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韓偉主任醫(yī)師 南京市口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 手術(shù)目前仍然是治療口腔癌的主要方法，力求對(duì)癌組織進(jìn)行完全、徹底的切除。在上個(gè)世紀(jì)中葉，口腔癌的手術(shù)治療強(qiáng)調(diào)“整塊”或“大塊”切除，認(rèn)為只要手術(shù)切除的范圍越廣，患者術(shù)后的生存率就會(huì)越高。這些擴(kuò)大根治性手術(shù)在當(dāng)時(shí)雖然確實(shí)提高了患者的生存率和治愈率，但也招致繼發(fā)畸形和嚴(yán)重毀容的發(fā)生，帶來(lái)了明顯的口腔頜面部功能障礙，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。近幾十年來(lái)，隨著口腔癌基礎(chǔ)與臨床研究的深入，腫瘤局部擴(kuò)散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的某些規(guī)律逐漸被人們認(rèn)識(shí)，人們對(duì)于口腔癌根治性切除的治療選擇上漸趨于理性化。手術(shù)、放療、化療有機(jī)結(jié)合的多學(xué)科綜合治療模式的引入，在大大提高患者的生存率和治愈率的同時(shí)，也較以往更多地保存了患者的正常組織和功能，顯著提高了患者術(shù)后的生存質(zhì)量。放療即放射治療，是多數(shù)口腔癌綜合治療的一部分，通過(guò)利用放射線對(duì)腫瘤細(xì)胞的電離作用，使其發(fā)生組織破壞、細(xì)胞代謝與增殖能力的改變，引起腫瘤細(xì)胞的凋亡壞死。盡管正常組織細(xì)胞也受到損害，但多數(shù)可恢復(fù)生長(zhǎng)和繁殖的能力。臨床上對(duì)放射線敏感的腫瘤主要有惡性淋巴瘤、漿細(xì)胞肉瘤、未分化癌、淋巴上皮癌等，對(duì)放射線中度敏感的腫瘤主要是鱗狀細(xì)胞癌及基底細(xì)胞癌?；忌鲜鲱?lèi)型癌癥而手術(shù)不能完全切除、易復(fù)發(fā)、發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)用術(shù)后放療可明顯減少局部復(fù)發(fā)，提高口腔癌的長(zhǎng)期生存率。放療前應(yīng)拔除口內(nèi)病灶牙及腫瘤臨近的牙，拆除金屬冠橋，注意口腔衛(wèi)生。放療一般在術(shù)后6周內(nèi)開(kāi)始，每天2Gy，總量60Gy/30次。放療后5年內(nèi)應(yīng)盡量避免拔牙等頜骨有創(chuàng)操作，以免引起放射性頜骨骨髓炎?；熂椿瘜W(xué)藥物治療，抗癌藥物可以直接殺傷癌細(xì)胞，通過(guò)破壞DNA、阻止DNA合成、阻止有絲分裂、干擾RNA轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)合成等方式阻止癌細(xì)胞分裂繁殖，引起其凋亡壞死。對(duì)于手術(shù)不能完全切除、懷疑發(fā)生了轉(zhuǎn)移尤其是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的口腔癌患者，應(yīng)考慮行術(shù)后化療。抗癌藥物的種類(lèi)有很多，有其各自的作用特點(diǎn)、適應(yīng)癥及用藥方式，需由腫瘤科醫(yī)師根據(jù)患者病情制定合適的化療方案?；熍c放療聯(lián)合應(yīng)用有時(shí)可顯著增強(qiáng)抗癌效果。2022年06月12日
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韓偉主任醫(yī)師 南京市口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 在臨床上經(jīng)常會(huì)遇到術(shù)后傷口感染的情況，那么面對(duì)術(shù)創(chuàng)感染我們?cè)撊绾翁幚砟?？首先要明確引起術(shù)創(chuàng)感染的原因，比如患者體質(zhì)的原因，如有糖尿病等系統(tǒng)疾病，還有皮下脂肪很厚，已形成脂肪液化等情況。還有其他一些因素，如醫(yī)師縫合技術(shù)等。在處理傷口時(shí)要拆除縫線，對(duì)縫線的拆除分為部分拆除和全部拆除，這要根據(jù)傷口感染程度的大小來(lái)決定。然后對(duì)傷口進(jìn)行清創(chuàng)處理，清除膿液及壞死失活組織?？梢杂玫夥磸?fù)清理消毒，然后放置引流條，目的是讓滲出液或膿液順利引出，外用多層紗布包扎，以防滲透。給予患者結(jié)合抗生素治療感染，還應(yīng)每天換藥，待沒(méi)有膿液產(chǎn)生后可將傷口再次縫合。口腔癌患者通常需要轉(zhuǎn)移皮瓣對(duì)口內(nèi)組織缺損進(jìn)行修復(fù)，而皮瓣也有感染的風(fēng)險(xiǎn)。不同細(xì)菌感染會(huì)有不同的現(xiàn)象表征，例如創(chuàng)傷處多有明顯炎癥反應(yīng)，紅腫、出血點(diǎn)增加、壞死癍等。如果創(chuàng)面延遲愈合與醫(yī)生預(yù)估時(shí)間不符，也有可能是有細(xì)菌感染發(fā)生。術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)皮瓣手術(shù)處創(chuàng)傷面分泌物的顏色和量有異常，皮瓣有壞死癍或創(chuàng)傷處炎癥反應(yīng)明顯時(shí)，不要隨便局部使用抗生素，這樣易引起耐藥菌生長(zhǎng)，而是應(yīng)及時(shí)根據(jù)分泌物調(diào)整抗生素用量，同時(shí)積極換藥并保持引流通暢，用pvp碘紗布做敷用處理，出現(xiàn)化膿現(xiàn)象需要拆線處理，保持傷口干凈和干燥。皮瓣壞死不能保留時(shí)要及時(shí)清創(chuàng)去除壞死組織。2022年06月09日484
