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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 隨著生活水平增高，無論大熱天還是寒冬，都有可能用到空調(diào)，甚至中央空調(diào)。近期經(jīng)常有嗜肺軍團菌感染、支原體感染患者來就診，有時是單菌種感染，有時是合并感染，氟喹諾酮類藥物、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、四環(huán)素類藥物常常作為治療嗜肺軍團菌感染、支原體感染的主要藥物，碰到兒童嗜肺軍團菌感染，一般使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物阿奇霉素、克拉霉素等治療。軍團菌是潛伏在我們身邊的“殺手”，它的部分癥狀和新冠肺炎較相似，且易發(fā)展為重癥，病死率為5%-30%。軍團菌侵入人體后，進攻兇猛，7天內(nèi)就可導致患者死亡，患者死亡大都因為呼吸衰竭，其次為休克和急性腎功能衰竭等。軍團?。↙egionnairesdisease）是嗜肺軍團桿菌所致的急性呼吸道傳染病。1976年國費城召開退伍軍人大會時暴發(fā)流行而得名。病原菌主要來自土壤和污水，由空氣傳播，自呼吸道侵入。臨床上分為兩種類型：一種以發(fā)熱、咳嗽和肺部炎癥為主的肺炎型；另一種以散發(fā)為主、病情較輕，僅表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛等，而無肺部炎癥的非肺炎型，又稱龐提阿克熱(Pontiacfever)。我國自1982年以來南京、北京等地相繼報告有本病出現(xiàn)。臨床既可以看到肺炎型軍團病，也可以看到非肺炎型軍團病，而且非肺炎型軍團病因為癥狀輕，比較隱蔽，不容易被發(fā)現(xiàn)。臨床上都是診治一些呼吸道輕癥持續(xù)不改善時，才會在有經(jīng)驗的醫(yī)生的細致問診診查過程中，檢查呼吸道病原體抗體九聯(lián)檢，這是抽血檢查項目，九項呼吸道感染病原體包括嗜肺軍團菌血清1型、肺炎支原體、Q熱立克次體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒和副流感病毒1、2和3型，查的是IgM抗體。通過檢查可以明確診斷。一、軍團菌的由來軍團菌也稱為“退役軍人桿菌”，1976年首次在美國費城退伍軍人年會期間爆發(fā)，221人患病，34人死亡，從尸檢組織中分離出病原體并將其命名為軍團菌。目前已知軍團菌有52個種，3個亞群，70個血清型，與人類疾病相關的有24種，其中最常見的是嗜肺軍團菌，主要引起軍團菌肺炎。所以夏天開空調(diào)前，建議對空調(diào)進行適當清洗并消毒。預防軍團菌可根據(jù)不同情況選擇消毒干預措施：（1）銅銀離子；（2）加熱至60-77℃和沖洗；（3）對局部地區(qū)進行紫外線照射等。軍團菌在25℃-43℃繁殖，最適宜生長溫度是35℃，每年7、8、9月軍團菌肺炎較高發(fā)。軍團菌很喜歡在溫水及潮熱的地方生存蔓延，空調(diào)、熱水器、淋浴器、溫泉等都是它生長繁殖的溫床。二、致病機制軍團菌的致病機制主要有兩個方面：一是細胞內(nèi)生命循環(huán)，二是細菌的毒力島基因組和毒力基因。1.細胞內(nèi)生命循環(huán)：軍團菌，通過細菌的黏附素和侵襲素侵入人體巨噬細胞，在胞內(nèi)繁殖，形成吞噬小體、毒素和毒力因子。2.毒力島基因組與毒力基因：根據(jù)核苷酸序列分析，在嗜肺軍團菌約80000bp基因區(qū)域含有一個相對分子質(zhì)量為65000的毒力島。