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羅孝葉主治醫(yī)師 梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院 急診科 （1）狂犬病是一種疫苗可預(yù)防的病毒性疾病，分布在全球150多個(gè)國(guó)家和地區(qū)，每年數(shù)萬(wàn)人因此發(fā)病死亡，主要發(fā)生在亞洲和非洲。 農(nóng)村地區(qū)和少兒需要重點(diǎn)關(guān)注 （2）人狂犬病的傳染源。 狂犬病毒宿主動(dòng)物 （3）傳播途徑和臨床特征。 人狂犬病的感染途徑和臨床特征 （4）暴露分級(jí)與處理原則。 在與疑似患有狂犬病的動(dòng)物接觸之后，立即用肥皂和水徹底清創(chuàng)極為重要，可以挽救生命。 狂犬病暴露分級(jí)與處理原則 傷口的處理 （5）“十日觀察法” “十日觀察法”可以解除暴露人群思想負(fù)擔(dān) 三、狂犬病的預(yù)防控制 （1）消除犬類狂犬病。為犬類接種疫苗是預(yù)防人類狂犬病最具成本效益的方法。還應(yīng)強(qiáng)化養(yǎng)犬的規(guī)范化管理。 超過(guò)99%的人狂犬病都是由犬只咬抓傷引起 犬類接種疫苗是預(yù)防人類狂犬病最具成本效益的方法 規(guī)范犬只的管理和免疫 （2）通過(guò)宣教，提高公眾對(duì)狂犬病的認(rèn)識(shí)和暴露后規(guī)范處置率。 （3）避免被犬只咬傷。 不要接觸流浪狗，拴養(yǎng)的犬只征得主人同意后才可觸摸。 不要打擾正在進(jìn)食、睡覺(jué)、看護(hù)幼崽的犬只 犬只靠近時(shí)，不要轉(zhuǎn)身逃走、不要與其對(duì)視，要站如松，稍后慢慢遠(yuǎn)離犬只 緊急情況下，要臥如弓，護(hù)住頭面頸部 （4）世界衛(wèi)生組織等提出，到2030年消除所有由狗作為媒介的狂犬病。 2030年消除所有由狗作為媒介的狂犬病2021年01月26日
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2020年12月04日1713
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徐靈敏主任醫(yī)師 中山醫(yī)院青浦分院 兒科 被家里的寵物抓傷要打狂犬疫苗嗎？全文詳見(jiàn)《醫(yī)學(xué)界兒科頻道https://mp.weixin.qq.com/s/hbmnnAl4I1TFrNhcdGpjMw 》疫苗是經(jīng)過(guò)人工減毒或者滅活的病毒、細(xì)菌等病原微生物或其代謝產(chǎn)物，疫苗接種是控制傳染性疾病最有力的手段，已經(jīng)成為陪伴世界各國(guó)兒童長(zhǎng)大成人的健康保護(hù)神?！额A(yù)防接種服務(wù)規(guī)范》是我國(guó)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》的12項(xiàng)內(nèi)容之一，主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的防疫部門執(zhí)行，負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)居住的所有0-6歲兒童提供疫苗接種醫(yī)療服務(wù)。兒童疫苗接種前后會(huì)遇到很多與疾病和健康相關(guān)的急慢性問(wèn)題，經(jīng)常需要到兒科門急診就診尋問(wèn)。疫苗接種，其實(shí)就是用減毒或無(wú)毒的病原體，模擬病毒、細(xì)菌等致病微生物感染的過(guò)程，刺激機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性免疫記憶和抗體，疫苗和機(jī)體之間免疫應(yīng)答的過(guò)程中出現(xiàn)的免疫病理反應(yīng)就是疫苗反應(yīng)。下邊這5個(gè)疫苗相關(guān)問(wèn)題，特別是被貓狗類動(dòng)物咬傷、抓傷后狂犬疫苗的接種問(wèn)題，都是兒科門急診的常見(jiàn)問(wèn)題。被動(dòng)物咬/抓傷后狂犬疫苗的接種問(wèn)題喜歡小動(dòng)物、喜歡和小動(dòng)物密切接觸是兒童的天性，可以開闊視野、認(rèn)識(shí)世界，有助于促進(jìn)兒童健康發(fā)育，但也增加了被咬傷、抓傷的意外傷害風(fēng)險(xiǎn)。家庭飼養(yǎng)的貓狗等寵物、動(dòng)物園供游客觀賞的動(dòng)物、在居民小區(qū)和公園四處閑逛的動(dòng)物，都可以突然攻擊傷害兒童，這種意外傷害防不勝防，輕重不等，但都是需要緊急處理、盡快就醫(yī)的，大多數(shù)是需要接種狂犬疫苗的。因此，兒童家長(zhǎng)和兒科醫(yī)生都需要提高對(duì)動(dòng)物意外傷害的防范意識(shí)和處理技能，知曉狂犬疫苗接種的相關(guān)問(wèn)題。1.1傷口處理被貓狗類動(dòng)物咬傷、抓傷后，首先檢查咬傷、抓傷的局部，若發(fā)現(xiàn)有傷口，馬上就地及時(shí)對(duì)傷口進(jìn)行清洗消毒處理，最好是在咬傷后幾分鐘內(nèi)進(jìn)行。局部傷口處理愈早愈好，若損傷當(dāng)時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，損傷后次日或者延遲3～4天才發(fā)現(xiàn)，也要在發(fā)現(xiàn)的第一時(shí)間給予盡可能徹底的局部處理，此時(shí)如果傷口已結(jié)痂，應(yīng)將結(jié)痂去掉后進(jìn)行同樣程序的徹底局部處理。