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李侗曾主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 感染綜合科 什么是狂犬病的十天觀察法十天觀察法是否可靠啊，呃，這個問題其實在文字方面已經(jīng)回復(fù)過很多次了，但是仍然有很多人在問，呃，什么事十天觀察法，為什么我們國家很多醫(yī)生不承認(rèn)那么十天觀察法其實很簡單，它的原理就是說如果貓和狗一旦有狂犬病，他只有在發(fā)病之后和發(fā)病前兩三天他才有傳染性，實際上，如果我們被一只貓，一只狗抓傷咬傷，經(jīng)過兩三天之后觀察發(fā)現(xiàn)這個貓狗仍然是健康的，其實我們就可以放心了，認(rèn)為不可能被這只貓狗傳染的，因為他三天之后仍然健康說明他三年前就沒有傳染性，但是我們?yōu)榱吮ｋU起見，采用了十天觀察法，因為如果兩三天內(nèi)這個貓狗發(fā)病，那么它理論上十天之內(nèi)就會死亡，那么我們在保守一點。 說如果貓狗十天之后仍然是很健康的啊，不但沒死他也仍然很健康，我們就可以肯定說十天前我們被這樣的貓狗抓傷咬傷都是不會感染狂犬病的，因為他十天前肯定是沒有傳染性的，那么在實際工作中，我們要求說如果是被呃，不知道是否健康的貓狗抓傷咬傷，我們要先去打疫苗啊，先去打疫苗，這樣再去觀察Mo NGO啊，當(dāng)然條件是這個貓狗是家養(yǎng)的，我們能觀察，如果是流浪的野生的，它跑掉了，我們是沒辦法觀察的那如果在可以觀察的情況下，我們先接種疫苗2019年12月26日
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侯濤副主任醫(yī)師 武漢市金銀潭醫(yī)院 肝病科 大家都知道，狂犬病屬于不治之癥，因此，一旦被狗抓傷或咬傷，都會自覺地去注射狂犬疫苗。但也有小部分人群存在有僥幸心理，認(rèn)為傷口不大或不明顯，注射疫苗比較麻煩，需要多次注射，不方便，因此，就到專業(yè)網(wǎng)站咨詢，希望醫(yī)生能夠給予一個非常明確的答復(fù)，而實際上患者的本意是想盡量避免注射疫苗。在此，需要提醒患者注意的是：生命是自己的，且行且珍惜！ 近日受理的1例咨詢，情況如下：患者王某，女，29歲，自訴于8月份被狗舔了腿部一處被蚊子叮咬然后抓破的皮膚，沒有及時注射狂犬疫苗，目前已過了1個月，詢問是否需要注射狂犬疫苗。接診后，我仔細(xì)詢問了患者傷口處理情況如下：患者自訴當(dāng)時用肥皂水清洗，然后涂抹了碘伏。早在80年代，WHO就推薦過被狗咬傷后的規(guī)范處理程序，在預(yù)防醫(yī)學(xué)界將其稱為“三位一體”的方案，即及時正確的傷口處理+狂犬疫苗+抗病毒血清。根據(jù)患者的自訴，患者的確是做了傷口及時處理，但是否規(guī)范，恐怕值得懷疑。根據(jù)衛(wèi)生部規(guī)劃教材《傳染病學(xué)》第8版中的介紹：被狗咬傷后應(yīng)該立即用20%的肥皂水徹底清洗傷口，力求清除被咬部位的腐肉及徹底去除狗涎，這是保證正確處理的第一步，對于肥皂水沖洗還有更細(xì)的要求就是“要用流動肥皂水反復(fù)沖洗15~20分鐘”。從一個?？