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吳李飛主治醫(yī)師 安慶市立醫(yī)院 消化內(nèi)科 2020-12-02大頭蝦原創(chuàng)：醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道什么情況需要打狂犬疫苗？“十日觀察法”可靠嗎？以前打過狂犬疫苗再次被咬還需要接種疫苗嗎？僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考狂犬病是一種可怕的致死性的疾病。許多人被貓或狗等動物咬傷或抓傷后，抱有僥幸心理未及時(shí)處理，最終導(dǎo)致悲劇發(fā)生。還有一種人對狂犬病產(chǎn)生了恐懼心理，甚至得了“恐狂癥”。目前，狂犬病是世界上病死率最高的疾病。至今尚無特效治療方法，一旦發(fā)病，死亡率幾乎為100%。9月28日是“世界狂犬病日”，“醫(yī)學(xué)界”特邀北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科王傳林副主任為大家進(jìn)行狂犬病科普。此前，由王傳林教授主編參與的《中國動物致傷診治規(guī)范》在“2020中國動物致傷診治高峰論壇”上正式發(fā)布?？袢∮卸嗫膳拢俊?00%致死”、“可防不可治”、“發(fā)病時(shí)很可怕”，這是大家對狂犬病的普遍認(rèn)知?？袢。蚱渑R床癥狀表現(xiàn)為特有的恐水，又名恐水癥。據(jù)2019年WHO網(wǎng)站更新數(shù)據(jù)顯示，目前全球有150多個(gè)國家存在狂犬病，每年因狂犬病死亡人數(shù)可達(dá)59000，主要發(fā)生在亞洲和非洲。據(jù)國家衛(wèi)健委疾病預(yù)防控制局發(fā)布的《2019年全國法定傳染病疫情概況》顯示，2019年我國狂犬病的發(fā)病數(shù)為290例，死亡數(shù)是276例。2019年全國法定傳染病疫情概況狂犬病是一種由狂犬病病毒引起的高致死性傳染病?？袢〔《局饕ㄟ^破損的皮膚或粘膜傳播?？袢〉臐摲陂L短不一，以1-3個(gè)月居多，短則7天，極個(gè)別長達(dá)1年或更長時(shí)間。2020年9月18日“澎湃新聞”報(bào)道了一則新聞，浙江54歲男子一年前被野狗咬傷后因心疼錢未打狂犬疫苗，結(jié)果一年后突發(fā)狂犬病，在EICU里搶救一周后不治身亡?？袢∫坏┌l(fā)病幾乎100%死亡，且至今沒有任何可以治愈狂犬病的藥物，唯一安全有效的方法是在未發(fā)病前接種疫苗預(yù)防。被哪些動物咬傷后需要接種狂犬病疫苗許多人在被動物咬傷或抓傷后的第一反應(yīng)是，會不會得狂犬?。恳灰幚?？王傳林教授說，“現(xiàn)實(shí)生活中，目前我們還沒有辦法快速鑒別致傷動物是否帶病毒，只能夠基于暴露風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評估?！眲游飩撕髠鞑ワL(fēng)險(xiǎn)等級分為高風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)和無風(fēng)險(xiǎn)。高風(fēng)險(xiǎn)指犬和貓、野生哺乳動物（狐、狼、豹等）、蝙蝠，一旦有高風(fēng)險(xiǎn)暴露應(yīng)立即開展狂犬病暴露后預(yù)防處置流程。低風(fēng)險(xiǎn)指家畜、嚙齒動物等，對于低風(fēng)險(xiǎn)暴露患者不建議開展暴露后處理。除外當(dāng)?shù)匕l(fā)現(xiàn)有低風(fēng)險(xiǎn)動物不明原因死亡或有狂犬病等情況時(shí)，建議按暴露后處置。無風(fēng)險(xiǎn)指哺乳動物以外的動物，被其致傷一般不需進(jìn)行狂犬病暴露后處置。狂犬病暴露后預(yù)防處置措施包括：徹底清洗、沖洗傷口、及時(shí)并全程接種狂犬疫苗以及必要時(shí)在傷口周圍浸潤注射狂犬病免疫球蛋白。不同傷口等級處理方法不同當(dāng)被動物致傷后，不少人會因?yàn)橹皇禽p微的抓傷或擦傷等，選擇不去接種疫苗。王傳林教授說：“被動物致傷后，傷口分3個(gè)等級，不同等級處理方案不同?！盜級暴露是指接觸動物時(shí)，動物舔觸處的皮膚沒有破損。此種情況無需暴露后處置，但接觸部位需認(rèn)真清洗。II級暴露指動物輕咬裸露皮膚，或無出血的輕微抓傷或擦傷。此種情況需立即接種疫苗并對傷口進(jìn)行局部處理。III級暴露指一處或多處穿透性皮膚咬傷或抓傷，動物舔觸處的皮膚有破損；動物舔觸處的粘膜被唾液污染；與蝙蝠有接觸。此種情況需立即接種疫苗、注射狂犬病免疫球蛋白以及對傷口進(jìn)行局部處理。“十日觀察法”不可亂用不少人對十日觀察法的理解是，只要十日內(nèi)咬傷自己的動物沒死，自己就沒事。殊不知，面對這一“可防不可治”的疾病，抱有僥幸心理可能會付出慘痛的代價(jià)。2005年WHO發(fā)布的《狂犬病專家磋商會第一次報(bào)告》中是這樣表述的：“如果動物（主要指貓和狗）在10天的觀察期內(nèi)，仍然保持健康，或經(jīng)可靠的實(shí)驗(yàn)室使用正確的診斷技術(shù)證實(shí)動物為狂犬病陰性，則可以終止治療（接種疫苗）?！