患者可以采取后路脊柱內(nèi)鏡治療。創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,體質(zhì)較差的老年人更合適采用微創(chuàng)手術(shù)頸椎病 頸椎頸椎病在臨床上非常常見,表現(xiàn)為頸肩部疼痛、肢體疼痛、麻木、肌肉萎縮,甚至行走困難。隨著技術(shù)的進步,頸椎病也可以采用微創(chuàng)手術(shù)治療。神經(jīng)根型頸椎病的手術(shù)效果尤為突出。脊柱骨折 老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是一種常見疾病,很多老人由于輕微外傷就可能出現(xiàn)胸腰背部劇烈的疼痛,甚至轉(zhuǎn)個身、咳嗽一下都會導(dǎo)致難以忍受的劇痛,這常常是椎體壓縮骨折了。如果采用保守治療,需要絕對臥床2個月以上時間,不僅加重了骨質(zhì)疏松,也可能導(dǎo)致肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染或褥瘡等并發(fā)癥。而脊柱微創(chuàng)手術(shù)能很好解決這些問題,通過3毫米的穿刺針到達椎體,將水泥注射到脊椎當(dāng)中,就可以起到硬化脊柱與緩解腰部疼痛的作用。骶管囊腫 大部分骶管囊腫沒有明顯的臨床癥狀,但約10%~20%的患者會出現(xiàn)臀部、馬鞍區(qū)以及下肢疼痛、麻木、肌力下降,嚴重者會出現(xiàn)大、小便以及性功能障礙,稱為癥狀性骶管囊腫。癥狀性骶管囊腫需要手術(shù)治療。利用脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)治療骶管囊腫,手術(shù)效果與開放手術(shù)相仿,但是手術(shù)創(chuàng)傷大大降低。脊柱畸形、脊柱結(jié)核及脊柱腫瘤等 對于輕度的脊柱畸形通過經(jīng)皮椎弓根螺釘固定并配合微創(chuàng)減壓技術(shù)都能獲得良好的療效;脊柱結(jié)核或其它感染性疾病也可采用微創(chuàng)的手術(shù)方法進行清創(chuàng)或引流;部分腫瘤也可以通過微創(chuàng)進行切除,但這些疾病的微創(chuàng)手術(shù)方案選擇需謹慎,并非所有疾病都能通過微創(chuàng)解決。 相信隨著手術(shù)器材的進步和手術(shù)技巧的提高,會有更多脊柱脊髓疾病可以通過微創(chuàng)的方法進行治療。2021年08月14日
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邱敏副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 脊柱、關(guān)節(jié)骨科 最近在門診看到一個患者半年前出現(xiàn)骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折,患者拒絕手術(shù),半年后出現(xiàn)椎體進一步壓縮導(dǎo)致后凸畸形,并出現(xiàn)了神經(jīng)受壓下肢麻木無力,大小便障礙。那么骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折到底應(yīng)該怎么治療? 骨質(zhì)疏松椎體壓縮壓縮骨折多見于老年人,沒有明確得外傷史,所以對于老年人突然出現(xiàn)的腰背部疼痛,應(yīng)盡早到醫(yī)院檢查排除骨質(zhì)疏松性骨折。骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折治療方法主要有保守治療或者手術(shù)治療,具體如下: 1、壓縮程度非常輕微,患者疼痛不厲害,進行一段時間保守治療以后很有效果,可以進行保守治療; 2、若患者臥床一段時間,3-4周還是疼痛明顯,不能翻身,起床很困難,可以選擇微創(chuàng)手術(shù)治療,多為椎體成形術(shù),經(jīng)皮切小切口往骨折椎體里植入球囊把骨折進行復(fù)位,復(fù)完位以后用醫(yī)用骨水泥注入恢復(fù)椎體強度。手術(shù)相對比較簡單,危險性較小,對患者好處是立竿見影,可特別明顯將疼痛緩解,而且能夠預(yù)防骨折部位后凸畸形,屬于目前比較主流治療椎體壓縮骨折有效方法; 3、若椎體壓縮骨折非常嚴重,骨折粉碎嚴重,后突也很嚴重,甚至骨折塊往后出現(xiàn)爆裂,壓迫神經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀,通過微創(chuàng)方法多不能解決。此時需要切開做大的手術(shù)固定,進行釘棒內(nèi)固定,同時做椎管的減壓,屬于相對比較少見的情況; 4、抗骨質(zhì)疏松治療需要貫徹始終。2021年08月07日
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