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魏博主治醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔頜面外科 病概述：神經(jīng)鞘瘤又稱施萬瘤，是神經(jīng)鞘細(xì)胞（或施萬細(xì)胞）發(fā)生的良性腫瘤。頭頸部神經(jīng)鞘瘤主要發(fā)生于腦神經(jīng)，如迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)干；其次是周圍神經(jīng)，以舌部、面部、頭部多見；交感神經(jīng)發(fā)生者較為少見。臨床表現(xiàn)：神經(jīng)鞘瘤可發(fā)生于任何年齡，以中年人多見，男性的發(fā)生率稍高于女性。最常見的發(fā)生部位為頸上部和舌部。腫瘤生長(zhǎng)緩慢，形態(tài)多樣，多數(shù)表面光滑，呈圓形或卵圓形，也可為結(jié)節(jié)或分葉狀。周界清楚，質(zhì)地中等或偏硬。腫瘤增大可發(fā)生黏液性變，質(zhì)軟如囊腫，發(fā)生內(nèi)出血后穿刺可抽出血樣液體，但不凝結(jié)。腫瘤活動(dòng)度與神經(jīng)方向有關(guān)，可沿神經(jīng)軸側(cè)向移動(dòng)，但不能沿神經(jīng)長(zhǎng)軸上下移動(dòng)。神經(jīng)鞘瘤的臨床癥狀、體征與神經(jīng)來源和腫瘤部位關(guān)系密切。1，頸上部的神經(jīng)鞘瘤以頸動(dòng)脈三角區(qū)最多見，來自迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)。腫瘤位于頸動(dòng)脈的后方或深面，將頸動(dòng)脈向外推移，觸診可有搏動(dòng)。腫瘤有時(shí)也可向咽側(cè)突出。來自迷走神經(jīng)者，腫瘤壓迫可發(fā)生嗆咳，偶伴有聲音嘶啞；來自交感神經(jīng)者，可出現(xiàn)頸交感神經(jīng)綜合征（Horner綜合征）。2，來自舌下神經(jīng)者，可表現(xiàn)為下頜下區(qū)腫塊。3，來自面神經(jīng)或頸外動(dòng)脈周圍交感神經(jīng)者，可表現(xiàn)為腮腺深面的腫塊，臨床特征多不明顯，時(shí)有抽搐的前驅(qū)癥狀，易被診斷為多型性腺瘤。4，來自周圍末梢神經(jīng)的唇、面部或口腔內(nèi)腫瘤，可位于皮下或黏膜下，表現(xiàn)為無痛或有壓痛的腫塊；其中來自感覺神經(jīng)者，可有持續(xù)頑固性疼痛、麻木或輻射樣疼痛。神經(jīng)鞘瘤可為肉眼所見，有完整包膜，剖面呈灰白或灰黃色，可見到囊腔，內(nèi)含膠凍狀物質(zhì)。鏡下觀察腫瘤組織有兩種排列結(jié)構(gòu)，?；旌洗嬖?。①Antoni A型（束狀區(qū)）：腫瘤細(xì)胞呈梭形，呈束地平行排列，胞核呈柵欄狀結(jié)構(gòu)。有的區(qū)域呈漩渦狀排列，有的呈器官狀結(jié)構(gòu)。②Antoni B型（網(wǎng)狀區(qū)）：腫瘤細(xì)胞較少，有輕度異型、間質(zhì)疏松、水腫，將腫瘤細(xì)胞分隔構(gòu)成疏松的網(wǎng)狀。診斷要點(diǎn)：1，病程一般較長(zhǎng)，腫瘤生長(zhǎng)緩慢，周界清楚，可沿神經(jīng)長(zhǎng)軸側(cè)向移動(dòng)，上下方向不移動(dòng)。2，神經(jīng)鞘瘤可發(fā)生黏液性變，質(zhì)軟如囊腫，穿刺可抽出不凝血樣液體。3，影像學(xué)表現(xiàn)：（1）B超：頸上部神經(jīng)鞘瘤多為實(shí)性或中等回聲的占位，邊界清晰，包膜反射光帶完整。內(nèi)部回聲可為實(shí)質(zhì)均質(zhì)型或?qū)嵸|(zhì)不均質(zhì)型。（2）CT：腫瘤呈密度均勻的軟組織影像，在較大的病灶中可見囊變和壞死。（3）MRI：圓形或卵圓形腫塊，T1加權(quán)像上為等信號(hào)，T2加權(quán)像上為高信號(hào)，Gd-DTPA注入后病變實(shí)質(zhì)有強(qiáng)化表現(xiàn)。鑒別診斷：應(yīng)與淋巴結(jié)核、混合瘤、頸動(dòng)脈體瘤、轉(zhuǎn)移瘤及頜骨囊腫相鑒別。發(fā)生于頸動(dòng)脈三角區(qū)的神經(jīng)鞘瘤，可將頸動(dòng)脈推向外側(cè)，觸之有搏動(dòng)，需與頸動(dòng)脈體瘤鑒別。治療原則：手術(shù)摘除。治療要點(diǎn)：手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)腫瘤的部位、大小而定。如為周圍神經(jīng)鞘瘤，則應(yīng)完整切除；如位于重要神經(jīng)干，可行腫瘤包膜內(nèi)剝離術(shù)（又稱囊內(nèi)摘除術(shù)），不可貿(mào)然為切除腫瘤而切斷神經(jīng)干，以致影響功能。如神經(jīng)干已切斷，則應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行修復(fù)。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2019年05月15日