蓖鮽髁纸淌趶?qiáng)調(diào)，犬貓傷人后在已經(jīng)消除狂犬病的國家可以暫時(shí)不開展狂犬病暴露后預(yù)防，先觀察傷人動物。假如該動物十日保持健康則不再需要預(yù)防狂犬病，十日內(nèi)動物發(fā)病或者不明原因死亡則緊急按照預(yù)防狂犬病暴露后處置。但在我國或其他未消除狂犬病的國家，犬貓傷人后應(yīng)立即啟動狂犬病暴露后處置，同時(shí)觀察動物，若10天后動物還保持健康則可排除狂犬病，可以考慮停止狂犬病預(yù)防。接種狂犬疫苗后再次暴露怎么辦？以前接種過狂犬疫苗，現(xiàn)在又發(fā)生了暴露，還需要接種疫苗嗎？若前一次受傷后已經(jīng)全程接種狂犬疫苗，則再次受傷后不需再接種狂犬病免疫球蛋白。需要接種狂犬疫苗的次數(shù)，取決于此次受傷距離前一次全程接種完的時(shí)間。王傳林教授指出，WHO推薦狂犬病疫苗接種程序最后一針完成后的3個(gè)月內(nèi)（含3個(gè)月）再次暴露，無需接種疫苗。超過3個(gè)月再次暴露者，需第0天和第3天各接種1針疫苗。既往完成至少2針疫苗接種者，再次暴露后無需使用狂犬病免疫球蛋白。我國目前暫時(shí)是按照衛(wèi)建委09版規(guī)范執(zhí)行。接種破傷風(fēng)疫苗是預(yù)防破傷風(fēng)的最佳方式王傳林教授指出，所有的外傷均應(yīng)預(yù)防破傷風(fēng)，動物致傷屬于破傷風(fēng)的高風(fēng)險(xiǎn)，更需要正確預(yù)防破傷風(fēng)。然而，目前大眾以及醫(yī)務(wù)人員對破傷風(fēng)的重視程度不夠，破傷風(fēng)預(yù)防的處理也不夠規(guī)范。“任何傷口均需預(yù)防破傷風(fēng)，破傷風(fēng)針有一定的效果，但是注射破傷風(fēng)疫苗是最科學(xué)、最安全、最有效、最經(jīng)濟(jì)的方式?！蓖鮽髁纸淌趶?qiáng)調(diào)。以前未接種過破傷風(fēng)疫苗或接種破傷風(fēng)疫苗少于3針，若為低風(fēng)險(xiǎn)暴露只需補(bǔ)齊3針，即完成全程免疫；若為高風(fēng)險(xiǎn)暴露，即刻使用一針破傷風(fēng)針，臨時(shí)保護(hù)的同時(shí)完成全程免疫接種。以前接種過破傷風(fēng)疫苗（≥3針），不管傷口等級如何，5年內(nèi)不需預(yù)防破傷風(fēng)；5年至10年者，高風(fēng)險(xiǎn)暴露只需補(bǔ)一針破傷風(fēng)疫苗；10年以上者，低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)均需接種一針疫苗。不同傷口性質(zhì)和患者免疫接種史采取的破傷風(fēng)免疫接種程序?qū)＜液喗橥鮽髁直本┐髮W(xué)人民醫(yī)院急診科副主任、創(chuàng)傷救治中心副主任國家衛(wèi)生健康委員會疾病預(yù)防控制專家咨詢委員會專家、國家免疫規(guī)劃狂犬病疫苗技術(shù)工作組副組長、國家藥典委員會特聘專家、國家健康科普專家?guī)焓着蓡T專家、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部急診醫(yī)學(xué)學(xué)系成員、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會狂犬病控制工作委員會副主任、中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會動物傷害救治分會會長、中國醫(yī)師協(xié)會醫(yī)學(xué)科學(xué)普及分會常務(wù)委員等?！吨袊本葟?fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志》常務(wù)編委、《中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志》編委等。參考文獻(xiàn)共3篇[1]國家衛(wèi)健委疾病預(yù)防控制局：《2019年全國法定傳染病疫情概況》[2]王傳林,孟勝利."十日觀察法"的依據(jù)與應(yīng)用[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2018,013(011):1145-1148.2021年05月29日3192
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高福仁主任醫(yī)師 德清縣第三人民醫(yī)院 感染肝病科 狂犬病(rabies)是由狂犬病毒引起的一種人畜共患的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。因狂犬病患者有害怕喝水的突出臨床表現(xiàn)，本病亦曾叫做“恐水病(hydrophobia)”，但患病動物沒有這種特點(diǎn)。人患病主要臨床表現(xiàn)為特有的狂躁、恐懼不安、怕風(fēng)怕水、流涎和咽肌痙攣，最終發(fā)生癱瘓而危及生命。 1885年法國科學(xué)家巴斯德首次將利用兔腦脊髓制備的減毒狂犬疫苗應(yīng)用于人體治療獲得成功，這是人類歷史上首次征服狂犬病，從而為疫苗預(yù)防狂犬病開了先河。 狂犬病的臨床表現(xiàn)可分為四期： 1.潛伏期：潛伏期長短不一最短3天最長6~7年，一般平均約20-90天。 