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曹昊天主治醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 口腔科 在頭頸部手術(shù)中，尤其是皮瓣手術(shù)后，常出現(xiàn)低蛋白血癥。有的患者雖然沒(méi)有經(jīng)歷大手術(shù)，但是因?yàn)槟[瘤負(fù)荷較大，或者經(jīng)歷了放化療，也會(huì)出現(xiàn)低蛋白血癥的情況。醫(yī)生就會(huì)推薦補(bǔ)充人血白蛋白。本文總結(jié)了關(guān)于人血白蛋白的一系列問(wèn)題，希望對(duì)患者朋友有所幫助。一、白蛋白的功能白蛋白(albumin，ALB)在人體內(nèi)由肝臟合成，是血漿中含量最高的蛋白質(zhì)，約占血漿蛋白總含量的50%~60%，能提供機(jī)體70%~80%的滲透壓。白蛋白在人體內(nèi)的生物學(xué)功能主要有:(1)維持血漿膠體滲透壓，保持血管內(nèi)外液體平衡;(2)運(yùn)輸、結(jié)合和轉(zhuǎn)運(yùn)體內(nèi)多種離子、脂質(zhì)及代謝產(chǎn)物;(3)維持毛細(xì)血管通透性、抗炎、抗氧化以及調(diào)節(jié)凝血功能等。二、低蛋白血癥的診斷:低于30g/L可診斷低白蛋白血癥。三、低白蛋白血癥的原因在全身白蛋白中，30~40%存在于血管內(nèi)(中央池)，50~70%存在于間質(zhì)間隙(邊緣池)。白蛋白可以在中央池與邊緣池之間交換，從而調(diào)節(jié)血漿與血漿外的膠體滲透壓。?血清白蛋白濃度降低可由能量或氨基酸供應(yīng)減少、肝臟合成受損、損失增加、組織分解代謝增加或分布改變等問(wèn)題引起。在臨床實(shí)際中，低蛋白血癥是由多種機(jī)制引起的。在急性疾病狀態(tài)下，經(jīng)常會(huì)觀察到低白蛋白血癥。如膿毒癥或大手術(shù)后，白蛋白降低有可能是由于機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性増強(qiáng)、白蛋白大量從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移血管外導(dǎo)致的(即分布異常);也可能是白蛋白合成減少和分解增加(如失血過(guò)多)所致。?四、白蛋白的適應(yīng)證我院目前所用的為20%白蛋白溶液(humanalbuminsolution，HAS)，為高滲溶液。說(shuō)明書(shū)的適應(yīng)證主要為:(1)血容量不足的緊急治療,遵循相關(guān)臨床治療規(guī)范。經(jīng)晶體擴(kuò)容后仍不能維持有效血容量或伴有低蛋白血癥的情況下使用。?(2)顯著的低白蛋白血癥(≤30g/L)的治療。(3)新生兒高膽紅素血癥的治療。?(4)急性呼吸窘迫綜合征的治療。(5)用于心肺分流術(shù)、特殊類(lèi)型血液透析、血漿置換的輔助治療。除說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證外，還存在其他一些超說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證使用問(wèn)題，具體見(jiàn)表1。?五、白蛋白的停藥指征停藥指征主要為血清白蛋白水平≥30g/L或水腫、腹水減少消失。如為防治低蛋白血癥，將人血白蛋白水平補(bǔ)充到≥30g/L即可停用，關(guān)鍵是找到可能導(dǎo)致低蛋白血癥的原因。目前的研究越來(lái)越傾向于認(rèn)為低白蛋白血癥僅僅是一種疾病的?“表現(xiàn)”，而不是“原因”，所以長(zhǎng)時(shí)間的補(bǔ)充人血白蛋白并沒(méi)有太大的意義。六、白蛋白使用的常見(jiàn)誤區(qū)誤區(qū)一:輸注人血白蛋白能增強(qiáng)免疫力白蛋白的主要作用是維持血管內(nèi)膠體滲透壓和物質(zhì)運(yùn)輸，參與機(jī)體免疫反應(yīng)的是免疫球蛋白。白蛋白是不能改善人體的免疫功能的，相反，白蛋白中某些成分如微量a-1酸性糖蛋白可使機(jī)體免疫力下降。此外給白蛋白含量正常的患者輸注白蛋白還可抑制機(jī)體自身白蛋白的合成，加速白蛋白分解。?誤區(qū)二:輸注人血白蛋白能補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)人體的白蛋白生理性營(yíng)養(yǎng)作用表現(xiàn)在氮代謝發(fā)生障礙時(shí)，白蛋白可作為機(jī)體內(nèi)的氮源，為各種組織提供蛋白營(yíng)養(yǎng)。而當(dāng)?shù)x正常時(shí)，應(yīng)用白蛋白補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)與吃普通高蛋白食品并沒(méi)有什么差別。?白蛋白的T1/2約為21d，輸入后不能立即分解為氨基酸合成蛋白質(zhì)。且人血白蛋白缺乏必需的色氨酸、異亮氨酸等，不能滿足機(jī)體合成蛋白質(zhì)的需求。并有使循環(huán)負(fù)荷加重，引起血鈉增高等不良反應(yīng)。對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者，推薦應(yīng)用氨基酸制劑或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。誤區(qū)三:白蛋白安全無(wú)副作用，任何人都可以用藥品是一把雙刃劍。理論上始終存在因任何的質(zhì)控疏忽造成的病毒、疾病或帶菌體水平傳播的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。人血白蛋白通常耐受良好，但輸注白蛋白偶爾會(huì)發(fā)生寒顫、發(fā)熱、顏面潮紅、皮疹、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。對(duì)于高血壓、肺水腫、心力衰竭、腎功能不全等患者，尤其是血液容量負(fù)荷重者，如輸注人血白蛋白過(guò)快可導(dǎo)致血壓升高、心衰、水腫加重、腎衰等，應(yīng)慎用，且輸注速率不超過(guò)2ml/min。?誤區(qū)四:白蛋白有助于傷口愈合靜脈輸注白蛋白可提高血清白蛋白水平，故臨床醫(yī)生慣性的認(rèn)為輸注白蛋白有助于傷口的愈合。然而循證醫(yī)學(xué)研究表明，白蛋白在減少并發(fā)癥的發(fā)生率及改善臨床預(yù)后等效果方面尚存爭(zhēng)議。?誤區(qū)五:白蛋白可作為一線擴(kuò)容劑根據(jù)美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》，要求術(shù)后擴(kuò)充血容量，應(yīng)首選晶體溶液，其次為非蛋白膠體，最后才是白蛋白。此外，基于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)考慮，白蛋白醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)高于其他擴(kuò)容劑，故白蛋白不應(yīng)作為常規(guī)擴(kuò)容劑用于體液治療。誤區(qū)六:白蛋白對(duì)惡性腫瘤患者更有好處對(duì)于腫瘤患者，只有在患者血漿蛋白明顯低下(血清白蛋白<30g/L)，全身水腫或腹水較明顯，其他治療方法又不能糾正低蛋白血癥時(shí)，才會(huì)偶爾使用白蛋白1~2次給予支持治療。