IgA腎病是我國最常見的腎小球腎炎和慢性腎臟病，IgA腎病的定義或診斷標(biāo)準(zhǔn)是以免疫球蛋白A（IgA）為主的免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)彌漫性沉積為特征的腎小球腎炎。這里有三個關(guān)鍵詞：（1）以IgA為主；（2）在腎小球系膜區(qū)；（3）彌漫性沉積。不是所有只要IgA在腎臟沉積就能診斷IgA腎病，必須同時滿足這三個條件，才能診斷IgA腎病。1、雖有IgA沉積但不是主要的不能診斷IgA腎病IgA腎病，除了IgA在腎臟沉積外，常常伴有補體C3的沉積，也可伴有IgG和IgM的沉積，但C3、IgG、IgM沉積的程度（免疫熒光的強度和范圍）一般低于IgA。如果IgM沉積的強度超過IgA就不能診斷IgA腎病，而可能是IgM腎病。2、IgA不在腎小球系膜區(qū)沉積不能診斷IgA腎病IgA腎病，IgA沉積的部位主要在腎小球系膜區(qū)，也可以在毛細(xì)血管襻有小量的沉積。但如果IgA在毛細(xì)血管襻（上皮下）彌漫性沉積，就不能診斷為IgA腎病，而可能是IgA型膜性腎病。3、IgA非彌漫性沉積不能診斷IgA腎病IgA腎病的光鏡下改變可輕、可重，可以是局灶性改變、也可是彌漫性改變；但I(xiàn)gA腎病的免疫熒光檢查IgA的沉積一般都是彌漫性的沉積（可輕、可重）。如果IgA在上皮下散在性、駝峰狀沉積合并毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增多，可能是IgA型金葡菌感染后急性腎小球腎炎，而不是IgA腎病。4、有IgA沉積不一定都是IgA腎病IgA腎病，是糖基化異常的多聚型IgA在腎小球系膜區(qū)沉積，激活補體，誘導(dǎo)系膜的炎癥、增殖和硬化，在臨床上常表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、高血壓、腎功能不全，病程多呈慢性進(jìn)行性發(fā)展。如果只有IgA在腎臟沉積、沒有補體C3的沉積和系膜的增殖，合并大量蛋白尿和腎病綜合征、沒有或很少有血尿，對糖皮質(zhì)激素非常敏感，這可能不是IgA腎病，而是微小病變腎病合并“沒有意義的IgA沉積”（電鏡檢查有助診斷），因為有約16%的尿和血檢查正常的人腎臟可有“沒有意義的IgA沉積”。5、原發(fā)性IgA腎病的診斷必須排除繼發(fā)因素IgA腎病分為原發(fā)和繼發(fā)兩大類，繼發(fā)性IgA腎病是繼發(fā)或合并于系統(tǒng)性疾病的IgA在腎臟的沉積，如紫癜性腎炎、乙肝病毒性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。原發(fā)性IgA腎病是目前找不到原因的以IgA為主的免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)彌漫性沉積所致的腎小球腎炎。通常所說的IgA腎病是指原發(fā)性IgA腎病，在臨床上只有排除IgA腎病的繼發(fā)因素后才能診斷原發(fā)性IgA腎病。總之，IgA腎病必須有IgA在腎臟沉積，但有IgA在腎臟沉積不一定都是IgA腎病。兩者不可等同。解放軍總醫(yī)院(301醫(yī)院)腎臟病科解放軍腎臟病研究所腎臟疾病國家重點實驗室國家慢性腎病臨床醫(yī)學(xué)研究中心謝院生本文系謝院生醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

IgA腎病的發(fā)病機制復(fù)雜，涉及的因素較多，因此到目前為止，尚無治療IgA腎病的特效措施。由于IgA腎病的預(yù)后主要與高血壓、大量蛋白尿、腎功能受損、腎臟病理損傷較重（腎小球硬化、新月體形成、間質(zhì)纖維化以及腎小動脈硬化等）有關(guān)，因此IgA腎病的治療應(yīng)根據(jù)這些指標(biāo)的有無及程度區(qū)別對待。IgA腎病的治療原則包括：一、防治感染感染會誘發(fā)和加重IgA腎病，因此積極尋找并及時治療一些潛在的感染灶，如牙周炎、扁桃體炎、鼻竇炎、膽囊炎、婦科炎癥和肛周炎癥等，對減輕IgA腎病患者的血尿和蛋白尿水平是非常重要的。為了減少感染，提高自身的抵抗力才是根本，要在平時多下功夫，可做好以下幾點：（1）平時加強體育鍛煉：根據(jù)自身的耐受程度，每天堅持30分鐘中等強度的鍛煉并不會加重病情，卻能增強體質(zhì)，提高抵抗力。鍛煉后短時間內(nèi)檢測會出現(xiàn)蛋白尿一過性少許增加，但從長遠(yuǎn)來看，體育鍛煉并不會影響尿蛋白總體的水平，反而使體質(zhì)變強，睡眠質(zhì)量變好，心肺功能得到鍛煉，防治了肥胖以及三高等代謝性疾病，預(yù)防了心血管疾病。一般年輕患者的耐力更好，可以選擇慢跑、腳踏車、游泳、球類等運動；而老年患者和耐力較差的患者可選擇步行、太極拳等溫和的運動。（2）均衡營養(yǎng)，合理搭配膳食：營養(yǎng)不良會增加感染的風(fēng)險，因此需要均衡營養(yǎng)健康飲食。（3）規(guī)律作息：經(jīng)常熬夜，精神壓力大，睡眠質(zhì)量差，也會使抵抗力降低；IgA腎病患者要勞逸結(jié)合，保證充分的休息時間。（4）情緒開朗：經(jīng)常情緒低落生氣，久而久之抵抗力也會隨之降低。保持開朗的情緒是保持健康的前提。