在潛伏期中感染者沒有任何癥狀。 2.前驅(qū)期：感染者開始出現(xiàn)全身不適、低熱、頭疼、惡心、疲倦、繼而恐懼不安，煩躁失眠，對聲、光、風(fēng)等刺激敏感而有喉頭緊縮感。在愈合的傷口及其神經(jīng)支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻?zhàn)叩雀杏X異常等癥狀。本期持續(xù)2-4天。 3.興奮期：表現(xiàn)為高度興奮，突出為極度的恐怖表情、恐水、怕風(fēng)。體溫升高（38-40度）、恐水為本病的特征，但是不是每一例都有。典型患者雖極渴而不敢飲，見水、聞水聲、飲水或僅提及飲水時(shí)也可以引起咽喉肌嚴(yán)重痙攣。外界刺激如風(fēng)、光、聲也可引起咽肌痙攣，可有聲音嘶啞，說話吐詞不清，呼吸機(jī)痙攣可出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺。交感神經(jīng)功能亢進(jìn)可表現(xiàn)為大量流延大汗淋漓，心率加快，血壓升高。但病人神志多清楚，可有精神失常及幻覺出現(xiàn)等。本期1-3天。 4.麻痹期：如果患者能夠渡過興奮期而僥幸活下來，就會進(jìn)入昏迷期，本期患者深度昏迷，但狂犬病的各種癥狀均不再明顯，大多數(shù)進(jìn)入此期的患者最終衰竭而死。患者常常因?yàn)檠屎聿康寞d攣而窒息身亡。 被誤讀和夸大的狂犬?。?國內(nèi)長期對狂犬病夸大的宣傳導(dǎo)致不必要的疫苗注射和民眾恐慌，這并不有利于消除狂犬病。從“狂犬病”到“恐犬病”這一怪象之外，應(yīng)考慮到對動物進(jìn)行免疫才是根除狂犬病的最佳途徑，按照泰國、巴西等經(jīng)驗(yàn)看，只要能達(dá)到70%的免疫率，就能阻止狂犬病的傳播。 夸大宣傳的背后原因： 國際學(xué)術(shù)刊物《BMC傳染病》曝中國疫情10年增加20多倍 2008年8月發(fā)表在國際學(xué)術(shù)雜志《BMC傳染病》的一文《中國狂犬病趨勢（1990-2001年）以及廣東省暴露后治療》，指出“1996年報(bào)道的狂犬病例只有159例，但到2006年這一數(shù)字躍升到3279例，增加了20多倍。”作為一種毒害人類神經(jīng)非常強(qiáng)悍的病毒，狂犬病導(dǎo)致的死亡率幾乎是100%。此消息一出，中國不少輿論和媒體開始報(bào)道狂犬病疫情回升背后的種種隱憂，使很多被狗咬傷的人產(chǎn)生恐慌。在這一情景下，中國絕大部分醫(yī)院和衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在接收狗咬患者后的處理方式一律為注射狂犬病疫苗。 媒體的宣傳報(bào)道斷章取義，導(dǎo)致民眾對狂犬病恐慌 造成大眾對狂犬病恐慌的原因之一，是媒體連篇累牘的“健康狗帶狂犬病毒”的宣傳。1992年，廣東省衛(wèi)生防疫站報(bào)告，對該省8個(gè)縣、市的市場屠宰的1258只食用狗的腦標(biāo)本進(jìn)行檢查，狂犬病毒抗原的平均陽性率為17.7%，最低的地方為10.8%，最高竟達(dá)30%。許多報(bào)刊上經(jīng)常所說的健康狗的“帶毒率”17.7%，來源就在這里。后來其他省市的防疫站相繼進(jìn)行一些調(diào)查，都宣稱“健康犬帶毒率”很高，多數(shù)報(bào)道的家犬帶毒率為8%-15%，其中大部分為“健康”帶毒。如山東省健康犬帶毒率為15.3%和22.2%（邵縣）；吉林為15.8%；河北衡水市為23.7%。上海市疾病預(yù)防控制中心的一篇文章中說，上海的“受檢犬中有40%為無癥狀的攜帶狂犬病毒”。 國內(nèi)外疫苗公司興風(fēng)爭搶中國市場：20-30億的牟利空間 統(tǒng)計(jì)顯示，中國被狗咬傷而注射狂犬病毒疫苗的數(shù)量，達(dá)到了1200萬1500萬支，按每支疫苗200元計(jì)算，總計(jì)達(dá)到20至30億元。中國已經(jīng)成為全世界狂犬疫苗消費(fèi)的最大市場。在這一環(huán)境下，國內(nèi)外數(shù)十家疫苗公司搶奪市場的競爭很激烈，一些疫苗公司故意夸大狂犬病在人體內(nèi)的潛伏期。 健康犬?dāng)y毒被夸大 據(jù)一篇摘自《健康報(bào)》的報(bào)道說：中國疾病預(yù)防控制中心在我國湖南、江西、廣東、廣西和貴州等狂犬病高發(fā)地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查，“外觀健康犬的腦內(nèi)帶毒率約15％，對人群健康造成很大威脅?！北本┘膊】刂浦行囊晃恢鞴茚t(yī)生在《健康報(bào)》上回答3位對狂犬病焦慮的讀者說：人被健康的犬咬傷后，也可發(fā)生狂犬病是肯定的。在央視新聞?lì)l道的一個(gè)專題節(jié)目中，主持人水均益又引用一個(gè)據(jù)說是官方的數(shù)字“健康狗有2－6%帶狂犬病毒”。 “健康犬也攜帶病毒”的傳播，導(dǎo)致被咬者極度恐懼 由于“健康犬能攜帶并傳播狂犬病毒”的認(rèn)識普遍存在，不少被犬所傷者長期處在極度恐懼中。支持健康犬帶毒的，也僅是國內(nèi)的部分不明真相的醫(yī)生。這些醫(yī)生的對于狗咬患者的答復(fù)通常是：健康的狗也可以帶病毒，而狂犬病的潛伏期很長，可達(dá)十年二十年，乃至三十年，所以也可能發(fā)病。