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卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎

（又稱(chēng)：肺孢子菌肺炎、卡氏肺囊蟲(chóng)病、卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎）

就診科室：感染內(nèi)科呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

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慢性腎小球疾病合并卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎漏診分析
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劉愛(ài)軍無(wú)職稱(chēng)

解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科
論著宋巖作者單位：100048北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科【摘要】目的探討慢性腎小球疾病伴卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎(PCP)漏診原因。方法回顧性分析3例漏診的慢性腎小球疾病伴PCP患者的臨床癥狀、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查資料，分析漏診原因。結(jié)果本組3例，IgA腎病2例，腎淀粉樣變性病1例，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、胸悶，2例出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭，1例出現(xiàn)低氧血癥。3例均應(yīng)用激素治療，2例同時(shí)應(yīng)用CTX。2例診斷為肺部急性細(xì)菌性感染，1例診斷為肺部支原體感染。入院時(shí)3例X線(xiàn)征象均不典型，2例有典型CT征像。確診時(shí)3例有典型CT征象，2例有典型X線(xiàn)征象。3例常規(guī)痰培養(yǎng)均未找到卡氏肺囊蟲(chóng)，支氣管肺泡灌洗液姬姆薩染色涂片找到卡氏肺囊蟲(chóng)或痰聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）法檢測(cè)卡氏肺囊蟲(chóng)蟲(chóng)體DNA(+)。給予卡泊芬凈及復(fù)方磺胺甲噁唑治療均治愈。結(jié)論 PCP是接受激素和（或）CTX治療的慢性腎小球疾病患者肺部機(jī)會(huì)感染之一，早期胸部X線(xiàn)和CT征像常不典型，典型的X線(xiàn)或CT征像對(duì)PCP的診斷具有重要意義。接受激素和（或）免疫抑制劑治療的慢性腎小球疾病患者若出現(xiàn)發(fā)熱、抗細(xì)菌感染治療效果不佳，應(yīng)盡早行痰或支氣管肺泡灌洗液姬姆薩染色找卡氏肺囊蟲(chóng)或PCR法檢測(cè)卡氏肺囊蟲(chóng)蟲(chóng)體DNA?！娟P(guān)鍵詞】慢性腎小球疾??；肺炎；卡氏肺囊蟲(chóng)；漏診Chronic kidney diseases complicated with pneumocystis carinii pneumonia misdiagnosis analysisSONG Yan，YAO Feng-hua，LI Ji-jun，et al. Department of Nephrology; First Hospital Affiliated to the Chinese PLA General Hospital, Beijing 100048, China【Abstract】 Objective To discuss the misdiagnosis reasons of chronic glomerular diseases complicated with pneumocystis carinii pneumonia(PCP). Methods Analyze the clinical symptom, image and laboratory data of 3 patients of chronic glomerular disease with PCP. And analyze the reasons of misdiagnosis. Results Two patients were IgA nephropathy and one was renal amyloidosis . The clinical manifestations were fever, cough, chest tightness. Two patients had typeⅠ respiratory failure and one had hypoxemia. They all had hormone therapy, while two had CTX. Two cases were diagnosed as pulmonary bacterial infection and 1 case was diagnosed as infected with mycoplasma. When admissed CT image was typical in two cases and X-ray findings were not typical in three cases . When diagnosed CT and X-ray findings were typical. PC was not found by sputum culture in 3 cases, it was found by bronchoalveolar lavage fluid sputum Giemsa stain or PCR detection DNA(+). Three patients were cured with Caspofungin and cotrimoxazole. Conclusion PC pneumonia is one of pulmonary opportunistic infections in patients receiving hormone and (or) CTX therapy, the early chest X ray and CT sign were not typical and could be misdiagnosed as lung bacteria and mycoplasma infection. A typical X-ray or a CT sign were important for diagnosis. When patients receiving hormone and (or) immunosuppressive therapy for chronic glomerular disease were fever and antibiotics were ineffective, sputum Giemsa stain and sputum PCR should be done as soon as possible.【Key words】 Chronic glomerular disease; Pneumonia; Pneumocystis carinii; misdiagnosis 卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎(PCP)多見(jiàn)于艾滋病(AIDS)、臟器移植、自身免疫性疾病及應(yīng)用多種廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素治療的患者、長(zhǎng)期住院行機(jī)械通氣的老年患者、接受放化療的腫瘤患者，其中以AIDS患者發(fā)病率最高[1-9]，慢性腎小球疾病合并PCP報(bào)道罕見(jiàn)[2,10]。由于PCP無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，極易漏診及誤診。本文回顧性分析我科3例漏診的慢性腎小球疾病伴PCP患者的臨床癥狀、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查資料，分析漏診原因，以進(jìn)一步提高對(duì)慢性腎小球疾病合并PCP的認(rèn)識(shí)。資料與方法一、研究對(duì)象選擇我科2008年1月至2009年6月收治的3例漏診的慢性腎小球疾病伴PCP患者，其中男2例，女1例，年齡31～52歲。原發(fā)病為IgA腎病2例，腎淀粉樣變性病1例。二、臨床表現(xiàn)和體征3例均因發(fā)熱、咳嗽入院，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、胸悶及呼吸困難，偶有咯痰。肺部聽(tīng)診均有雙肺呼吸音粗，其中例1、例3肺部可聞及濕啰音。例1、2出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭，例3出現(xiàn)頑固性低氧血癥。三、實(shí)驗(yàn)室檢查3例入院時(shí)血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍，其中例1、例2中性粒細(xì)胞百分比升高，確診時(shí)例1、2白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，3例中性粒細(xì)胞百分比均升高。入院時(shí)例1 C反應(yīng)蛋白（CRP）明顯升高，例2、例3 CRP正常，確診時(shí)有例1、2 CRP明顯升高。