IgA腎病是以腎小球系膜區(qū)IgA沉積為特征的腎小球腎炎，是我國最常見的慢性腎臟病。由于許多IgA腎病患者扁桃體急性感染后，容易出現(xiàn)肉眼血尿或尿檢異常加重；沉積在腎小球系膜區(qū)的IgA和扁桃體淋巴細胞產(chǎn)生的IgA都主要是多聚型IgA1；部分IgA腎病患者血清IgA升高，扁桃體摘除可以降低血清IgA水平，因此，我們認為IgA腎病與扁桃體有密切的關(guān)系（Xie Yuansheng, et al. Relationship between tonsils and IgA nephropathy as well as indications of tonsillectomy. Kidney Int. 2004; 65: 1135-1144）。1、扁桃體對人體有用嗎？人體的扁桃體包括腭扁桃體、咽扁桃體（腺樣體）、舌扁桃體和管扁桃體。人們通常所說的扁桃體指的是腭扁桃體，是人體四種扁桃體中最大的。腭扁桃體位于呼吸道和消化道入口處，屬于黏膜淋巴組織。扁桃體中有很多B細胞，可以產(chǎn)生IgG、IgA等抗體，抵抗病毒、細菌和食物抗原進入上呼吸道及消化道粘膜。研究表明，學(xué)齡前兒童的扁桃體免疫細胞多而活躍，血清IgA和唾液分泌的IgA濃度在11歲到13歲達到成人水平，兒童的扁桃體是鼻咽部重要的免疫防御組織，對人體是有用的。但是，成年以后，扁桃體一般慢慢萎縮，免疫防御作用逐漸減弱，扁桃體已沒有多大作用。如果成人的扁桃體仍腫大，提示有感染，作為一個感染灶，對人體有害無益。2、扁桃體摘除對IgA腎病患者有什么影響？（1）扁桃體摘除對免疫系統(tǒng)的影響 扁桃體摘除可以降低血清IgA和黏膜分泌型IgA的水平，尤其在兒童明顯，一般在術(shù)后幾個月或幾年內(nèi)發(fā)生。但這些變化不會導(dǎo)致明顯的免疫缺陷，臨床上無意義。此外，扁桃體摘除不會增加上呼吸道感染的發(fā)病率。（2）扁桃體摘除對尿檢和腎功能的影響部分IgA腎病患者，扁桃體摘除能改善尿檢異常并維持穩(wěn)定的腎功能。如果扁桃體摘除當(dāng)天或1周內(nèi)出現(xiàn)明顯的肉眼血尿或尿紅細胞、尿蛋白增加，這是扁桃體摘除的“激惹”現(xiàn)象，說明扁桃體與IgA腎病關(guān)系密切，扁桃體摘除是對的。扁桃體的“激惹”現(xiàn)象多在2周后減輕。一般扁桃體摘除1個月后尿蛋白、血尿較手術(shù)前好轉(zhuǎn)，6個月后效果明顯。（3）扁桃體摘除對腎組織病理變化的影響重復(fù)腎活檢的研究表明，IgA腎病患者，在甲基潑尼松龍沖擊，潑尼松、抗血小板藥和扁桃體摘除綜合治療后，腎臟組織學(xué)病變明顯改善，絕大多數(shù)患者，活動性的腎臟病變消失，系膜增殖和間質(zhì)單核細胞浸潤顯著減少，大部分患者系膜區(qū)IgA沉積強度減弱，部分患者IgA沉積消失。我們報告了一位單獨扁桃體摘除對腎組織學(xué)影響的IgA腎病患者，該患者除了高血壓接受了降壓治療外未接受其它藥物治療。第一次腎活檢顯示明顯的系膜增殖和系膜區(qū)IgA沉積，腎小管和血管基本正常。10年后，第二次活檢顯示中等度的系膜增殖和系膜區(qū)IgA沉積，輕至中度腎小管萎縮以及輕度的小動脈硬化。22年后，第三次腎活檢顯示腎小球增大、輕度系膜增殖、IgA沉積陰性、顯著的腎小管萎縮以及中等度的小動脈硬化。此患者的隨訪結(jié)果表明扁桃體摘除能改善腎小球IgA沉積和系膜增殖，但對其它病因如高血壓引起的腎損害無影響。（4）扁桃體摘除對腎臟長期存活的影響我們（Xie Yuansheng, et al. The efficacy of tonsillectomy on long-term renal survival in patients with IgA nephropathy. Kidney Int. 2003; 63: 1861-1867）報告了118例原發(fā)性IgA腎病患者，包括48例行扁桃體摘除和70例沒有行扁桃體摘除的患者，觀察的起點為診斷性腎活檢，終點為進入透析，平均隨訪15年后，48例行扁桃體摘除的IgA腎病患者有5例（10.4%）需要透析，而70例沒有行扁桃體摘除的IgA腎病患者有18例（25.7%）需要透析，統(tǒng)計學(xué)處理兩組有顯著性差異，即扁桃體摘除對腎臟的長期存活有好處。3、扁桃體摘除的適應(yīng)證與局限性（1）扁桃體摘除的適應(yīng)證扁桃體摘除術(shù)是臨床上常見的手術(shù)。從耳鼻喉科角度考慮，扁桃體摘除主要有兩個手術(shù)指征：即扁桃體肥大導(dǎo)致上呼吸道阻塞和反復(fù)發(fā)作的急性和慢性扁桃體炎。從腎臟病學(xué)方面考慮，扁桃體腫大的IgA腎病患者、尤其是扁桃體感染后血尿、蛋白尿明顯加重的IgA腎病患者，行扁桃體摘除效果較好。不僅對IgA腎病，對于其他免疫相關(guān)的腎炎、腎病，扁桃體感染也可能誘發(fā)和加重其腎臟損害。因此，對于合并扁桃體腫大、反復(fù)感染和發(fā)熱的成人腎病患者，摘除扁桃體都是適宜的。（2）扁桃體摘除的局限性日本和我國大部分學(xué)者支持有適應(yīng)證的患者行扁桃體摘除，文獻系統(tǒng)綜述的結(jié)果也支持扁桃體摘除對IgA腎病有好處，認為扁桃體摘除可以提高IgA腎病的臨床緩解率，降低其終末期腎病的發(fā)生率。但是歐美國家的學(xué)者對扁桃體摘除對IgA腎病的有效性持否定態(tài)度，原因有二個：第一、他們的病例研究顯示扁桃體摘除對IgA腎病無效，是因為歐美腎活檢的適應(yīng)證很嚴，診斷并行扁桃體摘除的IgA腎病都比較重，重癥的IgA腎病病例行扁桃體摘除當(dāng)然是無效的；第二、扁桃體摘除對IgA腎病的療效、尤其是對腎臟的長期存活（如是否需要透析）需要長期觀察，3-5年肯定看不出差別，需要10年、15年甚至更長的時間，才能顯示出扁桃體摘除和不摘除的差別。另外，扁桃體摘除手術(shù)個別人會導(dǎo)致大出血，應(yīng)注意?？傊?，扁桃體是兒童的免疫器官，不要輕易摘除。正常成人扁桃體一般都萎縮了，如果仍腫大并經(jīng)常感染、發(fā)熱，而且每次發(fā)炎時血尿和蛋白尿都加重，建議摘除扁桃體。解放軍總醫(yī)院(301醫(yī)院)腎臟病科解放軍腎臟病研究所腎臟疾病國家重點實驗室國家慢性腎病臨床醫(yī)學(xué)研究中心謝院生

自從我的診室科普文章發(fā)布以來我們一直秉承著文章的科學(xué)性為第一原則，所有發(fā)布的文章均來自于腎臟疾病國際上專業(yè)雜志發(fā)表的研究論文。但由于有些專業(yè)性過強讓部分患友閱讀起來不太容易理解，為此我們推岀這篇白話說IgA腎病，為的是讓患友們更容易的了解本病。由于本文與我們診室中《IgA腎病治療的十問十答》和《IgA腎病治療的十問十答續(xù)集》在內(nèi)容上有重疊，所以請已經(jīng)購買過這兩篇文章的患友不必再購買本文。一．關(guān)于IgA腎病與疾病的特點從最初發(fā)現(xiàn)并命名這個病到如今已經(jīng)過去了50年，但直至今天人們依然沒辦法完全清楚的將這個疾病描畫出來。這有點像盲人摸象，有的人摸到了鼻子，有人摸著了腿，還有人摸到尾巴，每個人都發(fā)現(xiàn)了大象的一小部分特征，而當(dāng)摸了家的盲人將他們想象中的大象的樣子說岀來后，又發(fā)現(xiàn)每個人心里面的大象又各不相同，甚至是千奇百怪。我們今天對IgA腎病的認識就是這個樣子。大家聽了可能有點泄氣，不過經(jīng)過半個世紀的研究我們還是認識了IgA腎病的一些特點，那么我們就和大家說說。（1）這個病常常是因為一次咽炎，扁桃體炎這樣的上呼吸道感染后，或者腸炎，拉肚子這樣的消化道感染后的1至3天內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿或者尿檢發(fā)現(xiàn)血尿。（粘膜感染是誘因）（2）這個病發(fā)病十分隱蔽，大部分時候我們感覺不到，常常是查體、婚檢、或者因為看其他的病時才發(fā)現(xiàn)。（病情很隱匿）（3）這個病在臨床上表現(xiàn)出來的面貌很多樣，國內(nèi)南京總醫(yī)院腎臟內(nèi)科醫(yī)生概括有6種臨床類型。（臨床表現(xiàn)多樣性）（4）這個病目前靠抽血化驗還不能比較準確的診斷出來，想要確診還得依靠腎穿刺活檢后的病理診斷。（確診較不易）（5）這個病在亞洲特別是東亞和東南亞地區(qū)最常見。咱們種花家的同胞們中招的還是比較多的。（發(fā)病存在地域性）（6）這個病有時病人沒有不舒服的表現(xiàn)，常規(guī)的血尿化驗和B超檢查也沒有明顯異常，但是腎臟病理檢查結(jié)果很嚴重。（臨床和病理表現(xiàn)不一致）（7）這個病有時在一些家族中會有多個病人發(fā)病，而且表現(xiàn)也類似。（家族的聚集性）（8）這個病有時候既使很精確的作出了病理診斷，但病情的發(fā)展過程和結(jié)局有時還會讓最有經(jīng)驗的腎臟內(nèi)科醫(yī)生大跌眼鏡。原因是腎臟組織損傷不是均勻一致的，可能腎臟原本損傷很重，但穿刺取出的那一點組織損傷較輕；或者腎臟原本損傷很輕，但穿刺取出的那一塊組織損傷偏重。（腎臟病理損傷不均一）我現(xiàn)在能總結(jié)出的特點有以上這八條，將來一定還有更多的特點被發(fā)現(xiàn)。也歡迎廣大患友能為提出更多的補充。圖1：我們對IgA腎病的認識就如盲人摸象一般。二．關(guān)于IgA腎病與疾病的確診因為這個病的目前的標準定義來自于病理學(xué)，所以要說到確診還是要依據(jù)腎穿刺活檢后的病理結(jié)果。對于IgA腎病的嚴格定義我們已經(jīng)在《IgA腎病無創(chuàng)診斷的新希望》一文中有詳細的專業(yè)的介紹。但對大多數(shù)沒有醫(yī)學(xué)背景的患友們，我們可以通俗的講一下。IgA腎病就是人體內(nèi)的免疫球蛋白A分子沉積到了腎臟內(nèi)腎小球特定的區(qū)域（我們稱為系膜區(qū)）的一種腎臟病。所以按照這個定義我們在確診IgA腎病時只能是在做了腎穿刺后，作病理才能診斷的一種腎臟病。那些從未做過腎穿刺活檢的患者，如果有醫(yī)生將您的病診斷為IgA腎病時，其實在很大程度上是不恰當(dāng)和不準確的。另外有一種患者常見認識誤區(qū)是，如果患友血液中的IgA水平高就認為是IgA腎病。如果大家看過《我的病是咋得的？》這篇文章后一定會明白其中的原因。簡單的說是IgA腎病患者血液中存在一種不正常和有缺陷的IgA分子。但和體內(nèi)總的IgA水平無關(guān)。有些確診的IgA腎病患者體內(nèi)IgA水平是正常的，甚至偏底。除非能準確檢測到這種缺陷的IgA分子，否則不能因IgA在體內(nèi)含量升高來診斷本病。至于如何才能檢測這種缺陷的IgA分子，目前還只能是在國內(nèi)各大腎臟病研究所的實驗室中才有可能實現(xiàn)，在國內(nèi)醫(yī)院和第三方檢測機構(gòu)中尚沒有此種檢測。三．關(guān)于IgA腎病與腎穿刺活檢的決擇我給大家建議是：最好沒有任何險因素時去作腎穿刺，存在有一條風(fēng)險又必須作時須密切關(guān)注，存在有二條風(fēng)險時就慎之又慎的下決定。至于存在有三條風(fēng)險時反爾變的簡單了，這時沒有必要去作了。不妨先將三條風(fēng)險控制一下再說了。至于那些是風(fēng)險我們例舉幾條給大家說說：（1）血壓高的，大于140/90mmHg就屬于高血壓。（2）血肌酐高的，這要看患者當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的檢測結(jié)果。（3）高齡的，一般超過65歲的就應(yīng)小心。