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彭漢偉主任醫(yī)師 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤外科 耳垂周圍，包括耳垂前、耳垂下、耳垂后腫塊并不罕見，由于癥狀不明顯，容易被忽略，也比較容易被非涎腺外科醫(yī)師所誤診。筆者曾經(jīng)收治過一些沒有得到及時正確診治的病例，有些是由于患者自己忽略，有些是接診醫(yī)師漏診誤診所致。值得深思。病例1，女性，17歲，澄海人，發(fā)現(xiàn)左耳垂下前方腫塊3個月，緩慢增長，自訴如花生米大小，沒有任何不適，無口面歪斜、流涎、眼睛干澀等不適，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，一位該院最“優(yōu)秀”的普外科主任醫(yī)師告訴她：“簡單，門診手術(shù)切除就行”。手術(shù)結(jié)束后患者發(fā)現(xiàn)左側(cè)無法閉眼、額紋消失、鼻唇溝變淺、口角偏斜。病理提示：腮腺粘液表皮樣癌。送到上級醫(yī)院進(jìn)一步診治，CT檢查提示腫瘤可能殘留。乃經(jīng)過術(shù)前準(zhǔn)備后送手術(shù)室在全麻下行左腮腺探查術(shù)，解剖面神經(jīng)總干后發(fā)現(xiàn)，面神經(jīng)總干進(jìn)入腮腺后極處已被切斷，腫瘤尚有殘留，乃行全腮腺切除＋I(xiàn)I區(qū)淋巴清掃，術(shù)后病理提示有腫瘤殘留。這是1997年的事情了，雖則患者病治好了，但是，對于一個花季少女，遺留下一張歪把子臉的這個事實(shí)未免太殘酷了！病例2，女性，58歲，普寧人遷居廣州，發(fā)現(xiàn)耳垂下腫塊3個月，增大迅速，伴有局部疼痛，皮膚潮紅，局部有輕壓痛，到基層醫(yī)院門診部口腔科就診，擬為“腮腺炎癥”給予抗炎治療，2周未愈，未作進(jìn)一步治療，2個月后疼痛加劇，伴有口面歪斜，到中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院就診，MRI檢查發(fā)現(xiàn)為腮腺來源實(shí)質(zhì)性腫塊，突入咽旁間隙，乳突骨質(zhì)有破壞，考慮為腮腺惡性腫瘤，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查提示：見惡性腫瘤細(xì)胞。行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)總干及顳面干、頸面干均被腫瘤浸潤，而且腫瘤沿著面神經(jīng)總干浸潤至莖乳孔，磨開骨質(zhì)后發(fā)現(xiàn)骨內(nèi)段也受累，腫瘤突入咽旁間隙，上達(dá)顳下窩，作腫瘤廣泛切除，術(shù)后行放射治療。至今5年未見復(fù)發(fā)征象。這僅僅是舉幾個例子而已，臨床上遇到的象上述未能得到及時正確治療造成不良后果的病例遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這些。實(shí)際上，耳垂周圍腫塊容易被忽略，主要是老百姓對它缺乏認(rèn)識，非?？漆t(yī)師則比較容易把它當(dāng)作淋巴結(jié)腫大看待，由于其發(fā)展往往較慢，且無任何癥狀，容易誤認(rèn)為是慢性淋巴結(jié)炎而僅僅給予消炎治療。臨床上單純耳前耳后淋巴結(jié)炎癥性腫大并不多見，沒有進(jìn)一步檢查的情況下不能輕易下結(jié)論。應(yīng)該到口腔頜面外科或頭頸外科就診，絕不可在未進(jìn)行仔細(xì)檢查的情況下輕易在門診手術(shù)切除。一般來講，耳垂周圍的腫塊多數(shù)與腮腺有關(guān)，由于面神經(jīng)穿行腮腺深淺葉之間，因此腮腺腫瘤切除時應(yīng)解剖面神經(jīng)，否則容易損傷該神經(jīng)，出現(xiàn)面癱癥狀，故凡是考慮為腮腺來源的腫瘤不管深淺大小均應(yīng)住院手術(shù)，而不能簡單草率地門診切除，否則極易造成面神經(jīng)損傷。當(dāng)然，對于腮腺惡性腫瘤，當(dāng)腫瘤累及面神經(jīng)時，也只好連同神經(jīng)一并切除，術(shù)后也會出現(xiàn)面神經(jīng)癱瘓表現(xiàn)，但是這種面神經(jīng)切除和面神經(jīng)損傷是完全不同性質(zhì)的。其實(shí)，確認(rèn)耳垂周圍腫塊究竟是否來自腮腺除了臨床檢查之外，腮腺彩超檢查往往可以準(zhǔn)確的分辨，如果還不能確定，腮腺增強(qiáng)CT掃描或者M(jìn)RI檢查則可以進(jìn)一步確定腫塊的與腮腺的關(guān)系，診斷并沒有太大難度。關(guān)鍵在于患者不要忽視，臨床醫(yī)生對耳垂周圍腫塊有充分的認(rèn)識。2012年01月08日
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王宇主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 1、頭頸部腫瘤包括哪些？發(fā)病率？性別構(gòu)成？頭頸部腫瘤包括頸部腫瘤、耳鼻喉科腫瘤以及口腔頜面部腫瘤。涉及鼻腔、鼻竇、唇和口腔、口咽、喉咽、喉部、甲狀腺、大唾液腺、鼻咽部。頭頸部惡性腫瘤發(fā)病率并不高，約占全身惡性腫瘤5－7％，上海2005年頭頸惡性腫瘤發(fā)病率為12.15/10萬(標(biāo)化率，不含皮膚、淋巴造血系統(tǒng)疾病，下同)，同期全身惡性腫瘤發(fā)病率為184.94/10萬，約占6.6%。因生活環(huán)境不同及致病因素的不同，我國各地頭頸部腫瘤的發(fā)病情況也不同。如2005年全國鼻咽癌男、女發(fā)病率分別為3.8/10萬 和1.8/10萬，居全身惡性腫瘤發(fā)病率第9位。而上海甲狀腺癌發(fā)病率為6.17/10萬，居全身惡性腫瘤發(fā)病率第9位；女性更達(dá)9.52/10萬，居第6位。從性別構(gòu)成而言，除甲狀腺癌女性高于男性外，其他頭頸部惡性腫瘤多數(shù)為男性高于女性。男（/10萬，標(biāo)化率）女（/10萬，標(biāo)化率）總發(fā)病率（/10萬，標(biāo)化率）鼻腔和副鼻竇癌0.410.290.35唇和口腔癌1.190.831.00口咽癌0.300.080.19喉咽0.240.010.12喉癌2.320.191.22鼻咽癌3.661.392.53甲狀腺癌2.969.526.17表1 2005年上海市頭頸部惡性腫瘤發(fā)病率2．頭頸部腫瘤常見病因是哪些？尚無確切證據(jù)顯示單一的因素會導(dǎo)致頭頸部惡性腫瘤的產(chǎn)生，放射線接觸是目前唯一肯定與PTC在內(nèi)的分化性甲狀腺癌的發(fā)生密切相關(guān)的重要因素。多數(shù)研究顯示多重因素會提高惡性腫瘤發(fā)生率。包括慢性刺激（機(jī)械性刺激與化學(xué)性刺激）、放射、病毒感染、炎癥及營養(yǎng)缺乏等。其中較受注意的如嚼檳榔與口腔、喉咽癌的重要因素；嗜煙、酗酒與口腔、喉咽、喉癌相關(guān)；病毒感染如人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)，尤其是高危亞型HPV16感染與口腔、口咽、喉癌；異物刺激（銳利的牙嵴、殘根以及不良修復(fù)體）與口腔癌；陽光照射與唇癌；某些營養(yǎng)缺乏與口腔癌、喉咽癌，如喉咽下部份癌與缺乏維生素C和鐵有關(guān)；長期吸入有害物質(zhì)與鼻腔副鼻竇、喉癌相關(guān)，如鼻腔副鼻竇腫瘤可能與木塵、甲醛等有毒、有害氣體有關(guān)。3．如何預(yù)防口腔癌？除了肺癌以外，煙草也是口腔、口咽癌的公認(rèn)致癌因子，也是喉咽癌的可能致癌因素。