這些毒力基因?qū)τ诩毦忠u宿主細胞，殺傷人巨噬細胞和在細胞內(nèi)繁殖起重要作用，是嗜肺軍團菌致病的重要因素，三、軍團菌肺炎軍團菌傳播途徑類似于新冠病毒，人體因吸入含有軍團菌的氣溶膠感染而致病！該菌自呼吸道侵入人體，引起肺炎、胸膜炎、嘔吐、腹瀉、甚至休克和死亡。而且軍團菌肺炎專撿“軟柿子捏”，免疫力低下人群，比如老人、兒童、孕婦、基礎病的患者，常常是他關注的對象。根據(jù)WUH評分系統(tǒng)，如果以上人群出現(xiàn)：（1）體溫＞38.9℃（伴有相對緩脈）；（2）血沉＞90mm/h或C-反應蛋白＞180mg/L；（3）鐵蛋白高于正常2倍；（4）低磷血癥；（5）磷酸激酶升高＞2倍；（6）入院時鏡下血尿。如有大于其中3項，且對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物無反應時，則高度懷疑軍團菌肺炎。或者根據(jù)《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》當成人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者出現(xiàn)伴相對緩脈的發(fā)熱、急性發(fā)作性頭痛、非藥物引發(fā)的意識障礙或嗜睡、非藥物引起的腹瀉、休克、急性肝腎功能損傷、低鈉血癥、低磷血癥、對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物無應答時，要考慮到軍團菌肺炎的可能。四、軍團菌診斷（1）軍團菌培養(yǎng)陽性是診斷軍團菌感染金標準，但陽性率低，先期的抗感藥物使用可能造成假陰性，采用支氣管肺泡灌洗（BALF）和肺活檢標本可提高陽性率。（2）肺軍團菌1型尿抗原檢測可用于早期快速診斷，結(jié)果不受先期抗感染治療影響。（3）合格下呼吸道標本軍團菌抗原檢測雖然具有快速、簡便、可進行屬種鑒定、可區(qū)分亞型等優(yōu)點，但敏感性，特異性較差。五、軍團菌肺炎影像軍團菌肺炎胸部影像相對特異性的表現(xiàn)是磨玻璃影中混雜著邊緣相對清晰的實變影。雖然臨床癥狀改善，影像學在短時間內(nèi)仍有進展（1周內(nèi)），或肺部浸潤影幾周甚至幾個月后才完全吸收也是軍團菌肺炎的影像學特點。注:①②患者入院第1天胸部CT示雙肺多發(fā)斑片樣滲出影，左上肺實變，內(nèi)可見支氣管充氣征，伴有左側(cè)少量胸腔積液；③④治療1周后右上葉滲出影略有減小，左側(cè)胸腔積液減少（胸穿術后）；⑤⑥治療6周后雙肺滲出影明顯吸收好轉(zhuǎn)；⑦⑧雙肺滲出影基本吸收，左上肺葉遺留纖維索條影和壞死物質(zhì)排出后形成的空腔。六、軍團菌治療軍團菌是一種胞內(nèi)寄生菌，通過呼吸道進入人體后侵入巨噬細胞進行生長繁殖。因此，對軍團菌有效的抗感染藥物取決于抗軍團菌活性及其在肺泡巨噬細胞中的濃度。β內(nèi)酰胺類及氨基糖苷類藥物因無法穿透細胞膜，對軍團菌肺炎治療效果很差。經(jīng)篩選目前可用于治療軍團菌感染的常用藥物包括喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、多西環(huán)素，另外替加環(huán)素、復方新諾明及利福平也被證實對軍團菌感染有效。對于免疫功能正常的輕、中度軍團菌肺炎患者，可采用大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸喹諾酮類或多西環(huán)素單藥治療；對于重癥病例、單藥治療失敗、免疫功能低下的患者建議喹諾酮類藥物聯(lián)合利福平或大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療。