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王佃燦副主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 頜骨的巨細(xì)胞病變包括：巨細(xì)胞肉芽腫、甲狀旁腺功能亢進(jìn)棕色瘤、巨頜癥和動(dòng)脈瘤性骨囊腫。這些疾病臨床表現(xiàn)各異，但組織學(xué)形態(tài)相似——以成纖維細(xì)胞為病變主體，散見破骨細(xì)胞樣多核巨細(xì)胞。其中，巨細(xì)胞肉芽腫是一種良性的、局限性的、年輕人多見的頜骨骨破壞性疾病。臨床表現(xiàn)為頜骨膨隆。常無癥狀，偶有疼痛、感覺異常、牙移位或脫落等。下頜多于上頜，下頜前部多于后部。X線片表現(xiàn)為頜骨內(nèi)膨脹性透射影，有邊界，無硬化線；內(nèi)部呈多房性，邊緣呈扇貝形；周圍骨皮質(zhì)變薄而不破?？梢娧酪莆?，根吸收。病理：肉眼觀察病變組織易出血無包膜，觸之易碎有砂礫感。顯微鏡下觀察病變由成纖維細(xì)胞與多核巨細(xì)胞構(gòu)成，間質(zhì)為纖維組織或纖維粘液樣組織，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。血管多，有成骨。病因可能是機(jī)體應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷或炎癥造成的骨內(nèi)出血反應(yīng)。機(jī)制可能是成纖維細(xì)胞增殖，多核巨細(xì)胞趨化而成。2005年，巨細(xì)胞肉芽腫因病變中沒有上皮樣細(xì)胞，不同于真正意義上的“肉芽腫性病變”而獲名 “中央性巨細(xì)胞病變” （2005年WHO頭頸部腫瘤分類）。治療方法：主要為手術(shù)刮治，去除病變組織及其周圍薄層反應(yīng)性骨。部分病例具有類似腫瘤的表現(xiàn)，有侵襲性，伴有疼痛、感覺異常，生長(zhǎng)快，X線檢查見牙根吸收、骨皮質(zhì)破壞，刮治術(shù)后可復(fù)發(fā)。病變是否具有侵襲性，目前尚不能預(yù)測(cè)。對(duì)復(fù)發(fā)的病變，建議擴(kuò)大手術(shù)范圍?？傊?，頜骨中央性巨細(xì)胞病變是良性的，不嚴(yán)重。手術(shù)治療后可以放心地過日子；但必須要定期拍X線片復(fù)查，半年至一年左右復(fù)查一次。期間如果異常發(fā)現(xiàn)或異常感覺，隨時(shí)到醫(yī)院診查。王佃燦撰文，張建雅插畫。未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年06月28日6428
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王佃燦副主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 一、沙和尚的嗜好——吸煙、飲酒、咀嚼檳榔，是口腔癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素。二、沙和尚出現(xiàn)了口腔潰瘍，經(jīng)久不愈；唐僧與豬八戒臆斷為“心不靜”、“上火”。三、孫悟空火眼金睛，認(rèn)定是口腔癌，建議接受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手術(shù)治療。四、沙和尚卻因懼怕手術(shù)，請(qǐng)虎力大仙發(fā)功，用祖?zhèn)髅胤街尾?。五、口腔癌發(fā)展、轉(zhuǎn)移，沙和尚命喪歸西。六、孫悟空找到月光寶盒，時(shí)光倒流，回到了沙和尚口腔癌早期的時(shí)候。七、沙和尚也大悟大徹，果斷到口腔醫(yī)院的口腔頜面外科，求治口腔癌。八、手術(shù)是口腔癌治療的主要方法。九、口腔癌治療成功，沙和尚成為癌癥治療后幸存者，恢復(fù)了正常的工作。十、警示：世間沒有月光寶盒，人生道路無法重走，口腔癌要早治、要規(guī)范治！王佃燦主創(chuàng)，胡越插畫。改編自“醫(yī)家仁”微信公眾號(hào)。感謝劉荻的大力協(xié)助。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)傳閱，但未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。更多常識(shí)，請(qǐng)閱讀《防治口腔癌的健康行為策略》2016年03月23日12382