傷口處理流程為：①先用3%-5%肥皂水或0.1%新潔爾滅清洗后，再用清水充分洗滌。對(duì)較深的傷口，用注射器伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，盡量做到全面徹底。②然后，再用75%乙醇消毒，繼而用濃碘酊涂擦。③如果傷口出血不太多，不宜包扎、縫口，開放性傷口應(yīng)盡可能暴露。1.2被什么動(dòng)物傷害后需要接種狂犬疫苗？ 由于狂犬病的嚴(yán)重危害性，一旦發(fā)病沒(méi)有有效的治療方法，死亡率100%，預(yù)防發(fā)生就成了必需要做的事情。被狗、貓、狐貍、狼、臭鼬、浣熊和吸血蝙蝠等哺乳類動(dòng)物咬傷、抓傷后，有破損皮膚或粘膜被動(dòng)物舔過(guò)，都必須盡快接種狂犬疫苗，即便是很輕的抓傷，即便是被看似健康的動(dòng)物傷害的。嚴(yán)重的咬傷、抓傷，除了及時(shí)注射狂犬疫苗外，必要時(shí)還要使用抗生素、精制破傷風(fēng)抗毒素、以及抗狂犬病血清或免疫球蛋白。1.3接種狂犬疫苗采取怎樣的流程？有無(wú)禁忌癥？被貓狗等動(dòng)物抓傷或咬傷了，在盡快局部處理傷口后需要立即就醫(yī)，一定要盡早、全程、足量接種狂犬疫苗，不能存在僥幸心理和省錢心理，接種程序?yàn)?、3、7、14、28 天各一個(gè)免疫劑量，0天是指24小時(shí)之內(nèi)，兒童與成人用量相同，孕婦被抓傷或咬傷也需要注射，抓傷或咬傷后注射狂犬疫苗無(wú)禁忌癥。1.4狂犬疫苗接種后有哪些不良反應(yīng)？接種狂犬疫苗后的局部反應(yīng):少數(shù)兒童有注射部位疼痛、紅腫、硬結(jié)、瘙癢，甚至水腫、淋巴結(jié)腫大。接種狂犬疫苗后的全身反應(yīng)：精制狂犬病疫苗經(jīng)純化，蛋白雜質(zhì)極少，所以接種副反應(yīng)罕見(jiàn)或輕微。1.5狂犬疫苗接種后再次被咬傷是否要再次接種？被動(dòng)物咬傷、抓傷后，盡管完成了全程狂犬疫苗注射接種后機(jī)體會(huì)產(chǎn)生抗狂犬病的抗體，但是，狂犬病抗體的免疫保護(hù)性維持時(shí)間較短，更不是終生免疫的。如果再次咬傷距離前次疫苗注射在3－5個(gè)月內(nèi)，需要再加強(qiáng)2針；如果已超過(guò)6個(gè)月以上，需要再次全程注射接種狂犬疫苗。1.6被動(dòng)物咬傷、抓傷后，患狂犬病的幾率大嗎？雖然被狗貓等動(dòng)物傷害后要求全部都要盡快規(guī)范注射接種狂犬疫苗，但絕大多數(shù)狗貓等動(dòng)物其實(shí)并不攜帶狂犬病病毒，也許只有不到1%的幾率攜帶病毒，因此，在科學(xué)防控的同時(shí)不要恐慌。在被狗貓等動(dòng)物傷害后，要盡可能了解到這個(gè)傷人動(dòng)物隨后的生存狀況，如果存活超過(guò)5-10天，提示其咬人時(shí)唾液里并不含有狂犬病病毒。即便是被瘋動(dòng)物傷害后未注射狂犬疫苗，也不一定都會(huì)發(fā)生狂犬??；是否發(fā)生狂犬病，與咬人動(dòng)物的種類，所含病毒株的毒力強(qiáng)弱，進(jìn)入人體內(nèi)的病毒量，受傷者的年齡、身體狀況、咬傷部位、傷勢(shì)輕重，以及咬傷后傷口局部處理情況等因素均存在直接關(guān)系。兒童出現(xiàn)了發(fā)熱咳嗽等急癥，常規(guī)疫苗接種如何進(jìn)行？?jī)和霈F(xiàn)了發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等急癥，原則上要推遲疫苗的接種，但是，被動(dòng)物咬傷后需要注射的狂犬病毒疫苗不能推遲。如果家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)兒童有急性病癥，特別是發(fā)熱在37.6℃以上者，或同時(shí)伴有其它明顯急性癥狀的兒童，應(yīng)暫緩接種疫苗，兒童康復(fù)并經(jīng)過(guò)一段時(shí)間調(diào)養(yǎng)后再接種，一般是臨床表現(xiàn)消失、停藥7天后開始疫苗注射較為安全。此外，如果兒童處于某種慢性疾病的急性發(fā)病期或恢復(fù)期，均應(yīng)推遲疫苗的接種，待兒童病情康復(fù)、過(guò)了急性發(fā)作期以后再接種。常規(guī)疫苗接種的禁忌癥有哪些？一般禁忌癥（又稱慎用癥） 指在某種情況下可緩期接種，常見(jiàn)的情況有以下5種。①兒童出現(xiàn)了發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等急癥，詳見(jiàn)上文二。②患有結(jié)核病、急性傳染病、腎炎、心臟病、濕疹及其他皮膚病者，不予接種卡介苗。③在接受免疫抑制劑治療期間，發(fā)熱、腹瀉和急性傳染病期，忌服脊髓灰質(zhì)炎疫苗。④因百日咳菌苗偶可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥，故本人及家庭成員患癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾病有抽搐史者，禁用百日咳菌苗。⑤患有肝炎等傳染病或其他嚴(yán)重疾病者，在疾病的急性期不宜進(jìn)行免疫接種。3.1絕對(duì)禁忌證 是指接種疫苗后，有可能造成發(fā)生接種不良反應(yīng)的概率增加和不良反應(yīng)加重或免疫損傷。