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劉憲光主治醫(yī)師 山東大學(xué)口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 手術(shù)治療是治療口腔頜面部腫瘤主要和有效方法,適用于良性腫瘤和惡性腫瘤。對可能有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤,還應(yīng)施行頸淋巴清掃術(shù)?？谇活M面部惡性腫瘤手術(shù)失敗的主要原因為局部復(fù)發(fā)和(或)遠處轉(zhuǎn)移。因此,在手術(shù)中應(yīng)嚴格遵守“無瘤”操作原則：（1）切除腫瘤手術(shù)在正常組織內(nèi)進行；（2）避免切破腫瘤,污染手術(shù)野；（3）防止擠壓瘤體,以免播散；（4）應(yīng)行整體切除,不宜分塊挖除；（5）對腫瘤外露部分應(yīng)以紗布覆蓋、縫包；（6）表面潰瘍者,可采用電灼或化學(xué)藥物處理,避免手術(shù)過程中污染種植；（7）縫合前應(yīng)用大量低滲鹽水及化學(xué)藥物(5%mg氨芥)做沖洗濕敷；（8）創(chuàng)口縫合時必須更換手套及器城；（9）為了防止腫瘤擴散,還可采用電刀,也可于術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用靜脈或區(qū)域性動脈注射化學(xué)藥物。2024年10月05日
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黃振校副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 論著《內(nèi)鏡下顳下窩良性腫物手術(shù)切除的臨床療效和安全性分析》首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院鼻科黃振校，等探討了內(nèi)鏡下手術(shù)治療顳下窩腫物的療效和安全性，以及手術(shù)適應(yīng)證。研究納入29例顳下窩腫物患者，包含神經(jīng)鞘瘤22例、囊腫3例、神經(jīng)纖維瘤2例、多形性腺瘤1例、基底細胞腺瘤1例。術(shù)前影像學(xué)檢查提示腫物周圍界限清晰，術(shù)后組織病理學(xué)檢查均提示為良性病變。28例患者采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路，1例采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路聯(lián)合內(nèi)鏡經(jīng)口入路，腫物全部切除率為100%。平均隨訪時間38個月（7~168個月），均未見腫物復(fù)發(fā)。2024年02月06日129
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馬利副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 口腔頜面外科 ????淋巴系統(tǒng)是人體內(nèi)重要的防御系統(tǒng)，它遍布在全身各處，可產(chǎn)生殺傷因子和直接殺滅細菌、病毒甚至癌細胞。當(dāng)人體組織有癌細胞時，淋巴細胞會聚集在癌細胞周圍，吞噬殺傷癌細胞。但是由于癌細胞的異質(zhì)性，有著頑強的生命力，即使被淋巴細胞吞噬了也依舊能存活。而淋巴細胞有時像血細胞一樣在淋巴系統(tǒng)內(nèi)循環(huán)。這樣，本來是殺傷癌細胞的淋巴細胞，反而成了幫助癌細胞擴散的便利通道。????口腔癌是頰癌、口底癌、舌癌、牙齦癌、磨牙后區(qū)癌及硬腭癌等的統(tǒng)稱，其中舌癌最多見，約占口腔癌的1/3?？谇击[狀細胞癌是口腔癌中病理類型最多見的一種，約占口腔癌的95%。因其血供和淋巴豐富，頸淋巴轉(zhuǎn)移是口腔癌轉(zhuǎn)移的主要方式，亦是影響口腔癌患者預(yù)后的重要因素。所以，淋巴組織作為較常出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的部位，在手術(shù)中進行清掃也是無可非議的，可以盡早的發(fā)現(xiàn)散落的癌細胞，這樣有助于盡快的預(yù)防轉(zhuǎn)移。