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楊凱主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 口腔頜面外科 新輔助化療是指惡性腫瘤在局部治療（手術(shù)或放療）前給予的化療。對(duì)口腔頜面-頭頸部鱗癌而言，早期口腔頜面-頭頸部鱗癌一般單行手術(shù)治療即可，而中、晚期則需行多種方法有序結(jié)合的綜合序列治療?？谇活M面-頭頸部鱗癌的新輔助化療一般是指對(duì)臨床Ⅲ期和Ⅳ期患者在手術(shù)/放療前的化療。新輔助化療是中、晚期口腔頜面-頭頸部鱗癌綜合序列治療的重要組成部分。新輔助化療的目的和優(yōu)點(diǎn)：（1）縮小腫瘤原發(fā)灶、降低T分期，減輕手術(shù)致殘程度或?qū)τ捎谀[瘤太大不能行手術(shù)的患者創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會(huì)。（2）控制全身微轉(zhuǎn)移灶。（3）清除手術(shù)可能殘留的癌細(xì)胞，使癌細(xì)胞活力降低，不易播散入血。（4）抑制由于手術(shù)作用引發(fā)的腫瘤增殖刺激，控制醫(yī)源性轉(zhuǎn)移。（5）有可能防止耐藥細(xì)胞株的形成。（6）防止新轉(zhuǎn)移灶的形成和刺激免疫活性。（7）提供了一次明確的體內(nèi)藥物實(shí)驗(yàn)，有助于了解腫瘤對(duì)化療的敏感程度，為術(shù)后化療提供有價(jià)值的依據(jù)。對(duì)口腔頜面-頭頸部鱗癌所有有效的化療方案都可作為新輔助化療方案使用，以2～4個(gè)周期為宜。新輔助化療具有以上優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)新輔助化療后手術(shù)邊界的確定和患者長(zhǎng)期生存率的影響還待進(jìn)一步研究。(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔頜面外科）2014年12月19日5077
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冀予心主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 口腔醫(yī)學(xué)中心 腺樣囊性癌又稱圓柱瘤或圓柱瘤型腺癌。多數(shù)人認(rèn)為腫瘤來自涎腺導(dǎo)管，也可能來自口腔粘膜的基底細(xì)胞。最常見發(fā)生于腭部小唾液腺及腮腺，其次為下頜下腺。發(fā)生舌下腺的腫瘤，多為腺樣囊性癌。腫瘤易沿神經(jīng)擴(kuò)散，常出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，如局部疼痛、面癱、舌麻木或舌下神經(jīng)麻痹。腫瘤侵潤(rùn)性極強(qiáng)，與周圍組織無界限。腫瘤易侵入血管，血道轉(zhuǎn)移率高達(dá)40％，轉(zhuǎn)移部位以肺部為最多見。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低。腫瘤早期以無痛性腫塊為多，少數(shù)病例在發(fā)現(xiàn)時(shí)即有疼痛，疼痛性質(zhì)為間斷或持續(xù)性。有的疼痛較輕微，有的可劇烈。病程較長(zhǎng)，數(shù)月或數(shù)年。腫瘤一般不大，多在1～3cm，但有的體積也較大。腫塊的形狀和特點(diǎn)可類似于混合瘤（見我的文章：腮腺混合瘤的診治）。圓形或結(jié)節(jié)狀，光滑。多數(shù)腫塊邊界不十分清楚，活動(dòng)度差，有的較固定且與周圍組織有粘連。腫瘤常沿神經(jīng)擴(kuò)散，發(fā)生在腮腺的腺樣囊性癌出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹的機(jī)會(huì)較多，并可沿面神經(jīng)擴(kuò)展而累及乳突和顳骨；頜下腺或舌下腺的腺樣囊性癌，可沿舌神經(jīng)或舌下神經(jīng)擴(kuò)展至距原發(fā)腫瘤較遠(yuǎn)的部位，并造成患側(cè)舌知覺和運(yùn)動(dòng)障礙；發(fā)生在腭部的腺樣囊性癌，可沿上頜神經(jīng)向顱內(nèi)擴(kuò)展，破壞顱底骨質(zhì)和引起劇烈疼痛。腫瘤也常侵犯鄰近骨組織?；颊叱砥诔霈F(xiàn)并發(fā)癥使病情惡化外，一般無明顯全身癥狀。治療以手術(shù)切除為主。手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)比其他惡性腫瘤擴(kuò)大手術(shù)正常邊界，術(shù)中宜興行冷凍切片檢查，以確定周圍組織是否正常。術(shù)后常需配合放療，以殺滅可能殘留的腫瘤細(xì)胞。術(shù)后可選用化療，以預(yù)防血道轉(zhuǎn)移。