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張冬副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 胸外科 骨折的愈合實際上是連續(xù)的過程，并不能截然分開，但是在臨床上一般分為三期： 一期是血腫機化期，這一時期大概是2-3周。骨折以后，因為有些血管的損傷會造成骨骼周圍血腫、機化，在傷后3-4小時之內(nèi)，骨折部位的血運開始凝固，形成血凝塊，同時分泌大量促進骨折生長的因子； 二期骨痂形成期大概需要4-6周的時間，當骨折比較穩(wěn)定之后，骨骼開始生長，在骨表面有一層骨膜，有利于促進骨的生長，并且出現(xiàn)很多成骨細胞促使骨折得到愈合； 三期是骨痂塑形改造期，在骨折后大約8-12周的時候，X片上已經(jīng)能夠看出骨折線變模糊或者消失，骨痂形成，髓腔有新的骨組織充填，在這個時候可以積極的進行功能鍛煉，一般骨折部位已經(jīng)具有一定的強度，這就是骨折愈合的分期。肋骨也是同樣的道理。 肋骨骨折的愈合時間會相對長一些，因為肋骨它是屬于一個長的，帶弧度的管狀骨。管狀骨比松質(zhì)骨，比這個其他部位的一些，比如橈骨遠端，或者其他一些骨折來講，它的愈合相對慢一些。為什么這么說？因為長管狀骨它全是皮質(zhì)骨，它比較硬，它的血運相對差，沒有松質(zhì)骨、海綿骨那種豐富的血運，它在愈合過程當中，一般是需要6周-12周時間。當然，如果移位明顯，時間會更長。如果當時有移位，而且這是一種分離移位，那這個骨折愈合時間，一定會比那種裂縫骨折，或者沒有移位的骨折時間要長。具體是多長時間，應該根據(jù)患者骨折是否有移位來判斷，根據(jù)患者肋骨是斷了幾根，在哪個部位，是季肋部，前胸，后胸還是多根多處，或者說做了手術(shù)的骨折愈合，也會需要很長的時間。很多病人不理解，為什么我做了手術(shù)還長得這么慢呢？因為做手術(shù)的過程當中，要切開，一定會影響血運。當然，最后還是能做一個很好的解剖復位和牢固的愈合、骨折愈合。 對于肋骨骨折以后的病人如果骨折愈合順利的話，完全的骨折愈合大約需要三個月左右的時間，但是具體三個月左右是否已經(jīng)完全骨折愈合，單純的通過時間來判斷還是不嚴謹?shù)?，最主要的還是需要根據(jù)復查的片子來決定的，片子才是決定骨折愈合情況的金標準，如果是拍片檢查有大量骨痂生長，骨折線已經(jīng)完全模糊看不出來了，那就證明已經(jīng)完全愈合了。 反之，還是沒有完全愈合的，因為在臨床的過程中畢竟影響骨折愈合的因素還是非常多的，比如說病人年齡的大小，病人的身體素質(zhì)，當時損傷的嚴重程度以及后期積極治療保護的程度，這些都會直接影響病人骨折愈合進程的。 肋骨骨折愈合的時間比較長，由于呼吸運動的存在，肋骨斷端發(fā)生輕微的移動，導致骨折愈合的速度相對比較緩慢，而且由于骨折斷端不能接觸，存在移位，大約在兩周左右疼痛能明顯減輕，半年左右疼痛消失80%-90%，骨折畸形愈合，愈合后不會像原來一樣，但是一般不影響生活質(zhì)量。 肋骨骨折常見于高能量損傷，比如患者車禍外傷，重物砸傷等，作用于胸部從而造成肋骨骨折。肋骨骨折之后需要及時到醫(yī)院進行相關(guān)的診斷和治療，主要是觀察肋骨骨折的位置以及它的數(shù)目，是否有相應的并發(fā)癥，比如血胸，血氣胸，氣胸的情況，要及時的處理危及患者生命的一些氣胸，血氣胸情況，進行胸腔閉式引流。如果是肋骨骨折多處骨折，或者骨折錯位較重，建議患者進行手術(shù)治療。 肋骨骨折是比較常見的胸部外傷，受傷后主要的表現(xiàn)就是胸部疼痛，深呼吸以及咳嗽時更為明顯，通過佩戴胸圍和胸部護板，減少因呼吸運動導致的胸廓起伏活動引起肋骨間微動，從而減輕肋骨骨折導致的疼痛，骨折后短時間內(nèi)出血、水腫明顯，在兩周左右水腫逐漸的減輕疼痛能夠逐漸緩解。 發(fā)生肋骨錯位骨折之后，至少需要半年的時間才會痊愈，移位的肋骨骨折6個月沒有愈合我們就稱作延遲愈合，9個月還沒有愈合就稱作不愈合，如果肋骨骨折錯位后患者疼痛較重，影響生活質(zhì)量，還是建議手術(shù)治療；錯位的肋骨骨折出現(xiàn)延遲愈合和不愈合的概率比無錯位的肋骨骨折要高得多。 由于呼吸運動，肋骨骨折斷端的微動導致骨折愈合要比其他部位慢很多，而對于單側(cè)多發(fā)性肋骨骨折引起連枷胸時，是需要進一步手術(shù)治療進行骨折內(nèi)固定支撐胸壁，維持呼吸功能，但是骨折的愈合過程仍然是一樣。因此，骨折完全愈合疼痛逐漸消失需要3-6個月的時間。 如果病人是多發(fā)性的以及多段性的肋骨骨折，因為骨折部位血運破壞比較重，同時伴有胸腔臟器的損傷，骨折愈合要延后1-2個月的時間，如果病人有不良的生活習慣，或者有骨代謝性疾病，或者營養(yǎng)性疾病，骨折的愈合就很難判斷，主要看基礎疾病的嚴重程度。 如果嚴重影響骨折端的營養(yǎng)以及血運，骨折愈合時間就會更長。2021年08月21日