二、控制血壓血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI，簡稱“普利類”）和血管緊張素受體Ⅱ的阻斷劑（ARB，簡稱“沙坦類”）這兩類降壓藥除了能降壓外，還能夠起到降低尿蛋白，保護(hù)腎功能的作用，是包括IgA腎病在內(nèi)的許多類型的腎臟病治療中非常重要的藥物，因此眾多國內(nèi)外的指南均推薦將其作為慢性腎病患者降血壓的一線治療藥物。無論血壓和血糖水平如何，首選ACEI或ARB，對于尿蛋白>1g/24h的患者，力爭將尿蛋白降至1g/24h以內(nèi)，降壓靶目標(biāo)為<130/80mmHg；對于尿蛋白<1g/24h的患者，力爭將尿蛋白進(jìn)一步降至0.5g/24h（甚至0.3g/24h）以內(nèi)，降壓靶目標(biāo)為<125/75mmHg。如果足量ACEI/ARB治療后降壓效果不好或者腎功能衰竭晚期不適合用ACEI/ARB，可加用長效的鈣離子拮抗劑（如絡(luò)活喜、拜新同）、利尿劑（如雙克、速尿）、α受體和β受體的阻斷劑（如卡維地洛、阿爾馬爾等）。在降壓治療中，注意避免血壓降得過低導(dǎo)致腎臟灌注不足缺血性損傷。在使用ACEI/ARB類藥物的過程中，需要監(jiān)測血壓、尿蛋白、腎功能和血鉀水平。如果使用ACEI/ARB類藥物后測定的血肌酐水平升高程度在基線血肌酐水平的30%以內(nèi)，往往認(rèn)為是藥物發(fā)揮效果的結(jié)果，應(yīng)該繼續(xù)服用。如果服藥后測定的血肌酐水平升高程度>基線血肌酐水平的30%，出現(xiàn)高鉀血癥，則認(rèn)為影響了腎臟灌注，應(yīng)該減量或停用。ACEI和ARB兩類藥物在降低尿蛋白的效果和降低血壓水平方面沒有太大區(qū)別。有少部分患者服用ACEI類藥物后出現(xiàn)不能耐受的咳嗽的副作用，此時可換用ARB類藥物。ACEI類藥物的單片價格稍低于ARB類。因此具體選用哪一類藥物根據(jù)自身耐受情況和經(jīng)濟(jì)條件選擇。ACEI和ARB聯(lián)合治療并不比單用ACEI或ARB更有效，反倒增加血肌酐升高和高鉀血癥的風(fēng)險，應(yīng)該避免二者聯(lián)用。三、減少蛋白尿如上文所述，ACEI類和ARB類藥物是IgA腎病治療中降蛋白尿非常重要的非免疫治療手段，是絕大多數(shù)IgA腎病患者降蛋白尿治療的基石。如經(jīng)過足量的ACEI或ARB治療6個月以上，蛋白尿水平降低的不明顯，此時可結(jié)合腎活檢的病理結(jié)果予以糖皮質(zhì)激素或免疫抑制的單用或聯(lián)合治療。常用的免疫抑制劑包括：環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯（商品名：驍悉）、來氟米特（商品名：愛若華）、環(huán)孢素（商品名：新山地明）、FK506（商品名：普樂可復(fù)）以及中成藥雷公藤多甙等。1.糖皮質(zhì)激素使用的適應(yīng)癥：國際KDIGO指南推薦（1）經(jīng)過3-6個月最佳的支持治療（包括使用足量的ACEI或ARB和控制血壓達(dá)標(biāo)）后，24h尿蛋白水平仍然持續(xù)≥1g，而且eGFR>50ml/min/1.73m2的患者，可接受6個月的糖皮質(zhì)激素治療。（2）臨床表現(xiàn)呈腎病綜合征而且病理表現(xiàn)為微小病變腎病（MCD）和IgA腎病并存的患者，可以按MCD的治療原則使用糖皮質(zhì)激素。（3）病理表現(xiàn)為新月體性IgA腎病或者伴有腎功能快速下降的患者，需要糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。2.免疫抑制劑：在KDIGO指南中，除非新月體性IgA腎病伴腎功能快速下降，可以使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，其余IgA腎病的情況，尤其是eGFR<30ml/min/1.73m2時，均不建議糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。對于部分使用糖皮質(zhì)激素有禁忌癥（如消化道潰瘍活動期、難以控制的糖尿病、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松等）或強烈不愿意使用糖皮質(zhì)激素（如擔(dān)心Cushing綜合征影響外貌等）的患者，如果蛋白尿水平>1g/24h，結(jié)合腎活檢病理里有明顯的炎細(xì)胞浸潤、細(xì)胞增殖等情況，也可試著單用霉酚酸酯、來氟米特、環(huán)孢素、FK506以及中成藥雷公藤多甙等免疫抑制劑治療。但關(guān)于免疫抑制劑在IgA腎病中的應(yīng)用還有許多有爭議的地方，缺乏大型臨床試驗的數(shù)據(jù)，尚無不同免疫抑制劑之間頭對頭的療效比較。注意監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)，如白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計數(shù)減少、肝功能損害等。需結(jié)合患者的具體情況個性化地選擇免疫抑制劑。四、其它治療措施1.避免過度勞累：作息規(guī)律、保證充足的優(yōu)質(zhì)睡眠，不要太勞累。2.避免亂用藥：大部分藥物經(jīng)過腎臟代謝，弄不好就會傷腎。即使IgA腎病緩解后，仍需警惕藥物性腎損傷，不能亂吃藥。不確定所服用藥物是否有風(fēng)險時，最好咨詢腎內(nèi)科醫(yī)生后再決定。3.