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霍承瑜副主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 心胸外科 我們知道漁民在船上工作時發(fā)生骨折的意外事故非常常見，漁民在生產(chǎn)作業(yè)時要特別注意保護好自己，避免骨折事故的出現(xiàn)。肋骨骨折通常為外傷造成，包括外力直接作用在肋骨上，如撞傷、擊傷。間接傳導(dǎo)外力是臨床骨折常見類型。肋骨骨折有很多種,如果肋骨骨折了很多條，從1到12條幾乎每一條骨頭都有，或者同一根肋骨多處骨折，那么一定要選擇手術(shù)。因為這樣的骨折很容易在外力作用下錯開，傷害到肺。如果只是一兩肋肋骨骨折，而且沒有錯位，那就不需要手術(shù)，靜養(yǎng)加上定期復(fù)查，一般兩三個月就能康復(fù)，無需太過擔(dān)心。不過在剛骨折的前幾天，疼痛會比較明顯，大約幾天以后，疼痛一般會明顯減輕。那么肋骨骨折以后應(yīng)該怎么辦? 一是對于單處的肋骨骨折大多都能自行愈合，不需進行特殊治療，這個時候船員可以利用三角巾或布帶將患側(cè)肢體懸吊在胸前，利用這邊的胳膊保護好受傷的胸部，注意送往醫(yī)院時應(yīng)該讓傷者始終坐著。 二是對于伴有血氣胸的復(fù)雜性肋骨骨折患者，應(yīng)立即讓傷者用手掌或大于傷口邊緣的不透氣敷料封住。如病人已有嚴(yán)重呼吸困難，可用粘性膠布將不透氣的柔軟敷料固定，留空向下的一邊，以利于排氣。 三是多處肋骨骨折導(dǎo)致的反常呼吸，應(yīng)該選擇比較大的軟墊墊于受傷部位，用三角巾或布帶掛上受傷這一側(cè)的手臂，再用布帶將受傷這一側(cè)的手臂固定在胸前，防止胸部出現(xiàn)不正常活動，然后讓傷者半坐位，由救護車送往醫(yī)院。 注意事項： 骨折在平時的生活中絕對算是非常常見的，不管是誰在出現(xiàn)骨折以后，就應(yīng)該及時進行處理，因為這種疾病在發(fā)生之后不但會引起出血和紅腫等癥狀發(fā)生，嚴(yán)重的話還會引起很多并發(fā)癥出現(xiàn)，甚至還會危及生命。并且治療后盡量用肋骨固定帶固定起來,這樣可以減少骨折斷段之間的摩擦,還有減少彎腰活動。平時注意休息，減少活動及劇烈運動，盡量避免局部受壓，避免側(cè)身睡覺，避免過度勞累及負重。2019年08月07日2859
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述肋骨骨折（fracture of rib）在胸部損傷中發(fā)生率約為40%～60%。常發(fā)生于中、老年人，很少見于兒童。這與骨質(zhì)脆性增加有關(guān)。直接或間接暴力均可引起骨折。直接暴力骨折多發(fā)生在肋骨直接受打擊部位，尖銳的骨折端向內(nèi)移位，可刺破肋間血管、胸膜、肺組織或上腹部臟器，產(chǎn)生血胸、氣胸或血氣胸、皮下氣腫、咯血等。間接暴力（胸部前后受擠壓）骨折發(fā)生在暴力作用點以外的部位，多見于肋骨角或肋骨體部，骨折端向外移位，可損傷胸壁軟組織，產(chǎn)生胸壁血腫。肋骨骨折以第4～7肋最常見。該疾病的病因：不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病變可具有不同的特點：①作用于胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折，斷端向內(nèi)移位，可刺破肋間血管、胸膜和肺，產(chǎn)生血胸或(和)氣胸。②間接暴力如胸部受到前后擠壓時，骨折多在肋骨中段，斷端向外移位，刺傷胸壁軟組織，產(chǎn)生胸壁血腫。槍彈傷或彈片傷所致肋骨骨折常為粉碎性骨折。二、臨床表現(xiàn)該疾病的診斷主要依據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)和X線胸片檢查。1.癥狀：偶爾由于劇烈的咳嗽或噴嚏等，胸部肌肉突然強力收縮而引起肋骨骨折，稱為自發(fā)性肋骨骨折，多發(fā)生在腋窩部的第6～9肋。當(dāng)肋骨本身有病變時，如原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤等，在很輕的外力或沒有外力作用下亦可發(fā)生肋骨骨折，稱為病理性肋骨骨折。該疾病多發(fā)生在第4～7肋；第1～3肋有鎖骨、肩胛骨及肩帶肌群的保護而不易傷折；第8～10肋漸次變短且連接于軟骨肋弓上，有彈性緩沖，骨折機會減少；第11和12肋為浮肋，活動度較大，甚少骨折。