（4）有貧血的，這要看患者當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的檢測結(jié)果。（5）有肝炎、肝硬化等肝病的。（6）月經(jīng)期的女性，（7）長期服用抗凝藥，才停藥不足兩周的。（8）腎臟B超顯示偏小和實質(zhì)回聲增強的。（9）自制力較差，不太聽醫(yī)生護士囑咐的。（10）最后就是血尿很多，而且高度懷疑是IgA腎病的。以上這些風(fēng)險因素中一部分來自于國內(nèi)外相關(guān)研究，另一部分來自于我們實際工作經(jīng)驗，實用性很強?；加褌兛蓞⒖肌Ｊ欠褡髂I穿刺活檢這常常是患友們最關(guān)心也糾結(jié)的問題。說最關(guān)心是因為這項檢查無論是對病情嚴重性的評估還是制定治療方案都有不可替代的作用。說最為糾結(jié)是因為它不是百分之百的安全，既使是最有經(jīng)驗的醫(yī)生也會有一定機率發(fā)生嚴重的大出血事件?；加褌円埠芮宄F(xiàn)在看病的大環(huán)境，像這樣的有風(fēng)險的決策只能自已來拿。作與不作這道二選一的選擇題放在學(xué)生時代的考卷中可能是最沒有分量的題，畢竟就是閉眼瞎蒙也能有一半機率答對。但現(xiàn)實中這同樣的二選一的題確因為巨大的風(fēng)險讓它變成最難回答的問題。那么我給患友的建議只有六個字：盡人事，聽天命。這盡人事其實就是患友們?nèi)テ锤鼮榭陀^的分析和更為理智的判斷。這聽天命其實就患友們?nèi)テ锤拥潞竦娜似泛透痈＞壍臅r運。世間本就沒有能準確預(yù)知未來的人和事。佛說一切隨緣是因為誰也不能準確獲知將來的結(jié)果，這和量子物理學(xué)中普朗克的不確定性原理是一樣的。大家也許感受到了我們當(dāng)年政治課上學(xué)的唯物論和唯心論現(xiàn)在很少再提了。因為體現(xiàn)唯物論最徹底的物理學(xué)家，卻發(fā)現(xiàn)物理學(xué)中一個個最新發(fā)現(xiàn)越來越契合有玄學(xué)色彩的唯心論。如果患友們能真正領(lǐng)悟了這一點，那不僅僅不會在對是否腎穿刺活檢百般糾結(jié)，而會是將來再面對更難的決擇時也會從容不迫了。圖2：面對未知的情況而需要決擇時還希望能做到“盡人事，聽天命”的心態(tài)。四．關(guān)于IgA腎病與ACEI和ARB藥物治療。很多科普文章都已經(jīng)談?wù)撨^IgA腎病的治療，我們再談這個話題可能會讓患友們覺的是老生常談，沒有滋味。的確如果真是那樣寬泛的講解我自已也覺的沒意思。所以我就提了一個治療方法，即IgA腎病的ACEI和ARB治療。IgA腎病治療總的來說，我們手里能用上的，且還管點用的武器屈指可數(shù)。ACEI和ARB類藥物就是其中之一。有患友說我早就知道，還用你再說。我想說的是，很多人知道但很少有人將其真正用到位。所以更少有人能看到這種治療真正的威力有多大。那么什么叫真正用到位呢？再回答這個問題之前我先要說說為什么要用到這兩種藥。IgA腎病患者腎臟組織內(nèi)有一套很精密的自主調(diào)控系統(tǒng)稱為RAAS系統(tǒng)，RAAS是“腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)”的簡稱。這個系統(tǒng)極其復(fù)雜，直至今天人們還沒有將其完全研究清楚。甚至在英國有本醫(yī)學(xué)雜志就是專們介紹這一系統(tǒng)的。盡管我不清楚這一系統(tǒng)是如何運作的，但有一點可以確定。就是IgA腎病患者腎臟內(nèi)的RAAS系統(tǒng)是高度激活的。只要能用藥物將這一系統(tǒng)激活狀態(tài)降下來，腎臟損傷就會減輕。而ACEI類藥物和ARB類藥物（也就是某某普利和某某沙坦）就是這個RAAS系統(tǒng)的抑制劑。其實還有兩類藥也是這個系統(tǒng)的抑制劑，其一是醛固酮抑制劑，如螺內(nèi)酯和依普利酮。其二是腎素抑制劑，如阿利吉侖。可這余下的兩種藥不是在國內(nèi)買不到就是存在高血鉀的風(fēng)險較大，沒有被常規(guī)應(yīng)用。放下這兩個藥不提。就說這兩種藥，國內(nèi)腎臟科的醫(yī)生在治療IgA腎病幾乎都會用上這兩類藥，這說明國內(nèi)腎臟內(nèi)科醫(yī)生已經(jīng)有了這樣的良好意識，但如果說是否用到了位我看能有百分之五的人達到就不錯了。對于到位的理解是我認為分兩層含意。一是用藥劑量是否到位，二是用藥時間是否到位。在我看來幾乎絕大多數(shù)的患者都不到位。在2015年有一項德國人的研究為我們展示了一下當(dāng)嚴格強化應(yīng)用ACEI和ARB類藥物后有多管用。他們選了373例IgA腎病患者進入研究后，在6個月時間內(nèi)單用或合用ACEI或ARB類藥物，將血壓嚴格降到125/75mmHg，發(fā)現(xiàn)竟有106例患者因治療太有效，蛋白尿下降達到不符合繼續(xù)研究而被迫退出研究。而余下的一部分患者繼續(xù)嚴格用藥并持續(xù)了3年，發(fā)現(xiàn)與使用激素相比保護腎功能的效果沒有差別。感興趣的患友可以參讀《激素怎么用之STOP-IgAN研究》一文。這項研究的結(jié)果大大改變了人們對這種治療方法認識。強力、充分、到位的ACEI或ARB類藥物治療威力不下于國內(nèi)最為看重的免疫抑制治療。總結(jié)說來，如果咱們的患友如果能持之以恒的用上這兩類藥，且在較大藥物劑量的基礎(chǔ)上將血壓強力壓制到125/75mmHg的較低水平。也許會收到意想不到的效果。何況這兩種藥價格適中，如在醫(yī)保目錄中還會更便宜，就算是收入低的患友也能負擔(dān)的起?？赡軙腥藭|(zhì)疑和擔(dān)心由此帶來的高血鉀的風(fēng)險，但如能作到定時監(jiān)測和降鉀治療足可以應(yīng)對。再說了，想要更大的好處哪有不冒絲毫的風(fēng)險的。五．關(guān)于IgA腎病與懷孕這是女性IgA患友，特別是育齡期想要孩子患友特別關(guān)注的問題。在我之前的科普文章中為大家介紹了兩項相關(guān)的研究。這兩項研究都是咱種花家在國際上都有很高聲譽的北大醫(yī)院腎臟內(nèi)科完成的，妥妥的適合咱國人研究。這個問題實際上分兩個層次，其一是懷孕會給產(chǎn)婦的腎臟造成多大的影響。其二是此類患友對新生兒有多大的影響。先說第一個，他們發(fā)現(xiàn)如果腎功能在CKD1期或CKD2期，那么懷孕對將來產(chǎn)婦的腎功能影響并不大。但腎功能是在CKD3期或以后。懷孕會加速腎功能損害。所以給出的建議是患友如果腎功能尚好，而且腎病也不太活動時應(yīng)抓緊懷孕生子。因為IgA腎病目前無法治好，總體趨勢將是越來越嚴重，如果錯過時機了就沒有機會懷孕或者要付出更大的代價來懷孕。所以說宜早不宜遲。再說第二個，IgA腎病患友懷孕后，新生兒中諸如早產(chǎn)，低體重，先兆子癇等各種不良事件都會增加。這沒有辦法避免。所以患友要有充分的思想準備。圖3：IgA腎病患友懷孕還應(yīng)宜早不宜遲。六．關(guān)于IgA腎病與激素激素治療IgA腎病已經(jīng)有很久的歷史了，說到激素應(yīng)用的經(jīng)驗還是咱們種花家比較多。說到底是因為國內(nèi)醫(yī)生使用激素幾乎不受任何限制，就算是最低級的住院醫(yī)生都有使用處方權(quán)。這樣一方面讓咱們的國人承受了更多激素帶來的副作用，另一方面也讓咱們的腎臟內(nèi)科醫(yī)生獲得了更豐富的激素使用的經(jīng)驗和體會。所以就有了后來咱們北大醫(yī)院腎臟內(nèi)科的呂繼成教授提出的假設(shè)，認為激素在治療IgA腎病時能讓患友的腎功能更好的保護。其實說白了就是IgA腎病治療時到底該不該用激素這一問題。一直到他們的TESTING研究啟動后人們才看到了回答這一問題的希望?？刹恍业氖沁@項設(shè)計嚴格高質(zhì)量研究在啟動后不久就被迫中止。我們還是沒得到一個較為確定的結(jié)果。他們觀察到了使用激素后腎功下降速度的確減慢了。但過大的副作用又使得激素治療難以為繼?？偨Y(jié)說來，就目前的結(jié)果來看IgA腎病治療中使用中大劑量激素對腎功能有好處，可代價太高昂了實在是得不償失。至于小劑量的激素是否能起到對腎功能的好處我們?nèi)匀灰却齌ESTING研究的后續(xù)結(jié)果。所以給大家的建議是盡量避免中大劑量的激素治療。特別是注意激素造成的副作用。七．關(guān)于IgA腎病與免疫制劑腎臟內(nèi)科的免疫抑制劑現(xiàn)在算起來也不老少了，我給大家細數(shù)一下，比如環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、來氟米特、咪唑立賓、環(huán)孢素、他克莫司、雷公藤。還有現(xiàn)在更新的各種單抗。我相信這些藥物一定有治療作用，要不然也不會延用到今天。但這些藥物不是對所有病人都有效，也不是任何時候都有效。這可能與病人體內(nèi)自身發(fā)病的免疫機制各不相同。這么說大家可能不太容易理解，我們打個比喻。比如有一天一幢大樓里發(fā)現(xiàn)幾個逃犯，為了抓住他們。保安們聞迅趕來后想看看監(jiān)控，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這大樓根本沒安監(jiān)控。所以只能將保安都放在電梯口，所幸的是我們蒙對了?？珊髞碛幸惶齑髽抢镉职l(fā)現(xiàn)逃犯了，這回我們先是等在電梯口，后又等在樓梯口，再后來我們都等到通風(fēng)口。結(jié)果還最終還是沒有抓到。因為逃犯是從樓頂坐直升機走的。事后有很多人提出自已的意見，安保領(lǐng)導(dǎo)對大家提出的建議作了點評。比如有人說安監(jiān)控，領(lǐng)導(dǎo)說：NO，因為沒那么多錢，也無法在每間房子里都安裝。有人說將所有的人都派出去，堵在所有可能出口。領(lǐng)導(dǎo)說：NO，因為沒有那么多人手，而且有人因為個人原因有些出口去不了。最終大家只能是看運氣了。那么好了，我們在治療IgA腎病患者時最想知道他體內(nèi)的免疫反應(yīng)是哪兒出了問題，但以現(xiàn)有的檢測技術(shù)我們做不到，就像沒辦法安監(jiān)控一下。那么能不能將這所有的藥一起都用上呢？當(dāng)然也做不到，因為咱們的患友沒有那么多錢來維持治療，也對這樣治療存在更多的疑慮。所以只能看運氣了。想必大家也就明白了其中的原尾了。八．關(guān)于IgA腎病與隨診我們說隨診在IgA腎病患者的治療中極為重要。如果我們單純這樣強調(diào)可能大家印像還不深，我們同樣可以打個比喻，讓大家更容易的理解。想必大家都要曾經(jīng)看過《越獄》那一共4季美劇。在第2季中以Schofield為首的逃犯與馬洪為首的FBI探員在一逃一追中不斷上演著斗智斗勇的好戲。馬洪探長深入分析了每位逃犯性格特征和他們過去的經(jīng)歷，同時更是不斷的從收到他們行蹤信息中分析每位犯人將來可能的動向。他用這種方法抓住了大部分的逃犯。而我們的主人公Schofield在逃亡過程中也在不斷制造假相來欺騙探長。我們在治療IgA腎病時也是要和疾病斗智斗勇。比如我們知道IgA腎病腎臟病理損傷是不均一的這一特點。而且我們還知道腎活檢取出的腎臟組織體量只占一側(cè)腎臟體量的1%都不到。就算我們獲得了一份精確的病理報告后，我們依然要看患者后續(xù)隨訪結(jié)果表現(xiàn)。因為我們穿刺獲得的那點組織可能正好與腎臟整體的病損情況差異很大。很可能這份病理報告是疾病給我們的假相。所以我們依然需要后續(xù)的臨床隨診表現(xiàn)來印證。我想大家在空余時間再看一遍《越獄》后，也會深刻認識隨診有多重要了。圖4：治療IgA腎病的過程就是與它斗智斗勇的歷程九．