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吳偉銘副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 胸外科 上海市第六人民醫(yī)院-胸外科，屬于醫(yī)院重點發(fā)展的臨床學科之一，胸部創(chuàng)傷病人診治量上海第一，國內(nèi)領(lǐng)先。尤其在多發(fā)肋骨骨折方向手術(shù)量國內(nèi)外居首。在我們平時臨床中碰見的胸部損傷患者中，肋骨骨折最常見。經(jīng)常有一些患者因為不小心碰撞、外部暴力撞擊、或其他一些因素就發(fā)生骨折。肋骨骨折治療過程中不好好護理，或休養(yǎng)不當，有可能導致一些后遺癥。那么，肋骨骨折一般有哪些后遺癥呢？1、墜積性肺炎：部分患者因為骨折后長期臥床，肺部會出現(xiàn)膨脹受限，氣道受阻，痰液的排出就會不順暢，這時候就可能發(fā)生墜積性肺炎。尤其在那些老年患者，或者本身有慢性肺部疾病基礎的患者中更容易出現(xiàn)。因此，肋骨骨折的患者應該保持室內(nèi)空氣新鮮，預防身體受涼感冒，要適當做一些深呼吸和主動咳嗽，防止肺炎的發(fā)生和發(fā)展。2、遲發(fā)性血氣胸有些肋骨骨折的患者，由于骨折斷端尖銳并指向胸腔內(nèi)臟，可能會造成胸腔內(nèi)出血、積氣，甚至兩種情況同時出現(xiàn)。臨床稱作為血胸、氣胸或者血氣胸。這種情況可能在受傷早期出現(xiàn)，也可能在患者受傷后一段時間再出現(xiàn)。如果是后者則更為兇險，尤其在一些患者中即便出現(xiàn)了這些問題，也沒有相應臨床表現(xiàn)。3、慢性胸痛不適部分出現(xiàn)肋骨骨折患者由于早期疼痛不顯著，或者認為自己疼痛程度可以忍受就沒有來醫(yī)院就診，因此錯過了早期診斷肋骨骨折的最佳時機。同時患者仍舊從事日常工作和生活，將造成骨折移位加重，出現(xiàn)胸痛的持續(xù)不緩解，最終導致患者出現(xiàn)慢性胸壁疼痛不適。所以，一旦發(fā)生胸部創(chuàng)傷，尤其是肋骨骨折，一定要及時醫(yī)院就診，聽從醫(yī)生的診斷意見進行后期康復治療。我是上海市第六人民醫(yī)院胸外科吳偉銘醫(yī)生，有問題請咨詢。我的門診時間：周四上午（專家門診），上海六院總院（宜山路600號）門診十樓B區(qū)15診室；周一、周五下午（普通門診），門診二樓外科區(qū)18號診室；2021年07月20日1455
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張冬副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 胸外科 轉(zhuǎn)自上海市醫(yī)學會胸外科分會科普文章 在全球范圍內(nèi)，創(chuàng)傷是第三大致死因素，每年因創(chuàng)傷死亡人數(shù)超過 400 萬。創(chuàng)傷是一個重要的健康問題，是導致 40 歲以下青壯年死亡的最主要原因。我國每年因創(chuàng)傷死亡人數(shù)超過 40 萬，其中以道路交通事故及墜落、跌倒為主要原因。胸部創(chuàng)傷占所有外傷致死率的25%，而肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷中最為常見疾病。在美國，每年大約有50萬患者因胸壁創(chuàng)傷就醫(yī)，約3/5存在肋骨骨折；中國肋骨骨折保守估計在200萬以上。肋骨骨折如處理不當，可能導致一系列的并發(fā)癥，尤其是在老年病人，胸廓完整性破壞及疼痛原因，往往不能有效排痰，導致的肺部感染，是致命的重要因素。其治療主要分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括補液治療、鎮(zhèn)痛、以及對整個胸廓進行捆綁、胸壁外固定、牽引等方法，保守治療下?lián)p傷較嚴重的肋骨骨折，斷端可能進一步錯位，導致胸壁畸形，肺通氣容量減少，呼吸功能受損。由于骨折斷端可活動，可能產(chǎn)生骨不連或畸形愈合等后遺癥。神經(jīng)受壓者可能遺留長期的胸痛和胸部不適感，嚴重影響傷后的生活質(zhì)量。手術(shù)方式治療嚴重的肋骨骨折移位，特別是連枷胸，已經(jīng)間斷開展了50多年。隨著人們對肋骨骨折病理生理認識的不斷深入，治療觀念不斷變化以及材料科學的突飛猛進，治療方法上由最初的保守治療逐步發(fā)展到現(xiàn)在積極的手術(shù)治療。 因此，很有必要了解一下：肋骨骨折要不要手術(shù)？ 首先讓我們從解剖學角度來了解肋骨的結(jié)構(gòu)、作用：人類的胸廓是由胸椎、肋骨和胸骨借關(guān)節(jié)、軟骨、肌肉等連結(jié)而組成。他們組成的牢固而具有韌性的框架在保護胸腔及部分腹腔臟器的同時，還參與呼吸運動。其中肋骨參與了胸廓的每個部分的組成，所以肋骨的完整性也體現(xiàn)了胸廓的完整性。肋骨作為骨性胸廓的重要組成部分，在呼吸運動時肋骨在肋間肌的作用下產(chǎn)生一定方向的運動，從而使胸廓容積發(fā)生變化，產(chǎn)生胸腔內(nèi)外氣體壓力階差而實現(xiàn)呼吸運動，由此可見，胸廓的完整、穩(wěn)定性對人體呼吸功能有重要的作用。當肋骨骨折情況足以破壞胸廓完整性及穩(wěn)定性時，就會影響肺功能。人體左右各有12根共24根肋骨，每根肋骨下緣都有一根肋間神經(jīng)，控制相應區(qū)域的運動和感覺。當肋骨骨折有錯位，壓迫肋間神經(jīng)，會有不同程度的疼痛及區(qū)域感覺異常。 手術(shù)治療目的是使骨折錯位的肋骨達到解剖復位，穩(wěn)定胸廓，避免骨折肋骨的畸形愈合和胸廓畸形，還能夠避免骨折斷端移位引起的肋間神經(jīng)痛、血胸、氣胸等并發(fā)癥，胸廓容積和肺的順應性得到恢復。