如免疫功能不全（缺陷）者，不能接種減毒活疫苗，但可接種滅活疫苗。對(duì)雞蛋過(guò)敏者，不宜接種麻疹、流感等以雞胚細(xì)胞培養(yǎng)的疫苗。兒童疫苗接種前后，應(yīng)當(dāng)怎么做？?jī)和呙缃臃N前，家長(zhǎng)應(yīng)確定好疫苗接種機(jī)構(gòu)，要到國(guó)家認(rèn)定的疫苗接種門診進(jìn)行接種，一般是所在轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及婦幼保健機(jī)構(gòu)。應(yīng)向接種人員如實(shí)提供兒童的健康狀況，特別注意兒童近期有無(wú)急性疾病、過(guò)敏體質(zhì)、免疫功能不全、神經(jīng)系統(tǒng)疾患等情形。在新生兒接種疫苗前，家長(zhǎng)需配合接種人員，做好新生兒健康狀況的問(wèn)診和一般健康檢查，提供新生兒的健康狀況，包括出生時(shí)是否為足月順產(chǎn)、出生體重多少，新生兒出生評(píng)分情況，有無(wú)先天性出生缺陷，是否患有某種疾病等等，以便接種人員正確掌握疫苗接種的禁忌證，并決定是否接種疫苗。兒童進(jìn)行接種疫苗后，應(yīng)在預(yù)防接種單位留觀至少30分鐘。部 分兒童在接種疫苗后會(huì)出現(xiàn)一些反應(yīng)，如低熱、局部紅腫，同時(shí)可能伴有全身不適，如倦怠、食欲不振、乏力等癥狀。上述癥狀一般持續(xù)1～2天即可消失，不需要任何處理。兒童接種疫苗后出現(xiàn)上述反應(yīng)，應(yīng)該適當(dāng)休息，多喝開水，注意保暖，防止繼發(fā)其他疾病。如果發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)者，及時(shí)就醫(yī)。兒童疫苗接種后，可能出現(xiàn)的反應(yīng)有哪些？接種疫苗以后，由于個(gè)體原因，極少數(shù)人可能會(huì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明，過(guò)敏性休克大多發(fā)生在接種后30分鐘內(nèi)，發(fā)生過(guò)敏性休克后，如果不在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)護(hù)范圍之內(nèi)就容易發(fā)生生命危險(xiǎn)，所以接種現(xiàn)場(chǎng)必須配有醫(yī)生和急救藥品，主要是防止發(fā)生意外。如果監(jiān)護(hù)人懷疑自己的兒童接種疫苗發(fā)生了異常反應(yīng)，就應(yīng)該及時(shí)向接種人員或疾病預(yù)防控制中心咨詢或報(bào)告。下邊這6類反應(yīng)，與疫苗和兒童的基礎(chǔ)情況均有關(guān)。5.1卡介苗：接種后2周左右局部可出現(xiàn)紅腫浸潤(rùn)，6—8周顯現(xiàn)OT試驗(yàn)陽(yáng)性，8—12周后結(jié)痂。若化膿形成小潰瘍，腋下淋巴結(jié)腫大，可局部處理以防感染擴(kuò)散，但不可切開引流。5.2脊髓灰質(zhì)炎三價(jià)混合疫苗：接種后有極少數(shù)嬰兒發(fā)生腹瀉，但大多數(shù)能不治自愈。5.3百日咳、白喉、破傷風(fēng)類毒素混合制劑：接種后局部可出現(xiàn)紅腫、疼痛或伴低熱、疲倦等，偶見(jiàn)過(guò)敏性皮疹、血管性水腫。若全身反應(yīng)嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院診治。5.4麻疹疫苗：接種后，局部一般無(wú)反應(yīng)，少數(shù)人可在6-10日內(nèi)產(chǎn)生輕微的麻疹，給予對(duì)癥治療即可。5.5乙型肝炎病毒疫苗：接種后很少有不良反應(yīng)，個(gè)別人可有發(fā)熱，或局部輕痛，不必處理。5.6疫苗接種的偶合癥反應(yīng)： 預(yù)防接種的偶合癥嚴(yán)格地說(shuō)可分為偶合、誘發(fā)和加重原有疾病3種情況。誘發(fā)和加重則與預(yù)防接種有直接或間接的關(guān)系，即不接種疫苗，可能就不會(huì)引起原有疾病的復(fù)發(fā)或加重。①偶合是指受種者在接種時(shí)正處于某種疾病的潛伏期或者前驅(qū)期，接種后偶合發(fā)病，它與預(yù)防接種無(wú)因果關(guān)系，純屬巧合，即不論接種與否，這種疾病都必將發(fā)生。②誘發(fā)是指受種者有疫苗說(shuō)明書規(guī)定的接種禁忌，在接種前受種者或者其監(jiān)護(hù)人未如實(shí)提供受種者的健康狀況和接種禁忌等情況，接種后受種者原有疾病急性復(fù)發(fā)或影響生理過(guò)程。③加重是指受種者原患有慢性疾病，在預(yù)防接種后立即引起加重或急性復(fù)發(fā)，經(jīng)調(diào)查證實(shí)與預(yù)防接種有一定關(guān)系者。加重原有疾病實(shí)際上也是誘發(fā)的一種，不過(guò)臨床癥狀和體征更加嚴(yán)重。[為了傳播兒童健康知識(shí)，讓家長(zhǎng)學(xué)習(xí)到更多育兒知識(shí)和技能，也培養(yǎng)孩子看書學(xué)習(xí)的好習(xí)慣，兒科醫(yī)生徐靈敏主任醫(yī)師撰寫了上海市優(yōu)秀科普?qǐng)D書《兒科常見(jiàn)病解惑》，全書詳述如何為兒童的生長(zhǎng)發(fā)育保駕護(hù)航、如何防治兒童常見(jiàn)病，內(nèi)容科學(xué)規(guī)范、通俗易懂，各購(gòu)書網(wǎng)輸入書名或徐靈敏均可搜到]2020年10月24日1839