把淋巴結(jié)清掃干凈，才能最大限度的降低癌細胞的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)清掃的目的，就是徹底清除癌細胞可能潛伏的哨點。????頸淋巴清掃術(shù)分有不同的方式，涉及口腔癌手術(shù)的主要包括根治性頸部淋巴清掃術(shù)、功能性（改良式）頸部淋巴清掃術(shù)、區(qū)域性頸淋巴清掃術(shù)。頸淋巴清掃手術(shù)在一些早期口腔癌患者中被認為是過度治療，而且可能引起嚴重并發(fā)癥-副神經(jīng)損傷致肩部功能障礙。擇區(qū)性頸清掃和治療性頸清掃兩種術(shù)式常用于早期口腔癌，擇區(qū)性頸清掃即在行原發(fā)灶擴大切除的同時進行相關(guān)區(qū)域的淋巴結(jié)清掃;治療性頸清掃是在行原發(fā)灶擴大切除后對頸部暫不做處理，術(shù)后觀察隨訪，術(shù)后若發(fā)現(xiàn)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再次進行頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)，研究表明擇區(qū)性頸清掃能獲得更高的總生存率及無病生存率。????頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否是判斷口腔鱗癌患者預(yù)后的最主要因素，有60%的口腔癌及舌癌患者會發(fā)生術(shù)后淋巴結(jié)頸部轉(zhuǎn)移，此外淋巴結(jié)頸轉(zhuǎn)移會使生存率降低50%。因此，對于口腔癌及舌癌的治療，頸部淋巴結(jié)的處理和原發(fā)灶處理同樣重要。cT1N0的口腔及舌癌患者，在切除原發(fā)灶后密切觀察淋巴結(jié)情況，如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)則行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；對于處于臨床分期為cT2N0的口腔及舌癌患者，可根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的途徑僅作I區(qū)、Ⅱ區(qū)或Ⅲ區(qū)的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；而對于口腔及舌癌處于臨床分期為cT3N0或cT4N0的患者，需要進行功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。2004年7月全國頸部淋巴轉(zhuǎn)移病變處理策略研討會認為，cN0的頭頸鱗癌患者中20%～35%存在潛在轉(zhuǎn)移，因此建議對cN0的口腔鱗癌及舌癌患者包括T1～4期行I～Ⅲ區(qū)或I～Ⅳ區(qū)的頸淋巴結(jié)清掃。2023年11月20日396
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曹昊天主治醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院 口腔科 有朋友因為關(guān)心化療的副作用大，詢問能否進行“動脈灌注化療”。動脈灌注化療，又叫做“介入化療”，或“區(qū)域性動脈化療”。是根據(jù)腫瘤所在解剖位置，選擇性地動脈內(nèi)插管將化療藥物直接注入腫瘤的一支或多只供血動脈，提高腫瘤內(nèi)的藥物濃度，最大限度地殺傷腫瘤細胞。1950年KLOPP等首先報道了對晚期惡性腫瘤病人局部灌注氮芥進行治療。1959年SULLIVAN等報道了動脈內(nèi)灌注甲氨蝶呤治療惡性腫瘤。1963年張錫澤等在國內(nèi)首次報道了區(qū)域性動脈化療治療晚期口腔頜面部癌的經(jīng)驗，療效雖不突出，但當(dāng)時對開展綜合治療起到了一定推動作用。隨后李樹玲、王大章等的臨床應(yīng)用取得一定療效，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。對于中晚期頭頸部腫瘤的患者進行化療藥物的聯(lián)合動脈灌注，在緩解患者的疼痛癥狀，改善吞咽功能方面是有效的。