并且其治療目的主要是維持機(jī)體的血漿滲透壓，減輕腹水或者水腫的癥狀，維持機(jī)體氮代謝的平衡，并不是所謂的“補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)”。?因此白蛋白應(yīng)嚴(yán)格把握臨床使用指征。白蛋白并不能提高免疫力、增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者，推薦應(yīng)用氨基酸制劑或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于低蛋白血癥的治療，應(yīng)在白蛋白≤30g/L時(shí)使用。使用過(guò)程中建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)白蛋白水平，及時(shí)停藥。?參考文獻(xiàn)?人血白蛋白藥品使用說(shuō)明書(shū).?YuYT,LiuJ,HuB,etal.Expertconsensusontheuseofhumanserumalbuminincritically?illpatients.ChinMedJ(Engl).2021;134(14):1639-1654.?3.ItalianAssociationfortheStudyoftheLiver(AISF);ItalianSocietyofTransfusionMedicine?andImmunohaematology(SIMTI).AISF-SIMTIPositionPaper:Theappropriateuseof?albumininpatientswithlivercirrhosis.DigLiverDis.2016;48(1):4-15.?4.CaraceniP,AngeliP,PratiD,etal.AISF-SIMTIpositionpaperontheappropriateuseof?albumininpatientswithlivercirrhosis:a2020update.BloodTransfus.2021;19(1):9-13.?5.EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLclinicalpracticeguidelinesonthe?managementofascites,spontaneousbacterialperitonitis,andhepatorenalsyndromein?cirrhosis.JHepatol.2010;53(3):397-417.?6.ConsortiumHS.Albumin,nonproteincolloid,andcrystalloidsolutions.?2022年06月06日1845
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曹昊天主治醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 口腔科 確診惡性腫瘤，對(duì)患者和家屬帶來(lái)的痛苦是多維度的。除了軀體的痛苦外，還包括心理、社會(huì)和金錢(qián)上的痛苦。而不同年齡、身份和經(jīng)濟(jì)條件的患者，對(duì)于腫瘤產(chǎn)生的心理狀態(tài)是不同的。傳統(tǒng)的腫瘤心理學(xué)認(rèn)為，一個(gè)患者被確診腫瘤后，會(huì)出現(xiàn)一些消極情緒，比如悲觀、抑郁、恐慌、抵抗等。有些這樣的情緒，往往和生活中的長(zhǎng)期以來(lái)的壓力積累。如果處理不當(dāng)，很多不良情緒會(huì)影響到治療。能夠充分認(rèn)識(shí)一些心理的特殊情況，有利于患者與醫(yī)生之間的溝通和交流，同時(shí)也會(huì)幫助患者治療更加順利。經(jīng)典的腫瘤心理學(xué)理論認(rèn)為，一位患者得到自己患有腫瘤的信息后，出現(xiàn)的心理反應(yīng)會(huì)有以下幾個(gè)階段：體驗(yàn)期、懷疑期、恐懼期、幻想期、絕望期和安靜期。體驗(yàn)期的患者，第一時(shí)間會(huì)感到震驚，有的會(huì)感到茫然甚至?xí)炟?。?duì)現(xiàn)實(shí)的不滿和對(duì)未來(lái)計(jì)劃對(duì)落空，會(huì)使得患者出現(xiàn)情緒低落。有的患者會(huì)出現(xiàn)對(duì)自己過(guò)去經(jīng)歷的遺憾。特殊宗教信仰，會(huì)認(rèn)為得疾病是和自己作的惡事有關(guān)。一些患者開(kāi)始過(guò)度自責(zé)。而有的患者，則會(huì)將得病歸結(jié)為其他社會(huì)、家庭原因。比如環(huán)境污染，或者家庭不和。這個(gè)時(shí)候，家屬應(yīng)當(dāng)讓患者有宣泄情緒的渠道。對(duì)于過(guò)分的自責(zé)、懺悔，應(yīng)當(dāng)予以寬慰。內(nèi)心道德感較強(qiáng)的患者，會(huì)產(chǎn)生道德和情緒的不調(diào)。而那些遷怒于其他社會(huì)原因的患者，則可能會(huì)心里更加自洽一點(diǎn)。但是對(duì)于這樣的患者，也不應(yīng)強(qiáng)化矛盾和仇恨?？傊?，這個(gè)時(shí)候家屬應(yīng)當(dāng)見(jiàn)機(jī)行事，盡量讓患者情緒得以輸瀉。但應(yīng)當(dāng)控制，避免極端情況的發(fā)生。懷疑期的患者，會(huì)出現(xiàn)拒絕接受現(xiàn)實(shí)的情況。尤其是在當(dāng)今醫(yī)療發(fā)展的情況下，很多專(zhuān)業(yè)的分類(lèi)和名詞，往往不為人理解。很多情況下，不僅患者會(huì)懷疑和拒絕，身邊的親朋好友也會(huì)勸其通過(guò)“吃中藥”等方式解決問(wèn)題。這種拒絕的反應(yīng)，其實(shí)是人們面對(duì)創(chuàng)傷時(shí)的正常保護(hù)性心理反應(yīng)，可一定程度上減輕恐懼和痛苦。但是，如果因?yàn)閮?nèi)心的拒絕，導(dǎo)致延誤了治療時(shí)機(jī)，那會(huì)出現(xiàn)災(zāi)難性的結(jié)果。這個(gè)時(shí)候，醫(yī)生和家屬應(yīng)當(dāng)對(duì)患者有一個(gè)緩沖期。慢慢讓患者接受事實(shí)，積極配合治療。當(dāng)患者接受現(xiàn)實(shí)，發(fā)現(xiàn)無(wú)法否認(rèn)疾病的時(shí)候，有的患者會(huì)進(jìn)入恐懼期。這時(shí)候的病人，會(huì)產(chǎn)生對(duì)疾病、疼痛、社會(huì)關(guān)系以及死亡的恐懼。有時(shí)候，這樣的患者會(huì)因?yàn)榫駢毫^(guò)大，出現(xiàn)驚恐、哭泣等沖動(dòng)行為，甚至出現(xiàn)軀體癥狀。