漆t(yī)生的專業(yè)角度來看，知道被狗咬傷后要用肥皂水及時沖洗傷口者算是有點常識的，但還談不上專業(yè)，必須是“流動肥皂水”，還需要注意反復(fù)沖洗，20分鐘，這都是保證正確處理的關(guān)鍵詞。知道要用“流動肥皂水反復(fù)沖洗傷口20分鐘并且力求去掉腐肉者”可謂鳳毛麟角，即使是醫(yī)務(wù)人員都不見得能夠正確規(guī)范化處理，何況是普通老百姓！傷口沖洗完畢后需要用碘伏消毒，然后盡快注射狂犬疫苗（原則是越早越好，第1針必須保證在24小時內(nèi)）。如果咬傷在面部或2處以上，還需要注射抗狂犬病毒血清，傷口不宜縫合，可酌情使用抗菌素及破傷風(fēng)抗毒素（TAT）。需要解釋的是：為何要注射TAT？由于狗的野外生活習(xí)性，狗的唾液除了攜帶有狂犬病毒外，還可能含有其他病原菌，另外，狗爪由于到處搔爬，難免會帶有破傷風(fēng)桿菌，因此如果傷口比較深，注射TAT預(yù)防破傷風(fēng)的發(fā)生也是很有必要的。在此，還需要澄清容易讓患者誤解的一個問題，即“咬傷”與“舔傷”是否有不同的意義？咬傷毋庸置疑，必須立即去注射疫苗；而舔傷常見有2種情況：1、皮膚或粘膜已知有小破口，不小心被狗舔到2、女性不慎被狗舔到陰道或肛門皮膚及粘膜，或農(nóng)村某些衛(wèi)生條件差的地方，小孩蹲廁時被狗舔砥肛門粘膜，對于第2種情況的前半段論述，雖然覺得不可思議，但現(xiàn)實的確是存在的，由于陰道及肛門周圍皮膚粘膜比較薄弱，又與外界相通，就失去了一層保護(hù)，因此，有微小的傷痕往往不易被發(fā)現(xiàn)，也可能會忽視而沒有及時注射疫苗。狗的唾液是可能攜帶有狂犬病毒的，但并非所有的狗唾液均會攜帶狂犬病毒，一般只有“瘋狗”才會攜帶該病毒，但這只狗在發(fā)狂咬人之前，你無法判斷它是否會突然發(fā)瘋以及以后是否會發(fā)瘋或病死，這是無法預(yù)測的。狗攜帶狂犬病毒不一定都會發(fā)病，就如人感染了病毒成為病毒攜帶者那樣，因此切不可輕易認(rèn)為只有被瘋狗抓傷或咬傷才需要去注射狂犬疫苗，切勿拿自己的寶貴生命開玩笑！ 自2016年~2018年間本人先后在本網(wǎng)站發(fā)表關(guān)于狂犬病的論述文章《狂犬病有間接傳播途徑嗎？》《10日觀察法能夠取代狂犬疫苗注射嗎？》《什么是狂犬病的10日觀察法》 《關(guān)于狂犬病預(yù)防若干問題的探討》《關(guān)于狂犬病的“一站式”問答》等文，目的是要讓大家能夠清晰的了解狂犬病的危害，學(xué)會正確的預(yù)防方法，而不是希望患者通過了解WHO的10日觀察法去免除狂犬疫苗的注射，更不希望有患者為了避免注射的痛苦而利用這些文章的某些論述去斷章取義從而免除狂犬疫苗注射！被狗抓傷、咬傷（或舔傷）后切記要及時正確的處理傷口+及時的狂犬疫苗注射，必要時還需注射抗病毒血清。再次鄭重申明：生命是自己的，且行且珍惜！2019年09月26日4468