煙草中的致癌癥因素主要是化學(xué)物苯芘，在整個上消化呼吸道中都可能致癌。嗜煙的人不僅易患口腔癌，而且在腫瘤被治愈后繼續(xù)吸煙，則發(fā)生第二原發(fā)癌的機(jī)會也大大增加。酒精本身并未證明有致癌性，但酒精可作為致癌物的溶劑，促使致癌物進(jìn)入口腔、口咽粘膜，可損害肝臟，從而影響肝的化學(xué)解毒作用和生物轉(zhuǎn)化作用;同時，大量飲酒者常出現(xiàn)細(xì)胞免疫的高度抑制。有資料顯示，有煙、酒嗜好者，口腔癌的發(fā)病率是不吸煙也不喝酒者的15.5倍。因此戒除煙酒是預(yù)防頭頸部癌的重要措施。4．頭頸部腫塊有哪些，如何鑒別？如何早期發(fā)現(xiàn)頭頸部腫瘤？早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是根治惡性腫瘤，提高生存質(zhì)量的根本途徑。就頭頸部腫瘤而言早期癥狀往往都不典型，而以出現(xiàn)頸部腫塊最為多見。頭頸部腫塊種類繁多，大致可分成三大類： 一是炎性組織，如口腔頜面、咽喉部急性炎癥引起的頸部淋巴結(jié)腫大；特異性感染如頸淋巴結(jié)核等需要藥物治療。二是先天發(fā)育異常，如甲狀舌骨囊腫、腮裂囊腫等是由于引起的，往往可以手術(shù)徹底切除。三是類瘤疾病，如甲狀腺的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等（以上三類均為良性）四是腫瘤，按性質(zhì)可分為良性/惡性腫瘤，按發(fā)源分為轉(zhuǎn)移/原發(fā)腫瘤。良性或惡性腫塊的分別并不是以腫塊大小或會不會疼痛來猜測，有作者以患者年紀(jì)大小與腫塊位置先大略判別：幼年或青少年，以第一類炎性疾病及先天發(fā)育異常為最多，但也有可能是良性腫瘤如甲狀腺腺瘤，也可為惡性腫瘤，如淋巴瘤。中老年者良惡性腫瘤均有可能，必須警惕惡性腫瘤的可能。這種分類，僅是出現(xiàn)機(jī)率大小的猜測而已。如果頭頸部腫塊時間較長，而仍不消退，無論是否疼痛，請盡快咨詢頭頸外科醫(yī)生。通常?？漆t(yī)生會先了解您的病史過程，生活習(xí)慣、既往疾病，然后做頭頸部檢查觸診，根據(jù)需要行B超、抽血、內(nèi)鏡、X線、CT、磁共振(MRI)、細(xì)針穿刺等等檢查，確定疾病性質(zhì)，并指導(dǎo)進(jìn)一步治療?？谇话┑脑缙诎l(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)以下情況就應(yīng)及早到醫(yī)院就診。一是口腔粘膜顏色變成白色、褐色或黑色，尤其是口腔黏膜變粗糙、變厚或呈硬結(jié)，出現(xiàn)口腔黏膜白斑、紅斑，很可能已發(fā)生癌變。二是嘴唇或口腔內(nèi)腫塊，口腔癌腫早期，僅表現(xiàn)為局部的小腫塊，常常沒有特別不適。三是潰瘍不愈?？谇粷兊牟〕桃话悴怀^兩周，如果燒灼感、疼痛等癥狀超過兩周仍不見好，需警惕口腔癌的可能?？谇话┏１憩F(xiàn)為潰瘍的形式，四周邊緣隆起，中央凹凸不平，并有壞死組織覆蓋，疼痛明顯。早期一般無痛或僅有局部異常摩擦感，潰破后疼痛明顯，隨著腫瘤進(jìn)一步侵犯神經(jīng)，可引發(fā)耳部和咽喉痛。如果癌腫侵犯牙齒，病人常表現(xiàn)為牙痛。四是頸部腫塊。這也是口腔癌常見的癥狀之一，口腔癌多向附近的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有時原發(fā)病灶很小，甚至癥狀還不明顯，但頸部淋巴結(jié)卻發(fā)現(xiàn)了轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞。因此，頸部淋巴結(jié)如突然腫大，需檢查口腔。最后是功能障礙。腫瘤可能侵犯張閉口肌肉和下頜關(guān)節(jié)，導(dǎo)致開閉口運(yùn)動受限。喉癌的早期癥狀聲嘶：早期為發(fā)聲易疲倦或聲音嘶啞，無其它不適，常多被誤認(rèn)為感冒、喉炎。凡40歲以上，尤其男性、長期吸煙者，聲嘶超過3周，經(jīng)發(fā)聲休息和一般治療不改善者，必須到醫(yī)院做喉鏡檢查。 咽部不適及異物感：這是聲門上型喉癌的早期癥狀，但應(yīng)注意與慢性咽炎的癥狀相鑒別。咽痛：腫瘤向深部侵犯，初為間隙性疼痛，繼而持續(xù)性疼痛，并引起同時反射性耳痛，因咽痛導(dǎo)致吞咽困難?？人约翱妊涸缙诙酁榭人?，無痰或僅有少量痰，無咳血，隨病變發(fā)展可出現(xiàn)痰中帶血，甚至咳血。頸部淋巴結(jié)腫大：尤其是聲門上型喉癌患者，早期易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大。5誤區(qū)導(dǎo)致忽視頭頸部腫瘤發(fā)生主要是對生活中一些常見誘發(fā)因素的忽視如煙草也是口腔、口咽癌的公認(rèn)致癌因子，也是喉咽癌的可能致癌因素。煙草中的致癌癥因素主要是化學(xué)物苯芘，在整個上消化呼吸道中都可能致癌。嗜煙的人不僅易患口腔癌，而且在腫瘤被治愈后繼續(xù)吸煙，則發(fā)生第二原發(fā)癌的機(jī)會也大大增加。酒精本身并未證明有致癌性，但酒精可作為致癌物的溶劑，促使致癌物進(jìn)入口腔、口咽粘膜，可損害肝臟，從而影響肝的化學(xué)解毒作用和生物轉(zhuǎn)化作用;同時，大量飲酒者常出現(xiàn)細(xì)胞免疫的高度抑制。有資料顯示，有煙、酒嗜好者，口腔癌的發(fā)病率是不吸煙也不喝酒者的15.5倍。對口腔癌而言抽煙、喝酒的不良嗜好外外，不注意口腔衛(wèi)生，為口腔內(nèi)滋生和繁殖細(xì)菌或霉菌創(chuàng)造了條件，極易促使癌癥的形成和發(fā)展；而銳利的牙嵴、殘根以及不良修復(fù)體（如假牙）、咀嚼刺激性食品、喜吃燙食物等長期異物對口腔粘膜的刺激可誘發(fā)癌變。6頭頸部治療方式有哪些？由于頭頸部腫瘤的多樣性、解剖的特殊性，治療必須在根治疾病同時兼顧保留功能與外觀。除了少數(shù)腫瘤（甲狀腺、鼻咽癌等）外單一手段的治療往往不能予以根治。必須根據(jù)不同解剖部位、病理類型、腫瘤分期甚至病人的需要給予不同的治療方案。根據(jù)原發(fā)腫瘤的部位和侵犯范圍以及淋巴結(jié)情況， 唇和口腔癌可行單純手術(shù)治療、單純放療、或聯(lián)合治療。早期(I和II期)的唇、口底、和臼后三角癌手術(shù)或放療的治愈率很高.治療方式的選擇應(yīng)個體化地綜合考慮功能和容貌恢復(fù)因素，并根據(jù)外科醫(yī)生或放射腫瘤醫(yī)生的專長。大多數(shù)晚期(III和IV期) 腫瘤的患者都應(yīng)采用手術(shù)和放療結(jié)合的治療方式。并且由于在這組患者中局部區(qū)域復(fù)發(fā)和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移十分常見，患者應(yīng)被考慮進(jìn)入在手術(shù)和/或放療中聯(lián)合化療來提高局控同時降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。頭頸部腫瘤的特殊性，不同腫瘤需要不同的治療方式，請選擇具有綜合治療團(tuán)隊(duì)的醫(yī)院進(jìn)行診治以獲得最佳個體化治療。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤在國內(nèi)率先使用多學(xué)科治療組的模式進(jìn)行診斷治療。7手術(shù)的特殊性？頭頸部惡性腫瘤發(fā)病率不高，但由于解剖部位復(fù)雜、器官密集，病種多，臨床治療各不相同。而僅從外科操作而言，就涉及耳鼻咽喉科、口腔頜面外科、眼科、普通外科、血管外科、骨科、顱腦及神經(jīng)外科等多種學(xué)科。