但是，仍無法取代手術(shù)治療。"介入動脈化療"是治療口腔頜面部鱗狀細胞癌的有效手段之一，可以作為綜合序列治療的重要組成部分。藥物選擇方面，以指南為標準，以順鉑、卡鉑為代表的鉑類藥物其局部濃度越高，細胞毒作用越強，特別是它們對G0期細胞亦有殺傷作用，因此更適合局部動脈灌注。選擇性動脈介入化療雖是治療實質(zhì)性惡性腫瘤的重要方法，但存在灌注藥物從給藥器官快速代謝、排泄，及不能顯著降低全身正常組織細胞副作用等缺點。同時，也有研究表明，結(jié)合放療，可增加治療效果。總體而言，動脈介入化療在頭頸癌中運用效果得到證實。但并非主流治療手段，在改善患者功能和緩解疼痛方面具有一定作用。無法作為根治性手段推廣。但部分患者可以通過灌注化療，達到腫瘤降期，進行功能保存性手術(shù)。2023年10月18日181
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 1例（男/67歲）口腔癌（中分化鱗癌）根治性同步放化療-TOMO放療-來自-岳陽姚某某（ZL），男，67歲（出生時間：1955-12-09），湖南省岳陽市人cT4a（侵犯口底）N0M0,stageⅣA放療前處置：口腔科處理拔去病牙，留置鼻胃管。治理策略：TOMO放療+同步化療（單藥白紫）+抗血管生成治療（恩度）+免疫治療（PD-L1）1.治療方案選擇：相比其他頭頸部腫瘤,以中、高分化鱗癌為主要病理類型的口腔癌對放療及放化療的敏感性和退縮效應(yīng)相差較大。最近的關(guān)于頭頸鱗癌放化療聯(lián)合的薈萃分析顯示，包含口腔在內(nèi)的頭頸部鱗癌無論是根治性放療還是術(shù)后放療,聯(lián)合同期全身化療均可以顯著改善總生存率(overallsurvivalOS)和無腫瘤相關(guān)事件的生存率(eventfreesurvival，EFS),單藥順鉑(DDP)同期化療可以取得與多藥聯(lián)合相當(dāng)?shù)募s6.5%的5年生存獲益。在這種背景下，同期放化療是目前不能手術(shù)或術(shù)后伴有不良病理預(yù)后的特征(如R1或RO＜5mm切除，或淋巴結(jié)包膜外侵犯)患者的標準治療。當(dāng)然，在臨床實踐中，這種聯(lián)合治療會產(chǎn)生一定的毒性反應(yīng)，需根據(jù)患者個體差異,靈活地運用多學(xué)科治療策略。2.放療劑量：根治性照射劑量:Dt70Gy/(35次·7周)，對于腫瘤與正常組織的邊界比較清楚的變，在平行相對野照射50Gy/5w后，加用組織間插植近距離治療，原發(fā)灶外照射劑量:20~30Gy(1~2F·1~2w)預(yù)防性照射劑量:Dt50Gy/(25次·5周)術(shù)前放療劑量:Dt50Gy/(25次·5周)，術(shù)后放療劑量:Dt60Gy/(30次·6周)，臨床或病理陽性區(qū)66-70Gy/6.5~7w(應(yīng)注意脊髓的耐受劑量）.2015年在北京參加歐洲放療學(xué)會/ESTRO與醫(yī)腫放療科聯(lián)合舉辦-頭頸腫瘤多學(xué)科管理-培訓(xùn)班-曾輝口腔癌-放療視角口腔癌患者放療的健康指導(dǎo)2016年參加首屆鼻咽癌培訓(xùn)班-中山腫瘤放療科-曾輝1例（男/33歲）右側(cè)舌腹黏膜鱗癌（G3）術(shù)后同步放化療（PET/MR與CTsim融合）-TOMOPET/MR＆PET／CT概述與腫瘤放療計劃/RTP曾輝博士在301醫(yī)院參加TOMO臨床培訓(xùn)熱療與放射生物學(xué)/熱療與放療肺栓塞（pulmonaryembolism/PE）的診療-腫瘤科醫(yī)生必備腫瘤患者靜脈血栓栓塞（VTE）的預(yù)防頸部淋巴引流區(qū)的預(yù)防性照射也是早期cN0口腔癌頸部處理的一個選項，手術(shù)相對放療的優(yōu)勢在于并發(fā)癥少（大多采用肩胛舌骨肌上頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)），能提供淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理診斷，為進一步治療提供依據(jù)。