處于恐懼期的患者，需要積極的引導(dǎo)，有時(shí)候應(yīng)當(dāng)讓患者表達(dá)出自己產(chǎn)生恐懼的過(guò)程或原因，并了解他們擔(dān)心或者恐懼的事情。有的患者正處于中年，是家庭的頂梁柱，他們的恐懼往往產(chǎn)生于對(duì)未來(lái)家庭及子女前途的擔(dān)憂。而老年人，則往往會(huì)對(duì)生命逝去產(chǎn)生擔(dān)憂。剛才所述，一些特殊的宗教信仰的患者，往往擔(dān)心教友們會(huì)將自己的疾病和一些特殊的行為聯(lián)系起來(lái)而對(duì)他產(chǎn)生懷疑。這樣的各種恐懼，需要針對(duì)其具體的原因才能化解。病人經(jīng)歷了恐懼和絕望后，往往會(huì)出現(xiàn)幻想，從而創(chuàng)造奇跡。因?yàn)檫^(guò)多的正能量輸入，和一些宣傳品，會(huì)讓患者產(chǎn)生一種幻想：某種傳統(tǒng)神秘的治療/某種新藥可以使其治愈。這樣的反應(yīng)，一方面是積極的反應(yīng)。另外一方面，可能因?yàn)檫@些幻想而拒絕當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)的治療。此階段，針對(duì)患者的心理變化，應(yīng)當(dāng)使其明白：發(fā)生奇跡是在規(guī)范治療的前提下才能產(chǎn)生的。一些患者，在各種治療方法下，都無(wú)法達(dá)到良好治療效果，甚至還出現(xiàn)惡化的情況下，病人感到絕望并表現(xiàn)出強(qiáng)大的抵抗力。此時(shí)，病人需要將情緒發(fā)泄出來(lái)。當(dāng)他們生氣時(shí)候，家屬不應(yīng)當(dāng)急于控制，而是留出一定的空間讓他們獲得心理上的釋放和滿足。家屬在此時(shí)，需要足夠的耐心。有的患者，經(jīng)歷了上述的階段后，會(huì)出現(xiàn)安靜期。此時(shí)，患者主要表現(xiàn)為情緒穩(wěn)定、行為聽(tīng)話，配合治療且不怕死亡。另外一方面，他們表現(xiàn)出冷漠，不再考慮對(duì)家庭和社會(huì)的義務(wù)，而是專(zhuān)注于癥狀。常常感到無(wú)助和麻木。此時(shí)，家屬應(yīng)當(dāng)區(qū)分冷漠和抑郁，避免出現(xiàn)抑郁導(dǎo)致的極端行為。多和患者溝通和討論，一起對(duì)日常事務(wù)作出決策。?以上的心理反應(yīng)，是大部分患者會(huì)產(chǎn)生的。不一定每個(gè)患者，都會(huì)經(jīng)歷相同的癥狀，有時(shí)候發(fā)生的順序也不一樣?？傊?，醫(yī)生和家屬，需要充分認(rèn)識(shí)和判別患者的心理狀態(tài)，加以疏導(dǎo)，才能更好得對(duì)疾病進(jìn)行治療。2022年06月03日427
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曹昊天主治醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 口腔科 注：本文中對(duì)治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)稱(chēng)為副作用，在臨床試驗(yàn)中稱(chēng)為不良事件。隨著腫瘤免疫治療的應(yīng)用及相關(guān)臨床試驗(yàn)成為熱點(diǎn)，如何提高免疫相關(guān)的不良事件的識(shí)別、判定的科學(xué)性和穩(wěn)健性，提高臨床試驗(yàn)說(shuō)明書(shū)撰寫(xiě)質(zhì)量和患者用藥安全。在國(guó)家藥品監(jiān)督管理局的部署下，藥審中心組織制定了《抗腫瘤治療的免疫相關(guān)不良事件評(píng)價(jià)技術(shù)指導(dǎo)原則》?，F(xiàn)整理如下：1）免疫相關(guān)不良事件（irAE）的定義抗腫瘤藥物/治療臨床試驗(yàn)中，經(jīng)判定與免疫機(jī)制有因果關(guān)系的所有級(jí)別的藥物不良反應(yīng)。另外，需注意，irAEs實(shí)際上是抗腫瘤藥物作用機(jī)制介導(dǎo)引起的“不良反應(yīng)”。需要明確其范圍。如上圖。2）判定醫(yī)學(xué)考慮IrAE是由免疫機(jī)制介導(dǎo)發(fā)生的，臨床表現(xiàn)主要與免疫細(xì)胞的活化相關(guān)，具有如下特征：A）通常為脫靶免疫反應(yīng)，可累及單個(gè)或多個(gè)器官系統(tǒng)；B）部分產(chǎn)品的劑量-暴露量-安全性特征不明確，低劑量也可能導(dǎo)致嚴(yán)重irAE;C）發(fā)生時(shí)間多樣，部分在用藥后較快發(fā)生（如細(xì)胞因子釋放綜合征通常在48小時(shí)內(nèi)發(fā)生)，并迅速加重；部分具有遲滯效應(yīng)，在用藥數(shù)月后發(fā)生；部分在停藥后發(fā)生并持續(xù)加重；D）部分irAE的發(fā)生率極低，需大樣本和長(zhǎng)時(shí)間觀察才能暴露；E）不同作用機(jī)制的產(chǎn)品可具有相似的irAE?；谏鲜鰅rAE的特點(diǎn)，在臨床試驗(yàn)中，往往難以完全參照ADR（藥物不良反應(yīng)）判定的一般原則進(jìn)行判定，進(jìn)一步考慮因素如下：(1)針對(duì)目標(biāo)irAE(包括疑似irAE)是否使用了全身類(lèi)固醇治療、其他免疫抑制治療或內(nèi)分泌替代治療，以及治療后轉(zhuǎn)歸；(2)病理檢測(cè)結(jié)果（如有）；(3)靶點(diǎn)免疫學(xué)機(jī)制；(4)事件與治療的時(shí)間相關(guān)性，包括長(zhǎng)期用藥后發(fā)生，重新用藥后事件是否再次出現(xiàn)或加重，以及停藥后發(fā)生并加重的情形；(5)該事件同靶點(diǎn)藥物已報(bào)告并明確為irAE;(6)目標(biāo)irAE嚴(yán)重程度，單器官還是多器官/系統(tǒng)累及；(7)患者自身免疫疾病病史和基線疾病狀態(tài)；(8)安全性相關(guān)生物標(biāo)記物的支持（如有）；(9)排除其他病因，與臨床表現(xiàn)相似的非免疫事件的重要臨床鑒別診斷（如免疫相關(guān)性肺炎和感染性肺炎）；（10）排除其他可導(dǎo)致目標(biāo)不良事件的合理解釋?zhuān)ɡ绺腥?，合并用藥和基礎(chǔ)疾?。?；3）判定流程在產(chǎn)品總體醫(yī)學(xué)判定上，申辦者可結(jié)合研究方案的定義、數(shù)據(jù)收集等各方面考量，制定科學(xué)的流程進(jìn)行判定。當(dāng)前針對(duì)irAE總體判定流程，包括但不限于以下方式：(1)基于試驗(yàn)總體AE通過(guò)預(yù)設(shè)流程進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。