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鄧丹副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 皮膚科 文|鄧丹張雪曹宇周婉格金平亮祁懷山護(hù)理團(tuán)隊(duì)：李玉芳鄭增運(yùn)孫云楊偉琴前幾天小侄子和鄰居家的大狗狗玩的時(shí)候，一個(gè)之前蹭破的小傷口被大狗狗舔了幾下。盡管鄰居大嬸極盡解釋：“我家狗狗健康得很，每年都按時(shí)打疫苗咧”，七大姑八大姨還是你一言我一語(yǔ)，緊張得不行。大嬸A就舔了一下傷口不要緊的吧？！大嬸B(yǎng)那才不是。這舔一下可不得了，病毒都到血里面去了！大嬸C狂犬病看不出來(lái)喲，剛開始不發(fā)作滴，那一發(fā)作沒(méi)得治喲。大嬸D還是去打個(gè)疫苗保險(xiǎn)呀！小侄子一聽說(shuō)要打針，又嚇得哇哇哭。?不要打針，不打針！555……侄子這樣的爭(zhēng)論，作為醫(yī)生在門診也經(jīng)常遇到。那么到底需不需要打疫苗呢？答案是——不打完全是可以的哦！作為家養(yǎng)并定期接受正規(guī)疫苗接種的寵物，自身是不會(huì)感染狂犬病毒的。所以跟它們接觸，沒(méi)有感染狂犬病的風(fēng)險(xiǎn)，也不需要接種疫苗啦。家長(zhǎng)難道寵物本身沒(méi)有疫苗接種失敗的可能嗎？這位家長(zhǎng)就問(wèn)得很專業(yè)咯。醫(yī)生確實(shí)有非常非常小的概率，寵物自身疫苗接種失敗并不幸感染了狂犬病毒。但狂犬病毒在動(dòng)物體內(nèi)的潛伏期非常短，通常會(huì)很快發(fā)作，因此觀察數(shù)日，看狗狗自身有沒(méi)有發(fā)病是更為保險(xiǎn)的做法。如果狗狗10天內(nèi)都一切正常，那就完全可以放心了！家長(zhǎng)了解了，那到底什么情況下要帶小朋友去打疫苗呀？簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)呢，就是在被可能攜帶狂犬病毒的動(dòng)物抓傷、咬傷，或者是自己的本身的傷口接觸到了這些動(dòng)物的唾液、分泌物、血液之類的體液之后，就需要接種狂犬疫苗了。醫(yī)生家長(zhǎng)那我怎么知道這個(gè)動(dòng)物有沒(méi)有攜帶狂犬病毒呢？野生動(dòng)物以及沒(méi)有按計(jì)劃接種狂犬疫苗的寵物都有一定可能攜帶狂犬病毒，所以保險(xiǎn)起見(jiàn)，這種情況下，受傷者還是推薦要接種狂犬疫苗。醫(yī)生需要提醒的是，能攜帶狂犬病毒的動(dòng)物包括但可不僅限于貓貓狗狗哦，還有蝙蝠、狐貍、狼等等各種野生動(dòng)物；另外，如果動(dòng)物感染了狂犬病毒，可能會(huì)有異常的行為出現(xiàn)，比如無(wú)緣無(wú)故主動(dòng)攻擊人，如果發(fā)現(xiàn)存在這種情況就更要警惕了。家長(zhǎng)哎呀，那哪天如果真發(fā)生了這樣的事，我該帶小朋友去哪里呀？那最好就近前往當(dāng)?shù)氐娜畟T診哦。醫(yī)生目前中國(guó)上市的狂犬病疫苗均采用肌內(nèi)注射，接種程序的選擇上一般為4-5針的免疫接種，分布在一個(gè)月內(nèi)完成。不過(guò)在前往之前，可以先簡(jiǎn)單做個(gè)傷口清潔，可選用肥皂水和流動(dòng)清水交替沖洗傷口15分鐘（記得避免水流垂直沖洗傷口！采用一定的傾斜角度可以提高沖洗效率并減少組織損傷），沖洗后再采用碘伏進(jìn)一步涂擦消毒。參考資料1.Patienteducation:Rabies(BeyondtheBasics)，Literaturereviewcurrentthrough:Aug2020.2.狂犬病暴露預(yù)防處置專家共識(shí)（2019），《中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志》2019（7).3.中國(guó)2017年狂犬病流行特征分析，中華流行病學(xué)雜志,2019,40(5).相關(guān)鏈接：鄧丹醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的號(hào)怎么掛？怎么掛號(hào)/預(yù)約上海兒童醫(yī)學(xué)中心皮膚科的手術(shù)？一、鄧丹醫(yī)生團(tuán)隊(duì)門診安排：上海兒童醫(yī)學(xué)中心（上海市浦東新區(qū)東方路1678號(hào)）周日下午皮膚外科/胎記特診-國(guó)際診療部2號(hào)樓14樓，預(yù)約電話：021-38626141，021-38626142周二上午皮膚外科-特需1號(hào)樓（老門診樓）2樓特需診區(qū)（扶梯處）周三上午疤痕特色專科-專病1號(hào)樓（老門診樓）2樓皮膚科專家特診：可于“上海兒童醫(yī)學(xué)中心國(guó)際診療部”公眾號(hào)預(yù)約特需門診、專病門診，可于“上海兒童醫(yī)學(xué)中心皮膚科”、“上海兒童醫(yī)學(xué)中心患者服務(wù)”公眾號(hào)上預(yù)約復(fù)診患者（或需要預(yù)約手術(shù)）可直接掛皮膚科普通號(hào)，找陳琢醫(yī)生或程穎醫(yī)生。皮膚科電話：021-38088100或021-38626161轉(zhuǎn)分機(jī)89100上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心（上海市浦東新區(qū)康新公路4358號(hào)）有醫(yī)美要求的親，周六可至上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)美容科。（護(hù)士臺(tái)：021-60236592，預(yù)約熱線：021-60236000）2020年10月13日3780