但是，當(dāng)暴力強大時，這些肋骨都有可能發(fā)生骨折。僅有1根肋骨骨折稱為單根肋骨骨折。2根或2根以上肋骨骨折稱為多發(fā)性肋骨骨折。肋骨骨折可以同時發(fā)生在雙側(cè)胸部，每肋僅一處折斷者稱為單處骨折，有兩處以上折斷者稱為雙處或多處骨折。序列性多根多處肋骨骨折或多根肋骨骨折合并多根肋軟骨骨骺脫離或雙側(cè)多根肋軟骨骨折或骨骺脫離，則造成胸壁軟化，稱為胸壁浮動傷，又稱為連枷胸。局部疼痛是肋骨骨折最明顯的癥狀，且隨咳嗽、深呼吸或身體轉(zhuǎn)動等運動而加重，有時病人可同時自己聽到或感覺到肋骨骨折處有“咯噔咯噔”的骨摩擦感。疼痛以及胸廓穩(wěn)定性受破壞，可使呼吸動度受限、呼吸淺快和肺泡通氣減少，病人不敢咳嗽，痰潴留，從而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺濕變或肺不張。這在老弱病人或原有肺部疾患的病人尤應(yīng)予以重視。在連枷胸，當(dāng)吸氣時，胸腔負壓增加，軟化部份胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時，胸腔壓力增高，損傷的胸壁浮動凸出，這與其他胸壁的運動相反，稱為“反常呼吸運動”。反常呼吸運動可使兩側(cè)胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而向左右來回移動，稱為“縱隔擺動”，影響血液回流，造成循環(huán)功能紊亂，是導(dǎo)致和加重休克的重要因素之一。連枷胸時胸痛和胸廓穩(wěn)定性破壞更為嚴(yán)重，反常呼吸運動更使呼吸運動受限，咳嗽無力，肺活量及功能殘氣量(FRC)減少，肺順應(yīng)性和潮氣量降低，常伴有嚴(yán)重的呼吸困難及低氧血癥。過去曾認為，連枷胸時有部份氣體隨著吸氣和呼氣而在健側(cè)和傷側(cè)肺內(nèi)之間來回流動，不能與大氣交換，稱為殘氣對流或擺動氣，是造成呼吸功能障礙的主要原因。而目前認為擺動氣并不存在，而連枷胸所常伴有的肺挫傷可使肺泡和間質(zhì)出血、水腫、肺泡破裂和不張，是引起呼吸功能障礙的重要原因。無合并損傷的肋骨骨折稱為單純性肋骨骨折。除了合并胸膜和肺損傷及其所引起的血胸或(和)氣胸之外，還常合并其他胸部損傷或胸部以外部位的損傷，診斷中尤應(yīng)注意。第1或第2肋骨骨折常合并鎖骨或肩胛骨骨折，并可能合并胸內(nèi)臟器及大血管損傷、支氣管或氣管斷裂、或心臟挫傷，還常合并顱腦傷；下胸部肋骨骨折可能合并腹內(nèi)臟器損傷，特別是肝、脾和腎破裂，還應(yīng)注意合并脊柱和骨盆骨折。但是，當(dāng)?shù)?肋以下的肋骨骨折時，由于骨折處肋間神經(jīng)受刺激，產(chǎn)生傳導(dǎo)性腹痛，應(yīng)注意與腹腔臟器損傷所引起的示位性腹痛相鑒別。2.輔助檢查：X線胸片上大都能夠顯示肋骨骨折，但是，對于肋軟骨骨折、“柳枝骨折”、骨折無錯位、或肋骨中段骨折在胸片上因兩側(cè)的肋骨相互重疊處，均不易發(fā)現(xiàn)，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)來判斷以免漏診。3.并發(fā)癥⑴急性心力衰竭：肋骨骨折并發(fā)急性心力衰竭的病例多為多發(fā)性肋骨骨折，此病的病人早期應(yīng)密切觀察生命體征及病情變化，防止心肺功能衰竭。一旦出現(xiàn)早期癥狀應(yīng)立即組織搶救，嚴(yán)防發(fā)生心跳驟停。心跳一旦停止不宜行胸外心臟按壓術(shù)，因胸外心臟按壓術(shù)能使肋骨骨折斷端加深對心肺的損傷，影響搶救效果危及病人生命。應(yīng)立即作開胸，胸內(nèi)心臟按壓術(shù)。胸內(nèi)心臟按壓心排血量高于胸外心臟按壓，效果較好。多發(fā)性肋骨骨折病人住院后，應(yīng)立即用胸肋固定帶或其他方法，固定胸壁，防止產(chǎn)生反常呼吸運動，導(dǎo)致心肺功能損害，產(chǎn)生不良后果，將疾病控制在萌芽狀態(tài)。⑵肺不張：肺不張的病因中由腫瘤引起者占59.5%居首位，炎癥占32.7%，結(jié)核占4%居第3位。而左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折引發(fā)右側(cè)肺不張顯然是由感染引起的。原因分析如下：①從解剖特點來說，右支氣管較短粗，與主支氣管縱軸所成夾角較小，痰液容易墜入右肺部。