原則上腺樣囊性癌做腮腺全切，考慮到腺樣囊性癌具有較高的神經(jīng)侵犯性，對(duì)面神經(jīng)的保留不宜過分考慮；頜下腺者至少應(yīng)行頜下三角清掃術(shù)；發(fā)生在腭部者應(yīng)考慮做上頜骨次全或全切除術(shù)，如已侵犯腭大孔，應(yīng)連同翼板在內(nèi)將翼腭管一并切除，必要時(shí)可行顱底切除。復(fù)發(fā)性或晚期腫瘤除做廣泛切除外，可配合放射治療。有些解剖部位手術(shù)不能徹底時(shí)，也需術(shù)后配合放射治療。手術(shù)配合放射治療有可能減低復(fù)發(fā)率。對(duì)于一些失去手術(shù)機(jī)會(huì)的病例，也可以采用放射治療控制發(fā)展。以往認(rèn)為涎腺惡性腫瘤對(duì)放射線呈抗拒性，近來一些研究結(jié)果表明，腺樣囊性癌對(duì)放射是敏感的，但單純放療不能完全治愈。2012年11月08日14170
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張國(guó)權(quán)主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 口腔醫(yī)學(xué)中心 被稱為“精神分析之父”的弗洛伊德，是20世紀(jì)醫(yī)學(xué)史、心理學(xué)史上舉足輕重的人物，然而這位偉人在晚年卻備受口腔癌的折磨，并在極為惡劣的生活質(zhì)量下度過了他的余生。弗洛伊德61歲時(shí)，就發(fā)現(xiàn)他的口腔右上腭長(zhǎng)了一個(gè)小腫物，當(dāng)時(shí)他把這歸咎于戒煙和家人患癌自己受刺激而產(chǎn)生的神經(jīng)官能癥。由此，他又恢復(fù)了吸煙。6年后，口腔內(nèi)腫物越來越大，越來越粗糙，并開始無痛性出血，這時(shí)他才意識(shí)到問題的嚴(yán)重。去醫(yī)院檢查的結(jié)果是，他患了口腔癌。弗洛伊德不得不接受手術(shù)，可是癌細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散，口腔癌已發(fā)展到必須切除整個(gè)上頜骨的地步。因此，他只得一次又一次手術(shù)。當(dāng)時(shí)的頜面整復(fù)技術(shù)只能大略遮蓋手術(shù)后留下的空洞，而無法恢復(fù)患者的進(jìn)食、說話等功能，而且假牙戴上拿下都會(huì)刺激周圍組織產(chǎn)生劇烈疼痛，這位為人類作出杰出貢獻(xiàn)的一代偉人，在做了32次癌癥手術(shù)后，于83歲死于口腔癌。 后人認(rèn)為，弗洛伊德當(dāng)初上腭部的小腫物是口腔黏膜白斑?，F(xiàn)在已經(jīng)得知，這種病是最常見的口腔癌前病變之一。所謂癌前病變，是指機(jī)體組織的某些病變本身并不是癌，但經(jīng)過長(zhǎng)期的各種刺激，可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘８ヂ逡恋略诎┣安∽冸A段不注意治療并恢復(fù)吸煙，加速了白斑的惡變，導(dǎo)致口腔癌的發(fā)生。這一原本可能防止的悲劇就這樣發(fā)生了?？谇话┑牟∫蚩谇话┑牟∫蛑两癫幻鞔_，可能與下列因素有關(guān)。（1）長(zhǎng)期嗜好煙、酒 ：口腔癌患者大多有長(zhǎng)期吸煙、飲酒史，而不吸煙又不飲酒者口腔癌少見。印度 Trivandrum 癌腫中心 1982 年治療 234 例頰粘膜癌，其中 98% 有嚼煙葉及煙塊史。世界上某些地區(qū)，如斯里蘭卡、印度、緬甸、馬來西亞等地的居民，有嚼檳榔或“那斯”的習(xí)慣。咀嚼檳榔等混合物能引起口腔粘膜上皮基底細(xì)胞分裂活動(dòng)增加，使口腔癌發(fā)病率上升。美國(guó) Keller 資料顯示吸煙不飲酒或酗酒不吸煙者口腔癌發(fā)病率分別是既不吸煙也不飲酒的 2.43 倍和 2.33 倍，而有煙、酒嗜好者的發(fā)病率是不吸煙也不飲酒者的 15.5 倍。酒本身并未證明有致癌性，但有促癌作用。酒精可能作為致癌物的溶劑，促進(jìn)致癌物進(jìn)入口腔粘膜。（2）口腔衛(wèi)生差：口腔衛(wèi)生習(xí)慣差，為細(xì)菌或霉菌在口腔內(nèi)滋生、敏殖創(chuàng)造了條件，從而有利于亞硝胺及其前體的形成。加之口腔炎，一些細(xì)胞處于增生狀態(tài)，對(duì)致癌物更敏感，如此種種原因可能促進(jìn)口腔癌發(fā)生。（3）異物長(zhǎng)期刺激：牙齒根或銳利的牙尖、不合適的假牙長(zhǎng)期刺激口腔粘膜，產(chǎn)生慢性潰瘍乃至癌變。（4）營(yíng)養(yǎng)不良：有人認(rèn)為與缺乏維生素 A 有關(guān)，因?yàn)榫S生素 A 有維持上皮正常結(jié)構(gòu)和機(jī)能的作用，維生素 A 缺乏可引起口腔粘膜上皮增厚、角化過度而與口腔癌的發(fā)生有關(guān)。人口統(tǒng)計(jì)學(xué)研究顯示攝入維生素 A 低的國(guó)家口腔癌發(fā)病率高。