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王楊雨凡副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 骨關(guān)節(jié)外科 時(shí)常會(huì)收到親朋或粉絲的提問(wèn)：“王醫(yī)生，我被XX咬了，抓了，要不要打狂犬疫苗啊？”咬人的動(dòng)物也是千奇百怪，啥都有。那么今天，我查閱了相關(guān)的資料，以國(guó)內(nèi)的指南和WHO的相關(guān)建議為參考，給大家總結(jié)一下。就按照十二生肖的順序來(lái)說(shuō)說(shuō)吧~鼠、兔小型嚙齒類動(dòng)物，包括老鼠、倉(cāng)鼠、豚鼠、松鼠等，加上兔類，幾十年來(lái)未有傳播給人狂犬病的報(bào)道。無(wú)論國(guó)內(nèi)外的資料，認(rèn)識(shí)在這方面是安全的，不用擔(dān)心。想當(dāng)年我在讀醫(yī)學(xué)院的時(shí)候做動(dòng)物試驗(yàn)被小鼠咬了一口，還糾結(jié)半天，最后沒(méi)打?，F(xiàn)在看來(lái)，擔(dān)心是多余的。但是僅僅就狂犬病來(lái)說(shuō)，至于出血熱、鼠疫、破傷風(fēng)等，則不是今天的討論范圍了。牛、馬、羊、豬這些家畜類，咬人的幾率很低。它們本身患狂犬病的幾率就低，所以就算萬(wàn)一被咬傷了，其傳播給人狂犬病的幾率也是很低的。如果確實(shí)害怕，以防萬(wàn)一，就打?；?、貓等貓科動(dòng)物被老虎咬了，擔(dān)心的可能就不是狂犬疫苗的問(wèn)題了。咱們主要說(shuō)說(shuō)貓。國(guó)內(nèi)的指南認(rèn)為，在傳播給人的狂犬病中，貓咬抓傷占5%，但是國(guó)外認(rèn)為該數(shù)據(jù)被高估了。但是不管怎樣，根據(jù)國(guó)內(nèi)的指南，如果被未接種過(guò)狂犬疫苗的貓咬傷或者抓傷，還是應(yīng)該及時(shí)接種疫苗的。畢竟，這是一種死亡率接近100%，并且可以預(yù)防的疾病。龍、蛇龍就別想了，沒(méi)這命。以蛇為代表的爬行類，像蛇、蜥蜴、烏龜，甚至包括魚類。這些是不傳播狂犬病的。所以擔(dān)心擔(dān)心是不是毒蛇啥的吧，狂犬問(wèn)題就不用擔(dān)心了。猴、人被猴子咬傷抓傷的事情還是屢見(jiàn)不鮮的。WHO給的建議是：根據(jù)其是否接種狂犬疫苗的情況決定。但是很多被猴子咬傷抓傷的事件發(fā)生在景區(qū)等野外，我們無(wú)法確定該猴是否接種過(guò)疫苗，所以安全期間，該打就打。至于被人咬傷，這個(gè)除非這個(gè)人被感染狂犬病毒，否則自然不必?fù)?dān)心。這個(gè)概率太低了。人咬傷恐怕更應(yīng)該擔(dān)心的是乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等傳染病以及傷口感染。雞、鴨、鵝等家禽被家禽或其他鳥類啄傷也是偶有發(fā)生的，不過(guò)這些可不傳染人間狂犬病，所以擔(dān)心是多余的。狗國(guó)內(nèi)指南認(rèn)為，95%的人患狂犬病是由于狗的咬傷造成的。在美國(guó)，由于接種了疫苗，寵物中極少存在狂犬病，但是發(fā)展中國(guó)家的家養(yǎng)狗或流浪狗，接種情況不確切。因此，寵物狗咬傷是有可能傳播狂犬病的。值得注意的是，WHO的建議，由于頭面、頸部、手和外生殖器等部位神經(jīng)豐富，一旦被咬傷就屬于III級(jí)暴露。這個(gè)時(shí)候除了注射狂犬疫苗，還需要注射狂犬病人免疫球蛋白。至于一些觀察法，恐怕并不適合我國(guó)國(guó)情。在十二生肖之外，我要特別提到一種動(dòng)物，那就是蝙蝠。這是美國(guó)最主要引起人感染狂犬病的原因。蝙蝠往往會(huì)給人們帶來(lái)不易發(fā)現(xiàn)的傷口，因此，任何形式的與蝙蝠直接接觸，都應(yīng)該高度注意這個(gè)問(wèn)題。如果被咬傷抓傷，需要接種狂犬疫苗。那么，哪些程度的咬傷、抓傷，才算傷了呢？一、首先，和動(dòng)物的接觸、喂養(yǎng)，被舔的部位有完整皮膚，完好的皮膚接觸到了狂犬病人或動(dòng)物的分泌物或排泄物，這些都不算是狂犬病暴露。做好清潔，不需要接種疫苗。二、符合以下情況的，應(yīng)該處理傷口并接種疫苗：①皮膚被輕咬，有印跡。②無(wú)出血的抓痕抓傷或擦傷。由于可能有隱患，建議清潔傷口并接種。三、除了確切的被咬傷、抓傷外，破損的皮膚及正常黏膜（口唇、眼睛、會(huì)陰等）被舔了或者接觸了可疑污染物，再或者和蝙蝠有了直接接觸。就屬于重度暴露了，應(yīng)該處理傷口，接種疫苗，并注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白。如何處理傷口？流動(dòng)清水或肥皂水交替沖洗15分鐘，然后清水沖凈，稀碘伏消毒傷口。到了醫(yī)院，在惦記著狂犬病的同時(shí)，也別忘了清創(chuàng)和破傷風(fēng)問(wèn)題。2020年07月22日2588