通過對肋骨的解剖及功能了解，如果肋骨骨折導致胸廓的完整、穩(wěn)定性破壞，肋骨錯位明顯壓迫肋間神經(jīng)導致疼痛，手術(shù)治療可能會讓病人獲益，也就是說：理論上出現(xiàn)上述情況的肋骨骨折才是需要手術(shù)的。 多根多處肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動，即吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時外突，稱為連枷胸，會導致嚴重的呼吸循環(huán)障礙。連枷胸是肋骨骨折特殊類型，其發(fā)生率在胸部鈍性傷中占10%-15%，死亡率達16%-20%，手術(shù)固定浮動的胸壁，可以有效避免出現(xiàn)上述并發(fā)癥，連枷胸的手術(shù)治療效果已獲得國內(nèi)外大多數(shù)專家認可！但是，對于非連枷胸多發(fā)肋骨骨折手術(shù)指征，目前還沒有讓大多數(shù)專家認可的共識，尤其在國內(nèi)，比較混亂，存在資源浪費、過度醫(yī)療，同時也使部分病人喪失了最佳的治療措施及延誤治療情況。 通過對嚴重多發(fā)肋骨骨折病人的臨床觀察研究，與正常人對比，發(fā)現(xiàn)多發(fā)肋骨骨折會嚴重影響人體肺功能，明顯降低肺功能各項指標（差異有明顯統(tǒng)計學意義），隨著肋骨骨折數(shù)的增加，對肺功能的影響、血氣胸的發(fā)生及嚴重性越來越明顯！肋骨骨折的位置、數(shù)量、斷端錯位程度與肺挫傷、血胸、氣胸的嚴重程度及患者胸痛程度有明顯的相關(guān)性。采用對照研究的方法，比較損傷程度大致相仿病人，手術(shù)治療與保守治療效果，發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療可以明顯改善肺功能、減低急性期并發(fā)癥發(fā)生率，和傷后疼痛情況，改善預后，尤其對于合并嚴重肺挫傷的多發(fā)肋骨骨折，早期手術(shù)固定可縮短呼吸機應用時間，減少并發(fā)癥，大幅降低費用。國外也有大量相關(guān)研究證實，手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折治療是一種新的、積極的方法，可以使部分多發(fā)肋骨骨折病人明顯受益。另外，我們對不同骨折數(shù)治療效果進行科學的評估對比，發(fā)現(xiàn)：對于大多病人來說，保守治療基本能達到治療效果，因此并不是所有的肋骨骨折都需要手術(shù)固定；結(jié)合對手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折病人骨折情況、肺功能恢復情況、相關(guān)并發(fā)癥及胸痛緩解等情況的相關(guān)性分析，我們制定了肋骨骨折手術(shù)固定適應癥： 1.梿枷胸，包括胸壁矛盾運動，持續(xù)的胸壁不穩(wěn)定導致呼吸困難或無法脫離呼吸機支持者； 2.多發(fā)肋骨骨折致胸廓塌陷，胸廓明顯畸形，致通氣功能受限或患者因美觀要求，需恢復胸廓外形； 3.多發(fā)肋骨骨折錯位明顯，達3個斷端以上（含3個）； 4.肋骨骨折錯位未達3根，但合并血氣胸等需剖胸手術(shù)者； 5.單純肋骨骨折達5根（含）以上，僅1-2個斷端錯位，疼痛明顯，保守治療不能緩解，可以建議手術(shù)； 6.特殊類型的肋骨骨折，只有1-2根肋骨骨折，但錯位嚴重，斷端損傷或有損傷重要血管、臟器危險，宜手術(shù)治療。 常規(guī)肋骨骨折手術(shù)往往采用傳統(tǒng)切口，切口大，胸壁肌肉離斷、神經(jīng)、血管損傷較為嚴重，往往導致上肢、肩背部功能受限，長期疼痛、感覺異常等，是很多醫(yī)生和患者不愿接受手術(shù)治療的重要因素！微創(chuàng)手術(shù)是當今趨勢，近幾年，我們通過改進手術(shù)器械和方法，通過CT三維重建、術(shù)中B超等方法精準定位，采取5-7cm小切口，根據(jù)胸壁肌肉的解剖間隙，在盡量不或者少切斷肌肉的情況下，部分在胸腔鏡輔助下，成功進行了多根嚴重錯位肋骨骨折的手術(shù)固定，大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷。 肋骨固定材料，按固定方式大致分為髓內(nèi)固定和髓外固定兩大類，按材料性質(zhì)分為金屬材料和可吸收材料。常見的固定器械有金屬接骨板（包括各種鈦板，特殊固定器），鈦鎳合金記憶環(huán)抱器等，各有優(yōu)缺點。 另外需要特別說明：手術(shù)不必固定所有骨折的肋骨，只需將所謂的支柱肋骨即可能影響胸壁穩(wěn)定的骨折予以復位固定即可，如果固定過多，反而增加手術(shù)創(chuàng)傷及費用，引起術(shù)后胸壁的僵硬和活動受限。2021年07月04日1455