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莫志碩副主任醫(yī)師 中山三院 感染性疾病科 關(guān)于狂犬病疫苗注射的問題，經(jīng)常被問到。不該打的時候打了，花冤枉錢還遭罪；該打的時候不打，卻又是一朝發(fā)病，神仙難救。因此，該不該打的問題，往往讓人左右為難，無論是醫(yī)生還是患者均受此困擾先問大家?guī)讉€問題：是不是狗才會傳播狂犬??？被狗舔了傷口，是否會得??？咬傷或抓傷，沒有出血也要打疫苗嗎？單純打疫苗還是加上狂犬病免疫球蛋白？十日觀察法適合我國嗎？1窮人專屬的傳染病狂犬病是一個世界性的傳染病，也是一種人獸共患疾病，也就是動物得了病，也能傳播給人，傳播方式主要是經(jīng)由動物咬傷或抓傷，病毒通過唾液傳播是最重要的方式全球每年估計有接近6萬人死于狂犬病，也就是說每9分鐘，就有一個人死于狂犬病。其中有95%發(fā)生在亞洲和非洲2017年公布的狂犬病死亡人數(shù)從圖中可以看到，狂犬病死亡人數(shù)最多集中于亞、非洲。沒錯，這是一個越窮越見鬼的病我國作為發(fā)展中國家，每年亦發(fā)生不少的狂犬病。從我國CDC上面找了資料，畫了個粗陋的圖，大家感受下我國狂犬病的病死人數(shù)變化（2009年以及2010年的報道沒找到）很直觀地可以看到，狂犬病死亡人數(shù)明顯在下降。這里需要大家?guī)蛡€忙，對比上面2017年發(fā)表的圖來看，我怎么覺得我國是在1800-8100的區(qū)間呢？但是我國的官方報道2016年死亡人數(shù)是592?。‰y道是我眼睛有問題？2狂犬病，不僅一個“犬”字以前大家都認(rèn)為，狂犬病都是由犬只傳染的。直至1950年，陸陸續(xù)續(xù)發(fā)現(xiàn)多種不同基因型的狂犬病毒，直至2014年，明確有14種狂犬病病毒。除犬之外，還可以從蝙蝠、浣熊、狐貍、臭鼬、松鼠、兔子等動物身上發(fā)現(xiàn)有狂犬病病毒，禽類、魚類、昆蟲、蛇等不感染和傳播狂犬病病毒。全世界范圍內(nèi)，不同地區(qū)引起傳播的動物不同，在發(fā)展中國家，90%為犬，其他動物包括有獾、蝙蝠、貉、狼、狐貍。東北部和西北部以狼、蝙蝠、狐貍、貉為主；南部以蝙蝠報道為主；東南部地區(qū)以鼬獾為主。在美國，犬引起的狂犬病疾病消失，卻而代之的是蝙蝠等動物。試想一下，那些探險家探險完某些洞穴后，出現(xiàn)某種奇怪的疾病而死亡，人們認(rèn)定是一種“詛咒”。這種詛咒，是否就是蝙蝠傳播的狂犬病呢？3狂犬病，不僅一個“狂”字狂犬病毒這家伙雖然壞，不過有一個優(yōu)點就是夠?qū)Ｒ?，——專門侵犯神經(jīng)系統(tǒng)。它無論從哪個部位侵入機(jī)體，都會歷盡千辛萬苦地往機(jī)體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)軍從侵入機(jī)體到攻陷中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起發(fā)病，這個過程為潛伏期，從5天到數(shù)年不等，平均潛伏期1-3個月。潛伏期時間的長短，跟這支部隊的兵力（數(shù)量）、戰(zhàn)斗力（毒力）、入侵地點與中樞的距離（行軍路線）長短有關(guān)病毒侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后引起一系列腦病癥狀，其中80%的病例表現(xiàn)為經(jīng)典的狂躁型，突出表現(xiàn)為極度恐懼、恐水、怕風(fēng)、咽肌痙攣、呼吸困難、排尿排便困難及多汗、流涎等，這些人極度口渴，卻又不敢喝水猶如狂歡后的人們往往會變得孤獨少言一樣，狂犬病患者興奮期過后將會進(jìn)入一種安靜的狀態(tài)，全身肌肉逐漸癱瘓，甚至于無法閉口，連呼吸都無法進(jìn)行另外，有20%左右的患者可能出現(xiàn)麻痹型，也叫做“啞型”。