腫瘤的治療必須在根治疾病同時兼顧保留功能與外觀，對于頭頸部腫瘤而言這一平衡尤為重要。由于頭頸部解剖的特殊性，很多頭頸部腫瘤患者無法通過單一損傷治愈，或者通過手術(shù)獲得治愈但造成了頭面部畸形或語言、進(jìn)食功能的損害。頭頸部腫瘤治療同時涉及頭頸腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、放射治療、社會工作、護(hù)理和康復(fù)等多學(xué)科的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。近幾年頭頸腫瘤的治療出現(xiàn)了以下的特點(diǎn)：1）在不影響徹底根治的前提下，多以保留功能手術(shù)為主；2）對于以往認(rèn)為不可能切除的局部晚期腫瘤，由于采用根治性切除合并立即修復(fù)組織缺損的手術(shù)，不僅徹底切除腫瘤，擴(kuò)大外科治療的適應(yīng)征，而且提高了患者的生存質(zhì)量；3）為了進(jìn)一步提高一些腫瘤的遠(yuǎn)期療效，多采取外科、放射、內(nèi)科及生物治療的綜合治療手段。某些部位的腫瘤需要多學(xué)科的綜合治療，才能有效的提高治療效果，使得保留功能與外觀成為可能。8誤區(qū)及準(zhǔn)備。隨訪。1） 頭頸部腫瘤的各種治療手段，均可能造成相應(yīng)的功能、外觀損害，入進(jìn)食困難、聲音嘶啞、喪失語言功能、面癱、頭面部疤痕、色素沉著、甚至頭目部畸形等等。患者及家屬往往不能有充分的認(rèn)識。2） 腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能性估計(jì)不足。通過科學(xué)合理的綜合治療可以提高治愈率、生存率。但惡性腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是腫瘤生物學(xué)行為決定，任何惡性腫瘤在治療后都有這一可能性，患者及家屬必須對此充分認(rèn)識。3） 隨訪的重要性，病人往往在治療后（特別如甲狀腺乳頭狀癌等預(yù)后較好的腫瘤）不能服從醫(yī)囑按時隨訪。頭頸部腫瘤術(shù)后隨訪往往第一年內(nèi)3月一次，次年起半年一次。目的包括a早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，給予及時的治療。B對于治療后的并發(fā)癥的處理，如甲狀腺癌術(shù)后的低鈣血癥。C綜合治療繼續(xù)，如甲狀腺癌術(shù)后的內(nèi)分泌治療。由于醫(yī)學(xué)專業(yè)的特殊性，行多患者沒有這方面的專業(yè)知識，對于治療前的情況介紹也較難以理解，需要醫(yī)護(hù)人員以耐心細(xì)致的工作作風(fēng)、更加講究方法的溝通方式，進(jìn)行治療前各種并發(fā)癥、意外、后續(xù)隨訪治療的準(zhǔn)確評估和詳盡解釋，充分的與患者及家屬溝通，有利于創(chuàng)造和諧醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛。9生存率根據(jù)不同原發(fā)器官及病理類型有無高危因素各有不同，以甲狀腺癌為例。甲狀腺乳頭狀癌：總體10年生產(chǎn)率82－95％，20年76－85％，高危者10年僅60％甲狀腺濾泡狀癌：10年65－79％髓樣癌：5年87％，10年78％未分化癌：1年生存率5％2011年12月13日23945
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林秀安主任醫(yī)師 福建省腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 1、口腔癌包括哪些？口腔癌主要包括舌癌、頰癌、牙齦癌、腭癌、唇癌、上下頜骨癌、口底癌等。涉及到人體面頰、舌、唇、腭、口底和上下頜骨等重要器官，且極易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。口腔癌腫常會造成病人面部畸形，進(jìn)食、言語等功能障礙，直至威脅生命。2、口腔癌與哪些因素有關(guān)？多數(shù)專家認(rèn)為，口腔癌是多種病因與多種發(fā)病條件相互作用的結(jié)果。其中，抽煙、喝酒的不良習(xí)慣是導(dǎo)致口腔癌的罪魁禍?zhǔn)?；其次，紫外線與電離輻射也是產(chǎn)生口腔癌的元兇；另外，不注意口腔衛(wèi)生，為口腔內(nèi)滋生和繁殖細(xì)菌或霉菌創(chuàng)造了條件，極易促使癌癥的形成和發(fā)展；而銳利的牙嵴、殘根以及不良修復(fù)體（如假牙）、咀嚼刺激性食品、喜吃燙食物等長期異物對口腔粘膜的刺激可誘發(fā)癌變；此外，機(jī)體免疫狀態(tài)，精神及內(nèi)分泌因素，遺傳因素也是引致腫瘤的相關(guān)因素。3、如何早期發(fā)現(xiàn)口腔癌？早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是根治惡性腫瘤，提高生存質(zhì)量的根本途徑。發(fā)現(xiàn)以下情況就應(yīng)及早到醫(yī)院就診。一是口腔粘膜顏色變成白色、褐色或黑色，尤其是口腔黏膜變粗糙、變厚或呈硬結(jié)，出現(xiàn)口腔黏膜白斑、紅斑。二是嘴唇或口腔內(nèi)腫塊，口腔癌腫早期，僅表現(xiàn)為局部的小腫塊，常常沒有特別不適。三是潰瘍不愈。口腔潰瘍的病程一般不超過兩周，如果燒灼感、疼痛等癥狀超過兩周仍不見好，需警惕口腔癌的可能?？谇话┏１憩F(xiàn)為潰瘍的形式，四周邊緣隆起，中央凹凸不平，并有壞死組織覆蓋，疼痛明顯。早期一般無痛或僅有局部異常摩擦感，潰破后疼痛明顯，隨著腫瘤進(jìn)一步侵犯神經(jīng)及周圍組織，可引發(fā)耳部、咽喉痛或牙痛。四是頸部腫塊。這也是口腔癌常見的癥狀之一，口腔癌多向附近的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有時原發(fā)病灶很小，甚至癥狀還不明顯，但癌細(xì)胞已轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)。因此，頸部淋巴結(jié)如突然腫大，需檢查口腔。最后是功能障礙。腫瘤可能侵犯張閉口肌肉和下頜關(guān)節(jié)，導(dǎo)致開閉口運(yùn)動受限。4、如何預(yù)防口腔癌？防患于未然對于口腔癌的防治主要為病因?qū)W預(yù)防，預(yù)防口腔癌的主要措施是： 1.避免不必要的長時間光照，防止引發(fā)唇癌。2.避免吸煙與喝酒。3.戴假牙的病人及時修復(fù)不適的義齒，發(fā)現(xiàn)假牙下組織有疼痛、發(fā)炎，要及時就醫(yī)。4.平衡飲食，粗細(xì)搭配，合理營養(yǎng)，不喝、吃過燙的水與食物，避免刺激口腔組織。5. 及時處理口腔內(nèi)的疾病，拔除殘根、殘冠(不能修復(fù)的牙)，配戴良好的假牙，不刺激組織。6.養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，經(jīng)常刷牙。5、為什么戒除煙酒是預(yù)防頭頸部癌的重要措施？除了肺癌以外，煙草也是口腔、口咽癌的公認(rèn)致癌因子，也是喉咽癌的可能致癌因素。煙草中的致癌癥因素主要是化學(xué)物苯芘，在整個上消化呼吸道中都可能致癌。嗜煙的人不僅易患口腔癌，而且在癌腫被治愈后繼續(xù)吸煙，則發(fā)生第二原發(fā)癌的機(jī)會也大大增加。酒精本身并未證明有致癌性，但酒精可作為致癌物的溶劑，促使致癌物進(jìn)入口腔、口咽粘膜，可損害肝臟，從而影響肝的化學(xué)解毒作用和生物轉(zhuǎn)化作用;同時，大量飲酒者常出現(xiàn)細(xì)胞免疫的高度抑制。