關(guān)于IgA腎病與扁桃腺切除這個問題我們也在詳細專業(yè)的為患友們講解過，在這里我只將結(jié)果與大家說說。扁桃體切除的沒有顯示出為患者腎臟帶來更多的好處。所以我們不太建議一般患者都去常規(guī)切除扁桃腺。但是如果患友的扁桃腺真是三天兩頭，隔天差五的發(fā)炎化膿的話就還是切除了好。十．關(guān)于IgA腎病與中醫(yī)中藥治療這個問題也是大家很關(guān)心的問題。我個人對中醫(yī)中藥的評價還是正面的。畢竟能傳承到今天一定有其超過西醫(yī)的地方。不論是還未從數(shù)以萬計的中藥中開發(fā)出的有效新的藥物，還是中醫(yī)獨特的治療理念，我都認為是咱們種花家的珍寶。比如雷公藤就是來自中藥，而現(xiàn)在廣泛用于腎臟病的治療。又比如中醫(yī)中的辯證論治，實際就是西醫(yī)中的個體化治療。老祖宗傳下來的東西和思想還真是歪果仁不能比的。但我比較痛恨偽中醫(yī)，是借著中醫(yī)的名，但又用著西醫(yī)的藥物。如果說是中西醫(yī)結(jié)合治療我們也是估且認了，但有患者不但治療效果慘不忍睹，而且每月的藥費花費更是讓人瞠目結(jié)舌。對我們的患友說的是，選擇什么樣的醫(yī)生和什么樣的治療這是您個人的自由，我從不妄加評論，只希望我們的患友有一顆能客觀分析明辨真?zhèn)蔚念^腦。好了，我想就在這里結(jié)束。我是鄭振峰，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腎臟內(nèi)科醫(yī)生。我的愛腎嘉園醫(yī)學(xué)咨詢工作室正在持續(xù)建設(shè)中，歡迎廣大患友來我的工作室咨詢所患的腎臟疾病，我們將不斷制作高品質(zhì)的科普文章，并第一時間在工作室中發(fā)布。也希望患友們給我留言或提出的意見和建議，我們將據(jù)此不斷改進，期待您的真知灼見。本文系鄭振峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

IgA腎病應(yīng)用激素的經(jīng)驗之二：STOP-IgAN研究得出的經(jīng)驗IgA腎病中應(yīng)用激素治療是目前國內(nèi)此類疾病中一項重要的治療方法。在之前我們給大家講述了TESTING研究得出的治療經(jīng)驗。因為TESTING研究的人群中95%以上都是中國人，所以特別適用于咱們自已。在這一篇文章中給大家介紹一下歐洲人群中類似的研究得出的結(jié)果人?？纯此麄兊贸隽耸裁礃佑杏玫闹委熃?jīng)驗。（一）什么是STOP-IgAN研究？歐洲人為何開展了這項研究？我們說IgA腎病雖然說在亞太地區(qū)是高發(fā)的，但其它地區(qū)也有患者發(fā)病。所以歐美地區(qū)的腎臟病學(xué)者也對此病一直進行研究。這其中他們目前取得的比較公認的支持治療策略是強化應(yīng)用RAS阻斷劑，如ACEI或ARB類藥物。很多項大規(guī)模的臨床研究均已證實這兩類藥物有明確的腎臟保護作用，長期應(yīng)用的確可以減少腎臟終點的事件的發(fā)生，為此在KDIGO指南中這種支持治療有更高等級的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。我們這么說，可能廣大患友聽不太明白。好的，我再用通俗的話再說一遍。我們先說什么是RAAS阻斷劑，RAAS是“腎素-血管緊張素-醛固酮（Renin-Angiotensin-Aldosterone System, RAAS）”系統(tǒng)的英文縮寫。這是人體內(nèi)一個相當(dāng)重要和極為復(fù)雜的系統(tǒng)。腎臟病的患者這一系統(tǒng)是高度激活，而人們也發(fā)現(xiàn)只要能抑制RAAS系統(tǒng)的過度激活狀態(tài)，腎臟就會有好處。而目前常用的抑制這一系統(tǒng)的藥物就是ACEI類和ARB類藥物。ACEI類藥物是什么呢？ACEI是指“血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（Angiotensin-Converting–Enzyme Inhibitor，ACEI）”的英文縮寫，常見的藥物是貝那普利、雷米普利、福新普利等某某普利。ARB類藥物是什么呢？ARB是指“血管緊張素II型受體阻斷劑（Angiotensin II–Receptor Blocker）”的英文縮寫，常見的藥物是氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦等某某沙坦。這兩類的藥物均是我們常見的降血壓藥物。大家并不陌生。我們這里所說的強化治療指的是只要患者能夠耐受，就使用雙倍的推薦降壓治療的劑量，比如我們原來使用氯沙坦 50mg/天就能讓血壓控制在140/90mmHg以下，但我們因要求強化治療就會讓病人用到100mg/天。而且只要患者不出現(xiàn)癥狀性低血壓我們就要求使用這種雙倍劑量。這就是我們所說的強化應(yīng)用RAAS阻斷劑。歐美的腎臟病醫(yī)生比較重視強化應(yīng)用RAAS阻斷劑這種支持治療。可他們發(fā)現(xiàn)已經(jīng)發(fā)表的有關(guān)IgA腎病的隨機對照研究的研究中，很多患者都沒能持續(xù)應(yīng)用這種支持治療。為此，有人就想能不能在研究在強化支持治療的基礎(chǔ)再加激素治療看看能不能讓IgA腎病的患者的腎臟將來更好？于是他們就著手設(shè)計了一項新的臨床研究，目的就為了驗證一項假說：激素加上強化支持治療在治療IgA腎病時既能增加蛋白尿的緩解比例，也能減少將來進入終末期腎臟病（尿毒癥）的機率。為此，在德國的32家腎臟病中心開展了這項研究，他們將這項研究起名為：強化支持對比免疫抑制策略治療進展性IgA腎?。⊿upportive versus immunosuppressive Therapy for the treatment Of Progressive IgA Nephropathy , STOP-IgAN）。他們將其部分首字母縮寫成STOP-IgAN方便大家記憶。（二）STOP-IgAN研究是如何進行研究這項研究是由德國亞琛工業(yè)大學(xué)腎臟與臨床免疫學(xué)科的Jürgen Floege博士領(lǐng)導(dǎo)的。IgA腎病患者是在德國境內(nèi)的32家腎臟病中心開展的。圖1：亞琛工業(yè)大學(xué)是德國知名的頂級大學(xué)，其知名度和地位類似于咱們種花家的復(fù)旦大學(xué)、上海交通大學(xué)等。我們首先來說說他們是如何選擇研究病人的吧。他們先是制定了一個納入病人的標準，其中包括：[1]必須是經(jīng)腎活檢證實的IgA腎病患者；[2]尿蛋白排泄率在每天0.75g以上并伴有高血壓，其中高血壓定義為已經(jīng)服有抗高血壓經(jīng)藥物或動態(tài)血壓監(jiān)測水平大于140/90mmHg；[3]腎功能受損，腎功能受損的定義是腎小球濾過率低于90ml/min/1.73m2。我們說這項標準中的第2和第3條與之前TESTING研究的納入標準有明顯的不同。此研究將進展性IgA腎病患者的標準定的有點松了（個人意見）。以我個人經(jīng)驗進展性IgA腎病患者其尿蛋白定量至少大于1.0g/天，腎小球濾過率低于60 ml/min/1.73m2。而他們將排除標準定義為：[1]腎小球濾過率低于30 ml/min/1.73m2。[2]繼發(fā)或快速進展型新月體IgA腎病。[3]之前接受過免疫抑制劑治療的患者。這排除標準也明顯不同于TESTING研究。此項研究將腎臟損傷較重的病例都排除了，但TESTING研究并沒有排除這類患者。這也可能是最后兩項研究得出不同結(jié)論的原因之一。因為研究的IgA腎病人群之間可能存大較大的差異。接下來我們看看他們是如何對納入研究的患者進行治療的。所有經(jīng)初步篩合格的病例，會經(jīng)歷為期6個月的導(dǎo)入期治療。所有的病人均會應(yīng)用我們前面所說的RAAS阻斷劑進行支持治療，其治療的目標是使血壓下降到125/75mmHg以下。如果血壓達標后，尿蛋白還是大于0.75g/天，則繼續(xù)增大劑量，直到藥物說明書所允許的最大劑量。如果經(jīng)過6個月的導(dǎo)入期治療，患者尿蛋白排泄率小于0.75g/天或大于3.5g/天的話，或者腎小球濾過率低于30 ml/min/1.73m2此類病人將不會進入隨機分組而被剔除。如果尿蛋白水平在0.75g/天至3.5g/天的話，就進入隨機分組。一組患者依舊繼續(xù)前面的支持治療，而另外一組患者在繼續(xù)支持治療的同時增加免疫抑制治療。他們的免疫抑制治療的方案是這樣的：如果患者腎小球濾過率大于60 ml/min/1.73m2時，只加用激素單藥治療6個月。他們使用靜脈甲潑尼龍在第1、第3和第5個月的最初3天內(nèi)，人每天給予1g的靜脈甲潑尼龍。之后是每兩天口服甲潑尼龍0.5mg/kg。如果患者腎小球濾過率在30至59 ml/min/1.73m2時，給予環(huán)磷酰胺1.5mg/kg/天治療3個月，接著從第4個月開始給予硫唑嘌呤1.5mg/kg/天直至第36個月結(jié)束，同時在治療的最初3個月內(nèi)口服潑尼松40mg/天，并逐漸在3個月內(nèi)減量至10mg/天，從第4個月開始給予潑尼松10mg/天維持3個月。再從第7個月開始給予潑尼松7.5mg/天直至第36個月結(jié)束。從他們制定的方案來看，他們應(yīng)用免疫抑制劑特別是激素還是挺猛的，可能是這些德國人普遍比我們亞洲人體型更大吧。我在臨床上很少采用這樣的方案來治療。再接下來我們看看他們是如何評價治療效果的吧。為了定量評價治療效果，他們同樣定義了終點事件。他們定義了兩個主要終點事件，第一是IgA腎病患者臨床完全緩解，這被定義為尿蛋白與尿肌酐比值小于0.2；第二是IgA腎病患者腎功能穩(wěn)定，這被定義為3年治療結(jié)束后腎小球濾過率與開始治療時相比下降幅度小于5 ml/min/1.73m2，另外他們還定義了數(shù)個次要終點。我們就不再一一列出。最后他們的研究團隊同樣依據(jù)以往的研究經(jīng)驗測算了研究所需要樣本量。最終確定每組至少需要75例患者才能得出有意義結(jié)果?？梢钥吹某觯試乐斨Q的德國人在進行臨床研究上也同樣是不含糊。我是很欽佩他們這種品質(zhì)的。圖2：發(fā)表在2015年《新英格蘭醫(yī)學(xué)》雜志上的STOP-IgAN研究。這本雜志是臨床醫(yī)學(xué)界殿堂級的刊物。其影響力極其巨大。（三）STOP-IgAN研究得出了什么樣的結(jié)果？我們先來看看有多少患者參與并完成了試驗。從2008年的2月研究項目啟動到2011年11月研究中止，歷時了3年多的時間。他們最開始選擇并篩選了379例IgA腎病患者，有42例不符合標準被排除了。337例患者進入了為期6個月的導(dǎo)入期，有28例患者因各種原因中途退出了，只有309例患者完成導(dǎo)入期。這309例患者中有106例治療效果很好，尿蛋白下降到了0.75g/天以下，但后來又有12例尿蛋白再次增加，所以共有94例病人沒有再進入下一階段；還有38例患者病情嚴重也沒有進入下一階段，包括23例尿蛋白大于3.5g/天的，7例腎小球濾過率低于30 ml/min/1.73m2的，還有8例腎小球濾過率下降過快的。這樣共有162例患者進入了隨機分組，其中80例進入了單純支持治療組，有82例進入了支持治療加免疫抑制治療組。兩組中各有4例患者沒能完成研究。所以只有154例IgA腎病患者完成了研究。大家可以看出為了完成這樣的一項高質(zhì)量研究著實不易。我們再來看看這兩組患者終點事件的比較，也就是說白話那種治療更有效果，能讓病人更獲益。