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吳玲玲主治醫(yī)師 廈門市兒童醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 天使綜合征（Angelsyndrome,AS）：一種遺傳異常所致的致殘率高的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，屬于非進展性腦病。特征性表現(xiàn)：智力低下、快樂行為、嚴重語言障礙、共濟失調(diào)、睡眠障礙及癲癇發(fā)作等。AS多發(fā)生于兒童，本病無法治愈，但癥狀可隨年齡增長而減輕，終生需要疾病照料，給家庭帶來沉重的負擔(dān)。家庭管理:以家庭為單位，對患兒健康進行全面監(jiān)測、分析、評估、提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對健康危險因素進行評估與干預(yù)的全過程。目的：提高患兒生活質(zhì)量！家庭康復(fù)是一個緩慢冗長之路，家長要做好長期治療的心理準(zhǔn)備，要有強大的內(nèi)心支撐和樂觀積極的心態(tài)去面對！天使們需要家長的陪伴，請不要輕易放棄！更需要社會各界的關(guān)愛和支持！家庭是照護AS患兒的核心，家庭疾病管理狀況對于患兒的疾病預(yù)后及生活狀況至關(guān)重要！陪護天使綜合征患兒在智力、語言及行為等方面都存在異常的情況，需要獲得更多的關(guān)注，以家庭為中心，需要專人照料。一般包括為基礎(chǔ)、飲食、安全及睡眠等方面。基礎(chǔ)：注意衛(wèi)生，勤更換衣物、勤清潔身體，保持皮膚清潔干燥。注意房間空氣流通，保持室內(nèi)溫濕度適宜。家庭環(huán)境干凈整潔，避免在床上放置過多的日常用品。飲食：根據(jù)習(xí)慣及喜好，安排易消化、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食?？梢宰稍儬I養(yǎng)師，在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下，做營養(yǎng)餐，保證營養(yǎng)供給。出現(xiàn)喂養(yǎng)困難時，可以在使用特殊的奶嘴、鼻飼胃管、空腸管喂養(yǎng)或者胃造瘺等方法改善患兒吸吮能力弱或不協(xié)調(diào)的情況，確保最佳的營養(yǎng)狀態(tài)。睡眠：天使綜合征患兒常有嚴重的睡眠障礙，表現(xiàn)為異常睡眠-覺醒周期、睡眠少?？梢酝ㄟ^白天減少睡眠時間，睡前利用講故事或聽兒歌等幫助入眠。有新的證據(jù)印證周期性有規(guī)律的睡眠也可以減輕天使綜合征患兒神經(jīng)方面的表現(xiàn)。安全：保證環(huán)境安全，上好床護欄，下床活動時專人看護，防止發(fā)生墜床或跌倒等意外。天使綜合征患兒很容易發(fā)生自我傷害，專人看護及安全的環(huán)境十分重要！藥物治療積極記錄患兒癲癇發(fā)作的情況，做好癲癇記錄表格，詳細記錄發(fā)作時間及經(jīng)過，在神經(jīng)?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下，合理選擇和使用藥物，按時按頓口服藥物。定期神經(jīng)內(nèi)科門診復(fù)診，注意抗癲癇發(fā)作藥物的不良反應(yīng)，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及視頻腦電圖等。抽搐的護理以保護患兒為原則！