②從體位來分析，由于入院后常強調(diào)病人需健側(cè)臥位，一方面使呼吸道分泌物借重力作用流入右側(cè)肺部，另一方面長時間的右側(cè)臥位影響限制了右側(cè)呼吸肌和胸廓運動，使得肺活量減少、潮氣量降低。③如果患者的遵醫(yī)行為較差也會促使病人并發(fā)肺不張。由于深呼吸、咳嗽時局部疼痛加重，如果病人不配合做深呼吸及有效咳嗽，不敢變動體位而使分泌物阻塞呼吸道。④多見于沒有及時行胸壁固定的患者。⑶肋骨骨折可以合并胸腔內(nèi)臟器損傷等。四、診斷依據(jù)1.有胸部外傷史。2.傷側(cè)胸痛，深呼吸或咳嗽加重，偶有痰中帶血。3.局部有壓痛及擠壓痛，可觸及骨折斷端或骨擦感。4.如多根多處肋骨骨折，該處胸壁下陷，出現(xiàn)患部反常呼吸運動。5.胸部X線攝片有肋骨骨折征象，同時可了解胸膜腔及肺內(nèi)情況。五、容易誤診的疾病1.肋骨骨折時，無移位性骨折是誤診的主要原因。肋骨的結(jié)構(gòu)比較單薄，缺乏對比，無移位的骨折線比較細微，容易誤診。當(dāng)伴有其他嚴(yán)重傷病時易忽略肋骨骨折的存在，如發(fā)生肺挫傷合并液氣胸、心臟損傷、鎖骨骨折、肩胛骨骨折及結(jié)核性胸膜炎胸膜肥厚時易造成誤診。故臨床上應(yīng)仔細進行鑒別。2.臨床上肋骨骨折還應(yīng)與肺內(nèi)結(jié)節(jié)狀病變進行鑒別：肋骨骨折在愈合過程中，在骨折2端形成膨脹狀骨痂，類似結(jié)節(jié)狀肺內(nèi)病變，特別是年長者，在無明顯外傷史情況下容易誤診為肺內(nèi)結(jié)節(jié)狀病變。尤其當(dāng)肋骨橫行骨折時，骨痂形成呈結(jié)節(jié)狀，因骨折縫呈上下走向，近骨折縫骨痂厚，形成半園形。在正位胸片上、肋骨上下緣半園形，形成園形結(jié)節(jié)影。非常像肺部結(jié)節(jié)狀病變與肋骨重疊，因肋骨腋側(cè)骨折，所以其外側(cè)與側(cè)胸壁相貼。在肺野襯托下，真假難辨，因骨痂形成有連貫性，所以其邊緣光整規(guī)則，無分葉凹陷及胸膜凹陷征象。故在難以確診的情況下，應(yīng)做CT檢查，CT檢查分辨率高，骨小梁通過骨折縫清晰可見。六、治療原則1.單純性肋骨骨折的治療：止痛、固定和預(yù)防肺部感染。可口服或必要時肌內(nèi)注射止痛劑。肋間神經(jīng)阻滯或痛點封閉有較好的止痛效果，且能改善呼吸和有效咳嗽機能。肋間神經(jīng)阻滯可用0.5%或1%普魯卡因5ml注射于脊柱旁5cm處的骨折肋骨下緣，注射范圍包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。痛點封閉是將普魯卡因直接注射于肋骨骨折處，每處10ml。必要時阻滯或封閉可12～24小時重復(fù)1次，也可改用長效上痛劑。注意穿刺不可過深，以免刺破胸膜。半環(huán)式膠布固定具有穩(wěn)定骨折和緩解疼痛的功效，方法是用5～7cm寬的膠布數(shù)條，在呼氣狀態(tài)下自后而前、自下而上作疊瓦式粘貼胸壁，相互重疊2～3cm，兩端需超過前后正中線3cm，范圍包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。但是，因其止痛效果并不理想、限制呼吸且有皮膚過敏等并發(fā)癥，故而除在轉(zhuǎn)送傷員才考慮應(yīng)用外，一般不應(yīng)用，或應(yīng)用多頭胸帶或彈力束胸帶，效果更好。預(yù)防肺部并發(fā)癥主要在于鼓勵病人咳嗽、經(jīng)常坐起和輔助排痰，必要時行氣管內(nèi)吸痰術(shù)。適量給予抗菌素和祛痰劑。2.對于連枷胸的處理，除了上述治療原則以外，尤其注意盡快消除反常呼吸運動、保持呼吸道通暢和充分供氧、糾正呼吸與循環(huán)功能紊亂和防治休克。當(dāng)胸壁軟化范圍小或位于背部時，反常呼吸運動可不明顯或不嚴(yán)重，可采用局部夾墊加壓包扎。但是，當(dāng)浮動幅度達3cm以上時可引起嚴(yán)重的呼吸與循環(huán)功能紊亂，當(dāng)超過5cm或為雙側(cè)連枷胸(軟胸綜合征)時，可迅速導(dǎo)致死亡，必須進行緊急處理。首先暫時予以夾墊加壓包扎，然后進行肋骨牽引固定。以往多用巾鉗重力牽引，方法是在浮動胸壁的中央選擇1～2根能持力的肋骨，局麻后分別在其上、下緣用尖刀刺一小口，用布鉗將肋骨鉗住，注意勿損傷肋間血管和胸膜，用牽引繩系于鉗尾部，通過滑車用2～3kg重量牽引2周左右。目前，已根據(jù)類似原理設(shè)計出多種牽引器，是用特制的鉤代替巾鉗，用胸壁外固定牽引架代替滑車重力牽引，方法簡便，病人能夠起床活動且便于轉(zhuǎn)送。