之前我們說過研究者定義了兩個主要終點事件，第一是尿蛋白的病情緩解率。在支持治療組的80例患者中有9例達到完全緩解，而在支持治療加免疫抑制劑治療組的82例患者中有20例達至完全緩解。所以應(yīng)用免疫抑制劑后有更高的尿蛋白緩解率。第二是腎功能的穩(wěn)定的例數(shù)。他們發(fā)現(xiàn)兩組患者經(jīng)3年的治療腎功能穩(wěn)定的例數(shù)沒有差別。似乎免疫抑制劑量治療對腎功能并沒有更好的效果。他們又比較了一下次要終點，發(fā)現(xiàn)除了支持治療加免疫抑制治療組在鏡下血尿的消失的比例上優(yōu)于單純支持治療以外，其余的終點事件都沒有差別。我們再看看兩組的副作用的比較，他們發(fā)現(xiàn)支持治療加免疫抑制劑治療組在感染和新發(fā)糖尿病的比例上要多于單純支持治療組。所以免疫抑制治療伴隨了更多的副作用。（四）STOP-IgAN研究得出了什么樣的啟示？我們說這項研究看似得到的結(jié)果并不令人鼓舞，甚至于會讓人有所失望。但如果你真正仔細分析后會發(fā)現(xiàn)很深刻的東西，而這些會對我們的IgA腎病的治療產(chǎn)生重要的影響。我就給大家詳細說說，而這也是我們這篇科普文章最有價值的地方。第一，支持治療特別是這種強化的RAAS阻斷劑的治療。我們很多人都認為IgA腎病的病人吃點某某普利或某某沙坦藥就是為了降壓，只要把血壓降的到我們通常認為正常的水平就可以了。其實不然，這項研究與其它研究最大的不同之處就是他的極為充分和強化的RAAS阻斷劑治療，他們用大劑量的RAAS阻斷劑將血壓降到了平均126/76mmHg水平，可以說我們國內(nèi)絕大多數(shù)的患者甚至腎臟內(nèi)科醫(yī)生沒有意識到將血壓需要壓到如此低的水平有必要。通常認為只要降到130/85mmHg就OK了。而這項研究發(fā)現(xiàn)只要沒有低血壓影響患者，只要沒有明顯的嚴重副作用發(fā)生，應(yīng)用雙倍或更高劑量的普利或沙坦藥，同時應(yīng)用普利或沙坦兩種藥物會讓病人的腎功能下降速度減慢，在他們單純應(yīng)用RAAS阻斷劑治療組的患者中，腎小球濾過率下降速度只有平均每年1.6ml/min/1.73m2，這個速度可以說相當(dāng)?shù)穆@也解釋了為什么兩組治療在3年后腎功能損害上并沒有發(fā)現(xiàn)差異的重要原因。而且，大家還可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)初進入導(dǎo)入期治療的有多達337例的患者，經(jīng)過6個月的強化RAAS治療竟有106例患者尿蛋白明顯的降低，這也顯示出了，強化RAAS治療在尿蛋白早期下降方面的有重要的作用。所以，我們說應(yīng)用高劑量的普利或沙坦，甚至于兩藥大劑量聯(lián)合應(yīng)用有可能會讓病人保護腎功能。這一點可能不是所有患者或腎內(nèi)科醫(yī)生所意識到的，至少我在研讀這篇研究之前并沒有意識到。第二，什么樣的IgA腎病的病人應(yīng)當(dāng)如何應(yīng)用激素和免疫抑制劑治療。以往腎臟內(nèi)科醫(yī)生對確診的病人，只要是尿蛋白大于1.0g，腎功能低于60ml/min/1.73m2水平的都上來就建議加用激素和免疫抑制劑治療。我不能說這種意識或治療思路不對，但是否真的能讓咱們的病人從中盡最大可能的獲益并減少治療所帶來的副作用就很值得討論一下了。從這項研究選擇的人群上來看，他們選擇病人中沒有大量蛋白尿的病人，如尿蛋白大于3.5g/天的病人。也沒有選擇腎小球濾過率低于30ml/min/1.73m2的這種病人，或腎小球濾過率下降過快的病人，只選擇了病情相對活動，而腎功能沒有快速進展的病人。但應(yīng)用了3年比較強的免疫抑制劑治療后與強化RAAS治療相比并沒明顯的腎保護效果。那么對于這樣的病人我們是否可以減弱激素和免疫抑制治療呢？我個人認為是可以的。至少能減少副作用呀。以上這兩點就是我的個人體會，畢竟現(xiàn)在我們對IgA腎病的治療還有很多不清楚的地方。希望有更多的新的高質(zhì)量的研究為我們提供更為合理的治療方法。好了，我想就在這里結(jié)束。我是鄭振峰，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腎臟內(nèi)科醫(yī)生。我的愛腎嘉園醫(yī)學(xué)咨詢工作室正在持續(xù)建設(shè)中，歡迎廣大患友來我的工作室咨詢有關(guān)腎臟疾病的疑問，我們也將不斷制作高品質(zhì)的科普文章，并第一時間在工作室中發(fā)布。也希望已經(jīng)購買文章的患友給我留言，期待您的真知灼見。參考文獻：Thomas Rauen, Frank Eitner, Christina Fitzner, Claudia Sommerer, Martin Zeier, Britta Otte, M.D., Ulf Panzer, Harm Peters, Urs Benck, Peter R. Mertens, Uwe Kuhlmann, Oliver Witzke, Oliver Gross, Volker Vielhauer, Johannes F.E. Mann, RalfDieter Hilgers, and Jürgen Floege, for the STOP-IgAN Investigators. Intensive Supportive Care plus Immunosuppression in IgA Nephropathy. N Engl J Med 2015; 373:2225-2236. DOI: 10.1056/NEJMoa1415463本文系鄭振峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

IgA腎病應(yīng)用激素的經(jīng)驗之一：TESTING研究得出的經(jīng)驗IgA腎病中應(yīng)用激素治療是目前國內(nèi)此類疾病中一項重要的治療方法。但可能每位醫(yī)生在應(yīng)用激素時使用的劑量、方式和持續(xù)時間都不盡相同，以致于同樣的疾病在不同的腎臟?？漆t(yī)生那里，給出的激素治療方案都不一樣。搞的無論是醫(yī)生還是患友都是很迷茫。為此我們作了這一系列專題科普。旨在為患友和醫(yī)生提供一些有經(jīng)驗建議。（一）什么是TESTING研究？為什么要講這個研究給大家參考？我們都知道在亞太地區(qū)，IgA腎病是一種高發(fā)的腎臟疾病。這種病人中有近30%的病人最終會發(fā)展成尿毒癥。病人如果有腎功能指標的持續(xù)下降、持續(xù)性的蛋白尿和不能很好控制的高血壓這三大危險因素的話，進展成尿毒癥的風(fēng)險就更大了。IgA腎病從發(fā)病原因上說是一種免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎（患友如需要請參閱付費文章《我的病是咋得的？》了解疾病的發(fā)病機制），所以從理論上說應(yīng)用使用激素沒有錯，但如何使用激素一直都存在爭議。北京大學(xué)第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科的呂繼成教授為此曾對以往的一些IgA腎病患者使用激素治療的研究作過系統(tǒng)的匯總研究。他發(fā)現(xiàn)這些研究顯示出激素治療對病人有幫助的，但這些研究大部分都只是一個腎臟中心的結(jié)果，而且并沒有很詳細的報導(dǎo)副作用的情況；這些研究大部分是在東亞和南亞國家完成的，其它地區(qū)的患者是否適用并不清楚；另外還有更重要的一點是，一些腎功能已經(jīng)下降IgA腎病患者應(yīng)用激素還有沒有用并沒有人們?nèi)ド钊胙芯?。在還沒有解決的關(guān)鍵性問題之前的確很難回答像：用不用激素治療？用多大量的激素合適才合適？等這樣的問題。因此，在2012年國際腎臟病學(xué)會發(fā)布的KDIGO臨床指南中給出的建議是這樣說的：在那些尿蛋白持續(xù)超過1.0g/天且腎小球濾過率大于50ml/min/1.73m2的IgA腎病患者在經(jīng)過至少3個月的充分支持治療后應(yīng)給予為期6個月的激素治療。但要知道這條建議的推薦強度并不高，因為它是建立在低質(zhì)量的研究基礎(chǔ)上的。為此，這項研究發(fā)起的初衷就是想回答這樣的問題：那些高風(fēng)險的IgA腎病患者在經(jīng)過最優(yōu)化的支持治療后再使全量激素后是否能真的有效阻止腎功能的下降。這么說太專業(yè)了，我們翻譯成白話就是：IgA腎病患者，蛋白尿不見少、腎功能也不正常了、血壓還不太好，用了某某普利或某某沙坦之類的降壓藥后再加上全量的激素還管用嗎？為了回答這個問題，由國內(nèi)腎臟病學(xué)的頂級機構(gòu)之一的北京大學(xué)第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科的張宏教授和呂繼成教授發(fā)起了一項由研究者啟動的、全球多中心、隨機又盲的臨床研究。此研究的名稱為《IgA腎病評估激素治療效果的全球研究》（TheTherapeuticEvaluation ofSteroids inIgANephropathyGlobal study），選取英文首字母后縮寫成TESTING研究。由于研究設(shè)計嚴格，并且在中國、澳大利亞、印度、加拿大和馬來西亞的共100家腎臟病中心展開研究，使得研究人群更為廣泛，并且研究提供了極為詳細的數(shù)據(jù)結(jié)果。我們認為對醫(yī)生和患友的指導(dǎo)價值很高。要知道這是咱們種花家（中華家）的高水平研究成果呀。圖：發(fā)表在2017年JAMA雜志上的TESTING研究文章首頁。（二）TESTING研究咋設(shè)計的？先說他們怎么選的研究患者。所有加入研究的患者都是在臨床上經(jīng)腎活檢證實的原發(fā)性IgA腎病患者。這些患者腎功能從正常水平一直到接近尿毒癥透析水平（腎小球濾過率從120ml/min/1.73m2到20ml/min/1.73m2）。尿蛋白水平超過了1.0g/天?；颊呤欠衲苋脒x研究由負責(zé)治療的主治醫(yī)生按照嚴格的納入和排除標準進行篩選。成功通過篩選的患者再按照1:1的比例隨機化的分成兩組，一組接受口服的甲潑尼龍治療，另一組接受外表一樣的安慰劑治療。他們隨機化的過程是通過一個由密碼保護的網(wǎng)站實現(xiàn)的。當(dāng)然這些入選的患者也進一步分成亞組進行分析，例如他們按尿蛋白的多少分成尿蛋白大于3g/d和小于3g/d的兩組，按腎小球濾過率分成大于50 ml/min/1.73m2和小于50 ml/min/1.73m2的兩組，按腎活檢是否出現(xiàn)E病變分成E1和E0兩組。在整個研究期間，患者、參與研究的醫(yī)生、隨機化分組網(wǎng)站的工作人員和研究發(fā)起人均不知道分組信息，這樣就保證了研究不受人為因素的干擾。這樣以來得出的結(jié)果可信度就非常高。我們再來說說病人是接受了怎樣的治療方案。有可能成功進入正式研究的患者在隨機分組前的4至12周內(nèi)先接受最大耐受量的RAS阻斷劑的降壓治療。也就是用患者能耐受的最大劑量某某普利或某某沙坦進行治療。以利于將血壓控制到最佳狀態(tài)。這樣作是為了符合KDIGO指南中的要求。隨機分組后將按照0.6mg至0.8mg/kg/d的劑量和相對應(yīng)的安慰劑對患者治療2個月，之后以每月減少8mg/d的速度進行減量治療。全部的治療時間為6至8個月。計劃是觀測5年，在隨機化開始后的3個月內(nèi)每月隨診1次，之后的9個月內(nèi)每3個月隨診1次。