維生素 C 缺乏尚無資料證明與口腔癌有關(guān)。也有認(rèn)為與微量元素?cái)z入不足有關(guān)，如食物含鐵量低?？偟鞍缀蛣?dòng)物蛋白攝取量不足可能與口腔癌有關(guān)。鋅是動(dòng)物組織生長(zhǎng)不可缺少的元素，鋅缺乏可能導(dǎo)致粘膜上皮損傷，為口腔癌的發(fā)生創(chuàng)造了有利條件。（5）粘膜白斑與紅斑：口腔粘膜白斑與增生性紅斑常是一種癌前期病變。 Silveman 等報(bào)道 257 例口腔粘膜白斑病，平均追蹤 7.2 年， 45 例經(jīng)活檢證實(shí)為鱗癌（ 17.5% ），經(jīng)以往報(bào)道的 0.13%~6% 高。因此不論口腔粘膜白斑病病程多長(zhǎng)及其良性表現(xiàn)，均需長(zhǎng)期隨訪以便早期發(fā)現(xiàn)癌變。據(jù)國(guó)內(nèi)口腔粘膜白斑防治科研協(xié)作組 1980 年普查報(bào)道，中國(guó)人白斑患病率為 10.47% 。雖白斑癌變者甚少約為 3%~5% ，但舌是白斑的好發(fā)部位，白斑癌變的舌癌在舌癌中可占 1.6%~23% 。 Silverman 等還指出癌前變除粘膜白斑病外，增生性紅斑更危險(xiǎn)，其惡變幾達(dá)白斑病人的 4 倍。有作者認(rèn)為紅斑實(shí)際上已是早期癌，其紅色是腫瘤血管生成及機(jī)體對(duì)腫瘤發(fā)生免疫反應(yīng)的結(jié)果。 Kramer 等報(bào)道舌和口底白斑病人，平均隨 4.3 年，癌變占 15% ，且紅白斑變比白斑的高 5 倍。對(duì)紅白斑病變?nèi)』顧z應(yīng)盡可能從紅斑區(qū)取材，此區(qū)陽(yáng)性率較高?？谇话┑呐R床表現(xiàn) 除皮膚癌外，與其他部位的癌相比，口腔癌應(yīng)更易早期發(fā)現(xiàn)，但事實(shí)上并非如此。以口腔癌中最常見的舌癌為例，根據(jù)近年來國(guó)內(nèi)一些較多病例的報(bào)道來看，Ⅰ期病人僅占 10.9%~25.4% ?？谇话┲?90% 以上為鱗形細(xì)胞癌，其次為來源于小唾腺的腺癌。頰、硬腭和口底粘膜下小唾液腺分布較多，這些部位的腺癌所占比例亦稍高。黑素瘤、肉瘤和淋巴瘤也可少見于口腔，轉(zhuǎn)移性癌亦少見。（ 1 ）舌癌：除舌尖腹面粘膜下有少數(shù)腺體聚集外，其他舌體粘膜下無腺體，因此舌體癌中 95% 以上為鱗形細(xì)胞癌，而唾液腺來源的腺癌少見。舌根則不同，其粘膜下生分布著腺體，因此舌根癌中唾腺癌的比例可高達(dá) 30% 以上。舌根粘膜有許多結(jié)節(jié)狀淋巴組織，稱舌扁桃體，屬咽淋巴環(huán)一部分，故發(fā)生淋巴瘤亦不少見。（ 2 ）頰粘膜癌：頰粘膜下腺體豐富，但分布不均。若以第 1 磨牙前緣為界將頰粘膜分成前后兩半，則前半頰粘膜下的腺體分布稀疏，而后半頰粘膜下，特別是磨牙后三角頰粘膜下有豐富密集的腺體，甚至在頰肌及頰肌淺面亦有腺體。因此頰粘膜癌中的腺源性上皮癌所占比例比舌體癌高，腺癌可占頰部惡性腫瘤的 19% 。不同國(guó)家及不同地區(qū)頰粘膜鱗癌發(fā)病情況也不同。在歐美占口腔癌的第 5 位，約占 10% ；在我國(guó)北方及西南則各占口腔癌的第 3 位及第 2 位。國(guó)內(nèi)資料，頰鱗癌的發(fā)病年齡比舌鱗癌約晚 10 年，但比西方國(guó)家早 10-20 年；男性發(fā)病率高于女性，男女之比 2:1 。（ 3 ）牙齦癌：牙齦無粘膜下層，亦無腺體，故牙齦癌幾乎均為鱗形細(xì)胞癌。在下頜磨牙后區(qū)發(fā)生的小唾液腺腫瘤往往來自磨牙后區(qū)粘膜下腺體，不屬于牙齦。發(fā)生在牙槽粘膜上的鱗形細(xì)胞癌則屬于牙齦癌。牙齦癌發(fā)病年齡較舌癌及頰癌晚，中位年齡在 50 余歲。國(guó)外患者年齡更大，約 60 余歲。男性患牙齦癌較女性多。（ 4 ）硬腭癌：腭中線及腭粘膜外緣區(qū)無粘膜下層，粘膜與硬腭骨膜緊密相連，而腭中線兩側(cè)有粘膜下層。以兩側(cè)第 1 磨牙相連線為界，腭前部含脂肪，后部含豐富的腺體，故硬腭癌中除鱗形細(xì)胞癌外，還有較高比例的唾液腺來源的癌腫。硬腭癌發(fā)病年齡與牙齦癌相似，但比舌及頰癌稍晚；中位年齡在 50 歲以后，比國(guó)外的年輕。腭唾液腺癌的發(fā)病年齡與口腔他處小唾液腺的癌腫相仿，約比鱗癌早 5-10 年。患硬腭癌（不管是鱗癌還是唾液腺癌）的男性比女性多。（ 5 ）口底癌：舌系帶止點(diǎn)兩側(cè)，下頜切牙后面的前口底粘膜下有許多小唾液腺稱切牙腺，兩側(cè)口底粘膜下有舌下腺，因此口底除鱗形細(xì)胞癌外，還有不少唾液腺來源的癌。口底鱗癌在西方國(guó)家發(fā)病率較高，僅次于舌癌，占口腔癌中的第 2 位。但口底鱗癌在我國(guó)少見?？谇话┑氖中g(shù)治療 手術(shù)切除和放射治療（放療）仍是治療口腔癌的兩種最有效方法，兩者綜合應(yīng)用常優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用?