在需行開胸手術(shù)的病人，可同時對肋骨骨折進行不銹鋼絲捆扎和縫扎固定或用克氏針作骨髓內(nèi)固定。目前已不主張對連枷胸病人一律應(yīng)用控制性機械通氣來消除反常呼吸運動(呼吸內(nèi)固定法)，但對于伴有嚴(yán)重肺挫傷且并發(fā)急性呼吸衰竭的病人，及時進行氣管內(nèi)插管或氣管切開后應(yīng)用呼吸器治療，仍有其重要地位。肋骨骨折多可在2～4周內(nèi)自行愈合，治療中也不像對四肢骨折那樣強調(diào)對合斷端。單純性肋骨骨折本身并不致命。治療的重點在于對連枷胸的處理，對各種合并傷的處理以及防治并發(fā)癥，尤其是呼吸衰竭和休克。3.治愈標(biāo)準(zhǔn)⑴癥狀消失。⑵局部壓痛減輕。⑶無其他并發(fā)癥存在。七、預(yù)防1.飲食禁忌⑴忌多吃肉骨頭：若骨折后大量攝入肉骨頭，會促使骨質(zhì)內(nèi)無機質(zhì)成分增高，導(dǎo)致骨質(zhì)內(nèi)有機質(zhì)的比例失調(diào)，會對骨折的早期愈合產(chǎn)生阻礙作用。⑵忌偏食：骨折患者常伴有局部水腫、充血、出血、肌肉組織損傷等情況，機體本身對這些有抵抗修復(fù)能力，而機體修復(fù)組織化瘀消腫主要是靠各種營養(yǎng)素。⑶忌食不易消化的食物：骨折患者因固定石膏或夾板而活動受限制，加上傷處腫痛，精神憂慮，往往食欲不振。所以，食物既要營養(yǎng)豐富，又要容易消化，宜多吃水果、蔬菜。⑷忌少喝水：臥床的骨折患者行動十分不便，因此喝水少，以減少小便次數(shù)，這樣患者活動少，腸蠕動減弱，容易引起大便秘結(jié)。所以，臥床骨折患者想喝水就喝。⑸忌過多食用白糖：大量攝取白糖后，將引起葡萄糖的急劇代謝，堿性的鈣、鎂、鈉等離子便參加中和作用，以防止血液出現(xiàn)酸性。如此鈣的大量消耗，將不利于骨折患者的康復(fù)。2.宜多吃蔬菜、蛋白質(zhì)和富有維生素的飲食，可防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生和發(fā)展。骨折早期飲食宜清淡，以利于祛瘀消腫；后期應(yīng)偏味重，選擇合適的飲食調(diào)補肝腎，有利于骨折的愈合和功能的恢復(fù)；3.此病常發(fā)生于中、老年人，很少見于兒童；4.救治時，應(yīng)該讓病人呈半臥位，休息，口服止痛片。骨折處貼傷溫止痛膏、活血風(fēng)寒膏等。病情嚴(yán)重者，應(yīng)到醫(yī)院治療。如并發(fā)氣胸、血胸則采取相應(yīng)治療措施。2019年05月05日4402
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王波主治醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 據(jù)筆者臨床經(jīng)驗，很多患者肋骨骨折后很糾結(jié)的問題就是：我這種情況到底用不用開刀？開刀好還是保守治療好？下面我就簡要的闡述下具體哪些情況下醫(yī)生可能會建議你開刀。1、疼痛劇烈 肋骨骨折后，最明顯的癥狀就是疼痛，在改變體位（躺下或者坐起）、咳嗽、深呼吸等情況下更加明顯，可以說是“會呼吸的痛”。這是因為骨折錯位后牽拉肋間神經(jīng)引起疼痛?；颊咄驗楹ε绿弁炊桓移鹕?、咳嗽排痰，從而導(dǎo)致痰液不容易咳出，進一步發(fā)生肺炎、肺不張、褥瘡等并發(fā)癥。手術(shù)雖然不能立馬止痛，但是可以縮短臥床時間，減輕疼痛程度，促進快速康復(fù)。2、呼吸功能受影響 骨折后，骨折斷端、肋間血管破裂出血，斷端刺破胸膜、肺臟、膈肌等均可引起胸腔積血和氣胸，導(dǎo)致正常肺組織受壓。如果是多根多段的嚴(yán)重肋骨骨折，肋骨不能支撐起胸廓的正常形態(tài)，胸壁軟化，可能出現(xiàn)連枷胸、反常呼吸、縱隔擺動，導(dǎo)致通、換氣功能受限。加之嚴(yán)重骨折時往往伴有肺挫傷，共同加重呼吸、循環(huán)功能障礙，出現(xiàn)呼吸衰竭，患者往往需要呼吸機輔助通氣。此類患者，通過手術(shù)可以對胸壁進行理想的內(nèi)固定，有效的控制反常呼吸、保證足夠通氣量，改善患者的低氧血癥、呼吸窘迫。3、骨折錯位明顯 部分外傷導(dǎo)致的肋骨骨折錯位非常明顯，即使通過保守治療后治愈了出血及疼痛等并發(fā)癥，但是不連續(xù)的肋骨會引起胸廓畸形、軟化，影響呼吸功能，失去了保護胸腔內(nèi)臟器的作用。