再后來每12個月隨診1次，直到5年的觀察期結(jié)束或觀察到終點事件發(fā)生為止。為了比較出兩組治療后的結(jié)果是否存在優(yōu)劣的差別，這項研究明確的定義了一些主要終點事件和次要終點事件。通過比對這些終點事件的概率來比較兩組是不是存在差別。他們定義的主要終點事件有三條：一是腎小球濾過率（GFR）下降超過了50%，比如從治療前的84 ml/min/1.73m2的水平下降到40 ml/min/1.73m2的水平，二是發(fā)展成終末期腎臟?。‥SRD），也就俗話說的尿毒癥。三是因為腎臟病發(fā)生死亡。由于次要終點很多，我們就不一一例出。最后他們根據(jù)前期部分研究得到的終點事件的發(fā)生率，計算出此項研究如果要得出有意義的結(jié)論，估計的患者樣本量應(yīng)當(dāng)在1300例左右。因其樣本量計算比較復(fù)雜我們就不在這里說明了。需要說明的是這項研究還專門設(shè)立了一個獨立的數(shù)據(jù)與安全委員會（independent data and safety monitoring committee,DSMC)由這個委員會獨立的分析數(shù)據(jù)和監(jiān)控治療的安全性。（三）TESTING研究得出了什么結(jié)果？原本這項設(shè)計極其嚴密的研究在2012年5月開始啟動后準備收集有史以來最大樣本的IgA患者進行研究，最終希望一次性解決激素在IgA腎病中治療地位的問題，可是人算不如天算，研究還是出現(xiàn)了意外。原來研究啟動后，各國的研究中心陸續(xù)的篩選和納入病例，共對523例潛在合格的病例作嚴格的進行了嚴格的篩選，共有262例患者進入到隨機分組治療階段，其中有136例隨機到了甲潑尼龍的激素治療組，有126例隨機到了安慰劑治療組。但這時候獨立的數(shù)據(jù)與安全委員會在進行實時數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)激素治療組發(fā)生了太多的嚴重不良事件，最常見的是感染，甚至于已經(jīng)有2例因治療出現(xiàn)并發(fā)癥死亡的病例。為此，他們召開了工作會議商議后決定中止研究。于是在2015年11月13日研究正式中止。據(jù)說目前工作組正在修訂研究方案，準備新臨床研究。雖說有點遺憾，但就利用這已有的結(jié)果數(shù)據(jù)也能說明了一些問題。咱們先說說研究納入的患者。在這262例隨機化的患者中，咱中國人占了251例，占比高達95.8%。其中激素治療組的136例患者中，中國人為130例，另有5例白種人和1例東南亞人。在安慰劑治療組的126例患者中，中國人為121例，另有3例白種人和2例東南亞人。所以我們說這項研究的結(jié)果實質(zhì)上就是為咱中國人量身打造的。其結(jié)果對于咱們有直接的指導(dǎo)意義。接下來我們說說第一個重點：激素治療的不良事件，也就是我們俗話說的副作用。這是導(dǎo)致研究中止的關(guān)鍵原因。在甲潑尼龍的激素治療組中，在20例患者中共發(fā)生了28起嚴重不良事件，而安慰劑組只在4例患者中發(fā)生了4起嚴重不良事件。激素治療組中發(fā)生嚴重不良事件的風(fēng)險是安慰劑組的4.63倍。這些不良反應(yīng)發(fā)生在治療最初的3個月內(nèi)。為了能將詳細的不良反應(yīng)給大家呈現(xiàn)出來。我們列出下表來展示給大家。嚴重不良事件的內(nèi)容激素組（例）安慰劑組（例）感染的嚴重不良事件130 呼吸道感染40 卡氏肺孢子蟲肺炎30 隱球菌性腦膜炎10 諾卡氏菌皮膚和關(guān)節(jié)感染10 肛周膿腫10 尿路感染10 高熱10胃腸道嚴重不良事件41 十二指腸潰瘍10 消化道出血20 胃穿孔11骨胳的嚴重不良事件30 股骨頭壞死2 骨軟骨瘤1其它嚴重不良事件83 肺栓塞10 深靜脈血栓20 肝毒性10 咯血10 急性右上腹痛10 關(guān)節(jié)痛10 癥狀性臍旁嵌頓疝01 尿毒癥02 軟組織損傷10特別關(guān)注的嚴重不良事件43 新發(fā)糖尿病23 無血管性壞死10 骨折10大家可以很清楚的看到應(yīng)用激素治療后出現(xiàn)的嚴重不良事件非常的驚人，要知道出現(xiàn)的這些嚴重的不良事件有些是致命的，就算經(jīng)過積極救治闖了過去，那也得脫層皮。更不用說還沒有列出的那些其它非嚴重不良事件了。這樣看來以這種激素治療策略進行的治療的并不能在臨床上實行。接下來我們再說說第二個重點：這種激素治療方法對終點事件的影響是怎樣的，也就說俗話說的激素治療管用了嗎？如果將腎小球濾過率下降40%、達到尿毒癥和因腎衰死亡作為主要終點事件的話。那激素治療組有8例患者達到，而安慰劑組有20例，兩組之間的確有差異。說明激素治療的確是減少了腎臟功能的衰退。再比較一下IgA腎病患者在隨訪期內(nèi)腎小球濾過率的下降速度，激素治療組的平均下降速度為1.79ml/min/1.73m2（范圍在最差下降4.74ml/min/1.73m2，最好增加1.16ml/min/1.73m2），而安慰劑組平均下降速度為6.95ml/min/1.73m2（范圍在最差下降10.68ml/min/1.73m2，最好下降3.21m/min/1.73m2）。兩組之間存在差異。這說明激素治療后腎功能衰退的速度減慢了，而且搞的好的話，腎功能還能稍稍改善。為了將進一步驗證激素的作用，他們將第1個和第3個月中使用最高劑量的激素的患者排除后再來與安慰劑組比較依然是發(fā)現(xiàn)了相似的結(jié)果。激素治療組的平均下降速度為0.11ml/min/1.73m2（范圍在最差下降2.52ml/min/1.73m2，最好增加2.30ml/min/1.73m2），而安慰劑組平均下降速度為6.38ml/min/1.73m2（范圍在最差下降8.93ml/min/1.73m2，最好下降3.82m/min/1.73m2）。這說明激素對延緩腎功能的衰退的效果上，較少劑量依舊有效，甚至還有略優(yōu)的作用。當(dāng)然他們還依據(jù)定義的不同腎衰退的指標進行了分析，也得出了類似的結(jié)果?？偨Y(jié)一下結(jié)果就是，應(yīng)用目前每天0.6-0.8mg/kg/d的激素治療2個月，之后按每月減去8mg/d的速度繼續(xù)治療的這種方案。那么可以將IgA腎病患者的腎功能衰退速度減緩，但是，這里強調(diào)但是！患者會為這樣的治療付出太的代價。而這種代價在我們看來的確不值得。（四）TESTING研究給我們的思考這項研究雖然沒能按最初的計劃完成，也沒能最終很確定的證實激素對腎臟功能的保護作用。但至少給我們確定了一件事：IgA腎病患者在應(yīng)用激素治療時其激素的用量一定不應(yīng)當(dāng)使用足量或次足量激素的方案。因為在我們還沒有看到腎臟獲得益處時，激素的嚴重副作用就可能直接讓患者開始懷疑人生。但應(yīng)用更小劑量的激素是否還能讓患者獲益，我們還不得而知。但從目前這項研究現(xiàn)有數(shù)據(jù)來看還是有較大可能性的。依據(jù)我個人的經(jīng)驗和這項研究得到的數(shù)據(jù)來看，我的體會是既使我們的IgA腎病患者處于高風(fēng)險狀態(tài)（例如腎小球濾過率低于60ml/min/1.73m2、尿蛋白超過3.0g/d、腎臟病理顯示較重的病理損傷），在使用激素時也應(yīng)當(dāng)適當(dāng)保守些。各位患友和年輕醫(yī)生千萬不要讓某些吃瓜群眾的慣性思維“重病就要猛藥治”給帶溝里去。好了，我想就在這里結(jié)束。我是鄭振峰，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腎臟內(nèi)科醫(yī)生。我的愛腎嘉園醫(yī)學(xué)咨詢工作室正在持續(xù)建設(shè)中，歡迎廣大患友提供來我的工作室咨詢有關(guān)腎臟疾病的疑問，我們也將不斷制作高品質(zhì)的科普文章，并第一時間在工作室中發(fā)布。也希望已經(jīng)購買文章的患友給我留言，期待您的真知灼見。參考文獻：Lv J,Zhang H,Wong MG,Jardine MJ,Hladunewich M,Jha V,Monaghan H,Zhao M,Barbour S,Reich H,Cattran D,Glassock R,Levin A,Wheeler D,Woodward M,Billot L,Chan TM,Liu ZH,Johnson DW,Cass A,Feehally J,Floege J,Remuzzi G,Wu Y,Agarwal R,Wang HY,Perkovic V;TESTING Study Group.Effect of Oral Methylprednisolone on Clinical Outcomes in Patients with IgA Nephropathy:The TESTING Randomized Clinical Trial.JAMA.2017 Aug 1;318(5):432-442.doi:10.1001/jama.2017.9362.本文系鄭振峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

導(dǎo)言：IgA腎病的治療中激素和免疫抑制劑的治療可以說是最為重要的治療。但同時也是不良反應(yīng)最多的治療。盡管患者和醫(yī)生一直都期望能出現(xiàn)副作用少的免疫抑制治療，但由于醫(yī)學(xué)發(fā)展所限還不能在臨床上實現(xiàn)這些期望。因此，更為現(xiàn)實的作法就是為患者制定更為合理，性價比更高的激素和免疫抑制劑的治療方案。文章字數(shù)：3139字；插圖數(shù)量：4幅；表格數(shù)量：0張；參考文獻：1篇在上一話中我們給大家展示了一例臨床上比較常見的IgA腎病，即有中等程度的蛋白尿，腎功能輕度受損，腎臟病理也顯示出有影響腎臟預(yù)后的病理損傷。這種情況下如何決定激素的用藥方案。在這一話中，我們也為大家展示一例臨床上常見的病例，供大家參考。虛擬病例：患者，左冷禪，男性，49歲。武林人士，嵩山派掌門，現(xiàn)任五岳劍派盟主。主因發(fā)現(xiàn)血尿蛋白3個月，加重2周入院。尿蛋白定量1.4克，尿相差鏡紅細胞237個/微升，腎性紅細胞100%，腎小球濾過率62ml/min/1.73m2。腎臟病理診斷為IgA腎病，牛津分型M1E1S0T1C2。問此病友如何應(yīng)用激素和免疫抑制劑治療。這也是我們在診治的患者中常見的一種IgA腎病的病人情況。這種病人有一個特點，就是大家可以看到病人的臨床表現(xiàn)并太嚴重，但腎臟病理表現(xiàn)要更嚴重和更令醫(yī)生擔(dān)憂。醫(yī)生們對使用激素和免疫抑制劑也沒太大的不同意見，但應(yīng)用的劑量上有比較大的差別。比如，有的醫(yī)生主張使用激素沖擊治療，后期再用足量激素維持。但有的醫(yī)生認為只要應(yīng)用足量激素加免疫抑制劑治療。還有一些醫(yī)生主張應(yīng)用更少量的激素加免疫抑制劑治療并在密切監(jiān)測副作用的情況下考慮減量。這就讓患友們很是迷茫了，一樣的病情為什么醫(yī)生的治療差這么多，我到底要聽誰的呀？其實出現(xiàn)這種情況的原因也并不奇怪。醫(yī)生在給患者制定治療方案時在雖然也會依據(jù)指南，但很大程度上是依據(jù)他治療過的病例的經(jīng)驗。但因為每一位醫(yī)生治療過的病人會有很大差別，而且醫(yī)生對同一位患者的病情的理解和治療的風(fēng)險收益比的偏好也不相同。因此，就會在治療方案上出現(xiàn)很大的不同。