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 狂犬病以零存活率恐冠全球。傳染源幾乎都是發(fā)病的病狗（其它動(dòng)物占比極低），病狗唾液含大量狂犬病毒，可通過(guò)撕咬接觸傷口感染人類。人們被狗咬大多想到注射疫苗即萬(wàn)事大吉，其實(shí)不是。 及早規(guī)范處理傷口通過(guò)處理第一時(shí)間把傷口污染的病毒清除最關(guān)鍵，強(qiáng)于疫苗和免疫球蛋白使用。傷口處理同時(shí)可以清除其它污染菌。所以被狗咬應(yīng)該第一時(shí)間去就近醫(yī)院處理傷口，再去定點(diǎn)醫(yī)院注射疫苗。當(dāng)然自備消毒液或清水傷口沖洗，吸出傷口污血，傷口近端結(jié)扎等應(yīng)急措施有一定作用。傷口加壓包扎不合適。 正確判斷傷情按照損傷程度對(duì)傷口分級(jí)，損傷越重經(jīng)傷口感染狂犬病毒風(fēng)險(xiǎn)越高。此外，離中樞神經(jīng)越近，傷口感染到發(fā)病時(shí)間可能會(huì)越短，比如顏面部損傷。 判斷動(dòng)物健康狀況被犬咬傷應(yīng)當(dāng)?shù)谝粫r(shí)間判斷其生活和健康狀況。規(guī)范接種疫苗犬一般不會(huì)傳播狂犬病，圈養(yǎng)較散養(yǎng)犬傳播風(fēng)險(xiǎn)低，家犬較野犬傳播風(fēng)險(xiǎn)低。此外，傳播狂犬病多為發(fā)病犬，病犬可出現(xiàn)行為和性格異常表現(xiàn)（十日觀察法的依據(jù)）。因此，判斷犬生活狀況及是否健康很重要。認(rèn)為人在犬之前發(fā)病不科學(xué)。 免疫球蛋白的及時(shí)作用狂犬免疫球蛋白（多為動(dòng)物血清制備）局部注射可一定程度及時(shí)阻斷狂犬病毒感染，它屬于被動(dòng)免疫，比狂犬疫苗顯效快，但維持時(shí)間短。早期即刻局部注射免疫球蛋白比注射疫苗意義大，往往與傷口處理同步進(jìn)行。 上述一系列工作完成后再使用狂犬疫苗才有價(jià)值。2020年07月01日2300
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楊旭堃醫(yī)師 華西第四醫(yī)院 急診科 名叫路易斯巴斯德的法國(guó)微生物加站了出來(lái)，他把含有狂犬病毒的延髓提取液注射給兔子不出意外發(fā)病的兔子都掛掉了，然而他并不氣餒，繼續(xù)注射，終于在大量的試驗(yàn)之后，有一只求生欲頑強(qiáng)的兔子活了下來(lái)，今天我們都知道病毒在復(fù)制的過(guò)程中是有幾率變異的，既然是變異就有可能變?nèi)醢退沟掳巡粫?huì)致死兔子的提取液，在注射給狗發(fā)現(xiàn)狗都活著，而且更神奇的是，這些狗產(chǎn)生了抗體，在被注射正常的狂犬病毒時(shí)，居然都能活下來(lái)，文章之前的一期視頻里講過(guò)，這就是減毒活疫苗的制取方法，而在巴斯德的那個(gè)年代還是細(xì)菌學(xué)說(shuō)占統(tǒng)治地位，他完全是憑借直覺(jué)和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，獲得了寶貴的解讀提取液，1885年，人們把一個(gè)被瘋狗咬得很厲害的九歲男孩送到巴斯德處救治猶豫再三之后，巴斯德向男孩注射了解毒提取液結(jié)。 孩子成功得救1886年，他用同樣的方法就活了另一個(gè)被瘋狗咬傷的少年，終于在1889年發(fā)明了第一支狂犬病疫苗，時(shí)至今日，狂犬病疫苗依然是人類對(duì)狂犬病的唯一手段視頻前面講過(guò)狂犬病毒從傷口向大腦進(jìn)發(fā)的過(guò)程水潛伏期根據(jù)病毒的數(shù)量和距離大腦的位置不同，潛伏期從一周到數(shù)月不等距離大腦越近，潛伏期越短咬到手腳，還好咬到臉或者接種不及時(shí)，即使注射疫苗也有很2020年06月24日1259
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黃捷主任醫(yī)師 深圳市第三人民醫(yī)院 皮膚性病科 被貓、dog咬傷、抓傷之后，最擔(dān)心的問(wèn)題就是狂犬病。是不是被貓抓dog咬之后，一定要打疫苗呢？除了疫苗，還需不需要?jiǎng)e的處理措施？我們來(lái)詳細(xì)講一下。 1.什么情況下會(huì)感染狂犬病du？大多數(shù)人間狂犬病病例是由于被患狂犬病的動(dòng)物咬傷所致，少數(shù)是由于被抓撓或傷口、粘膜被污染所致?？袢〔u不能侵入沒(méi)有損傷的皮膚，如果我們的皮膚是完好的，被動(dòng)物舔一下，是不會(huì)感染狂犬病du的。哪些動(dòng)物可能傳播狂犬病du呢？除了常見(jiàn)的dog、貓，像蝙蝠、狐、狼、豺、鼬獾、貉、臭鼬、浣熊、貓鼬等也是狂犬病病du傳染源。此外，常見(jiàn)的家畜，比如豬、牛、羊和馬等，也有可能被上述野生動(dòng)物感染。而像各種兔子（包括家兔和野兔）和嚙齒類（大鼠、小鼠、倉(cāng)鼠、豚鼠等）這些動(dòng)物，可以基本認(rèn)為不會(huì)傳播狂犬病du。此外，非哺乳動(dòng)物，如禽類、魚類、昆蟲、蜥蜴、龜和蛇不會(huì)感染和傳播狂犬病。被狂犬病病人咬傷會(huì)被傳播狂犬病嗎?狂犬病病人的體液和組織中能檢出活病du，因此理論上確實(shí)存在與病人接觸而感染狂犬病的風(fēng)險(xiǎn)。因此建議高危人群在接觸狂犬病病人分泌物或體液后仍建議進(jìn)行暴露后免疫，包括醫(yī)務(wù)人員、病人的家屬和朋友等。2.