有些人在活動時甚至?xí)霈F(xiàn)胸壁肋骨“亂動”的情況，不能從事重體力勞動，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。手術(shù)通過肋骨接骨板可以達到骨折解剖復(fù)位的效果，恢復(fù)胸廓正常形態(tài)，保證了痊愈后的生活質(zhì)量。4、傷及重要臟器 外力撞擊導(dǎo)致肋骨斷裂后戳向內(nèi)部，根據(jù)位置不同導(dǎo)致的損傷也各不相同：左上腹外傷可能導(dǎo)致脾臟破裂出血，右上腹外傷可能導(dǎo)致肝臟破裂出血，胸部及背部外傷可能導(dǎo)致肺臟破裂導(dǎo)致出血及氣胸，上腹部的外傷還可能引起膈肌的破裂，形成胸腹部貫通傷。一旦出現(xiàn)上述這些內(nèi)臟損傷的合并癥，一般都建議行手術(shù)來止血、固定肋骨以避免斷端再次傷及內(nèi)臟，從而挽救生命。當(dāng)然啦，臨床實際情況千變?nèi)f化，具體是否可行手術(shù)還需要胸外科接診醫(yī)生綜合評估，以上經(jīng)驗僅供各位病友參考，希望能對你們有所幫助。本文系王波醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年11月10日7329
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強益斌主任醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 腫瘤外科 胸部損傷時，無論是閉合性損傷或開放性損傷，肋骨骨折均屬常見，約占61%～90%。其中4～7肋最高發(fā)。局部疼痛是肋骨骨折最明顯的癥狀，且隨咳嗽、深呼吸或身體轉(zhuǎn)動等運動而加重，有時伴有胸悶、氣急、呼吸困難;傷處可有骨擦音、骨擦感。多根多處肋骨骨折可出現(xiàn)“反常呼吸運動”(連枷胸)，是導(dǎo)致和加重休克的重要因素之一。疼痛以及胸廓穩(wěn)定性受破壞，可使呼吸動度受限、呼吸淺快和肺泡通氣減少，病人不敢咳嗽，痰潴留，從而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺不張、肺部感染，甚至呼吸衰竭。第1或第2肋骨骨折常合并鎖骨或肩胛骨骨折，并可能合并胸內(nèi)臟器及大血管損傷、支氣管或氣管斷裂、或心臟挫傷，還常合并顱腦傷;下胸部肋骨骨折可能合并腹內(nèi)臟器損傷，特別是肝、脾和腎破裂，還應(yīng)注意合并脊柱和骨盆骨折。X線胸片上大都能夠顯示肋骨骨折，但是，對于肋軟骨骨折、“柳枝骨折”、骨折無錯位、或肋骨中段骨折在胸片上因兩側(cè)的肋骨相互重疊處，均不易發(fā)現(xiàn)。目前較先進的64層多排CT經(jīng)掃描后三維肋骨重建可較準(zhǔn)確的反映損傷情況。骨折除了合并胸膜和肺損傷及其所引起的血胸或(和)氣胸之外，還常合并其他胸部損傷或胸部以外部位的損傷。常州市武進人民醫(yī)院心胸外科呂亞軍肋骨骨折的治療方法：單純性肋骨骨折的治療原則是止痛、固定和預(yù)防肺部感染?？煽诜虮匾獣r肌注止痛劑。肋間神經(jīng)阻滯或痛點封閉有較好的止痛效果，且能改善呼吸和有效咳嗽機能。半環(huán)式膠布固定具有穩(wěn)定骨折和緩解疼痛的功效。但是，因其止痛效果并不理想、限制呼吸且有皮膚過敏等并發(fā)癥，故而除在轉(zhuǎn)送傷員才考慮應(yīng)用外，一般不應(yīng)用，或應(yīng)用多頭胸帶或彈力束胸帶，效果更好。預(yù)防肺部并發(fā)癥主要在于鼓勵病人咳嗽、經(jīng)常坐起和輔助排痰，必要時行氣管內(nèi)吸痰術(shù)。適量給予抗菌素和祛痰劑。對于連枷胸的處理，除了上述原則以外，尤其注意盡快消除反常呼吸運動、保持呼吸道通暢和充分供氧、糾正呼吸與循環(huán)功能紊亂和防治休克。肋骨骨折多可自行愈合，治療中也不像對四肢骨折那樣強調(diào)對合斷端。單純性肋骨骨折本身并不致命。治療的重點在于對連枷胸的處理，對各種合并傷的處理以及防治并發(fā)癥，尤其是呼吸衰竭和休克。反常呼吸運動的處理：1.包扎固定法：在胸壁軟化區(qū)施加壓力或用厚敷料覆蓋，外加膠布或彈力胸帶固定;2.牽引固定法：用巾鉗夾住軟化區(qū)中央處肋骨或肋骨下穿鋼絲后用繩帶吊起，固定于外支架或經(jīng)滑輪重物牽引;3手術(shù)固定法：切開后手法復(fù)位骨折端，然后用鋼絲、克氏針、多孔鋼板或爪型接骨板固定;4.呼吸內(nèi)固定法：氣管插管，呼吸機正壓呼吸治療。肋骨骨折治療的常見誤區(qū)：1.受傷入院檢查胸部除了骨折其他沒什么情況，應(yīng)該沒事。