堅持低鹽飲食：高鹽飲食短期內(nèi)就可以導(dǎo)致蛋白尿反彈，因此建議營養(yǎng)師建議腎病患者一天攝入的鹽不要超過6g，不建議使用食鹽替代品，更加不要使用低鈉鹽。4.魚油：魚油含有ω-3脂肪酸，而ω-3脂肪酸有兩種類型：二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）。值得注意的是魚油不是魚肝油，后者含有大量的維生素A。慢性腎?。–KD）患者血中的維生素A水平都是高的，所以不建議CKD患者補充維生素A。魚油被證實有心血管獲益，包括：降低收縮壓、降低甘油三酯、減慢靜息心率，改善內(nèi)皮功能，以及降低冠心病患者的猝死風(fēng)險。目前也有幾個隨機對照研究（RCT）評估了魚油對IgA腎病的療效。有的研究證實魚油能降低蛋白尿，延緩腎功能進(jìn)展，但有的研究未能證實上述獲益。因此對于魚油是否對IgA腎病有效，仍存在爭議。然而，考慮到魚油比較安全，沒有明顯副作用，可能還對心血管方面有益處，因此如果經(jīng)濟(jì)條件許可，目前蛋白尿控制不佳（已經(jīng)使用ACEI或ARB類藥物3-6個月了，尿蛋白仍然1g/24h）的IgA腎病患者，可以試用。不同于預(yù)防心血管疾病推薦每天補充EPA+DHA 1~1.2g，KDIGO指南推薦腎臟病患者的魚油劑量是每天3.3g，其中EPA 2~2.2g，DHA 1.4g。一般市面上的魚油成分一粒魚油大約含EPA 180mg、DHA 120mg。為了滿足3.3g/d的要求，一天總共需要用10~12粒，可以分為每天三次和飯一起吃。如果您的魚油含量不是這樣，那么需要另外計算。值得注意的是，魚油也有一些血液抗凝作用，所以如果同時與華法林、阿司匹林、氯吡格雷等抗凝抗血小板的藥物同時服用的話，可能更容易出血。此外，魚油還可能會降低血壓。如果本來就在服用降壓藥物的患者加用了魚油，一定要記得監(jiān)測血壓，避免降的過低。5.扁桃體切除術(shù)：日本專家認(rèn)為，扁桃體切除可以改善IgA腎病患者的血尿和蛋白尿水平，延緩腎功能不全。因此在日本，扁桃體切除術(shù)在IgA腎病患者中開展的比較普遍。但是國際通用的KDIGO指南并不推薦IgA腎病患者切除扁桃體。缺乏共識的原因在于目前對扁桃體切除術(shù)在IgA腎病中的獲益沒有前瞻性RCT加以證實。扁桃體在人體的固有免疫（抵抗感染性病原體和抑制腫瘤細(xì)胞）中發(fā)揮重要的作用，是人體的第一道免疫防線。但若免疫反應(yīng)過度，則會觸發(fā)局部及全身炎癥反應(yīng)。所以說扁桃體作為一種免疫器官，對人體的影響是把雙刃劍。此外，扁桃體會隨著年齡增長而逐漸萎縮，其功能也會隨之下降，故一些有扁桃體腫大的兒童或青少年患者，不妨再等一等，觀察其是否萎縮，是否還會反復(fù)引起炎癥反應(yīng)，之后再決定是否摘除扁桃體。因此，臨床上需要仔細(xì)評估細(xì)菌性扁桃體炎與IgA腎病發(fā)作和病情變化之間的關(guān)系。對于一般人群來說，只要扁桃體發(fā)炎不頻繁（此時扁桃體對人體的保護(hù)作用更占優(yōu)勢），不建議輕易摘除它。對于那些扁桃體炎癥與肉眼血尿發(fā)作關(guān)系密切的患者（每年發(fā)作2-3次以上），尤其年齡>25歲以上伴明顯扁桃體腫大者，可以考慮切除。其它類型的IgA腎病患者則要酌情而定。五、重視隨訪大多數(shù)情況下，IgA腎病是一種慢性進(jìn)展性疾病，臨床表現(xiàn)和腎功能的狀態(tài)都在不斷緩慢的變化，這些變化與患者的自我保健、環(huán)境因素及治療反應(yīng)有著密切關(guān)系。所以必須堅持長期治療的原則，切不可因自我感覺良好而輕易停藥。治療療程根據(jù)腎功能水平、蛋白尿程度及腎臟病理的嚴(yán)重程度而定。患者需定期門診隨訪，隨訪指標(biāo)包括：血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)、24h尿蛋白定量、腎功能、肝功能、血脂、空腹血糖等。在最初的6個月內(nèi)每月復(fù)診一次，此后根據(jù)病情每1~3個月隨訪一次。本文系龍泉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

跨界這個詞目前是比較火的詞，北京衛(wèi)視曾舉辦過三季的《跨界歌王》節(jié)目，參與的選手都是影視界的名星，他們的主業(yè)并不是演唱。但他們當(dāng)中確是有人音樂和演唱功力著實了得。比如說第一屆的跨界歌王劉濤，她的唱功的確不錯。我個人比較喜歡她在電視劇《瑯琊榜》中唱的那首插曲《紅顏舊》。如果患友們有興趣可以將那部電視劇再重溫一下時感受下她的歌聲。圖1：電視劇《瑯琊榜》中劉濤飾演云南穆王府的郡主。想必大家都看過這部有名的電視劇。既然人能玩跨界那藥物也同樣能玩跨界了，而且玩跨界治療的還不少。這其中先給大家舉個著名的藥物：沙利度胺又名反應(yīng)停。這個藥物最初在瑞士一家名為Ciba的藥廠的實驗室合成的，當(dāng)時被稱為MER-32。因為初步的實驗表明此藥物并無確切的臨床療效，便停止了對反應(yīng)停的研發(fā)。隨后在1953年被原聯(lián)邦德國的格郁能（Chemie Gruenethal）化學(xué)公司購買專利。反應(yīng)停在1956年獲準(zhǔn)進(jìn)入臨床應(yīng)用。因其在治療孕期婦女嘔吐上有奇效，被格郁能公司看中。他們在沒有進(jìn)行嚴(yán)格的臨床試驗的情況下僅憑有限的實驗報告就在德國和英國上市，隨后相繼在51個國家和地區(qū)獲準(zhǔn)進(jìn)入臨床。