(2)在研究者判定結(jié)果基礎(chǔ)上，申辦者按照預(yù)先設(shè)定的流程進(jìn)一步評(píng)價(jià)匯總。研究者通常基于醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行irAE判定；申辦者在研究者判定的基礎(chǔ)上，基于在既往臨床試驗(yàn)中獲得的經(jīng)驗(yàn)，再次進(jìn)行irAE判定。(3)采用預(yù)設(shè)醫(yī)學(xué)邏輯進(jìn)行計(jì)算機(jī)程序判定。需要考慮程序預(yù)設(shè)醫(yī)學(xué)邏輯的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性和全面性，并經(jīng)過(guò)充分驗(yàn)證。4）說(shuō)明書(shū)免疫相關(guān)不良事件的呈現(xiàn)(一)一般原則研究者是臨床試驗(yàn)中AE藥物相關(guān)性的首個(gè)判定主體，直接與受試者接觸掌握其全面臨床信息，因此，研究者的評(píng)價(jià)結(jié)果有重要的價(jià)值。建議在SCS等研究資料中，合理呈現(xiàn)研究者和申辦者的判定結(jié)果，提供申辦者的詳細(xì)評(píng)價(jià)流程，CTCAE嚴(yán)重等級(jí)4~5級(jí)判定不一致的病例宜有合理的分析解釋。說(shuō)明書(shū)通常呈現(xiàn)經(jīng)申辦者判斷、技術(shù)審評(píng)部門(mén)核定后確認(rèn)與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。建議采用本指導(dǎo)原則所推薦的irAE定義，并參照已發(fā)布的《抗腫瘤藥物說(shuō)明書(shū)不良反應(yīng)數(shù)據(jù)匯總指導(dǎo)原則》和《抗腫瘤創(chuàng)新藥上市申請(qǐng)安全性總結(jié)資料準(zhǔn)備技術(shù)指導(dǎo)原則》，以匯總形式在說(shuō)明書(shū)【不良反應(yīng)】項(xiàng)下呈現(xiàn)irAE。原則上，說(shuō)明書(shū)【不良反應(yīng)】信息的撰寫(xiě)基于申辦者匯總判定后的數(shù)據(jù)。說(shuō)明書(shū)中應(yīng)呈現(xiàn)重要器官/系統(tǒng)（如免疫相關(guān)性心肌炎、免疫相關(guān)性肺炎和免疫相關(guān)性?xún)?nèi)分泌疾病)的irAE信息，包括臨床試驗(yàn)中發(fā)生率較高的irAE,以及發(fā)生率低但可導(dǎo)致嚴(yán)重后果的irAE?？珊喜⑶闆r下，建議以術(shù)語(yǔ)簇形式呈現(xiàn)irAE(例如免疫相關(guān)性?xún)?nèi)分泌疾病)，減少呈現(xiàn)單個(gè)PT術(shù)語(yǔ)所導(dǎo)致的發(fā)生率分散和臨床關(guān)注度的下降，匯總同時(shí)建議準(zhǔn)確呈現(xiàn)單個(gè)免疫相關(guān)事件的發(fā)生率，如垂體炎、甲狀腺功能減退癥、腎上腺功能不全和糖尿病等。在系統(tǒng)性呈現(xiàn)iAE時(shí)，建議涵蓋如下因素：目標(biāo)irAE在臨床試驗(yàn)中的匯總累積發(fā)生率、嚴(yán)重級(jí)別3級(jí)及以上事件發(fā)生率、導(dǎo)致死亡結(jié)局的irAE發(fā)生率、典型臨床表現(xiàn)、至事件發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、是否導(dǎo)致治療暫?；蚪K止、劑量-暴露量-效應(yīng)特點(diǎn)（如有）、高危人群特征（如有）、預(yù)后和臨床轉(zhuǎn)歸等。建議明確目標(biāo)irAE需要使用系統(tǒng)性皮質(zhì)醇激素、其他免疫抑制劑治療或內(nèi)分泌替代治療的比例以及轉(zhuǎn)歸，為醫(yī)患提供更有價(jià)值信息。對(duì)于不同適應(yīng)癥，如果特定irAE在某個(gè)特定腫瘤類(lèi)型下具有顯著的性質(zhì)、頻率或嚴(yán)重程度差異，呈現(xiàn)時(shí)應(yīng)加以強(qiáng)調(diào)同靶點(diǎn)產(chǎn)品可能具備的相似的irAE特征，靶點(diǎn)機(jī)制相關(guān)的嚴(yán)重、罕見(jiàn)和需要特別關(guān)注的irAE可能因產(chǎn)品當(dāng)前暴露量和訪視時(shí)間有限而尚未報(bào)告，因此，建議在說(shuō)明書(shū)中提示本品尚未報(bào)告但同類(lèi)上市產(chǎn)品已報(bào)告的irAE,以充分提醒醫(yī)患用藥風(fēng)險(xiǎn)。(二)特殊情形的考慮(1)對(duì)照設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)，在CSR和SCS中可考慮呈現(xiàn)試驗(yàn)組和對(duì)照組的irAE,但當(dāng)對(duì)照組為安慰劑或非免疫治療藥物/療法時(shí)，不建議在說(shuō)明書(shū)中呈現(xiàn)安慰劑/陽(yáng)性對(duì)照藥的irAE。(2)對(duì)照臨床試驗(yàn)中采用交叉設(shè)計(jì)時(shí)，由于試驗(yàn)組和對(duì)照組交叉人群所接受的免疫治療方案和暴露時(shí)間可能不同，建議在CSR和SCS中單獨(dú)呈現(xiàn)交叉人群的irAE。在說(shuō)明書(shū)【不良反應(yīng)】撰寫(xiě)中，可參照《抗腫瘤藥物說(shuō)明書(shū)不良反應(yīng)數(shù)據(jù)匯總指導(dǎo)原則》，將相對(duì)同質(zhì)人群的irAE數(shù)據(jù)匯總呈現(xiàn)。(3)免疫聯(lián)合治療設(shè)計(jì)的試驗(yàn)，判定irAE與其中特定藥物的相關(guān)性存在一定挑戰(zhàn)，當(dāng)前有如下建議：①如免疫聯(lián)合治療與單藥治療具有相似的irAE特征，建議明確irAE與聯(lián)合治療的相關(guān)性，不過(guò)度強(qiáng)調(diào)與某一目標(biāo)藥物的相關(guān)性。與單藥相比，免疫聯(lián)合治療在irAE性質(zhì)、頻率或嚴(yán)重程度方面觀察到提高時(shí)，呈現(xiàn)時(shí)應(yīng)加以強(qiáng)調(diào)。②如免疫聯(lián)合治療與單藥治療具有顯著不同的irAE特征，建議盡可能明確iAE與方案中的單藥的相關(guān)性。