第一、家長需要保持冷靜，不要驚慌失措；第二、要立即將患兒平躺在安全的地面或者床上，頭偏向一側(cè)，或者直接選擇側(cè)臥位，有利于口腔內(nèi)容物流出，防止進入氣管，導(dǎo)致窒息；第三、要密切觀察患兒情況，記錄抽搐發(fā)作時間；仔細觀察患兒發(fā)作時的樣子，有條件可以拍攝視頻，需拍攝全身；第四、如果抽搐持續(xù)時間超過5分鐘，要及時至就近醫(yī)院就醫(yī)或撥打120請醫(yī)生幫忙確認引發(fā)抽搐的原因，積極治療。如伴有發(fā)熱的患兒要盡快積極退熱。提醒各位家長，孩子抽搐時的“四不要”不要用力按壓患兒，防止骨折；不要接觸各種強烈刺激，如聲，光刺激；不要向口腔內(nèi)塞入任何物品，特別是正在換牙的孩子；不要喂任何藥物、食物和水。物理療法天使綜合征患兒的生活自理能力差，需要采取行為療法進行治療，提高他們的生活自理能力；同時還可以采取一些溝通輔具和康復(fù)鍛煉改善他們的理解能力、語言能力、運動能力、認知能力等。1.口腔功能和喂食訓(xùn)練借由按摩臉頰及口腔周圍肌肉來改善咀嚼能力，也可以改善流口水的情況。給患兒一些特別的口腔經(jīng)驗（如按摩口腔內(nèi)部、嘗試冰的或酸的食物）也可起到刺激的作用。矯正進食的姿勢，反復(fù)進行吞咽動作，盡量選擇容易吞咽的食物。每一口進食少量，盡量縮短進食時間，少量多次，集中注意力進食，進食后需要清潔口腔。嚴重的吞咽障礙，行胃造瘺手術(shù)。2.粗大和精細動作發(fā)展6個月以后發(fā)育障礙非常明顯，運動或平衡障礙表現(xiàn)為共濟失調(diào)、四肢震顫。通過一些適當(dāng)?shù)拇碳ぜ记珊突顒印⒓×推胶庥?xùn)練來促進粗大和精細動作發(fā)展。如使用韻律球玩游戲來增強患兒的肌力和平衡能力。利用一些色彩或音效夸張的玩具配合擺位技巧，誘發(fā)和訓(xùn)練患兒從坐到站或跨步的能力。維持重要的功能活動能力。有些患兒喜歡水，可以在水療環(huán)境下進行治療活動，給患兒提供不同的感覺經(jīng)驗和學(xué)習(xí)樂趣。訓(xùn)練要適度，避免引起疲勞和肌肉疼痛。若出現(xiàn)形體異常、脊柱側(cè)彎、X型腿、足外翻等問題需要專業(yè)骨科醫(yī)師、康復(fù)治療師提供專業(yè)指導(dǎo)和治療。姿勢管理，必要時應(yīng)使用特殊的椅子和定位器。3.感覺統(tǒng)合讓患兒被動地接受各種合適的感覺刺激或特別設(shè)計的活動來進行感覺統(tǒng)合的治療。觸覺刺激可以利用不同質(zhì)感的東西來按摩皮膚表面，也可以讓患兒在球池或沙坑游戲來得到刺激。4.語言溝通在語言發(fā)展上有嚴重的遲緩，無或極少量詞匯，表現(xiàn)為重復(fù)性語言和非語言交往能力，一般認為，AS患兒的語言理解能力遠優(yōu)于表達能力。因此，讓患兒學(xué)習(xí)如何以其他的替代方式來表達自己的需求和想法，是更為實際的治療和訓(xùn)練重點。把握兩個語言發(fā)育的敏感期強化訓(xùn)練，一個是2、2歲半到3歲，一個是5、5歲半到6歲?！镆⒅胤茄哉Z溝通能力的訓(xùn)練！非言語溝通是指在交流情境下，所有不通過口頭語言，而通過身體表達的信息。八個非言語溝通的方式：面部表情、動作、身體傾向、空間行為、姿勢、眼神、聲音、觸碰。使用手勢和肢體語言、手語、圖卡或電子溝通輔具等來達到溝通的目的。5.日常生活功能訓(xùn)練生活自理的項目可以分解成一個一個的小步驟，各個步驟都包括了一個或數(shù)個基本能力。訓(xùn)練時，可以從練習(xí)個別的小步驟或基本能力開始，再慢慢將其拼湊起來練習(xí)。可以利用不同的活動設(shè)計來增加練習(xí)的機會，個體化，富有趣味性，融合于日常生活中。★穿衣可以由以下的步驟完成：抓握衣服、辨別衣服的正反面、將手套入并伸出衣袖，最后扣扣子。