在1959年12月，西德兒科醫(yī)生Weidenbach首先報告了一例女嬰的罕見畸形。這些畸形嬰兒沒有臂和腿，手和腳直接連在身體上，很像海豹的肢體，故稱為海豹肢畸形兒及海豹胎。當(dāng)時這位醫(yī)生就懷疑與反應(yīng)停的應(yīng)用有關(guān)。果不其然，到了1961年10月，在原西德婦科學(xué)術(shù)會議上，有三名醫(yī)生分別報告發(fā)現(xiàn)很多嬰兒有類似的畸形。1961年底，澳大利亞產(chǎn)科醫(yī)生威廉·麥克布雷德在《柳葉刀》雜志發(fā)表文章指出，反應(yīng)?？芍聥雰汉１獦又w畸形。德國的維杜金德蘭茨也得出了同樣的結(jié)論，并通過電話提醒Chemie Gruenethal公司反應(yīng)?？赡苡兄禄?。結(jié)果到了1962年此藥下市時全世界一共報導(dǎo)了超過12000例的畸形兒童。其中臺灣省還報導(dǎo)了69例。有人問為什么咱們中國沒有中招，呵呵，原因很簡單，因為咱們當(dāng)時窮呀，那時候普通的家庭都不富裕，就算是有藥也用不起。更何況當(dāng)時人家西方資本主義國家對咱們老敵視了，也不可能會讓他們的新藥給咱們用。所以咱們算是躲過一劫。沙利度胺因海豹肢畸形事件被當(dāng)時徹底的打入了冷宮，在沉寂了多年后在1998年7月，美國FDA批準(zhǔn)沙利度胺上市，只是這一次反應(yīng)停不是作為孕婦的止吐藥，而是用于麻風(fēng)性結(jié)節(jié)紅斑的治療。到了在2006年5月，美國FDA再次批準(zhǔn)反應(yīng)停（沙利度胺）用于治療多發(fā)性骨髓瘤，反應(yīng)停再次受到醫(yī)學(xué)界的矚目。你看當(dāng)年已經(jīng)被黑的不能再黑的反應(yīng)停如今玩跨界治療多發(fā)性骨髓瘤后還真是風(fēng)聲水起。據(jù)說反應(yīng)停在治療小細(xì)胞肺癌上也是有模有樣。由此可見過去的黑歷史也不全決定明天的命運。所以奉勸那些還在人生低谷中朋友們要堅持，如果這個行業(yè)你舉步維艱不如也換個天地，也許你跨界后真能時來運轉(zhuǎn)呢。圖2：反應(yīng)停（沙利度胺）事件是沒有嚴(yán)格審核藥物給人類造成的嚴(yán)重傷害。所以今天一種新藥從研發(fā)到最終上市要經(jīng)過漫長和極其嚴(yán)格的臨床試驗。圖3：反應(yīng)停造成的海豹肢畸形兒對患者和他們的家庭造成了難以撫平的身體和心靈的傷害。好了，扯的有點遠(yuǎn)了，我們趕緊回歸我們的主題。我們今天要說的是一種原本用于治療多發(fā)性骨髓瘤的藥物：硼替佐咪（Bortezomib）又名萬珂，有可能在將來也玩?zhèn)€跨界用于治療IgA腎病。之所以這么說是因為最近完成的一項硼替佐咪治療IgA腎病的II期臨床研究給我們帶來了希望。這里我就給大家先說說。圖4：目前用于治療多發(fā)性骨髓瘤的硼替佐咪，據(jù)說效果要優(yōu)于之前的化療藥物。圖5：發(fā)表在2018年3月《國際腎臟病報導(dǎo)》雜志上的研究論文首頁。這項研究是由美國紐約的威爾康奈爾醫(yī)學(xué)中心長老會醫(yī)院（Presbyterian Hospital-Weill Cornell Medical Center）腎臟病與高血壓部的Choli Hartono醫(yī)生團(tuán)隊完成的。那他們?yōu)槭裁磿氲接眠@種治療血液腫瘤的藥物來治療IgA腎病的呢？我們知道IgA腎病是因為患者的體內(nèi)產(chǎn)生了半乳糖基缺陷的IgA1的分子，而這一分子在體內(nèi)流到腎臟內(nèi)時沉積到了腎小球內(nèi)引發(fā)了自身免疫反應(yīng)。而我們現(xiàn)在用的激素、霉酚酸酯、來氟米特等藥物就是抑制自身免疫反應(yīng)的強度，好讓對腎臟的破壞減弱。這種方法雖說被證實對一部確實管用，但從原理讓是一種治標(biāo)不治本的方法，因為這些藥物并沒有從根本上減少半乳糖基缺陷的IgA1的分子的產(chǎn)生。這就好比是有不法分子危害民眾，如果我們只是在不斷的在全國抓捕他們永遠(yuǎn)是被動的。所以我們就看到咱們公安機關(guān)的總是致力于直接搗毀他們的老巢。Choli Hartono醫(yī)生的思路就是這樣，他們知道產(chǎn)生半乳糖基缺陷的IgA1的分子是來源于血液中的B淋巴細(xì)胞中的漿細(xì)胞，而硼替佐咪是有效的清除漿細(xì)胞的藥物，所以從理論上是有希望的。而他們的研究就是初步的探索，我們接下來看看吧。圖6：直接抑制IgA腎病患者體人分泌半乳糖基化的缺陷的IgA1分子的細(xì)胞是一種治本之法。就如《湄公河行動》中的干警直搗糯糠的老窩一樣。Choli Hartono醫(yī)生團(tuán)隊最初招募了9名IgA腎病的患者，標(biāo)記為1號到9號，但后來第5號病人經(jīng)病理醫(yī)生重新核實后是一例特發(fā)性膜性腎病，所以只有8例患者參加了研究。下面的表格顯示了這8例病人在治療前的情況。接下來這8例病人都接受了4次（也就是一個周期）的硼替佐咪治療治療。那我們看看效果如何吧。對這8例患者連續(xù)性的追蹤了一年的時間。下表記錄了這8例患者的隨訪尿蛋白情況。我們發(fā)現(xiàn)8例患者中的2號、6號和8號患者治療效果非常好。病情得到了完全和接近完全緩解，這其中2號患者是在治療第9個月時病情緩解的，而6號和8號患者是在治療第6個月時病情緩解的。這三例患者無論是在治療前和治療后都沒有使用激素和其它免疫抑制藥物。1號患者只是部分顯效。