因此，要接種狂犬疫苗，最好還要測定血清的狂犬病毒的抗體水平，了解疫苗接種是否有效。這種回答是造成大眾對狂犬病無端恐慌的主要原因。 英美疾控中心證明：健康犬傳播病毒非常罕見 美國疾病控制中心（CDC）狂犬病科主任魯普雷希特博士曾在從尼日利亞疫區(qū)的外觀健康狗中分離到狂犬病毒，但他認(rèn)為：“在狗狂犬病高發(fā)的地方性疫區(qū)，理論上可能有‘帶毒狀態(tài)’的狗存在。雖然狗的健康帶毒在學(xué)術(shù)上有異議，但與狂犬病的持續(xù)存在、預(yù)防和控制幾乎沒有什么關(guān)系?！敝袊膊☆A(yù)防控制中心(CDC)傳染病預(yù)防控制所與美國CDC、貴州省CDC、美國佐治亞大學(xué)等單位聯(lián)合研究得出的結(jié)論，否定了“健康犬能傳播狂犬病毒”之說。該研究報(bào)告近日發(fā)表在《傳病媒介與動物傳染病》（Vector-Borne and Zoonotic Diseases）雜志上。 北京疾病控制中心一位主管醫(yī)生在《健康報(bào)》回答讀者問題稱被健康犬咬傷也會得狂犬病。英國牛津大學(xué)研究狂犬病的專家瑪麗·瓦列爾（MaryWarrell）對此表示“除了中國，所有的證據(jù)都表明那是非常罕見的?！?潛伏周期被夸大 世界衛(wèi)生組織通過翔實(shí)的研究證明，狂犬病病毒的潛伏期為2周到3個(gè)月，99%在一年內(nèi)發(fā)作，超過1年已少見，潛伏最長為6年。中國有所謂狂犬病潛伏期長達(dá)20年之類的疫情記錄個(gè)例，但都無法確認(rèn)這些個(gè)例是跟狂犬病有關(guān)。 世衛(wèi)組織已證明狂犬病潛伏期99%在1年內(nèi) 世界衛(wèi)生組織通過翔實(shí)的研究證明，狂犬病病毒的潛伏期為2周到3個(gè)月，99%在一年內(nèi)發(fā)作，超過1年已少見，潛伏最長為6年，美國學(xué)者1991年在專業(yè)雜志上報(bào)告了該病例（據(jù)2005年世界衛(wèi)生組織出版的《931號專家技術(shù)報(bào)告》）。死者為菲律賓移民，移民美國后未曾離開過美國。由于在美國本土感染狂犬病的機(jī)會極少，而且經(jīng)部分基因序列分析的結(jié)果證明，從死者腦內(nèi)分離的狂犬病毒與死者來源國家流行的毒株相同，所以該報(bào)告以迄今最令人信服的證據(jù)證明了狂犬病的潛伏期可能長達(dá)6年。 中國曾記錄長潛伏期病例，但無確鑿證據(jù)是狂犬病 中國關(guān)于狂犬病長潛伏期迄今科學(xué)價(jià)值最高的一個(gè)病例，是上海市CDC于1998年報(bào)告的一個(gè)病例：某大學(xué)一名三年級的大學(xué)生可能因多年前感染狂犬病而致死，有實(shí)驗(yàn)室證據(jù)可確診為狂犬病（分離到病毒）。據(jù)說他僅在10歲前曾在原籍農(nóng)村被狗咬傷過，以后從未接種過狂犬病疫苗。但此病例的病史資料證據(jù)并不充分，無法排除二次感染的可能。 在中國東南部狂犬病重點(diǎn)疫區(qū)，特別是農(nóng)村地區(qū)，實(shí)際上很難排除在較近的時(shí)間有其他未覺察的感染機(jī)會（如在皮膚有破口的情況下與帶毒動物有接觸），尚無法確切證明其潛伏期長達(dá)十多年，只能作為罕見的可疑病例。至于中國某些例子，世界衛(wèi)生組織表示懷疑，世界上并沒有發(fā)現(xiàn)有證據(jù)的長期潛伏例子，傳染病醫(yī)學(xué)專家并認(rèn)為有可能是誤診或二次暴露（指的是第二次被動物咬傷）。 疫苗注射被夸大 誤區(qū)一：被狗咬后必須在24小時(shí)內(nèi)注射狂犬疫苗 被狗咬后必須在24小時(shí)之內(nèi)注射狂犬病疫苗，似乎已經(jīng)成了人們的常識，但傳染學(xué)家認(rèn)為這是誤區(qū)。狗咬后的處理方法應(yīng)該參照WHO給出的“10天觀察法”，在進(jìn)行傷口的處理消毒之后，最好能對咬人的狗或貓進(jìn)行隔離觀察，如果狗或貓?jiān)谝撕?0天內(nèi)還沒有死去，就證明咬人的狗或者貓事發(fā)時(shí)唾液中是不含有狂犬病毒的；據(jù)世衛(wèi)組織的研究證明，只有在狗或貓死亡前幾天才是狂犬病傳染期，被咬才有危險(xiǎn)，觀察期間如果貓狗死去，則人可以補(bǔ)打狂犬病疫苗，而不是非要在被咬24小時(shí)之內(nèi)；如果是其他動物，則不要用10天觀察期立即打。此前中國CDC發(fā)言人說“10天觀察法”不適用中國，因?yàn)閬喼薜亩局昱c其他地區(qū)不同，但WHO在泰國的實(shí)驗(yàn)就證明：10天觀察法有效，因?yàn)檎麄€(gè)亞洲犬類動物中只有I型傳統(tǒng)狂犬病毒。據(jù)世界衛(wèi)生組織有關(guān)規(guī)定，狂犬病疫苗注射原則上是接種越早效果越好，最好是在24小時(shí)內(nèi)注射，超過24小時(shí)注射疫苗的，只要在疫苗刺激機(jī)體產(chǎn)生足夠的免疫抗體之前人還沒有發(fā)病，疫苗就可以發(fā)揮效用，因此，補(bǔ)種疫苗是有效果的。衛(wèi)生和藥品監(jiān)管部門也將繼續(xù)加強(qiáng)對狂犬病疫苗的不良反應(yīng)監(jiān)測工作。 