(4)免疫聯(lián)合非免疫治療中，如果免疫與非免疫治療具有相似的AE特征（例如，免疫治療和靶向治療均已知與甲狀腺疾病有關(guān))，經(jīng)充分醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)仍無(wú)法確定所觀察到的AE是irAE還是非irAE時(shí)，須用保守方法，將AE視為irAE,不應(yīng)僅依據(jù)兩者特征相似，而排除irAE?？偨Y(jié)：本技術(shù)指導(dǎo)原則旨在闡述藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)當(dāng)前對(duì)抗腫瘤治療臨床試驗(yàn)irAE的評(píng)價(jià)和說(shuō)明書(shū)撰寫(xiě)考慮，目標(biāo)是提高安全性報(bào)告和說(shuō)明書(shū)等資料質(zhì)量，加強(qiáng)對(duì)參與臨床試驗(yàn)的受試者和上市后用藥的患者人群的保護(hù)。本技術(shù)指導(dǎo)原則尚不能涵蓋抗腫瘤治療中iAE識(shí)別、判定和說(shuō)明書(shū)撰寫(xiě)的所有情形，鼓勵(lì)研發(fā)從業(yè)者與藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)及時(shí)溝通，持續(xù)完善本指導(dǎo)原則。2022年06月01日760
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范松主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 口腔頜面-頭頸外科 轉(zhuǎn)眼2006年畢業(yè)參加工作到現(xiàn)在已過(guò)15個(gè)年頭了。畢業(yè)這些年經(jīng)歷了一個(gè)外科醫(yī)生成長(zhǎng)所經(jīng)受的各種磨煉。住院醫(yī)師：懷揣“小紅本”跟著教授查房，默默記錄；上臺(tái)做助手也會(huì)體驗(yàn)各種“耳濡目染”的臨床關(guān)愛(ài)；半夜下手術(shù)，還必須強(qiáng)迫自己及時(shí)記錄今天上手術(shù)的心得······主治醫(yī)師：游走在各大教授的手術(shù)室，恨不得“偷”盡他們所有技能；爭(zhēng)取一切可能的主刀機(jī)會(huì)；積極探索新的術(shù)式，并開(kāi)始體會(huì)和理解頜面外科手術(shù)和治療的系統(tǒng)性和完整性······副主任醫(yī)師：獨(dú)立帶組，技能和心智的進(jìn)一步提升和完善，近乎“變態(tài)”追求每例手術(shù)的完美度；認(rèn)識(shí)口腔癌和口咽癌治療瓶頸，遠(yuǎn)渡重洋，哈佛麻省總院腫瘤外科博后兩年潛心學(xué)習(xí)－腫瘤免疫治療；結(jié)合10多年外科切身感受和所學(xué)，提煉新的治療方案并開(kāi)展新的臨床研究······作為一名頜面外科醫(yī)生不易！作為一名頜面頭頸腫瘤外科醫(yī)生更不易！感恩一路幫助過(guò)我的國(guó)內(nèi)外恩師和朋友！謝謝我的患者與我的相識(shí)，對(duì)我的信任！總體而言，頭頸癌免疫治療起步較晚，尤其是手術(shù)前的新輔助免疫治療或免疫聯(lián)合治療起步更晚。我2016年去哈佛，DanaFarberCancerInstitute和BrighamandWomen’sHospital也才剛開(kāi)始口腔鱗癌的術(shù)前新輔助免疫治療臨床試驗(yàn)（NCT02919683）?；貒?guó)后我積極準(zhǔn)備，隨著我OOC-001臨床研究的開(kāi)展，第一例口咽癌患者的入組，也是科室第一例接受術(shù)前免疫聯(lián)合治療的臨床研究患者，后來(lái)我先后開(kāi)展了6項(xiàng)頭頸癌新輔助免疫治療的研究，受治患者已過(guò)百人，并取得很好的療效。我們將會(huì)盡快公布我們的研究結(jié)果（我們結(jié)果顯示術(shù)前新輔助免疫聯(lián)合治療能很好地實(shí)現(xiàn)縮小腫瘤、降低腫瘤分期以及達(dá)到很好地病理緩解率）。下面整理幾個(gè)術(shù)前接受新輔助免疫聯(lián)合治療患者的資料，希望大家能對(duì)術(shù)前新輔助免疫治療能有所認(rèn)識(shí)，而且隨著肺癌III期臨床研究結(jié)果的發(fā)布（見(jiàn)我轉(zhuǎn)載的文章）和我們臨床研究的進(jìn)一步開(kāi)展，我們有信心相信術(shù)前新輔助免疫治療能整體提升口腔癌和口咽癌患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。2022年05月04日2067
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李勁松主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 口腔頜面-頭頸外科 大型口腔頜面頭頸腫瘤的手術(shù)救治，很大程度依賴(lài)于自體組織瓣移植修復(fù)重建缺損部位，其不僅關(guān)乎患者手術(shù)后的美觀和功能，更直接影響惡性腫瘤患者手術(shù)后的綜合治療進(jìn)程和療效。 25歲小伙阿梁因罹患成釉細(xì)胞瘤，下巴骨膨隆出一個(gè)巨大的球形。39健康獲悉，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院口腔科主任李勁松教授團(tuán)隊(duì)為患者制定個(gè)性化數(shù)字化手術(shù)方案，不僅完整切除腫瘤，還利用小腿腓骨移植修復(fù)缺失的頜骨，讓其恢復(fù)面容外觀的同時(shí)也能恢復(fù)咬合功能。 2020年，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院口腔頜面外科完成了801例口腔頜面頭頸腫瘤切除同期顯微組織瓣移植修復(fù)重建手術(shù)，手術(shù)量創(chuàng)歷史新高，跨入全國(guó)前列。 數(shù)字化設(shè)計(jì)精準(zhǔn)定位，外觀和功能兩者兼顧 梁先生表示，大概半年前自己下巴骨無(wú)緣無(wú)故出現(xiàn)腫大的癥狀，最開(kāi)始只是柑橘樣大小，后來(lái)逐漸增大變成一個(gè)“小球”。在其他醫(yī)院就診后，經(jīng)檢查診斷為成釉細(xì)胞瘤。 李勁松教授介紹，由于腫瘤位于梁先生的雙側(cè)下頜骨，切除腫瘤后會(huì)造成頜骨的大型缺損，需要移植他自己小腿的腓骨，進(jìn)行塑形以修復(fù)頜骨。手術(shù)不僅要考慮到將腫瘤完整切除，還需要考慮到修復(fù)下頜骨的外形，以恢復(fù)梁先生正常的面型，此外還要為他恢復(fù)咬合功能。 “傳統(tǒng)手術(shù)在術(shù)中進(jìn)行人工彎制鈦板，難以將頜骨恢復(fù)到精確的外形，無(wú)法滿足上述的幾項(xiàng)需求。