7號患者看來是失聯(lián)了，沒有結(jié)果。余下的3號、4號和9號患者是沒效果?？傮w來說治療1年后治療效果滿意的患者不足一半。這結(jié)果稍有點讓人小沮喪。不過畢竟是一種新方法，那兒有上來就特別成功的案例呢？Choli Hartono醫(yī)生團(tuán)隊到此并沒中止研究。而是繼續(xù)對這8例患者跟蹤觀察，主要是想看看治療后患者腎功能的情況。他們最終隨訪了5年的時間。那么我們來看看他得到了什么結(jié)果。我們可以看到，對于治療完全起效的2號、6號和8號病人。要不是后來病人失訪，可以預(yù)見這三例患者很可能5年內(nèi)腎功能均能保持的很好。致于另外幾位無效和失訪的病例，可能結(jié)局不太樂觀。Choli Hartono醫(yī)生團(tuán)隊的研究是完成了，但因為是一項探索性的研究，研究患者的規(guī)模很小，所以還不知道更大人群的IgA腎病患者是否也是如此。這項研究也沒有設(shè)計沒有用藥的對照組，所以還不能完全排除這3個完全起效的患者是自發(fā)病情緩解所致，盡管這種可能性很小。這項研究也沒有將患者的病理損害分出等級，所以還不知道是否病理損傷輕的患者更容易起效。但就算有如此多的不足，但這項研究還是讓人們有繼續(xù)研究下去的信心，至少不像之前人們利妥昔單抗（美羅華）用于IgA腎病治療結(jié)果讓人失望一樣。希望今后有更大規(guī)模的研究進(jìn)一步證實硼替佐咪的作用吧。好了，我想就在這里結(jié)束。我是鄭振峰，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腎臟內(nèi)科醫(yī)生。我的愛腎嘉園醫(yī)學(xué)咨詢工作室正在持續(xù)建設(shè)中，我們將始終秉承科學(xué)性第一的原則，以最新最權(quán)威的研究為藍(lán)本為廣大患友提供高質(zhì)量的科普文章。并第一時間在工作室中發(fā)布。也希望更多患友通過好大夫在線渠道與我交流，提出您寶貴的意見和建議，期待您的真知灼見。更多精彩文章即將上線，敬請關(guān)注。參考文獻(xiàn)：[1] Hartono C, Chung M, Perlman AS, Chevalier JM, Serur D, Seshan SV, Muthukumar T. Bortezomib for Reduction of Proteinuria in IgA Nephropathy. Kidney Int Rep. 2018 Mar 11;3(4):861-866. doi: 10.1016/j.ekir.2018.03.001. eCollection 2018 Jul.本文系鄭振峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

一、IgA腎病常見問題解答1.IgA腎病病人可以懷孕嗎？1.如臨床上無高血壓，腎功能正常，病理上無明顯的腎小球和腎小管間質(zhì)慢性化病變的病人，臨床上病情控制良好的病人可以懷孕。2.懷孕過程本身會加重腎臟負(fù)擔(dān)，有可能造成病情惡化；因此懷孕過程中應(yīng)監(jiān)測血壓，腎功能，定期行尿液檢查。3.服用藥物特別是雷公藤多苷等對內(nèi)分泌有較大影響的病人需停藥至少半年方可懷孕。4.妊娠過程在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。二、IgA腎病病人飲食方面要注意些什么？“五低一高”：低鈉、低磷、低鉀、低脂易消化食物、低優(yōu)質(zhì)蛋白，高維生素。IgA腎病的飲食誤區(qū)：低鹽飲食走極端（完全限制鈉鹽的攝入，導(dǎo)致低鈉血癥）。血清肌酐升高者應(yīng)參考慢性腎功能不全飲食指南，控制主食與蛋白質(zhì)的攝入。三、IgA腎病病人的生活細(xì)節(jié)?1.預(yù)防感冒：感冒發(fā)熱，可誘發(fā)IgA腎病病人出現(xiàn)肉眼血尿發(fā)作，尿檢異常加重。2.慎用有損腎臟的藥物：盡量不用慶大霉素等氨基糖苷類藥物及四環(huán)素，保泰松、非那西丁、撲熱息痛等藥物。看病時提醒醫(yī)生，自己患有IgA腎病。3.勞逸適度：保持健康的生活方式，不能過于勞累（包括體力勞動和腦力勞動），以防病情加重。4.避免接觸有機溶劑如油漆、甲醛、粘合劑等，避免使用增白化妝品。四、IgA腎病病人的自我監(jiān)護(hù)?IgA腎病病情會發(fā)生變化，因此IgA腎病病人除定期在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍腎臟病研究IgA腎病專病門診隨訪觀察調(diào)整治療方案外，病人也應(yīng)自我監(jiān)護(hù)：（1）監(jiān)測血壓；（2）注意觀察尿量、夜尿、尿色變化；（3）有肉眼血尿發(fā)作者，注意觀察有無誘因及其與誘因之間的關(guān)系；（4）觀察尿檢、病情變化與感染、劇烈運動和勞累之間的關(guān)系；（5）監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)。