相比單一的原發(fā)灶廣泛切除術(shù)和（或）單側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，放療的優(yōu)勢在于可以遵循口腔癌隱匿性和跳躍性頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點治療更廣泛的淋巴引流區(qū)，且臨床上易于操作。除了對原發(fā)灶的腫瘤床和手術(shù)床，預(yù)防照射范圍還可以方便地包括口底及雙側(cè)頸部淋巴引流區(qū)，并可將上述區(qū)域作為一個整體靶區(qū)進行照射。由于是預(yù)防性照射，放療劑量可以控制在50～54Gy，并不會增加患者過多的急性或晚期的毒性反應(yīng)。頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的主要不良反應(yīng)是給患者帶來一定的臂叢神經(jīng)功能障礙和一些手術(shù)并發(fā)癥，放療的不良反應(yīng)是口干和頸部軟組織的纖維化，兩者的不良反應(yīng)譜并不相同。頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)與放療的療效對比，尚無樣本量足夠大的隨機對照研究顯示兩者的優(yōu)劣?；仡櫺匝芯匡@示，兩者在控制亞臨床轉(zhuǎn)移灶方面是一致的。放療的局部失敗率為0%～8%，手術(shù)為0%～11.2%，兩者的生存率基本一致。Shim的回顧性研究了57例T1-2N0-1早期舌癌，44例未行術(shù)后放療的患者有13例出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而13例行術(shù)后放療的患者僅有2例發(fā)生區(qū)域失敗。雖然這個結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義，但行頸部照射的患者確實較少發(fā)生頸部淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)，輔助放療在早期口腔癌局部區(qū)域控制方面的作用應(yīng)得到重視。目前，大多數(shù)學(xué)者認為對于早期口腔癌放療并不增加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后的療效；但對部分有不良預(yù)后因素(如舌癌原發(fā)灶侵及深度＞4mm）而且未行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，放療可以達到類似頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的局部控制率。針這個觀點，并無前瞻性臨床資料能證實。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院于2015年開展了相關(guān)的臨床研究，旨在探索放療對早期舌癌（T1-2aN0M0）的療效，提倡根據(jù)患者的臨床病理特征選擇合適的頸部處理方式。具體臨床處置規(guī)范見圖-1。所有影像檢查（PET/CT＆頜面部增強MR＆CTsim）及治療時(TOMO放療)都使用口含器擬PET/CT與增強MR圖像（先做增強MR再做PET/CT）和CTsim（平掃+增強/多模態(tài)圖像融合）融合下進行靶區(qū)勾畫2023-09-22成年男子前列腺的大小是4cm3cm2cmOR3.5cm2.5cm2.5cm大小左右。只要不超過4cm一般都算是正常，一般男性朋友在超過40歲之后，前列腺都會發(fā)生生理性的增大，男性根據(jù)不同的身高以及體型，前列腺的大小和體積，有一定的生理性變異。前列腺形似栗子,由纖維組織、腺體、肌肉組成,成人前列腺重量約20g。前列腺位于膀胱頸和尿生殖隔之間,前列腺底上接膀胱頸,前列腺尖的兩側(cè)有前列腺提肌繞過。前列腺體的前面有恥骨前列腺韌帶,連接前列腺鞘與恥骨盆面;后面借直腸膀胱隔與直腸壺腹相鄰直腸指檢時,向前可捫及前列腺。該患者，小便正常，平時沒有起夜習(xí)慣CTsim(2023-09-22):放療靶區(qū)及劑量：1.原發(fā)灶GTV70Gy/33F2.PCTV1：66Gy/33F3.PCTV2：56.1Gy/33F計劃展示：肺炎還有肺部廣泛轉(zhuǎn)移，屬于一邊治療一邊進展的預(yù)后非常差的情況2023年09月20日439