誤區(qū)二：被狗咬傷或舔舐傷口必須要注射疫苗 武漢生物制品研究所基因工程室研究員透露：狂犬病主要在我國人口稠密的東南部以及云南、貴州、四川等地流行，如果完全不進(jìn)行暴露后預(yù)防（即注射狂犬病疫苗），我國每年狂犬病死亡人數(shù)預(yù)計(jì)為3萬人；而狂犬病疫苗年使用量達(dá)1500萬人份，這表明其中99.8%的人原本可以不接種。美國疾控組織2008年發(fā)布報(bào)告，對可能傳播狂犬病的8種情況的發(fā)生概率進(jìn)行評估，其中(非狂犬病流行地區(qū))犬咬傷、貓?zhí)蝮?、犬舔舐、在醫(yī)院與狂犬病患者接觸等4種情況的發(fā)病概率最高為1/10萬，通常不必進(jìn)行疫苗注射處置。美國大概每年被咬的是一百多萬人，真正打疫苗的只有一萬多人，最高是三萬人，反過來講九十多萬人都不需要。 誤區(qū)三：疫苗只能預(yù)防一次，再次被咬還需注射 有著84年歷史的泰國色瓦巴哈女王紀(jì)念研究所，是世界衛(wèi)生組織狂犬病發(fā)病機(jī)制及防治研究合作中心，這里的專家對于疫苗的使用問題給出的答復(fù)是，只給病人注射3支疫苗(在當(dāng)天，第三天，第七天），這3支疫苗對未來的預(yù)防已經(jīng)足夠了，而且將來再次被瘋動物咬傷也不用注射免疫血清；而且如果咬傷人類的狗在觀察10天后還保持健康的話，就會停止對患者的治療。國家藥監(jiān)局網(wǎng)站對于再次注射疫苗的描述為：接種過狂犬病疫苗者，如果再次接種的話會在較短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生較好的免疫保護(hù)效果。 總結(jié)：WHO狂犬病疫苗接種指導(dǎo)方案： 世界衛(wèi)生組織WorldHealthOrganization--簡稱“WHO”的狂犬病研究中心的權(quán)威說法是這樣的。 1、被有疾病癥狀的或與健康貓（狗）行為有異常的犬（貓）等溫血?jiǎng)游镆?，在你被咬傷后，要盡快去注射狂犬病疫苗，同時(shí)觀察咬你的貓（狗），如果10天內(nèi)，這個(gè)貓或狗還沒有狂犬病發(fā)病，你就可以終止狂犬病疫苗注射，可以判定你根本沒有被傳染上狂犬病。 2、健康狗（貓等動物）不帶毒。（“帶毒”是醫(yī)學(xué)術(shù)語，意思是“有傳染性”，這里“不帶毒”指的是，即使貓狗攜帶了狂犬病病毒，在它們沒有發(fā)病前，是不具備傳染性的。）（不用打針?。?3、狂犬病毒病理是病毒侵襲動物腦細(xì)胞引起狂犬病發(fā)作，這時(shí)動物一般都會出現(xiàn)非常明顯的異常情況，很容易識別。這時(shí)動物的唾液才帶毒（有病毒），具備傳染性，如果被這樣的動物咬傷一定要打狂犬病疫苗。 4、狗（貓），只有狂犬病發(fā)作后才帶毒。已經(jīng)發(fā)作狂犬癥的溫血?jiǎng)游镆?，才有可能通過唾液將狂犬病毒傳播到人身上，這時(shí)你需要打狂犬病預(yù)防。 5、鑒于狗、貓等溫血?jiǎng)游镌诳袢“l(fā)作后3到5天內(nèi)100%死亡（有文獻(xiàn)說有罕見的是8天死亡）。所以，只有在它死亡前3-5天內(nèi)才是傳染期，被咬才有危險(xiǎn)。即使你被咬了，10天內(nèi)這個(gè)犬（貓）沒有狂犬病發(fā)病死亡你也不用擔(dān)心，因?yàn)橐愕臅r(shí)候并不在傳染期。（10天是世界衛(wèi)生組織特意延長的安全觀察期限）（此期限最初為泰國博士提出，注意，泰國也是狂犬病高發(fā)地區(qū)，也是疫區(qū)） 6、狂犬病有潛伏期，世界衛(wèi)生組織通過翔實(shí)的研究，多數(shù)是20天到2月，最長期限是6年，至于我國某些例子（19年），世界衛(wèi)生組織表示懷疑，世界上并沒有發(fā)現(xiàn)有證據(jù)的長期潛伏例子，傳染病醫(yī)學(xué)專家并認(rèn)為有可能是誤診或二次暴露（醫(yī)學(xué)術(shù)語，第二次被傳播）。 7、狂犬病預(yù)苗可以延遲打。（如果你曾被咬傷，并且已經(jīng)過了6年，你可以放心了，如果在6年內(nèi)陳舊傷，你不放心可以再次接種狂犬病預(yù)苗，等同一次暴露（第一次被咬）。（只是這時(shí)要先打兩針）2016年03月22日16640
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林潮雙主任醫(yī)師 中山三院 感染性疾病科 狂犬病的潛伏期一般是1個(gè)月到3個(gè)月，99%以上潛伏期在1年以內(nèi)，超過1年者不足1%，超過1年以上者均為罕見，曾報(bào)道最長的潛伏期為6年。也就是一個(gè)人被狂犬咬傷后如果不及時(shí)采取預(yù)防措施，極其少數(shù)的人會在一年以后發(fā)病，基本在1-3個(gè)月發(fā)病，99%在一年內(nèi)，十幾、幾十年以后發(fā)病的報(bào)道尚缺乏科學(xué)依據(jù)?？袢植腊Y：這些病人常是有狂犬病知識或是看見過狂犬病病人發(fā)作的人。這種人對狂犬病十分恐怖，有咬傷部位的疼痛感而產(chǎn)生精神恐怖癥狀。但這種病人無低熱，也無遇水咽喉肌肉真正的痙攣，無恐水現(xiàn)象。2011年06月25日79678