最初認(rèn)為，IgA腎病臨床呈良性過程，病情進(jìn)展緩慢，極少發(fā)生腎功能不全。隨著研究的不斷深入，大量的研究發(fā)現(xiàn)，本病的臨床過程并不象初期人們認(rèn)識那樣樂觀，部分病人可以在病程中出現(xiàn)不同程度的腎功能減退，甚至腎功能衰竭。本病應(yīng)在臨床上引起醫(yī)生和病人足夠的重視，盡早發(fā)現(xiàn)引起不良預(yù)后的因素。關(guān)于影響IgA腎病預(yù)后因素的研究結(jié)果并不完全相同。大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)腎小球硬化多少、腎小管間質(zhì)病變輕重、IgA沉積于毛細(xì)血管襻、大量蛋白尿、血壓控制不佳等是IgA腎病預(yù)后不良的因素。臨床表現(xiàn)與病理上存在提示預(yù)后不良因素者更要引起高度重視，自我監(jiān)測血壓，控制飲食，定期隨訪，在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整治療方案。反映IgA腎病預(yù)后的臨床及病理改變指標(biāo)臨床病理提示預(yù)后不良起病年齡大病程長，就診晚大量蛋白尿高血壓腎功能損害肥胖提示預(yù)后良好反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿無影響性別血清IgA水平提示預(yù)后不良光鏡腎小球包曼囊壁粘連及新月體腎小球硬化腎小管萎縮腎間質(zhì)纖維化血管壁增厚免疫熒光IgA在外周毛細(xì)血管襻沉積電鏡系膜溶解腎小球基底膜異常提示預(yù)后良好光鏡下輕度病變無影響IgA沉積的強度伴隨其他免疫球蛋白及補體沉積

1.僅靠尿檢可以診斷IgA腎病嗎？IgA腎病本身是依據(jù)病理改變，尤其是依賴免疫病理改變診斷的，臨床表現(xiàn)及尿液檢查均缺乏特異性，必須依靠腎活檢病理診斷！腎活檢不僅可以明確IgA腎病的診斷，而且可以明確病情性質(zhì)與程度，指導(dǎo)分型與制定正確的治療方案。2.扁桃體切除與IgA腎病扁桃體炎反復(fù)發(fā)作可加重IgA腎病病情。切除扁桃體可降低體內(nèi)IgA水平，使肉眼血尿終止發(fā)作，減少蛋白尿。切除扁桃體不會造成免疫缺陷，不會增加上呼吸道感染的風(fēng)險。3.IgA腎病可治療嗎？大多數(shù)IgA腎病病人病情發(fā)展緩慢，預(yù)后良好，只要早期發(fā)現(xiàn)、堅持治療，許多病人可以達(dá)到臨床治愈（尿蛋白定量正常，尿沉渣紅細(xì)胞<10萬個/毫升），亦或病情穩(wěn)定。即使少部分病人最終仍然進(jìn)入終末期腎功能衰竭（尿毒癥），積極的治療也可以推遲進(jìn)入尿毒癥的時間，提高病人的生活質(zhì)量，降低病人的治療費用。IgA腎病的發(fā)病機制尚未十分明了，當(dāng)前還無法針對確切病因采取有效地治療措施，因此現(xiàn)階段應(yīng)該強調(diào)根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)、腎臟病理改變的不同，有的放矢的采取分型治療的原則！

IgA腎病是一類具有相同免疫病理特征的臨床癥候群，并不是一種單一的疾病，有多種多樣的臨床癥狀和病理表現(xiàn)?？梢苑譃槎喾N臨床類型。1.孤立性鏡下血尿型單純鏡下血尿為主要表現(xiàn)。臨床無蛋白尿、高血壓、腎功能不全和貧血，B超雙腎大小和形態(tài)正常。顯微鏡下腎小球及腎小管間質(zhì)病變均較輕，甚或正常。這一類型IgA腎病需要與薄基底膜腎病相區(qū)別，后者免疫病理檢查無IgA在腎小球系膜區(qū)沉積，電子顯微鏡下腎小球基底膜彌漫變薄。此型病人預(yù)后好，病情穩(wěn)定。此型IgA腎病病人常常在體格檢查中發(fā)現(xiàn)，一般預(yù)后好，只要定期隨訪觀察即可。2.尿檢異常型為IgA腎病中最多見的一種類型。起病隱匿，接近1/4的病人在體檢中發(fā)現(xiàn)，確切的病程不易明確，主要表現(xiàn)為鏡下血尿和中、少量蛋白尿。根據(jù)長期觀察，本組病人多數(shù)預(yù)后較好，但也有少數(shù)人后期發(fā)展為慢性腎功能不全。本型的病理改變一般較輕，從輕度系膜增生性病變、局灶節(jié)段性腎小球硬化到少量的球性腎小球硬化。此型IgA腎病病人常在體格檢查中發(fā)現(xiàn)，臨床表現(xiàn)較輕，往往不被病人重視。少部分病人病程后期可以出現(xiàn)高血壓、腎功能不全。此型病人因病情的不同和變化，治療方案與預(yù)后也不同，應(yīng)定期隨訪觀察，調(diào)整治療方案。3.反復(fù)發(fā)作肉眼血尿型病人起病年齡較輕，大多數(shù)病人在起病時有上呼吸道感染或發(fā)熱，勞累等誘因，在咽炎發(fā)作的同時出現(xiàn)肉眼血尿，醫(yī)學(xué)上稱之為咽炎同步性肉眼血尿。體格檢查可以發(fā)現(xiàn)扁桃體腫大。發(fā)作性肉眼血尿持續(xù)時間短，大多數(shù)在3天以內(nèi)，一般不超過一周。肉眼血尿發(fā)作間歇期可以有持續(xù)尿檢異常，包括鏡下血尿和少量蛋白尿（尿蛋白一般不超過1.5克/24小時）。在肉眼血尿發(fā)作半月之內(nèi)作腎活檢，?？砂l(fā)現(xiàn)腎組織中有少量新月體，一般為小新月體（不超過腎小球包曼囊周徑的一半）。本型預(yù)后好，切除扁桃體后，多數(shù)肉眼血尿不再發(fā)作。此型IgA腎病病人多見于兒童及青少年，表現(xiàn)為小便顏色的改變，洗肉水樣、濃茶色、可樂色、醬油樣等。本型病人大多數(shù)預(yù)后良好。4.快速進(jìn)展腎炎型臨床上血尿較為突出，約半數(shù)病人病程中可出現(xiàn)肉眼血尿，肉眼血尿持續(xù)時間較反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿型IgA腎病病人長，可以達(dá)一周。