胸部創(chuàng)傷傷及胸壁或胸內(nèi)任何器官，凡有傷口與胸膜腔溝通者，均可產(chǎn)生血胸或血氣胸，出血或漏氣較慢時，傷后檢查可無陽性發(fā)現(xiàn)，數(shù)小時或幾日后逐漸明顯，出現(xiàn)癥狀。故傷后應(yīng)隨診1～3月。2.傷后除了疼痛其他沒什么不舒服，不用住院。住院檢查可以發(fā)現(xiàn)肋骨骨折的并發(fā)傷如血氣胸等，關(guān)鍵是下胸部肋骨骨折可能合并腹內(nèi)臟器損傷，特別是肝、脾和腎破裂，尤其是有包膜下血腫遲發(fā)性破裂最為隱蔽、兇險;疼痛以及胸廓穩(wěn)定性受破壞，血氣胸的發(fā)生，可使呼吸動度受限、呼吸淺快和肺泡通氣減少，病人不敢咳嗽，痰潴留，從而逐漸出現(xiàn)下呼吸道分泌物梗阻、肺不張、肺部感染，甚至呼吸衰竭。傷后全面的檢查、治療還是必要的。3.肋骨骨折一定要開刀。肋骨骨折多可自行愈合，治療中也不像對四肢骨折那樣強調(diào)對合斷端。單純性肋骨骨折本身并不致命。治療的重點在于對連枷胸的處理，對各種合并傷的處理以及防治并發(fā)癥，尤其是呼吸衰竭和休克。手術(shù)固定可用于多根多處骨折時消除反常呼吸運動。2013年03月09日40073
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徐松濤主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胸外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：患者男.43歲，于二月五號靠著右腹部去拿東西（身體懸空），當(dāng)時痛2了一下，沒在意，后兩天痛的厲害，于二月八號去東方醫(yī)院 胸外科治療。 拍片：放射表現(xiàn)：雙側(cè)膈頂光整，肋膈角銳利。右側(cè)第八前肋骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷。 放射學(xué)診斷：兩肺紋理增多。右側(cè)第八肋骨骨折。醫(yī)生說靜養(yǎng)，不要藥物，熱敷一星期 大約二十天后還是有些痛，于二月二十八號又復(fù)查拍片。放射學(xué)表現(xiàn)：右側(cè)第八肋前肋骨皮質(zhì)不連續(xù)，無明顯移位；兩肺清晰，心影未見明顯異常，兩側(cè)膈面光整，兩側(cè)肋膈角銳利。 放射學(xué)診斷：右側(cè)第八肋前肋骨折，請隨診復(fù)查。醫(yī)生說根原來差不多，還是靜養(yǎng)，四五周后復(fù)查1 不用藥就這么靜養(yǎng)可以嗎2能否給些治療建議？比如吃些什么對它恢復(fù)好3我家里有田七，可吃嗎，怎么吃好3大概需要多久才能好，需注意些什么4我有甲亢正在吃藥治療上海市中山醫(yī)院胸外科徐松濤：您好！您的問題答復(fù)如下：1，古話說：傷筋動骨100天，骨折的愈合有個自然過程，沒有確切的藥物可以加速這個過程，再說“是藥三分毒”，像您這種情況，癥狀不重，自然不需要用藥。由于肋骨不影響肢體活動，而且已近一個月，不會再發(fā)生并發(fā)癥了，所以也不需要靜養(yǎng)，活動的時候適當(dāng)小心些就可以了。2，同理，正常飲食就可以了。3，沒必要吃田七，對肝臟有毒性。4，一般一個月左右疼痛感會消失，三個月左右完全愈合，一年左右完全恢復(fù)原來的強度。已經(jīng)說過，由于肋骨本身不承重，不影響肢體活動，您可以現(xiàn)在就恢復(fù)正常活動。5，甲亢與骨折沒有直接聯(lián)系，您可以檢查一下與沒有骨質(zhì)疏松?；颊撸汉茫x謝徐大夫?，F(xiàn)在痛失已經(jīng)不痛了，因干活什么的比較注意；只是有時躺著時呼吸感覺有點不適，我是看過了近20天后第二次拍片醫(yī)生說跟原來差不多，就想是骨頭難愈合，所以問您，看是否需要吃藥或其他好的治療方法。 因正在吃藥治療甲亢，所以問您吃的藥會不會對骨折愈合有影響上海市中山醫(yī)院胸外科徐松濤：好的，請放心。祝您健康！2012年03月05日14262