四、病原學(xué)和影像學(xué)檢查例1確診前、后痰細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。例2入院時(shí)痰培養(yǎng)為表皮葡萄球菌+鮑曼氏不動(dòng)桿菌，確診后復(fù)查為鮑曼氏不動(dòng)桿菌+甲型溶血性鏈球菌+干燥奈瑟氏球菌，例3入院時(shí)為甲型溶血性鏈球菌+干燥奈瑟氏球菌，確診后復(fù)查為肺炎克雷白桿菌，3例確診前、后常規(guī)痰真菌培養(yǎng)均為陰性，有2例支氣管肺泡灌洗液姬姆薩染色找到卡氏肺囊蟲(chóng)，1例痰涂片姬姆薩染色未找到卡氏肺囊蟲(chóng)，進(jìn)一步用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）法檢測(cè)痰卡氏肺囊蟲(chóng)蟲(chóng)體DNA(+)。入院時(shí)3例胸部X線(xiàn)均無(wú)典型的PCP征象，僅見(jiàn)雙肺紋理紊亂，其中例1、2合并有肺野高密度影。2例CT有典型的征象，例2CT呈雙肺多發(fā)模糊影，肺部呈毛玻璃樣改變，例3CT雙肺多發(fā)囊狀低密度影，左上肺可見(jiàn)網(wǎng)格樣改變。確診時(shí)有2例X線(xiàn)有典型的PCP征象，其中例2X線(xiàn)呈毛玻璃樣改變，例3X線(xiàn)雙肺見(jiàn)囊狀低密度影，左肺網(wǎng)格樣改變。3例CT均有典型征象，例1、2CT呈毛玻璃樣改變，例3CT左肺可見(jiàn)串珠狀空泡及網(wǎng)格樣改變。五、診斷和治療入院后根據(jù)臨床表現(xiàn)、X線(xiàn)和（或）CT檢查例１、例３診斷為細(xì)菌性肺炎，予抗生素抗細(xì)菌治療10-15 d，例2診斷為支原體肺炎，給予抗支原體治療7d，效果均不佳，行支氣管肺泡灌洗液姬姆薩染色涂片找到卡氏肺囊蟲(chóng)或PCR法檢測(cè)痰卡氏肺囊蟲(chóng)蟲(chóng)體DNA (+)確診為PCP。其中例1、2支氣管肺泡灌洗液姬姆薩染色涂片找到卡氏肺囊蟲(chóng)，例3常規(guī)痰液姬姆薩染色涂片未找到卡氏肺囊蟲(chóng)，進(jìn)一步查PCR法檢測(cè)痰卡氏肺囊蟲(chóng)蟲(chóng)體DNA (+)。2例口服潑尼松，1例口服甲基潑尼松龍，2例同時(shí)口服環(huán)磷酰胺（CTX），激素及CTX均為常規(guī)用法、用量（潑尼松0.8～1.0 mg·kg-1·d-1、CTX 100 mg/d），例1、例2ＣＴＸ總量分別為6ｇ和 3ｇ，激素總量當(dāng)于潑尼松1 212～5 320 mg，例1、例2、例3服用激素至PCP發(fā)病時(shí)間分別為105d、34d和31d。結(jié) 果一、誤診分析本組3例，2例診斷為肺部細(xì)菌感染，1例診斷為支原體感染。有2例確診前、后常規(guī)痰細(xì)菌培養(yǎng)均為陽(yáng)性，1例確診前、后細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，3例常規(guī)痰涂片及真菌培養(yǎng)均為陰性。3例漏診時(shí)間為7～15 d。入院時(shí)3例胸部X線(xiàn)和CT檢查均為感染征象，但X線(xiàn)均無(wú)典型PCP征象，有2例CT檢查有典型征象但未能及時(shí)診斷。入院后例1和例3給予抗細(xì)菌治療10~15 d，例2予抗支原體治療7 d，效果不佳，復(fù)查X線(xiàn)或CT檢查時(shí)出現(xiàn)典型征象，行支氣管鏡取支氣管肺泡灌洗液姬姆薩染色涂片，2例找到卡氏肺囊蟲(chóng)，1例痰涂片姬姆薩染色未找到卡氏肺囊蟲(chóng)，但PCR法檢測(cè)痰卡氏肺囊蟲(chóng)蟲(chóng)體DNA (+)確診為PCP。二、治療和轉(zhuǎn)歸3例均使用卡泊芬凈聯(lián)合甲基潑尼松龍治療6～14 d，體溫正常、X線(xiàn)表現(xiàn)好轉(zhuǎn)后改為復(fù)方磺胺甲噁唑聯(lián)合甲基潑尼松龍治療38～52 d，共44～66 d，均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，患者好轉(zhuǎn)出院。2例Ⅰ型呼吸衰竭患者給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，1例頑固性低氧血癥患者給予面罩吸氧，1例合并造影劑引起的急性腎功能不全，給予常規(guī)血液透析治療。3例中有1例發(fā)病時(shí)及2例確診時(shí)CRP升高，提示合并肺部細(xì)菌感染，同時(shí)給予抗細(xì)菌治療。討論慢性腎小球疾病伴PCP少見(jiàn)報(bào)道，目前檢索到的文獻(xiàn)報(bào)道有3篇，共6例，其中1篇為2例系統(tǒng)性紅斑狼瘡，另2篇均為2例腎病綜合征[2，10]。PCP臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、呼吸困難，體檢陽(yáng)性體征少，體征與癥狀的嚴(yán)重程度多不成比例，早期胸部X線(xiàn)多無(wú)典型征象，易誤診。