在肉眼血尿間期尿紅細(xì)胞數(shù)也比其他類型多，可出現(xiàn)紅細(xì)胞管型。本型IgA腎病病人貧血和血清肌酐升高都比較常見，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性腎功能不全。病理上，腎小球常有新月體（>15%），節(jié)段性腎小球毛細(xì)血管襻壞死，腎間質(zhì)有較多炎性細(xì)胞浸潤。若不及時接受正確的治療，本型病情進(jìn)行性發(fā)展。因此，懷疑為這一類型病人時，需要及時接受腎活檢，明確腎臟病變性質(zhì)與程度，接受與系統(tǒng)性血管炎相似的積極免疫抑制劑治療。此型IgA腎病病人起病較急，臨床上血尿突出。病理上新月體形成>15%，可以伴腎小球毛細(xì)血管襻壞死。需要積極的免疫抑制劑治療。5.大量蛋白尿型此型IgA腎病病人以男性多見。臨床表現(xiàn)大量蛋白尿（>3.5克/24小時），伴低血漿白蛋白（<35克/升）和高膽固醇血癥。此外，高血壓和腎功能不全也較多見。病理上?？梢砸姷矫黠@的腎小球球性廢棄、腎小球節(jié)段廢棄與明顯的腎小管間質(zhì)病變。也有文獻(xiàn)報道少部分病人臨床上以大量蛋白尿與低白蛋白血癥和高脂血癥為主要表現(xiàn)。病理上腎小球球性廢棄與節(jié)段廢棄，腎小管間質(zhì)病變也較輕，這部分病人對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)好。這一類型是微小病變性腎病的變異，還是IgA腎病還有待于進(jìn)一步研究。此型IgA腎病病人臨床上蛋白尿突出。病理上腎小球與腎小管間質(zhì)慢性化病變比較突出，部分病人可以進(jìn)展為慢性腎功能不全。

IgA腎病的臨床表現(xiàn)多種多樣！IgA腎病可以發(fā)生在不同年齡段，但以青壯年為主，亞洲人群中IgA腎病病人男女比例約為1 : 1。無論是兒童還是成人，IgA腎病的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特征性，不同病人臨床經(jīng)過及預(yù)后差別很大。在我國，許多病人是在因各種情況（如體檢或因其他疾病就診）下偶然發(fā)現(xiàn)尿檢異常，然后作腎活檢才明確診斷的。1. 肉眼血尿：30%~50%的IgA腎病病人可出現(xiàn)肉眼血尿。我國臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作肉眼血尿的比例約為14%，單次肉眼血尿（也稱為孤立性肉眼血尿）發(fā)生率為18%。肉眼血尿常常在咽炎與扁桃體炎，亦可以在受涼、過度勞累、預(yù)防接種、肺炎、胃腸炎后數(shù)小時至24小時內(nèi)出現(xiàn)，一般與誘因間隔時間不超過72小時。肉眼血尿持續(xù)數(shù)小時至1周后可自行緩解。尿液呈褐色或洗肉水樣，無血絲與血凝塊。肉眼血尿是反復(fù)發(fā)作還是單次發(fā)作；持續(xù)時間長短不同，預(yù)后也不同。2. 尿檢異常：臨床表現(xiàn)為鏡下血尿和/或蛋白尿。多數(shù)病人是在體格檢查或其它疾病就診時檢查發(fā)現(xiàn)的。這一部分病人臨床表現(xiàn)與病理改變不均一，預(yù)后也各不相同，部分病人在病程中可出現(xiàn)肉眼血尿，也可能出現(xiàn)高血壓和腎功能不全。3. 腎病綜合征：總的來講，亞洲國家IgA腎病病人腎病綜合征（臨床上表現(xiàn)為大量蛋白尿──尿蛋白定量>3.5克/24小時，低白蛋白血癥──血清白蛋白<35克/升，高脂血癥和浮腫）發(fā)生率比西方國家高，約占10%~17%。腎病綜合征一般發(fā)生于腎小球病變嚴(yán)重的病人，病理上有較多的腎小球球性（整個腎小球）廢棄、腎小球節(jié)段廢棄（腎小球的一部分），伴有腎小球足細(xì)胞損傷，較廣泛的腎小管間質(zhì)損害或者新月體形成等，此類患者為非微小病變型。也有少數(shù)有大量蛋白尿的病人腎組織可僅出現(xiàn)類似于微小病變性腎病的病理特征──光學(xué)顯微鏡下腎小球病變不明顯，僅在電子顯微鏡下表現(xiàn)為腎小球足細(xì)胞足突彌漫融合，這部分病人對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)好，預(yù)后良好，此類患者為微小病變型，這部分病人是否只是微小病變性腎病的變異，而不是真正的系膜增生性IgA腎病，還有待推敲。4. 急進(jìn)性腎炎：起病較急，病情進(jìn)展較快。臨床上血尿癥狀較突出，常合并高血壓及腎功能損害。本型進(jìn)展迅速，需行積極的免疫抑制治療。5. 急性腎損傷：急性腎損傷在不同年齡病人中的發(fā)生率不同，隨著年齡增大發(fā)生率增加。急性腎損傷的發(fā)生可能與兩種病變有關(guān)，一種由于腎小球內(nèi)大量新月體形成，另一種由于肉眼血尿期間大量紅細(xì)胞管型阻塞腎小管。部分急性腎損傷病人需要行血液透析治療。我國IgA腎病表現(xiàn)為急性腎損傷者大多數(shù)源于腎小球大量新月體形成。6. 慢性腎功能不全：腎功能不全通常是IgA腎病長期遷延后的晚期表現(xiàn)，文獻(xiàn)報道腎功能不全平均發(fā)生率約為20.7%（5%~38%）。腎活檢時已有血清肌酐升高，病理上有明顯腎小球球性廢棄與腎小管間質(zhì)慢性化病變是預(yù)后不良的重要因素。7. 高血壓：既往認(rèn)為我國IgA腎病高血壓發(fā)生率低，約占17.4%，但對2006至2007年住院病人分析顯示，我國IgA腎病病人高血壓發(fā)生率已較前明顯增高，達(dá)到37.6%。病人可以以高血壓為首發(fā)癥狀，也可以在病程中出現(xiàn)高血壓，高血壓也是導(dǎo)致預(yù)后不良的因素。