有資料顯示，有煙、酒嗜好者，口腔癌的發(fā)病率是不吸煙也不喝酒者的15.5倍。因此戒除煙酒是預(yù)防頭頸部癌的重要措施。6、喉癌有哪些臨床癥狀？聲嘶：早期為發(fā)聲易疲倦或聲音嘶啞，無其它不適，常多被誤認(rèn)為感冒、喉炎。凡40歲以上，尤其男性、長期吸煙者，聲嘶超過3周，經(jīng)發(fā)聲休息和一般治療不改善者，必須到醫(yī)院做喉鏡檢查。咽部不適及異物感：這是聲門上型喉癌的早期癥狀，但應(yīng)注意與慢性咽炎的癥狀相鑒別。咽痛：腫瘤向深部侵犯，初為間隙性疼痛，繼而持續(xù)性疼痛，并引起同時反射性耳痛，因咽痛導(dǎo)致吞咽困難?？人约翱妊涸缙诙酁榭人?，無痰或僅有少量痰，無咳血，隨病變發(fā)展可出現(xiàn)痰中帶血，甚至咳血。頸部淋巴結(jié)腫大：尤其是聲門上型喉癌患者，早期易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大。呼吸困難：呼吸困難常為喉癌晚期癥狀。7、喉癌的治療手段有哪些？喉癌的治療包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療和生物治療，其中手術(shù)治療是主要的治療手段。目前喉癌的手術(shù)治療更強(qiáng)調(diào)對患者功能的保留，尤其是呼吸和發(fā)音的功能。早期聲帶癌，范圍局限，采用喉鏡下CO2激光切除，不僅可以達(dá)到根治腫瘤的目的，而且能夠完整保留喉的功能。對于病變范圍大的腫瘤，就需要采用頸外進(jìn)路的喉部分切除術(shù)，甚至喉全切除術(shù)。但是這兩種類型的手術(shù)由于切除了喉的部分或全部，給患者的生活質(zhì)量帶來一定的影響，為了恢復(fù)喉的功能需要進(jìn)行功能重建。8、唾液腺有哪些？口腔內(nèi)有大、小兩種唾液腺。小唾液腺散在于各部口腔粘膜內(nèi)（如唇腺、頰腺、腭腺、舌腺）。 大唾液腺包括腮腺、頜下腺和舌下腺三對，它們是位于口腔周圍的獨(dú)立的器官，但其導(dǎo)管開口于口腔粘膜。腮腺：最大，略呈三角楔形，位于外耳道前下方，咬肌后部的表面，腺的后部特別肥厚，深入到下頜后窩內(nèi)。由腺的前端靠近上緣處發(fā)出腮腺管，在距顴弓下方約一橫指處經(jīng)咬肌表面前行，繞過咬肌前緣轉(zhuǎn)向深部，穿過頰肌開口于頰部粘膜，開口處形成一個粘膜乳頭，恰和上頜第二磨牙相對。頜下腺：略呈卵圓形，位于下頜下三角內(nèi)，下頜骨體和舌骨舌肌之間。由腺的內(nèi)面發(fā)出下頜下腺管，沿口底粘膜深面前行，開口于舌下肉阜。舌下腺：最小，細(xì)長而略扁。位于口底粘膜深面。其排泄管有大小兩種小管約有5-15條，直接開口于口底粘膜；大管另一條常與下頜下腺管匯合或單獨(dú)開口于舌下肉阜。唾液腺分泌唾液，可濕潤口腔，有利于吞咽和說話。人唾液中含有淀粉酶，能初步分解食物中的淀粉。9、常見唾液腺腫瘤有哪些癥狀？多指發(fā)生在大的唾液腺，其常見的癥狀有：①腫塊：無痛性腫塊是大多數(shù)唾液腺腫瘤最常見的癥狀?？稍诙骨跋路剑ㄈ伲?、下頜區(qū)（頜下腺）、舌下（舌下腺）等部件。②口眼歪斜：這是由于腫瘤累及面神經(jīng)而致面肌麻痹的表現(xiàn)，主要見于惡性腫瘤。③疼痛：在腫瘤侵犯神經(jīng)、皮膚時可有疼痛。有些類型的癌，如腺樣囊腺癌、粘液表皮樣癌（唾液腺癌中的病理類型）等可以疼痛為首發(fā)癥狀。④頸部腫塊：唾液腺癌可有同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（少數(shù)可轉(zhuǎn)移至對側(cè)）而出現(xiàn)頸部腫塊。10、為什么腮腺腫瘤手術(shù)后有時會發(fā)生口眼歪斜？口眼歪斜是一側(cè)面部肌肉癱瘓所致。支配面部肌肉的神經(jīng)叫做面神經(jīng)，其有一段位于腮腺深淺兩葉之間，且呈扇狀分出5組分支，即顳支、顴支、頰支、下頜緣支和頸支，支配相應(yīng)部位的肌肉。作腮腺腫瘤切除時，一旦損傷上述神經(jīng)則表現(xiàn)出相應(yīng)支配區(qū)的肌肉癱瘓。這種損傷有時是無法避免的，如因?yàn)槟[瘤侵及神經(jīng)而不得不予以切除。11、頸部出現(xiàn)腫塊都是惡性的嗎？不是，頭頸部腫塊種類繁多，大致可分成四大類：一是炎性組織，如口腔頜面、咽喉部急性炎癥引起的頸部淋巴結(jié)腫大；特異性感染如頸淋巴結(jié)核等需要藥物治療。二是先天發(fā)育異常，如甲狀舌骨囊腫、腮裂囊腫等是由于引起的，往往可以手術(shù)徹底切除。三是類瘤疾病，如甲狀腺的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等（以上三類均為良性）四是腫瘤，按性質(zhì)可分為良性/惡性腫瘤，按發(fā)源分為轉(zhuǎn)移/原發(fā)腫瘤。腫瘤按其生長的特性和對人體的破壞程度，通常分為良性與惡性兩大類。無論良性或惡性腫瘤，按其腫瘤組織來源和組織類型，又可分為上皮組織、間葉組織、神經(jīng)組織、淋巴造血組織以及其他組織腫瘤等。通常，發(fā)生在上皮組織的惡性腫瘤稱為“癌”。良性或惡性腫塊的分別并不是以腫塊大小或會不會疼痛來判別，有作者以患者年紀(jì)大小與腫塊位置先大略判別：幼年或青少年，以第一類炎性疾病及先天發(fā)育異常為最多，但也有可能是良性腫瘤如甲狀腺腺瘤，也可為惡性腫瘤，如淋巴瘤。中老年者良惡性腫瘤均有可能，必須警惕惡性腫瘤的可能。這種分類，僅是出現(xiàn)機(jī)率大小的猜測而已。如果頭頸部腫塊時間較長，而仍不消退，不管會不會痛，請盡快咨詢頭頸外科醫(yī)生。通常專科醫(yī)生會先了解您的病史過程，生活習(xí)慣、既往疾病，然后做頭頸部檢查觸診，根據(jù)需要行B超、抽血、皮膚試驗(yàn)、內(nèi)視鏡、X線、CT、磁共振(MRI)、細(xì)針抽取術(shù)，等等檢查，確定疾病性質(zhì)，并指導(dǎo)進(jìn)一步治療。12、頭頸部腫瘤都要手術(shù)嗎？不是。頭頸部良性腫瘤往往需要手術(shù)治療，惡性腫瘤多數(shù)以手術(shù)為主的綜合治療，而淋巴瘤、鼻咽癌等以放化療為主。13、頭頸部轉(zhuǎn)移性癌都是晚期了嗎？不是。頸部淋巴組織極為豐富，它接受鼻、咽、喉、口腔、甲狀腺等各處的淋巴匯流。所以一旦在以上組織發(fā)生惡性腫瘤后往往首先轉(zhuǎn)移至頸部，使與之相應(yīng)的淋巴結(jié)腫大，有時甚至原發(fā)病灶癥狀還不明顯時候，而頸部腫塊卻已表現(xiàn)出來減為頭頸部惡性腫瘤的首發(fā)癥狀。這些頭頸部來源的轉(zhuǎn)移性癌如頸部淋巴結(jié)外無轉(zhuǎn)移，未必為晚期。如甲狀腺癌等單純伴頸轉(zhuǎn)移可通過手術(shù)等治療而痊愈。由于鎖骨上窩的淋巴結(jié)還和胸腹部內(nèi)臟聯(lián)系，因此下頸部的腫塊亦可能來自胸、腹腔內(nèi)惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移，如肺、乳腺、胃腸、胸段食道、卵巢、腎臟等，這往往都已屬晚期。2011年12月13日9787