這么說可能患友還是不太理解，我們打個比方吧。比如說我們現(xiàn)在大家都富裕了，手里有一點錢后都會去選擇理財和投資。有的人可能會保守些，看重的是投資的安全性。所以他可能就會去買安全性較好的債券或基金，但相應(yīng)的就是收益會少。有的人可能更加激進些，看重的是投資的收益性。所以他可能就會去買股票、外匯或期貨等。但相應(yīng)的風(fēng)險會增加，可能一次投資失誤會有巨額損失。我們不同的醫(yī)生在治療時也是有偏好的，有的可能更看重治療的安全，所以可能會部分犧牲治療的收益。而有的可能更看重治療的收益，所以可能會讓患者面對更大的不良后果。那么患友們就問了，有沒有最佳的方案呢？有沒有既讓我治療收益最大，也是讓我治療風(fēng)險最小呢？我們只能說，這樣的極端的事只有佛祖和上帝才能作到。畢竟我們醫(yī)生還只是人，只能最大可能向這個目標去努力。目前比較現(xiàn)實的作法是盡可能多的依據(jù)這樣的有相似的病例，分析其治療結(jié)果來制定合理的治療方案。用現(xiàn)在流行的話就是要依據(jù)大數(shù)據(jù)結(jié)果。回到我們這位左冷禪患友的治療上吧。我們的依據(jù)是一項在2018年發(fā)表在《美國腎臟病學(xué)會雜志》上的研究。這項研究是Mark Hass教授針對IgA腎病患者病理上出現(xiàn)有新月體時激素的免疫抑制劑治療與腎臟結(jié)局的影響。他匯總了目前四項國際上高質(zhì)量大樣本的IgA隊列研究。其結(jié)果具有一定的參考價值。圖1：發(fā)表在《美國腎臟病學(xué)會雜志》上的研究論文首頁。這四項IgA隊列研究分別是：牛津分型推導(dǎo)隊列，歐洲多中心牛津分型驗證隊列（VALIGA研究），中國多中心牛津分型驗證隊例（劉志宏院士）以及日本多中心牛津分型驗證隊列。四項研究共有3096例IgA腎病患者。這么多的病例得出的結(jié)果想必要優(yōu)于單個醫(yī)生的個人經(jīng)驗。我們來看看他們得出一什么結(jié)果。為了方便患友們理解，我們重點給大家用圖例說說。以下三張圖例均改編自研究論文中的插圖。這是第一張是他們得出的病人腎臟預(yù)后圖。圖上的帶刻度的橫線表示患者腎臟結(jié)局的風(fēng)險比。圖上的那條豎線是等效線，它和橫線相交于1.0，說明這一點上腎臟預(yù)后的風(fēng)險是1.0，也就是這一點上腎臟結(jié)局不好也不壞，風(fēng)險相等。在等效線的左側(cè)腎臟的結(jié)局趨向于不進入腎衰透析，結(jié)局偏好。而且等效線的右側(cè)正好相反。那么我們看到如果分析全部的患者，我們發(fā)現(xiàn)他們結(jié)局都在等效線的右側(cè)，也就是結(jié)局并不好。如果分析那些沒有用過激素和免疫抑制劑的患者，我們發(fā)現(xiàn)他們的在等效線的更右側(cè)，也就是結(jié)局更糟。如果分析那些用過激素和免疫抑制劑的患者，我們發(fā)現(xiàn)盡管大部分還在等效線右側(cè)，但有一部分到了等效線左側(cè)，說明有一部分病人經(jīng)治療腎臟是挽救回來了。所以這張圖說明我們的IgA腎病還是傾向用上激素和免疫抑制劑的。圖2：第一張圖分析了全部病人的腎臟結(jié)局以及激素和免疫抑制治療對腎臟結(jié)局的影響。第二張圖是他們分析腎活檢標本中可治療的新月體（細胞性新月體和細胞纖維性新月體）數(shù)目比例以六分之一為界限與腎臟結(jié)局的關(guān)系。還是先分析全部IgA腎病患者，其中新月體數(shù)小于1/6的病人比大于1/6的病人更靠進等效線，這符合實際情況，畢竟新月體最后的結(jié)局是讓腎小球永久性損失，數(shù)目越少當(dāng)然結(jié)局越好。接下來分析沒有用激素和免疫抑制劑的IgA腎病患者，新月體數(shù)小于1/6的和大于1/6的病人差別不大，都位于等效線的右側(cè)。說明沒有這樣的治療結(jié)局影響并不大。最后我們重點分析使用激素和免疫抑制劑的IgA腎病患者，我們就會發(fā)現(xiàn)明顯的不同。新月體數(shù)小于1/6的病人，在應(yīng)用激素和免疫抑制劑治療后，大部分都到了等效線的左側(cè)，而新月月體數(shù)大于1/6的病人，在應(yīng)用相同的治療后并沒有明顯的改善。這說明，如果新月體比例不多時積極的治療真有可能讓病人腎臟獲益，但新月體數(shù)量過多時可能獲益就消失了。圖3：第二張圖分析腎活檢標本中可治療的新月體（細胞性新月體和細胞纖維性新月體）數(shù)目比例以六分之一為界限與腎臟結(jié)局的關(guān)系。第三張圖是他們分析腎活檢標本中可治療的新月體（細胞性新月體和細胞纖維性新月體）數(shù)目比例以四分之一為界限與腎臟結(jié)局的關(guān)系。結(jié)果與上一張圖結(jié)果類似。這都說明新月體數(shù)量較少時是使用激素和免疫抑制劑的時機。但數(shù)量多到一定程度時就不會有更多的收益了，反到是可能會因使用這些藥物帶來更多的副作用。圖4：第三張圖分析腎活檢標本中可治療的新月體（細胞性新月體和細胞纖維性新月體）數(shù)目比例以四分之一為界限與腎臟結(jié)局的關(guān)系。那么，最后我們依據(jù)這項研究結(jié)果給我們的病人制定一個較為合理的激素和免疫抑制劑方案吧。我們依據(jù)病情給出以下幾點治療建議：（1）病人目前的病情還在活動，表現(xiàn)在有中等量蛋白尿和稍多的鏡下血尿。同時病理表現(xiàn)上有M、E、T和C這樣的與腎臟預(yù)后有關(guān)聯(lián)的病變，所以建議應(yīng)當(dāng)使用激素和免疫抑制劑治療。（2）病人的病理表現(xiàn)中的C病變程度較重，已經(jīng)達到C2，表明新月體數(shù)目比例超過1/4，因此激素和免疫抑制的治療強度適度保守，因為大樣本隊列研究并沒有顯示出腎臟更多的獲益。（3）在應(yīng)用此治療的前3至6個月內(nèi)應(yīng)密切觀察腎功能和蛋白尿血尿的變化，同時注意可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。如果經(jīng)過3至6個月治療出現(xiàn)治療相關(guān)副作用，同時腎功能沒有明顯改善，應(yīng)考慮酌情減少治療強度。以上三條就是我們?yōu)樽竺酥髦贫ǖ募に睾兔庖咭种苿┑闹委煵呗?。大家可以通過這個虛擬病例了解到存在新月體時我們應(yīng)當(dāng)如何應(yīng)用激素和免疫抑制劑。好了，我想就在這里結(jié)束。我是鄭振峰，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腎臟內(nèi)科醫(yī)生。我的愛腎嘉園醫(yī)學(xué)咨詢工作室正在持續(xù)建設(shè)中，歡迎廣大患友提供最想咨詢的腎臟疾病的疑問，我們將盡快制作相關(guān)的科普文章，并第一時間在工作室中發(fā)布。如需了解感興趣的其它文章，請關(guān)注工作室實時更新的置頂公告文章，或與我聯(lián)系索取。更多精彩文章即將上線，敬請期待。參考文獻：Haas M, Verhave JC, Liu ZH, Alpers CE, Barratt J, Becker JU, Cattran D, Cook HT, Coppo R, Feehally J, Pani A, Perkowska-Ptasinska A, Roberts IS, Soares MF, Trimarchi H, Wang S, Yuzawa Y, Zhang H, Troyanov S, Katafuchi R. A Multicenter Study of the Predictive Value of Crescents in IgA Nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2017 Feb;28(2):691-701. doi: 10.1681/ASN.2016040433. Epub 2016 Sep 9.本文系鄭振峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

導(dǎo)言：IgA腎病的治療中激素和免疫抑制劑治療占的比重最重要，但同時對醫(yī)生來說也是最困難。因為直到現(xiàn)在人們依然沒能完全搞清楚如何應(yīng)用激素和免疫抑制劑才能讓病人從治療中真正最大程度獲益的同時，自身承受治療所帶的不良反應(yīng)的代價最低。這方面的臨床研究一直在進行，取得了一些有用的經(jīng)驗和教訓(xùn)。這些經(jīng)驗和教訓(xùn)的背后是很多患者所付出代價，因此更有必要應(yīng)當(dāng)將這些有用的經(jīng)驗和引以為誡的教訓(xùn)最大程度的傳播出去。為此，我們作出這一話的科普。像所有剛剛晉升到腎內(nèi)科主治醫(yī)生一樣，我在享受了不用每日俯案奮筆疾書寫病歷，享受了不用每日時刻不停的穿梭于病人、上級醫(yī)生、護理部之間執(zhí)行各種各樣具體醫(yī)囑的繁重工作，享受了不用再病房一線值夜班的各種忐忑與疲勞后，卻一下子要面對一系列新的壓力和挑戰(zhàn)。這其中壓力和挑戰(zhàn)最大的就是為患者制定治療方案。沒有人也不會有人會告訴你怎么作才對，沒有人也不會為你承擔(dān)可能出現(xiàn)的不良后果。因為從這一天你就正式開始出山門，走入江湖開始歷練了。我記得當(dāng)時每天都是有點莫名的慌恐，不知道病床上的那位病人的病情會突變，給你出一個措手不疾妖蛾子，不知道那一位已經(jīng)出院的病人因為你的治療帶著一堆并發(fā)癥再來找你。加上那些前輩醫(yī)生總在說的那些話：常在河邊走，那有不濕鞋。我們這些看病的醫(yī)生，就如天天走夜路的人，總會碰到鬼的。整的我們這群年輕的主治醫(yī)生惶惶不可終日。但也是就在那時才真正開始認真努的讀文獻，增長各種臨床經(jīng)驗。直到今天也養(yǎng)成了讀文獻的習(xí)慣。在我的記憶中，曾讓我也一直困惑我的就是IgA腎病的病人，在獲取了臨床和病理資料后激素和免疫抑制劑治療方案如何制定。我想這可能也是很多患友和年輕腎臟病醫(yī)生最關(guān)心的問題之一。所以在一話中我想和大家聊聊IgA腎病應(yīng)不應(yīng)當(dāng)用激素或免疫抑制劑的問題。無論是醫(yī)生和患友，我想如果要用激素或免疫抑制劑治療時一定要讓患友獲益才行。這種獲益就是一定是讓患者減少終末期腎臟?。蚨景Y）的發(fā)生，或延緩進入到終末期腎臟?。蚨景Y）的時間。那么接下來我們就用虛擬的病例給大家舉例說說吧?；蛟S這些例子有助于患友更輕松，更容易的理解醫(yī)生制定治療方案的過程。虛擬病例： 患友，岳不群，男，46歲。武林人士，現(xiàn)任華山派掌門。主因發(fā)現(xiàn)間斷血尿蛋白尿3年，加重1個月。入院后查尿蛋白為1.8g/24小時。腎小球濾過率85ml/min/1.73m2。腎活檢診斷為IgA腎病，牛津分級為M1S0E1T0C0。問這位患友應(yīng)不應(yīng)當(dāng)用激素治療？我們接到這樣的病人有了病人的基本資料，那么現(xiàn)在就是決定是否用激素的事情了。而我們?nèi)绻且晃粵]有經(jīng)驗的醫(yī)生或患友的話，就必須要了解一下以前是否有人對這樣的病人進行過相應(yīng)的治療和獲得的經(jīng)驗。這里我們先參考VALIGA研究，這是在歐洲多中心的牛津分型的驗證性隊列研究。我們在《透析離我還有多遠（第三話）》中有過介紹，如果有興趣可以參考一下。這項研究中就回答了這一問題。他們發(fā)現(xiàn)如果患者的蛋白尿超過3.0g/24h，病人會獲益。