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李天客副主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 口腔科 李天客主任團隊目前陸續(xù)開展以下項目1.口腔癌綜合治療平臺建立，為所有口腔腫瘤醫(yī)生提供最好治療方案，達到治療同質(zhì)化2.頭頸部缺損皮瓣修復(fù)高級修復(fù)3.放射性粒入治療4.腫瘤全程化管理，利好患者，服務(wù)患者，提升MDT5.口腔及頜面部惡性腫瘤術(shù)后精確放療6.頜骨頜下腺腮腺手術(shù)術(shù)后快速康復(fù)出院流程建議7.唾液腺惡性腫瘤全程化治療8.唾液腺良性腫瘤微創(chuàng)手術(shù)治療9..口腔及頜面部惡性腫瘤術(shù)后輔助治療用藥10.口腔黏膜病變免費篩查及多元化治療2023年05月22日50
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黃瑾主治醫(yī)師 上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院 整形外科 面部腫物切除術(shù)后注意事項：1.術(shù)后1-3天術(shù)區(qū)可能會有輕度疼痛及腫脹，為恢復(fù)期正常反應(yīng)；建議術(shù)后72小時之內(nèi)局部冷敷，可減輕腫脹，利于術(shù)后恢復(fù)。2.術(shù)后術(shù)區(qū)可能會有少量滲血，可自行使用無菌棉簽及生理鹽水擦拭。3.局部可使用金霉素眼膏/百多邦抗感染。4.注意保護傷口，避免沾水及摩擦。5.術(shù)后5~7拆線。6.清淡飲食，避免進食辛辣刺激食物及煙酒，醬油可以吃。7.如有其他問題請及時聯(lián)系黃瑾醫(yī)生。2023年05月12日322
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陳健主任醫(yī)師 湖北省腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 臨床診治過程中，我們會見到一類患者，就診時即在顏面部、頸部出現(xiàn)極大腫瘤，表面可伴有破潰出血，部分患者伴有張口受限、進食障礙或甚至伴有嚴重呼吸困難等來院就診，而就診時也常不知道去哪個科室就診？在就診過程中，又常被醫(yī)生告知，已過了疾病最佳治療時機，現(xiàn)在治療要么療效欠佳，要么治療后生活質(zhì)量極低、生不如死，或者兩者兼而有之。這就是我們今天討論的頭頸部癌，很多患者甚至部分醫(yī)務(wù)人員覺得比較陌生。頭頸部癌是一類疾病的統(tǒng)稱，因其解剖結(jié)構(gòu)鄰近，生長方式、治療方法等具有相似性，在學(xué)術(shù)界常歸為一類來討論。由于國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置的關(guān)系，頭頸部癌患者常首選綜合醫(yī)院耳鼻咽喉科和口腔頜面外科或腫瘤?？漆t(yī)院頭頸外科就診，主要包括耳鼻咽喉的鼻腔鼻竇癌、喉、下咽癌和口腔頜面外科的口腔癌（按解剖部位可進一步分為舌癌、牙齦癌、口底癌、頰粘膜癌）和口咽癌等；還包含一些少見類型的腫瘤如外耳、中耳癌等。而具有我國地方特色的鼻咽癌在首診時常以放射治療為主，我們在討論頭頸部癌時常并未納入鼻咽癌。為引起社會對頭頸部腫瘤的關(guān)注，國際頭頸腫瘤協(xié)會聯(lián)盟將每年7月27日定為世界頭頸癌癥日。頭頸部癌種類眾多，各單病種患者絕對數(shù)量并不突出，導(dǎo)致廣大患者甚至部分醫(yī)務(wù)人員對其診治并不駕輕就熟。事實上，頭頸部癌也屬十大惡性腫瘤之一，常占據(jù)惡性腫瘤發(fā)病和死亡順位的第6-9位，較為常見的發(fā)病部位包括口腔、喉、下咽、口咽等；病理類型上也十分繁雜，其中最常見的類型是鱗狀細胞癌，常超過90%，本文我們也主要以鱗狀細胞癌和大家進行討論。大家都知道，頭頸部具有重要的生理功能（言語、吞咽、呼吸和感覺等），并承擔(dān)外觀、情感和表達等社交功能，頭頸部癌本身和現(xiàn)有治療方法可能導(dǎo)致患者外觀和功能上的缺損，導(dǎo)致治療困難甚至難以回歸社會，極大影響生活質(zhì)量。