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孫旗主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 骨科 (一）損傷機制肋骨骨折較為多見，可由直接外力與間接外力引起。肋骨與胸骨間有肋軟骨連接。兒童和青年時期肋骨本身有一定的彈性，不易發(fā)生骨折。成人，尤其是老年人，肋骨失去彈性，肋軟骨鈣化，外力作用于胸廓易于發(fā)生骨折。致傷原因多為交通事故、塌方事故、墜落傷等，常為復合損傷，易發(fā)生多根肋骨骨折。日常生活中摔傷、局部打擊也可造成骨折，常為單發(fā)。胸廓靠上3根肋骨長度較短，位置深在，且受到鎖骨及肩胛骨的保護，因此較少發(fā)生骨折。但如第1、2肋骨發(fā)生骨折時，多為較嚴重的暴力引起，常發(fā)生較嚴重的合并損傷。第11、12肋骨前端游離，因此也較少發(fā)生骨折。臨床上以第4~7肋骨骨折最為多見。肋骨骨折尤其是多發(fā)移位肋骨骨折時，骨端可刺傷血管、胸膜、肺組織，可發(fā)生血胸、氣胸，嚴重者可危及生命。有時也可合并肝、脾、膈肌的損傷。多發(fā)多段肋骨骨折時，可形成浮動胸壁，出現(xiàn)反常呼吸，吸氣時胸腔內(nèi)負壓增高，浮動部分向內(nèi)移位。呼氣時，胸腔內(nèi)負壓減低，胸壁浮動部分向外移位。嚴重影響正常的呼吸和循環(huán)功能。胸部肌肉強烈收縮，如咳嗽、打噴噓時，也可造成肋骨骨折。在老年人、骨質(zhì)疏松者尤較常見。由于全身疾患或原發(fā)、繼發(fā)腫瘤時，受輕微外力也可造成病理骨折。(二）臨床表現(xiàn)與診斷肋骨骨折時胸部疼痛明顯，呼吸及咳嗽時癥狀加重。骨端刺破肺組織可發(fā)生咳血。骨折可出現(xiàn)胸壁反常呼吸現(xiàn)象（吸氣時骨折局部凹陷，呼氣時骨折局部凸出）。合并胸腔內(nèi)臟器損傷時，可出現(xiàn)氣胸、血胸，造成呼吸困難，嚴重者可出現(xiàn)口唇青紫現(xiàn)象。觸診時骨折處壓痛明顯，有時可觸及骨擦音。醫(yī)生可以采用胸廓擠壓試驗驗證肋骨骨折與否：可疑骨折部位，醫(yī)生雙手對向擠壓胸廓，如有肋骨骨折，則可誘發(fā)疼痛加重。當有皮下氣腫時，觸診可有踏雪感。如有氣胸時，可發(fā)生縱隔、氣管移位。有氣胸及血胸時，患側(cè)呼吸音明顯減低。肋骨骨折以及血胸、氣胸需攝X線片以明確診斷。有時由于X線投照角度的關(guān)系，或發(fā)生在骨與肋軟骨交界處的骨折在X線上難以發(fā)現(xiàn)，需要定期復查，待早期骨折局部死骨吸收后方能看到骨折線，當然如果由于法律問題需要盡早診斷者可以第一時間通過CT檢查來明確。(三）治療閉合性單純肋骨骨折的治療原則是，緩解疼痛癥狀和防止肺部感染。除適當應用止痛劑外，應鼓勵病人進行深呼吸鍛煉和咳嗽排痰。膠布固定雖可減輕疼痛，但不利于呼吸和排痰。疼痛嚴重時可采用肋間神經(jīng)封閉止痛。多段骨折時，由于胸壁浮動，出現(xiàn)反常呼吸，需緊急處理改善呼吸及循環(huán)功能。出現(xiàn)浮動胸壁時應保持呼吸道通暢，必要時需行氣管切開。多發(fā)肋骨骨折常合并氣胸及血胸，需要時應放置閉式引流。較大面積的浮動胸壁，嚴重影響呼吸功能時，可應用呼吸機，施行間歌性正壓呼吸可使肋骨得到相對的穩(wěn)定。在吸氣時給予正壓，呼氣時為自然壓力進行換氣。浮動胸壁面積小時可采用敷料壓迫，以膠布固定。范圍較大時也可采用鋼絲或巾鉗懸吊牽引，或切開復位固定移位的肋骨，消除反常呼吸。肋骨骨折合并氣胸時，如為閉合性氣胸，氣量不多時，不需特別處理，可臥床休息，積氣可自行吸收。積氣較多時，需行胸腔穿刺。張力性氣胸需緊急處理，于第2肋間鎖骨中線行閉式引流，必要時需請胸科醫(yī)師處理。開放性氣胸可發(fā)生嚴重的呼吸、循環(huán)功能障礙。急救措施應先包扎傷口，使其變?yōu)殚]合氣胸，然后根據(jù)情況行閉式引流或開胸探查。皮下及縱隔氣腫時，主要是病因的治療，修補損傷的氣管或食管。必要時可于胸骨切跡上緣做一0.5cm的皮膚橫切口，排出縱隔的積氣。肋骨骨折合并血胸時，如出血量較少并已停止出血，可待其自行吸收。出血量較多時，傷后24h以后，可行胸腔穿刺抽出積血。如為進行性血胸，則需開胸探查。2020年03月22日3492
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述肋骨骨折（fracture of rib）在胸部損傷中發(fā)生率約為40%～60%。常發(fā)生于中、老年人，很少見于兒童。這與骨質(zhì)脆性增加有關(guān)。直接或間接暴力均可引起骨折。直接暴力骨折多發(fā)生在肋骨直接受打擊部位，尖銳的骨折端向內(nèi)移位，可刺破肋間血管、胸膜、肺組織或上腹部臟器，產(chǎn)生血胸、氣胸或血氣胸、皮下氣腫、咯血等。間接暴力（胸部前后受擠壓）骨折發(fā)生在暴力作用點以外的部位，多見于肋骨角或肋骨體部，骨折端向外移位，可損傷胸壁軟組織，產(chǎn)生胸壁血腫。肋骨骨折以第4～7肋最常見。該疾病的病因：不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病變可具有不同的特點：①作用于胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折，斷端向內(nèi)移位，可刺破肋間血管、胸膜和肺，產(chǎn)生血胸或(和)氣胸。②間接暴力如胸部受到前后擠壓時，骨折多在肋骨中段，斷端向外移位，刺傷胸壁軟組織，產(chǎn)生胸壁血腫。槍彈傷或彈片傷所致肋骨骨折常為粉碎性骨折。二、臨床表現(xiàn)該疾病的診斷主要依據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)和X線胸片檢查。