蛋白尿超過1.0g/24h，病人依然會獲益。不但如此，他們還在這個1000位患者的研究隊列中進行了一個亞組分析。他們選擇了368名患者，將其分成兩組，每組184位患者。兩組患者在年齡、腎小球濾過率、治療前平均尿蛋白水平、腎臟病理中MEST四種病變指標比例上均無差別，其中治療前平均蛋白尿水平是1.1~1.2g/24h。一組病人只應(yīng)用RAS系統(tǒng)阻斷劑治療，另一組是應(yīng)用RAS系統(tǒng)阻斷劑加激素治療。結(jié)果在隨訪結(jié)束后他們比較了兩組患者的各項結(jié)果。見下表比較內(nèi)容RAS阻斷治療組RAS阻斷加激素治療組腎功能下降速度3.2ml/min/1.73m21.0ml/min/1.73m2隨訪期內(nèi)尿蛋白下降程度0.3g/d0.8g/d尿蛋白減少到1.0g/d以下的比例54%84%進展到尿毒癥的比例20%7%腎小球濾過率下降50%和尿毒癥比例27%12%可以發(fā)現(xiàn)加了激素治療的均較好。之后我們要想知道我們應(yīng)用多大劑量的激素才合適。這點并沒那項研究明顯給我們建議，但到是有研究推薦我們不建議如何用。在2017年8月的國際頂級醫(yī)學(xué)期刊《美國醫(yī)學(xué)會雜志》上刊出了一項IgA腎病患者應(yīng)用口服激素治療的全球多中心隨機雙盲安慰劑對照研究，也稱為TESTING研究。這是由北京大學(xué)第一醫(yī)院張宏教授的全球多中心研究，文章的作者是呂繼成教授。研究原本要納入1300例IgA腎病患者，尿蛋白質(zhì)大于1.0g/d患者，每天口服激素量為0.6-0.8mg/kg。結(jié)果研究隨機到262例患者后就被中止。因為他們雖然觀測到患者有腎臟受益的情況，但不良反應(yīng)過于嚴重。其中還包括2例死亡的病人。因此，他們最后得出的結(jié)論是激素在此劑理治療下腎臟獲益并不足以抵換副作用的后果。但究竟應(yīng)當(dāng)用多大劑量現(xiàn)在還不知道，有待后續(xù)的研究來證實。圖1：刊登在2017年8月的《美國醫(yī)學(xué)會雜志》上的呂繼成教授的研究成果首頁這樣，我們依據(jù)兩項研究給病人的方案指導(dǎo)如下：（1）患者應(yīng)用使用激素治療，這樣有可能會讓患者腎臟獲益。（2）患者應(yīng)用激素劑量最好限制0.6mg/kg/d以下，并密切關(guān)注副作用和調(diào)整劑量。我們利用這個病例給大家例舉了醫(yī)生是如何制定激素治療的方案的。大家可以看出為制定這一種治療方案醫(yī)生也是查找了相關(guān)的依據(jù)來制定的。并不是只憑個人經(jīng)驗來決定的。好了，我想就在這里結(jié)束。我是鄭振峰，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腎臟內(nèi)科醫(yī)生。我的愛腎嘉園醫(yī)學(xué)咨詢工作室正在持續(xù)建設(shè)中，歡迎廣大患友提供最想咨詢的腎臟疾病的疑問，我們將盡快制作相關(guān)的科普文章，并第一時間在工作室中發(fā)布。如需了解感興趣的其它文章，請關(guān)注工作室實時更新的置頂公告文章，或與我聯(lián)系索取。更多精彩文章即將上線，敬請期待。參考文獻：Lv J, Zhang H, Wong MG, Jardine MJ, Hladunewich M, Jha V, Monaghan H, Zhao M, Barbour S, Reich H, Cattran D, Glassock R, Levin A, Wheeler D, Woodward M, Billot L, Chan TM, Liu ZH, Johnson DW, Cass A, Feehally J, Floege J, Remuzzi G, Wu Y, Agarwal R, Wang HY, Perkovic V; TESTING Study Group. Effect of Oral Methylprednisolone on Clinical Outcomes in Patients With IgA Nephropathy: The TESTING Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017 Aug 1;318(5):432-442. doi: 10.1001/jama.2017.9362.本文系鄭振峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

導(dǎo)言：IgA腎病激素治療中最大的問題就是全身副作用過大，而且這些副作用出現(xiàn)的種類和嚴重程度與激素使用的劑量和持續(xù)時間密切相關(guān)。對于患友來說我減少激素的副作用是他們能持續(xù)治療的關(guān)鍵，對于主治醫(yī)生來說減少激素的副作用也能大幅度減輕處理副作用的壓力。所以，尋找副作用輕的治療方法是患友和醫(yī)生共同的目標。而最近有關(guān)靶向布地奈德的臨床研究也讓我們有了新的希望。文章字數(shù)：2442字；插圖數(shù)量：1幅；表格數(shù)量：0張；參考文獻：1篇上一話中我們和大家聊到Smerud教授在2011年發(fā)現(xiàn)靶向布地奈德在IgA腎病治療中潛在的治療價值。但是他的研究一來是病人太少，只有16個病人。二來并不是設(shè)計嚴格的臨床試驗。所以為了進一步證實此藥的有效性。于是在2012年12月啟動了靶向布地奈德的隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床研究來進一步證實此藥是否真的有效。其研究結(jié)果發(fā)表在了2017年3月28日的國際頂級期刊《柳葉刀》雜志上。說到這里我們有必要說點題外話，因為對于廣大沒有醫(yī)學(xué)知識背景的患友來說，可能不明白“隨機”，“雙盲”和“安慰劑”這樣的醫(yī)學(xué)詞匯。更不明白為什么要開展這樣的研究來進一步驗證。不過不要緊，我就借此項研究為實例給大家邊說邊解釋。圖1：發(fā)表在《柳葉刀》雜志上的研究論文首頁自從2011年瑞典烏普薩拉大學(xué)醫(yī)院腎內(nèi)科的Smerud醫(yī)生初步研究發(fā)表后，很快這所大學(xué)醫(yī)院中的Bengt C Fellstrm教授和歐洲多個腎臟病學(xué)的大牛，比如英國萊斯特大學(xué)腎臟學(xué)學(xué)者Jonathan Barratt和John Feehally等人在一起商量，能不能設(shè)計一個嚴謹臨床研究來驗證這個藥的確有效。很快這些學(xué)者就寫出的研究方案并在ClinicalTrials.gov上注冊成功。他們將設(shè)想納入的IgA腎病患者分成了3個組，一個組用每天16mg靶向布地奈德，另一個組用每天8mg靶向布地奈德，最后一個組用安慰劑。什么是“安慰劑”？就是藥物的形狀、顏色、氣味等外觀與真實的靶向布地奈德一模一模，但成分是淀粉這樣毫無藥理作用東西。設(shè)立這種安慰劑的組，目的是為了排除患者自身心理作用產(chǎn)生的影響。如果最后結(jié)果顯示安慰劑組的效果與其它兩組真實用藥的效果相同，那么我們就說這個靶向布地奈德就沒有作用。反之，就說明有作用。可研究中患者和研究的醫(yī)生也有可能因主觀因素對研究產(chǎn)生影響，比如如果患者發(fā)現(xiàn)效果不佳時可能會要求醫(yī)生加大用藥量，或采取其它治療方法。又比如這個醫(yī)生可能認識參與研究的患者，可能會因為患者治療效果不佳調(diào)整治療。這些都會直接影響最終結(jié)果。為了避免這樣的情況，引入“雙盲”的方法，就是參加研究患者和醫(yī)生誰都不知道患者到底用的是每天16mg的靶向布地奈德，還是8mg的靶向布地奈德，還是根本沒作用的安慰劑。這樣就不會因為患者和醫(yī)生的主觀因素對結(jié)果產(chǎn)生影響。最后研究過程中如何決定陸續(xù)加入的患者到底進那個組呢？這時就引入“隨機”的方法，打個比方的是利用類似投骰子的方法來決定，比如用只能投出3個點的骰子來隨機分組。骰子投出了1點，那這個病人就進入第1組，投出了2點就進入第2組，投出了3點就進入第3組。原理是這樣，但實際研究時不是真的去投骰子，而是利用機算機生成隨機數(shù)字的方法來決定患者進入哪個組。這樣作的好處是消除了人為因素產(chǎn)生的分組異。如果最終結(jié)果顯示16mg的那一組治療效果優(yōu)于8mg的那一組的話，我們就更相信是因為藥物劑量大產(chǎn)生的效果，而不是因為16mg那一組病人因為病情較輕才得出這樣的結(jié)果。所以這種隨機、雙盲、安慰劑對照的試驗就能最大限度的客觀的驗證出靶向布地奈德這種藥對治療IgA腎病到底有沒有效果。圖2：瑞典烏普薩拉大學(xué)醫(yī)院的歷史最早可以追溯到1302年?，F(xiàn)在烏普薩拉大學(xué)醫(yī)院建于1850年，目前是瑞典最大的醫(yī)院。那么我們來看看結(jié)果如何吧。研究從2012年12月11日開始啟動，到2015年6月25日終止。共有歐洲10個國家的62個腎臟病中心參與研究。研究總共先選了297名患者，但通過研究篩選期后適的研究的患者減少為207名，經(jīng)過隨機化分組后發(fā)現(xiàn)54名又不符合隨機化分組和其它研究標準。所以真正隨機化分組的只有153名患者。研究每個組均有51個病人。最終只120例患者完成研究。其間共有31名患者因為副作用等原因退出了研究。我們先來看看尿蛋白的結(jié)果。這項研究評價尿蛋白用的尿蛋白與尿肌酐比（UPCR）。為什么用這個指標呢？因為只需要測量一次隨機尿液，而且可以去除了尿量對蛋白尿的影響。當(dāng)研究結(jié)束時每天服用8mg靶向布地奈德的那組IgA腎病的患者，尿蛋白與尿肌酐比值比治療前下了22.6%。每天服用16mg靶向布地奈德的那組IgA腎病的患者，尿蛋白與尿肌酐比值比治療前下了32.0%。而安慰劑的那一組尿蛋白與尿肌酐比值卻增加0.5%。顯示出布地奈德的確能減少尿蛋白。我們再來看看對腎功能的結(jié)果。這項研究評價腎功能用的是血肌酐值估算的腎小球濾過率（eGFR）。當(dāng)研究結(jié)束時每天服用16mg靶向布地奈德的那組IgA腎病的患者，估算的腎小球濾過率比治療前增加了0.6%。每天服用8mg靶向布地奈德的那組IgA腎病的患者，估算的腎小球濾過率比治療前下降了0.9%。腎功能比較穩(wěn)定。但安慰劑組估算的腎小球濾過率比治療前下降了9.8%。顯示出布地奈德對腎功能也有保護作用。這項研究也收集到了一些嚴重的不良事件，總共從11位病人身上報導(dǎo)了13起嚴重的不良事件。經(jīng)過分析有2起嚴重不良事件可能與使用靶向布地奈德有關(guān)。一起是在16mg靶向布地奈德那組出現(xiàn)的深靜脈血栓，另一起是當(dāng)將靶向布地奈德從16mg減量至8mg時出現(xiàn)的腎功能快速下降。至于激素相關(guān)的副作用，更多發(fā)生在的16mg靶向布地奈德那組。共有18位患者因為副作用退出了研究，而8mg靶向布地奈德那組只有5位患者。這項研究為我們提供了一條用于治療IgA腎病可能的新方法。但這項研究還只是在小范圍人群內(nèi)進行的2期臨床研究。如果要真正進入臨床用于患者還必須通過更大規(guī)模人群的3期和4期臨床試驗。我們就試目以待吧。好了，我想就在這里結(jié)束。我是鄭振峰，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腎臟內(nèi)科醫(yī)生。我的愛腎嘉園醫(yī)學(xué)咨詢工作室正在持續(xù)建設(shè)中，歡迎廣大患友提供最想咨詢的腎臟疾病的疑問，我們將盡快制作相關(guān)的科普文章，并第一時間在工作室中發(fā)布。如需了解感興趣的其它文章，請關(guān)注工作室實時更新的置頂公告文章，或與我聯(lián)系索取。更多精彩文章即將上線，敬請期待。參考文獻：Fellstrm BC, Barratt J, Cook H, Coppo R, Feehally J, de Fijter JW, Floege J, Hetzel G, Jardine AG, Locatelli F, Maes BD, Mercer A, Ortiz F, Praga M, Srensen SS, Tesar V, Del Vecchio L; NEFIGAN Trial Investigators. Targeted-release budesonide versus placebo in patients with IgA nephropathy (NEFIGAN): a double-blind, randomised, placebo-controlled phase 2b trial. Lancet. 2017 May 27;389(10084):2117-2127. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30550-0. Epub 2017 Mar 28.本文系鄭振峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