雖然部分區(qū)域位置較為表淺，但由于健康意識的欠缺、部分深在部位早期常無特殊癥狀，超過2/3患者在就診時以為局部晚期或者晚期病變。這些晚期病變不僅導(dǎo)致治療上的困難和療效存疑，還會在嚴重影響患者外觀和功能。而且相當(dāng)部分腫瘤同時侵及耳鼻咽喉和口腔頜面外科區(qū)域，常也存在學(xué)科交叉合作的問題，導(dǎo)致晚期患者整體治療療效不佳、生活質(zhì)量不高的不利現(xiàn)狀。但晚期頭頸部癌尤其頭頸部鱗癌具有比較顯著的特點，更多表現(xiàn)為治療后局部反復(fù)復(fù)發(fā)，而全身轉(zhuǎn)移的比例一般在20%以內(nèi)，這也預(yù)示，規(guī)劃且執(zhí)行良好的局部治療手段有望改善相當(dāng)部分患者的預(yù)后，而全身治療手段的豐富和改進有望進一步降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險，進一步改善預(yù)后。近年來，我們也欣喜的看到，局部治療方式的改進、全身治療手段的增多和多學(xué)科協(xié)作模式的推廣，已經(jīng)展現(xiàn)出頭頸部癌預(yù)后向好的趨勢。以往許多認為不可根治腫瘤獲得根治治療機會，以往許多嚴重影響生活質(zhì)量的疾病在經(jīng)過治療后也可很好回歸社會。因此如果不幸被診斷為晚期頭頸部癌，我們也要予以患者更多生活的信息和希望，不放棄，生命就可能有奇跡。下面我們就一起來盤點，當(dāng)前哪些進展可能改善了頭頸部癌的預(yù)后和生活質(zhì)量。1多學(xué)科聯(lián)合診療模式，讓患者得到最優(yōu)診療方案早期的頭頸部癌常選擇手術(shù)治療，大多數(shù)患者可治愈，部分不適合手術(shù)的患者，可選擇放射治療作為根治性治療手段，療效與手術(shù)治療相當(dāng)。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者當(dāng)前以內(nèi)科治療為主，常規(guī)化療療效有限，以西妥昔單抗為代表的靶向治療改善了部分晚期患者的預(yù)后，近年來，免疫治療尤其是PD-1抑制劑的推廣應(yīng)用，展現(xiàn)出較好的治療效果，已成為PD-L1高表達復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌患者的一線治療手段，部分藥物在此類晚期患者五年總生存率已達20%左右，極大改善了患者預(yù)后，而且，越來越多的免疫檢測點抑制劑、免疫調(diào)節(jié)藥物、腫瘤瘤苗和治療靶點在基礎(chǔ)和初步臨床試驗中展現(xiàn)出價值，有望進一步改善晚期患者的預(yù)后。局部晚期頭頸部癌患者在首診和復(fù)發(fā)后比例較高，這類患者治療難度大，療效也存在較大的個人差異和治療差別。常需要現(xiàn)有多種治療手段聯(lián)合，包括手術(shù)治療、放射治療等，目前的標準治療是手術(shù)治療及術(shù)后輔助放療，部分具有復(fù)發(fā)高危因素的患者行同步放化療或同步靶向聯(lián)合放療。由于患者年齡、一般狀況、腫瘤部位、治療意愿等存在一定差異，一刀切的治療方案并不適合所有患者，此外，還需要兼顧患者營養(yǎng)、康復(fù)等治療過程，所以包含外科、放療、內(nèi)科、病理、影像、營養(yǎng)、護理、麻醉、心血管等科室人員組成的多學(xué)科診療團隊在治療決策的制定和執(zhí)行方面就顯得尤為必要。多學(xué)科聯(lián)合診療模式，將全面考慮患者疾病因素、個人意愿和醫(yī)療現(xiàn)狀，有助于制定方案最優(yōu)、執(zhí)行力最強的診療方案，避免治療不足或過度，近幾十年的臨床實踐，我們也認識到晚期患者的治療不是單一治療，并不是一來就要立刻手術(shù)切除，而是需要多學(xué)科聯(lián)合施治，這一模式帶來的治療獲益優(yōu)勢，并在國內(nèi)各大醫(yī)療機構(gòu)推廣普及。其中有代表性的老年局部晚期頭頸部癌患者日益增多，由于老年患者自身和子女對健康的關(guān)注不夠等原因，很多在就診時即為晚期病變，而老年患者自身基礎(chǔ)疾病較多，常常還伴有嚴重的營養(yǎng)功能障礙，制約治療的因素較多，往往導(dǎo)致治療不足或過度，在正常治療治療過程中也常存在治療中斷等不利因素，嚴重影響了最終的治療效果。