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董方主任醫(yī)師 甘肅省腫瘤醫(yī)院 放療科 頜骨癌，來源于牙源性上皮和面突融合的上皮殘余及囊腫和造釉細(xì)胞瘤惡變。臨床表現(xiàn)為1.好發(fā)于下頜骨，特別是下頜磨牙區(qū)，于發(fā)病部位出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性腫塊，生長迅速，捫診無乒乓感，可有壓痛。2.可有牙痛、局部疼痛，侵犯下牙槽神經(jīng)可出現(xiàn)下唇麻木。3.侵犯牙槽突可出現(xiàn)牙松動、脫落、腫瘤自牙槽窩突出，侵及鄰近咀嚼肌時可出現(xiàn)張口受限。4.可出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?？深A(yù)防，可治療。 病因：源于牙源性上皮和面突融合的上皮殘余及囊腫和造釉細(xì)胞瘤惡變。 診斷：1.頜骨部位的腫物，生長迅速，疼痛，下唇麻木，牙齒松動脫落。2.X線攝片示不規(guī)則蟲蝕狀破壞。3.病理組織學(xué)檢查確診。 臨床表現(xiàn)：1.好發(fā)于下頜骨，特別是下頜磨牙區(qū)，于發(fā)病部位出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性腫塊，生長迅速，捫診無乒乓感，可有壓痛。2.可有牙痛、局部疼痛，侵犯下牙槽神經(jīng)可出現(xiàn)下唇麻木。3.侵犯牙槽突可出現(xiàn)牙松動、脫落、腫瘤自牙槽窩突出，侵及鄰近咀嚼肌時可出現(xiàn)張口受限。4.可出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 化驗(yàn)檢查：1.對于臨床表現(xiàn)較典型，腫瘤較局限者檢查專案以檢查框限“A”為主；2.對于臨床表現(xiàn)不典型，鑒別診斷較困難，腫物較大與周圍重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切或疑有轉(zhuǎn)移者檢查專案可包括檢查框限“B”和“C”。 鑒別診斷：1.慢性頜骨骨髓炎有炎癥病史，X線片可見骨質(zhì)破壞及骨膜增生的修復(fù)性改變。臨床和X線不能鑒別時，應(yīng)在手術(shù)時作冰凍切片，以排除中央性頜骨癌。2.神經(jīng)炎比較少見，麻木時輕時重，X線檢查無骨質(zhì)破壞。 3.下頜骨中心性血管瘤X線攝片可見下頜口呈喇叭口狀改變，下頜骨擴(kuò)大。4.牙槽膿腫有病灶牙及局部紅腫熱痛功能障礙，但無下唇麻木。并發(fā)癥：可向頜下及頸深上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，亦可血行轉(zhuǎn)移至肺，預(yù)后極差。 預(yù)防：口腔癌的病因至今尚未完全認(rèn)識，但目前比較一致的看法是，多數(shù)口腔癌的發(fā)生與環(huán)境因素有關(guān)，一些外來因素象熱、慢性損傷、紫外線、X線及其它放射性物質(zhì)都可成為致癌因素。另外，內(nèi)在因素如神經(jīng)精神因素、內(nèi)分泌因素、機(jī)體的免疫狀態(tài)以及遺傳因素等都發(fā)現(xiàn)與口腔癌的發(fā)生有關(guān)，因此，口腔癌的預(yù)防在于減少外來刺激因素，提高機(jī)體抗病能力，與上頜竇癌一樣，頜骨癌的早期確診較困難，常常易與牙槽膿腫、下頜骨骨髓炎及神經(jīng)炎相混淆，因此一定要高度警惕，盡早進(jìn)行攝片等必要的輔助檢查，必要時可拔除一病源牙，從牙槽窩內(nèi)刮取一塊組織作病理檢查。另外，本病首選手術(shù)治療，放射治療或化學(xué)藥物治療輔助可有助于提高治療愈率，但后二者不能作為主要治療措施，以免貽誤治療時機(jī)，更不能采用一些偏方驗(yàn)方外敷內(nèi)服，刺激腫物生長，貽誤治療，以至失去治療機(jī)會。 治療：手術(shù)是治療頜骨癌的主要方法，一般應(yīng)行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，可于手術(shù)后配合放療或化療。一般性手術(shù)的預(yù)防性抗感染選用磺胺類藥物（如復(fù)方新諾明）或主要作用于革蘭氏陽性菌的藥物（如紅酶素、青酶素等）；手術(shù)范圍較大，同時植骨或同時作較復(fù)雜修復(fù)者則一般采用聯(lián)合用藥，較常用為：作用于革蘭氏陽性菌的藥物（如青酶素）＋作用于革蘭氏陰性菌的藥物（如慶大酶素）＋作用于厭氧菌的藥物（如滅滴靈）；手術(shù)前后感染嚴(yán)重或術(shù)創(chuàng)大，修復(fù)方式復(fù)雜者可根據(jù)臨床和藥敏試驗(yàn)選擇有效的抗生素。 化學(xué)藥物治療可于術(shù)前或術(shù)后配合應(yīng)用，因其副作用較為嚴(yán)重，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下對血象等嚴(yán)密觀察下應(yīng)用?！局斡鷺?biāo)準(zhǔn)】 1.治愈：治療后，原發(fā)瘤及轉(zhuǎn)移源已徹底切除或消失，創(chuàng)面已基本修復(fù)。 2.好轉(zhuǎn)：治療后，腫瘤縮小，癥狀減輕。 3.未愈：治療后，腫瘤無縮小，癥狀無改善2011年10月17日5387
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郅克謙主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 口腔頜面外科 腮腺包塊可為腮腺炎，也可以是囊腫或腫瘤。腮腺炎應(yīng)針對病因，盡早消除炎癥和去除結(jié)石，防止發(fā)生更為嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥，囊腫和腫瘤以手術(shù)切除為主。由于腫瘤為常見且危害較大，故在此以討論腫瘤為主。 腮腺腫瘤中，良性腫瘤占大多數(shù)（約75%），惡性腫瘤只占少數(shù)（約25%）。 腮腺腫瘤多為“臨界瘤”。術(shù)后有復(fù)發(fā)和惡變的可能，臨床上多形性腺瘤最為多見，其特點(diǎn)為慢性生長，早期無任何自覺癥狀。檢查腫瘤時，一般界限清楚，質(zhì)地較硬。腫物表面不光滑，多呈結(jié)節(jié)狀，無面癱，如惡變時可出現(xiàn)面癱。低度惡性腫瘤是粘液表皮樣癌為最多，其包膜常不完整，臨床上復(fù)發(fā)率較高。腮腺癌亦不少見。腺樣囊性癌臨床上的特點(diǎn)為腫物生長較快，因腫瘤壓迫可早期出現(xiàn)面癱，癌細(xì)胞可迅速侵犯面神經(jīng)。腮腺瘤樣病變少見。 對腮腺腫瘤的認(rèn)識，多有惡性傾向，趨于年輕化，一般可作出正確診斷，但對腺體內(nèi)較小的腫瘤在診斷上仍存在困難，術(shù)前一般不主張活檢，防止瘤細(xì)胞擴(kuò)散和植入。多數(shù)人認(rèn)為腺體內(nèi)小型腫瘤，行腮腺碘油造影對其診斷亦無價值。目前實(shí)用的術(shù)前診斷性檢查最佳為核磁，其次是CT和B超。腮腺腫瘤手術(shù)，要依據(jù)腫瘤的性質(zhì)、大小、部位等方面的具體情況。單純瘤體摘除因復(fù)發(fā)率很高，應(yīng)廢棄。目前多采用瘤體腺體一并摘除術(shù)，以防腫瘤復(fù)發(fā)，對腮腺惡性腫瘤已侵犯面神經(jīng)并且臨床上出現(xiàn)面癱者均應(yīng)犧牲面神經(jīng)。腮腺腺樣囊性癌與面神經(jīng)的親和力較強(qiáng)，最易損傷面神經(jīng)，早期出現(xiàn)面癱。。腮腺腫瘤切除絕大多數(shù)采用保留面神經(jīng)瘤體及腺體部分和全部切除術(shù)。甚至混合瘤復(fù)發(fā)的病例還可再次保留面神經(jīng)行腫瘤摘除術(shù)，尋找面神經(jīng)時要依腫塊的位置大小而定。原則上以手術(shù)時方便為準(zhǔn)。 腮腺腫瘤無論良性或惡性,任何年齡均可發(fā)生,以30~50歲多見.良性腫瘤呈無痛性緩慢生長,常為無意中偶爾發(fā)現(xiàn).病程長短不一,可由數(shù)天至數(shù)年不等.混合瘤常以耳垂為中心,呈無痛性逐漸生長,呈球形或橢圓形,或呈結(jié)節(jié)狀.表面光滑,質(zhì)韌,與周圍組織無粘連,活動。