導(dǎo)言：IgA腎病的患友和主治醫(yī)生最關(guān)心的問題之一想必就是如何有效的藥物治療了，可目前除了ACEI和ARB類降壓藥、激素、細胞毒性的免疫抑制劑，似乎我們醫(yī)生就沒什么辦法了。真是這樣嗎？有沒有現(xiàn)在正在研究的有希望的藥物呢？當(dāng)然有，在這一話中就給大家聊聊這種稱為靶向布地奈德的藥物?；蛟S有一天真的能用到臨床上。文章字數(shù)：1564字；插圖數(shù)量：2幅；表格數(shù)量：0張；參考文獻：1篇我在門診和病房接診病人時，遇到過形形色色的病人。其中就曾有這樣的病人質(zhì)問我：你們西醫(yī)大夫不就會用激素就是那幾種免疫抑制劑么，這么多年我都會用了。除了這些你還會什么？但也有這樣的病人詢問我：大夫我這幾年用過激素和好幾種免疫抑制藥了，真沒什么效果，還有其它好點的藥物嗎？這兩種病人實際上都是一樣的訴求，即能不能再給我提供一個新的治療方法。對前一種病人我的回復(fù)是“呵呵”兩個字外加達康書記式的死亡凝視。而對后一種病人，我希望工作之余去文獻中尋找線索，并能給他盡可能詳細的解答。事實上我們醫(yī)生同樣希望我們的治療藥物和治療方法更多一些，讓我們有更多的武器去對付疾病。很多病人特別是年輕的女性患友一聽到要用激素治療就很焦慮，有時還是十分抵觸。這一點我是非常理解的和有感觸的，所以患友的治療中也始終秉承無激素或盡最大可能少用激素的原則。而且從目前的一些最新的臨床研究成果來看，IgA腎病在應(yīng)用激素治療時較大劑量的激素治療的結(jié)果可能是得不償失。如患友感興趣可以參看我的相關(guān)科普文章。我們也始終在關(guān)注新的非激素治療方法，這其中希望最大的就是在2011年出現(xiàn)的布地奈德治療。接下來就和大家說說。圖1：發(fā)表在2011年《腎臟病透析與移植雜志》上的研究論文首頁我們說IgA腎病的發(fā)病原因之一是因為感染后體內(nèi)粘膜分泌過多的IgA分子。能分泌IgA的體內(nèi)器官的主要是扁桃腺和腸道內(nèi)的淋巴結(jié)。這也就是為什么我們上呼吸道感染或者腸炎后最容易出現(xiàn)IgA腎病加重的原因。針對這種發(fā)病原因有人就提出切除扁桃腺的方式，但切除后有效果并沒有顯著改善病情。原因就在于還有一部分IgA分子是從腸道淋巴結(jié)分泌的。因此人們就希望是否有藥能直接抑制腸道內(nèi)淋巴結(jié)分泌。于是在2011年在歐洲腎臟病協(xié)會的官方刊物《腎臟病透析與移植雜志》上第一次發(fā)表了一項來自瑞典烏普薩拉大學(xué)醫(yī)院腎臟內(nèi)科的Smerud教授的研究成果。他們使用一種靶向布地奈德的藥物對16例IgA腎病患者進行了探索性的治療。這種藥物可以將布地奈德定向釋放到回腸遠端和結(jié)腸近端處。這里是腸道內(nèi)淋巴結(jié)最豐富的區(qū)域。布地奈德經(jīng)過第一步代謝形成16α-羥化潑尼松龍和6β-羥布地奈德兩種化合物，這兩種物質(zhì)都只有較低的激素活性。因此與口服激素相比全身的副作用要小很多。這16例經(jīng)腎活檢確診的IgA腎病患者給予了每天8mg的布地奈德共6個月，并在停藥后又隨訪觀察了3個月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者平均24小時尿蛋白下降了529mg。相對于治療前尿蛋白值平均下降了23%。16例患者中有7例患者24小時尿蛋白下降超過25%。患者的血肌酐水平平均下降了7.5umol/L，下降幅度為6%。與之相對應(yīng)的腎小球濾過率增加了7ml/min/1.73m2，上升幅度為8%。在副作用方面，共有3位患者因不良反應(yīng)退出了研究，2位患者是因為腹痛，1位是因為睡眠紊亂和尿頻。所有患者均沒有發(fā)現(xiàn)激素相關(guān)的副作用。圖2：具有悠久歷史的烏普薩拉大學(xué)的是瑞典頂級大學(xué)。這項研究為治療IgA腎病提供了一條有可能行的通的新方法，即利用布地奈德這種藥物局部發(fā)揮作用，減輕粘膜免疫反應(yīng)來減輕IgA腎病患者腎臟損傷。自從這項研究發(fā)表后，引起了歐洲很多腎臟病學(xué)者和醫(yī)生的注意，這也直接促成了后在全歐洲開展的靶向布地奈德治療IgA腎病的隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床研究。好了，我想就在這里結(jié)束。我是鄭振峰，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腎臟內(nèi)科醫(yī)生。我的愛腎嘉園醫(yī)學(xué)咨詢工作室正在持續(xù)建設(shè)中，歡迎廣大患友提供最想咨詢的腎臟疾病的疑問，我們將盡快制作相關(guān)的科普文章，并第一時間在工作室中發(fā)布。如需了解感興趣的其它文章，請關(guān)注工作室實時更新的置頂公告文章，或與我聯(lián)系索取。更多精彩文章即將上線，敬請期待。參考文獻：Smerud HK, Bárány P, Lindstrm K, Fernstrm A, Sandell A, Phlsson P, Fellstrm B. New treatment for IgA nephropathy: enteric budesonide targeted to the ileocecal region ameliorates proteinuria. Nephrol Dial Transplant. 2011 Oct;26(10):3237-42. doi: 10.1093/ndt/gfr052. Epub 2011 Mar 4.本文系鄭振峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

IgA腎病患者為什么會出現(xiàn)血尿，甚至肉眼血尿？1.網(wǎng)上有很多咨詢這個問題的患者。其實特別能夠理解，有的時候我們身體受外傷，流一點血，可能都挺嚇人。更不要說身體里面在不停的出血，并且尿出來。因此在這里，對患者比較擔(dān)心或者關(guān)注的問題，做一個解答。 2.很多患者因為肉眼血尿去就診，看起來很嚇人，一旦出現(xiàn)很容易引起患者以及家屬的恐懼的心理。IgA腎病是我國非常常見的腎小球疾病。其突出的特點之一就是血尿，蛋白尿。而且其血尿具有和感染同步的特點。很多患者往往在出現(xiàn)呼吸道，皮膚，消化道等等感染之后，當(dāng)天或者之后一兩天出現(xiàn)明顯的肉眼血尿。因此可以說，與感染相關(guān)的肉眼血尿是IgA腎病患者的突出特點之一。 出現(xiàn)肉眼血尿?qū)ι眢w有什么影響？1.從老百姓的角度講，發(fā)現(xiàn)了肉眼血尿，嗯，通常認為病情非常嚴重，所以很擔(dān)心。實際上血尿的嚴重程度和腎臟功能的損傷之間沒有什么必然的聯(lián)系。 2.有些患者會擔(dān)心出血這么多，會不會引起嚴重的貧血。一般來講IgA腎病患者肉眼血尿，如果沒有合并其他的問題，很少引起嚴重的貧血。 3.IgA腎病患者，出現(xiàn)肉眼血尿，兩種情況會造成比較嚴重的腎損傷，但是這兩種情況發(fā)生的可能性相對比較小。其一大量的紅細胞可能會造成腎小管的損傷，從而引起比較嚴重的腎功能損傷。其二，合并比較嚴重的病理類型，例如新月體腎炎的時候可以出現(xiàn)比較嚴重的時候腎損傷。 肉眼血尿如何處理？1.前面提到，感染往往是肉眼血尿的誘因，所以如果存在感染的話，需要積極的抗感染治療。 2.為避免出現(xiàn)紅細胞對腎臟的損傷，需要多飲水以及堿化尿液，減少可能出現(xiàn)的損傷的風(fēng)險。 3.最好能夠到醫(yī)院進行腎功能以及尿檢。了解有無腎功能損傷。 總之，IgA腎病肉眼血尿很常見，多數(shù)并不會引起嚴重的身體健康的影響。在醫(yī)院做一些必要的檢查，以及進行簡單的處理，往往就能夠恢復(fù)。對于少數(shù)患者出現(xiàn)腎功能損傷等并發(fā)癥，才需要積極的治療。因此不需要過度擔(dān)心。

除了與扁桃體感染相關(guān)外，IgA腎病經(jīng)常與腸道疾病相關(guān)。所以愛拉肚子或者排便不規(guī)律的病人最好去做下腸鏡。那么飲食該注意什么呢？1、禁止食用混合性的調(diào)料——什么是呢。比如十三香，五香粉，咖喱，重慶火鍋底料類的，都不可以。不是歧視，是怕病人過敏。我建議，只用蔥，姜，酸，花椒，蒜，辣椒——這六種調(diào)料即可。基本都沒有問題。大家放心食用，至少在我的臨床上沒有看到不耐受這幾種調(diào)料的病人。油（花生，大豆，菜籽，橄欖油四種可以，但是絕對不允許自己家壓榨的），鹽，醬油，醋都可以。其他調(diào)料都暫時戒掉吧，至少這樣大家好掌握。2、帶有上述調(diào)料的食物——比如，不是家里做的餃子包子等，因為外面放的什么調(diào)料是無法知道的。同樣，熟食也不可以，燒雞醬肉什么的。原因也是一樣，不知道調(diào)料是什么。所以，最好不要去飯店。3、不要吃什么蠶蛹，昆蟲，腰子什么那些燒烤。其實就不應(yīng)該吃燒烤。對昆蟲，牛蛙等不耐受的人大有人在。只不過皮膚上看不出來什么，病人沒什么感覺，但是腎臟已經(jīng)出了問題。很多病的復(fù)發(fā)也是由于這個原因。4、禁止吃任何所謂的“野菜”，不論多么“純天然”。只能吃菜市場買的種植蔬菜。吃“婆婆丁/蒲公英”泡水導(dǎo)致腎病的并不少見。旅游時候出這問題的最多。5、禁止吃任何保健品！??！除了鈣片和什么維骨力。6、禁止食療——比如飯菜里面加什么黃芪，黨參什么的，冬蟲夏草也不行。正常人也許沒事。腎臟病人不允許。7、禁止中草藥，任何形式的——除了幾個中華醫(yī)學(xué)會腎臟病分會認可的幾個。8、注意常見過敏水果——桃子，李子，芒果，菠蘿等。9、其他自己已知過敏的食物，如某些堅果，海鮮。10、最好不要和普洱茶和菊花茶。因為前者為霉菌發(fā)酵，成分太復(fù)雜。菊花茶亦是。其他綠茶，紅茶都沒事。以后再補充。加一句：嚴禁喝井水、山泉水，機井自來水也不行。最安全的就是市政自來水?。?018-5-31日補充：禁止春天吃榆樹錢！槐花！蒲公英！