只知道打狂犬疫苗，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的當(dāng)我們可能暴露于狂犬病du后，大家的第一反應(yīng)可能是打疫苗，但在狂犬病的預(yù)防中，僅僅知道打疫苗，是不夠的。我們先看一個(gè)處理流程圖:根據(jù)不同的受傷程度，分為不同的暴露等級(jí):這里有幾點(diǎn)需要注意：II 級(jí)暴露有時(shí)傷口不易察覺(jué)先用肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無(wú)破損；當(dāng)肉眼難以判斷時(shí)，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感，則表明傷及真皮層，皮膚存在破損。特殊的受傷位置發(fā)生在頭、面、頸部、手部和外生殖器的咬傷屬于 III 級(jí)暴露。特殊的致傷動(dòng)物蝙蝠較為特殊，由于蝙蝠暴露可能為極難察覺(jué)的細(xì)微咬傷或損傷，從而導(dǎo)致暴露風(fēng)險(xiǎn)大為提高。WHO 及 CDC 均將蝙蝠暴露歸類為嚴(yán)重暴露，要求將其按照 III 級(jí)暴露進(jìn)行處置。3疫苗接種的常見(jiàn)問(wèn)題1. 哪些人群需要接種疫苗?無(wú)論傷人動(dòng)物是否為狂犬病動(dòng)物，均應(yīng)盡早接種狂犬病疫苗。所有 Ⅱ、Ⅲ 級(jí)暴露者，及需接種疫苗的 Ⅰ 級(jí)暴露者，包括妊娠期、哺乳期婦女、新生兒、嬰兒、兒童、老年人或同時(shí)患有的其他疾病。2. 特殊人群可放心接種（1）孕婦，狂犬病疫苗為滅活病du疫苗，滅活病du不能通過(guò)胎盤屏障，不會(huì)導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)異常；其次，目前國(guó)內(nèi)外開展的研究均未發(fā)現(xiàn)狂犬病疫苗引起流產(chǎn)、早產(chǎn)或致畸現(xiàn)象。（2）哺乳期，婦女哺乳期婦女接種狂犬病疫苗后，可繼續(xù)進(jìn)行哺乳，不會(huì)影響嬰兒的正常發(fā)育。（3）新生兒和嬰幼兒，新生兒、嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和機(jī)體免疫功能尚不健全，被咬傷后，患狂犬病的危險(xiǎn)性比成人要大。一旦暴露于可疑動(dòng)物，及時(shí)、規(guī)范地處理傷口很有必要，而且需立即接種狂犬病疫苗，必要時(shí)注射被動(dòng)免疫制劑。（4）計(jì)劃免疫接種期的兒童，應(yīng)優(yōu)先接種狂犬病疫苗。目前研究未發(fā)現(xiàn)狂犬病疫苗和其它疫苗（包括兒童計(jì)劃免疫疫苗）同期使用會(huì)對(duì)免疫效果產(chǎn)生相互影響。接種狂犬病疫苗期間也可按正常免疫程序接種其他疫苗。3. 接種程序和部位5 針?lè)ǔ绦颍旱?0、3、7、14 和 28 天各接種 1 劑，共接種 5 劑；「2-1-1」程序：第 0 天接種 2 劑（左右上臂三角肌各接種 1 劑），第 7 天和第 21 天各接種 1 劑，共接種 4 劑（此程序只適用于我國(guó)已批準(zhǔn)可以使用「2-1-1」程序的狂犬病疫苗產(chǎn)品）。接種部位為上臂三角肌肌內(nèi)注射。禁止臀部注射。6 歲以下嬰幼兒上臂三角肌發(fā)育尚不完全、無(wú)法注射疫苗時(shí)，可選擇大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。4. 10 日觀察法WHO 及美國(guó) CDC 均推薦 10 日觀察法，但也同時(shí)明確指出：（1）10 日觀察法僅限于家養(yǎng)的犬、貓和雪貂，且傷人動(dòng)物需有 2 次明確記載有效的狂犬病疫苗免疫接種史。（2）10 日觀察法要考慮眾多因素，如：暴露地區(qū)的動(dòng)物狂犬病流行病學(xué)、傷口類型、暴露嚴(yán)重程度、傷人動(dòng)物的臨床表現(xiàn)及其免疫接種狀況、傷人動(dòng)物進(jìn)行隔離觀察的可能性以及實(shí)驗(yàn)室診斷的可獲及性等。（3）暴露后預(yù)防處置應(yīng)立即開始，如果確有證據(jù)證明傷人動(dòng)物健康，則可終止接種程序。5. 接種疫苗期間又被咬了怎么辦？關(guān)于進(jìn)行過(guò)免疫再次暴露的情況，如何處理學(xué)界一直有爭(zhēng)議，根據(jù)我國(guó)《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南（2016 版）》的建議：（1）對(duì)于曾經(jīng)接受過(guò)疫苗全程接種者，如 3 個(gè)月內(nèi)再次暴露，在正確處理傷口、傷人動(dòng)物風(fēng)險(xiǎn)小、能進(jìn)行 10 日觀察法時(shí)，可推遲加強(qiáng)免疫；（2）超過(guò) 3 個(gè)月以上再次暴露者，需第 0 天和第 3 天各接種 1 劑疫疫苗；（3）若使用了效力不確定的疫苗、之前未全程接種或暴露嚴(yán)重的 III 級(jí)暴露者，在再次暴露后則需全程進(jìn)行疫苗接種。按暴露前或暴露后程序完成了全程狂犬病疫苗接種者，以后均無(wú)需使用被動(dòng)免疫制劑。4如何處理傷口？1. 徹底沖洗用肥皂水或清水徹底沖洗傷口至少 30 分鐘。