瘤體較大時可呈典型結(jié)節(jié)狀表現(xiàn),表面凹凸不平,與皮膚無粘連,高起之處常較軟,低凹之處較硬?；旌狭龀憩F(xiàn)面部畸形外,一般都不引起面神經(jīng)功能障礙。若混合瘤生長緩慢,存在多年,在近期生長加速,出現(xiàn)疼痛,瘤體不再活動,面神經(jīng)麻痹等惡性征象時,應(yīng)考慮有惡變可能。 腮腺混合瘤多見于中年。一般無明顯自覺癥狀，生長緩慢，病程可達(dá)數(shù)年甚至數(shù)十年之久。腫瘤多表現(xiàn)為耳下區(qū)的韌實(shí)腫塊，表面呈結(jié)節(jié)狀，邊界清楚，中等硬度，與周圍組織不粘連，有移動性，無壓痛。如腫瘤出現(xiàn)下述情況之一時，應(yīng)考慮有惡變之可能。①腫瘤突然增長迅速加快，②移動性減少甚至固定，③出現(xiàn)疼痛或同側(cè)面癱等。腮腺混合瘤的診斷依據(jù)全面的采集病史，以及進(jìn)行局部體格檢查，手術(shù)前需要行CT攝片檢查，最終病理檢查以確診。 混合瘤的治療以手術(shù)徹底切除為原則。術(shù)前一般不宜作活檢。腫瘤的包膜常不完整，有時瘤細(xì)胞可侵入包膜或包膜外組織，若切除不徹底則將復(fù)發(fā)。故手術(shù)時不宜采用剜除腫瘤的方法而應(yīng)將腫瘤連同其周圍的腮腺組織一并切除。術(shù)中要注意保持面神經(jīng)。如有惡性變，應(yīng)按惡性腫瘤的治療原則處理。 腮腺包塊應(yīng)引起足夠的重視，否則可能由于逐漸增大而壓迫神經(jīng)引起相應(yīng)癥狀，或由于炎癥擴(kuò)散引起相鄰組織間隙感染，甚至可能導(dǎo)致腮腺功能喪失。病程較長者會影響治療效果提高根治難度且易復(fù)發(fā)。故在發(fā)現(xiàn)腮腺包塊時應(yīng)及時診治，以預(yù)防其并發(fā)癥和后遺癥。 不當(dāng)?shù)闹委煼绞剑海?）中藥外敷.腮腺區(qū)包塊中藥外敷會引起組織充血,纖維增生,使腮腺組織發(fā)生粘連,不僅不會使腫瘤,囊腫消退,反而給手術(shù)解剖面神經(jīng)帶來困難,因此應(yīng)絕對禁忌中藥外敷.（2）腮腺區(qū)活體組織檢查.腮腺腫瘤無論良惡性,穿刺等活體組織檢查均有使瘤細(xì)胞發(fā)生種植的危險,所以應(yīng)絕對禁忌任何形式的活體組織檢查.（3）只切除瘤體的手術(shù)治療.腮腺腫瘤無論良惡性均有一定的侵襲性,即腫瘤可侵犯臨近組織,只切除瘤體不連同切除腮腺淺葉或深葉的手術(shù)方法是極其不完善的,是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因.因此,一旦腮腺區(qū)長了包塊,應(yīng)及時就診大的正規(guī)醫(yī)院,禁忌中藥外敷和穿刺活檢. 意見建議: 外科手術(shù)是治療腮腺腫瘤唯一有效的手段,首次術(shù)式是否正確徹底是治愈的關(guān)鍵.腮腺良性腫瘤手術(shù)中必須遵循兩條原則：一是保證面神經(jīng)不受損傷,特別是顳面干;二是禁忌弄破腫瘤包膜,否則會導(dǎo)致瘤細(xì)胞種植復(fù)發(fā). 腮腺腫瘤中良性腫瘤占大多數(shù)（75%），手術(shù)切除可以徹底根治。但是手術(shù)后常見并發(fā)癥為味覺出汗綜合征、耳垂麻木和耳垂區(qū)軟組織凹陷等，其處理一直尚無理想的辦法。我科采用改良術(shù)式，通過保留腮腺嚼肌筋膜、耳大神經(jīng)和采用胸鎖乳突肌瓣整復(fù),可以達(dá)到根治效果，并且明顯降低手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時可以保留腮腺的功能。經(jīng)本術(shù)式治療的患者收到滿意效果，相關(guān)的學(xué)術(shù)論文已經(jīng)發(fā)表。2010年10月06日20291
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張雷主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 唾液腺腫瘤中絕大多數(shù)系上皮性腫瘤，其病理類型復(fù)雜，不同類型的腫瘤在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、治療和預(yù)后等方面均不相同。唾液腺腫瘤中，腮腺最常見，其次為下頜下腺及小唾液腺，舌下腺少見。腮腺腫瘤中，良性腫瘤占大多數(shù)。下頜下腺腫瘤良惡性的比例較接近，小唾液腺腫瘤惡性多于良性，舌下腺腫瘤惡性者占絕大多數(shù)。成人唾液腺腫瘤良性多于惡性，兒童唾液腺腫瘤惡性多于良性。唾液腺良惡性腫瘤與其他部位的良惡性腫瘤一樣，具有各自的臨床特點(diǎn)，但低度惡性腫瘤在早期易與良性腫瘤相混淆。不同部位的唾液腺腫瘤具有各自的臨床特點(diǎn)。惡性腫瘤侵犯神經(jīng)時出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀，舌根部惡性腫瘤易發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。影像學(xué)診斷包括B超、CT、99mTc核素顯像及磁共振顯像，各種檢查手段有其各自的適應(yīng)證。根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為，可將唾液腺惡性腫瘤分為三類：①高度惡性腫瘤，頸淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較高，術(shù)后易于復(fù)發(fā)，患者預(yù)后較差。②低度惡性腫瘤，頸淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較低，雖可出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，但患者的預(yù)后相對較佳。③中度惡性腫瘤，其生物學(xué)行為及患者預(yù)后介于兩者之間。唾液腺腫瘤的治療以手術(shù)為主，手術(shù)應(yīng)從腫瘤包膜外正常組織進(jìn)行，同時切除部分或整個腺體。根據(jù)腫瘤性質(zhì)，對于面神經(jīng)和頸部淋巴結(jié)采取不同的處理原則。對某些唾液腺惡性腫瘤，放射治療可以明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。唾液腺癌患者的近期生存率較高，遠(yuǎn)期生存率進(jìn)行性下降，預(yù)后觀察應(yīng)在10年以上。多形性腺瘤是最常見的唾液腺腫瘤，因其包膜常不完整，不能采用單純摘除術(shù)，應(yīng)在正常組織內(nèi)切除，腮腺腫瘤切除時保留面神經(jīng)。沃辛瘤具有一系列的臨床特點(diǎn)，99m锝核素顯像呈“熱”結(jié)節(jié)，具有特征，腮腺后下部的腫瘤可采用腮腺部分切除術(shù)。粘液表皮樣癌是最常見的唾液腺惡性腫瘤、組織病理學(xué)可以分為高分化和低分化兩類，其生物學(xué)行為、臨床表現(xiàn)、治療原則和患者預(yù)后均不一樣。腺樣囊性癌是常見的唾液腺惡性腫瘤之一，其特點(diǎn)是，腫瘤常沿神經(jīng)擴(kuò)散，浸潤性強(qiáng)，易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)范圍，輔以術(shù)后放療，有可能減低術(shù)后復(fù)發(fā)率。2010年06月24日9198