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司賢峰副主任醫(yī)師 鄭州市第九人民醫(yī)院 急診科 被狂犬咬傷,就肯定要得狂犬病嗎?答：不一定，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)就是被真正的狂犬或其它瘋動物咬傷，且沒有采取任何預(yù)防措施，結(jié)果也只有30%－70%的人發(fā)病。 被狂犬咬傷后是否發(fā)病有很多影響因素?答：1.要看進(jìn)入人體的狂犬病毒的數(shù)量多少，如果瘋狗咬人時(shí)處于發(fā)病的早期階段，它的唾液中所帶的狂犬病毒就比處于發(fā)病后期時(shí)少； 2.咬傷是否嚴(yán)重也影響被咬的人是否發(fā)病。大面積深度咬傷就比傷口很小的淺表傷容易發(fā)病； 3.多部位咬傷也比單一部分咬傷容易發(fā)病，且潛伏期較短。 4.被咬傷后正確及時(shí)的處理傷口，是防治狂犬病的第一道防線，如果及時(shí)對傷口進(jìn)行了正確處理，和抗狂犬病暴露后治療，則可大大減少發(fā)病的危險(xiǎn)。 5.通過粘膜感染發(fā)病較咬傷皮膚感染發(fā)病難，而且病例較多呈抑郁型狂犬病。 6.瘋動物咬傷頭、面和頸部等那些靠近中樞神經(jīng)系統(tǒng)的部位或周圍神經(jīng)豐富的部位，比咬傷四肢者的發(fā)病率和病死率要高。 7.抵抗力低下的人較抵抗力強(qiáng)的人更易發(fā)病。 被犬咬傷后,傷口如何處理?答：1.被咬后立即擠壓傷口排去帶毒液的污血或用火罐撥毒，但絕不能用嘴去吸傷口處的污血。 2.用20%的肥皂水或1%的新潔爾滅徹底清洗，繼用2%－3%碘酒或75%酒精局部消毒。 3.局部傷口原則上不縫合、不包扎、不涂軟膏、不用粉劑以利傷口排毒，如傷及頭面部，或傷口大且深，傷及大血管需要縫合包扎時(shí)，應(yīng)以不妨礙引流，保證充分沖洗和消毒為前提，做抗血清處理后即可縫合。 4.可同時(shí)使用破傷風(fēng)抗毒素和其他抗感染處理以控制狂犬病以外的其他感染，但注射部位應(yīng)與抗狂犬病毒血清和狂犬疫苗的注射部位錯(cuò)開。 人發(fā)生狂犬病后都有哪些癥狀?答：人被狂犬病毒感染的動物咬傷后，潛伏期無任何癥狀，緩慢漸進(jìn)，臨床癥狀很少在20天內(nèi)發(fā)生，多數(shù)病例在30天后甚至2~3個(gè)月后才發(fā)病。超過一年即極其少見。 在狂犬病的早期，病人多有低熱、頭痛、全身發(fā)懶、惡心、煩躁、恐懼不安等癥狀。接著，病人對聲音、光線或風(fēng)之類的刺激變得異常敏感，稍受刺激立即感覺咽喉部發(fā)緊。被病獸咬傷的傷口周圍，也有麻木、癢痛的異常感覺，手腳四肢仿佛有螞蟻在爬。兩三天以后，病情進(jìn)入興奮期。病人處于高度興奮的狀態(tài)。突出表現(xiàn)為極度恐怖，恐水、怕風(fēng)，遇到聲音、光線、風(fēng)等，都會出現(xiàn)咽喉部的肌肉嚴(yán)重痙攣。病人雖然非?？蕝s不敢喝水，喝了水也無法下咽，甚至聽到流水的聲音或者別人說到水，也會出現(xiàn)咽喉痙攣。嚴(yán)重的時(shí)候，病人還有全身疼痛性抽搐，導(dǎo)致呼吸困難?？袢〉牟∪?，神志大多數(shù) 清醒；但是，也有部分病人出現(xiàn)精神失常，說胡話。興奮期約有兩三天后，病人變得安靜下來，但是，隨之出現(xiàn)全身癱瘓，呼吸和血液循環(huán)系統(tǒng)功能都會出現(xiàn)衰竭，迅速陷入昏迷，十幾個(gè)小時(shí)以后，就會死亡?？袢〉牟〕蹋话悴怀^6天?？炙嵌鄶?shù)狂躁型狂犬病特有的癥狀之一，恐水表現(xiàn)未在其他疾病中見到過，所以很具有證病性。 人被狂犬咬傷是不是幾十年后還會發(fā)生狂犬病? 答：一個(gè)人被狂犬咬傷后如果不及時(shí)采取預(yù)防措施，有些人會在幾年以后發(fā)病，但是十幾、幾十年以后發(fā)病的報(bào)道尚缺乏科學(xué)依據(jù)。 狂犬病毒通過哪些途徑進(jìn)入人體并繁殖? 答：最主要的途徑就是感染了狂犬病的動物在咬傷人時(shí)，通過唾液使狂犬病毒進(jìn)入人體，狂犬病毒還可以通過無損傷的正常粘膜進(jìn)入人體，或帶有狂犬病毒的液體濺入眼睛，通過眼結(jié)膜進(jìn)入人體，但以這種方式進(jìn)入人體的例子要少得多，另外，通過吸入空氣中帶有狂犬病毒飛沫而感染的例子也很少見，只有空氣中狂犬病毒的濃度達(dá)到極高程度時(shí)，才可能發(fā)生。病毒在咬傷部位侵入，在局部組織中短時(shí)間停留，可到1-2周。病毒可從神經(jīng)肌肉交界處的神經(jīng)感受器或其他神經(jīng)組織細(xì)胞的神經(jīng)感受器，或暴露于粘膜淺表處的神經(jīng)感受器侵入鄰近的末梢神經(jīng)。 人與人接觸能傳播狂犬病嗎? 答：人與人的一般接觸不會傳染狂犬病，理論上只有發(fā)了病的狂犬病人咬了健康人，才有使被他咬傷的人得狂犬病的可能，發(fā)了病的狂犬病人或發(fā)病前幾天的人也有可能通過性途徑把狂犬病毒傳染給對方，狂犬病人污染了用具，他人再通過被污染的用具受到感染的可能性很小，狂犬病人的器官、組織、如角膜移植給健康人則有極高的危險(xiǎn)性。 狂犬疫苗必須在被狂犬或可疑狂犬咬傷24小時(shí)以內(nèi)接種才有效嗎? 答：狂犬疫苗注射原則上是接種越早效果越好。