這些患者無典型的興奮癥狀及恐水現(xiàn)象，表現(xiàn)為一個慢慢“癱死”的過程，由肌肉癱瘓、大小便失禁等慢慢逐步走向死亡4可防卻不可治盡管近年來有狂犬病患者存活的報道，但數(shù)量極少，存活著亦有嚴(yán)重的后遺癥。因此，狂犬病重在防控，而不在治療。主要措施包括傷口的一般處理以及狂犬病預(yù)防免疫一般處理：盡快使用肥皂水/弱堿性清洗劑對傷口進(jìn)行有效沖洗，該簡單的操作能清除傷口處90%以上的狂犬病毒；再而使用碘伏等進(jìn)行傷口消毒；根據(jù)情況考慮預(yù)防破傷風(fēng)狂犬病預(yù)防免疫，需要根據(jù)暴露程度來分級處理（請點擊放大看圖）備注：● 暴露于嚙齒類動物、家兔或野兔時通常無需接受狂犬病暴露后免疫預(yù)防● 禽類、魚類、昆蟲、蜥蠣、龜和蛇不會感染和傳播狂犬病●區(qū)分I級和II級傷口，可采用酒精擦拭，如果有疼痛就是II級，沒有則為I級●II及與III級傷口的區(qū)別在于有無明顯出血，如果無出血、少許滲血，或者擠壓后滲血，屬于II級5自家寵物咬/抓了，要打疫苗嗎？這也是不少人經(jīng)常問到的問題，甚至是部分寵物已經(jīng)打過疫苗。那究竟是否要打疫苗？對于自家寵物，無論是否有注射疫苗，如果是健康的，而且可以被隔離觀察10天的話，那么可以考慮暫時推遲疫苗注射。那這個觀察10天是否好辦呢？看看下面的十日觀察法介紹6十日觀察法咱們適用不？十日觀察法大概的意思就是被動物咬了之后，先觀察十天，如果那個該死的東西不發(fā)病，那就不用打疫苗，反之，則需要進(jìn)行預(yù)防接種至于十日觀察法的適用情況，具體需要結(jié)合到暴露的程度、流行病學(xué)、動物接種情況、動物臨床特征以及對動物進(jìn)行觀察的可能性等等來綜合判斷十日觀察法針對的是狗、貓、雪貂引起的暴露，原理在于有研究發(fā)現(xiàn)如果這些動物唾液中含有狂犬病毒，通常會在10日發(fā)病并死亡。如果10天時間都沒有發(fā)病，那就表明唾液中沒有狂犬病毒，并不會引起感染這里強(qiáng)調(diào)適用的動物僅僅是狗、貓、雪貂三種，其他動物的話，是不適用的；其次是發(fā)生暴露時該動物要求是健康的；再次是要求能夠?qū)⒃搫游锕苤破饋?，由專業(yè)人員來嚴(yán)密觀察我國作為狂犬病的流行區(qū)域，貓狗等動物的預(yù)防接種率低，對可疑動物進(jìn)行管制并專業(yè)觀察10天難以實現(xiàn)。因此，十日觀察法在國內(nèi)難以推廣實施在合適的情況下，還請各位暴露后乖乖地去接受預(yù)防免疫，不要拿自己的命去給十日觀察法提供反面證據(jù)7使用哪種接種方案？目前我國使用的是5針程序以及“2-1-1”程序 5針程序是在暴露后第 0、 3、 7、 14 和 28 天各接種 1 劑，共5劑“2-1-1”程序是指在暴露后第0天接種2劑（左右上臂三角肌各接種1劑），第7天和第21天各接種1劑，共4劑 5針程序目前普遍使用，而“2-1-1”法僅使用于某些被批準(zhǔn)的疫苗產(chǎn)品2019年04月26日10327
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