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李曉華副主任醫(yī)師 濟南市中心醫(yī)院 胸外科 連枷胸是指多根多處肋骨骨折，致使局部胸壁軟化、反常呼吸，嚴(yán)重影響呼吸循環(huán)功能的一組創(chuàng)傷綜合征。連枷胸大多由嚴(yán)重暴力損傷引起，往往伴有以下病理生理改變：1、嚴(yán)重疼痛導(dǎo)致通氣不足。2、胸壁軟組織損傷導(dǎo)致呼吸動力不足。3、胸膜腔壓力變化機制受到拮抗。4、局部肺組織損傷導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降，肺膨脹不全。5、胸膜腔壓力變化不足導(dǎo)致積液、積血不能及時排出，引起積液和粘連；后者又對肺膨脹造成負面影響，出現(xiàn)互為因果的不良循環(huán)。6、部分病例往往伴有嚴(yán)重的復(fù)合傷。7、多數(shù)病人會出現(xiàn)暫時或永久性胸廓塌陷畸形。連枷胸病例處理的重點和難點是如何控制胸壁的穩(wěn)定和肺水腫。由于沒有滿意的固定材料，以往大多采用外牽引、局部加壓、呼吸機支持等措施，卻始終沒有很好地解決疼痛、胸膜腔積液、肺不張和胸廓塌陷畸形等問題。2009年初開始，我們經(jīng)過反復(fù)論證，將損傷控制理論和快速康復(fù)外科理論運用到經(jīng)典創(chuàng)傷救治工作中，大大縮短了住院時間，減少了嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的概率，最大程度地保證了搶救成功率。經(jīng)過不斷反思和修正，提出以下工作流程供同行們參考：1、 快速判明病情，確定是否進入損傷控制程序。2、 優(yōu)先進行初始簡化手術(shù)，控制活動性出血和空腔臟器泄露。3、 盡量縮短缺血缺氧時間。4、 早期注意對“致死三聯(lián)征”——低溫、酸中毒和凝血功能障礙的預(yù)防和糾正。5、 及時固定浮動胸壁，恢復(fù)胸膜腔穩(wěn)定性（在所有已知固定材料中，記憶合金肋骨環(huán)抱器是最理想的選擇。該方法快速、簡便、可靠，固定強度優(yōu)于任何傳統(tǒng)方法）。6、 早期使用呼吸機可以減少肺部并發(fā)癥和胸膜腔并發(fā)癥。7、 早期注意對重要器官實施有效的保護。8、 適當(dāng)使用止疼藥物和營養(yǎng)藥物。9、 達到控制目的后，盡早進行功能恢復(fù)訓(xùn)練。10、 注重心理宣教，預(yù)防創(chuàng)傷性心理障礙。在涉及的十多起嚴(yán)重交通事故傷和墜落傷救治中，這項全新的救治理念發(fā)揮了卓越成效，全部病人都達到理想的控制要求。附：典型病例患者王XX，女，28歲。2010年8月13日12時左右被貨車碾壓胸腹部。12時20分被120送達濟南市中心醫(yī)院急診科?；颊弋?dāng)時神志尚清楚，表情極度痛苦，面色蒼白，皮膚濕冷。血壓70/40mmHg，脈搏112次/分鐘，血氧飽和度70%~80%并呈下降趨勢。體格檢查發(fā)現(xiàn)：呼吸43次/分鐘，不斷咳出粉紅色泡沫樣痰。左側(cè)胸廓塌陷，胸壁浮動，反常呼吸明顯。左肺呼吸音極低，右肺呼吸音粗并可聞及大量水泡音。腹部隆起，腹肌緊張，壓痛反跳痛明顯。左側(cè)胸腹部大范圍皮膚挫傷腫脹并皮下淤血。雙側(cè)肩胛部、右小腿腫脹……當(dāng)時相關(guān)影像檢查：X光片提示：左側(cè)3~11肋骨骨折，部分骨折端錯位明顯；左側(cè)氣胸；雙側(cè)創(chuàng)傷性濕肺。雙側(cè)肩胛骨骨折。右側(cè)腓骨骨折……CT提示：顱腦未見異常，C6~T3棘突骨折。雙側(cè)氣胸（左側(cè)大量，右側(cè)少量），縱膈氣腫，雙肺大范圍創(chuàng)傷性濕肺，左側(cè)多發(fā)肋骨骨折。脾臟影像模糊，腹腔多處液性暗區(qū)……臨床診斷：復(fù)合外傷（極重度）：1、 創(chuàng)傷性休克。2、 閉合性胸部損傷：（1）、肋骨骨折(左3~11)（2）、創(chuàng)傷性氣胸（雙側(cè)）（3）、創(chuàng)傷性濕肺（雙側(cè)、重度）（4）、縱膈氣腫（輕度）（5）、胸膜腔出血（左）（6）、連枷胸（左）3、閉合性腹部損傷：（1）、腹腔臟器破裂（2）、腹腔出血（大量）4、肩胛骨骨折（雙側(cè)）5、腓骨骨折（右側(cè)）6、內(nèi)踝骨折（右側(cè)）7，軟組織挫傷（多處）8，C6~T7棘突骨折院前救治經(jīng)過：急診醫(yī)師接診后，立即組織抗休克并進行必要的化驗和影像檢查，為專科搶救提供了必要的條件并爭取了寶貴的時間。胸外科、胃腸外科、骨科會診醫(yī)師到達后，立刻查看病情并進行緊急協(xié)商。鑒于患者主要傷情在胸腹部，腹內(nèi)大出血并有臟器破裂，雙側(cè)胸膜腔和縱隔積氣，呼吸循環(huán)指標(biāo)不能維持。按照損傷控制原則，應(yīng)該在積極抗休克同時優(yōu)先剖腹探查，控制活動出血，修復(fù)或切除損傷內(nèi)臟。