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張雷主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 廣義的唾液腺粘液囊腫(mucocele)包括小唾液腺粘液囊腫及舌下腺囊腫，是較為常見的唾液腺瘤樣病變。 [病因病理] 唾液腺粘液囊腫根據(jù)其病因及病理表現(xiàn)的不同，可分為外滲性粘液囊腫(extravasation mucocele)及潴留性粘液囊腫(retention mucocele)。 1.外滲性粘液囊腫 占粘液囊腫的80%以上，組織學(xué)表現(xiàn)為粘液性肉芽腫(mucous granuloma)或充滿粘液的假囊，無上皮襯里(epithelial lining)。許多研究表明，外滲性粘液囊腫的發(fā)生系導(dǎo)管破裂、粘液外漏入組織間隙所致。如Bhaskar等結(jié)扎小鼠下頜下腺和舌下腺導(dǎo)管，未見粘液囊腫產(chǎn)生。但將導(dǎo)管切斷，任憑唾液流入組織間隙內(nèi)，則可產(chǎn)生類似人體的粘液囊腫，含有粘液的囊樣腔隙由結(jié)締組織或肉芽組織襯里，這提示外滲性粘液囊腫是由局部創(chuàng)傷(local trauma)引起的。 2.潴留性粘液囊腫 遠(yuǎn)不如外滲性粘液囊腫常見。組織學(xué)表現(xiàn)有三個特點(diǎn):有上皮襯里、潴留的粘液團(tuán)塊(retained mucous mass)及結(jié)締組織被膜(connective tissue capsule)。潴留性粘液囊腫的發(fā)病原因主要是導(dǎo)管系統(tǒng)的部分阻塞，可由微小涎石(microlith)、分泌物濃縮或?qū)Ч芟到y(tǒng)彎曲等原因所致。 [臨床表現(xiàn)] 1.粘液囊腫 粘液囊腫是最常見的小唾液腺瘤樣病變，好發(fā)于下唇及舌尖腹側(cè),這是因?yàn)樯囿w運(yùn)動常受下前牙摩擦以及自覺或不自覺的咬下唇動作使粘膜下腺體受傷。囊腫位于粘膜下，表面僅覆蓋一薄層粘膜，故呈半透明(translucent)、淺藍(lán)色(bluish)的小泡，狀似水泡。大多為黃豆至櫻桃大小、質(zhì)地軟而有彈性。囊腫很容易被咬傷而破裂，流出蛋清樣透明粘稠液體，囊腫消失。破裂處愈合后，又被粘液充滿，再次形成囊腫。反復(fù)破損后不再有囊腫的臨床特點(diǎn)，而表現(xiàn)為較厚的白色瘢痕狀突起，囊腫透明度減低。 2.舌下腺囊腫 舌下腺囊腫（ranula）最常見于青少年，臨床上可分為三種類型:(1)單純型(simple type) : 為典型的舌下腺囊腫表現(xiàn)，占舌下腺囊腫的大多數(shù)。囊腫位于下頜舌骨肌以上的舌下區(qū)，由于囊壁菲薄并緊貼口底粘膜，囊腫呈淺紫藍(lán)色，捫之柔軟有波動感。囊腫常位于口底的一側(cè)，有時可擴(kuò)展至對側(cè)，較大的囊腫可將舌抬起,狀似“重舌”。囊腫因創(chuàng)傷而破裂后，流出粘稠而略帶黃色或蛋清樣液體，囊腫暫時消失。數(shù)日后創(chuàng)口愈合，囊腫又長大如前。囊腫發(fā)展很大時，可引起吞咽、語言及呼吸困難。 (2)口外型(extraoral type) : 又稱潛突型(plunging ranula)。囊腫主要表現(xiàn)為下頜下區(qū)腫物，而口底囊腫表現(xiàn)不明顯。觸診柔軟，與皮膚無粘連，不可壓縮，低頭時因重力關(guān)系，腫物稍有增大。穿刺可抽出蛋清樣粘稠液體。 (3)啞鈴型(dumb-bell type): 為上述二種類型的混合，即在口內(nèi)舌下區(qū)及口外頜下區(qū)均可見囊性腫物。 [診斷與鑒別診斷] 舌下腺囊腫需與口底皮樣囊腫及頜下區(qū)囊性水瘤相鑒別。 1.口底皮樣囊腫(dermoid cyst) 位于口底正中，呈圓形或卵圓形，邊界清楚，表面粘膜及囊壁厚，囊腔內(nèi)含半固體狀皮脂性分泌物,因此捫診有面團(tuán)樣柔韌感，無波動感，可有壓迫性凹陷。腫物表面顏色與口底粘膜相似而非淺紫藍(lán)色。 2.下頜下區(qū)囊性水瘤 常見于嬰幼兒，穿刺檢查見囊腔內(nèi)容物稀薄，無粘液,淡黃清亮，涂片鏡檢可見淋巴細(xì)胞。 [治療] 1.小唾液腺粘液囊腫 可在抽盡囊液后，向囊腔內(nèi)注入2%碘酊0.2～0.5ml，停留2～3min，再將碘酊抽出。目的是破壞上皮細(xì)胞，使其失去分泌功能而不再形成囊腫。也可注射20%氯化鈉。但最常用的治療方法仍為手術(shù)切除。手術(shù)方法為:局部浸潤麻醉下，縱向切開粘膜（圖9-21）。在粘膜下，囊壁外面鈍、銳性分離囊壁，取出囊腫。周圍腺組織應(yīng)盡量減少損傷，和囊腫相連的腺體應(yīng)與囊腫一并切除，以防復(fù)發(fā)。反復(fù)損傷的粘液囊腫可形成瘢痕并與囊壁粘連，不易分離。此類病例可在囊腫兩側(cè)作梭形切口，將瘢痕、囊腫及其鄰近組織一并切除，直接縫合創(chuàng)口。對于切除術(shù)后多次復(fù)發(fā)者，可在切除囊腫后，將手術(shù)創(chuàng)面用CO2激光處理，創(chuàng)面不縫合，令其上皮化后自然愈合。圖9-21圖9-21 下唇粘液囊腫切除示意圖 2.舌下腺囊腫 根治舌下腺囊腫的方法是切除舌下腺(feeding sublingual gland)，殘留部分囊壁不致造成復(fù)發(fā)。對于口外型舌下腺囊腫，可全部切除舌下腺后，將囊腔內(nèi)的囊液吸凈，在下頜下區(qū)加壓包扎，而不必在下頜下區(qū)做切口摘除囊腫。對全身情況不能耐受舌下腺切除的患者及嬰兒,可作簡單的成形性囊腫切開術(shù)，即袋形縫合術(shù)(marsupialization)，切除覆蓋囊腫的部分粘膜和囊壁，放盡液體，填入碘仿紗條。待全身情況好轉(zhuǎn)或嬰兒長至4～5歲后再行舌下腺切除。 舌下腺切除術(shù)(resection of the sublingual gland) 患者取仰臥位。成人用局麻(舌神經(jīng)阻滯及局部浸潤)，兒童用全麻,經(jīng)鼻腔或口腔插管。 （1）切口:用開口器維持開口狀態(tài)，用口鏡或壓舌板壓舌向?qū)?cè)，顯露患側(cè)口底，確認(rèn)下頜下腺導(dǎo)管開口及舌下皺襞位置，在舌下皺襞外側(cè)作弧形切口。切口與牙齦緣平行，后方達(dá)第二磨牙近中[圖9-22（1）]。為避免下頜下腺導(dǎo)管損傷,可從導(dǎo)管口插入銀質(zhì)探針或塑料管導(dǎo)向。 （2）切除腺體:用蚊式血管鉗在粘膜下仔細(xì)分離[圖9-22（2）]。切開前在粘膜與囊壁或舌下腺之間浸潤麻藥，則有利于分離。舌下腺前份有小分泌管通向粘膜表面及下頜下腺導(dǎo)管，用眼科組織剪剪斷。自舌下腺表面分離周圍組織，提起舌下腺前端，繼續(xù)分離舌下腺的深面及內(nèi)側(cè)面。同時分離靠近腺體的舌下腺囊腫的囊壁，分離切斷后繼續(xù)分離舌下腺后份，在其與下頜下腺前內(nèi)相接處將其全部游離，如連接緊密不易分離，則可先鉗夾后再剪離，遺留的殘端予以縫扎。 分離舌下腺內(nèi)側(cè)時，應(yīng)注意下頜下腺導(dǎo)管及舌神經(jīng)，舌神經(jīng)由后向前先位于舌下腺與下頜下腺導(dǎo)管之間，繞過下頜下腺導(dǎo)管深面后再位于其內(nèi)側(cè)，以后進(jìn)入舌體[圖9-22（3）]。如不慎將下頜下腺導(dǎo)管剪斷，應(yīng)將導(dǎo)管兩斷端游離并作好標(biāo)記，手術(shù)結(jié)束時作導(dǎo)管端-端吻合，或?qū)?dǎo)管近端側(cè)壁縫于粘膜一側(cè)的切緣，形成新的開口，以免導(dǎo)管阻塞。在分離舌下腺后內(nèi)方深面時，應(yīng)注意舌下動靜脈到舌下腺的分支，予以鉗夾結(jié)扎，否則易引起出血或術(shù)后血腫。圖9-22（1-3）圖9-22 舌下腺切除術(shù)（1）切口（2）分離腺體 （3）舌神經(jīng)、下頜下腺導(dǎo)管及舌動脈的關(guān)系 （3）創(chuàng)面處理:沖洗創(chuàng)口，仔細(xì)檢查創(chuàng)口有無出血點(diǎn)，特別是舌下腺后部，須徹底止血。粘膜復(fù)位后縫合3～5針即可，不宜過緊過密，切勿將下頜下腺導(dǎo)管縫扎。為預(yù)防血腫，創(chuàng)口內(nèi)置入橡皮引流條，應(yīng)將其縫合固定，以免進(jìn)入創(chuàng)口內(nèi)。 (4)術(shù)后處理:術(shù)后1～2d抽去引流條，7d拆線。術(shù)中如誤將下頜下腺導(dǎo)管結(jié)扎或縫扎，唾液排出受阻，術(shù)后數(shù)小時即可發(fā)生急性下頜下腺腫脹，應(yīng)將可疑縫線拆除，松解被結(jié)扎的導(dǎo)管。2010年06月24日14420