但是，超過24小時(shí)注射疫苗，只要在疫苗生效前，也就是疫苗刺激機(jī)體產(chǎn)生足夠的免疫力之前人還沒有發(fā)病，疫苗就可以發(fā)揮效用，但效果不一定好.對暴露已數(shù)日數(shù)月而因種種原因一直未接種狂犬疫苗的人，只要能得到疫苗，也應(yīng)與剛遭暴露者一樣盡快給予補(bǔ)注射，爭取搶在發(fā)病之前讓疫苗起作用，這時(shí)，前一針或前兩針的接種劑量應(yīng)當(dāng)加倍。 如何才能知道自己接種的疫苗是否有效? 答：要想知道接種的疫苗是否生效，可在全程疫苗接種完后半個(gè)月左右檢查血清抗狂犬病毒抗體水平。如果血清抗狂犬病毒抗體是陰性，可再加強(qiáng)2-3注射針，可使抗體陽轉(zhuǎn)。再不陽轉(zhuǎn)時(shí)最好測定一下細(xì)胞免疫指標(biāo)，一般而言，全程(5針)接種了合格的狂犬疫苗，尤其是并用血清后半個(gè)月以上仍未發(fā)生狂犬病，則該次狂犬疫苗免疫失敗的幾率極小。 年輕夫婦在接種狂犬病疫苗期間能否要孩子? 答：狂犬疫苗中沒有任何一種成分會影響人類生殖細(xì)胞的染色體，在基因水平上危害人類，也不會對胚胎或胎兒的智力發(fā)育和身體發(fā)育造成影響。因此年輕夫婦在接種狂犬疫苗期間可以不必顧慮，隨時(shí)都可以要小孩。 狂犬疫苗有禁忌癥嗎? 答：考慮到狂犬病是致死性疾病，對高度危險(xiǎn)的暴露者在權(quán)衡利弊的情況下，不存在禁忌癥，應(yīng)立即接種疫苗。在發(fā)生狂犬病危險(xiǎn)性較小的情況下，如果正在感冒而有發(fā)燒者，可等體溫下來后立即接種。有嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)病史的人，在接種疫苗時(shí)應(yīng)備有腎上腺素等應(yīng)急藥物，用了類固醇、抗瘧疾藥物的病人應(yīng)增加疫苗劑量并在疫苗最后一針注射完以后半月，測定中和抗體效價(jià)，然后再視情況采取進(jìn)一步措施，同樣為治療其他疾病而注射過免疫抑制藥物的病人也應(yīng)檢查中和抗體，以便證明疫苗是否疾病產(chǎn)生了足夠的免疫效力。正在接種預(yù)防另一種疾病的疫苗，仍可注射狂犬病疫苗，但需要把接種部位錯(cuò)開。 曾經(jīng)注射過狂犬疫苗的人又被犬咬傷還用再打針嗎? 答：對接受過暴露前或暴露后有效疫苗的全程接種者，如果一年內(nèi)再發(fā)生較輕的可疑接觸感染，可立即用肥皂水清洗傷口，同時(shí)密切觀察咬人的犬在10日內(nèi)是否發(fā)病而不必注射疫苗。一咬人犬發(fā)病，立即給被咬的人注射人用狂犬疫苗；如果是一年以后再被咬傷，可于當(dāng)天、第3天各注射一針疫苗即可。對嚴(yán)重咬傷、以前接受過疫苗接種但時(shí)間較久，對疫苗的有效性有所懷疑者，則應(yīng)重新進(jìn)行全程即5針疫苗的暴露后預(yù)防免疫，必要時(shí)應(yīng)包括使用狂犬病免疫球蛋白。 寵物已注射過獸用狂犬病疫苗后咬了人,人還用打狂犬疫苗嗎? 答：寵物犬、貓已經(jīng)按規(guī)定足量接種了符合要求的獸用狂犬疫苗后，在疫苗的免疫期內(nèi)，人被這樣的犬輕微咬傷，可以只進(jìn)行傷口局部的清洗消毒，不用注射人用狂犬疫苗。但是若咬傷嚴(yán)重的，或者成年犬沒有打夠針數(shù)，或者疫苗接種早已過了免疫期、疫苗不合格或者失效，人就最好進(jìn)行人用狂犬疫苗的接種才比較安全。 小貓、小狗要打狂犬病預(yù)防針嗎?怎樣打針? 答：三個(gè)月內(nèi)的小貓、小狗不用打狂犬病預(yù)防針，待到了三個(gè)月大時(shí)，可按規(guī)定的注射程序進(jìn)行免疫。 狂犬病的潛伏期是多長? 答：一個(gè)人從遭到某種病原體的感染開始到表現(xiàn)出該種疾病的癥狀，這段時(shí)間叫作該種疾病的潛伏期?？袢〉臐摲谝话闶前雮€(gè)月到三個(gè)月，多數(shù)病例的潛伏期集中在30-90天，超過1年者不足1%，個(gè)別可以達(dá)到6年，非常個(gè)別的可以到達(dá)15年以上。短于15天，超過1年以上者均為罕見，潛伏期在一年以內(nèi)的可占到總病例的99%以上，而超過6年的不足0.1%。 人以及不同動物預(yù)防狂犬病時(shí)使用的狂犬病疫苗能交叉使用嗎? 答：不能交叉使用，因?yàn)槿擞玫氖遣《疽呀?jīng)被殺死了的疫苗，而動物用的狂犬病疫苗大多是毒力減弱的活毒疫苗，而且其毒力對某一種動物是否適宜是經(jīng)過多次實(shí)驗(yàn)后確定的，適用于牛的狂犬疫苗不一定能用于羊和貓，我們只能根據(jù)疫苗所附的使用說明書來使用。 哪些動物會感染狂犬病? 答：各種家畜、家禽及小哺乳動物均對狂犬病有易感性，各種野生動物也能感染，總之，幾乎所有的溫血?jiǎng)游?，包括禽類都可感染狂犬病。一種動物對同種動物傳染的狂犬病更易感。 動物對狂犬病病毒的敏感性如下： 最敏感：狐貍、山狗、效狼、豺、狼、袋鼠和棉鼠。 敏感：地鼠、臭鼬、浣熊、貓鼬、蝙蝠、貓鼬、豚鼠、兔和其他嚙齒類。 中度敏感：狗、牛、馬、綿羊和靈長類。 低度敏感：負(fù)鼠。 狂犬病毒的抵抗力強(qiáng)嗎? 答：狂犬病毒對外界環(huán)境條件的抵抗力并不強(qiáng)，一般的消毒藥、加熱和日光照射都可以使它失去活力，狂犬病毒對肥皂水等脂溶劑、酸、堿、45%-70%的酒精、福爾馬林、碘制劑、新潔爾滅等敏感，但不易被來蘇水滅活，磺胺藥和抗生素對狂犬病毒無效，冬天野外病死的狗腦組織中的病毒在4℃下可保存幾個(gè)月，對干燥、反復(fù)凍融有一定的抵抗力。 