不同地區(qū)IgA腎病發(fā)病率不同，以平原地區(qū)較多見。在我國，IgA腎病是最常見的腎小球疾病，占原發(fā)性腎小球疾病的45%，占腎小球疾病總體的33%，即每3個腎小球疾病病人中即可能有1個為IgA腎?。∈俏覈S持性血液透析病人的首位原發(fā)病。因此，應(yīng)重視IgA腎病病人的早期診斷和治療，盡最大可能延緩IgA腎病病人腎功能的惡化，減少和延緩尿毒癥的發(fā)生。為什么會得IgA腎病？確切病因尚不清楚，IgA在腎小球系膜區(qū)的沉積是觸發(fā)IgA腎病的關(guān)鍵。但此過程要經(jīng)歷多個環(huán)節(jié)，受多方面因素的影響。目前已知在腎小球系膜區(qū)沉積的IgA存在結(jié)構(gòu)異常，這種結(jié)構(gòu)異常的IgA更容易自我聚集或與相應(yīng)的抗原結(jié)合在腎小球系膜區(qū)沉積，觸發(fā)局部炎癥反應(yīng)。從臨床上看，肉眼血尿多發(fā)生在黏膜感染──如扁桃體炎、腸炎等后，提示IgA腎病與黏膜免疫異常密切相關(guān)。IgA腎病也有家族聚集傾向，病人的父母、同胞患IgA腎病的機率較正常人群增高，提示遺傳因素也在IgA腎病的發(fā)生中起作用。南京總醫(yī)院國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心暨解放軍腎臟病研究所的研究表明遺傳因素也與IgA腎病的病情進(jìn)展有關(guān)。

什么是IgA？認(rèn)識IgA之前，首先讓我們認(rèn)識一下什么是“抗體”，抗體是B淋巴細(xì)胞在外界細(xì)菌、病毒、異種蛋白質(zhì)等物質(zhì)（醫(yī)學(xué)上稱為“抗原”）刺激下產(chǎn)生的球蛋白?？贵w可以與相應(yīng)的抗原結(jié)合，是機體重要的防御成份。醫(yī)學(xué)上將具有抗體活性或化學(xué)結(jié)構(gòu)與抗體相似的球蛋白統(tǒng)稱為免疫球蛋白。IgA全稱為免疫球蛋白A，是體內(nèi)產(chǎn)生量最多的一種免疫球蛋白。IgA的分類及功能？免疫球蛋白分子結(jié)外觀呈“Y”型，由一個“Y”組成的稱為單體。由二個“Y”組成的稱為二聚體。IgA分為兩型，血清型為單體，主要存在于血清中。分泌型IgA為二聚體，主要存在于人體的乳汁、唾液、淚液，呼吸道、消化道和生殖道粘膜表面，參與局部粘膜免疫，在預(yù)防上述部位局部感染中起重要作用。什么是IgA腎??？IgA腎病全稱是“系膜增生性IgA腎病”，按照定義，IgA腎病的特點是腎小球系膜區(qū)有以IgA或IgA為主的免疫復(fù)合物（抗體+相應(yīng)抗原的復(fù)合物）沉積。早年認(rèn)為IgA腎病主要臨床表現(xiàn)為血尿（肉眼能觀察到的稱之為“肉眼血尿”，肉眼觀察不到，但顯微鏡下觀察到尿液中紅細(xì)胞增加的稱之為“鏡下血尿”），伴或不伴少量蛋白尿（尿液中蛋白排出增多），病程進(jìn)展緩慢，預(yù)后良好。經(jīng)過40多年的臨床實踐，人們對IgA腎病的認(rèn)識已有了深刻的變化。首先符合IgA腎病診斷條件的慢性腎小球疾病眾多，在中國高達(dá)35%~40%，臨床表現(xiàn)多種多樣，從單純的鏡下血尿，鏡下血尿伴或不伴蛋白尿、肉眼血尿到高血壓、水腫、大量蛋白尿、腎功能不全等，幾乎所有的腎小球疾病的臨床癥狀和表現(xiàn)均可以出現(xiàn)，并非所有的病人都預(yù)后良好。另一方面，許多已知病因的腎小球疾病也可以有IgA在腎小球系膜區(qū)沉積，例如狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、肝硬化相關(guān)的腎損害，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腎損害等，這些繼發(fā)性IgA腎病都是以其原發(fā)疾病命名，而不再稱為IgA腎病。因此，只有那些無確定病因或病因不明的IgA腎病才歸入原發(fā)性IgA腎病。原發(fā)性IgA腎病的共性是腎小球系膜區(qū)有彌漫性的IgA沉積，但臨床表現(xiàn)五花八門，顯微鏡下腎小球病理改變形態(tài)也多種多樣。事實上，很多學(xué)者都已認(rèn)識到它不是一種單一的疾病，而是由各種不同損傷機制所帶來的具有共性的組織反應(yīng)。南京總醫(yī)院國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心暨解放軍腎臟病研究所經(jīng)過20年的臨床實踐，已摸索出一套原發(fā)性IgA腎病的臨床分型方法，并整理出相關(guān)的治療方案。按照這一分型概念，本病可以分為：（1）孤立性鏡下血尿型；（2）反復(fù)發(fā)作肉眼血尿型；（3）尿檢異常型；（4）大量蛋白尿型，本型又依據(jù)臨床與病理改變分為二個亞型即微小病變型和非微小病變型；（5）快速進(jìn)展腎炎型。因此，IgA腎病不是一種單一的疾病，而是具有相同免疫病理特征的一組疾病的統(tǒng)稱；不是所有病人均預(yù)后良好，少部分病人可進(jìn)展至腎功能不全。IgA腎病的最大特點：臨床表現(xiàn)、病理改變和臨床經(jīng)過的多樣性！