就算順利恢復(fù)了患者外觀，但是多數(shù)患者后期鑲牙困難，影響了咬合咀嚼功能的恢復(fù)。”李勁松教授介紹，為了讓梁先生獲得最好的治療效果，手術(shù)團(tuán)隊(duì)為他制定了個(gè)性化數(shù)字化的手術(shù)方案。 術(shù)前，通過(guò)采集影像學(xué)資料，利用軟件虛擬出腫瘤大小，設(shè)計(jì)切除范圍和相應(yīng)頜骨截骨導(dǎo)板、腓骨塑形導(dǎo)板，并利用上頜牙齒咬合來(lái)設(shè)計(jì)腓骨的擺放位置。這一系列的術(shù)前準(zhǔn)備工作，有利于術(shù)中精準(zhǔn)切除腫瘤、重建頜骨。 2月7日，手術(shù)如期進(jìn)行。手術(shù)團(tuán)隊(duì)利用術(shù)前設(shè)計(jì)的截骨導(dǎo)板精確切除腫瘤，并利用腓骨截骨塑形導(dǎo)板，對(duì)腓骨進(jìn)行塑形固位，然后進(jìn)行微小血管的吻合。移植后的腓骨精確恢復(fù)了下頜骨外形，并有利于后期種牙。歷時(shí)7個(gè)小時(shí)后，手術(shù)終于順利完成。術(shù)后梁先生恢復(fù)良好，已于近日出院。 深耕顯微組織瓣移植20年，從零起步走到全國(guó)前列 據(jù)了解，2000年之前，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院口腔頜面外科在這方面幾乎是空白，難以獨(dú)立開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)。1999年底受黃洪章教授提議，科室選派李勁松教授前往全國(guó)口腔頜面外科頂尖的上海交通大學(xué)第九人民醫(yī)院學(xué)習(xí)。2000年6月學(xué)習(xí)回來(lái)后，在科主任陳偉良教授的大力支持下，李勁松教授帶領(lǐng)科室醫(yī)生們開(kāi)始獨(dú)立開(kāi)展顯微組織瓣移植修復(fù)重建手術(shù)。 李勁松教授說(shuō)道，這是一項(xiàng)艱苦的工作，每臺(tái)手術(shù)包括腫瘤原發(fā)灶切除、頸淋巴清掃、組織瓣切取制備塑形、顯微鏡下微小血管吻合等，手術(shù)耗時(shí)至少5小時(shí)以上，復(fù)雜的需要10余小時(shí)，還要承擔(dān)血管吻合后發(fā)生血管危象的風(fēng)險(xiǎn)。 “20年來(lái)，我們?cè)诳谇活M面頭頸良惡性腫瘤切除同期顯微組織瓣移植修復(fù)重建方面不斷探索和進(jìn)取，大量開(kāi)展了前臂皮瓣、腓骨肌皮瓣、腓骨肌筋膜瓣、髂骨肌皮瓣、足背皮瓣、股前外側(cè)瓣、腹直肌皮瓣、腹股溝皮瓣、背闊肌皮瓣、小腿內(nèi)側(cè)瓣和胸背動(dòng)脈皮瓣等顯微移植手術(shù)?！崩顒潘山淌诮榻B，特別是近幾年來(lái)，在科室全體醫(yī)護(hù)人員的共同努力下，患者由全國(guó)各地慕名而來(lái)，顯微組織瓣修復(fù)重建年手術(shù)量幾乎翻兩番，由2015年的225例逐年攀升至2020年的801例，跨入全國(guó)前列。 此外，口腔頜面外科近年來(lái)堅(jiān)持并倡導(dǎo)個(gè)性化精準(zhǔn)修復(fù)的理念，在3D打印數(shù)字化頜面軟硬組織缺損的精確修復(fù)重建方面做了大量工作和積累，開(kāi)展了數(shù)百例口腔頜面頭頸顯微組織瓣數(shù)字化修復(fù)重建手術(shù)，不僅更好地為患者修復(fù)外觀，在恢復(fù)咬合關(guān)系和咀嚼功能方面均取得滿意效果。（通訊員：張陽(yáng)、黃睿、李群星 圖：受訪醫(yī)院）2021年02月25日1664
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李勁松主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 口腔頜面-頭頸外科 現(xiàn)在口腔癌國(guó)際公認(rèn)的都是以手術(shù)為主的綜合治療，當(dāng)然早期就是以手術(shù)切除，那么如果到中晚期的患者呢，那么可能要做綜合的治療，但是還是以手術(shù)為主的綜合治療。 那么當(dāng)然，我們?nèi)绻霈F(xiàn)口腔癌了，就像癌腫的治療原則都是一樣的，就擴(kuò)大切除。 首先要擴(kuò)大切除，但是頜面部是一個(gè)很很特殊的一個(gè)器官，舌也好，牙齦也好，顎部也好，那么它是一個(gè)很特殊的器官，這個(gè)時(shí)候如果切掉以后，往往要做修復(fù)重建，重建舌，重建牙槽，重建顎部啊，這往往需要重建，所以這個(gè)相對(duì)來(lái)說(shuō)是一個(gè)比較復(fù)雜的一個(gè)工作，所以手術(shù)治療還是目前就是擴(kuò)大切除加修復(fù)重建。 還有頸部的淋巴的清掃。 那么一旦出現(xiàn)了頸部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或者局部口腔癌的范圍比較大，侵肌范圍比較廣，那么這個(gè)時(shí)候手術(shù)后還要進(jìn)行綜合治療，包括放療、化療，還有現(xiàn)在還有靶向治療，那么現(xiàn)在還有更新的有免疫治療，都是一個(gè)綜合治療的一些手段。 口腔癌總體來(lái)說(shuō)，它的五年生存率還是可以的，早期的口腔癌五年生存率可以達(dá)到60%-70%。 那么中晚期的口腔癌，大概是30%-40%左右的一個(gè)，現(xiàn)在國(guó)際上一個(gè)公認(rèn)的指標(biāo)是這樣子的一個(gè)情況。2020年11月23日2226
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曹巍主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 口腔頜面-頭頸腫瘤科 專(zhuān)家簡(jiǎn)介：季彤，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)就職于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面頭頸腫瘤科，行政副主任。擅長(zhǎng)頭頸部肉瘤的診治、口腔頜面-頭頸腫瘤的外科治療與頭頸顯微外科功能性重建。專(zhuān)家簡(jiǎn)介：曹巍，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，口腔頜面頭頸腫瘤科專(zhuān)家、副主任醫(yī)師，副研究員，碩士生導(dǎo)師，主要研究方向?yàn)榭谇话┑呐R床和基礎(chǔ)研究。擅長(zhǎng)頭頸部肉瘤的診治、口腔頜面部腫瘤診治和缺損修復(fù)。