具體操作為：（1）首先使用一定壓力的流動(dòng)清水（自來(lái)水）沖傷口；（2）用 20% 的肥皂水（無(wú)法配制時(shí)也可用普通肥皂直接清洗傷口）或其它弱堿性清潔劑清洗傷口；（3）重復(fù)第（1）（2）步至少 30 分鐘；（4）用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口洗凈，然后用無(wú)菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水；較深傷口沖洗時(shí)，用注射器或高壓脈沖器械伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，做到全面徹底；(居家處理到此即可，處理后立即趕往醫(yī)院)。2. 消du處理徹底沖洗后用 2~3% 碘酒或 75% 酒精涂擦傷口。如果傷口碎爛組織較多，應(yīng)首先清除創(chuàng)口內(nèi)碎爛的組織，之后再進(jìn)行消du處理。如清洗或消du時(shí)疼痛劇烈，可給予局部麻醉。3. 沖洗和消du后傷口處理（1）只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應(yīng)包扎。傷口縫合不便于引流，且有可能將病du引入傷口深部，導(dǎo)致狂犬病病du感染的風(fēng)險(xiǎn)增大。（2）傷口較大或面部重傷影響面容時(shí)，確需縫合的，在做完清創(chuàng)消du后，應(yīng)先用動(dòng)物源性抗血清或人源免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤(rùn)注射，使抗體浸潤(rùn)到組織中以中和病du，數(shù)小時(shí)后（不低于 2 小時(shí)）再行縫合和包扎。傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。傷口較大時(shí)為避免繼發(fā)感染，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。如果必需，縫合也應(yīng)是松散和稀疏的，以便于繼續(xù)引流。如果就診時(shí)傷口已縫合，原則上不主張拆除。若縫合前未浸潤(rùn)注射被動(dòng)免疫制劑，仍應(yīng)在傷口周圍浸潤(rùn)注射被動(dòng)免疫制劑。傷口較深、污染嚴(yán)重者應(yīng)酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染。5特殊部位的傷口處理特殊部位的傷口處理，應(yīng)盡量?？茣?huì)診。1. 眼部眼部周圍皮膚的傷口處理同其他部位，無(wú)特殊要求，處理時(shí)注意保護(hù)眼睛，不能污染眼內(nèi)，尤其是用流水沖洗時(shí)避免液體流入眼內(nèi)。波及眼內(nèi)傷口處理時(shí)要求用無(wú)菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消du劑。2. 口腔口腔的傷口處理最好在口腔專業(yè)醫(yī)生協(xié)助下完成，需要注意的是沖洗時(shí)保持頭低位以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息，同時(shí)也避免擴(kuò)大污染范圍。消du劑可用低濃度酒精、碘伏、安爾碘等。高濃度酒精、碘酒對(duì)粘膜損傷大，盡量避免使用。3. 外生殖器粘膜外生殖器粘膜部暴露時(shí)的傷口沖洗方法同皮膚，應(yīng)注意沖洗方向向外，避免污染深部粘膜。消du劑最好采用碘伏，濃度 0.5~1% 即可。4. 肛門部粘膜肛門部位粘膜暴露時(shí)的傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗時(shí)應(yīng)方向向外避免污染深部粘膜。消du劑最好采用碘伏，濃度 1~2% 均可。以上特殊部位傷口較大時(shí)建議采用一期縫合（在手術(shù)后或創(chuàng)傷后的允許時(shí)間內(nèi)立即縫合創(chuàng)口），以便功能恢復(fù)。 轉(zhuǎn)載丁香園附患者一些相關(guān)問(wèn)題：被貓抓出一條痕跡沒(méi)出血，貓咪才3個(gè)月沒(méi)有打疫苗患者年齡：29歲；患者性別：男我需要打狂犬疫苗嗎，當(dāng)時(shí)我用碘伏了，有點(diǎn)沙，還有貓爪會(huì)傳播艾滋病嗎，因?yàn)槲壹铱头壳皫滋熳∵^(guò)一個(gè)艾滋病毒攜帶者，我現(xiàn)在很擔(dān)心。2020年06月18日2860
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2020年06月17日1002
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狂犬病相關(guān)科普號(hào)
史傳奎醫(yī)生的科普號(hào)
史傳奎 副主任醫(yī)師
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皮膚科
3.3萬(wàn)粉絲88.1萬(wàn)閱讀
莫志碩醫(yī)生的科普號(hào)
莫志碩 副主任醫(yī)師
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李民濤醫(yī)生的科普號(hào)
李民濤 主治醫(yī)師
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
血管外科
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