做到這些步驟需要的基本能力至少有：手部抓握、認知、肢體協(xié)調(diào)和坐姿或站姿平衡能力。照護者與孩子的互動和營造一個充滿適度學(xué)習(xí)與練習(xí)機會的生活環(huán)境，對患兒的動作和認知發(fā)展有相當(dāng)正面的影響。但是，如果認知的發(fā)展沒有跟上動作的發(fā)展，加上好奇心，很容易會對危險缺乏警覺，容易發(fā)生意外。需要提供一些預(yù)防性措施，如為患兒準(zhǔn)備一條防走失手鏈，以及在廚房和衛(wèi)生間這種較為危險的地方，加裝安全設(shè)施等。和大部分的罕見病一樣，天使綜合征只能干預(yù)，不能治愈?！锛訌娚钭o理及物理治療干預(yù)，提高照護者的健康意識，做好家庭管理，預(yù)防或減輕其后遺功能障礙，幫助AS患兒生活自理，回歸社會，提高其生存質(zhì)量！守護“天使”的微笑，一起為愛發(fā)聲！2023年10月20日
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楊志仙 北京大學(xué)人民醫(yī)院 兒科(神經(jīng)專業(yè)組) 不說話只會笑的“快樂天使”楊志仙 北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科神經(jīng)快樂天使，多么美好的一個詞，讓人瞬間想起孩子們天真無邪的笑容?？墒侨粼诤竺婕由稀熬C合征”三個字，便成了一種令人心碎的遺傳罕見病?；疾『⒆訐碛刑焓拱愕男θ菝绖 禡onday Morning》中，有這樣一個故事：一個剛滿月的嬰兒特別愛笑，不管有沒有人逗他，都咯咯笑個不停，周圍人喜愛有加，孩子媽媽也很驕傲。所以當(dāng)主人公，神經(jīng)科醫(yī)生告訴她，孩子的笑可能不正常時，孩子媽媽非常生氣，感覺受到了侮辱。在醫(yī)生堅持下，孩子還是做了相關(guān)檢查，結(jié)果證實，孩子患上了一種叫做Angleman綜合征的疾病。好萊塢男星科林·法瑞爾也曾向媒體披露，他5歲的兒子詹姆斯因基因缺陷，患有一種罕見的疾病——“快樂木偶綜合征”，在語言表達和行動能力上存在障礙。法瑞爾說：“臉上常堆滿笑容的詹姆斯是一個勇敢而快樂的孩子，我很有幸能在這一生中擁有他。”罕見但不少見的遺傳病Angleman綜合征（Angelman Syndrome，簡稱AS），又稱為“快樂天使綜合癥”，是不是很童話的名字？其實它是一種疾病。這是一種較罕見的病，目前無有效的治療辦法。得了這種病的孩子，會雙手舉高，揮舞，腳下不穩(wěn)，就像被人牽線的木偶；經(jīng)常發(fā)笑，很快樂的樣子，所以人們又把這種疾病命名為“快樂木偶綜合癥”。AS是1965年由英國科學(xué)家Angelman首先發(fā)現(xiàn)的，所以該病后來以他的名字命名，巧合的是，這個名字的含義居然和該病的癥狀表現(xiàn)非常吻合。Angleman綜合征是一種遺傳性異常所致的智力障礙性疾病，多為母源染色體的大片段缺失造成，通過遺傳學(xué)方法可確診85%～90%的病例。但患兒母親及父親本人的染色體并不存在異常，因此遺傳病并不等于家族性，即遺傳病并不一定家族中必須有人也患相同的病。1995年Williams等制定了AS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過10年后，2006年Williams等對AS診斷標(biāo)準(zhǔn)進行了修訂，文章用3個表格對AS相關(guān)特征進行了總結(jié)，分別為發(fā)育史及實驗室檢查、臨床特征及遺傳學(xué)異常的列表。