1.癥狀：偶爾由于劇烈的咳嗽或噴嚏等，胸部肌肉突然強力收縮而引起肋骨骨折，稱為自發(fā)性肋骨骨折，多發(fā)生在腋窩部的第6～9肋。當肋骨本身有病變時，如原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤等，在很輕的外力或沒有外力作用下亦可發(fā)生肋骨骨折，稱為病理性肋骨骨折。該疾病多發(fā)生在第4～7肋；第1～3肋有鎖骨、肩胛骨及肩帶肌群的保護而不易傷折；第8～10肋漸次變短且連接于軟骨肋弓上，有彈性緩沖，骨折機會減少；第11和12肋為浮肋，活動度較大，甚少骨折。但是，當暴力強大時，這些肋骨都有可能發(fā)生骨折。僅有1根肋骨骨折稱為單根肋骨骨折。2根或2根以上肋骨骨折稱為多發(fā)性肋骨骨折。肋骨骨折可以同時發(fā)生在雙側(cè)胸部，每肋僅一處折斷者稱為單處骨折，有兩處以上折斷者稱為雙處或多處骨折。序列性多根多處肋骨骨折或多根肋骨骨折合并多根肋軟骨骨骺脫離或雙側(cè)多根肋軟骨骨折或骨骺脫離，則造成胸壁軟化，稱為胸壁浮動傷，又稱為連枷胸。局部疼痛是肋骨骨折最明顯的癥狀，且隨咳嗽、深呼吸或身體轉(zhuǎn)動等運動而加重，有時病人可同時自己聽到或感覺到肋骨骨折處有“咯噔咯噔”的骨摩擦感。疼痛以及胸廓穩(wěn)定性受破壞，可使呼吸動度受限、呼吸淺快和肺泡通氣減少，病人不敢咳嗽，痰潴留，從而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺濕變或肺不張。這在老弱病人或原有肺部疾患的病人尤應予以重視。在連枷胸，當吸氣時，胸腔負壓增加，軟化部份胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時，胸腔壓力增高，損傷的胸壁浮動凸出，這與其他胸壁的運動相反，稱為“反常呼吸運動”。反常呼吸運動可使兩側(cè)胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而向左右來回移動，稱為“縱隔擺動”，影響血液回流，造成循環(huán)功能紊亂，是導致和加重休克的重要因素之一。連枷胸時胸痛和胸廓穩(wěn)定性破壞更為嚴重，反常呼吸運動更使呼吸運動受限，咳嗽無力，肺活量及功能殘氣量(FRC)減少，肺順應性和潮氣量降低，常伴有嚴重的呼吸困難及低氧血癥。過去曾認為，連枷胸時有部份氣體隨著吸氣和呼氣而在健側(cè)和傷側(cè)肺內(nèi)之間來回流動，不能與大氣交換，稱為殘氣對流或擺動氣，是造成呼吸功能障礙的主要原因。而目前認為擺動氣并不存在，而連枷胸所常伴有的肺挫傷可使肺泡和間質(zhì)出血、水腫、肺泡破裂和不張，是引起呼吸功能障礙的重要原因。無合并損傷的肋骨骨折稱為單純性肋骨骨折。除了合并胸膜和肺損傷及其所引起的血胸或(和)氣胸之外，還常合并其他胸部損傷或胸部以外部位的損傷，診斷中尤應注意。第1或第2肋骨骨折常合并鎖骨或肩胛骨骨折，并可能合并胸內(nèi)臟器及大血管損傷、支氣管或氣管斷裂、或心臟挫傷，還常合并顱腦傷；下胸部肋骨骨折可能合并腹內(nèi)臟器損傷，特別是肝、脾和腎破裂，還應注意合并脊柱和骨盆骨折。但是，當?shù)?肋以下的肋骨骨折時，由于骨折處肋間神經(jīng)受刺激，產(chǎn)生傳導性腹痛，應注意與腹腔臟器損傷所引起的示位性腹痛相鑒別。2.輔助檢查：X線胸片上大都能夠顯示肋骨骨折，但是，對于肋軟骨骨折、“柳枝骨折”、骨折無錯位、或肋骨中段骨折在胸片上因兩側(cè)的肋骨相互重疊處，均不易發(fā)現(xiàn)，應結(jié)合臨床表現(xiàn)來判斷以免漏診。3.并發(fā)癥⑴急性心力衰竭：肋骨骨折并發(fā)急性心力衰竭的病例多為多發(fā)性肋骨骨折，此病的病人早期應密切觀察生命體征及病情變化，防止心肺功能衰竭。一旦出現(xiàn)早期癥狀應立即組織搶救，嚴防發(fā)生心跳驟停。心跳一旦停止不宜行胸外心臟按壓術(shù)，因胸外心臟按壓術(shù)能使肋骨骨折斷端加深對心肺的損傷，影響搶救效果危及病人生命。應立即作開胸，胸內(nèi)心臟按壓術(shù)。胸內(nèi)心臟按壓心排血量高于胸外心臟按壓，效果較好。多發(fā)性肋骨骨折病人住院后，應立即用胸肋固定帶或其他方法，固定胸壁，防止產(chǎn)生反常呼吸運動，導致心肺功能損害，產(chǎn)生不良后果，將疾病控制在萌芽狀態(tài)。⑵肺不張：肺不張的病因中由腫瘤引起者占59.5%居首位，炎癥占32.7%，結(jié)核占4%居第3位。而左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折引發(fā)右側(cè)肺不張顯然是由感染引起的。原因分析如下：①從解剖特點來說，右支氣管較短粗，與主支氣管縱軸所成夾角較小，痰液容易墜入右肺部。②從體位來分析，由于入院后常強調(diào)病人需健側(cè)臥位，一方面使呼吸道分泌物借重力作用流入右側(cè)肺部，另一方面長時間的右側(cè)臥位影響限制了右側(cè)呼吸肌和胸廓運動，使得肺活量減少、潮氣量降低。③如果患者的遵醫(yī)行為較差也會促使病人并發(fā)肺不張。由于深呼吸、咳嗽時局部疼痛加重，如果病人不配合做深呼吸及有效咳嗽，不敢變動體位而使分泌物阻塞呼吸道。④多見于沒有及時行胸壁固定的患者。⑶肋骨骨折可以合并胸腔內(nèi)臟器損傷等。