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楊朝暉主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 種植科 一.什么是口腔癌？廣義的口腔癌是指發(fā)生于口腔的惡性腫瘤。包括舌癌、牙齦癌、腭癌、頜骨中央性癌、口底癌、口咽癌、唇癌、涎腺癌和上頜竇癌以及發(fā)生于顏面部皮膚粘膜的癌癥等。其中最常見的是舌癌。二.口腔癌的發(fā)病情況在東南亞地區(qū)，口腔癌的發(fā)病率和死亡率都很高，在臺灣口腔癌為全身惡性腫瘤第三位。在美國和世界上其他一些國家，口腔癌的發(fā)病率都有逐年增高的趨勢。我國口腔癌患病率相對較低，口腔癌在全身各部位癌癥中排位在10名以后，但是，一是近年來的舌癌發(fā)病率的增長速度甚快，已接近占到所有口腔癌癥的一半；二是口腔癌的患病年齡一方面有年輕化的趨勢，20～30歲青年患者并不少見。口腔癌好發(fā)于男性，但近年來女性患者逐年增多?？谇话┛砂l(fā)生于任何年齡，以40～60歲為發(fā)病高峰。我國以舌癌為最多見，牙齦癌居第二。三.什么人易發(fā)生口腔癌？眾所周知，癌癥的外在致癌因素有物理的，化學(xué)的和生物的等因素，這些因素與免疫，遺傳和代謝等內(nèi)在因素共同作用，使正常細(xì)胞轉(zhuǎn)變成惡性細(xì)胞而發(fā)生癌變，癌的發(fā)生是多因素，多階段和多基因長期作用的結(jié)果。1．煙和酒煙草中的致癌因素主要是化學(xué)物質(zhì)苯芘，長期吸煙者患癌癥的可能性大大高于非吸煙者；吸煙斗，雪茄或咀嚼煙草者主要導(dǎo)致口腔癌，煙頭接觸唇部區(qū)域容易發(fā)生唇癌，與長期灼燒有關(guān)。酒精因其對正常細(xì)胞的毒性，損害肝臟的抑制免疫而增加發(fā)生口腔癌的危險性，其發(fā)生率可隨飲酒量的增加而上升。同時有煙酒嗜好者發(fā)生口腔癌的危險性更高，比單嗜好煙或酒者高2～3倍。普遍認(rèn)為吸煙多于1包/日或飲酒超過25克/日者，長達(dá)10年之久患口腔癌或口咽癌的可能性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非吸煙或飲酒者。2．慢性刺激和損傷在口腔中有銳利的牙尖，殘根，殘冠，牙嵴和不良修復(fù)體者，其相應(yīng)部位經(jīng)長期慢性刺激后有發(fā)生癌變的可能，尤其常見于舌癌和頰癌。有統(tǒng)計(jì)表明，1/5的口腔癌患者在癌變部位有尖銳的刺激因子。另外，口腔衛(wèi)生不良者的長期慢性炎癥刺激也可能成為促癌因素。3．紫外線和電離輻射從事戶外工作者，長期暴露在日光直接照射下，其唇癌和皮膚癌的發(fā)病率都較高。電離輻射可引起遺傳物質(zhì)DNA的改變，激活腫瘤基因而導(dǎo)致癌變，無論是γ線或x線都有致癌作用。由于鼻咽癌放射治療的廣泛應(yīng)用，放射區(qū)的口腔頜面部位第二原發(fā)癌的發(fā)病危險性都有所增高。4．病毒因素：如鼻咽癌與EB病毒有關(guān)，鱗癌與人乳頭狀瘤（HPV）病毒有關(guān)等5．內(nèi)在因素：包括基因突變、遺傳因素、免疫狀態(tài)、內(nèi)分泌因素和神經(jīng)精神因素有關(guān)。6．營養(yǎng)因素：諸如維生素A1和B2以及微量元素鐵，鋅和砷的缺乏等都會增加機(jī)體對致癌物的敏感性。另外，慢性肝炎，肝硬化及病毒感染等導(dǎo)致機(jī)體免疫低下的疾病與口腔癌的發(fā)生有一定的關(guān)系。四.口腔癌的癌前病損和癌前狀態(tài)癌前病損：是指一種已有形態(tài)學(xué)上改變的組織，較外觀相應(yīng)正常的組織具有更大的發(fā)癌可能。癌前狀態(tài)：一種顯著增加發(fā)癌危險的一般狀態(tài)。對兩者都要充分重視，因?yàn)樗麄兌寄馨l(fā)生癌變，只是發(fā)生率和時間上有所不同而已?？谇活M面最常見的癌前病損要包括：1.白斑 口腔粘膜白斑是公認(rèn)的癌前疾病，可表現(xiàn)為平伏的白色病損，或呈皺紋紙樣，顆粒狀，甚至發(fā)生潰爛。好發(fā)于頰，唇粘膜?？谇徽衬ぐ装叩陌┳兟士沙^5％。2.紅斑 口腔粘膜紅斑在近年來已被視為比白斑癌變率更高的疾病。雖然紅斑的發(fā)生率遠(yuǎn)低于白斑，但其危險性卻不容忽視，癌變率高達(dá)80％。舌，口底和咽側(cè)被認(rèn)為紅斑的高度危險區(qū)。口腔頜面最常見的癌前狀態(tài)1．扁平苔蘚： 扁平苔蘚為一種常見的口腔粘膜病，其癌變率在1-10％左右，以糜爛型，萎縮型和斑塊型較易惡變，部位以頰、舌、口底粘膜為最常見。2 .口腔粘膜下纖維性病變： 口腔粘膜下纖維性病變被認(rèn)為與咀嚼檳榔有關(guān)，有1/3者最終可發(fā)展成癌。主要表現(xiàn)為進(jìn)食灼痛，口干，口腔粘膜萎縮等。常見于兩側(cè)頰粘膜及唇，舌等部位。五.早期口腔癌的表現(xiàn)有哪些？1.口腔頜面部出現(xiàn)新生物，表面顆粒狀，菜花樣或早期出現(xiàn)潰爛，疼痛等癥狀。2.舌，頰等部位出現(xiàn)不明原因的疼痛，麻木。3.牙齒不明原因的疼痛，迅速松動，脫落等。4.口腔或顏面部的潰瘍一月仍不愈合者。5.不能解釋的口腔粘膜白色或紅色的斑塊及浸潤硬塊。六.怎樣預(yù)防口腔癌？1.了解口腔癌發(fā)病的相關(guān)因素，認(rèn)識口腔癌的危險性。2.保證營養(yǎng)，保持口腔衛(wèi)生。講究營養(yǎng)的平衡，力戒煙酒，及時治療殘根，殘冠，去除不良刺激。3.積極處理和治療癌前疾病。4.不諱疾忌醫(yī)，發(fā)現(xiàn)病變應(yīng)及早就醫(yī)，力爭做到癌的早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷和早期治療，并堅(jiān)持定期檢查。七.發(fā)現(xiàn)口腔癌怎么辦？發(fā)現(xiàn)口腔癌或懷疑患口腔癌者都應(yīng)盡早就醫(yī)，及時到上級醫(yī)院診治，大型醫(yī)院都設(shè)有口腔腫瘤專科。目前，口腔癌的五年生存率約60％，早期的口腔癌更是超過該比例。中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院口腔頜面外科是我國較早開展口腔癌防治的單位，有一批具有豐富口腔癌診治經(jīng)驗(yàn)的專家教授，依托本院強(qiáng)大的綜合實(shí)力，強(qiáng)調(diào)口腔癌的綜合治療，能開展國內(nèi)所有的口腔癌治療手段，并開展多項(xiàng)口腔癌同期修復(fù)治療手段，已挽救了數(shù)以千計(jì)的口腔癌患者的生命，近年來還在恢復(fù)病者的語言、咀嚼和吞咽等功能方面做了大量的臨床研究并取得成果,提高了口腔癌患者生存質(zhì)量，在廣大患者中享有很高的聲譽(yù)。2009年06月08日33265
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