如果病情允許，最好同期固定浮動胸壁，探查并處理胸腔損傷。術(shù)中由麻醉師承擔(dān)繼續(xù)抗休克和控制“致死三聯(lián)征”任務(wù)，術(shù)后由胸外科醫(yī)師負責(zé)病人具體治療，胃腸外科醫(yī)師協(xié)助管理。為防止胸部損傷進一步加重，麻醉前先放置雙側(cè)胸膜腔閉式引流管減壓。骨科損傷待條件允許后再做處理手術(shù)過程：胸部閉式引流手術(shù)結(jié)束后，行氣管插管全身麻醉。麻醉醫(yī)師迅速清除呼吸道分泌物，建立機械通氣維持呼吸；通過快速擴容等復(fù)蘇措施，呼吸循環(huán)等重要指標(biāo)迅速趨向平穩(wěn)。經(jīng)胃腸外科剖腹探查證實患者脾臟碎裂，肝臟淺表裂傷，腹腔內(nèi)積血達2400ml。行脾臟切除、肝臟修補并清除腹腔內(nèi)積血，放置腹腔引流管2根。胸部探查見左側(cè)3~11肋骨骨折，3~5胸肋關(guān)節(jié)脫位，4~7肋骨骨折端錯位明顯并行成血腫，前胸大范圍胸壁浮動呈“連枷胸”狀態(tài)。用記憶合金肋骨環(huán)抱器固定4、5、6肋骨骨折端及第4胸肋關(guān)節(jié)，恢復(fù)胸壁穩(wěn)定性。同時在電視胸腔鏡輔助下經(jīng)肋間小切口清除左側(cè)胸膜腔積血?？紤]到術(shù)后使用呼吸機，返回病房前又由耳鼻喉科醫(yī)師行氣管切開術(shù)。術(shù)后主要診療措施：1、 按照危重傷員進行ICU復(fù)蘇管理。2、 使用呼吸機支持。3、 針對“致死三聯(lián)征”（低溫、酸中毒、凝血功能障礙）采取相應(yīng)的預(yù)防措施。4、 繼續(xù)補充血容量和血漿有形成分，改善低滲狀態(tài)。5、 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。6、 預(yù)防感染。7、 各種外科管道管理。8、 重要臟器功能維護。9、 重要指標(biāo)動態(tài)監(jiān)測。10、 心理宣教。患者術(shù)后指標(biāo)漸趨平穩(wěn)，重要器官功能按照預(yù)期目標(biāo)相繼復(fù)蘇。傷后第3天（76小時），已經(jīng)順利脫去呼吸機并恢復(fù)流質(zhì)飲食，第7天拔出腹腔引流管，第10天拔出胸腔引流管，第14天拔出氣管切開套管完全恢復(fù)正常呼吸，第16天由骨科醫(yī)師實施腓骨內(nèi)固定手術(shù)，完成確定性手術(shù)過程，完全達到控制要求?；颊呓?jīng)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，40天痊愈出院，半年后順利參加工作，完全達到快速康復(fù)要求。2011年04月13日6056
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王強主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院 心胸外科 肋骨是構(gòu)成胸廓的主要支架，參加正常的呼吸運動并保護胸腔臟器。當(dāng)胸部受到外傷后，首先最容易發(fā)生肋骨骨折。如不及時治療，常并發(fā)氣胸、血胸，使病情復(fù)雜化，甚至威脅病人的生命。肋骨骨折可發(fā)生1根或多根，一處或多處。骨折后，由于疼痛，迫使病人胸廓運動受限，以致呼吸變淺。雙處多根肋骨骨折時，可形成胸壁軟化區(qū)。在胸壁軟化區(qū)可出現(xiàn)與正常呼吸相反的呼吸運動，這種情況稱為反常呼吸。此時，嚴(yán)重影響呼吸和血液循環(huán)。骨折后，受傷部位出現(xiàn)疼痛，特別是在深呼吸、咳嗽或變換體位時，疼痛加劇。所以病人不敢咳嗽，排痰困難，易引起肺部感染，出現(xiàn)氣急和呼吸困難。檢查時，骨折部位有明顯壓痛，有時能自我感到骨折斷端撞擊或斷端摩擦感。前后擠壓胸廓，使骨折處疼痛加重。多處多根肋骨骨折可見到扁平的軟化胸壁，并有反常呼吸。胸部X線拍片可明確診斷。救治時，應(yīng)該讓病人呈半臥位，休息，口服止痛片，強手法針刺內(nèi)關(guān)、膻中、陽陵泉等穴。骨折處貼傷溫止痛膏、活血風(fēng)寒膏等。病情嚴(yán)重者，應(yīng)到醫(yī)院治療。行肋間神經(jīng)封閉、膠布固定，或做軟化胸壁處加壓包扎。如并發(fā)氣胸、血胸則采取相應(yīng)治療措施。2011年01月14日7883
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