蘇曉平等[2]報(bào)道的100例PCP中46%的患者診斷依賴(lài)臨床診斷，僅有25%的患者通過(guò)纖維支氣管鏡肺活檢、內(nèi)膜刷片或支氣管抽吸物分泌物涂片、支氣管肺泡灌洗及經(jīng)皮穿刺或開(kāi)胸肺活檢等檢出病原體確診，漏誤診率高達(dá)76%，常被漏誤診為肺部細(xì)菌性、病毒性、結(jié)核性或霉菌性感染，因漏誤診未得到治療的占41%，被拖延治療的占35%[2]。漏誤診與醫(yī)務(wù)人員對(duì)PCP的認(rèn)識(shí)及警惕性不高有關(guān)。PCP是接受激素和（或）CTX治療的慢性腎小球疾病患者肺部機(jī)會(huì)感染之一，臨床并不少見(jiàn)，常規(guī)用法及劑量的激素和（或）CTX即可引起慢性腎小球疾病患者伴發(fā)PCP。文獻(xiàn)報(bào)道PCP典型的胸部X線(xiàn)表現(xiàn)為網(wǎng)狀、毛玻璃狀浸潤(rùn)病變及肺部彌漫性實(shí)變影。CT典型征象有3種：毛玻璃型、斑片型、間質(zhì)型[2]，早期X線(xiàn)和CT征像多不典型，有10%～20%的患者胸部X線(xiàn)表現(xiàn)正常[3，9]。本組胸部X線(xiàn)及CT檢查結(jié)果與文獻(xiàn)相符，證實(shí)胸部X線(xiàn)和CT檢查對(duì)PCP的診斷具有重要意義，CT較X線(xiàn)更準(zhǔn)確，但早期如僅依據(jù)影象學(xué)檢查極易誤診。痰或支氣管肺泡灌洗液姬姆薩染色找到卡氏肺囊蟲(chóng)或ＰＣＲ法檢測(cè)卡氏肺囊蟲(chóng)蟲(chóng)體DNA (+)是確診PCP的金標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)咯痰標(biāo)本的痰涂片卡氏肺囊蟲(chóng)的檢出率很低，支氣管肺泡灌洗液和經(jīng)支氣管肺活檢組織涂片敏感率可高達(dá)85%～95%[2]，近年來(lái)開(kāi)展的PCR法提高了常規(guī)痰標(biāo)本及支氣管肺泡灌洗液的卡氏肺囊蟲(chóng)檢出率[2]。本組3例常規(guī)痰培養(yǎng)卡氏肺囊蟲(chóng)均陰性，2例支氣管肺泡灌洗液行姬姆薩染色涂片找到卡氏肺囊蟲(chóng)，1例痰涂片姬姆薩染色未找到卡氏肺囊蟲(chóng)但痰PCR檢測(cè)卡氏肺囊蟲(chóng)蟲(chóng)體DNA (+)，證實(shí)痰PCR檢測(cè)卡氏肺囊蟲(chóng)蟲(chóng)體DNA較姬姆薩染色涂片敏感性高。加強(qiáng)對(duì)PCP的認(rèn)識(shí)及警惕性，對(duì)接受激素和（或）CTX治療的慢性腎小球疾病患者，如出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、進(jìn)行性呼吸困難及肺部X線(xiàn)或CT檢查符合間質(zhì)性肺炎改變時(shí)，應(yīng)高度懷疑本病，盡早行痰或支氣管肺泡灌洗液姬姆薩染色涂片找卡氏肺囊蟲(chóng)或PCR檢測(cè)卡氏肺囊蟲(chóng)蟲(chóng)體DNA，對(duì)高度懷疑患者應(yīng)常規(guī)行痰PCR檢測(cè)卡氏肺囊蟲(chóng)蟲(chóng)體DNA。本組3例入院時(shí)血白細(xì)胞總數(shù)不高，有2例白細(xì)胞分類(lèi)中性粒細(xì)胞百分比高，確診時(shí)2例白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比均高，1例僅中性粒細(xì)胞百分比高。3例中有1例發(fā)病時(shí)及2例確診時(shí)CRP升高，提示合并肺部細(xì)菌感染，同時(shí)給予抗細(xì)菌治療均好轉(zhuǎn)。以前將復(fù)方磺胺甲噁唑做為治療的首選藥物，磺胺類(lèi)藥物不耐受者可以選擇噴他脒或阿托喹酮[2，5]，用激素緩解復(fù)方磺胺甲噁唑的不良反應(yīng)[2，6]。本組3例首選卡泊芬凈聯(lián)合甲基潑尼松龍治療方案，待體溫正常、胸部X線(xiàn)檢查好轉(zhuǎn)后改為復(fù)方磺胺甲噁唑聯(lián)合甲基潑尼松龍方案，3例均未見(jiàn)明顯副反應(yīng)，好轉(zhuǎn)出院?？ú捶覂艋驈?fù)方磺胺甲噁唑聯(lián)合甲基潑尼松龍治療PCP效果明確，可作為治療PCP的首選方案。參考文獻(xiàn)1 MorrisA,WachterRM,LuceJ,et al.Improved survival with highly active antiretroviral therapy in HIV-infected patients with severe pneumocystis carinii pneumonia,2003,17:73-80.2 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2010年03月29日 4427 0 2

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