當喹諾酮類藥物聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療時，應警惕發(fā)生心臟電生理異常的潛在風險。具體用法：首選左氧氟沙星500-750mg（國內(nèi)用500mg），口服/靜脈注射，每天一次，連用7-10天；莫西沙星400mg，口服/靜脈注射，每天一次，連用7-10天；或者阿奇霉素500mg，口服/靜脈注射，每天一次，連用7-10天。利福平每次300mg，口服/靜脈注射，每天兩次（非強制使用），與其它所列的藥物聯(lián)合使用。替代方案：紅霉素1g/6h，靜脈注射，然后每次500mg，口服，每天4次，共7-10天。環(huán)丙沙星400mg，每隔12小時一次，靜脈注射，然后每次750mg，口服，每天2次，共7-10天。其它感染部位：心內(nèi)膜炎：氟喹諾酮類（同上述肺炎）+利福平每次300mg，口服，每天兩次，連用4-6周，通常需要瓣膜置換術。以上是針對成人方案?？吹竭@里，患者朋友應該重視預防軍團菌感染。尤其要關注的是，兒童得了軍團菌，一般不合適用左氧氟沙星等喹諾酮類藥物，利福平、多西環(huán)素、替加環(huán)素、復方新諾明一般不首選用，也盡量不用，紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物則成了首選，而大環(huán)內(nèi)酯類藥物目前耐藥嚴重，這就給治療兒童軍團病帶來了治療壓力。因此預防軍團病則成了重中之重。事實上，長期未清洗的空調(diào)存在很多微生物、粉塵、細菌、真菌等，開啟時若不進行清洗很容易引起呼吸道感染。早在2004年底衛(wèi)生部就在全國60多個城市，對近千家賓館、商場等公共場所的集中空調(diào)進行抽檢，結(jié)果顯示衛(wèi)生合格率只有6％。其中風管污染是最主要原因，抽檢的近千家賓館中，風管積塵超標最嚴重的高達476倍。風管污染產(chǎn)生原因：空氣中各類懸浮物不能完全被中央空調(diào)過濾裝置所阻隔,中央空調(diào)所使用的粗效過濾器只能阻隔40%的可懸浮顆粒物，部分灰塵顆粒進入管道堆積；微細顆粒與風道內(nèi)壁產(chǎn)生靜電吸附，灰塵也就越積越厚；堆積的灰塵極易滋生各類微生物，如：病毒、細菌、軍團菌、冠狀病毒等；風道內(nèi)部溫、濕度適宜于各種病菌和昆蟲滋生并寄生于其中，甚至有老鼠及蟑螂存在。2006年，衛(wèi)生部對全國集中空調(diào)的抽檢結(jié)果也印證了這個問題。檢測發(fā)現(xiàn)由于風管污染的原因，空調(diào)所送空氣的衛(wèi)生質(zhì)量問題最為嚴重，細菌總數(shù)全國平均超標36.9％，可吸入顆粒物超標29.6％。2008年，有研究者對深圳、北京地區(qū)家用空調(diào)進行微生物污染問題及其消毒效果的調(diào)查。并不意外的發(fā)現(xiàn)，深圳地區(qū)細菌及真菌總數(shù)的平均值分別為891.96cfu/cm2，799.86cfu/cm2，北京地區(qū)細菌及真菌總數(shù)的平均值分別為3866.48cfu/cm2，127.83cfu/cm2，報告的數(shù)據(jù)均超過2012年《公共場所集中空調(diào)通風系統(tǒng)衛(wèi)生規(guī)范》規(guī)定細菌總數(shù)和真菌總數(shù)菌落數(shù)應≤100cfu/cm2。國內(nèi)做過這樣的試驗，將許久未清潔的空調(diào)打開，在空調(diào)房內(nèi)放上兩份米飯，一份米飯敞開盒蓋，一份米飯蓋上飯盒蓋，但是并非完全密閉，米飯?zhí)幱诎朊芊鉅顟B(tài)。