不同廠家，不同批號的狂犬疫苗能交叉使用嗎？ 一般來說不主張?jiān)谝粋€(gè)療程中用兩個(gè)類型、兩個(gè)廠家、甚至兩個(gè)批號的狂犬疫苗。特別是生產(chǎn)廠家怕注射中萬一出現(xiàn)問題，不好判斷是哪一個(gè)廠家生產(chǎn)的產(chǎn)品出現(xiàn)的問題，以便分清責(zé)任。但是經(jīng)過許多觀察，證實(shí)在迫不得已時(shí)可以替用。 瘋動物以及被瘋動物咬傷的家畜肉、奶能食用嗎? 答：確認(rèn)為狂犬病的動物的肉不能吃，而應(yīng)當(dāng)焚燒或深埋，因?yàn)樵搫游锏捏w內(nèi)已經(jīng)廣泛存在有狂犬病毒，有可能在宰殺過程中通過手上的微小傷口感染人。 被患有狂犬病的瘋動物咬傷的其他家畜，如在7天內(nèi)把咬傷處的肉剔除之后(范圍應(yīng)盡量大一些)，其余的肉還是可以吃的。但手上有傷口的人不要操刀，剔下的肉要燒毀或深埋。 瘋動物和被其咬傷的家畜的奶，處理原則與肉是一樣的。 虛假詐騙 不要相信某些中國狂犬病“專家”和醫(yī)生，因?yàn)樗麄兪芾骝?qū)使，往往夸大狂犬病和疫苗的作用，說出的許多話是根本不負(fù)責(zé)的。一盒幾十元低廉成本的狂犬疫苗被詐騙到300多元，免疫蛋白竟然達(dá)到1700甚至更多。這其中有多少商業(yè)詐騙利潤呢？中國衛(wèi)生部又從中創(chuàng)收多少財(cái)源稅收呢？ 虛假言論 1、狂犬病潛伏期幾十年（實(shí)際上超過6年就不可能發(fā)病了） 2、被真正健康意義上的犬、貓等動物致傷也可被感染狂犬病 3、疫苗只能保護(hù)一次，咬一次就要打一次（疫苗的保護(hù)期通常為6個(gè)月，在確認(rèn)接種有效的情況下，以注射末針時(shí)間為始，3個(gè)月內(nèi)再被咬傷是沒事的，一年內(nèi)被咬傷可以注射兩針加強(qiáng)針，時(shí)間再長即需全程注射） 4、被咬后應(yīng)立即接種疫苗（首先要做的應(yīng)該是清理傷口，甚至清理傷口本身比接種疫苗還重要，清理時(shí)間要保持在半小時(shí)左右，要用流動的潔凈的肥皂水清洗，有條件的可在清洗后使用消毒劑） 5、只有在24小時(shí)之內(nèi)注射才有效（有效不有效要看病毒何時(shí)進(jìn)入神經(jīng)，而這一時(shí)間誰也不能保證，通常與受傷程度成反比，對傷口的處理程度成正比。因此，越早注射越好）2010年02月21日58515
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王新良主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 兒科 我是一名省級醫(yī)院的兒科醫(yī)生，工作了多年，前幾天第一次見到一個(gè)狂犬病人，給我的刺激太深了！ 那是一個(gè)13歲的大男孩，家長說發(fā)現(xiàn)孩子最近三天吃東西比較困難，不是不愿意吃，是吃了東西下不去，而且逐漸加重，近兩個(gè)小時(shí)孩子很煩躁，就送我們醫(yī)院了。我接診后發(fā)現(xiàn)孩子的確很煩躁，有時(shí)還很激動，總是往外吐唾沫，我們這里一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的老大夫提示我，可能是狂犬病，我們用一本書扇風(fēng)，發(fā)現(xiàn)孩子很緊張、恐懼，還情緒很激動的恐嚇醫(yī)生，讓孩子的媽媽在孩子耳邊倒水，孩子竟然對他媽媽說“你再倒水，我殺了你！”。 追問病史，孩子在2年前被一個(gè)小狗咬傷過，也沒有發(fā)現(xiàn)那個(gè)小狗有瘋的跡象，而且牙印很淺，沒有明顯的出血。孩子的外公是一個(gè)縣中醫(yī)院的院長，有這方面的知識，就給孩子注射了五次的狂犬病疫苗。 結(jié)合孩子由被狗咬傷的病史，吃不下飯、總吐唾沫（吞咽功能受損），怕風(fēng)、恐水，躁狂，考慮為狂犬病。馬上緊急對癥處理，并且給家長交待病情，死亡率很高。隨后請來的傳染病醫(yī)院的主任醫(yī)師也到了，同意我們的診斷。而且說了一句話“業(yè)內(nèi)一般這樣認(rèn)為，診斷了狂犬病，就一定會死亡；搶救過來了，那就是誤診了”。 我們正在搶救，孩子逐漸躁狂加重，吐唾沫的間隔越來越短，然后突然呼吸就停止了，隨后心跳就停止了。 從到醫(yī)院不到一小時(shí)，就死亡了。從這個(gè)病人我得出了幾個(gè)很深刻的認(rèn)識： 1.狂犬病死亡率幾乎100%。 2.一定要離狗遠(yuǎn)一點(diǎn)。 3.被看似正常的狗咬傷后，也有可能患狂犬病。 4.萬一被狗咬傷了，一定要徹底沖洗傷口，而且要注射最好的狂犬疫苗。 5.狂犬病的典型癥狀：怕風(fēng)、恐水、情緒激動，吞咽困難（吃不下飯、吐唾沫和口水） 6.病情變化可以很快，從神志清醒到死亡可以僅僅幾個(gè)小時(shí)。2008年08月09日30442
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德清縣第三人民醫(yī)院
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