四、診斷依據(jù)1.有胸部外傷史。2.傷側(cè)胸痛，深呼吸或咳嗽加重，偶有痰中帶血。3.局部有壓痛及擠壓痛，可觸及骨折斷端或骨擦感。4.如多根多處肋骨骨折，該處胸壁下陷，出現(xiàn)患部反常呼吸運動。5.胸部X線攝片有肋骨骨折征象，同時可了解胸膜腔及肺內(nèi)情況。五、容易誤診的疾病1.肋骨骨折時，無移位性骨折是誤診的主要原因。肋骨的結(jié)構(gòu)比較單薄，缺乏對比，無移位的骨折線比較細微，容易誤診。當伴有其他嚴重傷病時易忽略肋骨骨折的存在，如發(fā)生肺挫傷合并液氣胸、心臟損傷、鎖骨骨折、肩胛骨骨折及結(jié)核性胸膜炎胸膜肥厚時易造成誤診。故臨床上應仔細進行鑒別。2.臨床上肋骨骨折還應與肺內(nèi)結(jié)節(jié)狀病變進行鑒別：肋骨骨折在愈合過程中，在骨折2端形成膨脹狀骨痂，類似結(jié)節(jié)狀肺內(nèi)病變，特別是年長者，在無明顯外傷史情況下容易誤診為肺內(nèi)結(jié)節(jié)狀病變。尤其當肋骨橫行骨折時，骨痂形成呈結(jié)節(jié)狀，因骨折縫呈上下走向，近骨折縫骨痂厚，形成半園形。在正位胸片上、肋骨上下緣半園形，形成園形結(jié)節(jié)影。非常像肺部結(jié)節(jié)狀病變與肋骨重疊，因肋骨腋側(cè)骨折，所以其外側(cè)與側(cè)胸壁相貼。在肺野襯托下，真假難辨，因骨痂形成有連貫性，所以其邊緣光整規(guī)則，無分葉凹陷及胸膜凹陷征象。故在難以確診的情況下，應做CT檢查，CT檢查分辨率高，骨小梁通過骨折縫清晰可見。六、治療原則1.單純性肋骨骨折的治療：止痛、固定和預防肺部感染?？煽诜虮匾獣r肌內(nèi)注射止痛劑。肋間神經(jīng)阻滯或痛點封閉有較好的止痛效果，且能改善呼吸和有效咳嗽機能。肋間神經(jīng)阻滯可用0.5%或1%普魯卡因5ml注射于脊柱旁5cm處的骨折肋骨下緣，注射范圍包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。痛點封閉是將普魯卡因直接注射于肋骨骨折處，每處10ml。必要時阻滯或封閉可12～24小時重復1次，也可改用長效上痛劑。注意穿刺不可過深，以免刺破胸膜。半環(huán)式膠布固定具有穩(wěn)定骨折和緩解疼痛的功效，方法是用5～7cm寬的膠布數(shù)條，在呼氣狀態(tài)下自后而前、自下而上作疊瓦式粘貼胸壁，相互重疊2～3cm，兩端需超過前后正中線3cm，范圍包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。但是，因其止痛效果并不理想、限制呼吸且有皮膚過敏等并發(fā)癥，故而除在轉(zhuǎn)送傷員才考慮應用外，一般不應用，或應用多頭胸帶或彈力束胸帶，效果更好。預防肺部并發(fā)癥主要在于鼓勵病人咳嗽、經(jīng)常坐起和輔助排痰，必要時行氣管內(nèi)吸痰術(shù)。適量給予抗菌素和祛痰劑。2.對于連枷胸的處理，除了上述治療原則以外，尤其注意盡快消除反常呼吸運動、保持呼吸道通暢和充分供氧、糾正呼吸與循環(huán)功能紊亂和防治休克。當胸壁軟化范圍小或位于背部時，反常呼吸運動可不明顯或不嚴重，可采用局部夾墊加壓包扎。但是，當浮動幅度達3cm以上時可引起嚴重的呼吸與循環(huán)功能紊亂，當超過5cm或為雙側(cè)連枷胸(軟胸綜合征)時，可迅速導致死亡，必須進行緊急處理。首先暫時予以夾墊加壓包扎，然后進行肋骨牽引固定。以往多用巾鉗重力牽引，方法是在浮動胸壁的中央選擇1～2根能持力的肋骨，局麻后分別在其上、下緣用尖刀刺一小口，用布鉗將肋骨鉗住，注意勿損傷肋間血管和胸膜，用牽引繩系于鉗尾部，通過滑車用2～3kg重量牽引2周左右。目前，已根據(jù)類似原理設計出多種牽引器，是用特制的鉤代替巾鉗，用胸壁外固定牽引架代替滑車重力牽引，方法簡便，病人能夠起床活動且便于轉(zhuǎn)送。在需行開胸手術(shù)的病人，可同時對肋骨骨折進行不銹鋼絲捆扎和縫扎固定或用克氏針作骨髓內(nèi)固定。目前已不主張對連枷胸病人一律應用控制性機械通氣來消除反常呼吸運動(呼吸內(nèi)固定法)，但對于伴有嚴重肺挫傷且并發(fā)急性呼吸衰竭的病人，及時進行氣管內(nèi)插管或氣管切開后應用呼吸器治療，仍有其重要地位。肋骨骨折多可在2～4周內(nèi)自行愈合，治療中也不像對四肢骨折那樣強調(diào)對合斷端。單純性肋骨骨折本身并不致命。治療的重點在于對連枷胸的處理，對各種合并傷的處理以及防治并發(fā)癥，尤其是呼吸衰竭和休克。3.治愈標準⑴癥狀消失。⑵局部壓痛減輕。⑶無其他并發(fā)癥存在。七、預防1.飲食禁忌⑴忌多吃肉骨頭：若骨折后大量攝入肉骨頭，會促使骨質(zhì)內(nèi)無機質(zhì)成分增高，導致骨質(zhì)內(nèi)有機質(zhì)的比例失調(diào)，會對骨折的早期愈合產(chǎn)生阻礙作用。⑵忌偏食：骨折患者常伴有局部水腫、充血、出血、肌肉組織損傷等情況，機體本身對這些有抵抗修復能力，而機體修復組織化瘀消腫主要是靠各種營養(yǎng)素。⑶忌食不易消化的食物：骨折患者因固定石膏或夾板而活動受限制，加上傷處腫痛，精神憂慮，往往食欲不振。所以，食物既要營養(yǎng)豐富，又要容易消化，宜多吃水果、蔬菜。⑷忌少喝水：臥床的骨折患者行動十分不便，因此喝水少，以減少小便次數(shù)，這樣患者活動少，腸蠕動減弱，容易引起大便秘結(jié)。