結(jié)合老年患者特點、治療意愿等，采用多學(xué)科聯(lián)合診療模式，制定確實可行的診療方案就顯得尤為重要。2外科是局部晚期頭頸部癌患者根治的保證，也是功能保留和重建的基石當(dāng)前頭頸部癌的治療進展很多，但外科仍是局部晚期患者治療的重要保障。由于局部晚期患者會侵犯較多的鄰近部位，且可能侵及頸部大血管，外科整體完整切除變得困難；而且頭頸部腫瘤涵蓋了鼻腔鼻竇、口腔頜面和喉下咽等部位，各部位治療又具有不同側(cè)重點，如鼻腔鼻竇腫瘤位置隱蔽，容易隨著竇腔間隙和顱底骨質(zhì)等侵犯，當(dāng)前又涉及到鼻內(nèi)鏡手術(shù)等新興手術(shù)技術(shù)；口腔頜面手術(shù)除了手術(shù)需要保證切緣干凈，當(dāng)前間室外科理論的實施，對于徹底切除腫瘤降低復(fù)發(fā)具有明確意義；喉下咽手術(shù)又涉及到保留喉功能、與患者呼吸及術(shù)后言語、吞咽功能關(guān)系密切，更嚴重的是部分病變會相互侵犯，如口腔頜面腫瘤向上可侵及鼻腔鼻竇，向下可侵及口咽、下咽和喉，導(dǎo)致治療難度進一步增加，對于頭頸腫瘤外科醫(yī)師來講，掌握不同部位腫瘤的手術(shù)技巧并拓展自身專業(yè)知識對于保證腫瘤安全徹底切除具有重要意義。頭頸部腫瘤手術(shù)后常會導(dǎo)致軟組織和/或骨組織缺損，對外觀、功能產(chǎn)生嚴重影響，這也是以往患者不能接受手術(shù)的重要原因。近30年來，頭頸修復(fù)手術(shù)逐步完善、修復(fù)的理念和技術(shù)也得以不斷改進，采用局部帶蒂組織瓣如頦下島狀瓣、鎖骨上動脈島狀瓣、鼻中隔粘膜瓣、顳肌筋膜瓣和胸大肌皮瓣等和遠隔部位的游離組織瓣如股前外側(cè)穿支皮瓣、前臂皮瓣、腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣等修復(fù)重建手段已在臨床上逐步推廣普及，越來越多的醫(yī)院掌握了該技術(shù)手段，由于修復(fù)手段的普及，讓外科醫(yī)生在切除時減少如何關(guān)閉創(chuàng)面的顧忌，也很好保證患者術(shù)后的外形和功能，造福了更多的患者。近年來，更多新的修復(fù)技術(shù)和理念在頭頸部腫瘤術(shù)后缺損修復(fù)中嶄露頭角，如數(shù)字外科技術(shù)、3D打印技術(shù)、新型納米分子材料技術(shù)、微創(chuàng)微血管外科技術(shù)和理念等，讓修復(fù)更為精準，外形和功能進一步提升，許多復(fù)雜缺損得以修復(fù)，而且對外形、功能的影響越來越小，讓更多晚期患者更樂意接受根治性外科治療。3免疫治療，為晚期頭頸部癌患者治療帶來新希望腫瘤免疫治療的概念由來已久，但直到10年前，以免疫檢測點抑制劑為代表的免疫治療問世，迅速登頂為當(dāng)年十大科技進展之首。在短短十年內(nèi)，腫瘤免疫治療已在許多腫瘤治療中展現(xiàn)出優(yōu)勢，極大改善了大量晚期患者的預(yù)后。頭頸部癌尤其頭頸部鱗癌與免疫逃逸密切相關(guān)，具有很好的免疫治療基礎(chǔ)。相關(guān)臨床研究也證實了免疫治療在晚期頭頸部鱗癌中的有效性，其中代表性的是KEYNOTE-048研究，該研究奠定了PD-1抑制劑帕博利珠單抗（K藥）在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌的一線治療地位，展現(xiàn)出有效率高、治療緩解時間長、耐受性好和長期生存的優(yōu)勢，近幾年國內(nèi)免疫治療藥物也扎堆上市，部分在頭頸部鱗癌的治療中也取得了較好的療效。但我們也要清醒的認識到，免疫治療還存在局限性，一是除了PD-L1表達水平，還缺乏其他有效預(yù)測療效的指標，二是有效的人群也有限。目前探討預(yù)測免疫治療療效的生物標記物是各類研究的熱點。為進一步提升免疫治療的療效，免疫治療聯(lián)合傳統(tǒng)化療、傳統(tǒng)靶向藥物和新的分子靶點的臨床研究已可見報道或正在進行中。具體的聯(lián)合方案包括免疫治療單藥、雙免疫治療、聯(lián)合紫衫類藥物化療、傳統(tǒng)EGFR單抗西妥昔單抗、抗血管生成TKI如安羅替尼、阿帕替尼、侖伐替尼等、mTOR抑制劑依維莫司、HDAC抑制劑伏立諾他、ATR抑制劑elimusertib、CIMAvax重組人EGF-rP64K/montanideISA51疫苗(CIMAvax)、PI3K/Akt抑制劑ipatasertib、布魯頓酪氨酸激酶(BTK)抑制劑阿卡替尼、PARP抑制劑奧拉帕利等。