；瘜W(xué)治療（化療）目前仍屬輔助治療，用于手術(shù)前或與放療配合應(yīng)用。選擇手術(shù)抑放療，除決定于病情外，還取決于經(jīng)治醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)以及醫(yī)院的條件設(shè)備。應(yīng)客觀地估計(jì)病人情況采用多學(xué)科會(huì)診的方法來決定治療方案?？谇话┲委煹某蓴≡诤艽蟪潭壬蠜Q定于第 1 次治療是否正確。具備以下條件可采用手術(shù)治療：①無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；能在安全邊界內(nèi)切除原發(fā)灶與頸轉(zhuǎn)移灶；②病變屬放療效果差者；③手術(shù)切除引起的口腔功能損傷不大，或雖大但通過重建或贗復(fù)能使其得到相當(dāng)程度的補(bǔ)償并取得病人的同意。通?？谇话┎∪顺醮尉驮\時(shí)極少伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，特別是原發(fā)癌較小時(shí)，應(yīng)首先排除第 2 個(gè)原發(fā)癌?？谇幌贅幽倚园┛奢^早發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但此癌病程長(zhǎng)，原發(fā)灶尚可切除者仍可考慮手術(shù)。估計(jì)手術(shù)可完整切除原始腫瘤與頸轉(zhuǎn)移灶外，還可切除其周圍一定量的正常組織而不危及重要組織如頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、腦組織等，即可考慮手術(shù)切除。 CT 雖有助于估計(jì)癌瘤侵犯范圍，但仍可在術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)其侵犯范圍比原先估計(jì)的要大。這種情況在術(shù)前應(yīng)充分考慮。手術(shù)野殘留肉眼可見的癌組織即使很少，亦將使手術(shù)治療失敗或大大降低治療效果。術(shù)前估計(jì)能完整切除癌瘤但可能安全邊界不夠，經(jīng)過術(shù)前放療和/或化療后癌瘤有縮小亦可考慮手術(shù)，亦可先手術(shù)后放療。 有下列情況時(shí)放療效果差：①口腔腺上皮來源的癌、疣狀鱗癌、鱗癌中心壞死缺氧者對(duì)放療不敏感或雖敏感但放療后仍會(huì)有殘癌。②癌侵犯或緊貼骨質(zhì)，如牙齦癌、硬腭癌或舌、頰粘膜、口底等處癌侵犯上、下頜骨時(shí)。骨組織易受放射線損傷，勉強(qiáng)達(dá)到放療根治量常導(dǎo)致骨壞互以致還要進(jìn)一步手術(shù)。③已有明確頸轉(zhuǎn)移灶?？谇话┑念i轉(zhuǎn)移灶難以用放療根治，故宜手術(shù)。即使小的原發(fā)癌可用放療控制，但從放療開始到結(jié)束約需 2 個(gè)月左右才能作頸部手術(shù)，此時(shí)頸轉(zhuǎn)移灶可能發(fā)展到難以手術(shù)，因此還是作原發(fā)灶與頸轉(zhuǎn)移灶的聯(lián)合根冶術(shù)為妥。除非原發(fā)癌已較晚，否則可考慮作原發(fā)與頸轉(zhuǎn)移灶的術(shù)前放療后再手術(shù)。放射治療放射治療無論是單用或與外科手術(shù)綜合應(yīng)用，在口腔癌治療中均起重要作用。對(duì)早期病變采用外照射配合間質(zhì)插植治療可獲得手術(shù)切除同樣的效果，并可保持美容、正常咀嚼、吞咽及發(fā)音功能，使患者生存質(zhì)量提高。對(duì)中、晚期病變尤其是出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，單純放療療效較差。理想的治療方案選擇需經(jīng)放射科與外科醫(yī)生互相配合，根據(jù)病變的解剖部位、浸潤(rùn)范圍、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度以及病人全身情況等制定綜合治療方案。外放射治療適用于因各種原因不能接受間質(zhì)或手術(shù)綜合治療者，以及治療后局部復(fù)發(fā)或病變廣泛行姑息治療者。術(shù)前放療目的是控制原發(fā)灶或頸部淋巴結(jié)的亞臨床病灶，減少手術(shù)時(shí)的播散機(jī)會(huì)，同時(shí)使腫瘤體積縮小，使原來不能手術(shù)的腫瘤病灶變?yōu)榭梢允中g(shù)，從而提高了手術(shù)切除率，減少了局部復(fù)發(fā)率。術(shù)后放療適用于手術(shù)后癌腫殘留或病理檢查提示切緣有癌組織或切緣離腫瘤組織邊緣小于 0.5cm 的病例。術(shù)后傷口愈合即可進(jìn)行放療?；瘜W(xué)治療頭頸部癌多數(shù)為鱗癌，對(duì)化療敏感性較低。