所以，臥床骨折患者想喝水就喝。⑸忌過多食用白糖：大量攝取白糖后，將引起葡萄糖的急劇代謝，堿性的鈣、鎂、鈉等離子便參加中和作用，以防止血液出現(xiàn)酸性。如此鈣的大量消耗，將不利于骨折患者的康復。2.宜多吃蔬菜、蛋白質(zhì)和富有維生素的飲食，可防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生和發(fā)展。骨折早期飲食宜清淡，以利于祛瘀消腫；后期應偏味重，選擇合適的飲食調(diào)補肝腎，有利于骨折的愈合和功能的恢復；3.此病常發(fā)生于中、老年人，很少見于兒童；4.救治時，應該讓病人呈半臥位，休息，口服止痛片。骨折處貼傷溫止痛膏、活血風寒膏等。病情嚴重者，應到醫(yī)院治療。如并發(fā)氣胸、血胸則采取相應治療措施。2019年05月05日4402
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張志功副主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 胸外科 馬上要過年了，現(xiàn)在開車回家的人也很多，大家都希望早點開車回家和家人團聚，但是在路上開車的同志們一定要慢一點，今天又碰到兩例開車回家，然后出車禍撞到肋骨骨折的病人肋骨骨折，正常情況下，如果三根肋骨以下，我們建議保守治療，但是每根肋骨下面都有肋間神經(jīng)肋間動脈和肋間靜脈如果肋骨做比較厲害。 戳到那間神經(jīng)就會引起劇烈的疼痛，尤其是病人在咳嗽翻身起床或者躺下的時候，這種疼痛會非常折磨的病人，我們經(jīng)常稱之為會呼吸的痛，因為手腳骨折，我們可以讓手腳不動保持在那個位置可能就不會那么痛，但是肋骨骨折，難道你能保證患者不呼吸不咳嗽嗎，其次，如果那件。 神經(jīng)內(nèi)鏡血管被戳破的話患者可能會引起血胸，如果出現(xiàn)了血胸或者疼痛非常厲害。 或者有三個肋骨以上骨折的話，我們建議患者還是早點到醫(yī)院來處理，當然最好就是不要受傷，開車慢一點，慢一點，再慢一.ok，重要的事情說三遍，最后祝大家新年快樂。2019年01月28日2470
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王波主治醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 肋骨骨折有什么癥狀表現(xiàn)答：肋骨骨折主要表現(xiàn)為局部的疼痛，咳嗽，深呼吸或者身體轉(zhuǎn)動等運動也會加重疼痛，有時候肋骨骨折的患者還可以聽到或者感覺到自己的骨摩擦的感覺。嚴重的多根多段肋骨骨折可以摸到局部的胸廓塌陷軟化。肋骨骨折要躺著嗎答：活動會加重疼痛及肋骨錯位，所以建議多臥床，并用胸帶包扎固定。肋骨骨折會自愈嗎答：一般錯位不是很厲害的肋骨骨折基本都是可以自愈的，但是自愈過程中可能會伴隨胸腔積液、膿胸等并發(fā)癥，并可能有骨折畸形愈合等后遺癥。醫(yī)生會根據(jù)閱片的結(jié)果來建議手術(shù)或者保守治療。肋骨骨折了吃什么恢復的快答：老百姓都覺得吃啥補啥，多吃骨頭湯可以補骨頭，其實這并沒有什么科學道理，比起食補，多臥床休息對于骨折恢復要重要的多。肋骨骨折錯位需要手術(shù)嗎答：肋骨骨折手術(shù)適應癥主要是：1. 多根多段肋骨骨折引起梿枷胸，導致呼吸困難或無法脫離呼吸機支持者；2.多發(fā)肋骨骨折錯位明顯，多于2個斷端的；3. 肋骨骨折合并血氣胸、肝脾破裂等需剖胸、剖腹手術(shù)者可同期行固定術(shù)；4. 肋骨骨折根數(shù)較少，但疼痛明顯，保守治療不能緩解，可以建議手術(shù)。肋骨骨折手術(shù)有風險嗎答：肋骨骨折手術(shù)本身風險很低，除非患者本身高齡、身體條件差，或者合并血氣胸、腹部臟器破裂出血等。肋骨骨折手術(shù)后多久出院答：傷口愈合好的話，一般術(shù)后5-7天即可出院。肋骨骨折術(shù)后并發(fā)癥有哪些答：術(shù)后并發(fā)癥主要有胸腔積液、氣胸、墜積性肺炎等。本文系王波醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年04月20日5527
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賀未主治醫(yī)師 北醫(yī)三院 胸外科 近月來，因肋骨骨折在我院就診的老年人數(shù)量有所增加。導致的原因，幾乎都是滑倒，無論是肋骨撞到馬桶還是撞到堅硬的床幫上。合理的治療方案，能夠讓老年人最大限度地減少疼痛的困擾，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少家人護理的難度，盡快恢復到日常生活中來。然而，最為重要的是，是對于骨折的預防。老年人肋骨骨折的發(fā)生，往往發(fā)生在由坐下到站起的時刻，尤其是從馬桶上站起。這個對于年輕人來說很簡單的動作，卻涉及了多個系統(tǒng)。首先是關(guān)節(jié)肌肉的靈活度，老年人或多或少都有關(guān)節(jié)的問題；再有就是前庭功能，也就是平衡功能；還有就是心血管系統(tǒng)，久坐站起后頭暈可能是我們每個人都體會過的，這是心血管系統(tǒng)對體位變換代償不佳的表現(xiàn)。而老年人這些機能都有所退化，更不用說合并心腦血管疾患的老年人。