頭頸部肉瘤的檢查診斷方法與其他腫瘤類(lèi)似，常用的影像學(xué)方法如CT、磁共振即可發(fā)現(xiàn)異常的腫瘤組織；核素掃描也可清晰看到腫瘤組織大小，并觀察是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；活檢同樣是頭頸部肉瘤確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)于部分淺表的腫瘤組織，取腫塊進(jìn)行皮下穿刺活檢即可早期診斷肉瘤，并進(jìn)行病理分型和病理分期，從而進(jìn)一步確定最佳的治療方式。常規(guī)的腫瘤治療方式，如化療、放療、手術(shù)、靶向治療等多種方式同樣是治療頭頸部肉瘤的主要方法，手術(shù)也是應(yīng)用較廣并且唯一可根治腫瘤的方式。之所以要把頭頸部肉瘤單獨(dú)拎出來(lái)將，關(guān)鍵還是在于頭頸部肉瘤外科治療，也即開(kāi)刀切除腫瘤的特殊性。對(duì)于早中期的腫瘤患者，此時(shí)腫瘤組織還沒(méi)有發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病灶較為局限，因此此時(shí)手術(shù)切除是頭頸部肉瘤最好的治療方式，但需要注意的是對(duì)于腫瘤累及顱底、頸內(nèi)動(dòng)脈、眼球等重要器官區(qū)域，因其術(shù)后功能損害較大，影響患者生存質(zhì)量，手術(shù)治療仍應(yīng)慎重。其實(shí)，頭頸部肉瘤手術(shù)的進(jìn)行其實(shí)并不容易：①頭頸部的解剖結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，腫瘤常常鄰近重要的血管神經(jīng)，甚至與這些重要的組織粘連在一起，同時(shí)頭頸部不像腹部，沒(méi)有腹腔這種操作空間大的間隙，手術(shù)空間小，限制了“大刀闊斧”的手術(shù)方式，因此頭頸部肉瘤手術(shù)完全切除的難度大；②頭頸部肉瘤的手術(shù)后遺癥多，容易造成功能損傷，雖然術(shù)前預(yù)判可能切除，但在手術(shù)探查過(guò)程中常常發(fā)現(xiàn)腫瘤切不干凈；③之前提到過(guò)頭頸部肉瘤的發(fā)生率其實(shí)在人體所有腫瘤的占比中其實(shí)較小，其他部位的骨肉瘤也比頭頸部骨肉瘤更加常見(jiàn)，并且頭頸部類(lèi)型復(fù)雜，病理類(lèi)型分散，很少有研究能夠完全涵蓋所有頭頸部肉瘤的種類(lèi)，臨床上也因此沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的治療指南來(lái)指導(dǎo)手術(shù)治療，故而手術(shù)時(shí)只能參考肢體肉瘤的治療，而肢體的很多治療方案又不一定能夠適用在頭頸部，變相地加大了手術(shù)難度；④頭頸部的手術(shù)傷口通常在頭面部，不容易隱藏，同時(shí)在切除腫瘤的過(guò)程中常常也會(huì)對(duì)患者的容貌產(chǎn)生一定的破壞，因此手術(shù)后還需要對(duì)患者的容貌進(jìn)行重建和修復(fù)，手術(shù)修復(fù)的方式同樣也需要在術(shù)前進(jìn)行計(jì)劃考慮，這也就增添了手術(shù)復(fù)雜程度。在具體的外科治療中，以頭頸部滑膜肉瘤為例，對(duì)于頭頸部滑膜肉瘤的原發(fā)病灶，應(yīng)盡量予以擴(kuò)大切除，切除過(guò)程中盡量保持1.5-2.0cm的手術(shù)安全緣；而對(duì)于原發(fā)灶腫瘤巨大、位置較深、手術(shù)切緣無(wú)法保證的患者，術(shù)前在充分告知的基礎(chǔ)上，可考慮采用手術(shù)+術(shù)后放療兩者結(jié)合或術(shù)前化療+手術(shù)+術(shù)后放療三者結(jié)合的綜合治療法進(jìn)行治療。事實(shí)上，前面也提到過(guò)，頭頸部肉瘤的切除往往由于各種原因的限制無(wú)法保證切緣的長(zhǎng)度，因此綜合治療的方式在臨床上更受醫(yī)生的偏愛(ài)。在手術(shù)前，通過(guò)新輔助放化療的方式，讓腫瘤縮小或是降期，提高手術(shù)完整切除可能性，并減少手術(shù)損傷，保證手術(shù)后容貌重建的成功率；手術(shù)時(shí)盡可能切除腫瘤病灶；手術(shù)后進(jìn)行輔助放化療，主要目的是盡量殺滅術(shù)后血液循環(huán)中的腫瘤細(xì)胞，減少術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率，提高治愈率，延長(zhǎng)總生存期。在臨床上，不同類(lèi)型的肉瘤往往有不同術(shù)前術(shù)后放化療的標(biāo)準(zhǔn)方案，化療基本以蒽環(huán)類(lèi)藥物±異環(huán)磷酰胺為標(biāo)準(zhǔn)方案。由于頭頸部肉瘤對(duì)放療敏感度不高，因此放療多與化療或是一種名叫阿帕替尼的藥物一起使用，從而達(dá)到縮小腫瘤體積，防止復(fù)發(fā)的作用。其中，阿帕替尼是一個(gè)抗血管生長(zhǎng)的小分子TKI類(lèi)靶向藥物，可使腫瘤的異常血管壞死，從而抑制腫瘤生長(zhǎng)，除此之外，其還有潛在增加腫瘤放療敏感性的作用。手術(shù)切除腫瘤組織后，就需要對(duì)缺損區(qū)域進(jìn)行修復(fù)，一般進(jìn)行游離皮瓣一期修復(fù)，取臨近的皮瓣或是其他部位的皮瓣到缺損部位進(jìn)行修復(fù)，并根據(jù)術(shù)后觀察隨訪2-3年后的治療結(jié)果，如果修復(fù)不完善或患者不滿意，可再選擇二期重建修復(fù)。同時(shí)，3D打印現(xiàn)在應(yīng)用很廣，有些特殊部位自體移植不方便做，可通過(guò)3D打印來(lái)填充缺損。比如3D打印出來(lái)的鼻子可以很漂亮，很逼真，從而利用數(shù)字化的手術(shù)技術(shù)對(duì)患者的容貌進(jìn)行盡可能的修復(fù)。結(jié)語(yǔ)：總之，對(duì)于早中期病變局限的頭頸部肉瘤患者來(lái)說(shuō)，外科手術(shù)是主要的治療方式，目前多采用術(shù)前輔助放化療＋手術(shù)切除＋術(shù)后輔助放化療的方式進(jìn)行綜合治療，術(shù)后再對(duì)患者的容貌進(jìn)行修復(fù)，從而取得良好的手術(shù)效果。盡管肉頸部肉瘤的手術(shù)難度較一般部位的肉瘤手術(shù)難度大，但只要選擇正規(guī)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院，還是可以做到良好的手術(shù)切除和術(shù)后外貌重建的，治療病情，同時(shí)滿足大多數(shù)患者的外貌預(yù)期，改善患者生活質(zhì)量。2020年09月11日3555
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