在頭頸部癌治療中很少單獨(dú)應(yīng)用化療，常與放療或手術(shù)治療綜合應(yīng)用，以殺滅亞臨床癌細(xì)胞；或與放療合用，以增加放射敏感性；也用于頭頸部晚期或復(fù)發(fā)性癌的姑息治療。臨床資料報(bào)道，用于頭頸部癌的化療藥物主要有甲氨喋呤（ MTX ）、博來霉素（ BLM ）、順氯氨鉑（ DDP ）和 5- 氟尿嘧啶（ 5-FU ）。單一用藥療效差，多藥聯(lián)用或與放射、手術(shù)配合治療效較好?？谇话┌┑念A(yù)防對(duì)口腔癌的主要預(yù)防措施有： （1）消除或減少致癌因素：如及早處理病牙，尤其是殘根、殘冠、錯(cuò)位芽以及磨牙銳利的尖，去除不良修復(fù)體和不良的局部或全口義齒；同時(shí)注意口腔衛(wèi)生，不吃過燙和有刺激的食物，保證適宜的營(yíng)養(yǎng)，戒除煙、酒等不良習(xí)慣，以免口腔黏膜經(jīng)常損傷和刺激而誘發(fā)癌腫。 （2）及時(shí)處理癌前病損：最常見的癌前病損有白斑、紅斑和扁平苔蘚。即口腔黏膜出現(xiàn)白色、紅色(或無色)的小斑塊狀或線條狀病變，表面粗糙成糜爛。此外，口腔黏膜出現(xiàn)潰瘍、黑色素性病損，以及任何新生物都應(yīng)盡早請(qǐng)口腔科大夫檢查，及時(shí)得到處理。以免發(fā)生癌變。 此外，良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，保持健康的精神狀態(tài)及體育鍛煉，對(duì)預(yù)防口腔癌也是必不可少的。預(yù)后與展望口腔癌總的 5 年生存率為 50%-70% 。這差別主要是由于受治病例中，早晚期各占比例不同所致，Ⅰ期 5 年生存率可高達(dá) 90% 以上，而Ⅳ期的僅 10% 左右。因此提高口腔癌病人長(zhǎng)期生存率的關(guān)鍵是加強(qiáng)宣教，提高人們對(duì)早期口腔癌的認(rèn)識(shí)，爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)、早期治療?？谇话┲委熓〉闹饕蚴窃l(fā)灶的局部復(fù)發(fā)，可高達(dá)失敗病例的 50%~83% 。這與醫(yī)院的設(shè)備以及經(jīng)治醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)密切相關(guān)。如手術(shù)病例的復(fù)發(fā)就與手術(shù)能否做到徹底切除相關(guān)。國(guó)外有學(xué)者從 398 例口腔癌手術(shù)結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)①：切緣陽(yáng)性病例局部復(fù)發(fā)率為切緣陰性病列的 2 倍；②隨著分期的增大，手術(shù)切緣陽(yáng)性的比例亦增高，可從 T1 的 21% 上升到 T4 的 55% ；③對(duì)切緣陽(yáng)性病例補(bǔ)加術(shù)后放療有降低局部復(fù)發(fā)率的趨勢(shì)，但其局部復(fù)發(fā)率仍高于手術(shù)切緣陰性術(shù)后不補(bǔ)加放療的病例。因此手術(shù)前及手術(shù)中正確估計(jì)病灶范圍與深度，做到切除徹底，并且掌握能保證甚至促進(jìn)切除徹底性的修復(fù)技術(shù)都是很關(guān)鍵的。2012年10月19日17764
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張雷主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 口腔中諸多組織器官對(duì)維持人的咀嚼、吞咽、語言功能十分重要，一旦發(fā)生腫瘤，切除后勢(shì)必嚴(yán)重影響患者的上述功能。同時(shí)口腔內(nèi)的組織缺損有時(shí)還會(huì)嚴(yán)重的外形畸形，影響患者的社交、心理等。近幾十年來，口腔癌的發(fā)病正逐漸趨向年輕，在治療時(shí)除了應(yīng)該提高手術(shù)治愈率外，亦需同時(shí)考慮術(shù)后外形和功能恢復(fù)問題。近二十年來，修復(fù)重建外科技術(shù)得到迅猛發(fā)展，在口腔癌切除后的缺損修復(fù)中得以廣泛應(yīng)用。腫瘤切除后行成的大小不等的缺損，可以通過帶蒂、游離皮瓣，從全身各個(gè)部位取不同類型的組織進(jìn)行修復(fù)，既可以修復(fù)缺少的肌肉、皮膚等軟組織，也可以重建切除的頜骨組織。這樣最大程度的恢復(fù)患者的外形和基本功能，大大改善了患者手術(shù)以后的生活質(zhì)量，是近些年來口腔癌治療的重要進(jìn)展之一。2012年02月14日10796