再有老年人的骨質(zhì)隨著年齡的增長也失去了年輕時的硬度和韌性，也就是骨質(zhì)疏松，不大的暴力就可以造成骨折。如果衛(wèi)生間的地面有水，或者老年人的鞋底發(fā)滑，就更容易摔倒。同時便秘又加長老年人蹲坐馬桶的時間。綜上所述，從預防的角度，老年人在能力許可的范圍內(nèi)，仍需要保持一定的活動量，保持機體的活力。然而更重要的是外部環(huán)境的改善，洗手間浴室加裝防滑墊，馬桶床邊加裝扶手，改善照明，合理應用四退拐杖，穿舒適有防滑功能的鞋，再有就是保持大便通暢。摔倒之后要及時就醫(yī)。肋骨骨折往往發(fā)生于“季肋部”，也就是胸腹交界的地方。在注意胸部損傷的同時，要注意腹部臟器有沒有損傷，尤其是肝脾等。肋骨骨折的主要危害，一方面主要在于肋骨刺破肺、血管引起的血氣胸，然而老年人肋骨骨折合并嚴重血氣胸的并不多；另外重要的一方面就是疼痛引起的危害，這也是近年來更為重視的問題。疼痛造成的應激可引起，心率的增快、血壓的升高、血糖的升高，這對老年人來說特別是有高血壓病、糖尿病等基礎疾患的老年人是極其有害的；另外疼痛使老年人不敢深呼吸、咳嗽，會使痰液聚積引起肺不張，甚至肺炎，特別是那些常年抽煙的人，而肺炎是老年人重要的死因之一；再有疼痛的老年人常常臥床據(jù)動，容易形成下肢血栓，進食、大小便都會受到影響，如果老年人基礎身體條件不好，其危害可想而知。從治療而言，解決疼痛的最好辦法是肋骨內(nèi)固定，以手術(shù)的方式，用鈦金屬肋骨爪將肋骨斷端連接起來，將由骨性斷端摩擦導致的疼痛減到最低。無論是口服、靜脈止痛藥，還是靜脈鎮(zhèn)痛泵、椎旁神經(jīng)阻滯的方法基本都不如手術(shù)止痛好，根據(jù)臨床的初步觀察。同時手術(shù)可以解決血氣胸的問題。但手術(shù)畢竟是有風險的操作，特別是老年人合并癥多風險相對更大。并不是所有的老年人都有條件手術(shù)，并不是所有的家庭都有承擔風險的能力。保守而言，止痛、化痰、預防肺部感染，可以以“肋骨帶”進行勉強固定，而體力允許的下床活動也很關(guān)鍵。保守的核心目的基本同手術(shù)一樣，就是減輕疼痛、預防骨折引起的并發(fā)癥。隨著外科麻醉、和肋骨骨折內(nèi)固定技術(shù)的進步，圍手術(shù)期風險降低，相對過去而言，手術(shù)變得更積極，其效果也在臨床中得到了認證。手術(shù)宜在骨折早期進行，那正是疼痛最明顯的時期，要在疼痛引起惡性循環(huán)之前及時將其阻斷。疼痛的減輕，老年人及時地下地活動，減少了肋骨骨折疼痛相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，同樣也減輕了家屬的護理難度。隨著我們進入老齡化社會，老年人的比例逐漸增高。在承認老年人的健康狀況不斷改善，仍為社會家庭不斷貢獻力量的同時，我們不得不面對如下的事實：隨著年齡的增長，老年人各個系統(tǒng)都呈退化趨勢，相對于年輕人，他們更容易受傷，更不容易恢復。另一方面，無論社會還是家庭對于老年人的關(guān)照仍有很大的提升空間，在主流家庭裝修市場，很難看到針對方便老年人日常生活的裝修；兒女工作繁忙，與父母居住較為遙遠，照顧有難度；有時會看到，大半夜，陪白發(fā)蒼蒼的爺爺來看病的，是同樣白發(fā)蒼蒼的奶奶。所以本文章一方面介紹了老年人肋骨骨折新的治療趨勢，即較為積極的肋骨內(nèi)固定術(shù)；更重要的是介紹老年人肋骨骨折的預防，提醒大家老年人、自己的父母需要更多的關(guān)注。2014年10月03日15286
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彭壽行主任醫(yī)師 左、右胸壁各有肋骨12根，1-7肋的肋軟骨與胸骨相接，成為真肋；8-10肋的軟骨端依附于其上一根肋軟骨，稱為附肋；第11、12肋前端的肋軟骨游離，稱為浮肋。上部第1--3肋骨較短且有鎖骨和肩胛骨保護，第11、12肋骨因其游離，常不易骨折。肋骨的后段與前段相交處稱肋骨角，為骨折的好發(fā)部位。故第4～10肋的肋骨角常易骨折。肋骨骨折，在胸部創(chuàng)傷中最為常見。折斷的肋骨有一根或多根，而每根肋骨可有一處或雙處骨折。鈍擊胸部、暴力擠壓、墜落等?？蓪е吕吖枪钦邸＠夏耆擞捎诶吖敲撯}，較為脆弱，如遇輕微損傷甚至咳嗽、噴嚏也可引起肋骨骨折。大多數(shù)單純肋骨骨折不引起肺的損傷，病人只訴述胸部有劇烈的刀割樣疼痛；若骨折斷端刺破胸膜或肺組織則產(chǎn)生氣胸、血胸、皮下氣腫和咯血，疼痛使病人呼吸短促，不敢咳痰，致使呼吸道分泌物滯留，引起肺不張和肺炎。多發(fā)肋骨骨折，可產(chǎn)生反常呼吸。體檢時可用雙手分別放在胸廓之左右側(cè)或前后面壓擠，可引起骨折部位劇痛或骨斷端摩擦音，但用力不可過重，以免加重損傷。有多根多處肋骨骨折的病人，骨折區(qū)的胸壁塌陷變平，吸氣時凹陷，呼氣時凸出，肋骨斷端刺破胸膜和肺組織，則可產(chǎn)生氣胸或血氣胸。胸壁可出現(xiàn)皮下氣腫，觸診可及捻發(fā)感，叩診患側(cè)胸部呈鼓音，呼吸音減弱。所有可疑肋骨骨折者，均應行胸部Ｘ線檢查，查明肋骨骨折的部位和數(shù)量，并確定是否有胸腔和肺部的并發(fā)癥。2011年01月12日11453
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