其中Sitravatinib是一款小分子多靶點靶向藥，靶點包括AXL、MER、VEGFR2、PDGFR、KIT、RET、MET、DDR2、TRKA，可以靶向消除免疫抑制性的M2型巨噬細胞、調(diào)節(jié)性T細胞（Treg）、骨髓來源的抑制性細胞(MDSC)并增加樹突狀細胞(DC)的抗原呈遞能力，與PD-1單抗聯(lián)用有望逆轉(zhuǎn)傳統(tǒng)免疫治療耐藥的問題，其研究結(jié)果值得期待。Wee1抑制劑adavosertib在卵巢癌等展現(xiàn)出治療前景，動物實驗中展示出可增強順鉑療效；adavosertib聯(lián)合PD-L1抑制劑在一線治療既往未接受免疫治療的人群、adavosertib聯(lián)合化療在既往一線免疫治療失敗的二線治療人群的臨床研究也正在招募中。正是由于免疫治療在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌中的療效，目前關(guān)于免疫治療在局部晚期患者新輔助治療中的價值也受到了大家的關(guān)注。當(dāng)前發(fā)布的Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)顯示，免疫單藥、免疫聯(lián)合化療均展現(xiàn)出極好的腫瘤緩解、治療耐受性、疾病控制和短期無進展生存和總生存優(yōu)勢。與以往的單純誘導(dǎo)化療等治療方案相比，極大改善了患者預(yù)后，讓大家對治療局部晚期患者更優(yōu)信心。而且基于免疫新輔助治療的原理和基礎(chǔ)研究結(jié)果，認為新輔助治療可以激活更多T細胞應(yīng)答，對于控制腫瘤、降低轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)具有輔助治療無可比擬的優(yōu)勢，更多臨床研究關(guān)注于局晚期頭頸部鱗癌新輔助治療領(lǐng)域。當(dāng)前開展的臨床研究包括免疫單藥、雙免治療、免疫聯(lián)合化療、免疫聯(lián)合靶向等多種不同組合。上述在晚期頭頸部癌臨床研究中證實有效的聯(lián)合方案，也均有望復(fù)制在局部晚期新輔助治療中，為進一步改進局晚期患者的療效、功能保留提供更優(yōu)更好的治療選擇。mTOR抑制劑依維莫司聯(lián)合每周方案紫衫+卡鉑化療作為局晚期頭頸部鱗癌新輔助治療方案，展現(xiàn)出較好的治療反應(yīng)，而且觀察到外周血中免疫原性細胞因子釋放(Th1細胞因子IFN-γ，IL-2和TNF-β)釋放，預(yù)示其聯(lián)合免疫治療可能取得更好的治療效果。TP53突變是最常見的HPV陰性的突變類型，占50-85%，預(yù)示預(yù)后差；靶向激活野生型TP53或抑制突變型TP53復(fù)合物與免疫治療聯(lián)用也是當(dāng)前研究的熱點，目前美國成立專門的全國性研究團隊，致力于探討免疫治療聯(lián)合特定靶向藥物在TP53突變的晚期和局晚期頭頸部鱗癌的一線治療、二線治療、輔助治療和新輔助治療中的療效、分子預(yù)測標記物預(yù)測和治療靶標，有望在今后數(shù)年內(nèi)為這類腫瘤的治療提供更優(yōu)選擇。頭頸部癌屬于交叉學(xué)科范疇，當(dāng)前治療難度較大，但是經(jīng)過學(xué)界的共同努力，相當(dāng)一部分晚期患者的預(yù)后已得到顯著改善。對于晚期和局晚期頭頸部癌患者來說，也要樹立信心，在外科和放療技術(shù)日新月異的今天、在免疫和靶向藥物迭代升級的當(dāng)下，治療選擇和受益越來越肯定，相當(dāng)一部分患者經(jīng)過多學(xué)科聯(lián)合診療的統(tǒng)一規(guī)劃和多學(xué)科團隊的準確施治，已不再是治療無門、醫(yī)治無果的黑暗時代，和許多其他對人類健康威脅極大的肺癌、乳腺癌等一樣，療效可期，不僅有望活的長久，還活的有尊嚴。2022年12月11日746
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