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張雷主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 口腔癌可以根據(jù)原發(fā)腫瘤大小、是否存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、是否存在全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移三方面因素進(jìn)行臨床分期?？谇话┑闹委煼绞椒譃椋菏中g(shù)切除、放射治療、化學(xué)治療、中藥治療等。 對(duì)于臨床Ⅰ-Ⅱ期的早期口腔癌，主張單獨(dú)手術(shù)或放療；對(duì)于臨床Ⅲ-Ⅳ期的晚期口腔癌采取以手術(shù)為主，結(jié)合放療、化療、中醫(yī)藥治療等的綜合治療。以手術(shù)為主的綜合治療，一般應(yīng)行原發(fā)腫瘤切除及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)前或手術(shù)后配合放療或化療，必要時(shí)輔以中醫(yī)調(diào)節(jié)治療。綜合治療的目的是預(yù)防腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，提高生存率和治愈率。2012年02月14日13632
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郅克謙主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 口腔頜面外科 口腔頜面-頭頸部惡性腫瘤患者在行腫瘤根治性切除手術(shù)的同時(shí)，通常需要對(duì)手術(shù)造成的組織缺損進(jìn)行修復(fù)重建。在進(jìn)行修復(fù)重建時(shí)，既要重建缺損部位的功能和外形，也要重視減少組織供區(qū)在功能和外形上的損害。隨著顯微外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，應(yīng)用各種血管化或非血管化組織瓣修復(fù)大型頜面部軟組織缺損得到普及。常用的組織瓣修復(fù)方法包括：鄰近軟組織瓣、前臂皮瓣、胸大肌肌皮瓣、背闊肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣等。 然而，這些修復(fù)方法對(duì)供區(qū)的外形和功能都有明顯的影響，比如在口腔頜面部應(yīng)用最為廣泛的前臂皮瓣，除了其位于前臂的組織供區(qū)需行植皮覆蓋創(chuàng)面外，還需犧牲1條主要的動(dòng)脈。因此，尋找更加隱蔽的組織供區(qū)，盡可能減少或者避免供區(qū)的功能障礙以及外形毀損，仍是臨床亟須解決的問題。 股前外側(cè)皮瓣的優(yōu)勢(shì)是明顯的：1）屬于穿支皮瓣，無需犧牲主干血管；皮瓣供血主要來自旋股外側(cè)動(dòng)脈降支或橫支，該動(dòng)脈切除后不影響股部血運(yùn)；2）皮瓣的血管蒂較長(zhǎng)，為10~14 cm，血管直徑較大，動(dòng)脈約2.11 mm，靜脈2.13mm，有利于血管吻合；3）可修剪淺筋膜以下的皮下脂肪，制作成超薄皮瓣，用于口腔修復(fù)，有利于殘余舌的活動(dòng)：4）供區(qū)較隱蔽，一般可直接關(guān)閉，不需要再次植皮：5）可以和頭頸腫瘤切除手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，不需要改變體位。節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。股前外側(cè)皮瓣的主要缺點(diǎn)在于：1）血管蒂管徑相對(duì)小，靜脈較薄，技術(shù)要求高。2）穿支血管解剖變異多見。存在旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支或者內(nèi)側(cè)支為蒂，高位皮支供血及缺如型的變異。增加手術(shù)難度和不可預(yù)知性。3）超薄皮瓣的制作難度較高，而一般的股前外側(cè)皮瓣較厚，折疊后較為臃腫，修復(fù)下咽環(huán)周性缺損或口頰洞穿性缺損不合適。西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院新技術(shù)和西安市科技計(jì)劃項(xiàng)目資助，我院頭頸腫瘤外科主任醫(yī)師郅克謙主任于2012年1月份，完成我院首例股前外側(cè)皮瓣游離移植，同期缺損修復(fù)與重建口底腺癌根治術(shù)后較大缺損取得較滿意效果。 圖1.股前外側(cè)皮瓣一般解剖 圖2.病例圖（術(shù)前） 圖3.病例圖（術(shù)中）圖4.病例圖（術(shù)后7~10天）圖5.病例圖（術(shù)后1~12個(gè)月）2012年02月14日8287
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