AS發(fā)育史及實驗室結(jié)果包括：⑴圍生期及出生史正常，頭圍正常，無明顯出生缺陷，新生兒和嬰兒期可能存在喂養(yǎng)困難；⑵6～12月齡出現(xiàn)明顯發(fā)育延遲，肢體運動不穩(wěn)和（或）笑明顯增多；⑶發(fā)育延遲但有進步（沒有技能的喪失）；⑷代謝、血及生化檢查正常；⑸MRI或CT正常（可有輕度皮質(zhì)萎縮或髓鞘發(fā)育不良）。AS臨床特征包括⑴均出現(xiàn)（100%）：嚴重的發(fā)育延遲，運動或平衡障礙（共濟失調(diào)步態(tài)、肢體震顫），語言障礙，特殊的行為（頻繁大笑或微笑、表情愉悅、拍手、多動及注意力缺陷）；⑵經(jīng)常出現(xiàn)（超過80%）：2歲時出現(xiàn)獲得性小頭，3歲前出現(xiàn)癲癇發(fā)作、癲癇發(fā)作嚴重程度隨年齡下降但可持續(xù)到成人，2歲前出現(xiàn)特征性的異常腦電圖，可早于臨床癥狀出現(xiàn)并常與臨床癲癇發(fā)作無相關(guān)性；⑶相關(guān)性（20%～80%）：平枕、枕溝、吐舌、吸吮或吞咽障礙、嬰兒期喂養(yǎng)困難、凸顎、嘴大及牙稀、流口水、咀嚼及口動、斜視、色素減退、下肢反射活躍、行走時上肢上舉彎曲、熱敏感、睡眠障礙、喜歡玩水、異常的食物行為、肥胖（較大兒童）、脊柱側(cè)凸、便秘等。腦電圖—診斷AS的敏感方法，腦電圖醫(yī)生顯神通值得注意的是，由于AS為相對少見的疾病，臨床癥狀多樣，大多數(shù)臨床醫(yī)生即使是?？漆t(yī)生常對其認識不足，常會造成漏診，而僅診斷為智力運動發(fā)育落后或伴癲癇。AS具有較為特征性的腦電圖改變，這種異常多能在臨床癥狀明顯前提示本病。AS特征性腦電圖包括：⑴前頭部為著的δ圖形；⑵廣泛性或后頭部為著θ圖形；⑶后頭部棘慢波圖形。AS上述3種腦電圖異常多在2歲之前出現(xiàn)，＜4歲3種異常圖形比較常見，兒童至青春期主要表現(xiàn)為后頭部為著θ活動混合棘波，成人常見腦電圖背景慢化、部分有局灶或多灶性棘波。有經(jīng)驗的腦電圖醫(yī)生，僅憑腦電圖，就可以提示AS的可能。當(dāng)然，對于不熟悉本病的腦電圖醫(yī)生而言，可能會指出腦電圖上這樣或那樣的異常，但總結(jié)不出具有疾病提示意義的結(jié)果。筆者本人既是腦電圖醫(yī)生又是臨床醫(yī)生，當(dāng)作為腦電圖醫(yī)生的角色工作時，每遇到類似于AS的腦電圖，特別是再結(jié)合視頻看到孩子的特殊面容及行為時，會口頭提示或“大膽”的在腦電圖結(jié)論中寫出：請臨床注意Angelman綜合征的可能，以提示開具申請單的臨床醫(yī)生注意本病，避免家長四處求醫(yī)，做各種不必要的檢查，而錯失正確診斷的機會。治療有難度，產(chǎn)前診斷對再次生育意義重大目前AS針對病因尚無有效的治療。本病屬于染色體病和非進展性腦病，因此一定程度的康復(fù)訓(xùn)練有助于改善運動、語言等功能。AS的癲癇發(fā)作主要見于兒童時期，但亦可持續(xù)至成人或在成年期復(fù)發(fā)，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下服用抗癲癇藥物，控制癲癇發(fā)作。同時值得注意的是，AS患兒的震顫、過度運動等行為臨床上有時易誤診為癲癇發(fā)作，從而造成過度治療。由于母親下次生育的再發(fā)風(fēng)險比群體發(fā)病率高，同時通過絨毛取樣、羊膜腔穿刺、臍血管穿刺采集胎兒材料可以進行產(chǎn)前診斷。從優(yōu)生優(yōu)育的角度來看，盡早診斷對于避免再次生育同病患兒和患者本人今后的生育具有指導(dǎo)作用。經(jīng)過產(chǎn)前診斷和篩查，可有效降低缺陷患兒的出生。2016年02月29日15718
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