等待72小時以后，來揭曉實驗結(jié)果。敞開的米飯外層已經(jīng)僵硬成一團，而蓋上飯盒的那份米飯，里面早已發(fā)霉變質(zhì)，表面附著一層肉眼可見的霉斑。隨后專業(yè)人員將兩份實驗樣品采集，放入實驗室進行分析。結(jié)果竟然顯示，附著在樣品上面有大量的霉菌、黃曲霉、軍霉等細菌。這些細菌如果吸入過量，都是可以引發(fā)疾病的。而同時，不僅細菌的種類多，細菌總量也超量。按照安全標準，空調(diào)出風口的細菌數(shù)，一立方米不得超過500個。而測試數(shù)據(jù)顯示，細菌總數(shù)為523，真菌總數(shù)為820，極大的超出安全范圍。其中，軍團菌是潛藏在集中空調(diào)里最致命的殺手。如果集中空調(diào)受到軍團菌的污染，人們很容易感染軍團菌病。上?？照{(diào)清洗行業(yè)協(xié)會副秘書長王彬在接受新民晚報采訪表示，中央空調(diào)開之前最好先“洗個澡”。目前本市公共場所基本實現(xiàn)集中空調(diào)定期清洗消毒全覆蓋，但商務樓宇方面還沒能引起足夠重視。“據(jù)不完全統(tǒng)計，商務寫字樓集中空調(diào)的定期清洗率僅為20%-30%，大量集中空調(diào)長期未進行清洗?！庇醒芯空邔Ρ本┦?4家大飯店（四、五星級）中央空調(diào)38個冷卻塔進行軍團病的病原學檢測，結(jié)果顯示所調(diào)查的飯店中12家空調(diào)冷卻塔有軍團菌污染，污染率達85.7%，有21個冷卻塔檢出軍團菌，陽性率為55.3%（21/38），共分離16株軍團菌，均為嗜肺軍團菌種。軍團菌常伴隨空調(diào)制冷裝置中隨冷風吹出，該病尤其易發(fā)生在配備有密閉式中央空調(diào)的辦公環(huán)境里，感染者出現(xiàn)上呼吸道感染及發(fā)熱的癥狀，嚴重者可導致呼吸衰竭和腎衰竭。軍團菌病主要的感染途徑是人吸入被污染的氣溶膠。氣溶膠來源包括空調(diào)冷卻塔、冷熱水系統(tǒng)、加濕器、溫泉等。從以上看來，患者朋友是否覺得，吹空調(diào)相當于在吹細菌？空調(diào)竟比馬桶還臟？是不是？軍團菌病發(fā)病的季節(jié)分布、年齡分布和性別分布特征各地基本一致。6-10月為高發(fā)季節(jié)，發(fā)病高峰為8-9月；在已報告的病例中，在年齡分布上，老年人發(fā)病多，男性多于女性。為此建議大家作出以下預防措施1、加強水資源管理及人工輸水管道和設施的消毒處理，防止軍團菌造成空氣和水源污染，這是預防軍團菌病擴散的重要措施；2、醫(yī)院、辦公樓、商場、機場、地鐵站等大型建筑物，要對中央空調(diào)系統(tǒng)，冷卻塔等設備進行定期檢測，保持這些設備冷熱水系統(tǒng)的清潔；3、對自己家里的空調(diào)，浴室里的淋浴器等設備也要進行定期檢測、消毒，保持其衛(wèi)生清潔。李濤等人的研究調(diào)查顯示，家用空調(diào)經(jīng)過消毒后，細菌總數(shù)及真菌總數(shù)殺滅率均超過95%。對空調(diào)，特別是中央空調(diào)系統(tǒng)要清理打掃，盡量讓空調(diào)冷凝液少積聚；汽車玻璃水要用不利于細菌繁殖的液體，比如用含清潔劑的，不要直接用清水；對非典型肺炎的患者要注意軍團菌肺炎的診斷性檢測，以免延誤病情、產(chǎn)生嚴重后果。而且，還要注意，在空調(diào)清潔過程中還得注意戴口罩。2022年10月15日
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